醫院臨床輸血管理規程

（節選）

第十二條

輸血前檢查包括：

1.輸血相容性檢測：ABO血型鑒定、Rh

D血型鑒定、不規則抗體篩查（抗體篩選）和交叉配血試驗。

2.肝功能測定和感染性疾病篩查（乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體等）。

第十五條

建立輸血科和麻醉科等臨床用血科室的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。麻醉醫生在術前訪視患者時，應認真核查《輸血治療同意書》、輸血前檢查等備血情況，對于違反規定的應當提請患者主管醫師及時備血。手術醫師、麻醉醫生和手術室護士三方應認真執行手術安全核查制度，對術前備血進行核查，對輸血患者的血型、用血量進行核對、確認，并在《手術安全核查表》上簽名。

第十六條

決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬告知輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能，雙方在《輸血治療同意書》上簽名。無家屬簽名的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。《輸血治療同意書》應歸入住院病歷或門診病歷檔案。

第十七條

嚴格執行臨床用血審核制度。經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由上級醫師核準簽名。臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，需科室主任審核簽名，經輸血科醫師會診或輸血科負責人同意，報醫務處（科）批準。輸全血和大量用血申請單由輸血科保存。

醫院應有緊急用血預案，并能得到落實。緊急用血時須征得上級醫師同意，并記入病歷，事后按照以上要求補辦手續。

第十八條

三級甲等醫院全血、成分血申請單審核合格率為100%。

第十九條

稀有血型等特殊用血申請須遵守相關規定。

第二十二條

血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。醫師應當嚴格掌握輸血適應證，根據患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自身輸血等，提倡互助獻血。醫院對輸血適應證應有明確的規定，并定期評價與分析用血趨勢。三級甲等醫院全血和成份輸血適應證合格率≥90%。

第二十三條

醫院應高度重視臨床輸血管理工作，建立臨床輸血前評估和輸血后效果評價制度，制定臨床醫師合理輸血的評價機制和獎懲辦法。臨床科室和輸血科應每月對醫師合理用血情況進行評價，評價結果納入科室和醫師績效考核管理，并作為醫師用血權限認定及醫師定期考核的必需內容。

第二十五條

對于符合條件的手術患者，經治醫師要動員患者進行自身輸血，雙方簽訂《自身輸血治療知情同意書》。擇期手術患者的術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫師負責輸血過程的醫療監護。符合條件的術中患者由麻醉科醫師負責實施自身輸血醫療技術，包括急性等容性血液稀釋、術野自身血回輸及術中控制性低血壓等。三級醫院自身輸血率（與手術科用細胞成分血量相比）≥25%。

第四十條

輸血前由兩名醫護人員核對輸血記錄單（交叉配血報告單）及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液質量是否異常，執行雙人雙核對、雙簽名制度。

第四十一條

輸血時，由兩名醫護人員核對患者姓名、性別、年齡、住院號或門急診號、病室、床號、血型等，確認與輸血記錄單（交叉配血報告單）相符，并再次核對血液后進行輸注。

第四十二條

輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，確認靜脈通路通暢。輸血器必須具備過濾功能，符合國家相關標準，“三證”齊全，至少每12小時更換一次。

第四十三條

輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續輸注。患者無輸血（不良）反應等特殊情況，一般不得在輸血中途拔掉輸血器，以免造成血液人為污染。

第四十四條

輸血過程中應先慢后快，根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應。重點監測以下幾個階段：開始輸血前；開始輸血后15分鐘以內；輸血過程中至少每小時一次；輸血結束后4小時。

第四十五條

醫院應對輸血治療病程記錄有明文規定。輸血當天相關病程記錄內容應完整詳細，至少包括輸血原因、輸注種類、血型和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血（不良）反應以及輸血后療效評價情況等。輸血記錄單（交叉配血報告單）上應注明輸血開始和結束的時間，并有兩位輸注核對者的簽名。

第四十六條

血液輸注完畢，廢血袋按照相關規定予以處理，并記錄。

第四十七條

醫院應制定控制輸血感染的方案，并對實施情況進行記錄。制定輸血（不良）反應及其處理預案，記錄及時、規范。

第四十八條

血液輸注到患者體內之前發現血液質量問題應及時通知采供血機構的血液質量控制部門,并按照血站質量管理的相關規定處理。

第四十九條

臨床輸注過程中由于違反操作規程而發生的不良事件應通知輸血科，并報告醫院醫務部門，經調查核實，按照相關規定處理。

第五十條

疑為溶血性或細菌污染性輸血（不良）反應時，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，立即通知值班醫師和輸血科值班人員，按照《臨床輸血技術規范》要求及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

第五十一條

輸血（不良）反應發生后，臨床醫師應逐項填寫《患者輸血（不良）反應回報單》相關項目，并及時送輸血科查找原因。輸血科需進行相關實驗室檢查，填寫《患者輸血（不良）反應回報單》相關項目，并向臨床反饋意見。對懷疑輸入了可能有傳染性疾病血液的患者應有隨訪，并記錄，具體由主管職能部門監管。需要對血液進行封存保留的，輸血科應當通知提供該血液的采供血機構派員到場，封存的血液由醫療機構保管。

第五十三條

發生嚴重的溶血性或細菌污染性輸血（不良）反應時，應當由醫務部門、用血科室、輸血科和供血機構在場共同調查處理，并按照相關規定向上級衛生行政部門報告。發生輸血傳播性疾病后，按法定傳染病報告制度執行。