第一篇：醫院2018年二甲復評實施方案

醫院“二甲復評”工作實施方案

醫院等級是醫院功能、任務、規模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫院綜合競爭力的體現。我院于2014年成功創建為二級甲等中醫醫院，醫院中醫藥服務能力和綜合實力均邁上了新的臺階。2018年9月，醫院即將迎來二級中醫醫院期滿復評工作，要求全院職工團結一心，圍繞“復評工作”這個中心目標，統一思想，統一認識，統一行動，把各項工作做實、做嚴、做細，以順利通過此輪復評，現制定實施方案如下。

一、指導思想 堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的重要方針，嚴格按照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2018年版）》和省、市中醫藥管理部門要求，持續規范醫院管理、完善制度建設、提高服務質量、促進內涵建設，突出中醫藥特色優勢，提升綜合實力，促進醫院全面協調、可持續發展。

二、目標任務

1、通過二甲復評，全面規范醫院管理，促進學科建設，強化人才隊伍，提高醫療質量，保障醫療安全，推動黨風廉政建設，建立健全醫院發展的長效機制，進一步提高中醫藥服務能力和綜合服務能力，為區域人民群眾提供更加優質的醫療衛生服務。

2、力爭以優異成績一次性通過此輪二級中醫醫院等級復評。

三、組織保障

復評工作實行院科兩級負責制。

1、醫院成立以院長任組長，分管院長任副組長，相關職能部門負責人為成員的二甲復評迎檢工作領導組，全面負責二甲復評工作的領導、組織及協調工作。領導組辦公室設在醫務科，由業務副院長負責日常協調工作。

領導組下設立資料組、會務接待組、宣傳組、后勤保衛組4個工作組，各工作組在領導組領導下做好二甲復評迎檢工作的各項準備。其中，資料組又分成管理組、醫療組、藥劑組、護理組、院感組、黨建組6個小組，將《二級中醫醫院評審標準實施細則（2018年版）》進行責任劃分，每個小組有責任領導和責任科室。

2、各臨床、醫技科室在醫院二甲復評迎檢工作領導組的領導下，成立科室二甲復評工作小組，科室主任（或科室負責人）是本科室復評工作第一責任人，護士長協助科主任開展具體工作，將指標任務責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的資料準備和其他復評工作事項。

四、工作步驟與要求

（一）準備階段（2018年7月）1、2018年7月18日，醫院二甲復評迎檢工作領導組召開專題會議，部署二甲復評各項工作。將《二級中醫醫院評審標準實施細則（2018年版）》進行第一次分工，落實分組負責領導、負責職能部門，責任到人。2、2018年7月18日以前，印制《二級中醫醫院評審標準實施細則（2018年版）》備用。3、2018年7月24日，醫院召開全院動員大會，宣講二甲復評對我院生存與發展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。4、2018年7月24日以前，資料組各小組（管理組、醫療組、藥劑組、護理組、院感組、黨建組）完成本版塊指標的二次分工和解讀。

（二）組織實施階段（2018年8月）

1、醫院二甲復評迎檢工作領導組各工作組（資料組、會務接待組、宣傳組、后勤保衛組）各司其職，全力投入二甲復評迎檢準備工作。

（1）資料組各小組對照《二級中醫醫院評審標準實施細則（2018年版）》，認真準備迎檢資料。于2018年8月25日以前按照醫務科制定的“二甲復評資料格式”完成第一次資料歸檔。

（2）會務接待組于2018年8月25日以前完成迎檢工作手冊、歡迎辭的初稿，初步擬定匯報會會場，確定專家對接人員并培訓。

（3）宣傳組及時跟蹤報道二甲復評工作進展。

（4）后勤保衛組完成醫院環境的整治，制定維護措施。

2、醫院二甲復評迎檢工作領導組每周召開一次協調會，及時研究解決準備工作中的爭議和困難。

（三）自查自糾、沖刺迎檢階段（2018年8月25日至2018年8月31日）

1、各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。

2、醫院二甲復評迎檢工作領導組把全院歸檔資料進行一次集中自查，對自查中發現的問題及時研究。根據自查評分情況，對照分等標準和核心指標，沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改。

3、醫院二甲復評迎檢工作領導組各工作組根據各自職責，全面完成各項準備工作。全院職工以良好的精神面貌、優質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接專家的考核評審。

五、工作要求

（一）提高認識，加強組織領導

二甲復評工作是關乎我院生存發展的大事，各部門、各科室要高度重視，以飽滿的熱情、堅決的態度、扎實的工作推動二甲復評工作進度。嚴格落實院科兩級負責制，加強組織領導，確保二甲復評工作有序開展。

（二）合理分工，明確責任

根據《二級中醫醫院評審標準實施細則（2018年版）》，進行合理分工，明確責任領導和責任科室，責任到人。按要求及時完成細則中要求的各項任務。

（三）注重自查總結

注重自查，及時發現問題，加強環節管理和全過程管理，定期召開專題會議，及時匯報迎評工作的進展、困難、成績，提煉好的工作思路和做法，加強經驗交流，保證復評工作科學有序地進行。鞏固醫院復評工作成果，逐步完善醫院管理評價制度和指標體系，建立醫院管理長效機制。

（四）建立問責機制

1、對二甲復評工作中不予履職的科室和個人，經查實，除通報批評外，扣除當月績效工資10%。

2、對查找出來的問題醫院明令整改而科室和個人拒不整改的，對科室和個人進行通報批評，并扣除當月績效。取消科室和個人本年度評優、評先資格和個人晉升職稱資格。

第二篇：公司醫院全力做好“二甲”醫院復評工作

緊密聯系實際，加大管理提升

全力做好“二甲”醫院復評工作

為了進一步統一思想，提高認識，落實“二甲”復評工作各項目標任務，結合公司管理提升活動安排和醫院管理提升工作的安排部署，9月28日上午，公司醫院召開全體中層干部會議，安排部署下一階段“二甲”復評工作，強化復評工作紀律，全力打好“二甲”復評攻堅戰，確保公司醫院順利通過“二甲”復評考核。

醫院領導、全體中層干部參加了會議。會議由院長趙永貴主持。

會議學習了《青海省衛生廳關于2012醫院評審工作安排的通知》精神，簡要解讀了青海省衛生廳轉發《衛生部關于二級綜合醫院評審標準及實施細則》（2012版）和《公司醫院2012年二級甲等復審實施方案》等內容。院長趙永貴與各科室、各部門負責人簽訂了《“二甲”復評工作目標責任書》。

分管領導席少春、李宗乾分別部署了“兩院”的“二甲”復評工作并做了表態發言，各科室、各部門負責人匯報了第一階段的工作進程。

趙永貴院長點評了第一階段工作并做了講話，他指出，醫院“二甲”復評是新醫藥改革的一項重要內容，是關乎醫院發展的頭等大事，自公司醫院“二甲”復評工作開展以來，各科室、各部門都在積極努力地做好復評迎檢準備，但有些科室和個人存在主動性缺乏、積極性不高、落實不到位等現象。為了營造更大聲勢，再一次把“二甲”復評工作推向高潮，一是要高度重視、深化認識，進一步增強“二甲”醫院復評的責任感和使命感。二是要有緊迫感，要掌握好時間截點，不能有等、靠、推的思想。醫院全體職工要高度重視，充分認識這次“二甲”復評工作的重要性和艱巨性。三是要盡快行動起來，邊行動邊運作，職能科室要做好協調督導工作，各科室、部門要有開拓進取、爭創一流的精神,要有時不我待、只爭朝夕的責任感和緊迫感。四是要有團結協作精神和個人奉獻精神，千斤重擔大家挑、人人肩上有指標，充分調動干部職工的工作積極性，使人人有壓力，人人有動力。五是干部黨員要起模范帶頭作用，不講條件，迎難而上，全力以赴地做好迎檢的各項準備工作。

為了使“二甲”復評工作能夠順利實施，公司醫院多次召開會議進行強化部署，并成立了以院長為組長、分管領導為副組長的“二甲”復評領導小組，制定了施方案、工作職責，下設“二甲”復評辦公室。各科室、部門也成立了7個相應的責任小組，將目標任務層層分解，明確到人。醫院要求各科室各部門逐條逐項對照評審要求，認真抓好落實，把工作做實、做細，做出成效，確保此次“二甲”醫院復評順利通過。

二〇一二年九月二十九日

第三篇：公司醫院全力做好“二甲”醫院復評工作

公司醫院全力做好“二甲”醫院復評工作

（賀毅）為了進一步統一思想，提高認識，落實“二甲”復評工作各項目標任務，9月28日上午，公司醫院召開全體中層干部會議，安排部署下一階段“二甲”復評工作，強化復評工作紀律，全力打好“二甲”復評攻堅戰，確保公司醫院順利通過“二甲”復評考核。

醫院領導、全體中層干部參加了會議。會議由院長趙永貴主持。

會議學習了《青海省衛生廳關于2012醫院評審工作安排的通知》精神，簡要解讀了青海省衛生廳轉發《衛生部關于二級綜合醫院評審標準及實施細則》（2012版）和《公司醫院2012年二級甲等復審實施方案》等內容。院長趙永貴與各科室、各部門負責人簽訂了《“二甲”復評工作目標責任書》。

分管領導席少春、李宗乾分別部署了“兩院”的“二甲”復評工作并做了表態發言，各科室、各部門負責人匯報了第一階段的工作進程。

趙永貴院長點評了第一階段工作并做了講話，他指出，醫院“二甲”復評是新醫藥改革的一項重要內容，是關乎醫院發展的頭等大事，自公司醫院“二甲”復評工作開展以來，各科室、各部門都在積極努力地做好復評迎檢準備，但有些科室和個人存在主動性缺乏、積極性不高、落實不到位等現象。為了營造更大聲勢，再一次把“二甲”復評工作推向高潮，一是要高度重視、深化認識，進一步增強“二甲”醫院復評的責任感和使命感。二是要有緊迫感，要掌握好時間截點，不能有等、靠、推的思想。醫院全體職工要高度重視，充分認識這次“二甲”復評工作的重要性和艱巨性。三是要盡快行動起來，邊行動邊運作，職能科室要做好協調督導工作，各科室、部門要有開拓進取、爭創一流的精神,要有時不我待、只爭朝夕的責任感和緊迫感。四是要有團結協作精神和個人奉獻精神，千斤重擔大家挑、人人肩上有指標，充分調動干部職工的工作積極性，使人人有壓力，人人有動力。五是干部黨員要起模范帶頭作用，不講條件，迎難而上，全力以赴地做好迎檢的各項準備工作。

為了使“二甲”復評工作能夠順利實施，公司醫院多次召開會議進行強化部

署，并成立了以院長為組長、分管領導為副組長的“二甲”復評領導小組，制定了施方案、工作職責，下設“二甲”復評辦公室。各科室、部門也成立了7個相應的責任小組，將目標任務層層分解，明確到人。醫院要求各科室各部門逐條逐項對照評審要求，認真抓好落實，把工作做實、做細，做出成效，確保此次“二甲”醫院復評順利通過。

二〇一二年九月二十九日

第四篇：2012年二甲復評自查報告

“二甲”復評自查報告

自我院啟動二甲復評“二甲”復評工作以來，為此，科室職工積極行動起來，圍繞“二甲”復評這個中心目標，發揚“我參與、我奉獻、我快樂”的精神，以“人人都是評審對象，事事都是評審內容”為行動指南，團結一心，對照《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》及《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》的內容逐條學習、深刻領會，把各項工作做細、做實、做嚴。現結合科室自查的具體情況，匯總如下：

一、科室認真組織學習醫院動員大會精神，宣講二甲復評對我院生存與發展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動科室每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

二、科內成立二甲復評小組，二甲復評工作實行科主任、護士長工作責任制，全面負責二甲復評二甲醫院工作，做好二甲復評過程中的協調運作工作。責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的二甲復評計劃、階段性工作安排及相關資料準備工作，認真做好各專業組二甲復評實施、自查整改等工作。

三、組織職工認真學習，深刻領會《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》及《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》的精神實質、目的要求，結合科室工作實際，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的二甲復評工作。

四、加強細節管理，全面提高工作質量。科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹的工作作風，加強基礎醫療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實、做嚴各項工作。

五、對照《評審標準》，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施，不斷地查漏補缺漏。

意識。

12.加強醫德醫風建設，貫徹落實法律、法規、規章等有關規定。尊重、關愛患者，為患者提供主動、熱情、周到、文明的服務。嚴禁索要、收受紅包和各種回扣和謀取其他不正當利益。

13.開展優質服務和誠信服務，提高服務水平。進一步轉變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規范醫療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，為患者提供人性化、優質和安全的醫療服務。

14.歸檔現有資料，繼續學習和對照“二甲醫院”標準，并在實際工作中有效落實，同時要迅速解決存在的問題，以扎實的工作成績、飽滿的精神狀態迎接初審。

由于二甲復評工作量大，涉及面廣，科室緊緊圍繞“二甲復評”這個中心工作，統一思想，統一認識,統一行動，嚴格按照新評審標準及醫院實施方案落實各項工作。全體職工要以飽滿的熱情、堅決的態度、扎實的工作，從我做起，從細節做起，認真學習新標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結一心，確保我院二甲醫院復評順利通過。

五官科

二〇一〇年六月五日

第五篇：藥劑科二甲復評工作總結

2016年二甲復評工作總結

藥劑科

為了迎接省級二級甲等醫院檢查評審工作，2016年3月我院全面開展二甲復評工作的動員大會，并下達任務清單，為確保二甲評審工作順利開展。藥劑科全體人員依據評審細則認真研究，每一個節點細細分析，不漏過一個環節的要點，細化制作完善迎檢評審資料，緊緊圍繞院二甲辦工作進程，力爭保質保量按時完成各種工作及任務，我們按照評審實施細則共分八方面準備的材料，即藥品標識、麻醉藥特殊藥品管理、藥事和藥物使用管理與持續改進、基本藥物使用、突發事件和藥品不良反應、藥品采購和儲存、處方管理與干預、抗菌藥物方面。我們對評審要求的資料內容（各項制度、流程、質量檢查表格、會議記錄等）進行了補充和完善，管理條理清晰，資料條目有秩有序，資料準備比較全面充分。但是還有不足之處有待整改，我們一定在院領導的指導下盡快完成。現將具體工作匯報如下： 一、二甲復評工作的啟動階段（2016年3月1日---2016年3月31日）1）學習動員階段 根據醫院3月1日動員大會的部署，布置科室實施方案，認真學習《評審標準》中藥劑科的各項工作要求，并根據《復評條款》成立了藥劑科藥事質控小組；同時在科主任的具體負責下，責任到人，有計劃，有步聚的進行各項工作的具體落實方案。

2）各部門根據二甲條款制定任務清單逐條逐款學習并落實，要求各部門每星期組織一次學習，定期反饋學習內容及條款落實情況，科室每月組織一次全科職工共同學習，在學習會上總結本月工作的業績情況，鼓勵職工對開展的工作提出自己的看法，取長補短，團結協作，扎扎實實地做好復評工作。

3）二甲復評資料盒的準備及相關制度、職責、流程的完善，根據醫院評審要求統一資料盒的裝備，落實具體工作安排。同時修訂了藥劑科各類人員工作制度、職責、流程級應急預案，并組織科室人員統一學習，嚴格執行。

二、藥劑科相關制度職責及專業知識的培訓、學習階段（2016年4月1日---2016年6月30日）1)積極參加醫院組織的“二甲復評培訓內容”，根據學習內容下達各部門任務，要求將二甲復評工作進行量化分配，制定實施方案明確各階段的工作安排和工作要求，做到人人有任務目標，按照責權相結合的原則，制定考核獎懲辦法。2）各部門根據《二甲復評條款》實施方案制定工作計劃和學習培訓計劃，具體工作安排及落實措施，定期召開會議、組織學習評審標準及科室實施方案、提高認識，深刻領會評審達標的重要性，科內定期召開會議，總結分析工作進度，并定期組織質控小組抽查和考核

3）6月份完成藥劑科相關制度職責的修訂及初審工作，并提交醫院二甲辦，同時協作二甲辦做好下一步制度的復核及整改。

4）應知應會學習及考核，科室組織員工學習應知應會主要以考促學和自主學習相互結合，分階段考核職工應知應會學習情況，做到人人知曉，人人過關，同時每月考核與當月二甲績效掛鉤。在職工齊心協力下藥劑科在醫院應知應會測試中較好的成績，圓滿完成醫院下達的任務。

三、自查、整改階段（2016年4月1日---12月31日）

各部門反復對照條款逐項分析，查找存在問題提，認真落實實施計劃與具體措施，科內有條件完成的項目指定專人限期完成，不能達標的項目反饋醫院共同解決。積極配合二甲辦及相關職能科室完成對全院藥事管理相關條款的督查及指導工作。每月檢查具體實施如下：

1、質量控制

1）.每月組織開展科內醫療質量檢查；

2）.建有藥品質量管理記錄本、病區備用藥品管理記錄本、藥品有效期登記本、臨床聯系記錄本、冰箱（冷庫）溫度記錄本、安全交接記錄本。

2、藥品管理

1）.建立藥品質量監控體系，藥品在效期內使用、專人負責效期； 2）.藥品分別儲存，分類定位，整齊存放，標識清楚，定期抽查藥品質量并記錄。

3、特殊藥品管理

1）科室成立特殊藥品管理小組，定期每月對臨床使用科室進行督導檢查，及時反饋意見，提出整改措施，下月繼續關注：形成檢查，反饋，整改及持續改進的一系列機制。

2）.麻醉藥品和精神藥品等管理有安全設施。

3）.麻醉藥品和一類精神藥品執行“五專”管理：專柜加鎖、專用賬冊、專人管理、專冊登記、專用處方；登記內容完整，實行全流程批號管理。3）.建立有特殊管理藥品應急預案，并熟悉內容。

4、抗菌藥物的合理應用（藥劑科的核心條款）

①參與全院抗菌藥物的監測、每月統計合理用藥監測指標 ②采取限制使用限量使用對抗菌藥品使用量不正常現象進行干預

③嚴格執行分級管理目錄及按照《抗菌藥物臨床使用辦法》點評處方與病歷

5、合理用藥及藥品信息

①建立了藥品不良反應與藥害事件監測報告制度與程序 ②實施了藥品不良反應與藥害事件 報告的獎勵措施 ③對抗菌藥物使用情況進行定期抽查并記錄并有分析整改；

④臨床藥師定期下臨床參與查房、會診和病例討論，并書寫藥歷，有查房、會診記錄。

⑤定期組織科內人員培訓學習抗菌藥物臨床應用與管理

⑥每月有對各科室用藥的動態監測，對超出常規用藥有干預、總結及整改。

⑦每月有質量檢查、分析、評價記錄、有反饋及整改措施

⑧及時提供和通報用藥信息，藥品使用及停用通知每年至少出版4期藥訊。