第一篇：臨床輸血管理委員會工作制度

臨床輸血管理委員會工作制度

1、委員會組成：主任委員由院長或分管醫療副院長擔任，成員由醫務科、輸血科、麻醉科、手術室、開展臨床輸血治療科室、檢驗科、質控科、護理部、院感科等部門負責人或相關專家組成。

2、工作會議

（1）每年度至少召開兩次以上工作會議；

（2）會議由主任委員或副主任委員負責主持，醫務科負責召集，輸血科負責準備會議資料，做好會議詳細記錄。

（3）每次會議參加人數需過委員會成員半數以上，形成的決議需三分之二以上參加人員方可上報。

3、工作會議決議：委員會工作會議形成的臨床輸血與管理決議，需院辦公會通過，報院長簽發后生效。

4、工作職責

（1）認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規、規章、技術規范和標準，制訂醫院臨床用血管理的規章制度；

（2）負責醫院臨床輸血的規范管理與技術指導，對臨床輸血全過程實施監督，指導臨床科學合理用血；

（3）開展臨床輸血質量管理和科學合理用血的教育、培訓和考核；

（4）負責審批輸血科制定的醫院臨床用血計劃；

（5）負責組織供應醫院的臨床用血，無非法采血，進血合法、安全和規范；

（6）負責評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環節和流程；

（7）開展臨床用血質量評價工作，定期監測、分析和評估臨床用血情況，促進臨床用血合理、規范；

（8）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；

（9）指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術；

（10）開展無償獻血的宣傳與教育，規范醫院互助獻血管理與流程；

（11）承擔醫院交辦的有關臨床用血的其他任務。

5、日常管理與持續改進

（1）醫務科負責全院臨床輸血管理，對臨床輸血管理進行評價、考核、公示與通報，提出工作持續改進措施并監督實施效果；

（2）醫務科承擔臨床輸血全過程的監督與檢查，并負責質量控制考核；

（3）輸血科承擔醫院臨床輸血與管理的培訓與指導，血液安全發放，臨床合理輸血監督與檢查并報醫務科審核；

（4）護理部負責對臨床輸血全過程中護理質量控制考核、監督，并進行工作持續改進；

（5）院感科負責血液貯存環境的衛生學監測、考核與監督實施。

第二篇：臨床輸血管理委員會

界首市中醫院臨床輸血管理委員各科室：

為了規范臨床輸血的管理，加強臨床用血指導，使醫療用血更安全、更科學，更合理。根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）第五條規定，特設立臨床輸血管理委員會。結合我院臨床工作實際及人員變更情況，改選組織機構成員，重新修訂相關制度，現公布如下：

一、組織機構 輸血管理委員會：

主任委員：郭明山

委

員：張升紅

方維娜

魏翔

劉永濤

臨床輸血管理委員會下設輸血質量管理小組和輸血管理辦公室，辦公室設在輸血科，負責日常工作。

二、相關制度

根據《辦法》和《臨床輸血技術規范》相關要求，重新修訂《臨床輸血管理委員會職責》等制度詳見附件。附件：

1、臨床輸血管理委員會職責

2、輸血管理辦公室職責

3、輸血質量管理小組職責

4、主管院長輸血管理職責

5、輸血科崗位職責

二〇一〇年十月十日

附件1：

臨床輸血管理委員會職責

1、負責臨床用血的規范化管理和技術指導，開展合理、科學用血。

2、指導、督促、檢查臨床科室及輸血科的輸血工作。

3、審查臨床用血計劃并監督實施。

4、組織制定輸血管理方面的規章制度。

5、調查、處理不良輸血反應及輸血感染性疾病。

6、建立例會制度，定期召開會議（每年不少于2次），研究、協調和解決有關醫院輸血管理方面存在的問題；協調和裁決臨床用血的不同意見及醫療糾紛。差錯事故的認定、懲罰。

7、宣傳《獻血法》，普及獻血的科學知識，開展預防和控制經血液傳播的疾病的教育。

8、負責對全員進行輸血知識及相關法規的培訓。

9、負責對開展的輸血新技術、新項目及引進的新設備進行論證。

10、負責制定醫院輸血工作計劃和用血計劃。

11、負責其它有關醫院輸血管理方面的事宜。

附件2：

輸血管理辦公室職責

1、在醫院領導和輸血委員會指導下開展各項工作。

2、促進科學、合理用血，推廣成分輸血，督促開展自身輸血。

3、負責組織供應醫院臨床的用血，確保血液來源合法、血液質量安全。

4、指導、檢查、監督臨床用血，對輸血重點科室重點監測、考核。督促、檢查輸血科的輸血工作，使之不斷規范化。

5、積極參與臨床科室的會診工作，特別是疑難輸血會診、需要大量用血手術的術前討論，提出最佳輸血方案，指導臨床合理、規范、安全可靠應用血液制品。

6、負責對醫院相關人員進行輸血方面的有關法律、法規和專業知識的培訓。檢查和指導各相關科室有關輸血方面的法律、法規和規章制度的執行落實。

7、負責對醫院輸血的安全形勢進行分析、反饋，針對存在的問題提出整改措施并指導實施。

8、負責組織醫院輸血委員會例會。

9、負責輸血管理委員會的日常工作。制定醫院輸血管理相關規章制度，定期檢查落實情況。

10、調查處理不良反應及輸血感染性疾病。

11、負責與吉林市中心血站聯系協調工作。附件3：

輸血質量管理小組職責

1、按照衛生行政部門要求，宣傳、貫徹、執行《中華人民共和國獻血法》、衛生部《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》，推動、促進、完善醫院臨床輸血的發展和管理。

2、制定專業技術人員培訓計劃，采取多種形式，進行院內輸血知識醫學繼續教育，不斷提高醫院醫護人員輸血及輸血管理水平。

3、監督、指導臨床科學、安全、合理用血。

4、積極推廣臨床輸血新技術、新材料、新業務。

5、積極參與醫院疑難、大量輸血的指導與協調。

6、積極協調相關科室用血，調劑血源，減少因血液及其制品的過期造成浪費。

7、組織鑒定輸血相關醫療糾紛（溶血反應、輸血感染性疾病等）。

附件4：

主管院長輸血管理職責

1、負責輸血管理委員會工作計劃的實施、督查、領導。

2、檢查、指導全院輸血工作的實施。

3、對輸血技術、新療法和業務培訓隨時監督和管理。

4、每年至少組織一次全院會議，聽取匯報和總結。

附件5：

輸血科崗位職責

1、認真執行《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》。接受醫院臨床輸血管理委員會的專業技術指導和監督。

2、負責臨床用血的計劃申報，并按計劃領取所需全血、成分血。

3、做好各血液成分的運輸、貯存和質量觀察。

4、在臨床輸血管理委員會的領導下，對臨床用血制度執行情況進行檢查。

5、在臨床輸血管理委員會領導下，對臨床用血制度執行情況進行檢查。

6、認真執行各項標準操作規程，保證輸血安全。

7、認真做好輸血前免疫學檢查和消毒隔離工作，嚴防輸血感染性疾病的發生和傳播。

8、參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研，做好臨床輸血會診。

9、指導臨床合理、科學用血，推廣成分輸血。

10、宣傳和推廣輸血新技術，如成分輸血、自身輸血、治療性血液成分單采和置換術、造血干細胞移植等。

11、負責輸血醫學的科研與教學。

12、保存臨床輸血有關資料。

會議記錄：

2011年4月6日下午，在4樓小會議室召開了我院2011年第一季度輸血管理委員會工作會議。會議由郭明山院長主持，全體委員會成員及輸血科人員參會。

1、會議首先由檢驗科張升紅對2011年第一季度輸血工作進行總結：1）輸血指征把握不明確。2）輸血申請單填寫潦草。3）血袋及輸血不良反應卡返還不及時。4）輸血前檢查項目不完善。

2、護理部：嚴格把握輸血指征對于減少輸血并發癥、減少血源傳染性疾病的傳播、降低死亡率、降低醫療成本具有重要的臨床意義。建議加強醫護人員輸血指征的培訓。

3、外科：外科輸血指征的嚴格把握，必須對每位手術患者的失血情況和體內血容量情況作出比較準確、全面的評估。為了能夠準確評估失血量，必須對患者術前全身情況作一評估，包括患者的年齡、體能、營養及各臟器功能狀態，尤其基礎紅細胞壓積(Hct)和血紅蛋白(Hb)，便于對不同手術患者能耐受失血量的最大安全限量進行預測。

3、醫務科：為了保證臨床用血安全，去年我院已成立了輸血管理委員會，為了進一步完善對臨床輸血工作進行技術指導和監督管理，指導臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用，協調處理臨床輸血工作遇到的重大問題，保證了臨床輸血安全，3月4日已印發《臨床輸血管理規范實施細則》、《臨床緊急用血應急預案》、《輸血不良反應應急預案》、《輸血管理制度》附《臨床輸血指征》。希望各科室認真組織學習。

4、質控科：合理安全用血，必須加強了臨床用血的監督管理；不定期檢查各臨床科室“輸血申請單”的書寫情況和血樣標本留取是否規范；檢查“輸血申請單”是否合乎輸血指征，用血量是否經審批、簽字后發出； 檢查月報、年報等統計報表，宏觀掌握節約用血及合理、科學用血情況； 抽查各臨床科室上交的經輸血治療病例的病歷，檢查有無“輸血同意書”并作好記錄。

5、韓進軍院長：醫務人員不僅需要掌握自己的專業知識，還應熟悉輸血相關的法律法規。臨床醫生應對相關的法規有足夠的重視，才能真正做到依法、科學、合理和安全輸血。如果對輸血相關法律和輸血規范不了解，可能會造成工作中的失誤，從而導致醫療糾紛。今我院已完善制定各項規章制度，各科室必須落實學習。

第三篇：輸血管理委員會工作制度

越西康虹醫院

輸血管理委員會工作制度

一、醫院輸血管理委員會在本院院長指導下，負責院內臨床輸血工作的質量管理，并接受涼山州書寫質量管理委員會的業務指導。

二、醫務科在護理部和醫院感染管理辦公室協助下負責醫院輸血管理委員會的日常工作。

三、貫徹執行衛生部、省衛生廳有關采供血“三統一”和加強臨床輸血管理的規定，貫徹執行我院輸血管理制度。

四、每半年組織一次成份輸血、預防經血傳播疾病的全員教育。并在醫務科主持下對教育結果進行考核考試。

五、經常組織委員會定期不定期檢查監督臨床輸血工作及輸血科的工作，提出改進意見。

六、每季度召開例會一次，研究工作。

第四篇：醫院臨床輸血管理委員會工作制度

醫院臨床輸血管理委員會工作制度

一、委員會組成：主任委員由院長擔任，成員由醫務科、麻醉科、手術室、檢驗科、護理部、院感科等部門負責人或相關專家組成。

二、工作會議

（1）每至少召開兩次以上工作會議；

（2）會議由主任委員或副主任委員負責主持，醫務科負責召集；

（3）每次會議參加人數需過委員會成員半數以上，形成的決議需三分之二以上參加人員方可上報。

三、工作會議決議：委員會工作會議形成的臨床輸血與管理決議，需院行政會議通過，報院長簽發后生效。

四、工作職責

（1）認真貫徹臨床用血管理相關法律、法規、規章、技術規范和標準，制訂醫院臨床用血管理的規章制度；

（2）負責醫院臨床輸血的規范管理與技術指導，對臨床輸血全過程實施監督，指導臨床科學合理用血；

（3）開展臨床輸血質量管理和科學合理用血的教育、培訓和考核；

（4）負責審批輸血科制定的醫院臨床用血計劃；

（5）負責組織供應醫院的臨床用血，無非法采血，進血合法、安全和規范；

（6）負責評估確定臨床用血的重點科室、關鍵環節和流程；

（7）開展臨床用血質量評價工作，定期監測、分析和評估臨床用血情況，促進臨床用血合理、規范；

（8）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；

（9）開展無償獻血的宣傳與教育，規范醫院互助獻血管理與流程；

（10）承擔醫院交辦的有關臨床用血的其他任務。

五、日常管理與持續改進

（1）醫務科負責全院臨床輸血管理，對臨床輸血管理進行評價、考核、公示與通報，提出工作持續改進措施并監督實施效果；

（2）質控科承擔臨床輸血全過程的監督與檢查，并負責質量控制考核；

（3）護理部負責對臨床輸血全過程中護理質量控制考核、監督，并進行工作持續改進。

臨床用血申請、審批管理制度

一、醫務人員應當嚴格執行《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法》。

二、臨床經治醫師須嚴格掌握輸血適應癥，根據患者病情和實驗室檢測指標，對輸血指針進行綜合評估，遵照合理、科學的原則，制訂輸血治療方案，不得浪費和濫用血液。

三、凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應癥。患者病情需輸血治療時，由中級以上專業技術職務任職資格的醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，要求申請單填寫規范，字跡清晰，由上級醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交血庫備血。禁止電話和口頭備血。

四、同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，上級醫師核準簽發后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，經上級醫師審核，科室主任核準簽發后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師提出申請，科室主任核準簽發后，報醫務部門批準，方可備血。（急救用血除外，急診用血事后應當以上要求補辦手續）

五、決定輸血治療前，醫師應向患者或其其近親屬說明輸血目的、方式、風險，征得患者或近親屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準后，可以立即實施輸血治療。

六、為了更好地開展成分輸血，我院輸血委員會作出規定：凡輸注全血一律要經中級以上專業技術職務任職資格的醫師根據用血制度履行申報手續，由科主任簽字后報醫務科及業務院長批準（急診用血例外）。未按規定辦理審批手續的輸血科不得發血。

七、對于RH陰性和其他稀有血型患者，應及時通知臨床，確認備血量，由主治醫生和病人或病人家屬簽名后，與市中心血站聯系相應血液，并及時將聯系進展通知臨床。

八、臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應癥。正確運用臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等，積極動員符合條件的患者接受自體輸血技術及親友互相獻血工作。

九、親友互助獻血由經治醫師對患者家屬進行動員，在血庫填寫登記表，到中心血站或采血點無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格血液。

臨床科室輸血職責

一、認真執行《臨床輸血技術規范》和《醫療機構臨床用血管理辦法》。接受醫院臨床用血管理委員會的專業技術指導和監督。

二、負責臨床用血的計劃申報，并按照計劃儲備所需血液。

三、做好各種血液成分的運輸，儲存和質量觀察。

四、在臨床用血管理委員會的指導下，對臨床用血制度執行情況進行檢查。

五、認真執行各項標準操作規程，保證輸血安全。

六、認真做好輸血前的免疫學檢查和消毒隔離工作，嚴防輸血感染性疾病的發生和傳播。

七、參與臨床相關疾病的診斷、治療和科研工作，做好與臨床輸血相 關的會診工作。

八、指導臨床合理、科學用血，推廣成分輸血。

九、宣傳和推廣輸血新技術，比如成分輸血和自身輸血等。

十、負責做好與輸血有關的醫學科研和教學工作。

十一、保存臨床輸血的各種相關資料。

輸血前知情同意制度

一、根據病情的輸血治療需要，對需要輸血的患者或家屬實行知情告知制度。

二、由主管醫生向患者或家屬說明輸血治療時用血審批方法、輸血類型、輸血量，并告知輸血治療的預期效果及可能出現的不良輸血反應和輸血治療所存在的風險，并要求100%及時和患者或家屬共同簽署輸血治療知情同意書。

三、緊急用血時，也應在用血后及時補救用血告知制度。

四、輸血治療知情同意書應按要求填寫清楚、完整。

五、輸血治療知情同意書應連同輸血申請單、配血標本一并送到檢驗科由檢驗科工作人員審核。

輸血查對制度

一、護理人員接到臨床輸血申請單后，必須核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、診斷和輸血治療知情同意書。必須在采血管上標明患者的姓名、科室、床號、采血時間。

二、抽取血型交叉配血試驗標本時，必須有二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名患者的血標本。

三、血標本與輸血申請單由醫護人員或專職人員送交中心血庫，雙方進行逐項核對，申請單與血標本標簽內容不符合時，退回申請單，重新采集血標本，原標本留中心血庫保存，備查。

四、配血合格后，由護理人員到中心血庫取血。

五、取血和發血的雙方必須共同核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型、血袋號、血液有效期、血液外觀及交叉配血試驗結果等，準確無誤后，雙方共同簽名后方可發出。

六、輸血前由二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）按照

“三查，十對”標準，嚴格查對輸血記錄單及血袋標簽上的各項內容，檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常，準確無誤方可實施輸血。

七、輸血時，由二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）帶病歷共同到患者床邊核對患者的科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型等，確認與輸血記錄單相符，再次核對血液后，用標準的輸血器進行輸血，并觀察2~3分鐘后方可離開。

八、輸血核對內容記錄于《護理輸血安全記錄單》上。

輸血不良反應處理及回報制度

輸血反應是指在輸血過程中或輸血后，受血者發生的不良反應。在輸血當時和輸血24小時內發生的為即發反應；在輸血后幾天甚至幾月發生者為遲發反應。一般包括：

1.發熱反應 2.過敏反應 3.溶血反應

4.輸血后移植物抗宿主病

5.大量輸血后的并發癥（循環負荷過重、出血傾向）6.細菌污染引起的輸血反應 7.輸血傳播的疾病

一、輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：

1、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

2、立即通知值班醫師和檢驗科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

二、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

2、核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

5、如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；

6、盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

7、必要時，溶血反應發生后5－7小時測血清膽紅素含量。

三、臨床輸血出現不良反應和發生輸血相關疾病時，相關科室醫師應詳細記錄輸血反應反饋卡后送輸血科，并及時調查處理。輸血科（血庫）每月統計上報醫務科，并向負責供血的血站反饋。

四、醫院輸血管理委員會應對輸血不良反應進行定期分析，制定對策，不斷提高臨床輸血安全水平。

第五篇：輸血管理委員會工作制度)09.15

廉江市人民醫院輸血管理委員會工作制度

醫院輸血管理委員會在院長或業務副院長的領導下開展工作，是醫院開展輸血工作的管理、監督機構。其主要職責如下：

一、嚴格執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《醫療事故處理條例》和《臨床輸血技術規范》文件精神，進一步加強臨床用血管理，完善相關規章制度，預防和控制血源性疾病的發生和傳播，確保輸血安全。

二、制定院內各種血液成份與安全輸血的醫療政策。

三、負責臨床用血的規范管理和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。監督本院輸血業務工作、輸血技術操作規范的執行，積極推廣成分輸血、自身輸血等輸血新技術、新理念，確保輸血安全有效。

四、分析、評估輸血不良反應和輸血后傳染病發生原因；定期組織分析、評估特殊輸血病例或不合理輸血病例；組織專家對重大輸血差錯、事故進行鑒定，并向醫院提交總結性報告和結論

五、加強血庫與臨床各科的聯系，處理、協調臨床與輸血工作之間的各種問題。

六、掌握醫院血液使用情況，每3個月召開一次會議，進行分析、總結，提出改進措施。

七、向醫院提交業務工作報告，并提出合理化建議。