第一篇：醫院醫療糾紛持續改進季度總結

XXX醫院

醫療糾紛持續改進季度工作總結

醫療質量與安全管理工作關系病人生命安危、關系衛生院生存發展。我院通過貫徹落實《醫院投訴管理辦法》，實行“首訴負責制”，強化了醫療質量與安全管理工作，全院的醫療質量有了明顯提高，醫療安全得到了有力保障?？偨Y我院在防范醫患糾紛等醫療安全工作方面主要圍繞醫院管理年活動、加強院內感染管理工作、提高醫療護理質量、改進服務態度等為重點做了以下工作：

一、高度重視，提高認識。為提高醫療安全意識，衛生院每月召開會議，開展全員醫療安全教育，帶領全院職工牢固樹立醫療質量安全是醫療的生命線，堅持質量第一、安全第

一、生命至上、以人為本的服務理念，全心全意為患者服務。

二、醫院成立了由院領導、科室組長和各相關科室人員為成員的醫療質量安全管理領導小組，負責定期分析研究存在和發現的隱患及問題，并持續改進醫療護理質量。

三、嚴抓醫療質量，確保醫療安全

1、嚴格按照診療規范開展臨床工作，確保醫療質量和醫療安全。

2、嚴格執行首診負責制、三級醫師查房制、會診制度等醫療安全的核心制度，認真遵守無菌技術、消毒隔離等操作常規。

3、認真落實執業醫師管理制度，對未取得執業資格人員不單獨執業，一律在具有執業資格人員帶教下工作。

4、嚴格執行交接班制度，做到班班有交接、交接有記錄，對疑難重危病人和新入院病人做到“口頭、書面、床旁”三交接。

四、落實各項制度，加強醫患溝通，增進醫患理解。在所有與患者及家屬接觸的診療過程中，加強與病人及其家屬的溝通，爭取得到他們的配合和理解，做到合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費。同時要求各科室：增強對不良反應事件的敏感性，發現問題及時處臵上報；嚴格執行醫療技術操作規范和常規，嚴把醫療技術準入關；科主任護士長加強科室醫療質量管理，重視和加強醫院感染管理工作；各科組間嚴禁互相在服務對象面前推拖指責等。

五、在化驗室的安全管理方面，重點做到：

（1）制定完善院內標本采集管理制度、化驗室質控規定、消毒隔離制度、醫療廢物處理制度、一次性用品使用登記制度等安全管理制度；

（2）檢驗人員加強自我防護，做好職業暴露防護處臵，定期安排接受上級培訓、學習；

（3）認真按照《傳染病防治法》《艾滋病防治法》《母嬰保健法》等法律法規相關要求開展檢驗工作；

（4）定期對檢驗場所進行消毒，請縣級醫院專業人員對檢驗設備進行校對，對檢驗結果進行審核等；

（5）嚴格執行無菌操作技術，按照要求對醫療廢物進行消毒處臵。

從這個季度全院的門診人次、住院人次和業務收入等方面來看說明群眾對我院服務的信任度有所提高。但是我們的工作仍有不盡人意之處：由于部分醫務人員對疾病的認知不到位、盲目追求經濟效益以及與患者溝通不當和態度冷漠導 致醫患糾紛時有發生。在今后的工作中我院還應該不斷強化服務意識，加強三基知識培訓，提高服務能力，總結經驗教訓，確保方方面面醫療安全，做到：

1、進一步強化環節管理。要針對醫療過程中的薄弱環節，加強管理，減少疏忽，防止糾紛的發生。

2、加強門急診管理和生命救護綠色通道建設，做到人員、技術、設備、服務和管理五到位。

3、加強高?？剖业墓芾?，有針對性的進行自查，落實消毒制度，防止醫院感染的發生。

4、加強高危人群的管理，對病人投訴多，意見大，發生過醫療糾紛的職工，醫院要加大教育力度，提高技術水平，改進服務態度，做到重點培訓，重點管理。

5、不斷提高醫療護理人員診療技術水平，優化人員結構，鞏固“三基三嚴”大練兵取得成果，提高服務能力。

XXX醫院 2015年8月5日

第二篇：2010年第四季度持續改進季度小結

血庫醫療質量持續改進季度小結

2010年第四季度

1.經過多渠道宣傳教育，臨床醫生漸漸自覺注意輸血適應癥的掌握，意識明顯增強。

2.術中輸血指征的評估，不可機械的套用Hb標準，由于全身血液分配的原因，失血后在外周血中出現變化需要一段時間。根據術中失血量情況，判斷是否輸血以及數量，詳細記錄出入血量。3.能夠遵循用血申請、標本采集、輸血管理流程，有輸血不良反應制度及應急用血預案。

3.能夠掌握輸血適應征，定期評價與分析用血趨勢。未發現有違規用血情況。

4.開展多種形式臨床醫師臨床輸血培訓與教育，促進合理用血。有臨床輸血過程的管理監控及效果評價。有輸血觀察記錄。5.有控制輸血感染的方案，未發生輸血感染疾病的情況。6.患者輸血前都能檢測傳染病指標，未報告有因輸血感染病變。7.輸血治療病程記錄完整詳細，包括申請輸血原因、血液種類、血型和數量，有無輸血反應、輸注效果評價等。

8.對臨床醫生進行合理用血評價，結果與被考核的醫療組業績考核掛鉤，直至限制其申請輸血的資格。

9.嚴格執行了血液開放、領取、運輸、交接制度。10.輸血前核對制度能很好落實，實施記錄及時規范。

11.開展了血型室內質控，未發生失控現象，所有試劑均有正規批準文號均在有效期內使用。

2011年1月5日

第三篇：2011年第一季度持續改進季度小結

血庫醫療質量持續改進季度小結

2011年第一季度

1.供、受血者血型復檢率達到100%。輸血病人的血型經過復檢，檢測結果與之前的數據加以核對。

2.引進海爾冷鏈溫度無線管理系統，對5臺冰箱進行24小時實時監控。

3.計算機軟件進行了升級，利用計算機實施了質量檢測與信息反饋。4.能夠遵循用血申請、標本采集、輸血管理流程，有輸血不良反應制度及應急用血預案。

5.能夠掌握輸血適應征，定期評價與分析用血趨勢。未發現有違規用血情況。

6.開展多種形式臨床醫師臨床輸血培訓與教育，促進合理用血。有臨床輸血過程的管理監控及效果評價。有輸血觀察記錄。7.有控制輸血感染的方案，未發生輸血感染疾病的情況。8.患者輸血前都能檢測傳染病指標，未報告有因輸血感染病變。9.輸血治療病程記錄完整詳細，包括申請輸血原因、血液種類、血型和數量，有無輸血反應、輸注效果評價等。

10.對臨床醫生進行合理用血評價，結果與被考核的醫療組業績考核掛鉤，直至限制其申請輸血的資格。

11.嚴格執行了血液開放、領取、運輸、交接制度。12.輸血前核對制度能很好落實，實施記錄及時規范。

13.開展了血型室內質控，未發生失控現象，所有試劑均有正規批準文號均在有效期內使用。

2011年4月06日

第四篇：持續改進總結(新)

規范返修和線返現場

項目背景：

轉向泵擺放混亂，經常出現一臺轉序車上擺放幾種型號轉向泵現象；

現場清潔度不能保證；

現場不能按工藝流程進行裝配；

項目目標：

返修現場轉向泵擺放整齊有序，標識明確；

保證返修裝配清潔度；

返修現場所有鋁泵、小鐵泵全部校力矩。

項目組長：

陳軍

小組成員：

王雨、王海峰、常富

起始時間：

2011年5月

完成效果：

立項之后小組對現場管理辦法進行整改，先后做出了幾條整改措施： 一：現場試驗不合格的轉向泵，有返修人員負責日常管理工作；

二：試驗員或返修人員把待返修泵推到返修區后，如及時返修可不用擺到架子上；暫時不修的泵，由返修人員指定料架位置，分類擺放整齊，并做好狀態標識；

三：返修人員把返修完的泵，要按工藝文件要求校驗力矩，并將轉向泵整齊擺放到轉序車上，做好狀態標識，將轉序車推到指定的待試區域；

四：返修人員在工作過程中要按返修工藝流程，保證轉向泵的清潔度和保持工作現場的整潔有序，工作完成后要求把現場及工作臺面清理干凈，氣動工具、力矩扳手、工裝等擦拭干凈擺放到工裝架上，做好交接班準備；

五：返修和線返配備相應的設備； 同時，小組確定了返修流程：

第一，由實驗員將不合格泵推到返修區放到指定的架子上并做好標識，如需及時返修的泵可交給返修人員；

第二，由返修人員確認待修泵的返修原因；

第三，由返修人員拆解，并根據返工指導書進行返修工作，在修過程中必須保證各部分零件的清潔度；

第四，在返修結束后將返修泵放到轉序車上推到返修待試區等待復試； 做出了整改方案之后，我們每個月都要定制這個月的計劃，要把持續整改按照每天都要進步來要求。

這樣經過了這幾個月的持續改進，線返和返修整改效果都有了較大的提高；

1.線返區：

（1）對于線返區，配備了氣動量儀等器具使拆解的轉向泵閥孔間隙符合要求；給線返區配置的工具整理架已經到貨，并完成了組裝。

（2）現在的線返區域問題泵已經很少了，從以前的滿屋都是問題泵，到現在的幾車問題泵，工作效率提高，現場能解決的問題泵不拖拉，立刻解決，對有疑難問題泵盡快找相關部門確定問題，進行修理。

（3）返修區域的問題泵變少，人員上相對就發生了調整，從六人到現在的線返區域一共是四名工作人員進行返修，把剩余人員補充到裝配線。

2返修區：

（1）原先堆積在返修區的3000多臺轉向泵，經過對其查找原因和處理，轉向泵的堆積數量已經減少了很多，現在還剩100余臺，由于這100余臺問題泵都是有異響和效率低的問題，通過對其用換組件的處理辦法，有十幾臺問題泵需要打廢。

（2）現在返修區域問題泵越來越少，人均問題泵也就少了，所以我們將返修人員減少到現在的白班2人，中班1人，晚班1人。將多出來的人派到裝配線，增加了作業效率。

（3）返修區域還添加了兩臺氣動壓緊裝置，可以方便工作人員較力矩，使返修泵可以直接到氣密臺，然后上試驗臺，節省了再去裝配線較力矩的不必要工序。（4）返修現場問題泵的減少，使返修區域徹底進行5S標準管理，減少了亂碼亂放的現象，非專業技術人員不得私自拆卸泵?，F場環境得到了改善，工作人員也就能有個相對舒適的環境進行工作了。

小組成立以來返修和線返的現場改進有了很大提高，小組將在下個季度進一步解決現在返修和線返現場的問題，爭取早日能夠達到我們預期的標準。

第五篇：《醫院醫療質量持續改進實施方案》

人民醫院醫療質量持續改進實施方案

為進一步加強醫院臨床科室***醫療管理，提高診療水平及醫療服務質量。建立健全和嚴格執行各項醫療制度、技術操作規范、常規、標準，建立和完善持續改進機制，完善臨床科室質量管理體系。以核心制度為主狠抓醫院各項規章制度的貫徹落實，實現有重點突破，促進醫院臨床醫療***進一步發展，特制定本實施方案。

一、指導思想

以“三個代表”重要思想為指導，堅持“以人為本”，“以患者為中心”，全面貫徹黨的衛生方針，以提高臨床醫療***醫療質量和社會效益為核心；結合《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》相關要求，在擴大醫院外科系統規模，加快硬件建設的同時，堅持走持續改進、內涵發展的道路；站高起點，出新思路，干大手筆，以改革創新求突破、發展，與時俱進，艱苦創業，勵精圖志，再鑄輝煌。臨床醫療***以嶄新的姿態、全新的面貌、面對挑戰、奮力拼搏，努力開創外科系統工作的新局面。

二、工作目標

醫療質量、科室管理、新技術、新業務學科發展、經濟效益、社會效益邁上新的臺階。①不斷提高醫療質量：醫療質量始終是我們工作的重點，提高全院醫療質量是我們未來的第一目標。②科室管理達到新的水平，各項管理制度和管理程序更加完善：科室管理是我們科室工作良好實施的重要保證。③爭取在學科建設、技術創新，新技術、新業務方面取得新突破，每年新開展技術較前一總數增長≥5%。④牢固樹立服務理念，服務態度進一步提高，用的精湛的手術、優質的醫療質量、滿意的服務感動病人，從而使外科系統醫療質量投訴和醫療糾紛賠償持續下降，較前一下降≥15%，病人綜合滿意度進一步提高，滿意度≥95%。

三、具體措施

1、嚴格落實業務院長查房制度。業務院長查房是指由業務副院長帶領相關職能科室負責人，有計劃的定期深入科室，通過現場查房，實施醫療管理的活動。業務副院長查房體現業務副院長在醫療管理中的主導作用和職能部門的檢查監督作用，以查房形式全面了解臨床、醫技科室業務工作與管理情況,落實三級醫師負責制,全面控制醫療質量,培養和考核各級醫務人員,進行病案環節質量控制和醫療安全監控，促進醫療質量的管理。通過業務院長查房，使醫院質量管理更加科學、規范。及時解決各臨床科室開展工作的各項實際問題；促進醫務人員自律性進一步加強，對病人認真負責，保證住院病人的生命健康和安全。通過業務院長查房，使各項醫療規章制度在日常工作中得到貫徹落實，不斷提高科室管理水平，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高醫務人員及病人滿意度，確保醫療質量和醫療安全。

2、醫療質量是醫院發展的永恒主題。加強醫療質量管理是醫院發展的內在要求，為提高醫療質量，確保醫療安全，必須不斷提高和培養全院各級醫師診療水平。結合醫療工作手冊《疑難、危重病例討論制度》，制定并實施《疑難、死亡及糾紛病例討論制度》。以疑難、死亡及糾紛典型病例討論學習為抓手，促進臨床醫生業務、技能水平提高；通過典型病例討論學習，加強臨床教學內涵，形成良好的學術氛圍和醫院文化。通過對疑難病例討論，盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高診斷率、治愈率和搶救成功率，確保患者醫療安全。通過對死亡、糾紛病歷病例討論，總結分析患者死亡、糾紛原因，汲取經驗教訓，杜絕糾紛發生和挽救患者生命。

3、制定醫療質量反饋持續改進方案。以科室為單位召開臨床科室質量反饋會議，指導臨床科室運用PDCA工作法，使用質量評價分析工具，嚴格按照《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》要求，對科室的基本指標、科室住院重點疾病監測指標、住院重點手術監測指標、患者安全類指標、臨床路徑指標、合理用藥監測指標、上月核心制度的落實情況進行分析評價、總結。對照醫療活動中暴露的問題，圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”等重點內容，建立有利于醫療質量持續改進和持續發展的長效機制。從而進一步推進醫院管理科學化、規范化、標準化，實現醫院管理工作持續改進的目標。

4、加強新技術、新業務開展，注重專業學科、亞專科建設，促進技術創新。牢固樹立“新技術、新業務的開展就是特色，就是品牌，就是發展”的思想，堅持新技術、新業務的開展強院，立足于醫療體制的整體改革，著眼于醫院的長遠發展，追求“人無我有，人有我優，人優我精”，形成個性鮮明的辦院風格。醫院的學科技術建設不僅代表著醫院的水平和特色,同時也決定著醫院的競爭力和形象。根據荊門市及周邊地區居民疾病譜的發生情況，結合醫院實際，積極創造條件引進、推廣新技術、新業務。我們要從醫院建設全局出發,從面向未來的戰略高度，增強緊迫感，抓好學科專業技術建設，推動全院醫療技術創新。制定院內新技術、新業務開展獎懲機制予以嚴格落實。

5、樹立優秀人才培養機制，強化科主任、學科帶頭人培養措施。采取多種渠道和措施，提高全院職工的綜合素質，提升人員內涵，充分發揮各級各類人員的作用。要順利推進醫院各項工作的開展，必須要有好的人才隊伍。人才競爭是醫療市場競爭的關鍵，要牢固樹立人力資源是第一資源，是最寶貴資源，人才就是生產力的觀念，要站在醫院人才需求的角度，為人才提供滿意忠誠的服務，要尊重人才的選擇權和工作自主權；要進一步建立公開、平等、競爭、擇優的選人用人制度，逐步形成“市場選聘、競爭上崗、定期考評、動態管理”的用人機制。探索建立公正、公平、合理的分配制度和薪酬體系，逐步形成重實效、重貢獻、自主靈活的分配機制，在公平的基礎上注意拉開檔次，進一步做到“一流人才、一流服務、一流業績、一流報酬”；為推進醫院持續發展強化組織保證。制定科主任、學科帶頭人培訓措施及獎懲措施予以嚴格落實。

6、醫院各臨床科室制定本室“三年發展規劃”，圍繞“以病人為中心”，提煉符合醫院實際的管理理念、經營理念、服務理念，開展各項工作。強化傳統專業，未來三年內根據醫院的發展需要，科室管理、新技術、新業務發展、人才引進培養、設備、設施等多個層面確立工作重心，保證各項工作順利開展和落實。營造優秀的科室文化，打造?？破放疲瑸閷崿F醫院全面發展注入精神動力和行動指南。

四、實施步驟及分工

（一）準備階段（2016

年9月9日-9月19日）

1、制定《臨床醫療***質量持續改進實施方案》，針對具體措施制定相關標準及流程；成立工作落實督導專班。（責任科室及責任人：醫務科

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2、建立臨床***質量評價相關數據的統計、分析系統。（責任科室及責任人：信息科、醫務科

***、***）

（二）組織培訓階段（2016

年9月20

-30日）

組織臨床***一線醫務人員及醫務管理相關人員，進行外科質控、病案首頁標準化填寫及質控管理工具的使用等相關工作培訓。（責任科室及責任人：質控辦、醫務科、病案科

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（三）組織實施階段（2016

年10月1日-2017年4月30日）

根據本工作方案，明確工作任務，將工作責任落實到相關科室和個人，完善工作制度及流程，按照實施步驟用六個月時間對上述各項措施進行逐一落實，具體實施情況參照各相關制度及流程。

（四）考核實施階段（2017年4月30日前）

根據信息科、統計科及病案室提供的臨床***質量相關數據及時進行分析，全面客觀評價臨床外科發展中的問題，總結經驗、教訓；并將相關數據上報院領導，為下一步制定臨床外科工作計劃提供指導思路（責任科室及責任人：信息科、統計科、病案室、醫務科

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（五）持續改進（2017年4月30日至后）

運用PDCA工作法，按照《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》要求，對照臨床***醫療活動中暴露的問題，進行持續改進，確保臨床***醫療質量逐步提升，帶動醫院整體發展。

五、相關要求

（一）加強組織領導。

各職能部門和科室要高度重視臨床***發展工作，充分認識到醫院外科建設管理中的薄弱環節，要明確工作任務，將工作責任落實到科室和個人，完善工作制度及流程，按照實施步驟逐一落實。由醫務科對上述各項工作予以督辦，對工作不到位、任務不落實、推進力度不大的科室或個人，將嚴格追究責任人的責任。同時做好資料收集及匯總，做好整改工作

（二）加強宣傳培訓力度。

充分利用各種平臺和時機加強宣傳培訓。提高院內臨床***醫務人員對開展臨床醫療***質量持續改進工作認識，從而自覺自發的開展工作，營造良好的工作氛圍。

（三）全力推進醫院信息化管理。

堅持“以病人為中心”的服務理念，完善醫療服務的各項信息化措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，提高病人滿意度；規范醫療服務行為，提高醫務人員職業道德素養和醫療服務水平；加強臨床重點科室、醫療質量安全管理等內涵建設。逐步提高醫院科研層次和水平，強化前瞻意識，把握好新技術、新業務及科研課題新穎性、先進性和實用性不斷提高醫院管理水平和服務效能。

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END

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