第一篇：2014年臨床路徑持續改進分析匯報

2014年臨床路徑持續改進分析匯報 問題背景： 自2012年6月開始執行臨床路徑管理，最初入徑病種12種，涉及8個科室，2013年全年臨床路徑總入徑數：1158人次，完成人數879，中途退出人數279，入徑率55.89%，入組完成率75.9%，好轉治愈率75.82%，2014年1-6月份臨床路徑執行評價、效果評價持續下降（詳見下圖），因此由張守仁院長組織討論整改此項問題。

問題：

臨床路徑入徑人數、入徑率下降。

目標: 提高臨床路徑執行率，使臨床路徑執行情況至少達成三級醫院指標：入徑率達50%，入組完成率70%。尋找問題的原因：

一、信息數據搜集

1、通過嘉和病歷系統統計2013年及2014年上半年臨床路徑執行評價指標及效果評價指標的相關數據。

2.綜合今創病案信息管理系統，提取臨床路徑經濟學評價數據及執行效率評價指標數據。

（見附表：2014年1-6月臨床路徑統計表及2013年臨床路徑統計表）

二、召開相關職能科室及臨床路徑與單病種管理委員會成員會議

1、通過各次會議，利用頭腦風暴方法，收集臨床路徑問題出現的原因，問題解 決的瓶頸及應采取的整改措施。（詳見各次會議記錄摘要）

2、通過會議決定調整臨床路徑與單病種管理委員會成員，由張守仁院長親自把 關，任臨床路徑與單病種管理委員會組長，副組長：孫成宏院長，以及朱新兵、陳維峰、范律賢、田雷、莊玉芝、劉景蘭為成員；并建立臨床路徑指導評價小組。（見南醫政字【2014】31號發文）

三、將收集的數據進行系統的分析

1、魚骨圖原因分析

2、關聯圖原因分析

3、原因總結 通過以上2種方法尋找臨床路徑執行力下降的特性要因，發現諸多原因，其中我們可以馬上解決也是最直接的客觀原因為：臨床路徑軟件系統及ICD編碼不對接；其主觀上最根本原因為：職能科室監管不到位。

四、尋找解決的方法

1、通過會議，利用頭腦風暴的方法匯集解決的辦法。（詳見各會議記錄）

2、制定臨床路徑改進的方案，并落實追蹤，預留備選方案。

3、成立及調整臨床路徑與單病種委員會及督導小組成員；科室建立臨床路徑與單病種管理小組；科室設立個案管理員負責上承下達；建立合理的品管體系。具體計劃如下：

1、由于領導班子的交接，臨床路徑管理委員會成員重新調整，由張守仁院長任組長，孫成宏院長任副組長。成立臨床路徑與單病種指導評價小組，由孫成宏院長任組長，朱新兵、陳維峰任副組長。

2、各科室成立臨床路徑與單病種管理小組，并設立個案管理員，并制定相應的職責。

3、修訂臨床路徑工作實施方案，建立獎罰措施。

4、由科室臨床路徑與單病種管理小組商定并上報需要增加的臨床路徑病種。

5、由臨床路徑與單病種管理指導評價小組負責各科室臨床路徑個案管理員的培訓，再由個案管理員負責科室成員的培訓學習及臨床路徑的日常維護工作。

6、有設備科負責引進、更新臨床路徑系統，并及時聯系軟件工程師維護軟件功能。

7、由臨床路徑與單病種指導評價小組委托醫務科及質管辦負責科室臨床路徑工作的督導檢查工作，并對在科室發現及科室反饋的問題進行討論、分析并尋找解決方案。

8、初步設定利用一個季度的時間使臨床路徑執行評價效果得到提升，并滿足三級醫院評審要求：入徑率>50%,入組完成率>70%。下半年臨床路徑病種增加至30以上，并逐漸增加病種及科室覆蓋率。

9、通過臨床路徑的實施，降低醫療成本，規范診療經過，提升醫療服務，讓患者得到更規范、合理的治療

五、實施過程及檢查督導

1、在調整臨床路徑與單病種委員會及指導評價小組后，下發通知，使科室成立 各自的臨床路徑與單病種管理小組，形成品管模式。

2、于2014年7月21日制定并下發了《臨床路徑工作實施方案》、《臨床路徑知 情同意告知制度》及《臨床路徑流程圖》。

3、增加臨床路徑病種由7個科室12個病種增至33個病種，涵蓋科室17個。（詳見臨床路徑實施科室與病種目錄）

4、2014年6月下旬請臨床路徑系統的工程師對新增臨床路徑的科室個案管理 員進行相關的培訓。并駐扎我院4天及時幫助各科室解決所遇問題。

5、由臨床路徑軟件工程師調整更新了ICD編碼。

6、于8月下旬由軟件工程師完成臨床路徑與HIS系統的對接，并對全院臨床路 徑個案管理員進行培訓，培訓其重新制作并管理維護路徑系統。

7、由醫務科組織對全院臨床青年醫師進行臨床路徑與單病種管理培訓。（詳見臨床路徑與單病種培訓相關資料）

8、醫務科負責臨床路徑與單病種的監管，對各科室運行情況進行統計分析。（詳見2014年上半年臨床路徑執行情況分析及各次臨床路徑相關督導檢查）

9、制定了相應的獎罰措施并落實。（注：1.獎罰措施見醫院管理方案 2.獎罰明細見臨床路徑完成獎勵明細表）

10、成立由牛明、李永賢、朱新兵、李長慶等組成的臨床路徑與單病種專項 督查小組，對出現問題的科室進行督導并幫助其即時整改

六、成果分析評價

1、臨床路徑執行情況評價分析

由上圖可以明顯看出我院臨床路徑執行情況自7月份整改明顯起到成效，并持續上升，且超額完成了三級醫院評審細則對入徑率及入組完成率的要求，入組人數大幅度提升由6月份每月38人次提升至8、9月200余人次。

2、臨床路徑治療效果評價

臨床路徑病由上圖可以看出，多數臨床路徑病種的第三季度治愈率較第二季度有所提高。、臨床路徑效率評價（住院日）暫缺數據

4、臨床路徑經濟評價（住院費用）暫缺數據

評價總結： 成果：

1、通過整改第三季度臨床路徑的執行評價及效果評價均得到了提高。

2、形成了系統的臨床路徑管理體系，有制度、有品管組織、有計劃、有措施、有獎罰。

3、路徑病種增加、科室涵蓋率增加。評價：

1、取得的成果說明本次整改有成效，可按照此整體管理模式持續進行。

2、臨床路徑的經濟評價（住院費用）、效率評價（住院日），未見明顯改進，需要對此方面問題作出分析研究并制定整改措施。

3、個別科室雖然入徑率達成，但是入徑人數過少，比如兒科，已由牛明等臨床路徑督導小組下科室調查并督促其整改。

七、下一步計劃及目標 目標：繼續提升入徑人數、入徑率，并保證入徑質量 計劃：

1、繼續按照《臨床路徑工作實施方案》執行臨床路徑的實施工作。

2、各科室臨床路徑實施成效，按2014年《莒南縣人民醫院管理方案》實施獎懲

1、繼續按照《臨床路徑工作實施方案》執行臨床路徑的實施工作。

2、各科室臨床路徑實施成效，按2014年《莒南縣人民醫院管理方案》實施獎懲。

3、加大臨床路徑的培訓與科室的宣教，增加入徑人數，提升入徑率。

4、臨床路徑軟件系統仍然缺陷：如操作繁瑣，數據統計不便利等，需要及時聯系軟件方作出調整。

5、醫務科加強監管，臨床科室定期上報數據及問題反饋。其中包括大量的支撐材料，都需要搜集到，放在分析后面，以便查閱

第二篇：臨床路徑持續改進會議記錄

輸卵管妊娠臨床路徑管理與持續改進第 季度會議

時間：20 年 月 日 時 分 參加人員：

病案總結: 地點： 婦科醫生辦公室

主持人：

1.存在問題

記錄人 2.改進措施：

第三篇：心內科2016上半年臨床路徑工作持續改進

心內科 36病區臨床路徑工作持續改進

2016年上半年我科按照《三級綜合醫院評審標準實施細則》及省、市對臨床路徑管理工作的具體要求，不斷規范臨床路徑管理工作，我科列入臨床路徑管理病種患者數20人，進入路徑14人，入徑率70.00%，完成路徑13人，完成率92.86%。在上半年取得了一些成績和經驗，但也仍存在很多問題和不足需要不斷改進和提高，例如提高臨床路徑入徑率和完成率等。現將主要工作總結如下：

一、經驗及體會

1.常見病、多發病更適宜推廣應用臨床路徑。一是治療方案及治療技術相對成熟，同時有衛生部公布的規范文本及治療程序為參考，可控性強。二是診斷及病情變化預見更為準確，進入路徑后實施成功率較高。三是患者人數相對較多，能在較短時間里更快的積累數據和經驗，完善臨床路徑流程及文本，更好的進行效果分析及評價。下一步我科將陸續開展其他病種的臨床路徑管理工作。

2.加強醫療質控是成功推行臨床路徑的基礎。臨床路徑的實施本身就是以提高醫療質量，規范醫療流程為目的，在實施過程中一是要嚴把路徑準入關，接診醫師要詳細詢問病史，準確分析病情，判斷是否符合進入臨床路徑的要求。二是要密切觀察病情變化，隨時發現、處置、干預出現的異常情況，及時組織病例討論，不能只是生搬硬套路徑文本的治療規程和醫囑內容。三是要搞好數據收集、分析及效果評價，及時總結經驗，不斷完善臨床路徑流程及文本。四是要重視和患者的溝通解釋工作。

3.各部門密切配合是成功推行臨床路徑工作的關鍵。推行臨床路徑是一項系統工程，醫療、護理、醫技、行政等部門密切配合，行政加強指導和檢查，心內科要密切關注診療活動的每一個細節、抓好醫療質量的每一個環節，醫技科室配合制定好臨床路徑文本并及時安排各項檢查，做好藥物應用的指導工作，各部門要共同抓好數據統計及分析工作。

二、存在問題

1.臨床路徑實施過程中醫務人員的自主權與標準化的沖突：部分醫生認為，臨床路徑是一種有限的個性化的治療方案,完善的實施需相當長時間的磨合和一定的經費投入，治療方案僵化，會減少醫生的自主權，對患者的治療產生消極影響，限制了醫務人員的臨床思維和創新能力。

2.臨床路徑實施中可能引起相關的醫療糾紛及其法律問題：臨床路徑重視病人的知情同意權，發揮了病人參與意識和合作態度對治療的作用，如果醫生沒有完全遵守臨床路徑而患者得了并發癥，醫生面對醫療事故投訴將處于不利的地位。一旦偏離路徑，易導致醫療糾紛，對預防此類醫療糾紛未見相關規定。

3.醫患溝通有待加強。臨床路徑的實施，也是加強醫患溝通的過程，我科部分醫護人員對于這一點缺乏深刻認識，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實施目的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，嚴重影響了臨床路徑實施效果的評價和改進工作。

4.能成功實施臨床路徑的病例較少。分析原因主要是急性心肌梗死病人入院時已超過入徑時間窗或患方拒絕行急診PCI治療或合并其他嚴重并發癥，不符合入徑要求；臨床上純粹的單病種患者較少，多數病人都合并有其他疾病或有并發癥，無法按照路徑要求實施診治。

三、持續改進：

1.深入宣傳和推廣臨床路徑工作。繼續加強臨床路徑工作的宣傳教育工作，使科室醫務人員掌握更多的臨床路徑管理知識，使更多患者知道、了解臨床路徑工作。同時，在穩定開展好現有病種的基礎上，逐步開展其他病種的臨床路徑管理工作，及時搞好分析、總結，為在全科全面推行臨床路徑工作打下堅實基礎。

2.繼續加強臨床路徑實施過程中的質量控制。對開展臨床路徑工作的病例從路徑準入、病例文書、危急值報告、醫患溝通、合理用藥等方面加強醫療質量監控，通過對變異數據信息的收集分析結合診療技術的最新發展，不斷改進、修正路徑，確保臨床路徑工作順利開展實施。

3.醫生應加強對患方的溝通，積極引導病人及其家屬參與整個醫療過程，說明臨床路徑可以縮短平均住院日、降低醫療成本、降低醫療費用，充分體現“以病人為中心”的服務理念。但在治療方案上臨床路徑僅作為標準參照，還需結合患者實際情況做出治療的最終方案。

4.建立合理、有效的激勵機制，將臨床路徑工作和績效考核掛鉤，通過績效考評，鼓勵、促進臨床路徑工作的開展。

第四篇：臨床路徑、單病種質量管理與持續改進

臨床路徑、單病種質量管理與持續改進

（一）按照《外科10個病種縣醫院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質量管理，作為推動醫療質量持續改進的重點項目，規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調工作機制。

（二）根據醫院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑管理文件，遵照循證醫學原則，制定醫院執行文件，實施教育培訓。

（三）在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

（四）建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統計分析。

（五）醫院定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（六）制定相關的制度與程序保障衛生部文件規定上報的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。

第五篇：2013臨床路徑工作第一季度分析和改進措施

2013年第一季度臨床路徑實施情況分析和改進措施

我院臨床路試行工作，截至到2013年3月底共開展11個專業33個病種的臨床路徑，符合路徑的有7個病種，進入路徑例數共計75例，完成路徑75例，變異0例，手術病人術前平均住院日為1.41天，平均住院日為7.05天，單病種次均費用：子宮全切術總費用2544元，其中藥費740元；剖宮產術總費用2544元，其中藥費262元；平產總費用1011元，其中藥費71元；卵巢囊腫總費用3511元，其中藥費461元；子宮肌瘤總費用4236元，其中藥費507元；宮外孕總費用2224元，其中藥費327元；腹股溝斜疝總費用1656元，其中藥費37元；現將2013年第一季度臨床路徑試行工作實施情況總結如下：

一、臨床路徑實施成效

1、醫療服務效率有所提高，平均住院天數較前有所下降，減少院內等候時間，平均住院日縮短；

2、不必要的檢查和用藥減少，醫療費用有所下降；

3、通過與臨床路徑標準的比較，及時分析實際運行情況與臨床路徑標準的差異，分析原因，及時查找存在的問題，促進了醫療質量和服務效率的提高。

二、臨床路徑管理試行工作中存在的問題及原因分析

1、臨床路徑實施過程中存在的主要問題表現為臨床一線醫務人員積極性不高，分析主要有以下原因：

（1）理念問題。部分醫務人員認為每個病人病情有各自特點，不贊同標準化管理；

（2）實施臨床路徑，醫護人員除本身工作外還需和醫技、后勤等部門不斷溝通協調才能按時完成路徑內容，增加了工作量；

（3）各種記錄表單及登記增加了額外工作量；

（4）醫院尚缺乏與臨床路徑管理相配套的考核激勵機制。目前外科系統每月很少、幾乎沒有開展臨床路徑工作，四個內科也沒有開展，雖然醫院多次強調，科室總認為是增加負擔，沒有開展的必要。

2、目前病案管理模式，不利于相關數據統計及變異信息分析和臨床路徑實施效果考核，給診治工作增加了額外工作量，必須開發基于臨床路徑的病案管理信息系統，以保障此項工作更好的開展。

3、醫療費用控制不理想，實施效果無法有效評價。

4、在實施臨床路徑過程中患者不愿意按照路徑要求配合治療。如部分患者要求手術傷口愈合拆線后出院，而不愿意按照路徑要求。

5、臨床路徑實施中可能引起相關的醫療糾紛及其法律問題。如果醫生沒有完全遵守臨床路徑而患者得了并發癥，醫生面對醫療事故投訴將處于不利的地位。一旦偏離路徑，易導致醫療糾紛。

三、改進措施

l、臨床路徑專業擴大為11個專業33個病種，并制定了臨床路徑表單，廣泛宣傳，使每一位醫護人員都熟悉臨床路徑的流程，明確職責，相互配合，保證臨床路徑工作有序開展。

2、進行病人的康復進度評估，是否合乎臨床路徑的預期進度。

3、不斷總結分析變異原因，提議討論需要改良服務的項目。

4、重視醫院專家委員會的作用，加強各部門的協調配合，逐步建立與醫院實際相適應的管理流程。

5、醫護人員應加強對患者的宣教，說明路徑僅作為參考，還需結合患者實際情況做出治療的最終方案。另外，醫生也應該在發生偏離路徑時做好詳細記錄，及時討論，做好自身保護，有利于日后臨床管理委員會進行評價和修正路徑。通過臨床路徑的運用，積極引導病人及其家屬參與整個醫療過程，加強醫患溝通，充分體現“以病人為中心”的服務理念。

5、嚴格獎懲，做到指標到人、責任到人，強化激勵考核措施，將臨床路徑考評結果納入醫院績效考核，同勞務分配直接掛鉤。