第一篇：臨床科室質量評價標準2016年版(征求意見稿)

臨床科室質量評價標準

2016年版

一、科室管理（50分）評價項目 評價要點 評價辦法 分值 考核結果 8分 1．嚴格執行醫療1.無非衛生技術人員從事診療活1.使用非衛生技術人員從事診療活動，季度評價零衛生管理法律、動 分 法規和規章 2.科室醫師、護士均已注冊 2.有一名執業醫師或者護士未注冊，季度評價零分 3.科室醫師護士無超范圍執業 3.發現一起執業醫師或者護士超范圍執業，季度評 4.無虛假違法醫療廣告 價零分 5.衛生技術人員與床位比例符合4.發布虛假違法醫療廣告，季度評價零分

醫院規定的要求 5.不符合人力資源要求的酌情扣分 6.護士與床位比例符合醫院規定6.不符合護理部要求的酌情扣分 的要求 7.凡出現紅包與回扣的季度質評零分 7.在一切醫療行為中無收受紅包 8.在一切醫療行為中無收受回扣 4分 1.科室制定有健全的規章制度和1.科室規章制度不健全、崗位職責不完善，酌情扣2.建立健全各項各級各類員工崗位職責。重點是醫分，核心制度缺少不得分，少一條扣一分 規章制度和崗位療質量與醫療安全的核心制度：首2.每月隨機抽查醫護人員1-2名，不熟悉相關制度職責 診負責制，三級醫師查房制度，分者，酌情扣分。級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危

重病人搶救制度，手術分級制度，術前討論制度，處方制度，查對制 度，病歷書寫基本規范與管理制 度，轉科、轉院制度，臨床用血審 核制度，臨床藥事管理制度，交接 班制度。新加：手術安全核查制度，危急值

管理制度，不良事件上報制度 2.本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規章制度，重點是：《中華人民共和國醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《醫院工作制度》、《突發公共衛生事件應急條例》、《醫療廢物管理條例》、《中華人民共和國護士管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫院感染管理辦法》 7 3.醫務人員嚴格醫務人員在臨床的診療活動中能發現醫護人員在診療過程中未能遵循與其執業活遵守醫療衛生管遵循與其執業活動相關的主要法動相關的主要法律，法規，規章，診療護理規范和

理法律法規，規律，法規，規章，診療護理規范和常規章制度，診療護常規 理規范與常規

6分 4.制定科室突發1.制定有本科室突發事件應急預1.無預案不得分 事件應急預案案和醫療救助預案 4分（醫療與非醫療2.有相關部門或上級主管部門的2.無聯系渠道酌情扣分 事件）及醫療救聯系渠道 援任務 3分 5.建立衛生專業1.科室有專業技術人員梯隊建設1.無科室梯隊建設目標，制度和實施措施的酌情扣

技術人員梯隊建目標，制度和實施措施 分 4分 設制度、繼續教2.科室有專業技術人員繼續教育2.無科室繼續教育培訓目標和實施目標的酌情扣

育制度并組織實的培訓計劃和實施目標 分 4分 施 3．每年對本科室專業技術人員的3.未進行考評不得分 專科技術，科研，繼續教育進行考 評 5分 6.學科帶頭人的1.學科帶頭人具備承擔省級以上未達到規定要求的酌情扣分 5分 專業技術水平領繼續教育項目的能力 未達到規定要求的酌情扣分 先 2.學科帶頭人在本專業省級以上 學術組織任委員以上職務

二、門診醫療質量與持續改進(100分)分值 考核結果 評價項目 評價要點 評價辦法 5分 1.依據工作量幾1.科室嚴格執行《門診醫療工作管1.未按照規定執行不得分，不服從門診部安排視輕 需求，合理安排理規定》，服從門診部統一安排。重酌情扣分。8分 專業技術人員，2.門診醫師按時上班，堅持專家門2.發現不按時出診，套排，頂替者不得分。提高門診確診能診，不套排，不隨意停診，不隨意 力，保證門診診頂替，更不允許實習生、進修生上

療質量 門診。5分 3.嚴格執行首診負責制度，門診會3.未嚴格執行按照情節輕重酌情扣分。診制度。5分 4.對門診醫師“合理檢查，合理治4.無監督措施不得分，監督措施不到位酌情扣分。

療，合理用藥”有具體的監督措施。10分 5.做好應急搶救方案和急救措施5.無相關預案及措施不得分。（有突發意外緊急情況的出來預 案及完整搶救物品配備）3分 6.副高職稱以上職稱門診所占比6.未達比例者不得分。例≥60%。5分 7.在病人外出檢查未歸時，醫生不7.發現醫師擅自離崗不得分。得擅自離崗。5分 2.門診醫療文書1.門診病歷書寫規范，符合要求。1.不符合書寫要求酌情扣分。3分 2.不符合書寫規范酌情扣分。書寫規范 2.門診處方及申請單書寫規范，符合要求。7分 1.未及時上報疫情不得分 1．執行《中華人民共和國傳染病3.嚴格執行傳染 防治法》，疫情報告及時準確并登病預見分診和報

記。告制度，符合醫5分 2.未嚴格遵照預檢，分診制度，酌情扣分。2.嚴格遵照預檢、分診制度，發現院感染控制要 傳染病或疑似傳染病者，到指定隔求。離室診治，并做好必要的隔離和消 毒。5分 3.未執行消毒隔離措施，酌情扣分。3.在實施標準預防的基礎上根據 門診病人就診特點以及疾病不同

的傳播途徑采取相應的消毒隔離 措施。5 4.所有人員在接診過程中都必須4.未做好無菌操作，酌情扣分。嚴格執行無菌操作規程并作好自 我防護。4分 1.手術適應證掌握不當，酌情扣分。4.門診手術管理1.嚴格掌握門診手術適應證、禁忌 規范 證。5分 2.未按規定執行不得分。2.嚴格按照《醫院感染管理辦法》 認真做好門診手術室醫院感染控 制工作。5分 3.抽查護士排班記錄，酌情扣分。3.門診手術室護士相對固定,單獨 排班。10分 4.無相應預案及措施不得分。4.做好門診手術病人出現突發意 外事件緊急情況的處理預案及完 整搶救物品、藥品準備。5分 5.不符合書寫規范酌情扣分。5.門診手術記錄書寫規范，符合相 關要求。

三、病區醫療質量與持續改進（200分）分值 評價項目 評價要點 評價辦法 考核結果 10分 1.由具備執業資1．病區執行三級醫師負責制度。

1.未執行三級醫師負責制度不得分。10分 質的醫師護士，2．普通患者入院后由當班醫師和2.未在規定時間內執行的酌情扣分。

按照制度、程序護士接診，并根據病人病情確定初 10分 與病情評估結果步診療和護理計劃，并在兩小時內3.未按規定及時進行處置的視其情況酌情扣分。

為患者提供規范執行。的服務。3．危急重病人入院后當班醫師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫師到達現場處置病人，確定初步診療方案，并立即執行。

2．由上級醫師負1．普通病人應在48小時內有主治1.未按規定執行的不得分。20分 責評價與核準住醫生評估結果及診治方案，72小 院診療（藥物、時內應有副主任醫師評估結果及2.未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進10分 手術/介入、康診治方案，并逐步實施。行記錄的酌情扣分。復）計劃/方案的20分 2．危重病人應成立相應搶救小組，3.科室未進行疑難病例討論的不得分。適宜性，并記入并由副主任醫師及以上職稱者擔

病歷。10分 任組長，隨時記錄病人病情變化，4.未按規定執行的不得分。及時調整治療方案。3．在72小時內不能確診的患者，科室應進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施。4．急診手術必須請示二線醫師，查看病人確定治療方案，方能執行。3．應用臨床實1．根據病人臨床特征，輔助檢查1.無診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。10分 踐指南和臨床及初始診療效果，確定病人下一步2.未能落實相應核心制度的，視其情況發現一條未 路徑指導臨床診療路徑，根據專業特點，盡力達3.執行這該項不得分。對核心制度落實不到位的，30分 診療工作；應到診療流程的標準化。視其情況酌情扣分。用臨床路徑使2．執行臨床路徑的過程中必須遵

診療流程標準循相關醫療原則，特別是核心制度化。必須落實。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應有值班醫師與當班醫師對病區患者進行交接，并有記錄。危重病人及當日手術后病人應實行床旁交班。2）查房制度：入院2小時內應有住院醫師查房，48小時內應有主治醫師查房，72小時內應有副主任及以上職稱醫師查房；住院醫師隨時查看病人，主治醫師上下午各查看一次，危重病人隨時查看。副主任以上職稱醫師每周至少查房1次。住院總醫師執行夜查房，周末應有主治醫師及以上職稱醫師查房，節假日應有副主任醫師及以上職稱醫師查房。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應進行疑難病例討論，由副主任醫師及以上職稱醫師主持。4）術前討論制度：擇期手術應進行術前討論；對于疑難、復雜等可邀請相關科室參與，應在副主任醫師以上職稱醫師主持下進行。5）手術分級制度：病房嚴格執行各級醫師手術分級制度管理。6）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內到達現場，平診會診應在24小時內完成；會診醫師資質情況:夜間急會診由住院醫師完成，有疑問需請示上級醫師，日常會診安排本科室主治醫師及以上職稱醫師會診。7）轉科、轉院制度：需轉科患者，應有轉入轉出記錄；轉入科室應按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉外院治療患者，須經醫務科同意執行。8）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛生計生委要求；輸血前患者應簽用血知情同意書，并進行輸血全套檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。9）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫師及以上職稱醫師主持。

4．嚴格執行《病1．嚴格執行病歷的時效性。應及1.未在規定時間內完成相應記錄的，視其情節輕重20分 歷書寫基本規時完成病歷書寫，要求24小時內酌情扣分。范》。完成入院記錄，8小時內完成首次 病程記錄，6小時內完成搶救記 錄，24小時內完成死亡記錄，一 周內完成死亡討論記錄。24小時1.一旦出現偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復20分 內完成手術記錄，術后連續三天有制的均不得分。

病程記錄。住院病程滿一月需進行 階段小結。10分 1.出現泄密或相關病歷資料遺失的視其情節輕重 2．嚴格遵循病歷的真實性，如實酌情扣分。記錄病人的診療過程及病情變化。嚴禁出現電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。3．嚴格執行衛生部病歷的相關規定，妥善保存病歷，不泄密，不遺失。5．加強醫患溝1．應由主治醫師及以上職稱醫師1.無相關記錄者不得分。10分 通，維護患者根據病情輕重緩急及時告知患者

權益。的診療方案及臨床路徑，并有記2.無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法10分 錄。定代理人簽字的不得分。2．特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應有知情權，并簽定知情同意書。

四、患者服務與持續改進(50分)評價項目 評價要點 評價辦法 分值 考核結果 3分 1．醫療服務的可1．應盡力使本專業患者從急診、1.服務流程秩序混亂不得分。及性與連貫性。門診到住院，出院及健康教育和隨3分

訪具連貫性。2.未按要求執行不得分 2．各項醫療活動均符合法律、法 4分 規、條例、部門規章和行業規范的3.未按要求執行不得分。要求。3．患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。5分 2．維護患者的合1．患者及其法定代理人對病情、1.不尊重患者或法定代理人知情權，違背患者或法

法權益。診療（手術）方案、風險與益處、定代理人意愿或選擇，不得分。費用和臨床試驗等真實情況具有 7分 知情的權利，患者在知情的情況下2.無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法

有選擇的權利。定代理人簽字的不得分。3分 2．科室具有告知患者及其法定代3.泄露患者隱私視其情節輕重酌情扣分。理人真實病情及診療方案的義務，特殊檢查，治療和用藥應簽書面“知情同意”。3．保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教信仰。5分 3．患者投訴與糾1.科室應建立投訴渠道，并有專1.科室未建立投訴渠道，無相應記錄及整改意見不得

紛處理。人負責處理投訴糾紛，并有記錄及分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。整改意見。

3分 4．患者及其家屬1.醫務人員應尊重患者的價值觀1.不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理

教育與溝通。和信仰以及維護患者和家屬權利。人投訴，不得分。3分 2.科室應向患者及其家屬提供相2.未向患者及家屬提供相應教育或指導，不得分。關疾病防治知識教育和指導，支持 其參與診療活動。3分 5．就診環境管1.科室應盡力向患者提供清潔、1.環境臟亂，遭到病人投訴者不得分。3分 理。舒適、安全的就醫環境。2.泄露患者隱私視其情節輕重酌情扣分。

2.保護患者的隱私。4分 6．患者評估。1.科室負責對患者進行病情評估1.無患者病情評估不得分。4分

管理 2.住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣 2.患者病情評估的結果應在住院分。病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。

五、患者安全目標與持續改進

(50分)評價項目 評價要點 評價辦法 分值 考核結果 2分 1．嚴格執行查對1．在各類診療活動中，必須嚴格1.未執行查對制度不得分，不足3種查對制度酌情 制度，準確識別執行查對制度，應至少同時使用姓扣分。3分 患者的身份。名、出生年月日、床號3種方法確2.未簽署知情同意書不得分。認患者身份。2分 2．實施任何介入或有創診療活動3.手術患者無腕帶識別標示不得分。

前，應與患者或其家屬溝通，并簽 署知情同意書。3．建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段，特別是手術患者。3分 2．嚴格防止手術1．擇期手術在手術醫囑下達之時，1.術前準備工作不充分酌情扣分。

患者、手術部位表明該手術前的各項準備工作已 3分 及術式發生錯經全部完成。2.無手術部位識別標志制度的不得分。3分 誤。2．建立手術部位識別標志制度。3.無相關手術安全核查與手術風險評估的制度與

3．嚴格執行多部門共同合作制定工作流程不得分。的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。3分 1.發生藥物不良反應未上報不得分。3．提高用藥安1．病區應建立藥物不良反應的觀3分 2.出現藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。全。察制度和程序，并上報。2．在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。3分 4．建立實驗室1．必須執行“危急值”報告制度。1.科室未建立報告制度不得分。3分 “危急值”報告2．科室對“危急值”報告應有登2.無“危急值”報告登記不得分。3分 制度。記。3.未對陽性報告結果及時采取措施造成不良后果 3．臨床對“危急值”報告結果不不得分。

確定時，應立即重復檢查。

2分 5．防范與減少患1．病區應有警示標識和語言提示1.無相應警示標識不得分。者跌倒、墜床事等，防止患者跌倒、墜床事件的發 2分 件發生，防范與生。2.未建立相應報告制度與措施不得分。2分 減少患者壓瘡發2．建立跌倒、墜床報告制度與措施，3.無相應評估與報告制度不得分。2分 生。并有處理流程或預案。4.出現不良后果視其情況酌情扣分。

3．建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。4．認真實施有效的預防壓瘡護理。3分 6．主動報告醫療1.醫護人員應主動報告醫療安全1.未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其 安全（不良）事（不良）事件。情節輕重酌情扣分。5分 件，鼓勵患者參 2.未對患者及家屬提供相應的健康教育視其情況 與醫療安全。2．針對患者疾病診療，為患者及酌情扣分。3分 其家屬提供相關的健康知識教育，3.未進行該項目時酌情扣分。協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。3．主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術等有創檢查和治療前及藥物治療時。

六、手術質量管理與持續改進（150分）評價項目 評價要點 評價辦法 分值 考核結果 7分 1．實行手術分級1．實行手術三級管理制度。1.未實行手術分級管理制度的不得分 15分 管理，確保手術2．建立科室手術醫師資格分級授2.未建立分級授權管理制度與規范不得分，無定期8分 質量。權管理制度與規范，責任到每一位3.評價機制不得分，發現有違規越級實施手術不得

醫師，有定期能力評價與再授權的分。機制。嚴禁未經授權越級手術。4.未執行審批制度不得分。3．特殊手術根據不同類型分別嚴格執行科主任、醫務科、業務院長三級審批制度。25分 2．實行圍手術期1．術前：應對患者診斷、手術適1.未嚴格按照術前準備進行評估，未落實知情同

質量控制，規避應癥，術式選擇進行充分評估，特意，未進行各項查對，無術前談話內容記錄的視其

手術風險。別注重患者其他系統合并癥和所情況酌情扣分。

涉交叉學科。各種知情同意落實到

25分 位，手術前各項查對無誤。擇期手2.未按規定操作，未及時與家屬或委托人進行溝

術患者，手術醫師和麻醉醫師應在通，告知的不得分。

25分 術前一天與患者或代理人交待手3.術后無手術醫師查看病人相關記錄不得分，無術

術和麻醉有關事項。后治療與護理計劃不得分。

2．術中：手術操作規范，輸血規 8分 范，意外處理措施果斷、合理，術4.手術過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分

式改變等及時告知家屬或委托人。

5分 3．術后：觀察及時、嚴密，早期5.無術后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不

發現并發癥并妥善處理。手術醫師得分。12分 應在術后三天均查看病人，并有記6.無“非計劃再次手術”相關分析記錄不得分。錄。做好患者手術后治療與護理計劃工作,并記錄在病歷中。4．手術的全過程應及時、準確地記錄在病歷中。認真填報《手術安全核查表》與《手術風險評估表》，規避手術風險。5．大型手術或危重患者實行“危重程度評分”制度,麻醉復蘇后或手術病人回病房必須有交接記錄。

6．加強“二次手術”管理，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。20分 3．積極做好術后1．術后積極做好康復教育、功能1.無術后康復教育，功能鍛煉指導不得分，未建立

教育、功能鍛煉鍛煉指導，并建立隨訪。隨訪機制不得分。和隨訪，努力提高患者術后生活質量。

七、專科醫療質量與持續改進(80分)評價項目 評價要點 評價辦法 分值 考核結果 20分 1.科室重點監測按月統計，季度匯總分析 未完成規定項目酌情扣分 指標 20分 2.醫療質量統計按月統計，季度匯總分析 未完成規定項目酌情扣分 指標 20分 3.醫療質量控制按月統計，季度匯總分析 未完成規定項目酌情扣分 指標

20分 4.臨床路徑及單按月統計，季度匯總分析 未完成規定項目酌情扣分

病種質量控制 備注：內科（含內科、兒科）530分，外科系列（含婦科、產科、外科）680較內科系列多150分。

第二篇：臨床專科護理質量評價標準

臨床專科護理質量評價標準

項目 評價標準 標準分 扣分標準 入院護理20分 根據患者病情做好準備工作妥善安置患者于病床并通知醫師 4 做不到扣4分 負責護士應在30分鐘向患者/家屬介紹主管醫師、護士、病區護士長。介紹病區環境、呼叫器使用、作息時間、探視制度及有關管理規定等鼓勵患者/家屬表達自己的需要及顧慮 4 一項做不到扣1分 護士長應在2h內至患者床前向患者進行自我介紹并了解需求 4 做不到不得分 測量患者生命體征、體重及身高危重患者直接入病房了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況完善記錄 4 做不到扣4分 完成入院護理評估與清潔護理與醫師溝通確定護理級別遵醫囑實施相關治療及護理 4 做不到不得分 住院期間護理60分 責任護士分管病人做到“十知道”床號、姓名、診斷、職業、文化、家庭狀況、飲食、治療、護理、心理狀況 10 一項不符合要求扣2分 護理人員熟練掌握本專科常見疾病護理常規 10 做不到不得分 護理措施符合病情需要并落實到位 5 做不到不得分 幫助病人制定合理的休息與活動計劃病人體位舒適與醫囑符合 10 做不到不得分 各種管道通暢標識清楚妥善固定放置合理更換及時 5 一項不符合要求扣0.5分 嚴格按照醫囑用藥觀察藥物不良反應發現異常及時與醫生溝通。藥物過敏者有明顯標識 10 一項不符合要求扣1分 危重患者及活動不便患者外出檢查或轉科有專人陪護并備相關搶救 設備 5 一項不符合要求扣1分 病人對疾病相關知識了解并能基本依從合理飲食、休息、用藥等相關干預措施 5 做不到不得分 應急能力 10分 病區有專科疾病急救流程 5 做不到不得分 每月有應急能力培訓與考核 5 做不到不得分 出院護理10分 出院指導有針對性包括辦理出院結賬手續方法、出院后注意事項、休息與活動、服藥和治療、隨診與復診等 2.5 一項做不到扣0.5分 聽取患者住院期間的意見和建議 2.5 一項做不到扣0.5分 做好出院登記完善出院護理記錄整理出院病歷 2.5 一項做不到扣0.5分 床單位終末消毒工作完善備用床干凈整潔 2.5 一項做不到扣0.5分

第三篇：醫院臨床、醫技科室醫療質量考核標準

醫院臨床、醫技科室醫療質量考核標準

一、考核方法：

1．工作質量考核由院部領導和醫療助理隨時巡查、定期檢查和月季大檢查，發現問題根據標準扣分。

2．每1分的分值為100元，從每年年終獎勵中扣除

二、考核內容

【請示報告】

（1）開展的新業務、新技術應填寫《新業務、新技術報告表》報醫務部醫療科備案。一次未做到扣2分。一年內至少開展2項新技術、新業務，否則扣１０分。

（2）院內會診應提前三小時報告醫務部醫療科，并書寫相關病情摘要，以便通知有關人員，因未提前報告或未書寫病情摘要而影響會診治療者，扣10分。

（３）請求院外會診，須提前兩天報醫療科，并書寫病情摘要，否則扣１０分。

（４）外出會診、手術應由科主任安排，報院、部領導同意后方可出診，嚴禁個人擅自外出會診、手術。發現一次扣20分。

（５）門、急診醫師發現傳染病應及時向醫務部值班室或醫療科報告，認真填寫門診病歷，否則扣３分。（６）發生一般差錯應在7天內、醫療糾紛、嚴重差錯應在24小時內，將基本情況報告醫務部醫療科或醫務部值班室，否則扣5分。

（７）科室有重、危傷病員，應及時報告醫療科或醫務部值班室，否則扣２分。

（8）設備出現故障應及時報告醫務部和器材科并做好登記，及時維修，嚴禁私自拆裝設備，否則扣5分。

【值班、交班】

（1）科室24小時應有值班醫師在位，值班醫師確需離開崗位時，科領導應指定人員代班，發現一次值班醫師不在崗（會診除外）扣２分。

（2）抽查發現值班醫師未履行職責（值班制度第二條）扣５分。

（3）值班記錄不認真、簽名不全、不寫日期者、漏記值班記錄等一次扣1分。

【消毒、隔離制度】

無菌操作時應戴口罩、工作帽，一次未做到扣2分；發現無菌操作不符合要求扣5分。

【檢診】

要求2小時內完成：詢問病史、下達醫囑和給予必要的處置、并書寫“首次病程記錄”（時間不明確視為不符合要求）。未完成者扣3分。

【重危病人搶救】

積極接收重危病人的搶救任務，推諉或拒收（由醫務部或院首長認定）一次扣10分。

【三級查房】

抽查住院病案發現七天以上無主治醫師查房記錄扣２分，無主任查房記錄扣4分；十四天以上無主治醫師查房記錄扣8分，無主任查房記錄扣10分（因公外出不在此范圍），查房記錄簡單，不能反映病情和上級查房醫師的水平扣3分。

【會診】

（1）普通會診應邀科室應在２４小時內完成。會診不及時扣5分。

（2）急診會診時應邀科室應在電話通知后10分鐘內安排醫師趕到，會診不及時扣10分。急會診電話聯系時應互報姓名和核對時間，未做到而致糾紛各扣３分。

（3）會診科室應安排具有與邀請醫師職稱相應的醫師應診，會診醫師不能處置時，應及時報告其上級醫師再次會診；病情不明確時應主動、及時隨訪，不得以“無我科情況”或“排出他科情況……”而推諉。違反上述條款時扣10分。

【急、門診】

（１）急診科對急診危重癥病人（生命體征不穩定者）或外科復合傷病人可直接決定收入病房，任何科室

不得拒收，應積極進行診療處理，否則視為推諉，一次扣1５分。

（２）門、急診部主任對本部醫師上下班情況實行監督，發現有遲到、早退者，扣當事醫師和主任各２分。（３）門、急診醫師實行首診負責制，接診病人后應具體詢問病史、仔細體檢、實施必要的影像和實驗檢查，作出診斷和處理，并認真、簡明書寫門診病歷；否則扣３分。

（４）遇疑難、重危或三次以上門、急診的病人，應及時報告上級醫師，共同檢診或專科會診，否則扣5分。

（５）門、急診醫師為了單純追求“回扣“，僅處方珍貴藥品和大型檢查，一例次扣３分。

（６）工作不認真、處理不及時、服務態度不好被投訴者，一經查實扣５分。

【手術室】

（1）各臨床科室應于手術前一日（急診例外）填寫好手術通知單，送至手術室。手術通知單應注明非凡用品和可能的感染危險。違反此條例影響手術扣責任科室質量治理分10分。

（2）各科應在手術通知單通知的手術時間前15分鐘完成必要的術前預備工作。因術前預備延誤接病人屬該科室責任，一次扣質量治理3分。因術前預備粗疏而在手術室再次預備，扣所屬科室質量治理分5分。

（3）在病人進入手術室后，手術醫師應及時進入手術室，協助麻醉并及時進行消毒等工作。發現一次未做到扣質量治理分3分；

（4）麻醉完成后等待手術醫師30分鐘內者扣5分，30分鐘以上者扣10分。

（5）進入手術室的人員應按要求穿戴衣帽，并服從手術室人員的治理。發現一次不符合要求扣其所在科室質量治理分2分，拒不服從治理一次扣其所在科室質量治理分10分。

（6）術后手術醫師應與麻醉師、手術護士共同護送病人返回病房，并進行生命體征觀察，一例次未做到扣3分。

（7）院內參觀必須事先通知，并經麻醉科主任（負責人）同意；院外參觀應經醫務部同意，否則手術室有權拒絕參觀。非凡手術需增加參觀人員時，由科主任與手術室護士長聯系，安排時間，確定進入人數。不服從治理、擅自闖入扣當事人科室質量治理分10分。

（8）急診手術應電話通知，并互報姓名和核對時間，及時送繳手術通知單，手術室應在接到電話后盡快（15-30分鐘內）接病人；醫師應在病人接走后5分鐘內到達手術室；發現一次未做到扣相關科室質量治理分5分。

（9）每日下午18：20，應由麻醉科指派專人將當日手術情況錄入微機，利于醫療日報上報。發現一次未做到者扣科室２分。連續2次未做到者扣科室質量治理分5分。

【轉科】

（1）病人轉科須經轉入科室會診同意，否則扣１分。

（2）轉科時，轉出科寫“轉出記錄”，完善本科室的病歷，由醫師陪同病人，攜帶病歷資料，一并送達轉入科室。轉入科接收后進行檢診，處置并寫“轉入記錄”。不得重新辦理入院手續。違反上述條款扣當事科室質量治理分３分。

【病案】

（1）病案首頁科室填寫部分由經治醫師完成，要求認真、準確、符合有關規范，主治醫師審核并簽字，科主任審核并簽字。原則上要求在病案送達病案室前（每月10號前）完成，臨時出院經治醫師不在班可延期三天完成，超一天扣1分。

（2）入院病歷或入院記錄最遲應在入院后24小時內完成，發現一次逾期未完成扣5分。

（3）復制病歷、病歷前后不符、病歷有錯別字、未及時打印、打印后未及時簽名者，每發現1項扣2分。

（４）任何記錄均應注明年、月、日，必要時應記明時間，書寫格式正確，否則扣１分。（５）首次病程記錄應在病人入院后2小時內完成。發現一份次未按時完成扣5分；格式不規范扣2分。

（６）病程記錄應包括：當前主訴、病情變化、體檢和檢查結果分析、非凡檢查及結果分析、診療處置、上級醫師查房、手術記錄、慢性病的階段小結、出院小結等，缺一點扣1分。（７）病情危多變時，應隨時記錄；病重者，至于至少天天記錄一次；病情較穩定者，每周不少于一次病情記錄。不按規定書寫病情記錄者扣５分。

（８）病案評審專家檢查后，對不合格的病案應由相關科室及時返修，發現一次未按專家意見返修或隨意修改扣5分；返修時間為7天，超一天扣1分。

（９）每月病歷評審結束后，對達不到要求的病歷，每差５個分值，扣質量治理分１０分。

【申請、會診單】

各種申請單、會診單應逐項填寫不得有誤，病史及體檢應簡明扼要，書寫工整，發現一項目不合格扣1分。

【醫囑】

（1）凡用于病人的藥品、檢查等項目均應下達醫囑，發現一次未做到扣5分。

（2）“作廢”不規范或同一醫師近期常有（3次以上）“作廢”扣2分。

（3）不及時下達醫囑，影響檢查、治療者，發現一次扣３分。

（4）不按操作常規下達醫囑者發現一次扣５分。

【處方】

（1）藥房按處方書寫標準檢出不合格處方，一張次不合格扣2分，（2）本院人員門診、住院用藥一次處方超過七日量，視為不合格處方，發現一張扣開處方者及發藥者各2分。

（3）在門藥房發現一張拿了醫療補助的本院工作人員的門診處方，扣發藥人員和開處方醫師各２分。

【治理】

（1）收容任務達不到者，差1人，扣１０分。

（2）自產藥品、檢查、治療項目等各種指標未完成者，差1項次，扣１０分。

（3）非凡醫療項目指標未完成者，差1份，扣5分。

（4）發現遲到、早退者，一人扣1分。

（5）院周會故不參加者，一次扣1分。

（6）私自免費者，按所免金額的5罰款并扣科室10分。

（7）嚴禁索取、索要財物、請吃、收受紅包：一經查實按所收紅包的5倍罰款，并扣科室10分。

（8）上級指示落實不果斷、制度落實不嚴，給醫院造成負面影響者，扣10分。

（9）因誤班，廣播通知一次，扣科室治理分2分。

（10）給病人發生糾紛，扣科室治理分2分。

（11）不掛號到科室就診看病，影響醫療秩序者，發現一人次扣執行科室5分。

（12）由于操作不當或錯誤操作造成儀器損壞者，給予肇事者以維修費用的2 倍罰款，并扣科室治理分10分。

（13）未經器材科許可，私自拆修儀器，扣治理分5分。

（14）未經醫院同意，私自將儀器外借，罰款科室治理分5分.（15）服務態度差，工作責任心差，病人或家屬向醫院反映，情況屬實者：每人次扣科室治理分5分。

【醫、技、藥】

1、公共走廊、非臨床科室衛生應保持清潔，有紙屑、雜物、儀器上有較多灰塵，或被院首長點名指出者，扣科室2分。

2、輔助科室收到標本后應及時檢查報告，因未及時檢查影響治療時，扣輔助科室20分。

3、輔診科室在執行檢查后，病房報告應在當天發出，門診普通報告應在2小時內發出，急

診報告應及時發出。否則扣２分。

4、各種檢查結果要真實可靠，否則，發現假報告一次扣20分。

5、因輔助科室不認真檢查，發出錯誤報告，造成誤診者，扣10分。

6、發現有私自買藥、賣藥者，一次２0分。

7、嚴禁不開申請單私自免費檢查，一經發現按所免金額的5倍給執行科室罰款并扣科室治理分10分。

8、接到其它科室求助報告，應及時處理并給予答復，舉報一次扣科室治理分3分。

【各種診醫療指標】

門、急診診斷與出院診斷符合率、臨床初診與確診符合率等各種指標均應達到三等甲級醫院標準，年終由網絡中心進行統計，每種指標少一個百分點扣治理分2分。

醫療質量治理常用統計指標

1、入院斷與出院診斷符合率 ≥ 95%

2、手術前后診斷符合率≥90％

3、臨床診斷符合率 ≥90%

4、CT檢查陽性率 ≥ 60%

5、大型X線機檢查陽性率 ≥ 50%

6、磁共振檢查陽性率 ≥ 70%

7、臨床化學室內質控各項CV值 在答應誤差范圍內

8、細菌質控 達到規定標準

9、危重病人急診搶救成功率 ≥ 80%

10、危重病人病房搶救成功率 ≥84%

11、無菌手術切口甲級愈合率 ≥97%

12、麻醉死亡率 ≤0.02%

13、門診、急診處方合格率 ≥ 95%

14、門診病歷書寫合格率 ≥90%

15、甲級病案率（無丙級病案）≥ 95%

16、X線攝片甲片率 ≥ 40%

17、院內感染率 ≤ 10%

18、無菌手術切口感染率 ≤0.5%

19、編制病床使用率 85%-93%

20、平均住院日 ≤18天

21、年病床周轉次數 ≥17次

22、萬元以上醫療設備、儀器完好率 ≥95%

23、萬元以上醫療設備、儀器使用時間 ≥ 30小時/周]

24、醫務人員三基考核合格率 100%

25、調配處方出門差錯率 ＜1/1000026、滅菌制劑合格率 ≥ 90%

27、普通制劑合格率 ≥95%

28、B超、彩超檢查陽性率 ≥ 30%

29、完成指令性任務 100%

30、差錯、事故發生率 0

第四篇：2012年10月臨床科室護理質量評價分析

2012年10月臨床科室護理質量評價分析

一、基礎護理

1、存在問題

產科病房：17床患者出院，床頭卡未及時收回。

2、原因分析：護士工作不認真，護士長監督管理不到位。

3、整改措施：護士長加大工作職責的管理，落實到位。

4、跟蹤監控：已即時整改到位。

二、病區管理

1、存在問題

產科病房：治療室水池和墻面有污垢；護士站放一次性水杯。

綜合病房：18床患者病房窗臺上放雜物；11床患者床頭設備帶上放雜物。婦科病房: 21床床旁椅、床旁桌、病床不在一條直線上；治療室水池墻面臟、物品擺放亂；麻醉藥和高濃度藥品沒有放入指定柜子。

2、原因分析：護士責任心不強、院感意識淡漠，護士長監管力度不到位。

3、整改措施：護士長加強監督管理。

4、跟蹤監控：已即時整改到位。

三、體溫單

1、存在問題

產科病房：1床患者體溫數值與底單上不符；25床患者底欄小便數值與底單上不符。

婦科病房：17床患者脈搏體溫與底單上不符；

2、原因分析：護士不細心，護士長檢查不到位，病歷書寫管理不嚴格。

3、整改措施：針對負責人及時指出不足，并督促及改正。

4、跟蹤監控：已即時整改到位。

四、醫囑單

1、存在問題

婦科病房：7床患者臨時醫囑執行時間不準確。

2、原因分析：護理人員對護理文書書寫的重要性認識不足，與護士責任心不強有關。

3、整改措施：強調護理文書書寫的重要性，護士長加大工作職責的管理，加大管理力度，落實到位。

4、跟蹤監控：已即時整改到位。

五、護理記錄單

1、存在問題

產科病房：8-8床護理記錄單頁碼填寫不準確；帶教老師未簽字。9-31床患者已排氣，但是護理記錄單上未體現出來。9-33床護理記錄單填寫不完整（性別、體重、阿氏評分1分與5分沒填寫）。

綜合科病房：31床病情敘述語句不準確。41床護理評估未體現患者下肢靜脈曲張團塊；10月26日未體現患者晨起下肢疼痛。

婦科病房：3床患者病情變化沒有體現且10月22日日期沒有填寫。12床患者入院評估里瘢痕皮膚沒有體現出來。

2、原因分析：護理人員對護理文書書寫的重要性認識不足，與護士責任心不強、書寫不認真有關。

3、整改措施:強調護理文書書寫、細心、耐心的重要性，增強責任感，護士長加大工作職責的管理，加大管理力度，落實到位。

4、跟蹤監控：已即時整改到位。

第五篇：醫技科室質量考核標準

醫技質量考核標準

得分 考核評分項目 分值

考核內容 考核檢查方法 科內有主任、質控員組成的質控小組（不少于3人），提問質控小組成員2人：介紹質量自查情況；醫療質量組 每月1次醫療質量自查（醫療規章、工作質量、醫查質控記錄：無組織扣3分，未開展工作扣3 15 療安全）；自查結果有記錄、對存在問題有改進措織與管理 分，無記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項。施和意見。無書面檢查操作規程、常規,每項扣2分，抽查有完善的各項技術操作規程、常規，并嚴格執行。10 技術操作規范 4項操作，每違規操作一項扣2分。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1分，按要求做好儀器使用、維護和保養，并有記錄。儀器處于臨用狀態，有一臺儀器不處于臨用狀 10 儀器使用、保養工作

態扣2分。現場模擬呼叫，或根據投訴意見，不及時到位急會診10分鐘內到位，普通會診根據要求按時到一人一次扣2分，因會診不及時影響病人診治 5 會診制度 位，并做好相關記錄。不得分。值班人員堅守崗位，不得擅離職守，完成班內所有現場抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責醫 5 值班制度

工作，若設備發生故障及時匯報并做好相關記錄。

一人一次扣 2分。療 規 章 嚴格執行查對制度和醫療工作請示報告制度，發現制 查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上度 2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣4分，報醫務科，發現醫療糾紛苗頭力爭在科內及時處 10 醫療安全制度

不配合醫教部處理醫療糾紛一起扣4分。大差理；上報醫院的糾紛科主任和當事人要配合醫務科錯、醫療事故扣10分。處理，杜絕醫療事故的發生。每月主動與臨床科室溝通至少兩次，收集反饋意查記錄資料和到臨床科室核實，無資料不得分, 5 醫療溝通工作

見，積極解決問題，并提出改進措施。工作不到位扣1分/次。

得分 考核評分項目 分值 考核內容 考核檢查方法 各種檢驗檢查均有登記，資料（申請單、報告單、查登記本，無登記不得分，登記不全扣1分，10 資料管理

圖片等）保管（存）完好，便于查詢。資料丟失每份扣1分。大型設備檢查項目自開具檢查申請單至出具檢查結果時間≤48小時；一般常規檢驗、心電圖、超聲現場抽查CT、X光等大型檢查者5例，檢驗、影像常規檢查項目自檢查開始至出具結果≤2小心電圖、B超常規檢查者各2例，以上檢查項 10 報告及時性 時；急診檢查自檢查開始至出具結果≤30分鐘。急目，發現一例超時報告結果的扣1分。診生化≤60分鐘，其余項目按規定時間發出。報告單須由具有報告權的醫師（檢驗師）簽發，報抽查報告單，凡發現由無報告權醫師（檢驗師）5 報告審核簽發 告單須有手寫簽名，簽名清晰易辨認。簽發報告不得分，不符合要求扣2分/份。報 告 檢驗科考核：檢驗結果要準確可靠，誤差在實驗允根據臨床和病人投訴，超過允許范圍扣1分/許范圍內，對可疑或異常結果要主動與臨床聯系并單 份；異常結果與臨床明顯不符或未經臨床處置進行復查后才可發報告，避免前后結果誤差較大； 質 相近兩次結果差異較大，扣1分/份；危急值未落實“危急值報告”制度并登記簽名；結果在實驗 5 報告準確率 及時報告并登記扣2分/份。量 允許范圍內與標本符合率≥95%。除檢驗科外的其他醫技科室考核：檢查報告書寫規抽查報告單，不符合要求扣1分/張，誤診、漏 范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診。診不得分。科室每月組織1次業務學習，醫院組織三基三嚴考查看原始資料，業務學習缺1次扣2分，三基核，考核率100%，合格率100％（≥80分合格）；三嚴未考核扣3分，無組織扣3分，無記錄扣 5 培 訓 科室成立由科主任擔任組長的領導小組，制定培訓2分，無培訓計劃及登記表扣3分。計劃，建立平時培訓考核登記本。參學率80％ 每降低1個百分點扣0.5分 5 繼續教育 科別： 總分：

檢查人員： 檢查日期： 注：

1、根據考核評分標準，每月進行一次全院醫技科室大檢查，其評分結果納入當月的質量考核，與績效掛鉤，并作為年終科室各項先進工作評比的主要依據，對存在的問題在周會或科主任會議上通報。

2、如有重大差錯或醫療事故評先一票否決。

3、“醫療安全制度”項目可以扣至負分，其余項目扣完為止。

4、如考核評分項目內容缺項的，按應檢項目分數折算：考評得分/實際開展項目得分×100＝最終實際得分。