醫院醫療保險工作總結

井陘縣醫療保險醫療保險管理局：

20xx年，我院根據醫療保險醫療保險管理局職工家屬基本醫療保險定點醫療機構服務協議的規定，認真開展工作，作出了一定的成效，但也存在一定的不足，針對醫療保險醫療定點醫療機構服務質量監督考核內容，總結如下：

一、醫療保險組織管理：

有健全組織。業務院長分管醫保工作，有專門的醫保機構及醫保管理，網絡管理等主要制度，有考核管理辦法并定期考核。

設有醫保政策宣傳欄，意見箱，導醫圖及醫保政策主要內容。公布了常用藥品及診療項目價格，按時參加醫保培訓，有特殊材料、職工家屬轉診轉院審批記錄。

二、醫療保險政策執行情況：

20xx年1—11月份，我院共接收職工住院病人760余人次，藥品總費用基本控制在住院總費用的46％左右，合理檢查，合理用藥，基本達到了要求，嚴格控制出院帶藥量，嚴格控制慢性病用藥及檢查項目。對門診慢性病處方每月檢查，及時糾正不合理用藥。通過加強管理，使醫療費用的增長得到控制，科室及醫保部門及時認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問題，及時解決。住院處統一保管IC卡，病區統一保管醫保手冊；實行三級核對患者金額身份制度，嚴格核對IC卡及醫保手冊，嚴防冒名頂替現象發生，一年來沒有發現違規情況的`發生。

三、醫療服務管理：

有門診慢性病專用處方，病歷和結算單，藥品使用統一名稱。

嚴格按協議規定存放處方及病歷，病歷歸檔保存，門診處方由要放按照醫保要求妥善保管。

對達到出院條件的病人及時辦理出院手續，并實行了住院費用一日清單制。

對超出醫保范圍藥品及項目，由家屬或病人簽字同意方可使用。

四、醫療收費與結算：

嚴格執行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復收費現象。今年11月份，醫院按照社保處的要求，及時更新20xx年醫保基本用藥數據庫及診療項目價格，保證了臨床記賬、結算的順利進行。

五、醫保信息系統使用及維護情況：

信息科及保健站按要求每天做了數據備份、傳輸和防病毒工作。一年來，系統運行安全，未發現病毒及錯帳、亂帳情況的發生，診療項目數據庫及時維護、對照。網絡系統管理到位，沒有數據丟失，造成損失情況的發生。

但也有不足之處，如有的醫務人員對病歷書寫的重要性認識不足：對病情變化的用藥情況記錄不及時；有的對醫技科室反饋的檢查單不認真核對、分析，由造成病歷記載不完善現象；有些醫生對慢性病用藥范圍的標準掌握不清楚，偶爾有模棱兩可的現象。這些是我們認識到的不足之處，今后會針對不足之處認真學習、嚴格管理、及時請教，以促使我院的醫療保險工作愈來愈規范。

醫院醫療保險服務規范（試行）

第一章

總則

第一條

為進一步驟規范醫院的醫療保險管理和服務工作，建立和完善醫院醫療保險工作制度和管理機制，實現醫療保險醫務室是的制度化、規范化、程序化，促進醫療保險事業與醫療衛生事業的和諧、健康、可持續發展，提升并且指導各級各類醫療機構的醫療保險內涵質量建設和服務水平，根據《中華人民共和國社會保險法》及相關文件，制定本規范。

第二條

本規范是指在我國現有醫療保障制度下，為保障醫療保險事業和醫療衛生事業的健康發展，為維護醫、保、患三方權益所制定的各級各類醫療機構的醫療保險工作管理、服務規范，不涉及醫療保險經辦管理機構。

第三條

本規范適用于各級各類醫療保險定點醫療機構，包括各級各類非醫療保險定點醫療機構、社區醫療服務中心（站）及其他醫療服務機構。

第二章

組織管理

第四條

機構設置

（一）定點醫療機構應建立健全醫療保險管理體系，成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，形成醫院、主管部門、科室三級醫療管理網絡；應設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政管理部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。

（二）醫保管理部門人員配備應按照第100床比1的比例配置專（兼）職位管理人員，低于100床位以下的醫療機構最少配備1名管理人員，醫療機構要積極組織管理人員參加全國醫院醫保從業人員勝任能力培訓，為職業資格認證打下基礎；有計劃組織醫保從業人員參加繼續教育，優先選用具有醫學或公共衛生管理專業人員入職工作。

第五條

加強信息化建設，強化信息建設在醫療保險管理中的作用，加大醫院對醫療保險管理信息化的投入，強化大數據觀念，充分利用現代數字化手段為領導決策提供依據。

第六條 定點醫療機構醫療保險管理部門職責

（一）健全規章制度

根據國家和所有省市或地區的醫療保險法規、政策，建立和完善本單位醫療保險管理工作的規章制度，形成獎懲并重的管理機制；制定參保人員就醫流程及服務規范，并不斷完善、持續改進。

（二）制定工作計劃

根據醫療保險經辦機構的管理要求和服務協議，結合本單位的具體情況制定醫療保險管理計劃，并對醫保保險政策和管理規定執行情況進行監督、檢查和考核，及時進行總結和改進。

（三）組織宣傳培訓 制定宣傳培訓工作計劃，對內部工作人員進行政策培訓和操作培訓，配合醫療保險經辦機構對參保人員進行醫療保險政策宣傳和教育，認真做好醫療保險政策咨詢、問答解答等工作，積極引導參保人員按政策有序就醫。

（四）質量管理控制

定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結，加強對醫保管理質量的控制，及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規定，以臨床診療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。

（六）醫保費用分析

及時分析醫療費用使用的合理性，并提出對合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費的改進意見，減少醫保費用核減；免責醫保患者門診、住院費用的全院性指導、協調、審核；負責醫療保險費用統計、分析、申報；督促落實醫保費用按期撥付。

（七）醫保資質準入

負責醫療保險各類項目審批和備案，辦理藥品、物價、材料等醫保資質準入及申報。

第三章

制度管理

第七條

工作會議制度

至少每半年召開一次醫保工作會議（應由院領導主持），內容包括工作計劃的落實情況，醫保政策的宣傳培訓情況、費用審核中存在的問題、信息系統運行情況以及其他相關工作情況等，要分析存在的問題及原因，提出具體的改進意見或建議，會議內容要記錄，形成會議紀要。

第八條

專題會議制度

針對醫保工作中的某一專項任務或主題，聯合院內相關部門研究具體工作，破解工作中的疑點和難點，專題會議適時召開，會議內容要記錄，形成會議紀要。

第九條

工作通報制度

要建立醫保工作通報制度，通報內容包括醫保工作的總體方案，重點工作、階段性工作進度、醫保管理指標完成情況、醫保管理工作中存在的問題和注意的事項，醫保新政策及新規定或新動態等，通報形式包括：院周會、中層干部會、醫院局域網絡、公示欄、簡報等多種形式。

第十條

宣傳培訓制度

要有計劃的對工作人員（包括新入職員工、進修生、研究生、實習生等）進行醫保政策的宣傳和培訓，并將培訓內容納入繼續教育范疇，做到有計劃、有內容、有實施、有講評；醫院要懸掛醫保政策宣傳板，利用院內平面及網絡媒體等多種形式、有針對性的宣傳和介紹醫保保險政策、醫療費用支付規定、費用報銷流程等內容。

第十一條

成本管理制度

醫保基金的使用要建立在合理的基礎之上，醫院要從衛生經濟學角度，對醫療成本進行管理，有效控制醫療運營成本。協助醫院醫療質量管理部門、衛生經濟管理部門降低醫療運營成本，樹立全員成本管理意識，做好成本管理工作，合理控制不同類型疾病轉診率（含異地就醫轉診率），控制不合理醫療費用。

第十二條

信息管理制度

（一）醫院信息管理部門要有專人負責保障醫保信息安全、暢通

工作，醫保信息系統升級后要認真測試、檢查和維護，確保系統安全穩定運行，要制定切實可行的醫保信息系統應急預案，保證網絡故障時及時應對。

（二）定點醫療機構要制定加強信息管理的相關規定，嚴格操作規程，確保信息系統的安全性、可靠性和準確性，上傳信息應及時、準確、完整，與病案內容一致，對上傳的錯誤信息應及時修正，無法修正的應及時與醫保經辦機構溝通并予解決。

第十三條

費用管理制度

醫保保險費用數據要有專人管理、及時、準確、完整的進行費用數據統計分析，及時核對費用支付情況，對于異常數據要追查原因并及時采取相應措施，遇有重大問題及時報告，對于拒付費用要認真分析原因、及時整改，并嚴格落實獎懲；如有不合理拒付要及時與醫療保險經辦機構進行溝通或申訴，爭取給予補支。

第十四條

危機管理制度

各級各類醫療機構應成立危機管理領導小組，將有關職能部門都納入進來，制定危機處理預案，媒體應對預案、危機后管理等行動方案，最大限度減少危機造成的損失和不良影響，重塑醫療機構的社會形象。

第四章

流程管理

第十五條

定點醫療機構要明確指示醫保管理商品房的具體位置，醫保管理部門的標識要醒目。

第十六條 要公示常見醫療保險管理（或審批）事項的工作流程，如特種病的申請、審批流程、實名制就醫和委托取藥的管理規定等。

第十七條 定點醫療機構要設立專門的服務場所或服務窗口，安排專門的工作人員進行醫保事務咨詢、醫療費用核實、醫保服務投訴、醫保工作接待等工作，有關事項做好記錄。

第十八條

定期醫療機構從事醫保咨詢的工作人員要服裝整潔，儀態端莊，服務規范、語言文明，要知曉醫保政策、熟悉支付規定，了解醫療流程，能夠根據相關管理規定妥善處理醫、保、患三方關系。

第十九條

定點醫療機構要做好醫療保險文件、業務資料，及內部資料的收集、整理、歸檔和保管工作。各臨床科室需建立專用醫保管理文件夾，及時增補、更新醫保政策文件，以滿足醫務人員醫保政策查詢、學習需要。

第二十條

定點醫療機構應設專人負責醫療保險藥品、診療項目、服務設施等目錄庫的醫保對照、信息維護、數據管理及新項目的申報工作，明確責任，便于監督和控制。

第二十一條

定點醫療機構應按當地醫保經辦機構的管理要求及時結算并申報醫療費用，協助醫保經辦機構對于參保人員（含異地就醫人員）所發生有疑義的醫療費用進行復核，防止騙保或套取醫療費用情況的發生。

第二十二條

定點醫療機構的門診和住院信息工作站應符合醫療保險管理的要求，醫院應為相關部門配備相應的硬件設施如：計算機、讀卡器等，確保醫保數據上傳通暢，醫保結算順利；醫院應為醫保辦公室配備電話、傳真機、復印機、打印機、掃描儀等必需辦公設備，以滿足醫保日常工作需要，操作員必須自設置維護操作密碼，保證信息安全。

第五章

考核管理

第二十三條 定點醫療機構每年按照人事情部門考核管理規定，對醫保管理人員的工作業績、服務質量、學習培訓等進行量化考核，提升醫院醫保管理及服務水平。

第二十四條

定點醫療機構要建議由醫療保險管理委員會牽頭，各相關部門聯動的醫保質量聯合管理考核機構，定期進行醫保管理質量考核、規范醫保服務流程、調動醫療機構工作人員貫徹和執行醫保政策的積極性、主動性和參與性。

第二十五條

建立月、季、醫保考核管理反饋制度，考核結

果在院內進行公示。

第六章

廉潔自律

第二十六條 醫保管理人員應熱愛醫保保險事業，努力學習醫療保險超重及相應知識，堅持原則、愛崗敬業、盡責盡職為參保患者服務。

第二十七條

定期醫療應重視廉政文化建設和廉政教育，重視廉政工作，發現廉政問題及時預警、及時處理；

第二十八條

應制定醫療保險工作廉潔自律、誠信服務守則，將廉潔自律、誠信服務納入年終考核范疇，與選用干部、評先選優、工作績效掛鉤、嚴格執行醫保管理規章制度、以制度管人、按制度辦事。

第二十九條 醫療保險管理部門應指定專人保管公章，嚴格公章使用管理規定，避免亂用、濫用、不規范使用的現象發生。

第三十條

定點醫療機構應客觀、公正、科學地制定切合實際的醫療保險管理指標，防止“暗箱操作或私自授受”問題的發生。

第三十一條

在處理與拒付費用相關的科室或個人時，應做到事前告知、有效溝通、懲處有據、獎懲適度、公平公正，拒付費用的處理不應僅僅停留在對科室或個人懲罰的層面，還應體現在相應的管理考核中，以強化各項醫療保險政策落實與執行。

第三十二條

設立醫療保險管理獎勵款應遵循“公開、透明”的原則，嚴格執行相關使用管理規定，不得違規使用、變相使用或亂用。

第三十三條 廉政管理的全過程應置于社會輿論和群眾的監督之下，接受社會各界的舉報、監督、接受行業組織的監督和指導。

以下內容僅供參考,非《全國醫院醫療保險服務規范》正文內容

《全國醫院醫療保險服務規范》點評：

全國醫保基金趨緊的大背景下，醫保控費是近年來的熱門話題，而新形勢下的控費要求在不斷提高。《全國醫院醫療保險服務規范》(下稱《規范》)于近日發布，全面宣告從醫院層面抓起的醫保精細化管理全面拉開。

《規范》的發布與實施，旨在促進醫療保險與醫療衛生事業的可持續發展，提升并指導各級各類醫療機構的醫療保險內涵質量建設和服務水平。中國醫院協會常務副會長李洪山表示：“十八屆四中全會上明確提出，要加快保障和改善民生，全面推進依法治國。依法加強和規范公共服務，完善教育、就業，醫療衛生等方面的法律法規，規

范和引導各類社會組織健康發展。《規范》的發布就是為了貫徹四中全會精神，把醫院醫保的各項工作和舉措逐步納入法制的軌道。切實加強和規范醫療衛生事業發展，完善醫療衛生事業體系的建設，讓百姓享受到更優質、更全面、更長期的醫療服務。”

醫保管理開始發揮越來越大的作用，影響和制約著醫院整體管理水平。同時，我國醫保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫保的費用越來越高，使我國醫療保險制度受到前所未有沖擊和挑戰，也對醫保管理質量和管理水平提出了更高的要求。

《規范》要求，定點醫療機構要成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；應設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政管理部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。同時，在工作會議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領導主持的醫保工作會議。

專家指出，在推進國家治理體系和治理能力現代化進程中，規范化管理也成為全民醫保制度建設的行動指南。“沒有規矩，不成方圓”，醫保制度走向成熟，必須首先完善醫院自身的醫保管理體系和制度規范，將各項工作納入醫院的規范化管理之中。用法治的思維、法治的方法研究解決全民醫保制度建設中存在的矛盾和問題。從醫院管理的全局出發，高度重視、協調一致，才能建設可持續發展的，和諧、健康的醫保事業與醫療衛生事業。

目前，我國在醫保管理中實施總額預付的制度。如何推進醫療質量持續改進，同時處理好醫療質量與費用控制的關系十分重要。對此，規范指出，對于醫保費用管理和醫保基金的使用，要建立在合理的基礎之上，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫療質量的前提下，優化衛生資源配置。醫院的醫療管理制度中，要以臨床診療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。在不增加總體醫療費用 的同時，讓患者得到更規范、更合理的治療，利用有限的醫療資源讓百姓享受更加優質的醫療服務。

《規范》指出：對于醫保費用管理和醫保基金的使用，要建立在合理的基礎之上，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫療質量的前提下，優化衛生資源配置。醫院的醫療管理制度中，要以臨床診療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。在不增加總體醫療費用的同時，讓患者得到更規范、更合理的治療，利用有限的醫療資源讓百姓享受更加優質的醫療服務。

《規范》的發布與實施，將更好地維護醫、保、患三方合法權益，多方面，深層次的緩解和改善醫療保障制度中的相關問題，創建一套行之有效、可持續發展的全國醫院醫療保險服務規范運行體制，探索一條科學完善的醫保體系發展道路。推動我國醫療體制改革的步伐，促進我國醫保事業的發展，實現醫院醫保整體戰略新布局。