第一篇：妊娠高血壓疾病護理查房

妊娠高血壓疾病觀察護理

一、責任護士楊靜作病情介紹：

43床、何素瓊，女，40歲，已婚，因“停經38+周，腹痛10+小時，加重4+小時”于2016年9月4日21:10入院，入院生命體征“T:37.0℃、P：114次/分、R:22次/分，血壓153/97mmhg” 無頭痛、頭暈、陰道未流血。孕婦訴有氣管炎病史，未定期產檢，孕晚期有心累、氣促、頭昏、眼花等癥狀，于20+天前因高血壓在藍天醫院住院治療，具體診治不詳。專科查體：宮高34㎝，腹圍115㎝，頭先露，半銜接，縱產式，胎心145次/分，胎膜未破，宮口未開，先露-1位。水腫（＋＋）醫生診斷：

1、G6P3 38+5周孕頭位活胎

2、妊娠高血壓疾病

孕婦定于9月4日22:00在腰麻下行剖宮產術，術中于23:46剖出一女活嬰，體重3300g,母嬰術畢返回病房，產婦生命體征“T:36.8℃、P：100_114次/分、R:19_22次/分，血壓150—170/90—100mmhg”，未訴頭昏眼花，子宮收縮好，陰道出血少，給予一級護理，持續心電監護，密切觀察生命體征，母乳喂養，按剖宮產護理常規進行護理，遵醫囑給予維C、肌苷、林格氏液、縮宮素補液、維持宮縮等治療，二通道給予5%GS500ML+硫酸鎂30ML，靜脈泵入，調滴數25滴/分。9月5日術后第一天，產婦半臥位休息，呼吸深大、訴心累氣緊，未訴頭昏眼花，水腫（++）生命體征“T:36.9℃、P：102_116次/分、R:19_22次/分，血壓145/96mmhg”，子宮收縮好，陰道出血少，乳汁量少，膝反射微弱。給予急查電解質：“ 鎂離子1.45mmol/L”，遵醫囑暫停輸入硫酸鎂。并遵醫囑請呼吸內科、心內科醫生會診，醫生會診后無特殊?？铺幚恚ㄗh密切觀察生命體征。術后第二天，產婦半臥位休息，呼吸平穩、訴心累氣緊緩解，生命體征“T：36.8℃、P：90——100次/分、R：19—21次/分、BP：135—146/80_96mmhg”，未訴頭昏眼花，切口敷料干燥、會陰清潔、腹脹、保留尿管通暢、肛門未排氣。遵醫囑為產婦拔出尿管，協助產婦下床解小便，鼓勵產婦適當下床活動。

護士長梁英：根據楊靜的病情介紹，該患者入院診斷為妊娠高血壓疾病，首先請謝喬媛介紹妊娠高血壓疾病的臨床表現及分類

二、謝喬媛介紹妊娠高血壓疾病臨床表現：

妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期以及慢性高血壓。本病嚴重影響母嬰健康，是孕產婦和圍生兒發病和死亡的主要原因之一。臨床表現為：妊娠20周后出現高血壓、水腫、蛋白尿。輕者可無癥狀或輕度頭暈，血壓輕度升高，伴水腫或輕度蛋白尿；重者頭痛、眼花、惡心、嘔吐、持續性右上腹痛等，血壓升高明顯，蛋白尿增多，水腫明顯，甚至昏迷、抽搐。

梁英：該產婦術后第一天，根據責任護士對病情的介紹，請大家提出護理診斷及護理措施

三、譚小莉介紹護理診斷及護理措施：

1、潛在并發癥—子癇：與血壓升高，病情進一步發展有關。護理措施：

①積極治療原發病，遵醫囑正確及時地應用解痙、降壓、鎮靜、利尿等藥物。

②盡量安排病人住單間、光線稍暗的病室，保持室內空氣流通，減少聲、光刺激，限制親友的控視。

③治療及護理操作盡量輕柔，相對集中，以減少對病人的干擾。如產婦患者持續升高，可考慮暫停母乳喂養 ④囑病人絕對臥床休息，加強落實生活護理。

⑤為防受傷床邊加護欄，備好急救用物，如壓舌板、開口器、吸痰器等。⑥密切觀察生命體征，每天測4-6次，嚴格記錄出入量。2.焦慮: 與擔心高血壓對母兒造成的危害有關 護理措施：

①護士應理解病人的感受，耐心傾聽病人的訴說。

②介紹與病人有關的醫護人員，介紹環境、同室病友，以減輕病人的陌生感。

③對病人及其家屬進行適當的安慰，表明醫務人員對其病情的詳細了解和關心，以增加病人安全感。

④在治療過程中，給予病人適當的信息：如病情得到控制、血壓穩定，使其對病情有所了解，增加信任感。⑤必要時遵醫囑使用鎮靜劑，3.體液過多：與妊娠子宮壓迫下腔靜脈血液回流受阻，蛋白丟失有關 護理措施：

①密切觀察病情，評估水腫程度

②待肛門排氣后，指導產婦進食高蛋白，高維生素飲食，補充鐵，鈣劑，適當限制食鹽攝入

③每天或隔天測體重，觀察水腫消退情況，注意有無隱性水腫 ④遵醫囑測尿蛋白，24小時尿蛋白定量，記錄24小時出入量 ⑤遵醫囑補充蛋白，利尿，消腫藥物

4.有跌倒、墜床的危險：與高血壓可能引起的血壓升高、頭暈、眼花、視物模糊、甚至抽搐等有關 護理措施：

①解釋可能發生意外的危險因素及預防措施 ②加強安全防護：產婦下床活動，入廁有人陪同.③產婦起床，改變體位時動作要緩慢 ④.嚴密監測生命體征，詢問有無頭痛，眼花等自覺癥狀 梁英：請唐六菊補充

5、疼痛：與手術創傷，剖宮產術后麻醉消失有關 護理措施：

①.協助采取舒適臥位，②及時系腹帶，減輕傷口張力。

③做好疼痛評估，必要時遵醫囑給予止痛劑。

④護理操作應輕柔、集中，減少移動病人將尿管和輸液管固定好，以防活動時牽拉疼痛。

⑤教會病人有效咳嗽，咳嗽時輕按傷口。

6、自理能力缺陷：與手術引起疼痛，術后安置尿管、輸液管有關 護理措施：

①協助病人進食、洗漱和穿著，及時更換會陰墊紙，保持床單整潔、舒適。

②將呼叫器及生活用品放在伸手可及之處。

③密切觀察傷口有無滲血及陰道流血情況，保持輸液管及導尿管的通暢。

④待病人雙下肢恢復知覺后，協助翻身或側臥。

⑤待病情穩定后，及時遵醫囑拔出尿管。鼓勵產婦下床活動，扶行入廁。

7、氣體交換不足：與氣管炎病史有關 護理措施：

① 給予產婦舒適的體位

② 保持病房內環境舒適、空氣清新、適宜的溫濕度

③ 教會病人掌握有效的呼吸技巧，如指導病人作慢而深的呼吸 ④ 保持口腔清潔，合理補充水分，濕化呼吸道 ⑤ 必要時幫助產婦咳嗽拍譚，保持呼吸道通暢 ⑥ 遵醫囑給予氧氣吸入。

護士長梁英：剛剛責任護士在介紹病情時提到了產婦膝反射弱，可能是什么引起的，我們應該怎樣處理？

五、郭玉嬌介紹硫酸鎂的作用及注意事項：

硫酸鎂為解痙的首選藥物，每日用量在15—25g,滴數以1—2g/小時為宜，應每日監測血鎂濃度，若血清鎂離子濃度超過3mmol/L,即可發生鎂中毒，中毒現象首先表現為膝反射減弱或消失，繼而可能出現全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴重則心搏可突然停止。在使用硫酸鎂前及過程中，除評估孕婦血壓外還應注意，膝腱反射必須存在；呼吸每分鐘＞16次；尿量不少于600ML/24小時或25ml/小時；以上項目常規每2小時觀察一次。備10%葡萄糖酸鈣，發現中毒反應時，用10%葡萄糖酸鈣10ML靜脈推注，速度宜慢，必要時1小時后重復一次。

護士長梁英：以上各位老師都說的很好，那么該產婦術后第二天，腹脹、遵醫囑拔出尿管后，我們護理上還應注意哪些問題？

六、秦涵介紹該產婦術后第二天主要護理問題及護理措施

1、有跌倒墜床的風險：與術后拔出尿管，需下床活動有關 護理措施：

① 責任護士做好跌倒墜床風險評估

② 高風險患者床旁掛警示牌，并向家屬及產婦講解警示牌的意義 ③ 責任護士向患者及家屬做好跌倒墜床健康宣教 ④ 產婦下床時給予合腳、防滑的鞋子

2、腹脹：與術后臥床活動量少有關 護理措施

① 病情穩定的情況下，鼓勵產婦下床活動，促進腸蠕動是緩解腹脹最有效的方法

② 指導產婦適當按摩腹部 ③ 必要時給予開塞露或灌腸

3、知識缺乏：缺乏母乳喂養方面的知識 護理措施：

病情穩定后，責任護士應及時給予母乳喂養的知識宣教和指導，教會產婦正確的喂奶姿勢和技巧。

護士長梁英：通過這次查房，大家又熟悉了一遍妊娠高血壓疾病的治療和護理常規。能準確的根據患者病情提出護理問題，并提出解決措施。針對該產婦，責任護士目前做好各項護理措施的同時，仍然要繼續監測生命體征，防止產后子癇的發生，此外還要重視母乳喂養的宣教，防止乳脹。希望大家在對待今后的患者，都能像今天這樣準確的提出護理問題，采取護理措施，給患者提供舒適、安全的護理服務，謝謝大家。

第二篇：妊娠高血壓護理常規

妊娠高血壓疾病子癇護理常規

【定義】妊娠高血壓綜合征可分為： 輕度：BP≥140／90mmHg或較基礎血壓升高30／15mmHg 中度：BP≥140／90mmHg；尿蛋白+；尿蛋白定量>0．5g／24h； 有或無水腫重度：BP≥160／110 mmHg；尿蛋白++ — ++++；水腫嚴重；有自覺癥狀 【一般護理 】

1、按產科一般護理常規。

2、休息與臥位，保證睡眠，左側臥位，避免平臥，目地是解除子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤循環。

3、攝入足夠的蛋白質，蔬菜補充維生素，鐵和鈣，減少鹽和脂肪。

4、加強心理護理，保持心情愉快。

5、子癇前期的護理

① 需住院治療，臥床休息，左側臥位，保持病室安靜，避免各種刺激；如為重度，床旁需備急救用品（吸引器，開口器，舌鉗，氧氣裝置）和藥品（硫酸鎂等降壓藥，安定針及常用搶救藥品）。② 病情觀察

⑴每2~4h測血壓一次，如舒張壓逐漸上升，提示病情加重；如患者出血頭痛，頭昏，目眩等癥狀，則進入子癇前期，需立即檢測血壓并同時報告醫生，做好急救準備。⑵根據病情適當控制食鹽攝入（每天少于3G），每天或隔天測體重，每天記錄液體出入量。⑶監測胎心，胎動和宮縮情況。

6子癇的護理 子癇為該病最嚴重階段，直接關系到母兒安危。

① 抽搐時要首先保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側，用開口器或于上下磨牙放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭以防舌后墜；必要時用吸引器吸出口腔粘液和嘔吐物，以免發生窒息。

② 最好取頭低側臥位，防止誤吸，還可避免發生仰臥位低血壓綜合癥。③ 協助醫生控制抽搐 硫酸鎂為首選藥，必要時用強的鎮靜劑。④ 專人守護，防止受傷。

⑤ 減少刺激，避免再次發生抽搐，置于單人暗室，保持絕對安靜，避免聲光刺激；一切操作盡量輕柔切集中。

⑥ 嚴密監護，15~30分鐘監測血壓一次，最好給予持續心電，血壓，血氧飽和度監測，準確記錄出入量，密切觀察病情變化，及早發現心力衰竭，腦出血，肺水腫，腎衰，DIC，HELLP綜合癥等并發癥的發生。⑦ 為終止妊娠做準備。[用藥指導] 1為保證休息首先用安定鎮靜，于午睡或晚睡前口服或肌注。

2解痙首選硫酸鎂，滴速以1G／h為宜，不超過2G／h，每日維持量為15~20g，認真觀察毒副作用，如發生硫酸鎂中毒。立即停藥并靜推10﹪葡萄糖酸鈣10ml，時間大于3分鐘，必要時，每小時重復一次，直至呼吸，排尿和神經抑制狀態恢復，但24h內不超過8次。3降壓藥選用長效降壓藥，防血壓急劇下降或下降過低，如硝苯地平緩釋片和微量泵給予佩爾地平。用藥期間做好靜脈護理，應用靜脈留置針，3~5天更換一次，如發生靜脈炎可用50﹪硫酸鎂濕敷，百多幫涂抹?！撅嬍匙o理】

注重飲食的科學化，盡量多食易消化食物，如蛋白質、維生素、鈣等元素。對食鹽攝入嚴格控制，這是由于過多使用食鹽會導致低鈉血癥，引起產后血液循環衰竭而降低食欲，使得母嬰失去必要的營養元素，不利于母嬰 體質的改善，對水腫明顯者最好禁止食鹽的攝入?！境鲈褐笇А?/p>

子癇前期患者產后應按醫囑定期隨診,保證合理營養,適當活動和休息,避免過度勞累,合理安排家務及嬰兒護理。注意個人衛生和會陰部清潔;2個月內避免性生活,保持良好心態,適應新的家庭生活方式。

第三篇：妊娠高血壓護理常規

妊娠高血壓疾病子癇護理常規

一． 定義

妊娠高血壓疾病是妊娠期特有的疾病。分為妊娠期高血壓，子癇前期，子癇，慢性高血壓并發子癇前期，妊娠合并慢性高血壓，臨床表現為高血壓、蛋白尿、水腫，嚴重時出現抽搐、昏迷、甚至母嬰死亡。

二． 護理措施

1、按產科一般護理常規。

2、休息與臥位，保證睡眠，左側臥位，避免平臥，目地是解除子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤循環。

3、攝入足夠的蛋白質，蔬菜補充維生素，鐵和鈣，減少鹽和脂肪。

4、加強心理護理，保持心情愉快。

5、子癇前期的護理

① 需住院治療，臥床休息，左側臥位，保持病室安靜，避免各種刺激；如為重度，床旁需備急救用品（吸引器，開口器，舌鉗，氧氣裝置）和藥品（硫酸鎂等降壓藥，安定針及常用搶救藥品）。② 病情觀察

⑴每2~4h測血壓一次，如舒張壓逐漸上升，提示病情加重；如患者出血頭痛，頭昏，目眩等癥狀，則進入子癇前期，需立即檢測血壓并同時報告醫生，做好急救準備。

⑵根據病情適當控制食鹽攝入（每天少于3G），每天或隔天測體重，每天記錄液體出入量。

⑶監測胎心，胎動和宮縮情況。

6子癇的護理 子癇為該病最嚴重階段，直接關系到母兒安危。

① 抽搐時要首先保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側，用開口器或于上下磨牙放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭以防舌后墜；必要時用吸引器吸出口腔粘液和嘔吐物，以免發生窒息。

② 最好取頭低側臥位，防止誤吸，還可避免發生仰臥位低血壓綜合癥。③ 協助醫生控制抽搐

硫酸鎂為首選藥，必要時用強的鎮靜劑。④ 專人守護，防止受傷。

⑤ 減少刺激，避免再次發生抽搐，置于單人暗室，保持絕對安靜，避免聲光刺激；一切操作盡量輕柔切集中。

⑥ 嚴密監護，15~30分鐘監測血壓一次，最好給予持續心電，血壓，血氧飽和度監測，準確記錄出入量，密切觀察病情變化，及早發現心力衰竭，腦出血，肺水腫，腎衰，DIC，HELLP綜合癥等并發癥的發生。⑦ 為終止妊娠做準備。

三 用藥指導

1為保證休息首先用安定鎮靜，于午睡或晚睡前口服或肌注。2解痙首選硫酸鎂，滴速以1G／h為宜，不超過2G／h，每日維持量為15~20g，認真觀察毒副作用，如發生硫酸鎂中毒。立即停藥并靜推10﹪葡萄糖酸鈣10ml，時間大于3分鐘，必要時，每小時重復一次，直至呼吸，排尿和神經抑制狀態恢復，但24h內不超過8次。

3降壓藥選用長效降壓藥，防血壓急劇下降或下降過低，如硝苯地平緩釋片和微量泵給予佩爾地平。用藥期間做好靜脈護理，應用靜脈留置針，3~5天更換一次，如發生靜脈炎可用50﹪硫酸鎂濕敷，百多幫涂抹。

第四篇：妊娠期高血壓疾病的護理查房

妊娠期高血壓疾病的護理查房

時間：2016年1月10日 參加人員： 責任護士：

一、定義：妊娠高血壓疾病是指妊娠

20周以后出現高血壓、水腫、蛋白尿等癥狀，嚴重時可出現抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發生母嬰死亡，分娩后會隨之消失，主要臨床表現：高血壓、水腫、蛋白尿。

二、病情介紹：主

訴：停經35+1周，發現血壓升高3天

現病史：患者平素月經規律，5/30天。孕早期彩超推算末次月經2015年07月03日，預產期2016年04月10日，患者停經30余天查尿妊娠試驗（+）。孕早期惡心、嘔吐等早孕反應，持續至孕4月好轉。停經8周首次于婦幼保健院產檢行超聲檢查核實孕周無誤。停經4月自覺胎動，活躍至今。定期我院產檢，孕早期否認腹痛病史，否認感冒、發熱、皮疹等病史，否認放射線、毒物等接觸史。孕晚期無頭暈、頭痛、視物模糊等不適，無血壓升高。孕30周下肢水腫至今，休息后無明顯緩解。3天前發現血壓升高，測血壓最高達180/110mmHg，未診治。門診以“宮內孕孕1產0孕35+1周”收入院。發病以來無頭暈、頭痛，無呼吸困難，無眼花、耳鳴，飲食睡眠可，二便正常。基礎血壓90/60mmHg，孕期增重10Kg。

三、病例特點

1、患者平素月經規律，5/30天。孕早期彩超推算末次月經2015年07月03日，預產期2016年04月10日，患者停經30余天查尿妊娠試驗（+）。孕早期惡心、嘔吐等早孕反應，持續至孕4月好轉。停經8周首次于婦幼保健院產檢行超聲檢查核實孕周無誤。停經4月自覺胎動，活躍至今。定期我院產檢，孕早期否認腹痛病史，否認感冒、發熱、皮疹等病史，否認放射線、毒物等接觸史。孕晚期無頭暈、頭痛、視物模糊等不適，無血壓升高。孕30周下肢水腫至今，休息后無明顯緩解。3天前發現血壓升高，測血壓最高達180/110mmHg，未診治。門診以“宮內孕孕1產0孕35+1周”收入院。發病以來無頭暈、頭痛，無呼吸困難，無眼花、耳鳴，飲食睡眠可，二便正常。基礎血壓90/60mmHg，孕期增重10Kg。

2、查體：體溫：36.4℃，脈搏：86次/分，血壓：180/110mmHg，呼吸：20次/分，一般狀況好，輕度貧血貌，心肺聽診未見異常，腹膨隆, 無壓痛、反跳痛、肌緊張。肝、脾臟未觸及，雙側腎區無叩痛，腸鳴音正常。脊柱正常，四肢活動正常，雙側下肢可凹陷性水腫。?？撇轶w：宮底高度35cm，腹圍130cm，頭位，先露未固定，胎心137次/分，無宮縮。內診：陰道暢，宮頸中位，質中，未消，宮口未開，胎膜未破，先露高低S-3。骨盆測量：骨盆出口橫徑8.0cm，中骨盆正常，恥骨弓角度＞90度，坐骨棘間徑10cm。

3、輔助檢查：產科彩超：單胎，頭位，雙頂徑8.2cm，頭圍30cm，腹圍30cm，股骨長6.3cm；脊柱連續。胎心137次/分，規律；臍動脈血流RI:0.64 S/D:2.75，胎盤位于后壁Ⅱ級。羊水最大深度5.9cm。

四、初步診斷：1.宮內孕孕1產0孕35+1周頭位 2.妊娠期高血壓疾病 3.重度子癇前期 4.肝血管瘤

五、護理診斷：

六、觀察要點：

1、血壓，24小時的尿蛋白量，水腫的部位。

2、有無頭痛、頭暈、眼花、上腹不適等自覺癥狀。

3、胎心音和胎動。

4、有無陰道流血、腹痛等胎盤早剝的癥狀。

5、心理狀態。

七、護理措施：輕度子癇前期的護理

1、保證休息，充分睡眠（>10小時/天），左側臥位為宜，保持愉快情緒。

2、攝入充足的蛋白質（>100克/天）、熱量。

3、增加產前檢查次數，向孕婦及家屬講解妊高癥相關知識，并督促孕婦每天數胎動，監測體重，及時發現異常。

重度子癇前期的護理：

1、需住院治療，臥床休息，左側臥位為宜。保持病室安靜，避免各種刺激，若孕婦為重度高征，應備齊急救藥品和搶救設備等。

2、嚴密監測血壓，并隨時觀察和詢問孕婦，有頭暈、頭痛、目眩、惡心、嘔吐、陰道出血等自覺癥狀及時報告醫生。

3、教會產婦自數胎動，注意胎心變化，必要時做胎心監護；嚴防胎盤早剝。

4、適當限制食鹽攝入量（每天少于3克）。

5、隔天測體重，留置尿管，每天記液體出入量。

6、加強基礎護理和心理護理。

7、遵醫囑給予解痙鎮靜、降壓、利尿等藥物治療，密切觀察藥物療效和不良反應。

子癇發生時的護理：

1、協助醫生控制抽搐，硫酸鎂為首選藥物，25%的硫酸鎂20毫升+25%的葡萄糖20毫升靜脈推注（不少于3min）,隨之用以2g/h靜脈滴注，20%甘露醇250毫升快速靜點。

2、子癇發生后，立即給氧，用開口器或壓舌板放置于上、下磨牙間防止唇舌咬傷。

3、使患者取頭低側臥位，必要時，用吸引器吸出喉部黏液或嘔吐物，以免窒息。

4、在患者昏迷或未完全清醒時，禁止給予一切飲食和口服藥，取出假牙、防止誤入呼吸道而致吸入性肺炎，加強口腔護理。

5、減少刺激，將患者安置于單暗室，一切治療和護理操作盡量輕柔且相對集中，減少任何不必要的刺激。

6、嚴密監護，密切注意血壓、脈搏、呼吸、體溫及尿量（留置尿管）、記出入量。

7、及時發現產兆，做好終止妊娠和母子搶救準備。

8、密切觀察病情變化，及早發現心力衰竭、腦出血、肺水腫、腎功能衰竭DIC等，及時處理。

妊娠高血壓產后護理：

1、如果患者在分娩前或分娩時使用了硫酸鎂，產后的第一個24h仍然要繼續使用。由于硫酸鎂會抑制子宮收縮，因此產后使用硫酸鎂時要注意子宮收縮情況，避免出現產后出血。

2、如果產后血壓持續升高，可考慮口服降壓藥，首選鈣通道阻滯藥。

3、在產后72h內尿量通常會逐漸增加，應注意監測尿量。

4、一般在產后2周內子癇前期的癥狀會完全消失，若不消失，應注意是否合并其他疾病，如原發性高血壓、慢性腎炎等。

八、健康指導：

1、加強孕期教育，使孕婦及家屬了解妊娠高血壓疾病的知識和對母兒的危害。

2、使孕婦于妊娠早期開始做產前檢查，及時發現異常做到早診斷早預防早治療從而減少本病的發生和阻止其發展。

3、指導孕婦合理飲食，減少脂肪過多的攝入，增加蛋白質維生素及富含鐵鈣鋅的食物。

4、妊娠20周開始，每天補充鈣劑2g，可降低妊娠高血壓的發生。

5、孕婦保持足夠的休息和愉悅的心情，減少生活壓力，減少妊娠高血壓的發生。

6、住院治療期間讓患者及家屬了解藥物的性能，使之主動配合。

7、教會患者自測胎動，如胎動過多或過少應及時報告醫生。

第五篇：高血壓病人護理查房

高血壓病人護理查房

簡要病史：

患者張亞鵬，21床，男，39歲，于6月1日9點因“發現血壓升高1年余，頭痛20余天”之主訴入院，擬于“高血壓病”收入我科。

患者于一年前自測血壓偏高，160/120mmhg，當時無明顯頭暈頭痛，無肢體感覺運動障礙，無心慌胸悶等不適，未正規服藥治療。1年來在家多次自測血壓偏高（具體不詳）。20天前無明顯誘因下患者感頭暈頭痛不適，顳側明顯，伴左上肢麻木，無視物旋轉，無心慌胸悶，無肢體運動異常，未予重視，后感上述癥狀未見明顯緩解，于昨晚自測血壓最高達180/130mmHg，現為進一步診治，門診以“高血壓病”收住院。自患病以來，患者精神尚可，食欲尚可，大小便正常，體重無明顯減輕。

既往史：否認“糖尿病、高脂血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腎病”等慢性病史,否認“肝炎、出血熱”等傳染性病史。

家族史：父親有高血壓病病史。

生活嗜好：吸煙20支/天，未戒。不嗜酒。

查體：T 36.4 ℃,P 72次/分,R 19次/分,Bp150/120mmHg。神志清楚，步入病房，體型中等，言語清晰，額紋對稱，鼻唇溝不淺，咽部無充血，口唇無發紺，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，心界無擴大，心率72次/分，律齊，未聞及明顯雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，移濁陰性，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規、肝腎功、電解質、凝血、空腹血糖無明顯異常，大小便正常；心臟彩超：二尖瓣、三尖瓣少量反流；左室舒張功能減低。EF：67%，血管彩超檢查：右側鎖骨下動脈粥樣硬化斑塊形成。MRI：枕大池囊腫；雙側篩竇炎性改變。

入院診斷：高血壓病（3級 極高危）

對以上情況作出如下護理診斷、護理目標及其護理措施： 1/6 P1.疼痛：頭痛

與血壓升高有關。

護理目標: 病人血壓基本控制在正常范圍內，減少或避免頭痛的發作。

I1：

1、減少引起或加重頭痛的因素：為病人創造安靜舒適的休養環境，避免勞累、情緒激動、精神緊張、環境嘈雜等不良因素加重頭痛。頭痛時囑病人臥床休息，抬高床頭，改變體位動作要慢。

2、向病人解釋頭痛主要與高血壓有關，血壓恢復正常后頭痛的癥狀可減輕或消失。指導病人使用放松技術，如緩慢呼吸。

3、用藥護理：遵醫囑應用降壓藥，測量血壓的變化以判斷療效，觀察藥物不良反應。如苯磺酸左旋氨氯地平有頭痛、面色潮紅、下肢浮腫等不良反應。

6/6 O1：病人配合休息，藥物治療后，血壓以及頭痛的發作得到了較好的控制。

2/6 P2.有受傷的危險 與頭暈或發生直立性低血壓有關

護理目標：病人控制好血壓，了解關于直立性低血壓的預防和處理，能進行基本的自主活動，保證病員安全無受傷。

I2：

1、避免受傷：定時測量病人血壓并做好記錄。出現頭暈、眼花、耳鳴、視力模糊等癥狀時要囑其臥床休息，上廁所或外出時有人陪伴，避免迅速改變體位、活動場所光線暗、病室內東西亂放、地面滑，休息時加床欄。

2、直立性低血壓的預防和處理：A、首先要給病人講解直立性低血壓的表現為頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯合用藥、服首劑藥物或加量時要特別注意。B、知道病人預防直立性低血壓的方法：避免長時間站立，尤其是剛服藥后，要休息一段時間在下床活動；改變姿勢，特別是從臥、坐位起立時動作要緩慢；避免用過熱的水洗澡或蒸氣浴，更不宜大量飲酒。C、指導在病人直立性低血壓發生時采取下肢抬高，以促進下肢血液回流。

12/6 O2：病人的血壓控制安全范圍內，了解關于直立性低血壓的預防和處理，且未發生直立性低血壓。

2/6 P3.知識的缺乏 缺乏疾病的有關知識。

目標：患者（家屬）能夠敘述疾病的有關知識。

I3：評估患者對其病的了解程度及接受知識的能力；向患者及其家屬講解疾病的有關知識及護理措施，使患者和家屬了解疾病的發生、發展過程及防止原發病的重要性，積極防治原發病，避免誘因，防受涼、感冒；告之其戒煙、堅持長期家庭血壓監測，堅持康復鍛煉，持之以恒，循序漸進對疾病轉歸的重要性，指導患者合理飲食，注意勞逸結合。

8/6 O3：患者能簡單敘述疾病的部分相關知識。

3/6 P4.焦慮

與健康狀況改變，疾病時長，血壓控制不滿意有關。

目標：焦慮情緒得到緩解。

I4： 高血壓病人因長期患病，血壓控制不穩，社會活動減少，極易形成焦慮和壓抑心理，護理人員應詳細了解病人及家屬對疾病的態度，關心體貼病人，了解病人心理、性格、生活方式等方面因患病而發生的變化，與病人家屬共同制定和實施康復計劃，消除誘因，隨時監測血壓，合理安排運動量，正確用藥、減輕癥狀、增強戰勝疾病的信心，教會病人緩解焦慮的方法，如聽輕音樂、下棋等娛樂活動以分散注意力，減輕焦慮。

5/6 O4：焦慮情緒得到緩解。

6/6 P5.睡眠形態的紊亂

與病程長、疾病反復發作、焦慮有關。

目標：主訴能夠得到充足的休息。

I5：

1、評估病人睡眠形態，觀察睡眠的時間、質量等。

2、告訴病人睡眠與血壓的關系。消除或減輕情緒緊張的促進因素（家庭、社交、醫院及病情），鼓勵病人保持最佳心理狀態

3、晚餐后控制水分攝入，減少夜尿次數。

4、科學地安排治療、檢查的時間，避免干擾睡睡眠質量。

5、必要時遵醫囑給予安眠藥（百樂眠膠囊、右佐匹克隆片）。

6、指導病人促進睡眠方法，如熱水泡腳、睡前喝熱飲料、聽輕音樂、看書刊雜志等。

9/6 O5：主訴睡眠質量有所提高，夜間睡眠時間約8h/d。

6/6 P6 潛在并發癥：高血壓急癥。

目標：患者住院期間未發生高血壓急癥。

I6：

1、避免誘因：向病人闡明不良情緒誘發高血壓急癥，根據病人的性格特點提出改變不良性格的方法，保持心緒平和、輕松、穩定，指導病人按醫囑服用降壓藥物，不可擅自增減藥量，更不可突然停服。避免過勞和寒冷的刺激。

2、病情監測：定期測血壓，一旦發現血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、面色及神志改變，肢體運動障礙時，應立即報告醫生，采取措施。

3、高血壓急癥的護理：絕對臥床休息，抬高床頭。保持安靜，避免搬動病人。保持呼吸道通暢，吸氧。安定病人情緒，必要時用鎮靜劑。連接好心電監護。迅速建立靜脈通路，遵醫囑盡早應用降壓藥，并監測血壓的變化，避免血壓驟降，嚴密觀察用藥反映。

12/6 O6：患者住院期間未發生高血壓急癥。

三、健康教育

（一）飲食指導

1、控制熱能的攝入：盡量選擇多糖類飲食如淀粉、玉米、小麥、燕麥等植物纖維多的食物，少吃葡萄糖、果糖、蔗糖等單糖。

2、增加粗纖維食物攝入，預防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至造成血管破裂。

3、限制脂肪的攝入，烹調時，選用植物油，可多吃海魚，海魚含有不飽和脂肪酸，能使膽固醇氧化，從而降低血漿膽固醇，還可延長血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中風，還含有較多的亞油酸，對增加微血管的彈性，防止血管破裂，防止高血壓并發癥有一定的作用。

4、補充適量蛋白質，如蛋類、魚類等。

5、多吃含鉀、鈣、鎂豐富而含鈉低的食品：土豆、茄子、海帶、冬瓜、豆類及豆制品等（油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高）。多吃水果。

6、控制飲食，定時定量進食，宜少量多餐，每天4-5餐為宜，不過饑過飽，不暴飲暴食，不挑食偏食，清淡飲食；禁忌濃茶、咖啡、禁忌煙酒。

7、限制鹽的攝入量：每日應逐漸減至6g以下，即普通啤酒蓋去掉膠墊后，一平蓋食鹽約為6g。這量指的是食鹽量包括烹調用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當的減少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內的鈉水潴留。

8、多吃能保護血管和降壓降脂的食物：降壓食物有芹菜、胡蘿卜、番茄、黃瓜、木耳、香蕉等。降脂食物有山楂、香菇、大蒜、洋蔥、綠豆等。

（二）高血壓的用藥指導

1、忌擅自亂用藥物 高血壓病人的藥物治療應在醫生指導下進行，應按病情輕重和個體差異，分級治療。

2、忌降壓操之過急 短期內降壓幅度最好不超過原血壓的20％，血壓降得太快或過低都會發生頭暈、乏力，重的還可導致缺血性腦中風和心肌梗死。

3、忌單一用藥 除輕型或剛發病的高血壓外，盡量不要單一用藥，要聯合用藥，復方治療。其優點是產生協同作用，減少每種藥物劑量，抵消副反應。

4、忌無癥狀不服藥 有些病人平時不測血壓，僅憑自我感覺服藥。感覺無不適時少服一些或者停藥，頭暈不適就加大劑量。其實，自覺癥狀與病情輕重并不一定一致，血壓過低也會出現頭暈不適，繼續服藥很危險。正確的做法是，定時測量血壓，及時調整劑量，維持鞏固。

5、忌臨睡前服降壓藥 臨床發現，睡前服降壓藥易誘發腦血栓、心絞痛、心肌梗死。正確的方法是睡前2小時服藥。

（三）日常生活指導

1、要起居有時，做到按時睡覺，按時起床，避免熬夜。

2、睡前半小時停止工作、學習、思考問題、看電視等。脫去緊束內衣，血壓值較高者要緩慢脫衣，動作不要太猛。

3、早餐清淡、晚飯不宜過飽。

4、室溫要適宜。寒冷可使皮膚、肌肉、血管受刺激后收縮，很容易使血壓升高。年老體弱或行走不便者夜間可用便盆或盡可能在室內解便，以免跌倒發生意外。

5、尤其老年高血壓患者，起床后，先在室內活動數分鐘，然后再外出活動。

6、大便時不要用力過猛或站起時過急，也不要強忍小便，以免使血壓驟然升高，發生腦卒中或猝死。

7、參加一些適合自己的活動，指導病人根據年齡和血壓水平選擇適宜的運動方式，中老年人應包括有氧、伸展及增強肌力的3類運動，如：步行、慢跑、太極拳等。運動強度因人而異，常用的運動強度指標為：運動時最大心率達到170減去年齡，運動頻率一般每周3~5次，每次持續30~60分鐘。注意勞逸結合，運動強度、時間和頻度以不出現不適反應為度，避免競技性和力量型運動。

（四）定期復診

根據病人的總危險分級及血壓的水平決定復診的時間。危險分級低、中危者可安排病人1—3個月隨診一次，若高危這應至少每月隨診一次。

高血壓患者血壓控制多少合適 《中國高血壓防指南》(2005年)建議，普通高血壓病人的血壓應嚴格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病病人的血壓應降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150 mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。

同時指南還提出：血壓水平從110/75mmHg開始，隨著血壓水平升高而心血管發病危險持續增加，與血壓＜110/75mmHg比較，血壓120～129/80～84mmHg時，心血管發病危險增加1倍，血壓140-149/90-94mmHg，心血管發病危險增加2倍。

因此我們理解理想血壓值應該為110/75mmHg。如果只僅僅把血壓降至140/90mmHg以下，譬如139/89mmHg水平，那只是一個勉強及格水平的上限目標值，應該盡量把血壓降得低一點，受益會較大。血壓120～139/80-89mmHg水平，美國認為是“高血壓前期”，我國指南認為是“正常高值”，總之都認為已屬非正常范圍。

但不是說血壓降得越低越好，避免長時間血壓低于90/60mmHg，過低的血壓對身體是不利的，可導致一些缺血性病理改變，這一點也要十分注意。

高血壓急癥護理

1、定期監測血壓，密切觀察病情變化。

2、安置病人于半臥位，抬高床頭，絕對臥床休息，做好生活護理。

避免不良刺激和不必要的活動，安定病人情緒，必要時遵醫囑給予鎮靜劑。

3、保持呼吸道通暢，吸氧。

4、連接好心電、血壓和呼吸監護。

5、迅速建立靜脈通路，遵醫囑給予硝普鈉，測血壓/5 ～10min，使血壓緩慢下降并保持在安全范圍。