第一篇：內鏡室醫(yī)院感染管理制度

內鏡室醫(yī)院感染管理制度

一、布局與設備

（一）內鏡室設病人候診區(qū)、診療室、清洗消毒室、內鏡儲藏室等。

（二）內鏡的清洗消毒與內鏡的診療工作分開進行，分設單獨的清洗消毒室和內鏡診療室，清洗消毒室保持通風良好。

（三）不同部位內鏡的診療工作分室進行。

（四）不同部位內鏡的清冼消毒設備與儲鏡柜應分開。

（五）診療室凈使用面積≥20m2。

（六）配備充足的清洗、消毒器材，包括專用流動水清洗消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗器、高壓水槍、干燥設備、計時器、通風設施，與所采用的消毒、滅菌方法相適應的必備的消毒、滅菌器械、多酶洗液、50 毫升注射器、各種刷子、紗布、棉棒等消耗品。清洗消毒劑符合標準。

（七）不同部位內鏡的清洗消毒設備應分開標識明確

（八）配備必要的防護用品，包括：工作服、防水圍裙、口罩、手套、帽子、護目鏡或防護面罩等。

（九）內鏡數(shù)量與接診病人數(shù)相適應。

二、人員管理

（一）內鏡診療和清洗消毒人員應具備內鏡清洗消毒知識，接受相關醫(yī)院感染管理知識培訓。

（二）工作人員清洗消毒內鏡時應穿戴必要的防護用品。

（三）醫(yī)務人員遵守《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，嚴格手衛(wèi)生。

（四）職業(yè)暴露防護：診療護理工作應嚴格遵守各項規(guī)章制度，意外發(fā)生職業(yè)暴露后，嚴格按《韶關市第一人民醫(yī)院職業(yè)暴露防護制度》進行暴露后的相關處置工作。

三、軟式內鏡的清洗與消毒：軟式內鏡使用后應當立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復送氣與送水至少10秒鐘，取下內鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中送清洗消毒室。

（一）清洗步驟、方法及要點

1、水洗：

（1）將內鏡放入清洗槽內：

①流動水徹底沖洗，用紗布反復擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈。②取下活檢入口閥門、吸引器按鈕和送氣送水按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導光軟管的吸引器管道，刷洗時必須兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物。

③安裝全管道灌流器、管道插塞、吸引器，用吸引器反復抽吸活檢孔道。④全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送氣送水管道。⑤用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。

1（2）取下的吸引器按鈕、送水送氣按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干。

（3）鏡附件如活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內面和關節(jié)處，清洗后并擦干。

（4）洗紗布一次性使用，清洗刷一用一消毒。

2、酶洗：

（1）酶洗液的配置和浸泡時間按照產品說明書。

（2）將擦干后的內鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭。

（3）擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件需在超聲清洗器內清洗5～10分鐘。

（4）多酶洗液每清洗1條內鏡后更換。

3、清洗：

（1）多酶洗液浸泡后的內鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，以去除管道內的多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗內鏡的外表面。

（2）用50毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內的水分，以免稀釋消毒劑。

（二）消毒與滅菌：

1、將清洗擦干后的內鏡置于消毒槽并全部浸沒消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液。

2、非全浸式內鏡的操作部，必須用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。

3、消毒與滅菌時間：

（1）胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡浸泡不少于10分鐘；（2）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘；

（3）結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。

（4）滅菌的內鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，必須浸泡10小時。（5）當日不再繼續(xù)使用的胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、支氣管鏡等需要消毒的內鏡采用2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至30分鐘。

（6）每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒。如采用2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘，沖洗、干燥后，方可用于病人診療。

（三）沖洗和干燥：

1、內鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員更換手套，用注射器向各管腔注入空氣，以去除消毒液。

2、將內鏡置入沖洗槽，流動水下用紗布清洗內鏡的外表面，反復抽吸清水沖洗各孔道。

3、用紗布擦干內鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。取下清洗時的各種專用管道和按鈕，換上診療用的各種附件，方可用于下一病人的診療。

4、支氣管鏡經上述操作后，用75%的乙醇或者潔凈壓縮空氣等方法進行干燥。

5、采用化學消毒劑浸泡滅菌的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑。

6、每日診療工作結束，用75%的乙醇對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜或鏡房內。鏡體應懸掛，彎角固定鈕應置于自由位。

（四）內鏡及附件的消毒與滅菌方法及要點：

1、活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等內鏡附件必須一用一滅菌。

2、內鏡及附件用后立即清冼、消毒或滅菌，并使用計時器控制。

3、彎盤等用壓力蒸汽滅菌；口圈一次性使用。

4、注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

5、滅菌后的附件按無菌物品儲存要求進行儲存

（五）其它診療用品的清潔消毒：每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒，具體方法及要點：

1、吸引瓶、吸引管經清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用。

2、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑擦拭。

3、消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。

4、儲柜內表面光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

四、硬式內鏡的清洗消毒

（一）清洗步驟、方法及要點

1、使用后立即用流動水徹底清洗，除去血液、粘液等殘留物質，并擦干。

2、將擦干后的內鏡置于多酶洗液中浸泡，時間按使用說明。

3、徹底清洗內鏡各部件，管腔應當用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗，并用超聲清洗器清洗5～10分鐘。

4、器械的軸節(jié)部、彎曲部、管腔內用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時注意避免劃傷鏡面。

（二）消毒或者滅菌方法及要點：

1、適于壓力蒸汽滅菌的內鏡或者內鏡部件應當采用壓力蒸汽滅菌。

2、不能采用壓力蒸汽滅菌的內鏡及附件可以使用2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌。

3、達到消毒要求的硬式內鏡，使用2%堿性戊二醛浸泡20分鐘。結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。

4、用消毒液進行消毒、滅菌時，有軸節(jié)的器械應當充分打開軸節(jié)，帶管腔的器械腔內應充分注入消毒液。

（三）采用化學消毒劑浸泡消毒的硬式內鏡，消毒后應當用流動水沖洗干凈，再用無菌紗布擦干。

（四）采用化學消毒劑浸泡滅菌的硬式內鏡，滅菌后應當用無菌水徹底沖洗，再用無菌紗布擦干。

（五）滅菌后的內鏡及附件按照無菌物品儲存要求進行儲存。

五、內鏡清洗消毒的登記：登記內容包括，就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

六、內鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測

（一）消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。

（二）消毒劑使用的時間不得超過產品說明書規(guī)定的使用期限。

（三）消毒內鏡、使用中消毒劑應當每月進行生物學監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。消毒后的內鏡合格標準為：<20cfu/件，不能檢出致病菌。

（四）滅菌內鏡及附件應當每月進行生物學監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。滅菌后的內鏡及附件標準為：無菌生長。

（五）內鏡的消毒效果監(jiān)測采樣方法：監(jiān)測采樣部位為內鏡的內腔面。用無菌注射器抽取10ml含相應中和劑的緩沖液，從待檢內鏡活檢口注入，用15ml無菌試管從活檢出口收集，及時送檢，2小時內檢測。

（六）監(jiān)測超標項目及時查找原因，并落實整改措施，重新監(jiān)測至合格。

（七）各項監(jiān)測結果認真記錄、存檔，定期進行分析。

七、室內環(huán)境要求：

（一）保持室內環(huán)境整潔，室內定時通風，每日紫外線進行空氣消毒60分鐘。

（二）地面濕式清掃，每日用500mg/L有效氯消毒液拖地及擦拭工作臺，拖把及抹布須專用，用后消毒。

（三）每周對環(huán)境進行一次徹底的清潔、消毒，用消毒液擦拭桌面、椅子、地面等，然后進行空氣消毒。

八、醫(yī)療用品的管理

（一）進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及內鏡附件必須一用一滅菌。

（二）進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡必須高水平消毒。

（三）使用無菌物品時，嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

（四）清潔用具標識清楚，按不同用途分開放置與使用，不得混用。每天使用前后用500mg／L有效氯浸泡消毒，有明顯污染時用1000mg／L-2000mg／L 有效氯消毒液浸泡消毒，清洗后懸掛晾干。

（五）床上用品一人一用一換，送醫(yī)院洗衣房清洗。

（六）醫(yī)療廢物嚴格按《醫(yī)療廢物管理條例》處理。

第二篇：內鏡室醫(yī)院感染管理制度

內鏡室醫(yī)院感染管理制度

1、內鏡診療區(qū)域應當布局合理，設登記室、候診室、獨立的清洗消毒室、內鏡診療室及內鏡儲存（室）柜。

2、從事內鏡診療和內鏡清潔消毒工作的醫(yī)務人員應當接收相關的醫(yī)院感染管理知識培訓，正確掌握內鏡的清洗和消毒、滅菌技術，嚴格遵守有關規(guī)章制度、實施標準預防。

3、內鏡的清洗消毒應當與內鏡的診療工作分室進行，清洗消毒室和內鏡診療室必須獨立設置，并保證通風良好。

4、不同部位內鏡的診療工作應當分室進行；上、下消化鏡不能分室的應當分時間段進行。

5、滅菌內鏡診療應當在達到Ⅱ類手術標準的區(qū)域內進行，并按手術區(qū)域的要求管理。

6、進行內鏡診療前需對病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV篩查，并有記錄。凡檢測陽性者、已知特殊感染患者等，應使用專用內鏡或安排在每日檢查的最后。

7、內鏡及附件數(shù)量應當和接診病人數(shù)量相適應，以保證所用器械在使用前達到消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。

8、不同部位內鏡的清洗消毒設備應當分開，不得混用。

9、內鏡凡能拆卸，內鏡及附件用后應立即清洗消毒或滅菌（具體方法見流程圖）。采用機器清洗消毒的內鏡，機洗前須先手工清洗。

10、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌時間應當使用計時器控制。

11、禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。

12、進入人體無菌組織、器官或經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡、附件及穿破粘膜的內鏡附件等必須滅菌。

13、進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡須進行高水平消毒。

14、消毒后的內鏡儲存前先干燥處理，再懸掛保存于專用清潔柜內。儲存柜內表面光滑無縫隙，便于清潔，每周清潔消毒一次。滅菌后的內鏡及其附件等必須置于無菌物品柜內存放。

15、彎盤、敷料缸應采用壓力蒸汽滅菌，注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖洗，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

16、每日監(jiān)測使用消毒劑的有效濃度，記錄并保存，低于有效濃度應立即更換。定期做好內鏡及附件、器械、消毒劑的生物學監(jiān)測。

17、每日診療工作結束，須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、沖洗槽進行清洗消毒、刷洗干凈后備用。

18、每日診療工作結束，對診療室、清洗消毒室的室內空氣、地面、臺面等進行消毒處理。每周進行一次徹底的清潔、消毒。

第三篇：內鏡室醫(yī)院感染管理制度

內鏡室醫(yī)院感染管理制度

1.執(zhí)行醫(yī)院《醫(yī)院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度》、《醫(yī)務人員職業(yè)防護制度》及《醫(yī)療廢物管理制度》等。

2.科室醫(yī)院感染管理小組認真履行職責，建立并落實醫(yī)院感染預防與相關制度和工作規(guī)范，按照醫(yī)院感染控制原則設置工作流程；配合預防和控制醫(yī)院感染的各項監(jiān)測工作，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。應定期進行醫(yī)院感染控制質量分析，研究本科室醫(yī)院感染發(fā)生的高危因素，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行及暴發(fā)趨勢，如有異常及時報告醫(yī)院感染管理科。

3.工作人員應掌握內鏡消毒及個人防護等醫(yī)院感染預防與控制方面的相關知識與技能，接受醫(yī)院感染管理相關知識培訓。

4.建筑原則、布局、設備、器械等應符合衛(wèi)生部《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》的規(guī)定。遵循醫(yī)院感染預防與控制的原則，區(qū)域設置合理，分區(qū)明確，流程符合功能需要。

5.分設獨立的內鏡清洗消毒室與內鏡診療檢查室；不同部位內鏡診療操作應分室進行或分時段進行；不同部位內鏡的清洗消毒設備應分開。

6.肝炎病毒標志物陽性、結核分支桿菌感染病人、其他傳染病人安排在每日診療的最后進行內鏡診療，或使用“陽性”標識內鏡進行。

7.滅菌內鏡診療應在符合手術標準的區(qū)域內進行，執(zhí)行手術區(qū)域管理要求。8.內鏡及附件的清洗、消毒、滅菌必須遵循下列原則：

1)進入人體無菌組織、器官或者經外科切口進入人體無菌腔室的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等，必須滅菌。

2)凡穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。

3)凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照《消毒技術規(guī)范》的要求進行高水平消毒。4)內鏡及附件用后立即清洗、消毒、滅菌；清洗、消毒、滅菌時間應使用計時器控制。5）禁止使用非流動水清洗內鏡。

9.內鏡清洗與消毒、滅菌應嚴格執(zhí)行《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》的要求：執(zhí)行“初洗—酶洗—清洗—消毒/滅菌—沖洗”的程序。

1）酶清潔劑的配置和浸泡時間按產品說明書（不少于5分鐘），酶清潔劑應一鏡一更換。2）適于壓力蒸汽滅菌的內鏡或者內鏡部件應當采用壓力蒸汽滅菌，不適于壓力蒸汽滅菌的可采用2%堿性戊二醛浸泡。

3）2%堿性戊二醛浸泡時間：胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡、喉鏡不少于10分鐘；支氣管鏡不少于20 分鐘；結核桿菌、分支桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡不少于45 分鐘；需要滅菌的內鏡必須浸泡10小時以上。

4）當日不再使用的內鏡消毒不少于30 分鐘，用75%的酒精對內鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用儲鏡柜中。

5）每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒，2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

6）采用化學消毒劑浸泡消毒的內鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑，干燥后方可用于病人。

7）采用其他消毒劑時必須嚴格按照使用說明進行操作。

10.活檢鉗、細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網籃、造影導管、異物鉗等首選壓力蒸汽滅菌，且必須一用一滅菌；滅菌后的附件按無菌物品儲存要求進行儲存。

11.彎盤、敷料缸等采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈用含有效氯為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，流動水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。12.工作人員執(zhí)行標準預防原則：

1)進行內鏡操作時，應穿隔離衣、戴口罩、手套，當可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應戴護目鏡；嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手或手消毒。

2)清洗消毒內鏡時，須穿戴必要的防護用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套、護目鏡等。

13.每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清洗消毒。吸引瓶、吸引管清洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽、沖洗槽充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑擦拭。

14.每日使用前應監(jiān)測消毒劑的濃度并做好記錄，濃度不足時立即更換，保證消毒效果；更換消毒劑時必須徹底刷洗消毒槽。

15.消毒內鏡每季度進行生物學監(jiān)測，細菌總數(shù)＜20cfu（菌落數(shù)）/件，不得檢出致病菌；滅菌內鏡每月進行生物學監(jiān)測，無菌檢測合格；均做好監(jiān)測記錄。

內鏡檢查室、儲鏡柜、消毒室每日紫外線照射消毒不少于30分鐘；儲鏡柜內表面、鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙，每周清潔消毒一次并記錄。

門診手術室醫(yī)院感染管理制度

1.2.執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范》。

執(zhí)行醫(yī)院《醫(yī)院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度》、《醫(yī)務人員職業(yè)防護制度》及《醫(yī)療廢物管理制度》及《麻醉手術部醫(yī)院感染管理制度》。3.工作人員應具備與本科室工作有關的醫(yī)院感染預防與控制方面的相關知識與技能，接受醫(yī)院感染管理相關知識培訓。4.科室醫(yī)院感染管理小組認真履行職責，建立并落實醫(yī)院感染預防與相關制度和工作規(guī)范，按照醫(yī)院感染控制原則設置工作流程；配合預防和控制醫(yī)院感染的各項監(jiān)測工作，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。應定期進行醫(yī)院感染控制質量分析，研究本科室醫(yī)院感染發(fā)生的高危因素，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行及暴發(fā)趨勢，如有異常及時報告醫(yī)院感染管理科。5.建筑布局應遵循醫(yī)院感染預防與控制的原則，布局合理，分區(qū)明確、標識清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。分設工作人員與患者通道，換鞋處潔污分區(qū)明確，拖鞋每日清洗消毒，專柜存放，避免與外出鞋混放。6.手術室工作區(qū)域應每天清潔消毒。每臺手術結束后、連臺手術之間，應對手術間及時進行清潔消毒處理。手術間的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，采用濕式擦拭清潔、消毒。手術間常規(guī)空氣消毒每日2次，連臺手術間隔應進行空氣消毒，紫外線燈照射不應少于30分鐘。7.手術安排合理，應遵循先清潔、再清潔-污染、最后污染手術的順序；特殊感染手術后執(zhí)行《消毒技術規(guī)范》疫源地消毒規(guī)范的要求。8.進入手術室的工作人員應當遵循下列基本要求：

8.1應嚴格按規(guī)定更換手術室專用的工作服、鞋帽、口罩；

8.2手術人員執(zhí)行外科手消毒后穿無菌手術衣、戴手套，限制在無菌區(qū)域活動，只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；

8.3執(zhí)行手術的醫(yī)務人員應嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程；

8.4不得在手術者背后傳遞無菌器械、用物，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染；若對物品的無菌性有懷疑，應當視為污染； 8.5實施標準預防，合理使用防護用品，使用容器傳遞銳器，規(guī)范操作等，避免刺傷、粘膜暴露等；

8.6手術間門在手術過程中應保持關閉，盡量減少人員的出入；

8.7手術結束后，醫(yī)務人員脫下的手術衣、手套、口罩等物品應放入指定位置后，方 可離開；臨時離開手術室外出時必須更換外出衣、外出鞋，嚴禁穿手術衣、手術室內專用拖鞋外出。9.應限制非手術人員進入，患有呼吸道感染、腸道感染或其它傳染病的工作人員應限制進入手術間。10.手術使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平，一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用。進行外科手衛(wèi)生的軟毛刷、小毛巾等應一人一用，用后清洗消毒、滅菌。11.無菌物品應存放在無菌物品存放間，分類、分架放置，有明顯滅菌標識及滅菌日期；一次性使用滅菌醫(yī)療用品需拆除外層大包裝存放，使用前應檢查外包裝的完整性和滅菌有效期，包裝不合格或者超過滅菌有效期的不得使用。12.紡織品敷料、手術衣、滅菌物品包裝物應一用一洗，無污漬、無破洞，滅菌物品包裝物不得縫補。13.腔鏡的清洗、消毒、滅菌應執(zhí)行《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》。手術器械用后及時清除血跡、污跡等有機物，存放于密閉容器中由消毒供應中心回收集中處置。14.15.抹布、拖布等衛(wèi)生潔具應分區(qū)使用，有明確標識不得混用。

手術過程中產生的醫(yī)療廢物，嚴格分類收集，執(zhí)行醫(yī)院《醫(yī)療廢物管理制度》。16.婦科手術室、耳鼻喉科手術室、眼科手術室均參照本制度執(zhí)行。

門診醫(yī)院感染管理制度

1.執(zhí)行醫(yī)院《醫(yī)院感染管理制度》、《消毒隔離制度》、《一次性使用醫(yī)療用品、消毒藥械使用管理制度》、《醫(yī)務人員手部衛(wèi)生管理制度》、《醫(yī)務人員職業(yè)防護制度》及《醫(yī)療廢物管理制度》等。

2.各科室及專業(yè)門診院感小組成員認真履行職責，落實醫(yī)院感染預防與相關制度和工作規(guī)范，按照醫(yī)院感染控制原則設置工作流程。

3.執(zhí)行《醫(yī)院感染登記報告制度》、《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置應急預案》，及時報告醫(yī)院感染病例；配合預防和控制醫(yī)院感染的各項監(jiān)測工作，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。

4.工作人員應具備與本科室工作有關的醫(yī)院感染預防與控制方面的相關知識與技能，接受醫(yī)院感染管理相關知識培訓。

5.嚴格遵守預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，安排到指定的隔離門診或專門診室就診，做好必要的隔離與消毒。

6.執(zhí)行標準預防原則，各診室配備流動水洗手設施，診療時執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。7.各診室應保持整潔，空氣清新，定時通風，必要時行空氣消毒。物體表面、地面采用濕式清掃，無污染時清水擦拭，每日2次；被病人血液、體液、分泌物等污染時立即進行消毒處理。

8.各專業(yè)門診的換藥室、處置室、檢查室等，執(zhí)行醫(yī)院《治療室、注射室、換藥室、處置室消毒隔離制度》。

9.中醫(yī)科進行針灸治療時須行皮膚消毒，一針一穴一滅菌，針灸針用后清潔，采用壓力蒸氣滅菌，一次性針灸針不得重復使用，在有效期內使用，廢棄針灸針用后入利器盒。

10.11.眼科門診測視力用擋眼板、眼壓計等接觸病人眼部用物應保持清潔，在急性結膜炎流行季節(jié)應一用一消毒。

皮膚科取樣刀片一用一滅菌，禁止重復使用或酒精燈燒灼消毒后使用。

12.B超室儀器探頭保持清潔，皮膚病、傳染性疾病等病人用后應消毒或加保護膜，涂耦合劑時容器不可直接接觸病人皮膚。

13.心電圖機各導聯(lián)接觸病人皮膚的部件應保持清潔，遇污染應消毒；涂導電液應使用鑷子夾持棉球，一病人一更換，鑷子、容器保持清潔，定時消毒。

手術部位醫(yī)院感染的預防與控制制度

1.病人在住院前應盡量完成術前各項檢查，治療基礎疾病，如肥胖、糖尿病、低蛋白血癥等，能治愈或減輕的疾病，應盡量在院外予以糾正。2.手術前盡可能治愈其他部位感染，并限制使用皮質類固醇。3.盡量縮短等待手術時間。

4.做好病人手術前清潔和皮膚準備，洗澡更衣。如需去除毛發(fā)，應在剃毛后立即或在短時間內進行手術，去除方法最好采用剪毛或使用脫毛劑。

5.加強手術室環(huán)境衛(wèi)生學管理，有呼吸道、胃腸道和皮膚感染的人員不得進入手術室。

6.控制手術間人數(shù)，減少人員走動，與手術無關的話不說。

7.手術操作人員按規(guī)定更衣、戴帽子、口罩，帽子要將頭發(fā)完全包住。認真刷手、戴無菌手套。無論手術大小，嚴禁不刷手直接戴無菌手套手術。

8.改進手術技巧，操作盡量輕柔，減少組織損傷，嚴格止血、縫合嚴密、不留死腔。9.盡量縮短手術持續(xù)時間。

10.加強病房環(huán)境衛(wèi)生學管理，減少陪住，嚴格探視制度。

11.換藥最好在換藥室進行，若在病房換藥時應停止其他護理操作，換藥前應洗手戴手套，嚴格無菌操作。

12.根據(jù)手術部位、手術污染程度、手術持續(xù)時間等因素采用圍術期預防性使用抗菌藥物。

12.1術前30分鐘～2小時使用抗菌藥物，在手術中組織暴露時，血藥濃度達最高峰。12.2根據(jù)手術切口類別預防性使用抗菌藥物；

Ⅰ類切口：手術時間短者，可不用抗菌藥物，若手術時間超過3小時，應根據(jù)藥物半衰期，術中追加一次用藥，術后用藥一般不超過24小時，特殊情況可延至48小時。

Ⅱ類切口：術前與術中用藥同Ⅰ類切口，術后72小時內可重復使用。Ⅲ類切口：從圍術期開始按照治療性用藥原則使用抗菌藥物。13.改善病人營養(yǎng)狀態(tài)，調節(jié)水、電介質及酸堿平衡。

醫(yī)務人員職業(yè)防護制度

1.執(zhí)行《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)防護工作指導原則（試行）》、《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《消毒技術規(guī)范》。

2.工作人員應認真執(zhí)行標準預防，做好個人防護，接受醫(yī)院感染相關知識培訓，強化職業(yè)安全與防范意識。

3.醫(yī)院為醫(yī)務人員提供必要的防護用品及設施，醫(yī)務人員執(zhí)行職業(yè)防護流程。4.院感重點部門依據(jù)本專業(yè)規(guī)范要求對醫(yī)務人員定期查體，必要時進行免疫接種。

5.醫(yī)務人員在進行診療和護理操作中，接觸病人的血液、體液、分泌物時，應戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。皮膚有破損時，應帶雙層手套。

6.在診療、護理操作過程中，如病人可能發(fā)生血液、體液噴濺時，醫(yī)務人員應戴護目鏡或面罩、穿隔離衣或者圍裙。

7.在進行消毒、滅菌工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因操作不當可能造成的人身傷害。7.1.熱力滅菌時應防止燒傷或灼傷，壓力蒸汽滅菌應防止發(fā)生爆炸事故及可能對操作人員造成的灼傷事故。

7.2.采用紫外線、微波消毒時應避免對人體的直接照射。7.3.采用氣體化學消毒時應防止有毒、有害氣體的泄露；環(huán)氧乙烷氣體消毒劑還應嚴防發(fā)生燃燒和爆炸事故。

7.4.使用液體化學消毒劑時應防止過敏和可能對皮膚、黏膜的損傷。

8.處理銳利器械和用具時應采取有效防護措施，以避免可能對人體的刺、割等傷害，保證安全。9.預防刺傷/割傷事件的原則：

9.1使用后的縫合針、刀片、針頭等銳器應當直接放入專用利器盒； 9.2禁止手持針頭、刀片等銳利器具隨意走動； 9.3禁止徒手傳遞針頭、刀片等銳利器具；

9.4禁止將使用后的一次性針頭等銳利器具回套蓋帽； 10.刺傷/割傷后立即進行應急處理： 10.1立即捏住傷口近心端，以阻斷靜脈回流；

10.2立即用流動水沖洗，向傷口部位方向持續(xù)推擠，擠出傷口部位的污血，注意不要一擠一松，避免將污血倒吸入血循環(huán)； 10.3碘伏、酒精或碘酒消毒傷口。

11.發(fā)生職業(yè)暴露后立即報告本科室負責人、醫(yī)院感染管理科，填寫《醫(yī)務人員職業(yè)暴露登記表》，積極采取阻斷感染的措施。特定傳染病特定人群醫(yī)療救助制度

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》，為體現(xiàn)國家對傳染病病人的關懷，控制傳染病的傳播和流行，對患有特定傳染病的困難人群實行醫(yī)療救助，減免醫(yī)療費用作為傳染病防治的重要保障措施之一。目前國家實行醫(yī)療救治減免醫(yī)療費用的特定傳染病有結核病、艾滋病等，根據(jù)國家要求，結合我院實際，制定如下相關制度及保障措施。

1.本制度及保障措施針對的特定傳染病為結核病、艾滋病及特定時期上級衛(wèi)生行政部門指定的傳染??；特定的困難人群為農村居民和城鎮(zhèn)未參加基本醫(yī)療保險等醫(yī)療保障制度的經濟困難人員。

2.醫(yī)療救助制度：

2.1對我院門診就診的疑似或確診肺結核病人，應持轉診﹨推薦單到胸科醫(yī)院就診；住院期間發(fā)現(xiàn)的疑似或確診肺結核病人應及時請胸科醫(yī)院會診，確診后轉胸科醫(yī)院治療。

2.2.皮膚科、泌尿外科、婦科、產科、兒科、檢驗科等相關科室的醫(yī)務人員應為前來就診的患者提供HIV檢測咨詢，遵循“知情不拒絕”的原則，任何人員不得隨意泄露患者HIV感染隱私。

2.3醫(yī)務人員有義務向患者宣傳國家實行對農民和城市中經濟困難的艾滋病及肺結核患者免除部分檢查及治療費用的規(guī)定，對享受惠民待遇的艾滋病病人給予經濟救助的“四免一關懷”政策（后附內容）。

2.4出現(xiàn)傳染病重大疫情時，要嚴格執(zhí)行先救治、后結算費用的規(guī)定，簡化入院手續(xù)、及時開展救治工作，嚴禁因為費用問題延誤救治或者推諉病人。

3.保障措施：

3.1嚴格執(zhí)行先救治、后結算的規(guī)定，應及時開展救治工作；患者住院及留院觀察時，免交住院預交金等一切費用，辦理登記手續(xù)后直接留院觀察或入院治療，嚴禁因為費用問題延誤救治或者推諉病人。

3.2對于參加醫(yī)療保險的患者，醫(yī)院應及時通知該統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經辦機構，治療過程中發(fā)生的各項費用也采取記賬的方式，患者無須逐項繳納各項費用。

第四篇：內鏡室感染管理制度

內鏡室感染管理制度

一、人員管理

1、工作人員操作前、清洗消毒內鏡時須穿防滲透工作服、戴口罩、帽子及橡膠手套，可配備防護鏡和面罩，換鞋；進行操作前后要認真洗手。工作人員應接種乙肝疫苗。

2、工作人員必須經過預防醫(yī)院感染相關知識的培訓，包括內鏡的清潔、消毒和保存，個人防護知識等培訓。

3、病人做胃鏡前不強調必須做肝炎標記物測定，如病人自愿要求做，根據(jù)檢測結果合理安排檢查，認真做好預防交叉感染工作。

二、環(huán)境管理

1、設立侯診區(qū)、診療室、清洗消毒室、內鏡儲藏室。

2、室內的桌、椅、門、窗及地面每日檢查結束用消毒液擦拭一次，每周一大掃。

3、室內應清潔整齊，空氣新鮮，每天工作結束后用紫外線照射消毒1小時，每月空氣細菌培養(yǎng)一次。

三、消毒隔離制度

1、進入人體無菌組織或器官的內鏡如腹腔鏡、關節(jié)鏡、胸腔鏡等必須滅菌，消化道內鏡、呼吸道內鏡等必須消毒?；顧z鉗應滅菌。內鏡的清洗消毒必須嚴格執(zhí)行《內鏡清洗消毒技術規(guī)范》規(guī)定。

2、內鏡（胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等）的消毒須用2%戊二醛消毒浸泡不少于10分鐘,消毒后用流動水充分沖洗再使用。當日不再繼續(xù)使用，應延長消毒時間至30分鐘。每日診療工作開始前，必須對當日要用的消毒類內鏡進行再次消毒，時間不少于20分鐘。

3、內鏡(腹腔鏡、膀胱鏡、關節(jié)鏡等)用低溫等離子滅菌器滅菌，活檢鉗用高壓蒸汽滅菌，如用2%戊二醛浸泡，必須保證10小時。

4、用后的內窺鏡及附件應立即用濕紗布擦去外表面污物，并反復送氣與送水至少10秒鐘，取下內鏡并裝好防水蓋，置合適的容器中送清洗消毒室。經水洗、酶洗、清洗后，除去污染，清潔、清除管道中血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，擦干水份后再進行浸泡消毒，各孔道用注射器灌滿消毒液。

5、HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒再常規(guī)清洗消毒，2%戊二醛浸泡時間不少于45分鐘。

6、消毒后的內鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于專用儲鏡柜內，儲鏡柜每日用紫外線消毒1小時，每周徹底清潔消毒1次。

7、彎盤、咬嘴等器具一人一用一消毒，彎盤可用高壓蒸汽滅菌，咬嘴可用一次性，抽吸管、清洗紗布等一次性使用，用后焚燒。清洗刷一用一消毒，吸引管、吸引瓶每天用后用500mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，清洗備用。清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經充分刷洗后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭，消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。

8、診療床上的床單、枕套，每周換洗二次。如檢查過乙肝表面抗原陽性患者或被嘔吐物、分泌物污染必須及時更換。

9、對使用中消毒劑每日監(jiān)測有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。

10、內鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌時間應當使用計時器控制，并做好內鏡清洗消毒的登記工作。

醫(yī)院感染管理科

2011.6.3

第五篇：內鏡室感染管理制度

內鏡室感染管理制度

一、內鏡每次使用后均應進行徹底清洗和高水平消毒或滅菌。

二、使用后的內鏡應進行預處理及測漏（至少每天一次）。

三、按清洗、漂洗、消毒（滅菌）、終末漂洗、干燥的流程用手工或清洗消毒機對內鏡進行清洗和消毒（滅菌）。

四、重復使用的附件、診療用品應根據(jù)物品污染后導致感染的風險高低進行消毒或滅菌。

五、消毒、滅菌后的內鏡、附件及相關物品應遵循無菌物品的儲存要求進行儲存。

六、每日診療及清洗消毒工作結束后，應對內鏡清洗及診療中心的環(huán)境進行清潔和消毒處理。

七、應對內鏡的清洗消毒質量進行監(jiān)測，消毒內鏡每季度一次，其菌落總數(shù)≤20cfu/件，滅菌內鏡每月監(jiān)測一次，其監(jiān)測結果為無菌生長。

八、重復使用的消毒劑或滅菌劑配制后測定一次濃度，每次使用前進行監(jiān)測，消毒內鏡數(shù)量達到規(guī)定數(shù)量的一半后應在每條內鏡消毒前進行測定。每季度進行消毒劑染菌量的監(jiān)測。

九、每季度對醫(yī)務人員手、診療室、清洗消毒室的環(huán)境消毒效果進行監(jiān)測。

十、按要求對每條內鏡的使用及清洗消毒情況進行登記，記錄應具有可追溯性，消毒劑濃度監(jiān)測記錄的保存期應≥6個月，其他監(jiān)測資料的保存期應≥3年。

十一、工作人員按要求做好個人防護，進行內鏡診療時應穿工作服，戴工作帽、口罩、手套，根據(jù)需要戴護目鏡或面罩； 進行清洗消毒時應穿工作服，戴工作帽、口罩、手套、戴護目鏡或面罩，穿防水圍裙或防水隔離衣、專用鞋。