第一篇：內鏡室管理風險防范預案

一、臨床管理

題目：病人身份確認制度

一、為了醫療安全，來內鏡室就診的每位病人必須如實填寫門診病歷或住院病歷上的身份信息。

二、要求在對病人實施內鏡操作前至少核對兩種以上的病人信息（住院病人：姓名和住院號；門診病人：姓名+磁卡號），確認病人身份。

三、核對病人姓名時，請病人說出自己的姓名，確認身份正確性。在核對病人信息時，醫用腕帶信息也同樣有效。

四、每位病人到達內鏡診室時，護士再次核對病人信息，包括病人姓名、性別、住院號、診斷等病人信息，如有不符，通知服務臺，糾正錯誤信息。

題目：病人隨訪制度

為了積極推行醫院倡導的院前、院中、院后的一體化醫療服務模式，將醫療服務延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康復和繼續治療能得到科學、專業、便捷的技術服務和指導，醫院特制定出院病人隨訪制度如下，望各臨床科室認真執行：

一、所有病人出院前主管醫生必須告知病人及家屬病人的隨訪方式和時間，并將內容填寫在出院小結中。

二、所有出院后需院外繼續治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍。

三、隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪、上門隨訪、書信隨訪等，隨訪的內容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導病人如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業技術性指導。

四、隨訪時間應根據病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的病人出院后應隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的病人出院2～4周內應隨訪一次，此后至少三個月隨訪一次。

五、隨訪由病人的主診醫生、主管醫生和病房護士負責。病人出院后的首次隨訪必須由主治以上的醫生負責。

六、科室應對出院病人隨訪情況每月至少檢查一次（病史的出院小結）。對沒有按要求進行隨訪的醫務人員應進行督促。

七、醫療事務部、護理部應對各臨床科室的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導。題 目：醫患談話制度

為了尊重病人的知情權，加強與病人以及家屬的溝通，促進其對病情和治療等情況的了解，增加其對醫療工作的理解和支持，特制定本制度，規定如下：

一、談話由本院注冊醫生進行，疑難、危重、有醫療糾紛隱患或病情較復雜的需具有主治以上醫生談話。

二、談話對象為病人本人或病人的授權委托人及其他法律規定的人員（如完全無民事行為能力病人的法定監護人）。

三、談話應在病人接受內鏡診治前24小時內進行，一般在完成各項入院檢查并確定診療（操作）計劃后進行。

四、談話內容包括：病情、診斷、當前治療措施、擬實施的診療（內鏡操作）方案、預后、病人及家屬的教育（如其權利與義務等）以及其他與疾病治療有關的情況。

五、醫生應當在《知情同意書》上記錄，醫生和談話對象在記錄上簽名。

六、若有其他知情同意事項（如自費藥品與器械附件等）需要告知，可以在談話時一并告知，并按照該知情同意事項的有關規定進行，告知有關內容，并簽署相應的知情同意書。

題 目：保護病人隱私制度

一、醫務人員在為患者提供治療和服務時，應向患者詢問有關治療或服務時對隱私的需求和期望。

二、在所有的臨床問診、檢查、操作(治療)以及轉運時，患者表達的對隱私的需求受到尊重。

三、在醫療活動過程中應充分注意保護和尊重患者的隱私，并采取必要的措施保護患者隱私。

四、醫務人員在向患者或與其有關人員介紹病情時，應注意對涉及患者隱私情況的保護。

五、醫務人員在履行告知義務時，要保護患者在診治過程中向醫務人員公開的、而不愿他人知道的個人隱私。

六、在公共場所不得討論病人的疾病信息。

七、醫院視病人健康信息為保密信息，未經患者本人同意，醫務人員不得向他人泄漏可能造成患者精神傷害的疾病、病理生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等信息。

八、醫療機構及其醫務人員不得將艾滋病患者或感染者的姓名、地址等信息公布或傳播。

松江區中心醫院

第二篇：內鏡室管理

內鏡室管理

（一）基本要求

1、建筑布局

應符合功能流程及清潔與污染分區的要求，內鏡室的建筑面積應與本醫院的規模及功能相互匹配，避免空間不足導致人員密集，分區不合理，工作流程受干擾。

（1）設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室，清洗消毒室應當保證通風良好。同時還要設置病人候診區（室）、內鏡儲藏室等，平均每個區域面積不得小于20m2.（2）內鏡診療室應當設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。（3）進行上消化道、下消化道內鏡操作的區域要獨立分開。不能分室進行的，應當分時間段進行。

（4）滅菌內鏡的診療區應當在達到手術標準的區域內進行，并按照時收取與的標準進行管理。

（5）內鏡的清洗消毒間應有良好的通風設備，保證通風良好，以排出有毒氣體，防止對人員造成化學性損傷。

2、必備設備及用具

（1）內鏡及附件數量應當與醫院規模和接診人數相適應，以保證所用器械在使用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求。

（2）專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、消毒滅菌器。

（3）通風設施

（4）50ml注射器、各種刷子、紗布、棉棒等一次性物品。

3、清洗消毒劑

多酶洗液、適用于內鏡的消毒、75%乙醇。

（二）內鏡清洗消毒登記于監測

1、登記

建立清洗消毒登記制度，并有專人負責。登記內容包括病人姓名、就診時間、使用內鏡的編號，內鏡清洗、消毒時間，操作人員姓名等。醫院感染管理部門定期對內鏡清洗消毒登記各種進行監控。

2、監測

（1）每天對用于內鏡消毒的消毒劑濃度進行監測，并進行記錄。每月對滅菌后內鏡進行生物學監測，每季度對消毒后內鏡進行生物學監測，監測結果需記錄存檔。

（2）如發生內鏡相關感染事件時，需立即報告醫院感染管理部門，感染管理專職人員要開展感染原因的調查，并采取有效的預防控制措施。

（三）內鏡及其他用品清洗與消毒

1、基本原則

（1）內鏡及附件使用后應當立即清洗、消毒或者滅菌。（2）必須使用流動水對內鏡進行清洗。

（3）所使用的消毒劑及消毒器必須符合《消毒管理辦法》的規定，并按照批準使用的范圍和方法使用。

（4）凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等必須滅菌。

（5）凡穿破黏膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。

（6）凡進入人體消化道、呼吸道等于黏膜接觸的內鏡如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當進行高水平消毒。

2、其他用品消毒方法（1）彎盤、敷料缸等物品清洗后壓力蒸氣滅菌。

（2）重復使用的口圈用500mg/L過氧乙酸浸泡消毒30分鐘，再用清水徹底沖凈殘留的消毒液，干燥備用。

（3）吸引瓶、吸引管、注水瓶及連接管消毒；每天診療結束后用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分鐘，消毒后用無菌流動水徹底沖洗干凈、刷洗干凈、干燥備用。

（4）清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、消毒槽；每天診療結束后經充分刷洗后，用500mg/L有效氯消毒液消毒30分鐘。消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗，清水沖凈、備用。專用潔凈柜或鏡房；每天保持清潔干燥。

第三篇：內鏡室應急預案

內鏡室停水和突然停水的應急預案

一、接到停水通知后，告知患者停水的時間，做好停水準備。.二、做好應急準備，根據停水時間盡量儲備水源，已備使用和飲用。

三、突然停水時，白天與總務科聯系，匯報情況，查詢原因；夜間通知總值班，匯報停水情況。

四、向患者做好解釋工作，盡量協助患者解決因停水帶來的不便。

內鏡室停電的應急預案

一、應急預案

1、單個檢查間停電，巡回人員立即準備應急燈，通知專業人員立即查找問題，針對相對應問題進行解決。

2、如果是全部停電，通知醫院總務科等相關部門、科室組織解決。

3、停電期間，巡回人員密切觀察患者的病情變化，以便隨時處理緊急情況。

4、關閉儀器，以免突然來電時損傷儀器。

5、安撫患者，穩定患者情緒，與家屬做好溝通。

6、來電后，檢查所有儀器，并重新調整參數。

二、流程

停電 查找原因 應急電燈 觀察病情 關閉各儀器 安撫患者情緒 與患者家屬溝通 來電后重新調整儀器參數 記錄停電過程及患者情況

內鏡室泛水的應急預案

一、立即查找泛水原因，通知其他人員，積極采取措施阻止繼續泛水

二、協助維修人員共同將水掃凈，保持環境清潔。

三、告誡患者，不可涉足泛水區或潮濕處，必要時放置醒目標識，防止跌倒。

內鏡室失竊的應急預案

一、維持好病房秩序，對可疑人員進行詢問，二、加強巡視，做好安全工作，隨手帶門，經常檢查門窗。

三、介紹住院須知時向患者介紹安全知識，保管好貴重物品與現金。四、一旦發生失竊，做好現場保護工作。

五、通知保衛科或總值班，協助做好偵破工作。.內鏡室遭遇暴徒的應急預案

一、做好病房安全工作管理，夜間病房門上鎖。

二、遭遇暴徒后，沉著冷靜，采取果斷措施保護患者及公物，盡量減少不必要的損失。

三、注意觀察暴徒的特征。

四、設法通知保衛處，夜間通知總值班，由總值班視情況撥打110。

五、暴徒逃走，注意走向，為破案提供線索。

發生輸血反應時的應急預案

一、立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水。

二、報告醫生并遵醫囑給藥。

三、若為一般性過敏反應，情況好轉者可繼續觀察并做好記錄。

四、必要時填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。

五、懷疑溶血等嚴重反應時，保留血袋并抽取患者血樣一起送輸血科。

六、患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸血器具進行封存。

內鏡室發生輸液反應時的應急預案

一、立即停止輸液或保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。

二、報告醫生并遵醫囑給藥。

三、情況嚴重者就地搶救，必要時行心肺復蘇。

四、記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程。

五、及時報告醫院感染科、藥劑科、消毒供應中心、護理部。

六、保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

七、患者家屬有異議時，立即按有關程序對輸液器具進行封存。

第四篇：內鏡室醫院感染管理

永善縣中醫醫院

內鏡室醫院感染預防與控制標準操作規程

一、內鏡診療和清洗消毒人員應具備內鏡清洗消毒知識，接受相關的 醫院感染管理知識培訓。

二、清洗消毒室與診療室應分開設置，通風良好。

1、清洗消毒室應配備相應清洗消毒設備。

(1)基本清洗消毒設備：專用流動水清洗消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、高壓氣槍(硬式必備)、擦鏡臺、干燥設備、計時器，相應的消毒、滅菌器械，50ml注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。

(2)清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內鏡的消毒劑、75%乙醇。(3)不同部位內鏡的清洗消毒設備與儲鏡柜應分開。

2、診療室應設置合理，配備基本設施。

(1)應設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。

(2)不同部位內鏡的診療工作應分室進行，不能分室進行的，應分時間段進行。

(3)滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理。

(4)診療室的凈使用面積≥20m2。

三、內鏡及附件的數量應與醫院規模和接診患者數相適應，清洗、消毒或滅菌應符合醫療機構的消毒滅菌原則。

四、工作人員清洗消毒內鏡時，應穿戴必要的防護用品，包括工作服、抗濕罩袍或圍裙、口罩(護目鏡或防護面罩)、帽子、手套等。

五、內鏡室應當做好內鏡清洗消毒的登記工作、登記內容應當包括就診患者姓名、使用內鏡的編號、清洗時間(包括水洗、酶洗、清洗時間)、消毒時間(包括消毒和沖洗時間)以及操作人員姓名等。

六、浸泡消毒或滅菌內鏡的消毒劑應每日監測濃度并記錄。

七、消毒后的內鏡應每季度進行生物學檢測并記錄，活檢鉗及滅菌后的內鏡應每月進行生物學檢測并記錄。

第五篇：內鏡室文字材料

內鏡室文字材料

1、需要上墻的制度

內鏡室工作制度

內鏡室醫院感染管理制度

醫務人員職業暴露防護處置操作規程

2、需要印刷的文字資料

手術風險評估表

手術安全核查表

授權委托書

內鏡下腫瘤切除術前談話

內鏡下治療知情同意書

電子結腸鏡檢查預約通知單及知情同意書

電子胃鏡檢查通知單及知情同意書