第一篇：急診醫療質量安全管理與持續改進方案

急診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求。

考核方法改進措施：

（1）急診專業設急診內科、急診外科專業，滿足工作需要。

（2）專業隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，搶救床位大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的1%設置。

（3）根據急診工作的要求，不斷優化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。（4）每半年度召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：科室質控小組每月檢查急診醫師專業培訓記錄、資料和急診技能操作培訓記錄，查看標準執行情況。

改進措施：

（1）堅持崗前培訓制度，急診醫師須經過急診專業培訓后上崗；（2）值班醫師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。

檢查標準3：急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

考核方法：實地查看急救設備是否定位放置；查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養記錄及設備的調配方案；現場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫護人員技能培訓計劃和記錄。

改進措施：（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執行急救藥品的交接班制度。

（2）醫用搶救車滿足需要，車內搶救藥品、氣管插管等，完好率100%。（3）每月組織醫護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。

檢查標準4：加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（危重多發傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。

考核方法：檢查急診質量全程監控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況；查看重點病種（危重多發傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規范文件的建立情況。

改進措施：

（1）按照要求急診科設置為獨立的醫療區域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫，不斷完善急救工作流程。

（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決，科質控小組定期檢查執行情況。

（3）急診科每天必須保證三級醫師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。

（4）建立（危重多發傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內急會診到位時間≤１０分鐘的各項質量指標

（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環節職責明確，落實規范。檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

考核方法：質控小組定期抽查急診留觀病歷，進行統計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內要有上級醫師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫師執行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月組織疑難病例討論。

檢查標準6：急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整。

考核方法：質控小組定期對急診搶救醫療文書的書寫是否規范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。

改進措施：

（1）經常性開展急診搶救醫療文書書寫的規范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫師會診；遇有多處復合性創傷時，應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫師應報告醫務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫師負責。

（2）及時進行充分、有效的醫患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。

（3）急診門診處方嚴格按照規范書寫：每張處方不能多于5種藥品（包括液體）。檢查標準7：落實醫患溝通制度，進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

考核方法與改進措施：

（1）加強急診醫護人員醫患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字。

（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。

第二篇：急診醫療質量安全管理與持續改進方案

急診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求。

考核方法改進措施：

（1）急診專業設急診內科、急診外科專業，滿足工作需要。

（2）專業隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，搶救床位

大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的1%設置。

（3）根據急診工作的要求，不斷優化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。

（4）每半召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：科室質控小組每月檢查急診醫師專業培訓記錄、資料和急診技能操作培訓記錄，查看標準執行情況。

改進措施：

（1）堅持崗前培訓制度，急診醫師須經過急診專業培訓后上崗；

（2）值班醫師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫師以上（含

主治醫師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急

危重病人的知情告知制度的落實。

檢查標準3：急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

考核方法：實地查看急救設備是否定位放置；查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養記錄及設備的調配方案；現場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫護人員技能培訓計劃和記錄。

改進措施：

（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養、維修并記錄交

接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態。按照要求建立各類

設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執行急救藥品的交接班

制度。

（2）醫用搶救車滿足需要，車內搶救藥品、氣管插管等，完好率100%。

（3）每月組織醫護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救

設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。

檢查標準4：加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（危重多發傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。

考核方法：檢查急診質量全程監控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況；查看重點病種（危重多發傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規范文件的建立情況。

改進措施：

（1）按照要求急診科設置為獨立的醫療區域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫，不斷完善急救工作流程。

（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落

實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協

商解決，科質控小組定期檢查執行情況。

（3）急診科每天必須保證三級醫師查房，對于新來的急危重病人，必須及

時請上級醫師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。

（4）建立（危重多發傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留

觀時間≤72小時、院內急會診到位時間≤１０分鐘的各項質量指標

（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留

觀、手術、住院、轉診等環節職責明確，落實規范。

檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

考核方法：質控小組定期抽查急診留觀病歷，進行統計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫師完成，病

志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內要有上級醫師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫師執

行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月

組織疑難病例討論。

檢查標準6：急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整。

考核方法：質控小組定期對急診搶救醫療文書的書寫是否規范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。

改進措施：

（1）經常性開展急診搶救醫療文書書寫的規范性、及時性、完整性的重

要性的教育。要求首診醫師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥

應祥細檢查，并及時請上級醫師會診；遇有多處復合性創傷時，應

由首診醫師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫師負責

轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救；

凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫師應報告

醫務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該

科不得拒絕；首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫

師負責。

（2）及時進行充分、有效的醫患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必

要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。

（3）急診門診處方嚴格按照規范書寫：每張處方不能多于5種藥品（包

括液體）。

檢查標準7：落實醫患溝通制度，進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

考核方法與改進措施：

（1）加強急診醫護人員醫患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字。

（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他

高危治療和操作前，應履行告知義務。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。

第三篇：急診醫療質量安全管理與持續改進方案

急診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求。

考核方法改進措施：① 急診專業設內、外、兒、婦、眼、耳、口、皮專業，滿足工作需要；② 專業隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，監護床位大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的1%設置，副高以上人員大于1/3的標準；③ 根據急診工作的要求，不斷優化工作流程，不斷滿足急診病人的需要；④ 每月召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：科室質控小組每月檢查急診醫師專業培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執行情況。

改進措施：① 堅持崗前培訓制度，急診醫師須經過急診專業培訓后上崗；② 值班醫師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。

檢查標準3：急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

考核方法：實地查看急救設備是否定位放置；查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養記錄及設備的調配方案；現場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫護人員技能培訓計劃和記錄；查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：① 急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執行急救藥品的交接班制度；② 醫用救護車滿足需要，處于應急狀態，車載設備齊全（車內必備擔架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）；③ 每季度組織醫護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。

檢查標準4：加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。

考核方法：檢查急診質量全程監控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況；查看重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范文件的建立情況，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：① 按照要求急診科設置為獨立的醫療區域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫，不斷完善急救工作流程；② 加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決，科質控小組定期檢查執行情況；③ 急診科每天必須保證三級醫師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%；④ 建立創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中急診服務流程與規范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內急會診到位時間≤１０分鐘的各項質量指標；⑤ 急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環節職責明確，落實規范。

檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

考核方法：質控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：① 嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；② 24小時內要有上級醫師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫師執行記錄；③ 留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。

質控標準6：急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整。

考核方法：質控小組定期對急診搶救醫療文書的書寫是否規范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。

改進措施：① 經常性開展急診搶救醫療文書書寫的規范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫師會診；遇有多處復合性創傷時，應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫師應報告醫務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫師負責；② 及時進行充分、有效的醫患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上；③ 急診門診處方藥嚴格按照規范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張處方不能多于5種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。

質控標準7：落實醫患溝通制度，進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

考核方法與改進措施：① 加強急診醫護人員醫患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量；② “知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字；③ 在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務；④ 要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。

第四篇：兒科急診醫療質量安全管理與持續改進方案

兒科急診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求。

考核方法改進措施：

（1）急診專業設小兒急診內科、小兒急診外科專業，滿足工作需要。

（2）專業隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，監護床位大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的1%設置，副高以上人員2名的標準。

（3）根據急診工作的要求，不斷優化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。（4）每（月）季度召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：科室質控小組每月檢查急診醫師專業培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執行情況。

改進措施：

（1）堅持崗前培訓制度，急診醫師須經過急診專業培訓后上崗；

（2）值班醫師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。

檢查標準3：急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

考核方法：實地查看急救設備是否定位放置；查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養記錄及設備的調配方案；現場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫護人員技能培訓計劃和記錄；查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執行急救藥品的交接班制度。

（2）醫用搶救車滿足需要，車內搶救藥品、氣管插管、喉鏡等，完好率100%））（3）每季度組織醫護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。檢查標準4：加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（危重多發傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務。

考核方法：檢查急診質量全程監控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況；查看重點病種（危重多發傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規范文件的建立情況，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）按照要求急診科設置為獨立的醫療區域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫，不斷完善急救工作流程。

（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決，科質控小組定期檢查執行情況。

（3）急診科每天必須保證三級醫師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。

（4）建立（危重多發傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內急會診到位時間≤１０分鐘的各項質量指標

（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環節職責明確，落實規范。

檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

考核方法：質控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內要有上級醫師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫師執行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月組織死亡病例討論。

質控標準6：急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整。

考核方法：質控小組定期對急診搶救醫療文書的書寫是否規范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。改進措施：

（1）經常性開展急診搶救醫療文書書寫的規范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫師會診；遇有多處復合性創傷時，應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫師應報告醫務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫師負責。

（2）及時進行充分、有效的醫患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。

（3）急診門診處方嚴格按照規范書寫：每張處方不能多于5種藥品（包括液體）。

質控標準7：落實醫患溝通制度，進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。

考核方法與改進措施：

（1）加強急診醫護人員醫患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字。

（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。

第五篇：急診醫療質量安全管理與持續改進方案

急診醫療質量安全管理與持續改進方案

檢查標準1：急診科獨立設置，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求?？己朔椒ǜ倪M措施：（1）急診專業設急診內科、急診外科專業，滿足工作需要。（2）專業隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，搶救床位大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的1%設置。（3）根據急診工作的要求，不斷優化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。（4）每半召開質量管理與持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。

檢查標準2：急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率?？己朔椒ǎ嚎剖屹|控小組每月檢查急診醫師專業培訓記錄、資料和急診技能操作培訓記錄，查看標準執行情況。改進措施：（1）堅持崗前培訓制度，急診醫師須經過急診專業培訓后上崗；

（2）值班醫師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。檢查標準3：急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急

救技術?？己朔椒ǎ簩嵉夭榭醇本仍O備是否定位放置；查看急救設備、藥品的交接班記錄；查看維修保養記錄及設備的調配方案；現場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現場查看救護車車況及隨車必備搶救設施、物品情況；查看醫護人員技能培訓計劃和記錄。改進措施：（1）急診搶救設備每天有專人負責，做到定期檢查、保養、維修并記錄交接班記錄，保障設備性能良好，處于應急狀態。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。嚴格執行急救藥品的交接班制度。（2）醫用搶救車滿足需要，車內搶救藥品、氣管插管等，完好率100%。（3）每月組織醫護人員進行急救技能培訓和考核，保障正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術，不斷提高急救技能。

檢查標準4：加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（危重多發傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫醫療服務?？己朔椒ǎ簷z查急診質量全程監控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況；查看重點病種（危重多發傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規范文件的建立情況。改進措施：（1）按照要求急診科設置為獨立的醫療區域，有

專用出入通道，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設置了急診導醫，不斷完善急救工作流程。（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責或協商解決，科質控小組定期檢查執行情況。（3）急診科每天必須保證三級醫師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級醫師查房，指導診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。（4）建立（危重多發傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務流程與規范，保證急診搶救工作及時，確保完成5分鐘內搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內急會診到位時間≤１０分鐘的各項質量指標（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術、住院、轉診等環節職責明確，落實規范。

檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時?？己朔椒ǎ嘿|控小組定期抽查急診留觀病歷，進行統計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。改進措施：（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫師完成，病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內要有上級醫師查房意見；交接班、轉科、轉院等應有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診

留觀醫師執行記錄；留觀72小時應有病情小結；病人離開時應記錄去向；每月組織疑難病例討論。

檢查標準6：急診搶救醫療文書書寫規范、及時、完整。考核方法：質控小組定期對急診搶救醫療文書的書寫是否規范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。改進措施：（1）經常性開展急診搶救醫療文書書寫的規范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應祥細檢查，并及時請上級醫師會診；遇有多處復合性創傷時，應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理；危重患者首診醫師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救；凡應收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫師應報告醫務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫師負責。（2）及時進行充分、有效的醫患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。急診門診病人的轉歸要記錄到急診病歷上。（3）急診門診處方嚴格按照規范書寫：每張處方不能多于5種藥品（包括液體）。

檢查標準7：落實醫患溝通制度，進行醫患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應當保護尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利?？?/p>

核方法與改進措施：（1）加強急診醫護人員醫患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字。（3）在手術、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療和操作前，應履行告知義務。（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復期可能產生的問題和不治療可能的結果。

急診質量管理與持續改進方案

1.急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。2.建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫師首診負責，嚴格執行急診各項規章制度。急診留觀時間平均不超過７２小時。3.急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4.加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。5.急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。6.急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。7.應診搶救工作及時，從分診到開始搶救、處置時間不超過5分鐘，10分鐘內完成危重患者診療處置。8.各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態良好。9.進修醫師及低年資住院醫師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執行。