其他外科疾病

凍

瘡

凍瘡的臨床表現(xiàn)

局部性凍瘡

主要發(fā)生在手足、耳郭、面頰等暴露部位，多呈對稱性。

輕者

受凍部位先有寒冷感和針刺樣疼痛，皮膚呈蒼白、發(fā)涼，繼則出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)或斑塊，自覺灼痛、麻木、瘙癢。

重者

受凍部位皮膚呈灰白、暗紅或紫色，并有大小不等的水皰或腫塊，疼痛劇烈，或局部感覺消失。如果出現(xiàn)紫血皰，勢將腐爛，潰后流膿、流水，甚至形成潰瘍。嚴重的可導致肌肉、筋骨損傷。

全身性凍瘡

開始時全身血管收縮產(chǎn)生寒戰(zhàn)，隨著體溫的下降，患者出現(xiàn)疼痛性發(fā)冷、發(fā)紺、知覺遲鈍、頭暈、四肢無力、昏昏欲睡等表現(xiàn)。繼而出現(xiàn)肢體麻木、僵硬、幻覺、視力或聽力減退、意識模糊、呼吸淺快、脈搏細弱、知覺消失甚至昏迷，如不及時搶救，可導致死亡。

凍傷的程度

根據(jù)凍瘡復溫解凍后的損傷程度，可將其分為三度。

Ⅰ度（紅斑性凍瘡）：損傷在表皮層。局部皮膚紅斑、水腫，自覺發(fā)熱、瘙癢或灼痛。

Ⅱ度（水皰性凍瘡）：損傷達真皮層。皮膚紅腫更加顯著，有水皰或大皰形成，皰內(nèi)液體色黃或成血性。疼痛較劇烈，對冷、熱、針刺感覺不敏感。

Ⅲ度（壞死性凍瘡）：損傷達全皮層，嚴重者可深及皮下組織、肌肉、骨骼，甚至機體壞疽。

嚴重全身凍瘡的急救和復溫方法

急救

迅速使患者脫離寒冷環(huán)境，首先脫去冰冷潮濕的衣服、鞋襪（如衣服、鞋襪連同肢體凍結(jié)者，不可勉強，以免造成皮膚撕脫，可立即浸入40℃左右溫水中，待融化后脫下或剪開）。必要時還應施行人工呼吸和抗休克等各種對癥處理。

復溫方法

對凍僵患者立即施行局部或全身快速復溫，用38℃～42℃恒熱溫水浸泡傷肢或浸泡全身，局部20分鐘，全身30分鐘內(nèi)，體溫迅速提高至接近正常，以指（趾）甲床出現(xiàn)潮紅有溫熱感為止，不宜過久。

可給予姜湯、糖水、茶水等溫熱飲料，亦可少量飲酒。

早期復溫過程中，嚴禁用雪搓、用火烤或冷水浴等。在急救時，如一時無法獲得熱水，可將凍肢置于救護者懷中或腋下復溫。

燒

傷

燒傷面積的計算方法及燒傷深度的分類

燒傷面積的計算

手掌法

傷員本人五指并攏時，一只手掌的面積占體表面積的1%。此法常用于小面積或散在燒傷的計算。

中國九分法

將全身體表面積分為11個9等份。成人頭、面、頸部為9%；雙上肢為2×9%；軀干前后包括外陰部為3×9%；雙下肢包括臀部為5×9%+1%=46%。

兒童燒傷面積計算法

小兒的軀干和雙上肢的體表面積所占百分比與成人相似。特點是頭大下肢小，隨著年齡的增長，其比例也不同。計算公式如下：

頭頸面部：9+（12-年齡）=?%

雙下肢：46-（12-年齡）=?%

燒傷深度的計算

燒傷深度一般采用三度四分法，即Ⅰ度、Ⅱ度（又分淺Ⅱ度、深Ⅱ度）和Ⅲ度燒傷。

燒傷深度的計算

分度

深度

創(chuàng)面表現(xiàn)

創(chuàng)面無感染的愈合過程

Ⅰ度（紅斑）

達表皮角質(zhì)層

紅腫熱痛,感覺過敏,表面干燥

2～3天后脫屑痊愈，無瘢痕

Ⅱ度

（水皰）

淺Ⅱ度

達真皮淺層,部分生發(fā)層健在劇痛，感覺過敏，有水皰，基底部呈均勻紅色、潮濕，局部腫脹

1～2周愈合，無瘢痕，有色素沉著

深Ⅱ度

達真皮深層,有皮膚附件殘留

痛覺消失，有水皰，基底蒼白，間有紅色斑點，潮濕

3～4周愈合，可有瘢痕

Ⅲ度（焦癡）

達皮膚全層,甚至傷及皮下組織、肌肉和骨骼

痛覺消失，無彈力，堅硬如皮革樣，蠟白焦黃或炭化，干燥。干后皮下靜脈阻塞如樹枝狀

2～4周焦痂脫落，形成肉芽創(chuàng)面，除小面積外，一般均需植皮才能愈合，可形成瘢痕和瘢痕攣縮

重度燒傷的辨證分型、治療原則

辨證分型

火毒傷津證

壯熱煩躁，口干喜飲，便秘尿赤。舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或舌光無苔，脈洪數(shù)或弦細數(shù)。

陰傷陽脫證

神疲倦臥，面色蒼白，呼吸氣微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，體溫不升反低，尿少；全身或局部水腫，創(chuàng)面大量液體滲出。舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩無苔，脈微欲絕或虛大無力等。

火毒內(nèi)陷證

壯熱不退，口干唇燥，躁動不安，大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或焦干起刺，脈弦數(shù)等。若火毒傳心，可見煩躁不安，神昏譫語；若火毒傳肺，可見呼吸氣粗，鼻翼煽動，咳嗽痰鳴，痰中帶血；若火毒傳肝，可見黃疸，雙目上視，痙攣抽搐；若火毒傳脾，可見腹脹便結(jié)，便溏黏臭，惡心嘔吐，不思飲食，或有嘔血、便血；若火毒傳腎，可見浮腫，尿血或尿閉。

氣血兩虛證

疾病后期，火毒漸退，低熱或不發(fā)熱，精神疲倦，氣短懶言，形體消瘦，面色無華，食欲不振，自汗，盜汗；創(chuàng)面肉芽色淡，愈合遲緩。舌淡，苔薄白或薄黃，脈細弱等。

脾虛陰傷證

疾病后期，火毒已退，脾胃虛弱，陰津耗損，面色萎黃，納呆食少，腹脹便溏，口干少津，或口舌生糜。舌暗紅而干，苔花剝或光滑無苔，脈細數(shù)等。

治療原則

大面積重度燒傷，必須內(nèi)外兼治，中西醫(yī)結(jié)合治療。內(nèi)治原則以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰為主。外治在于正確處理燒傷創(chuàng)面，保持創(chuàng)面清潔，預防和控制感染，促進愈合為原則。深Ⅱ度創(chuàng)面要爭取和促進痂下愈合，減少瘢痕形成；Ⅲ度創(chuàng)面早期保持焦痂完整干燥，爭取早期切痂植皮，縮短療程。

中小面積燒傷創(chuàng)面的正確處理

根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位、深淺，選用不同方法。一般肢體部位、中小面積燒傷創(chuàng)面多采用包扎療法；頭面、頸部、會陰部和大面積創(chuàng)面多采用暴露療法。

中小面積Ⅰ、Ⅱ度燒傷可外涂京萬紅燙傷藥膏、清涼膏、紫草膏、萬花油等，暴露或包扎；或用地榆粉、大黃粉各等份，麻油調(diào)敷后包扎，隔日換藥一次。

毒蛇咬傷

我國常見毒蛇的種類、有毒蛇與無毒蛇在形態(tài)和齒痕上的區(qū)別

常見毒蛇種類

神經(jīng)毒者有銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇，血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹葉青蛇和烙鐵頭蛇，混合毒者有眼鏡蛇、眼鏡王蛇和蝮蛇。

有毒蛇與無毒蛇的區(qū)別

有毒蛇咬傷后，患部一般有粗大而深的毒牙痕，一般有2～4個毒牙痕。無毒蛇咬傷后牙痕呈鋸齒狀或弧形，數(shù)目多，淺小，大小一致，間距密。

毒蛇咬傷的病因病機

病因

中醫(yī)認為蛇毒系風、火二毒。

病機

毒蛇咬傷人體后，風火邪毒壅滯不通，化熱腐肌溶肉。風火相煽，蛇毒鴟張，則邪毒內(nèi)陷。毒熱熾盛，內(nèi)傳營血，耗血動血。火毒熾盛傷陰，而熱毒熾盛，熱極生風、神昏譫語、抽搐。若邪毒內(nèi)陷厥陰，毒人心包，可發(fā)生邪毒蒙閉心包的閉證；或邪熱耗傷心陽的脫癥。

毒蛇咬傷的治療措施

局部處理

早期結(jié)扎、擴創(chuàng)排毒、燒灼、針刺、火罐排毒、封閉療法、局部用藥等。

辨證論治

根據(jù)毒蛇咬傷的毒理、病理和癥狀，分為風毒證、火毒證、風火毒證、蛇毒內(nèi)陷證四個證型。

抗蛇毒血清治療

抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有單價和多價兩種。抗蛇毒血清特異性較高，效果確切，應用越早，療效越好。

破傷風

破傷風的病因病機

病因

創(chuàng)傷和感受風毒

病機

創(chuàng)傷后，皮破血損，衛(wèi)外失固，風毒之邪從傷口侵襲人體，從外達里而發(fā)病。風為陽邪，善行數(shù)變，通過經(jīng)絡(luò)、血脈入里傳肝，外風引動內(nèi)風。肝風內(nèi)動，筋脈失養(yǎng)，而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、角弓反張、四肢抽搐。重者可導致臟腑功能失和，筋脈拘急不止，甚至造成呼吸、循環(huán)衰竭和全身衰竭而危及生命。

破傷風的臨床表現(xiàn)

潛伏期

長短不一，一般為4～14天，短者24小時之內(nèi)，長者數(shù)月或數(shù)年不等。潛伏期的長短，與創(chuàng)傷性質(zhì)、部位和傷口的早期處理方式，以及是否接受過預防注射因素有關(guān)。潛伏期越短，病情越嚴重，預后也越差，死亡率也越高。

前驅(qū)期

一般1～2天，患者常有頭痛、頭暈、乏力、多汗、煩躁不安、打呵欠，下頜微感緊張酸脹，咀嚼無力，張口略感不便；傷口往往干陷無膿，周圍皮膚暗紅，創(chuàng)口疼痛并有緊張牽制感。

發(fā)作期

典型的發(fā)作癥狀是全身或局部肌肉強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。

肌肉強直性痙攣

首先從頭面部開始，進而延展至軀干四肢。其順序為咀嚼肌、面肌、頸項肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。

陣發(fā)性抽搐

是在肌肉持續(xù)性痙攣的基礎(chǔ)上，輕微的刺激，如聲音、光亮、震動、飲水、注射等均可誘發(fā)強烈的陣發(fā)性抽搐。

發(fā)作間歇期長短不一，在間歇期，疼痛稍減，但肌肉仍不能完全松弛。可有發(fā)熱，大便秘結(jié)，小便短赤或尿閉，舌紅或紅絳，苔黃或黃濁，脈弦數(shù)等。

后期

因長期肌肉痙攣和頻繁抽搐，大量體力消耗，水、電解質(zhì)紊亂或酸中毒，可致全身衰竭而死亡。

破傷風的治療原則

破傷風的發(fā)生和發(fā)展過程甚為迅速，死亡率高，必須堅持中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。以熄風、鎮(zhèn)痙、解毒為原則。盡快消除毒素來源和中和體內(nèi)毒素，有效地控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開，不能進食者可鼻飼，防止并發(fā)癥等。

腸

癰

腸癰的病因病機

飲食不節(jié)

暴飲暴食，嗜食生冷、油膩，損傷脾胃，導致腸道功能失調(diào)，糟粕積滯，濕熱內(nèi)生，積結(jié)腸道而成癰。

腸癰的診斷

臨床表現(xiàn)

初期

腹痛多起于臍周或上腹部，數(shù)小時后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，疼痛呈持續(xù)性、進行性加重。一般可伴有輕度發(fā)熱，惡心納減，舌苔白膩，脈弦滑或弦緊等。

釀膿期

若病情發(fā)展，漸至化膿，則腹痛加劇，右下腹明顯壓痛、反跳痛，局限性腹皮攣急；或右下腹可觸及包塊；壯熱不退，惡心嘔吐，納呆，口渴，便秘或腹瀉。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

潰膿期

腹痛擴展至全腹，腹皮攣急，全腹壓痛、反跳痛；惡心嘔吐，大便秘結(jié)或似痢不爽；壯熱自汗，口干唇燥。舌質(zhì)紅或絳，苔黃糙，脈洪數(shù)或細數(shù)等。

實驗室和其他輔助檢查

血常規(guī)檢查

初期，多數(shù)患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高，在釀膿期和潰膿期，白細胞計數(shù)常升至18×109／L以上。

尿常規(guī)

盲腸后位闌尾炎可刺激右側(cè)輸尿管，尿中可出現(xiàn)少量紅細胞和白細胞。

診斷性腹腔穿刺檢查和B型超聲檢查對診斷有一定幫助。

腸癰的辨證論治

瘀滯證

證候：轉(zhuǎn)移性右下腹痛，呈持續(xù)性、進行性加劇，右下腹局限性壓痛或拒按，伴惡心納差，可有輕度發(fā)熱。苔白膩，脈弦滑或弦緊。

治法：行氣活血，通腑泄熱。

代表方：大黃牡丹湯合紅藤煎劑加減。

濕熱證

證候：腹痛加劇，右下腹或全腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急；右下腹可摸及包塊；壯熱，納呆，惡心嘔吐，便秘或腹瀉。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

治法：通腑泄熱，解毒利濕透膿。

代表方：復方大柴胡湯加減。

熱毒證

證候：腹痛劇烈，全腹壓痛、反跳痛、腹皮攣急；高熱不退或惡寒發(fā)熱，時時汗出，煩渴，惡心嘔吐，腹脹，便秘或似痢不爽。舌紅絳而干，苔黃厚干燥或黃糙，脈洪數(shù)或細數(shù)。

治法：通腑排膿，養(yǎng)陰清熱。

代表方：大黃牡丹湯合透膿散加減。

外治

中藥外敷

無論膿已成或未成，均可選用金黃散、玉露散或雙柏散，用水或蜜調(diào)成糊狀，外敷右下腹。如闌尾周圍膿腫形成后，可先行膿腫穿刺抽膿，注入抗生素（2～3天抽膿1次），用金黃膏或玉露膏外敷。

中藥灌腸

采用通里攻下、清熱解毒等中藥，如大黃牡丹湯、復方大柴胡湯等煎劑150～200ml，直腸內(nèi)緩慢滴入（滴入管插入肛門內(nèi)15

cm以上，藥液30分鐘左右滴完），以達到通腑泄熱排毒的目的。

腸癰的其他療法

一般療法

液體療法

對禁食或脫水或有水、電解質(zhì)紊亂者，靜脈補液予以糾正。

胃腸減壓

闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎伴有腸麻痹者，應行胃腸減壓，目的在于抽吸上消化道所分泌的液體，以減輕腹脹，并為灌入中藥準備條件。

抗生素應用

腹膜炎體征明顯，或中毒癥狀較重，可選用廣譜抗生素。

手術(shù)療法

西醫(yī)治療急性闌尾炎的原則是早期行手術(shù)治療。對急性單純性闌尾炎還可經(jīng)腹腔鏡行闌尾切除。

針刺療法

可作為輔助治療，具有促進腸蠕動，促使停滯物的排出，改善血運，止痛、退熱，提高人體免疫機能等作用。