第一篇：醫院醫療保險管理制度

醫院醫療保險管理制度

為了加強對醫保工作的管理，使醫保工作各項政策落到實處，根據我院與鄂、莫兩旗醫保局簽訂的服務協議的要求，結合我院實際制訂本規定，望大家遵照執行。

一、凡接診醫保病人的醫生必須有執業資格，否則醫保局將不予報銷相關費用。

二、接診醫生要認真核對證、卡、人，并要求其立即到醫保科進行住院登記，不準將非參保人員轉換成參保人員，否則其費用不予報銷，并追究責任人相關責任。

三、住院醫保病人必須24小時在院，凡醫保局巡查發現住院病人一次未在院的，其所有費用不予報銷。

四、要因病施治，合理檢查，不超病種用藥和濫檢查，對醫保范圍外用藥及檢查、超出報銷范圍的服務項目必須征得患者或家屬同意后方可使用，否則不予報銷。

五、超過100元的可核報的一次性醫用材料經患者同意簽字后方可使用。醫保病人需要做特殊檢查和特殊治療（超過300元的檢查和治療項目）的必須填寫《特殊檢查審批表》（此審批表需附病歷中存檔）到醫保科審批，并經主管院長批準后方可按比例報銷，否則不予報銷。

六、醫保病人醫藥費比例必須控制在3：2范圍之內，既醫療費用不低于60%，藥品費用不超過40%。

七、無正當理由的超大劑量使用藥品，超出部分費用由經治醫生個人負擔。開具與病情無關（包括門診慢病患者）的檢查及用藥，非必須的連續兩次（包括兩次）以上結果陰性的特殊檢查，醫保局不予報銷費用。

八、不準“搭車開藥、檢查”，出院患者限帶7天的口服藥品，不符合規定的帶藥可在門診自費購藥，醫保局不予報銷。

九、嚴格執行物價政策，任何人不得擅自提高或降低收費標準，否則造成后果由當事人負責。

十、所有醫保病人費用出院時一次性結清。費用清單、收據應 及時打印，要求準確、清晰，對于因清單或收據辨認困難造成患者無法報銷，損失由科室承擔。

十一、本院有能力診治的患者，不準轉院，對弄虛作假騙取轉院 的，不予報銷費用。

十二、以上凡經醫保局檢查或患者舉報發現，除由責任人和所在 科室負擔相關費用外，對責任人可停止其處方權，給予發生額2-3倍的罰款，嚴重者停止其執業資格。

慢性病各病種輔助檢查項目

慢性病門診治療納入統籌基金管理的各病種根據病情需要可以做以下輔助檢查：

一、肺結核：胸片、痰檢、肝功、血常規、血沉。

二、糖尿病：尿常規、血糖(空腹、餐后)、血離子(K、Na、Cl、C02CP)、腎功、血脂、血粘度、果糖胺、心電圖、眼底。

三、原發性高血壓二、三期：眼底、心電圖、心彩超、心臟平片、尿常規、腎功、血脂、血粘度、血糖。

四、惡性腫瘤：胸透、平片、鋇透、B超、活檢(病理)、內窺鏡檢查、脫落細胞檢查、肝功、腎功、AFP、血離子、心電圖、血、尿、便常規。

五、尿毒癥血液透析、腎移植術后抗排異治療：血常規、尿常規、腎功能、肝功能、血離子、血漿蛋白、血藥濃度測定、雙腎B超、胸透、胸片、心電圖、心彩超。

六、白血病、原發性血小板減少性紫癜：血常規、血型、尿常規、血離子、肝功能、腎功能、胸透、胸片、心電圖、腹部B超、骨穿、腰穿。

門

診

醫

生

根

據

慢

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病

患

者的病

+

+

種、病情開具相應的輔助檢查項目請予門性，各報診病

患科銷手報

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診述者按，報要的照不

銷求《醫符

待，慢保合遇對性局規

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不予報銷該項目費用，由經

治醫

生個人負擔并給予相應罰款。

第二篇：醫療保險管理制度[推薦]

醫療保險管理制度

一、醫院醫療保險管理制度

（一）機構管理

1、建立醫院醫保管理小組，由組長負責（組長由副院長擔任），不定期召開會議，研究醫保工作。

2、設立醫院醫保辦公室（以下簡稱“醫保辦”），并配備1—2名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

3、貫徹落實市政府有關醫保的政策、規定。

4、監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。

5、及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關記錄。

6、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，公布舉報獎勵辦法和監督電話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工作的正常開展。

（二）醫療管理制度

1．嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對病歷、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持《醫療證》、IC卡不符時，應扣留醫療保險證（有代取藥證明的除外），及時報告醫院醫保辦，醫院醫保辦及時報告市醫保中心。

2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，合理收費”的原則，病歷、處方、檢查單等書寫規范。

3、藥品使用需嚴格掌握適應癥。

4、收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為；住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情。

5、出院帶藥嚴格按規定執行。

（三）、患者基本信息、醫療項目及費用錄入管理制度。

1、患者入院時，收費處要及時做好詳細登記工作，登記內容包括姓名、性別、年齡、身份證號、醫保卡號、住院號、診斷、科別、門診醫師、入院時間。為初入院患者編上新住院號，或為再入院患者查回舊住院號才能辦理有關手續，1 避免一人多號或一號多人的情況發生。

2、患者入院后，各類醫療文件的書寫由醫護人員按規定按時完成；由護士核對、錄入并執行醫囑；診療項目及費用的錄入必須正確無誤，對出現有項目無收費、有項目多收費或無項目有收費的，追究科室負責人責任。

3、實行收費明細清單制，收費明細清單由住院科室提供，不按要求提供的追究科室負責人責任。

4、醫院醫保辦每月檢查患者基本信息、醫療項目及費用錄入情況，對電腦錄入的患者基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，按規定處罰并追究科室負責人責任。

（四）藥房管理制度

1、嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格和江蘇省集中采購價格，按醫院藥品采購供應制度采購藥品。

2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。

3、確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。

（五）財務管理制度

1、認真查對參保人員的醫保病歷、IC卡，把好掛號、收費關，按南通市、海安縣醫保中心醫療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。

2、配備專人負責與縣醫保中心醫藥費結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。

3、新增醫療項目及時以書面形式向縣醫保中心上報。

4、嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。

5、對收費操作上發現的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。

6、參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，醫保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。

（六）信息管理制度

1、當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫保中心查詢。

2、當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知醫保辦公室，由醫保辦公室人員來查對，確保結算正確，如在查對過程中發現問題，及時向醫保中心查詢。

3、信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務器，確保醫保系統的運行。

4、嚴格執行《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》。

二、醫院醫保工作制度及管理措施

（一）、醫保工作制度

1、認真貫徹執行海安縣政府及海安縣社會和勞動保障局頒布的城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險各項配套政策和管理辦法。不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

2、在副院長的領導下，認真遵守與海安縣醫療保險管理中心簽訂的《醫療定點機構服務協議書》各項規定，嚴格按照協議要求開展醫療保險管理工作。

3、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

4、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

5、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

（二）、基本醫療保險管理措施

1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。

2、做到就診患者病歷、卡與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

3、在診治、記賬時必須核對病歷和醫保卡，不得將非醫保人員的醫療費記入醫保人員。

4、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫院醫保辦。

5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的用藥、治療，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽訂同意書的，由此造成的損失和糾紛由當事人負責。

6、醫保目錄內的同類藥品有若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

7、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。

8、按時向醫保中心上傳結算數據，及時結回醫保基金應支付的醫療費用，做到申報及時、數據準確。

9、保證醫保網絡系統運行正常，數據安全。

（三）基本醫療保險就醫管理措施

1、基本醫療保險門診就醫管理措施

（1）對前來就醫的患者，接診醫生要詢問是不是醫保病人，如果是醫保病人要核對病歷和就醫者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的病歷就醫或未履行代開藥審批手續的就診者代取藥，并對來人進行耐心的解釋。如醫務人員未經核實給人、病歷本不相符的人員開處方，所發生的醫療費用由開方醫生承擔。

（2）門診醫師在接診醫保患者就診時，要按門診病歷書寫要求認真書寫醫保專用病歷。

（3）嚴格執行首問、首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，病歷、處方、檢查單等書寫規范，做到字跡清晰，記錄準確完整，醫師簽字規范。

（4）要主動向病人介紹醫保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用常用藥和甲類藥。

（5）堅持使用醫保用藥和非醫保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規則用藥處方和不見病人就開處方等違規行為。

（6）對處方用藥有懷疑的病人，請他在《廣西壯族自治區職工基本醫療保險及工傷保險藥品目錄》中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。

（7）對門診持《慢病卡》的病人，嚴格按慢病的病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、慢病用藥范圍和用藥原則。

4（8）如有利用參保患者的名義為自己或他人開藥、檢查治療的，經查清核實后將進行處罰，并取消醫保處方權。

（9）嚴禁串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費等行為。（10）嚴禁誤導消費、開大處方、重復檢查。

2、基本醫療保險住院管理措施

（1）嚴格掌握出入院標準，對符合住院的參保人員，門診醫生應在《病歷本》上簡要寫明病史、體征及處置后開《入院通知單》，住院辦理處憑《入院通知單》查驗住院患者與《病歷本》是否相符，確認無誤后方可辦理微機住院登記。同時依據醫保規定收取住院押金。（離休干部住院，憑有離休干部標識的《病歷本》和《醫療卡》可免收住院押金）。

（2）參保人員入院后，病房醫護人員應核對住院者是否與《入院通知單》、《病歷本》相符。

（3）實行宿床制，凡符合住院標準患者住院期間每日24小時必須住院。（4）住院期間醫保病歷本必須交醫院管理，醫療卡患者隨身攜帶。（5）醫保病人住院期間要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。（6）建立會診制度，控制收治患者的轉院質量。

（7）對進行和使用非醫保范圍的醫療服務，要征得醫保病人的同意，并簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》，以避免醫保病人個人承擔的費用增加。

（8）收治住院病人必須符合住院指征，嚴禁掛床住院、空床住院等不規范行為，凡經查實有掛床、空床住院的，按醫保有關規定，對所在病房處以2倍以上住院費用的處罰。

3、基本醫療保險門診慢病管理措施

醫生接診持門診慢性病卡的患者，必須認真核對參保病人的身份，做到醫保病歷、人、慢性病卡相符，確認無誤后，依據慢性病“卡”規定的病種及病情進行治療，嚴格按照醫保規定慢病病種用藥范圍內，基本醫療保險用藥規定的每病種只允許選擇1~2種主藥、1~2種輔助用藥的用藥原則合理選用慢病病種用藥范圍內的藥品，合理施治，一病一處方。

4、特檢特治審批管理措施

醫院各科室要嚴格掌握施行特檢、特治的適應癥。需主治醫師以上填寫《特檢、特治審批單》，由科主任批準，送醫院醫保辦審批后，報市醫保中心審批后方可進行。

5、轉院轉診管理措施

(1)凡遇：①經本院多方會診檢查仍不能確診的疑難病癥病人；②因本院條件所限無法開展進一步治療的病人；③危、急、重癥病人必需轉院搶救的；④醫院無條件治療的專科疾病病人。經治醫師提出建議，主治醫師報告，經科主任審批同意后辦理轉院轉診手續，轉至二級以上專科或三級綜合（中醫）醫院。

（2）不得借故推諉病人，凡在本院可以治療的病人，不得向外轉診轉院。

6、醫療保險使用貴重及自費藥品及項目的管理措施

凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的貴重及自費藥品及診治項目：（1）屬門診治療確需的貴重及自費藥品，應征得參保人員同意后開具。（2）屬住院治療確需的自費藥品，應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》。

（3）屬特殊人群因搶救或確因病情需要使用貴重及自費藥品、診治項目的應征得參保人員或其家屬同意，簽訂《使用自費藥品、治療項目患者知情同意書》后，再由主治醫師以上職稱醫師提出申請，科主任簽字，報醫院醫保辦審批同意，送醫保中心審批同意后方可進行。

7、醫療保險管理處罰規定

（1）、有下列違規行為之一者，醫院對直接責任人或者科室處違規費用1-2倍罰款：

①處方書寫不符合《處方管理辦法》規定的； ②提供的門診或住院清單不符合醫保清單要求的；

③不嚴格執行醫保有關規定，超醫保藥品目錄范圍以及超出醫保政策規定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；

④檢查、治療、用藥等與病情不符的；

⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；

⑥將可以記賬的醫保范圍內項目由參保患者自費，或將不可以記賬的醫保范圍內項目記賬等；

⑦未遵守轉院轉診管理措施，將不應轉診的病人轉出，或應該轉出的病人不予轉診的；

⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規范等引起的錄入數據與實際費用不相符的。

（2）有下列違規行為之一者，對直接責任人或科室處違規費用2-3倍罰款，并視情節輕重給予當事人行政處分：

①發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險門診醫療待遇，造成基本醫療保險基金損失的；

② 處方藥物書寫、診療單據項目填寫與電腦錄入不相符，發生以藥換藥、以藥易物等行為的；

③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的； ④將不符合醫保支付范圍的疾病進行醫保記帳支付的； ⑤掛床住院的

⑥分解住院記賬：未遵守15日內不得再入院標準原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；

⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復收費、分解收費的；

⑧違反物價政策，不按柳州市物價部門規定的收費標準收費的；（3）下列行為屬重大違規，有下列違規行為之一者，對直接責任人或科室處違規費用3-5倍罰款并視情節輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：

①發現使用非本人醫保卡的人員享受基本醫療保險住院醫療待遇。②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符的；

③疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假的；

以上管理制度及管理措施，醫務人員必須嚴格遵守，依據《海安縣職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議》保證我院醫療保險工作正確順利進行。

三、離休干部醫療管理措施

1、凡持離休干部特殊病歷手冊就診的離休干部，實行優先掛號（免收診療 費）、優先就診、優先檢查、優先取藥，優先治療。

2、對行動不便的就診離休干部，醫院指定專人為離休干部掛號、陪送就診、檢查，辦理取藥。

3、離休干部住院，安排條件最好病房或單間，配備高年資的醫務人員管床，出院時由護理人員陪送辦理出院手續。

4、對因病臥床不起或行走不便的離休干部，應要求要送醫送藥上門服務。

5、因本院條件所限不能救治或接診病重的離休干部要及時聯系轉診上級醫院。

四、醫保辦公室人員行為規范

（一）職業道德規范：

1、語言文明，態度和藹，禮貌待人。

2、熱愛本職工作，努力進取，不斷鉆研業務。

3、熟練掌握醫保政策，并能夠正確運用到工作中。

4、遵紀守法，廉潔辦公，接受監督和檢查。

（二）行為規范：

1、不斷學習有關法律、法規及相關的業務知識，認真貫徹執行醫保相關文件中的規定及精神。

2、工作態度端正，注重工作效率及結果，做到優質服務，接受社會監督，公示監督電話。

3、嚴格按照醫保工作流程辦事，遇到特殊情況給予耐心的解釋。

4、嚴格執行院內的各項規章制度，做到衣帽整齊，禮貌待人，熱情服務，解釋耐心。

5、保持辦公室環境整潔，定期清潔，文件及各種辦公用品擺放有序，樹立良好形象。

（三）、文明用語及服務禁語：

1、文明用語：您好、請坐、對不起、請稍候、您還有不明白的嗎？您明白了嗎？您有不明白的可以隨時咨詢、您慢走、再見。

2、服務禁語：不知道、不清楚、急什么、我就這樣、有意見找領導、下班 了明天再來、為什么不早點來、外面等著、你問我、我問誰去。

（四）、工作期間四不準：

1、不準在上班期間打私人電話，辦私事。

2、不準在上班時間看報、看小說，雜志。

3、不準在上班時間聊天，吃零食、干與工作無關的事情。

4、不準對來訪患者態度蠻橫，有問不答。

（五）、處罰：

凡違反上述規定者給予批評及崗位扣分處罰。

第三篇：醫療保險管理制度

醫療保險管理制度

1．醫院應當按照與醫療保險管理部門簽訂的《醫保服務協議》要求，設置專職部門與專人管理醫療保險工作，具體負責本院醫療保險工作，及時做好院內、院外的協調工作。

2．用適宜的診療指南指導參保患者的診療服務，以適宜的臨床路徑規范診療服務行為，用質量指標評價診療服務質量，保持參保患者診療服務的公平性。

3．要將醫療質量、患者安全監控指標與醫療保險各項考核指標同時納入醫院與科室部門整體考核管理體系之中。

4．醫院要建立完善與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。

5．履行與醫療保險管理部門簽訂的《醫保服務協議》要求。采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其他不正當的醫療行為。

6．使用衛生部《基本藥物目錄(基層醫院版)》與人力資源和社會保障部《醫保報銷目錄》公布藥品，控制并降低住院藥品比例、自費項目比例，做好醫療保險收費項目公示。公開醫療價格收費標準，是提高服務透明度的重要基礎工作。

7．保障參加醫療保險人員的權益，強化參保患者知情同意。

第四篇：醫院醫療保險工作總結

測魚鎮中心衛生院醫院 2011年醫療保險工作總結

井陘縣醫療保險醫療保險管理局：

2011年，我院根據醫療保險醫療保險管理局職工家屬基本醫療保險定點醫療機構服務協議的規定,認真開展工作，作出了一定的成效，但也存在一定的不足，針對醫療保險醫療定點醫療機構服務質量監督考核內容，總結如下：

一、醫療保險組織管理：

有健全組織。業務院長分管醫保工作，有專門的醫保機構及醫保管理，網絡管理等主要制度，有考核管理辦法并定期考核。

設有醫保政策宣傳欄，意見箱，導醫圖及醫保政策主要內容。公布了常用藥品及診療項目價格，按時參加醫保培訓，有特殊材料、職工家屬轉診轉院審批記錄。

二、醫療保險政策執行情況：

2011年1-11月份，我院共接收

職工住院病人760余人次，藥品總費用基本控制在住院總費用的46％左右，合理檢查，合理用藥，基本達到了要求，嚴格控制出院帶藥量，嚴格控制慢性病用藥及檢查項目。對門診慢性病處方每月檢查，及時糾正不合理用藥。通過加強管理，使醫療費用的增長得到控制，科室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。住院處統一保管IC卡，病區統一保管醫保手冊；實行三級核對患者金額身份制度，嚴格核對IC卡及醫保手冊，嚴防冒名頂替現象發生，一年來沒有發現違規情況的發生。

三、醫療服務管理：

有門診慢性病專用處方，病歷和結算單，藥品使用統一名稱。

嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷歸檔保存，門診處方由要放按照醫保要求妥善保管。

對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制。

對超出醫保范圍藥品及項目，由家屬或病人簽字同意方可使用。

四、醫療收費與結算：

嚴格執行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。今年11月份，醫院按照社保處的要求，及時更新2011年醫保基本用藥數據庫及診療項目價格，保證了臨床記賬、結算的順利進行。

五、醫保信息系統使用及維護情況：

信息科及保健站按要求每天做了數據備份、傳輸和防病毒工作。一年來，系統運行安全，未發現病毒及錯帳、亂帳情況的發生，診療項目數據庫及時維護、對照。網絡系統管理到位，沒有數據丟失，造成損失情況的發生。

但也有不足之處，如有的醫務人員對病歷書寫的重要性認識不足：對病情變化的用藥情況記錄不及時；有的對醫技科室反饋的檢查單不認真核對、分析，由造成病歷記載不完善現象；有些醫生對慢性病用藥范圍的標準掌握不清楚，偶爾有模棱兩可的現象。這些是我們認識到的不足之處，今后會針對不足之處認真學習、嚴格管理、及時請教，以促使我院的醫療保險工作愈來愈規范。

測魚鎮中心衛生院

20011年12月05日

第五篇：醫院醫療保險工作總結

******醫院

2010年醫療保險工作總結

**省社會醫療保險中心鐵路管理處：

2010年，我院根據***鐵路局職工家屬基本醫療保險定點醫療機構服務協議的規定,認真開展工作，作出了一定的成效，但也存在一定的不足，針對醫療保險醫療定點醫療機構服務質量監督考核內容，總結如下：

一、醫療保險組織管理：

有健全組織。業務院長分管醫保工作，有專門的醫保機構及醫保管理，網絡管理等主要制度，有考核管理辦法并定期考核。

設有醫保政策宣傳欄，意見箱，導醫圖及醫保政策主要內容。公布了常用藥品及診療項目價格，按時參加醫保培訓，有特殊材料、職工家屬轉診轉院審批記錄。

二、醫療保險政策執行情況：

2010年1-11月份，我院共接收鐵路職工住院病人760余人次，消耗鐵路統籌基金335萬元，平均每月30.5萬元，比2009年略有下降。藥品總費用基本控制在住院總費用的46％左右，合理檢查，合理用藥，基本達到了要求，嚴格控制出院帶藥量，嚴格控制慢性病用藥及檢查項目。在今年五月份醫保中心給我院下發了醫保統籌基金預警通報，我院立即采取措施加強門診慢性病管理及住院病人的管理，控制藥物的不合理應用，停用部分活血化瘀藥品及抗生素。每次醫保檢查扣款均下發通報落實到科室或個人。先后扣款四次，共計3700多元，涉及4個科室，三個個人。對門診慢性病處方每月檢查，及時糾正不合理用藥。通過加強管理，使醫療費用的增長得到控制，一至三季度統籌基金清算月平均逐月下降，三季度統籌基金降到月均28.3萬元。

CT、彩超等大型檢查陽性率達60%以上。

科室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。

住院處統一保管IC卡，病區統一保管醫保手冊；實行三級核對患者金額身份制度，嚴格核對IC卡及醫保手冊，嚴防冒名頂替現象發生，一年來沒有發現違規情況的發生。

三、醫療服務管理：

有門診慢性病專用處方，病歷和結算單，藥品使用統一名稱。嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷歸檔保存，門診處方由要放按照醫保要求妥善保管。

對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制。

對超出醫保范圍藥品及項目，由家屬或病人簽字同意方可使用。今年6-7月份，醫院先后為101人，150人次辦理慢性病審批手續，在8月份結束了1700多人的鐵路職工體檢工作。

四、醫療收費與結算：

嚴格執行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。今年11月份，醫院按照社保處的要求，及時更新2010年醫保基本用藥數據庫及診療項目價格，保證了臨床記賬、結算的順利進行。

五、醫保信息系統使用及維護情況：

信息科及保健站按要求每天做了數據備份、傳輸和防病毒工作。一年來，系統運行安全，未發現病毒及錯帳、亂帳情況的發生，診療項目數據庫及時維護、對照。網絡系統管理到位，沒有數據丟失，造成損失情況的發生。

但也有不足之處，如有的醫務人員對病歷書寫的重要性認識不足：對病情變化的用藥情況記錄不及時；有的對醫技科室反饋的檢查單不認真核對、分析，由造成病歷記載不完善現象；有些醫生對慢性病用藥范圍的標準掌握不清楚，偶爾有模棱兩可的現象。這些是我們認識到的不足之處，今后會針對不足之處認真學習、嚴格管理、及時請教，以促使我院的醫療保險工作愈來愈規范。

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20010年12月5日