壓瘡的預防及護理（背部按摩）流程

1.核對醫囑

2.評估病人：病情　自理能力　合作程度、營養狀況、壓瘡好發因素等

3.護士準備：著裝整潔，洗手

4.物品準備

5.病人準備：了解相關預防措施，積極配合6.攜物床前　核對解釋

7.背部按摩

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安置體位：協助病人側臥

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全背按摩

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局部按摩

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涂滑石粉

8.整理床單位　洗手

9.記錄

壓瘡的預防和護理操作評分標準

班級

姓名

得分

（１００分）

項目

總分

技術操作要求

評分

實際得分

備注

儀表

儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩。

一項不符合要求扣1分

評估

一、用物：治療車上放50%乙醇、電動按摩器、滑石粉、大毛巾、紗巾、彎盤、床刷及套、翻身記錄卡、紅外線燈、清潔創面藥物（生理鹽水、0.02%呋喃西林、1：5000高錳酸鉀）、海綿墊褥、水褥等。

二、病人：（1）病人的年齡、病情、營養狀況、壓瘡產生的好發因素（年老體弱、長期臥床、癱瘓、營養不良等），有無骨牽連、石膏、夾板固定等情況、受壓處的屁股有無發紅。

用物缺一件扣1分，一項不符合要求扣1分

評估內容少一項扣2分

操作流程

一、操作前準備

1.核對解釋：攜用物至床旁，核對并向病人及家屬解釋。

2.安置體位：協助病人側臥，背向護士，掀起上衣露出背部，脫褲至臀下，掀起蓋被搭于病人身上，覆蓋大毛巾。

3.背部按摩：以背部，骶尾部按摩為例。

4.全背按摩：將大毛巾置病人身下，用紗布沾適量50%乙醇涂于按摩處，用手掌從病人臀部上方開始，沿脊柱兩側向上按摩至肩部時用環狀動作向下至腰部止，反復數次按摩，再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第七頸椎處。

5.局部按摩：將大毛巾置于病人身下，沾少量50%乙醇涂于按摩處，以手掌大、小魚際部分緊貼皮膚，作壓力均勻的按摩，由輕到重、由重到輕，每處約3-5分鐘。

6.涂滑石粉：按摩畢，背部、局部涂滑石粉。

7.壓瘡局部可視病情創口清潔后用藥，并使用水褥、氣墊床等。

8.整理：助病人取合適臥位，穿好衣褲，撤下大毛巾掃凈床上渣屑，整理床鋪和用物。

9.離開：確認病人無其他需要，感謝病人，交代注意事項后離開。

10.記錄：記錄皮膚護理的日期、時間。

未適當關閉門窗扣2分

未洗手扣2分

未稱呼病人及說明解釋各扣3分

未核對扣4分

助病人側臥方法不當、臥位不舒服或未注意保暖各扣2分

按摩部位暴露不充分一處扣1分

未覆蓋大毛巾扣2分

未置大毛巾一處扣1分

背部按摩手法不正確扣3分

酒精過少或者過濕一次扣1分

按摩時間不符合要求扣2分

局部按摩手法不正確一處扣3分

局部有褥瘡早期癥狀時按摩手法不正確扣5分

一處不符合要求扣2分

用物漏一件扣0.5分

過分暴露病人酌情扣1-2分

未交代注意事項扣5分

未記錄扣5分

提問

1.壓瘡的分期

2.壓瘡護理的注意事項

每題5分，按回答情況給分

壓瘡的預防和護理實驗指導

【目的】

1.保持皮膚完整性，預防壓瘡

2.保持皮膚的清潔，使病人感到舒適，心身需要得到滿足。

3.病人及家屬獲得預防壓瘡的知識，護患關系良好。

【評估】

1.病人的一般情況：病人的年齡、病情、營養狀況、壓瘡產生的好發因素（年老體弱、長期臥床、癱瘓、營養不良等）、有無骨牽引、石膏、夾板固定等情況，受壓處的皮膚有無發紅、缺血或損傷、自行預防及護理壓瘡的能力等。

2.病人的認知反應：病人對產生壓瘡原因的認識、心理反應、情緒狀態、對壓瘡預防及護理知識的了解和合作程度等。

【準備】

1.護士準備

著裝整潔，洗凈雙手。

2.病人準備

了解壓瘡的有關知識及預防措施，積極配合護理人員。

3.用物準備

治療車上放50%乙醇、電動按摩器、滑石粉、大毛巾、紗巾、彎盤、床刷及套、翻身記錄卡、紅外線燈、清潔創面藥物（生理鹽水、0.02%呋喃西林、1：5000高錳酸鉀）、海綿墊褥、水褥等。

4.環境準備

病室整潔、安靜，必要時以屏風或掛簾遮擋。

【操作步驟】

1.減少局部受壓：

(1)

對活動能力受限的病人，定時被動變換體位，每兩小時一次。

(2)

受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應該縮短翻身時間。

(3)

長期臥床病人可以使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。

(4)

骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。

(5)

躁動者有導致局部皮膚受傷的危險，可用透明貼膜予以局部保護。

2.皮膚保護

(1)

保持皮膚清潔干燥：溫水擦洗皮膚，使皮膚清潔無汗液，及時更換衣褲和床單；對大小便失禁者及時用溫水清洗，肛周涂保護膜。

(2)

保持床單、被褥清潔、干燥、平整定期更換、污濕的被褥及時更換。

(3)

感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷。

3.改善機體營養狀況：根據病人情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時少食多餐。

4.壓床護理

（1）

淤血紅潤期：防止局部繼續受壓，增加翻身次數，局部皮膚用透明貼或減壓貼保護。

（2）

炎癥浸潤期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無菌注射器抽取水泡內的液體；避免局部繼續受壓；促進上皮組織修復。

（3）

潰瘍期：有針對性的選擇各種治療護理措施，定時換藥，清除壞死組織，增加營養的攝入，促進創面愈合。

5．預防壓瘡背部按摩操作步驟

操作步驟

要點提示

1．操作前準備

評估病人，做好物品、環境、護士及病人準備

2．核對解釋：攜用物至床旁，核對并向病人及家屬解釋。

告知病人操作目的及操作流程中的配合事項

3．安置體位：協助病人側臥，背向護士，掀起上衣露出背部，脫褲至臀下，掀起蓋被搭于病人身上，覆蓋大毛巾。

操作過程中注意保護病人，防止感冒

4.背部按摩：以背部，骶尾部按摩為例。

全背按摩：將大毛巾置病人身下，用紗布沾適量50%乙醇涂于按摩處，用手掌從病人臀部上方開始，沿脊柱兩側向上按摩至肩部時用環狀動作向下至腰部止，反復數次按摩，再用拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第七頸椎處。

局部按摩：將大毛巾置于病人身下，沾少量50%乙醇涂于按摩處，以手掌大、小魚際部分緊貼皮膚，作壓力均勻的按摩，由輕到重、由重到輕，每處約3-5分鐘。

反應性充血一般不主張按摩

如局部呈現壓瘡的早起癥狀，可用拇指指腹以環狀動作由近壓瘡處向外按摩，必要時按摩其他受壓部位

5.涂滑石粉：按摩畢，背部、局部涂滑石粉。

6.壓瘡局部可視病情創口清潔后用藥，并使用水褥、氣墊床等。

7.整理：助病人取合適臥位，穿好衣褲，撤下大毛巾掃凈床上渣屑，整理床鋪和用物。

8.離開：確認病人無其他需要，感謝病人，交代注意事項后離開。

9.記錄：記錄皮膚護理的日期、時間。

【注意事項】

1.操作動作應當輕穩，根據病人皮膚狀況，調整好力度，避免不必要的損傷。

2.應使病人和家屬認識到預防壓瘡的必要性、重要性，指導病人和家屬預防和護理壓瘡的方法，調動病人和家屬的積極性。

3.操作過程中注意保暖，預防感冒。

4.知道功能障礙病人盡早開始功能鍛煉。

5.幫助病人選擇適當的措施，預防壓瘡，促進愈合。

壓瘡的定義

一、壓瘡的分度

壓瘡是指局部皮膚因血運障礙而發生或正在發生壞死。護理不當時，80%脊髓損傷患者出現不同程度的壓瘡；30%脊髓損傷患者出現一個部位以上的壓瘡。

壓瘡的分度：

I度：累及表皮和真皮層，局部發紅，按之不退。

II度：累及皮下組織，局部可出現皮損、水皰或皮膚塌陷。

Ⅲ度：累及皮膚全層和肌層，局部出現較深的火山口樣改變，周圍組織亦受累。

Ⅳ度：累及骨和關節結構，周圍組織破壞并有可能形成竇道。

二、壓瘡的危險因素

出現壓瘡的危險因素如下：脊髓損傷后肢體活動受限；因二便護理不當導致皮膚潮濕，加重損傷；損傷水平一下感覺障礙，使機體保護機制喪失；輕微外傷處理不當即可迅速加重引起皮膚損傷；肢體痙攣或移動過程中擦傷皮膚，引起損傷。

三、壓瘡的常見部位

壓瘡的常見部位是骶尾骨、坐骨結節、大轉子和跟骨。

四、壓瘡的預防和治療

95%的壓瘡是可以避免的，保持皮膚健康是預防壓瘡的關鍵。預防和治療同等重要。

壓瘡的預防和治療：臥床期間早晚各檢查皮膚一次，尤其是骨突起的部位；每2小時變換一次體位；可使用防褥瘡墊；保持屁股干燥清潔；頸4以上者使用電動輪椅減壓；頸5、6水平者可左右側身減壓；頸7及以下水平者可手動支撐減壓。

嚴重壓瘡可以采取手術轉移皮瓣的方式使壓瘡盡快愈合。

文檔內容僅供參考，不能作為診療及醫療依據