推進便民化信息化制度化醫保建設經驗材料

為有效解決醫保服務中群眾反映的標準掌握不清楚、辦理不夠便捷等堵點、難點和痛點問題，XX縣堅持問題導向，全力創建服務新體系、搭建線上新平臺、構建反饋新機制，推動便民化、信息化、制度化醫保建設，以“心服務”塑造為民醫保新生態，逐步實現讓參保群眾在“家門口”就能體驗到標準、規范、便捷的醫保經辦服務。主要做法是：

一、創建服務新體系，打造便民化醫保

一是整合打造縣級經辦服務窗口。

制定了《關于深化醫療保障制度改革的分工方案》，明確“建立全縣統一的醫保經辦管理體系”，將原分散在人社局和政務服務中心兩處的醫保窗口“合二為一”，投入30余萬元對醫保經辦大廳進行全方位改造，增設至6個綜合柜員制服務窗口，推出“優化醫保服務10項清單”，跟進充實經辦力量、明晰職能職責、規范經辦服務，提供延時辦、假期辦、容缺受理等優化服務，實現轉診備案、個賬一次性處理等16項業務即時辦結，占比達60%。

二是規范提升鎮村兩級經辦能力。

分批打造村（社區）“醫保服務驛站”，統一配備驛站標識，張貼“醫保服務驛站”分布地圖，成為政策宣講、即時辦理的主陣地。以“便民惠民”為原則，開展“六個一”服務，即：一杯水、一把椅子、一個急救箱、一套充電設備、一臺身高體重秤、一個血壓測量儀，為群眾提供有溫度的暖心服務。下放參保登記繳費、異地就醫備案、零星（手工）報銷初審等10項經辦業務，讓老百姓不出村就能辦理。

三是三級賦能開展“幫辦代辦”服務。

在縣、鎮、村三級醫保經辦機構張貼“幫辦代辦”事項服務清單，范圍包含手工報銷醫療費受理、異地就醫備案、異地門診慢性病備案等10余項業務。建立特殊群體、兩病患者“關懷檔案”，開展服務隊上門幫辦，免費提供查體、測量血壓、送藥上門等服務。突出醫保政策宣傳及健康咨詢等服務項目，為群眾提供專業、貼心的健康服務。

二、搭建線上新平臺，打造信息化醫保

一是全面鋪開“互聯網+醫保”。

引導群眾將各項政務服務事項在“臨沂醫保官網”、“臨沂醫保app”上自主辦理完成，集成基本信息修改、城鄉居民參保登記、靈活就業參保登記等27項業務均實現“網上辦”、“掌上辦”。依托縣醫保局微信公眾號加強宣傳引導，開展在線咨詢、答疑，提高群眾知曉率和使用率，讓群眾足不出戶、動動手指即可完成事項辦理。

二是廣泛推開醫保電子憑證。

推進醫保電子憑證應用，實現60%以上本地參保人激活醫保電子憑證，支持使用醫保電子憑證在二級及以上定點醫療機構和定點零售藥店實現全覆蓋，二級及以上定點醫療機構，實現醫保電子憑證和身份證在掛號、就診、支付、取藥等就醫服務全流程的使用，進一步滿足了人民群眾對便捷醫療服務的需求。

三是梯次放開省內“一卡通行”。

為方便省內異地職工門診就醫購藥，對定點醫藥機構實現巡檢自查，確保全縣符合條件的協議定點醫藥機構使用醫保個人賬戶就醫購藥“一卡通行”，全年共完成202家，在省醫保局組織的第三方巡檢中100%通過。完成752家定點醫藥機構智能監控建設全覆蓋，實現了醫保事前、事中、事后全鏈條監管，進一步保障了醫保基金安全。

三、構建反饋新機制，打造制度化醫保

一是善用“好差評”機制。

在窗口設置“好差評”評價器和評價二維碼，指導辦事群眾對窗口服務進行評價，使群眾會用、善用“好差評”評價系統。對群眾反饋的差評，通過處理整改后，及時跟蹤回訪，了解對差評辦理和整改情況的滿意度，打造核實、回訪、整改、反饋的全流程評價處理機制。仍然整改不到位的，嚴肅問責，形成辦理閉環，切實提升政務服務工作質效。

二是落實專人負責機制。

明確專人接受咨詢、電話回訪，歸納總結群眾的意見建議。加強數據分析，綜合運用“好差評”、12345熱線等數據，整理群眾辦事中遇到的難點痛點，及時做好梳理，拿出解決對策，為下步工作開展提供指南。

三是構建督導考核機制。

出臺了《關于建立月考核通報制度的通知》，明確鎮村醫保服務站點職責，壓實工作責任。針對醫藥費用手工報銷、轉外就醫備案、電話咨詢查詢、門診慢特病病種待遇認定等民生高頻事項，采用電話體驗辦理、現場體驗辦理、報銷材料初審復審、現場檢查等不同方式進行考核評價、排名通報，并將月考核成績納入全年考核評定成績。考核通報制度有效提升了各醫保服務站點工作積極性、工作效率，改善了“院端”醫保服務水平。2021年平邑縣醫療保險事業中心收到群眾錦旗13面，群眾表揚信16封，窗口服務水平極大提升。