手術委托書范本1

委托人______（患者）姓名______性別______年齡______床號______身份證號碼______電話號碼______住址______

受委托人______姓名______姓名______性別______年齡______與患者關系______與委托人關系______地址______身份證號碼______

委托人聲明與授權：

1、委托人已明白知道對按照規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療、醫療美容等），應當由患者本人簽署同意書。

2、委托人現根據自身情況，自愿決定在麟游縣醫院住院期間授權委托理人，受委托權限包括但不限于下列內容：

（1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇；

（2）病情出現變化需要搶救時；

（3）使用自費藥物或使用貴重藥物時；

（4）使用高價值消耗醫用材料和貴重醫療儀器時；

（5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；

（6）需要輸注血液及血液制品時；

（7）需要手術治療，制定、決定手術方案時；

（8）搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時；

（9）需要接受同體或同種異體器官移植時；

（10）需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

（11）手術治療和診治需要的`其它情況：委托人簽署同意書所產生的后果，由本人承擔，并豁免醫務人員和醫療機構對1此的任何責任。

委托人（患者）簽名：______（指印）

日期：______

受委托人簽名：______（指印）

日期：______

注：本授權委托書需與有關同意書保存于病歷中。

手術委托書范本2

______醫院科：

本人______（身份證號：______）系貴院______科______患者的。本人因______，住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續，現授權委托本人的______（身份證號：______）在本人知情的'情況下全權代理本人到貴院辦理各種簽字手續，包括：有關住院期間的各種治療、檢查、手術等知情事項及其它相關需要簽字的文件；授權委托期限：本人入院至出院。其今后在此期間內的一切行為均為本人意愿之體現，本人將承擔全部責任，決無異議。

委托人簽字：______

受托人簽字：______

______年______月______日

手術委托書范本3

姓名：______年齡：______床位：______住院號：______產婦及其家屬選擇行剖宮產術終止妊娠，本人經醫生用通俗易懂的話給予解釋，已知道診斷為（醫生填寫）：本人對手術的一般危險性及并發癥已在《剖宮產手術知情同意書》上經醫生解釋清楚，并知道本人處理方案現為（產婦或其家屬填寫自己所選擇的序號）。

1、產婦無特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續待產或陰道試產，但產婦及其家屬表示不同意待產或陰道試產，并要求行剖宮產手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的手術風險。

2、產婦存在（醫生填寫）：______的情況，但仍考慮可以繼續待產或陰道試產（或短時陰道試產），但產婦及其家屬不同意繼續待產或陰道試產，并要求行剖宮產手術終止妊娠且愿意承擔由此而產生的手術風險。

3、產婦有行剖宮產手術指征，醫生建議行剖宮產手術。故本人表示選擇行剖宮產術，理解并接受手術過程中可能有一些難以預料的情況出現，必要時可能要擴大手術范圍、改變手術方式及再次手術。產婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產手術知情同意書》的內容有深入的了解，醫生已給予本人足夠的時間及機會提問有關的問題，并得到滿意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫學并不是一門非常精密的科學這一觀點，同時理解對于手術結果醫生不能做出任何承諾，但明白手術醫生會盡最大能力并努力、認真進行手術，在理解醫學的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產術。

為有利于本人的疾病的'治療，現委托（與本人關系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽取醫生告知有關本人的病情、醫療措施、醫療風險等情況，全權處理本人在這診療過程中的一切事務，并在知情同意書等醫療文書上簽名，代理本人行使知情同意權和選擇權。經代理人簽名同意實施的診療行為所產生的一切后果將由本人承擔。

產婦本人（委托人）簽名：______身份證號碼：______

被委托人姓名：______被委托人______身份證號碼：______簽名時間：______年______月______日

手術委托書范本4

委托人（患者本人）：______性別______年齡______身份證號碼：______住址：______

受托人：______性別年齡聯系電話：______身份證號碼：______住址：______與患者關系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

本人于______年______月______日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：

（一）代為了解本人病情和處理權；

（二）代為行使住院期間的`知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

1、對本人術中術后一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經過委托人同意；

2、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

3、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

4、診治疾病而超出社會醫療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

患者簽名：______（手印）

______年______月______日

受托人簽名：______（手印）

______年______月______日

手術委托書范本5

清華大學玉泉醫院

住院號：

神經外科七病區1床 姓名： 門診號：61382

簽字委托書

委托人：

受委托人：

委托事項：

因患精神障礙，現在清華大學玉泉醫院神經外科七病區住院治

療，有關住院期間的各種治療、檢查及手術等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續，由此引起的一切法律問題由受委托人負責協調處理。

簽字：

委托人：

受委托人：

日期：20xx-12-5

手術委托書范本6

本人于______年______月______日因病入住______中心醫院，為了保證醫院對我實施的'診療活動能夠順利進行，同時為了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權：

（一）代為了解本人病情；

（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權，并履行相應的簽字手續。其中包括以下內容：

1、對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

2、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

3、為診治疾病而超出社會醫療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時；

5、本人暫時無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時。

6、其他醫療活動患者簽字：______（手印）被委托人簽字（關系）：______

被委托人______身份證號碼______委托時期______

______年______月______日______時

手術委托書范本7

委托人：

受委托人：

1、委托人已明白知道對按照規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術、實驗性臨床醫療、醫療美容等） ，應當由患者本人簽署同意書。

2、委托人現根據自身情況，自愿決定在麟游縣醫院住院期間授權委托 理人，受委托權限包括但不限于下列內容：

(1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇；

(2)病情出現變化需要搶救時；

(3)使用自費藥物或使用貴重藥物時；

(4)使用高價值消耗醫用材料和貴重醫療儀器時；

(5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；

(6)需要輸注血液及血液制品時；

(7)需要手術治療，制定、決定手術方案時；

(8)搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結扎重要血管時；

(9)需要接受同體或同種異體器官移植時；

(10)需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

(11)手術治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產生的'后果，由本人承擔，并豁免醫務人員和醫療機構對此的任何責任。

委托人（患者）簽名：（指印）

受委托人簽名：（指印）

20__年__月__日

手術委托書范本8

患者授權委托書委托人（患者本人）：______姓名______性別______年齡______床號______住院號______住址______電話______身份證號______

受委托人：______姓名______性別______年齡______工作單位______與患者關系______住址______電話______身份證號______本人于______年______月______日入住醫院。

為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的.知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：

1、代為了解本人病情；

2、代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

③本人屬于公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

委托人簽名：______（手印）______年______月______日

受委托人簽名：______（手印）______年______月______日

XX醫院跟臺記錄表

患者姓名

性別

年齡

住院號

手術醫師

跟臺人員姓名

手術時間

診斷

耗材使用明細

主要消耗產品

規格型號

生產廠家

具體組合情況

附屬品消耗

普通螺釘

交鎖釘鎖釘

尾帽

鎖定螺釘

PFNA刀片

顯影骨水泥

空心釘墊片

抗生素骨水泥

脈沖沖洗器

骨水泥組件

愛惜幫縫線

說明

備注