第一篇：內鏡室的醫院感染管理

內鏡室的醫院感染管理

一、內鏡室基本設施的要求

1、內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分室進行

2、不同部位內鏡的診療工作應分室進行；如胃鏡、腸鏡的診療工作不能分室進行的，也可分時間段進行。

3、不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開。

4、滅菌內鏡的診療應當在達到手術標準的區域內進行，并按手術區域要求進行管理。

5、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲漏圍裙、口罩、帽子、手套等。

6、內鏡及附件如活檢鉗等的數量，應與接診病人數相適應，以保證做到一患一滅菌

7、基本清洗消毒設備：專用流動水清洗消毒槽4－5槽（水洗槽、酶洗槽、清洗槽、消毒槽加蓋、沖洗槽）、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施等

內鏡室的基本管理要求

1、負責內鏡清洗的工作人應嚴格按照衛生部2017年頒發的《內鏡清洗、消毒技術操作規范》要求，認真好內鏡的清洗、消毒、儲存及管理工作，保證醫療質量和醫療安全

2、從事內鏡診療和內鏡清洗消毒工作人員必須接受相關的醫院感染管理知識培訓，熟悉掌握內鏡的清洗消毒技術操作規范。

3、工作人員在診療清洗消毒過程中，要增強防護意識，戴好防護用品，嚴格技照標準預防原則進行各項操作

4、建立各類內鏡清洗消毒登記本，登記內容齊全：并按要求定期做好消毒滅菌效果監測，消毒液濃度監測，并做好各項監測記錄。

5、院感科負責對全院內鏡的清洗消毒質量及儲存方法進行監督管理。

6、每日工作結束后，必須按《內鏡規范》要求對內鏡清洗消毒的設備，物品和環境進行徹底清洗消毒，待備用。

內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌的原則

1、凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等必須滅菌

2、凡穿破粘膜的內鏡附件如活檢鉗、高頻電刀等必須滅菌。

3、凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡如喉鏡、氣管鏡、冒腸鏡等應按照《消毒技術規范》的要求進行高水平消毒。

4、內鏡及附件用后應立即清洗、消毒或者滅菌，清洗消毒、滅菌時間應當使用計時器控制。

5、禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。

內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌流程表

水洗

軟式內鏡的清洗消毒方法與步驟

一、軟式內鏡的清洗步強、方法及要點包括

1、使用后立即用清洗液去除附著于內鏡的污染物。再用流動水徹底清洗，除去血液、粘液等殘留物資，并擦干。

2、將擦干后的內鏡置于多酶洗液中浸泡刷洗，時間按使用說明

3、徹底清洗內鏡各部件，管腔應當用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸部分必領拆開清洗、并用超聲清洗器清洗5－10分鐘

4、器械的軸節部、彎曲部及管腔內用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面

軟式內鏡的消毒或者滅菌方法及要點包括

1、適用于壓力蒸汽滅菌的內鏡或者內鏡部件應當采用壓力蒸汽滅菌，注意按內鏡說明書，要求選釋溫度和時間

2、環氧乙烷滅菌方法適用于各種內鏡及附件的滅菌，3不能采用壓力蘇汽滅的內鏡及附件可使用2%堿性戊二醇浸泡10小時滅菌，4，達到消毒要求的硬式內如鏡、陰道鏡等，可用消毒20分鐘的方法

5、用消毒液進行消毒、滅菌時，有軸節的器械應當充分打開軸節，帶管腔的器械腔內應充分注入消毒液。

6、采用其它消毒劑、消毒器械必須符合《消毒管理辦法》的規定。具體操作方法嚴格按使用說明。

7、采用化學消毒劑浸泡消毒的硬式內鏡，消毒后應當用流動水沖洗干凈，再用無菌紗布擦干。干燥保存。

8、滅菌后的內鏡及附件應當按照無菌物品儲存要求進行儲存。

內鏡消毒滅菌效果的監測

一、消毒劑濃度必須每日定時監測并做好記錄，保證消毒效果

二、消毒后的內鏡應當每月進行生物學監測并做好監測記錄；滅菌后的內鏡應當每月進行生物學監測并做好監測記錄。消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數＆1ｔ；20ｃｆｕ／件，不能檢出致病菌；滅菌后內鏡合格標準為：無菌檢測合格。

三、采樣方法：檢測采樣部位為內鏡的腔面。用無菌注射器抽取10ml含相應中和劑的緩沖液，從待檢內鏡活檢口注入，用15ml無菌試管從活檢收集，及時送檢，2小時內檢測。

四、使用酸性氧化電位水全自動消毒機時必須在氧化還原電位（ｏｒｐ）≥1100ｍｖ，酸性水ｐｈ值≤2．7及酸性氧化電位水中含有2560ｍｇ／1有效氯的條件下進行操作。

內鏡室護士工作職責

內鏡室護士工作職費

一、負責指導和監督內鏡室工作人員嚴格執行標準預防的原則，正確防護，有效預防醫務人員職業暴露的發生

二、熟悉掌握內鏡清洗、消毒、儲存的工作程序及要求，熟練掌握內鏡清洗消設備的操作規程、程序、性能及注意事項，確保內鏡安全使用。

三、工作中正確掌猩內鏡持鏡和懸掛法，對內鏡和附件要輕拿輕放，避免意外損害

四、負責使用、維護、管理好清洗、消毒的各種設施及設備，定期檢查保養，設備出現故障要及時檢修

五、做好各類內鏡的清洗、消毒登記工作，登記內容包括：就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

六、按《內鏡規范》要求每月對消毒后的內鏡進行生物學監測：每月對滅菌后的內鏡進行生物學監測；消毒劑的濃度必須每日定時監測并做好各項監測記錄，保證消毒效果

七、每日工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、醇洗槽、沖洗槽內鏡清洗消毒的設備按《內鏡規范》要求，底清洗消毒，待備用，每日對室內環境進行徹底清潔和消毒，地面和物品用500ｍｇ／1含氯消毒劑進行拖擦。

內鏡室管理制度

內鏡室是內鏡檢查操作的場所，為使內鏡檢查順利進行減少并發癥，避免差錯事故，保證患者安全，特定如下制度

一、內鏡檢查必須保持環境安靜整潔，室內嚴禁吸煙及高聲談笑

二、檢查前須核對檢查申請單，注意有無檢查禁忌癥，對待病人態度應和語親切，關心體貼，做好術前的宣傳解釋工作，盡量消除患者的恐懼心理

三、工作人員在進行檢查操作時,必須嚴肅、認真、細心,以高度負責的工作態度對待每一位病人,檢查過程中必須思想高度集中,即要認真檢查臟器的病變,又要注意患者的反應,注意保護性醫療制度

四、檢查完畢,應當向患者囑咐術后注意事項,根據患者的病情及檢查結果,指導患者與有關臨床科室進一步作相應的治療和處理。

五、內鏡檢查時除個別危重病人或行動不便的病人,需家屬陪護外,其他情況非本室人員一律不得進入內鏡操作室。

六、做好日常登記預約工作,內鏡檢查的預約時間,應由內鏡室護理人員負責。若病員因故需要更改檢查日期(如提前或推遲)者,須事先通知內鏡室護理人員,以便作相應調整

七、所有內鏡檢查申請單必須交費后方能登記預約,不得賒欠

八、負責登記預約的護理人員,在患者或家屬預約時,必須作好內鏡檢查的各項術前準備的交待解釋工作,以保證內鏡檢查的順利進行

九、逐日登記檢查人次,各種內鏡的使用次數,按時上報各種統計報表。

十、每次內鏡檢查結東后,必須整理好各種器械、物品,并作好內鏡室的衛生工作,使內鏡室始終保持整齊、清潔。

十ー、各種檢查記錄應保管員好,建立檔案,經過批準和登記手續后才能借出。

內鏡室制度

內鏡室儀器保養制度

內鏡是一類精密、貴重的光學和電子儀器,使用過程中必須嚴格遵守操作規程,切實執行其保養維護制度,具體到嚴、查、細、凈、沖、存

1、嚴:即嚴格的管理制度。建立儀器的操作規程,建立儀器的使用維修登記檔案.并由專人負責:禁止不熟悉儀器性能者使用儀器

2、查:即術前要對電路各部分及儀器各部件認真細致檢查,看電路、導線接觸是否良好,電壓是否合乎要求,儀器各部件性能是否正常,內鏡是否有滲漏現象。使用中要嚴格按儀器操作規程使用;使用后要依次關掉各電源開關,最后要加蓋儀器防護蓋（防水、防塵）。

3、細:即細致。在進行安裝、操作、洗滌內鏡時須輕拿、輕放、輕取、輕操作:洗滌內鏡時要穩當,切勿讓內鏡碰撞與過度扭曲,以免損壞內鏡。

4、凈:即潔凈。內鏡及其附件要嚴格按2017版清洗消毒規范要求清洗消毒或滅菌儲存

5、沖:即沖洗。內鏡及附件在“凈”的基礎上,為了防止氣水堵塞,要盡可能多沖洗送氣、送水管道。對做完胃潴留、腸道清潔不良、消化道出血、活檢患者、內鏡檢診時間較長者勿必徹底進行沖洗。對做完一般病人按規范時間進行沖洗，6、存:即保存。內鏡使用后要規范保存。要求當天使用后,內鏡均要在徹底清潔、消毒、干燥、保養(測漏、頭端無水酒精擦拭、鏡身無水酒精擦拭、按扭上油等)后儲存于專用鏡柜(懸掛、穩妥),并定時開啟紫外線消毒。

內鏡室工作制度

1、接診病人要做到首診負責制,要密切結合臨床,注意患者的輕、重、緩、急;對急重癥患者優先診療,確保“急診綠色通道”。需預約時間的檢查應詳細交待術前注意事項

2、認真履行崗位責任制和各類人員職責,做到既有明確的分工,又能充分的協調與配合

3、嚴格執行各項操作規程、規章(如內鏡的操作規程、內鏡清洗消毒規程、內鏡質控措施、內鏡消毒監測及保養護等):接診病人時,要查問病史,體查,審查申請單是否符合規范,掌握禁忌癥;內鏡診療時應認真負責。操作力求輕巧、細致、全面,嚴防并發癥

4、術后按規范清洗消毒內鏡；按規范及時填發報告，對做粘膜活檢病理者，術前應親自過問病理檢結果，以便修正最初的診斷，必要時可進行復查，或作其它檢查，直至明確診斷為止。

5、歸檔保管好種檢查記錄，未經批準的各種醫療檢查記錄及登記不得借出

第二篇：內鏡室醫院感染管理

永善縣中醫醫院

內鏡室醫院感染預防與控制標準操作規程

一、內鏡診療和清洗消毒人員應具備內鏡清洗消毒知識，接受相關的 醫院感染管理知識培訓。

二、清洗消毒室與診療室應分開設置，通風良好。

1、清洗消毒室應配備相應清洗消毒設備。

(1)基本清洗消毒設備：專用流動水清洗消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、高壓氣槍(硬式必備)、擦鏡臺、干燥設備、計時器，相應的消毒、滅菌器械，50ml注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。

(2)清洗消毒劑：多酶洗液、適用于內鏡的消毒劑、75%乙醇。(3)不同部位內鏡的清洗消毒設備與儲鏡柜應分開。

2、診療室應設置合理，配備基本設施。

(1)應設有診療床、吸引器、治療車等基本設施。

(2)不同部位內鏡的診療工作應分室進行，不能分室進行的，應分時間段進行。

(3)滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理。

(4)診療室的凈使用面積≥20m2。

三、內鏡及附件的數量應與醫院規模和接診患者數相適應，清洗、消毒或滅菌應符合醫療機構的消毒滅菌原則。

四、工作人員清洗消毒內鏡時，應穿戴必要的防護用品，包括工作服、抗濕罩袍或圍裙、口罩(護目鏡或防護面罩)、帽子、手套等。

五、內鏡室應當做好內鏡清洗消毒的登記工作、登記內容應當包括就診患者姓名、使用內鏡的編號、清洗時間(包括水洗、酶洗、清洗時間)、消毒時間(包括消毒和沖洗時間)以及操作人員姓名等。

六、浸泡消毒或滅菌內鏡的消毒劑應每日監測濃度并記錄。

七、消毒后的內鏡應每季度進行生物學檢測并記錄，活檢鉗及滅菌后的內鏡應每月進行生物學檢測并記錄。

第三篇：內鏡室醫院感染管理工作制度

內鏡室醫院感染管理工作制度

一、內鏡室醫院感染管理制度

為規范內鏡室的統一管理，嚴格預防和控制醫院感染，保障醫療質量及醫療安全。根據衛生部《醫療機構消毒技術規范》以及《內鏡清洗消毒技術操作規范》相關要求，特制定本制度。

1、內鏡診療和清洗消毒人員應具備內鏡清洗消毒知識，接受相關的醫院管理知識培訓。正確掌握內鏡的清洗消毒、滅菌操作規范。

2、嚴格執行標準預防及無菌技術操作規程，加強個人防護。

3、設單獨的清洗消毒室、內鏡診療室，保證清洗消毒室通風良好；不同部位的內鏡診療工作應當分室進行。

4、內鏡及附件數量應與接診患者數量相匹配清洗、消毒或滅菌應執行《內鏡的清洗、消毒、滅菌與效果監測管理制度》。

5、診療室內設有流動水洗手設施，操作前應洗手、并戴手套，嚴格執行《醫務人員手衛生管理制度》。

6、患者在接受內鏡檢查前必須進行HbsAg、抗-HCV、抗-HIV等檢測，記錄詳細。陽性患者使用專用內鏡或安排在當日最后檢查。操作后進行終末處理。

7、配備適宜的清洗、消毒設備，不同部位消毒內鏡的清洗消毒設備應當分開。配備合格的防護用品，并能正確使用；清洗消毒內鏡時，應穿戴必要的防護用品。

8、內鏡診療所使用的活檢鉗必須滅菌，一次性活檢鉗嚴禁重復使用。

9、消毒結束后，將內管道徹底吹干或用75%乙醇對消毒后的內鏡管道進行干燥，腸、胃鏡分柜存放于專用鏡柜內。滅菌后的附件按無菌物品儲存要求進行儲存。

10、工作結束后，須對清洗、消毒槽等配套用品進行清洗、消毒。

11、消毒后的內鏡應每季度進行生物學檢測并記錄；活檢鉗及滅菌后的內鏡應每月進行生物學檢測并記錄。

12、醫療廢物的管理，參照《醫療廢物管理規定》執行。

二、內鏡室消毒隔離制度

為規范我院內鏡室的清潔與消毒隔離工作，有效的防止交叉感染。依據衛生部《醫療機構消毒技術規范》、《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》，特制定本制度。

1、從事內鏡診療，清洗消毒工作醫務人員上班時須衣帽整齊。進行診療操作時須戴口罩、手套。手套一人一用一更換。脫去手套后應認真洗手。

2、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服、反滲透圍裙、口罩、帽子、手套等；工作人員在進行有可能發生血液、體液等噴濺的診療操作時，應戴防護鏡，穿防滲透工作服。

3、凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。

4、凡穿破黏膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。

5、凡進入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡，如喉鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡等，應當按照《消毒技術規范》的要求進行高水平消毒。

6、內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌。

7、一次性活檢鉗禁止重復使用。

8、使用的消毒劑、消毒器械或者其它消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規定。

9、應做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容應當包括，就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

10、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行；滅菌內鏡的診療應當在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理；不同部位內鏡的清洗消毒工作的設備應當分開。

11、使用中的消毒劑必須每日使用前進行濃度監測，每季進行生物學監測，并做好記錄，保證消毒滅菌效果。

12、消毒后的內鏡應每季進行生物監測，滅菌后的內鏡應每月進行生物監測，并有記錄。

13、進行內鏡診療前需對病人的抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測，并有記錄。凡陽性者，應安排在每日檢查的最后。

14、內鏡及附件數量應當和接診病人數量相適應，以保證所用器械符合消毒、滅菌要求，保障病人安全。

15、每日診療工作結束，須對吸引瓶、吸引管進行清洗，用500mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈后干燥備用。清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經充分刷洗后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭。

16、每日診療工作結束，對各區域的室內環境、物體表面、地面用500mg/L含氯消毒劑，進行清潔、消毒處理。

17、各區域之間的擦拭抹布、拖布及保潔手套應分區域使用，標記明確，使用后的抹布、地巾分別置于250mg/L、500mg/L的含氯消毒劑中浸泡30分鐘消毒，清水沖洗干凈，懸掛晾干備用。

18、保持室內空氣清新，動態空氣消毒器應定期清潔濾網和更換過濾器，每季進行空氣消毒效果監測，并有運行記錄。

三、內鏡診療器械清洗消毒滅菌制度

為了規范我院內鏡診療器械的清洗消毒與滅菌工作，避免醫源性感染，確保患者安全。依據《內鏡清洗消毒技術操作規范》，特制定本制度。

1、內鏡的清洗、消毒、滅菌應當于內鏡的診療工作分開進行，分設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室。

2、工作人員清洗消毒內鏡時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、醫用外科口罩、帽子、手套、護目鏡等。

3、基本清洗消毒設備應齊全：專用流動水清洗消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、氣槍、干燥設備、計時器等。

4、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵照以下原則：（1）凡進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須達到滅菌要求。

（2）凡穿破黏膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須達到滅菌要求。

（3）凡進入人體消化道、呼吸道等與黏膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照要求進行高水平消毒。

5、內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌。

6、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間記錄詳實。

四、內鏡清洗、消毒、滅菌與效果監測管理制度

為加強內鏡清洗消毒工作，規范內鏡室的統一管理，并嚴格預防和控制醫院感染，保障醫療質量及醫療安全，依據衛生部《醫療機構消毒技術規范》及《內鏡清洗消毒技術操作規范》特制定本制度。

（一）基本原則

1、根據內鏡在人體使用部位的不同，分別采用消毒或滅菌方法。①必須滅菌的內鏡及其附件：腹腔鏡、關節鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等進入人體無菌組織、器官或經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡（術中內鏡及附件），以及穿破黏膜的內鏡附件（如活檢鉗、高頻電刀等）。

②要求高水平消毒的內鏡及其附件：纖維喉鏡、鼻竇內鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡、陰道鏡等接觸黏膜的內鏡。

2、內鏡的消毒與滅菌首選物理法，對不耐濕熱的內鏡可選用化學消毒法。

3、使用后的內鏡及附件應立即清洗、消毒或滅菌。

4、經化學消毒劑處理的內鏡，使用前以無菌流動水沖洗，去除殘留的消毒劑。禁止使用非流動水沖洗。

（二）內鏡的清洗與消毒程序

1、操作人員應做好自我防護，操作時應戴一次性口罩、帽子、防護鏡或面罩、乳膠手套，穿防滲漏的專用工作服及專用鞋。

2、內鏡的清洗與消毒

①軟管：使用后立即用濕紗布擦去鏡身外表面污物，并反復送氣和水至少10秒鐘，使軟管和出水口處粘附的污物排出。

②活檢鉗：若使用非一次性活檢鉗，用清水沖洗干凈后，交于消毒供應中心統一處理。

③其他附件：如切開刀、導絲、碎石器、網藍、造影導管、異物鉗，均應徹底清洗后高壓滅菌備用。

④清洗刷一人一用一消毒：每天結束后浸泡于消毒液內，浸泡時間按照不同消毒劑的要求規定時間，特殊感染使用后的延長消毒時間，以流動水沖凈，懸掛晾干備用。

⑤用75%乙醇紗布擦拭消毒鏡頭部、軟管操作部、各調節旋鈕等。⑥當天不再繼續使用的內鏡，則將內管道徹底吹干或用75%乙醇對消毒后的內鏡管道進行干燥。

⑦應將消毒好的內鏡干燥后存放于專用柜內。

（三）內鏡消毒與滅菌方法

1、壓力蒸汽滅菌：132℃作用4min，用于耐濕耐熱的內鏡及附件的滅菌。

2、萬金醫用器械消毒液（2000mg/L含氯消毒劑）消毒與滅菌 ①用于各種纖維內鏡和喉鏡的消毒及滅菌。

②浸泡10min達到消毒水平；浸泡40min達到滅菌水平。③每天使用前浸泡20min，終末消毒浸泡30min。④每個患者使用后需浸泡20min。

⑤結核、艾滋病、肝炎患者使用后需浸泡45min。3、2%堿性戊二醛：用于各種內鏡的消毒與滅菌。①胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘； ②支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

③結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘；

④每天使用前、后應當延長消毒時間至30分鐘； ⑤滅菌：浸泡10小時。

3、低溫等離子滅菌

用于不耐熱的內鏡及附件的滅菌

（四）監測標準

1、消毒后內鏡：細菌總數＜20cfu/件，不能檢出致病菌。生物學監測：1次/季度，并記錄。

2、滅菌后內鏡：應為無菌。生物學監測：1次/月，并記錄。

3、使用中的消毒劑每季度監測，監測結果應≤100cfu/ml；使用中的滅菌劑每月監測，監測結果應為無菌生長。

（五）其他相關醫療設備的清洗、消毒

1、吸引瓶經清洗后，用500mg/L含氯消毒液浸泡60分鐘，刷洗干凈，干燥備用。

2、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽刷洗后500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。

3、消毒槽在更換消毒劑時應徹底刷洗。

五、內鏡室醫務人員手衛生管理制度

為保障醫療安全和醫務人員的職業安全，預防和控制醫院感染，根據《醫務人員手衛生規范》特制定醫務人員手衛生管理制度。

1、內鏡室醫務人員應掌握手衛生相關知識與技能，洗手、刷手規范，保證洗手與手消毒效果。衛生手消毒時間為15s-20s，流動水洗手時間為50s-1min，外科手消毒時間為2min-6min。

2、配備有效、便捷的手衛生設施，為醫務人員執行手衛生措施提供必要條件：非手觸式水龍頭，洗手池高矮適宜，每日清潔與消毒。水池墻上張貼手衛生指征示意圖、衛生洗手示意圖。

3、宮腔鏡、膀胱鏡室還須配置外科手消毒設施。

（1）外科手消毒的洗手池應設置在手術間附近，張貼手術人員刷手流程。

（2）外科洗手使用一次性包裝抗菌洗手液。

（3）外科刷手用刷手刷應一用一滅菌或為一次性使用刷手刷。（4）外科刷手后使用無菌巾擦手，盛裝無菌巾的容器應滅菌，且方便拿取。

（5）外科刷手區域應當安裝計時裝置。

4、使用的醫用洗手液、手消毒劑應當符合國家有關規定，證件齊全、安全有效、便捷，手消毒劑放置的位置應當方便醫務人員使用。手消毒劑使用前應于瓶簽上注明開啟時間。洗手液及手消毒劑領用量與使用量相符。

5、WHO五大洗手指征：（1）接觸患者前；（2）進行無菌操作前；（3）體液暴露后；（4）接觸患者后；

（5）接觸患者周圍環境后。

6、進行宮腔鏡、膀胱鏡檢查室應當遵循的外科手消毒原則：（1）先洗手、后消毒。

（2）不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。

7、醫務人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染病患者污染物之后，應當先用流動水洗凈，然后使用消毒劑消毒雙手。

8、醫務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

9、每季度進行手衛生消毒效果的監測，當懷疑流行暴發與醫務人員手有關時，及時進行監測。對監測不符合標準要求的，查找原因進行整改。

10、手消毒效果應達到如下相應要求，衛生手消毒監測的細菌菌落總是應≤10cfu/cm2；外科手消毒監測的細菌菌落總是應≤5cfu/cm2。

11、內鏡室醫務人員手衛生知識知曉率100%；依從性≥95%；手衛生正確率達100%。

12、根據醫院感染管理科要求開展手衛生正確性、知曉率、依從性調查。

第四篇：內鏡室醫院感染管理制度

內鏡室醫院感染管理制度

1、內鏡診療區域應當布局合理，設登記室、候診室、獨立的清洗消毒室、內鏡診療室及內鏡儲存（室）柜。

2、從事內鏡診療和內鏡清潔消毒工作的醫務人員應當接收相關的醫院感染管理知識培訓，正確掌握內鏡的清洗和消毒、滅菌技術，嚴格遵守有關規章制度、實施標準預防。

3、內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分室進行，清洗消毒室和內鏡診療室必須獨立設置，并保證通風良好。

4、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行；上、下消化鏡不能分室的應當分時間段進行。

5、滅菌內鏡診療應當在達到Ⅱ類手術標準的區域內進行，并按手術區域的要求管理。

6、進行內鏡診療前需對病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV篩查，并有記錄。凡檢測陽性者、已知特殊感染患者等，應使用專用內鏡或安排在每日檢查的最后。

7、內鏡及附件數量應當和接診病人數量相適應，以保證所用器械在使用前達到消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。

8、不同部位內鏡的清洗消毒設備應當分開，不得混用。

9、內鏡凡能拆卸，內鏡及附件用后應立即清洗消毒或滅菌（具體方法見流程圖）。采用機器清洗消毒的內鏡，機洗前須先手工清洗。

10、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌時間應當使用計時器控制。

11、禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。

12、進入人體無菌組織、器官或經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡、附件及穿破粘膜的內鏡附件等必須滅菌。

13、進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡須進行高水平消毒。

14、消毒后的內鏡儲存前先干燥處理，再懸掛保存于專用清潔柜內。儲存柜內表面光滑無縫隙，便于清潔，每周清潔消毒一次。滅菌后的內鏡及其附件等必須置于無菌物品柜內存放。

15、彎盤、敷料缸應采用壓力蒸汽滅菌，注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖洗，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

16、每日監測使用消毒劑的有效濃度，記錄并保存，低于有效濃度應立即更換。定期做好內鏡及附件、器械、消毒劑的生物學監測。

17、每日診療工作結束，須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、沖洗槽進行清洗消毒、刷洗干凈后備用。

18、每日診療工作結束，對診療室、清洗消毒室的室內空氣、地面、臺面等進行消毒處理。每周進行一次徹底的清潔、消毒。

第五篇：內鏡室醫院感染管理制度

內鏡室醫院感染管理制度

1.執行醫院《醫院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫務人員手衛生管理制度》、《醫務人員職業防護制度》及《醫療廢物管理制度》等。

2.科室醫院感染管理小組認真履行職責，建立并落實醫院感染預防與相關制度和工作規范，按照醫院感染控制原則設置工作流程；配合預防和控制醫院感染的各項監測工作，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。應定期進行醫院感染控制質量分析，研究本科室醫院感染發生的高危因素，及時發現醫院感染流行及暴發趨勢，如有異常及時報告醫院感染管理科。

3.工作人員應掌握內鏡消毒及個人防護等醫院感染預防與控制方面的相關知識與技能，接受醫院感染管理相關知識培訓。

4.建筑原則、布局、設備、器械等應符合衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》的規定。遵循醫院感染預防與控制的原則，區域設置合理，分區明確，流程符合功能需要。

5.分設獨立的內鏡清洗消毒室與內鏡診療檢查室；不同部位內鏡診療操作應分室進行或分時段進行；不同部位內鏡的清洗消毒設備應分開。

6.肝炎病毒標志物陽性、結核分支桿菌感染病人、其他傳染病人安排在每日診療的最后進行內鏡診療，或使用“陽性”標識內鏡進行。

7.滅菌內鏡診療應在符合手術標準的區域內進行，執行手術區域管理要求。8.內鏡及附件的清洗、消毒、滅菌必須遵循下列原則：

1)進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。

2)凡穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。

3)凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照《消毒技術規范》的要求進行高水平消毒。4)內鏡及附件用后立即清洗、消毒、滅菌；清洗、消毒、滅菌時間應使用計時器控制。5）禁止使用非流動水清洗內鏡。

9.內鏡清洗與消毒、滅菌應嚴格執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》的要求：執行“初洗—酶洗—清洗—消毒/滅菌—沖洗”的程序。

1）酶清潔劑的配置和浸泡時間按產品說明書（不少于5分鐘），酶清潔劑應一鏡一更換。2）適于壓力蒸汽滅菌的內鏡或者內鏡部件應當采用壓力蒸汽滅菌，不適于壓力蒸汽滅菌的可采用2%堿性戊二醛浸泡。

3）2%堿性戊二醛浸泡時間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、喉鏡不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20 分鐘；結核桿菌、分支桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡不少于45 分鐘；需要滅菌的內鏡必須浸泡10小時以上。

4）當日不再使用的內鏡消毒不少于30 分鐘，用75%的酒精對內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用儲鏡柜中。

5）每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒，2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

6）采用化學消毒劑浸泡消毒的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑，干燥后方可用于病人。

7）采用其他消毒劑時必須嚴格按照使用說明進行操作。

10.活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等首選壓力蒸汽滅菌，且必須一用一滅菌；滅菌后的附件按無菌物品儲存要求進行儲存。

11.彎盤、敷料缸等采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈用含有效氯為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，流動水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。12.工作人員執行標準預防原則：

1)進行內鏡操作時，應穿隔離衣、戴口罩、手套，當可能出現病人血液、體液噴濺時，應戴護目鏡；嚴格執行手衛生規范，認真洗手或手消毒。

2)清洗消毒內鏡時，須穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套、護目鏡等。

13.每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽、沖洗槽充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑擦拭。

14.每日使用前應監測消毒劑的濃度并做好記錄，濃度不足時立即更換，保證消毒效果；更換消毒劑時必須徹底刷洗消毒槽。

15.消毒內鏡每季度進行生物學監測，細菌總數＜20cfu（菌落數）/件，不得檢出致病菌；滅菌內鏡每月進行生物學監測，無菌檢測合格；均做好監測記錄。

內鏡檢查室、儲鏡柜、消毒室每日紫外線照射消毒不少于30分鐘；儲鏡柜內表面、鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙，每周清潔消毒一次并記錄。

門診手術室醫院感染管理制度

1.2.執行衛生部《醫院手術部（室）管理規范》。

執行醫院《醫院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫務人員手衛生管理制度》、《醫務人員職業防護制度》及《醫療廢物管理制度》及《麻醉手術部醫院感染管理制度》。3.工作人員應具備與本科室工作有關的醫院感染預防與控制方面的相關知識與技能，接受醫院感染管理相關知識培訓。4.科室醫院感染管理小組認真履行職責，建立并落實醫院感染預防與相關制度和工作規范，按照醫院感染控制原則設置工作流程；配合預防和控制醫院感染的各項監測工作，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。應定期進行醫院感染控制質量分析，研究本科室醫院感染發生的高危因素，及時發現醫院感染流行及暴發趨勢，如有異常及時報告醫院感染管理科。5.建筑布局應遵循醫院感染預防與控制的原則，布局合理，分區明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。分設工作人員與患者通道，換鞋處潔污分區明確，拖鞋每日清洗消毒，專柜存放，避免與外出鞋混放。6.手術室工作區域應每天清潔消毒。每臺手術結束后、連臺手術之間，應對手術間及時進行清潔消毒處理。手術間的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，采用濕式擦拭清潔、消毒。手術間常規空氣消毒每日2次，連臺手術間隔應進行空氣消毒，紫外線燈照射不應少于30分鐘。7.手術安排合理，應遵循先清潔、再清潔-污染、最后污染手術的順序；特殊感染手術后執行《消毒技術規范》疫源地消毒規范的要求。8.進入手術室的工作人員應當遵循下列基本要求：

8.1應嚴格按規定更換手術室專用的工作服、鞋帽、口罩；

8.2手術人員執行外科手消毒后穿無菌手術衣、戴手套，限制在無菌區域活動，只能觸及無菌物品和無菌區域；

8.3執行手術的醫務人員應嚴格遵守無菌技術操作規程；

8.4不得在手術者背后傳遞無菌器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染；若對物品的無菌性有懷疑，應當視為污染； 8.5實施標準預防，合理使用防護用品，使用容器傳遞銳器，規范操作等，避免刺傷、粘膜暴露等；

8.6手術間門在手術過程中應保持關閉，盡量減少人員的出入；

8.7手術結束后，醫務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應放入指定位置后，方 可離開；臨時離開手術室外出時必須更換外出衣、外出鞋，嚴禁穿手術衣、手術室內專用拖鞋外出。9.應限制非手術人員進入，患有呼吸道感染、腸道感染或其它傳染病的工作人員應限制進入手術間。10.手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平，一次性使用醫療用品不得重復使用。進行外科手衛生的軟毛刷、小毛巾等應一人一用，用后清洗消毒、滅菌。11.無菌物品應存放在無菌物品存放間，分類、分架放置，有明顯滅菌標識及滅菌日期；一次性使用滅菌醫療用品需拆除外層大包裝存放，使用前應檢查外包裝的完整性和滅菌有效期，包裝不合格或者超過滅菌有效期的不得使用。12.紡織品敷料、手術衣、滅菌物品包裝物應一用一洗，無污漬、無破洞，滅菌物品包裝物不得縫補。13.腔鏡的清洗、消毒、滅菌應執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》。手術器械用后及時清除血跡、污跡等有機物，存放于密閉容器中由消毒供應中心回收集中處置。14.15.抹布、拖布等衛生潔具應分區使用，有明確標識不得混用。

手術過程中產生的醫療廢物，嚴格分類收集，執行醫院《醫療廢物管理制度》。16.婦科手術室、耳鼻喉科手術室、眼科手術室均參照本制度執行。

門診醫院感染管理制度

1.執行醫院《醫院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫務人員手部衛生管理制度》、《醫務人員職業防護制度》及《醫療廢物管理制度》等。

2.各科室及專業門診院感小組成員認真履行職責，落實醫院感染預防與相關制度和工作規范，按照醫院感染控制原則設置工作流程。

3.執行《醫院感染登記報告制度》、《醫院感染暴發報告及處置應急預案》，及時報告醫院感染病例；配合預防和控制醫院感染的各項監測工作，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

4.工作人員應具備與本科室工作有關的醫院感染預防與控制方面的相關知識與技能，接受醫院感染管理相關知識培訓。

5.嚴格遵守預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病人，安排到指定的隔離門診或專門診室就診，做好必要的隔離與消毒。

6.執行標準預防原則，各診室配備流動水洗手設施，診療時執行手衛生規范。7.各診室應保持整潔，空氣清新，定時通風，必要時行空氣消毒。物體表面、地面采用濕式清掃，無污染時清水擦拭，每日2次；被病人血液、體液、分泌物等污染時立即進行消毒處理。

8.各專業門診的換藥室、處置室、檢查室等，執行醫院《治療室、注射室、換藥室、處置室消毒隔離制度》。

9.中醫科進行針灸治療時須行皮膚消毒，一針一穴一滅菌，針灸針用后清潔，采用壓力蒸氣滅菌，一次性針灸針不得重復使用，在有效期內使用，廢棄針灸針用后入利器盒。

10.11.眼科門診測視力用擋眼板、眼壓計等接觸病人眼部用物應保持清潔，在急性結膜炎流行季節應一用一消毒。

皮膚科取樣刀片一用一滅菌，禁止重復使用或酒精燈燒灼消毒后使用。

12.B超室儀器探頭保持清潔，皮膚病、傳染性疾病等病人用后應消毒或加保護膜，涂耦合劑時容器不可直接接觸病人皮膚。

13.心電圖機各導聯接觸病人皮膚的部件應保持清潔，遇污染應消毒；涂導電液應使用鑷子夾持棉球，一病人一更換，鑷子、容器保持清潔，定時消毒。

手術部位醫院感染的預防與控制制度

1.病人在住院前應盡量完成術前各項檢查，治療基礎疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血癥等，能治愈或減輕的疾病，應盡量在院外予以糾正。2.手術前盡可能治愈其他部位感染，并限制使用皮質類固醇。3.盡量縮短等待手術時間。

4.做好病人手術前清潔和皮膚準備，洗澡更衣。如需去除毛發，應在剃毛后立即或在短時間內進行手術，去除方法最好采用剪毛或使用脫毛劑。

5.加強手術室環境衛生學管理，有呼吸道、胃腸道和皮膚感染的人員不得進入手術室。

6.控制手術間人數，減少人員走動，與手術無關的話不說。

7.手術操作人員按規定更衣、戴帽子、口罩，帽子要將頭發完全包住。認真刷手、戴無菌手套。無論手術大小，嚴禁不刷手直接戴無菌手套手術。

8.改進手術技巧，操作盡量輕柔，減少組織損傷，嚴格止血、縫合嚴密、不留死腔。9.盡量縮短手術持續時間。

10.加強病房環境衛生學管理，減少陪住，嚴格探視制度。

11.換藥最好在換藥室進行，若在病房換藥時應停止其他護理操作，換藥前應洗手戴手套，嚴格無菌操作。

12.根據手術部位、手術污染程度、手術持續時間等因素采用圍術期預防性使用抗菌藥物。

12.1術前30分鐘～2小時使用抗菌藥物，在手術中組織暴露時，血藥濃度達最高峰。12.2根據手術切口類別預防性使用抗菌藥物；

Ⅰ類切口：手術時間短者，可不用抗菌藥物，若手術時間超過3小時，應根據藥物半衰期，術中追加一次用藥，術后用藥一般不超過24小時，特殊情況可延至48小時。

Ⅱ類切口：術前與術中用藥同Ⅰ類切口，術后72小時內可重復使用。Ⅲ類切口：從圍術期開始按照治療性用藥原則使用抗菌藥物。13.改善病人營養狀態，調節水、電介質及酸堿平衡。

醫務人員職業防護制度

1.執行《醫務人員艾滋病病毒職業防護工作指導原則（試行）》、《醫院隔離技術規范》、《醫務人員手衛生規范》、《消毒技術規范》。

2.工作人員應認真執行標準預防，做好個人防護，接受醫院感染相關知識培訓，強化職業安全與防范意識。

3.醫院為醫務人員提供必要的防護用品及設施，醫務人員執行職業防護流程。4.院感重點部門依據本專業規范要求對醫務人員定期查體，必要時進行免疫接種。

5.醫務人員在進行診療和護理操作中，接觸病人的血液、體液、分泌物時，應戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。皮膚有破損時，應帶雙層手套。

6.在診療、護理操作過程中，如病人可能發生血液、體液噴濺時，醫務人員應戴護目鏡或面罩、穿隔離衣或者圍裙。

7.在進行消毒、滅菌工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因操作不當可能造成的人身傷害。7.1.熱力滅菌時應防止燒傷或灼傷，壓力蒸汽滅菌應防止發生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。

7.2.采用紫外線、微波消毒時應避免對人體的直接照射。7.3.采用氣體化學消毒時應防止有毒、有害氣體的泄露；環氧乙烷氣體消毒劑還應嚴防發生燃燒和爆炸事故。

7.4.使用液體化學消毒劑時應防止過敏和可能對皮膚、黏膜的損傷。

8.處理銳利器械和用具時應采取有效防護措施，以避免可能對人體的刺、割等傷害，保證安全。9.預防刺傷/割傷事件的原則：

9.1使用后的縫合針、刀片、針頭等銳器應當直接放入專用利器盒； 9.2禁止手持針頭、刀片等銳利器具隨意走動； 9.3禁止徒手傳遞針頭、刀片等銳利器具；

9.4禁止將使用后的一次性針頭等銳利器具回套蓋帽； 10.刺傷/割傷后立即進行應急處理： 10.1立即捏住傷口近心端，以阻斷靜脈回流；

10.2立即用流動水沖洗，向傷口部位方向持續推擠，擠出傷口部位的污血，注意不要一擠一松，避免將污血倒吸入血循環； 10.3碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

11.發生職業暴露后立即報告本科室負責人、醫院感染管理科，填寫《醫務人員職業暴露登記表》，積極采取阻斷感染的措施。特定傳染病特定人群醫療救助制度

根據《中華人民共和國傳染病防治法》，為體現國家對傳染病病人的關懷，控制傳染病的傳播和流行，對患有特定傳染病的困難人群實行醫療救助，減免醫療費用作為傳染病防治的重要保障措施之一。目前國家實行醫療救治減免醫療費用的特定傳染病有結核病、艾滋病等，根據國家要求，結合我院實際，制定如下相關制度及保障措施。

1.本制度及保障措施針對的特定傳染病為結核病、艾滋病及特定時期上級衛生行政部門指定的傳染病；特定的困難人群為農村居民和城鎮未參加基本醫療保險等醫療保障制度的經濟困難人員。

2.醫療救助制度：

2.1對我院門診就診的疑似或確診肺結核病人，應持轉診﹨推薦單到胸科醫院就診；住院期間發現的疑似或確診肺結核病人應及時請胸科醫院會診，確診后轉胸科醫院治療。

2.2.皮膚科、泌尿外科、婦科、產科、兒科、檢驗科等相關科室的醫務人員應為前來就診的患者提供HIV檢測咨詢，遵循“知情不拒絕”的原則，任何人員不得隨意泄露患者HIV感染隱私。

2.3醫務人員有義務向患者宣傳國家實行對農民和城市中經濟困難的艾滋病及肺結核患者免除部分檢查及治療費用的規定，對享受惠民待遇的艾滋病病人給予經濟救助的“四免一關懷”政策（后附內容）。

2.4出現傳染病重大疫情時，要嚴格執行先救治、后結算費用的規定，簡化入院手續、及時開展救治工作，嚴禁因為費用問題延誤救治或者推諉病人。

3.保障措施：

3.1嚴格執行先救治、后結算的規定，應及時開展救治工作；患者住院及留院觀察時，免交住院預交金等一切費用，辦理登記手續后直接留院觀察或入院治療，嚴禁因為費用問題延誤救治或者推諉病人。

3.2對于參加醫療保險的患者，醫院應及時通知該統籌地區醫療保險經辦機構，治療過程中發生的各項費用也采取記賬的方式，患者無須逐項繳納各項費用。