第一篇：應(yīng)用護理程序提高顱腦外科病人的基礎(chǔ)護理質(zhì)量

應(yīng)用護理程序提高顱腦外科病人的基礎(chǔ)護理質(zhì)量

【摘 要】 護理程序是一個護理過程，是系統(tǒng)化整體護理的核心和基礎(chǔ)，它符合新醫(yī)學模式的需要。科學的應(yīng)用護理程序既通過對護理工作的評估、計劃、實施及效果評價等方法，使基礎(chǔ)護理工作質(zhì)量有了很大提高，杜絕了護理并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 護理程序 護理質(zhì)量 基礎(chǔ)護理

顱腦外科病人大多病情危重，病情變化快，死亡率高，常常伴有不同程度的意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁等，且病程長、恢復(fù)慢，極易發(fā)生護理并發(fā)癥，故基礎(chǔ)護理工作十分重要。目前，隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變與整體護理的推行，護理程序也逐漸應(yīng)用到護理管理中去。我科自1998年元月開展整體護理以來，運用護理程序的方法，科學解決了基礎(chǔ)護理中的難點問題，保證了基礎(chǔ)護理水平的全面提高。 存在問題 

11 護士方面護士缺編，工作嚴重超負荷，專業(yè)護士1個人要負責1組病人的治療護理、健康教育、衛(wèi)生宣教、出院指導(dǎo)等，且顱腦外科危重病人多，護理工作繁重，部分護士對基礎(chǔ)護理的重要性認識不足，故有時基礎(chǔ)護理，特別是生活護理不到位，對陪人存在依賴性。

12 病人及陪人方面對基礎(chǔ)護理重要性認識不足；擔心年輕護士經(jīng)驗不足做不好，故配合不夠，或看到護士忙，自己主動做一些生活護理，影響了基礎(chǔ)護理質(zhì)量。 制定計劃 

尋求院領(lǐng)導(dǎo)及護理部支持，增加護士編制，增添護工及護理員；加強護士學習，提高對基礎(chǔ)護理重要性的認識；與病人及陪人做好溝通交流，取得他們的理解、信任、支持和配合；制定一套有效的實施方案。 實施措施 

31 統(tǒng)一思想、提高認識、抓好培訓(xùn)護理部及科室多次組織多種形式的整體護理知識講座，并邀請院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、醫(yī)技科室、后勤總務(wù)及臨床科主任參加，轉(zhuǎn)變?nèi)珕T觀念，爭取了全方位的支持。狠抓“三基三嚴”的學習和技術(shù)培訓(xùn)，使各級護理人員理解和掌握基礎(chǔ)護理的重要性及與整體護理的關(guān)系，并認識到護理模式的改變，整體護理的實施是提高病人基礎(chǔ)護理質(zhì)量的保證。

32 增加編制護理部給于新添護士2名，使護士編制上升到1∶038，新配2名經(jīng)護校正規(guī)培訓(xùn)的自費生做護理員，經(jīng)考核合格后上崗，這樣雖然護士編制仍不到1∶04，但2名護理員除搞一些外勤陪檢外，還可幫助專業(yè)護士做一些技術(shù)性較低的基礎(chǔ)護理工作，主要是生活護理，大大緩解了護理工作的超負荷，保證了全病區(qū)的基礎(chǔ)護理質(zhì)量。

33 合理改變排班方式增加早、中、晚、夜班力量以提高晨、晚夜間基礎(chǔ)護理質(zhì)量。因顱腦外科危重病人多，基礎(chǔ)護理繁重，且24小時需連續(xù)不斷的進行，原來早、中、晚夜班均為1人，現(xiàn)增至2人后，重點解決了術(shù)后、危重一級護理病人的各種護理和生活需要，使工作更有計劃性、連續(xù)性，大大提高了基礎(chǔ)護理質(zhì)量。

34 護理措施落實到各班各人圍繞滿足病人需求至上，護士實行強行排班與酌情排班相結(jié)合。專業(yè)護士由護師或高年資護士擔任，合理制定了各班崗位職責。白班有護士長或?qū)I(yè)護士帶領(lǐng)年輕護士、護理員對危重一級護理及臥床病人進行全面的治療和護理，協(xié)助二級護理病員滿足其生活需要，護士長、專業(yè)護士的言傳身教為青年護士及護理員樹立了榜樣，同時也取得了病人陪人的信任，使病人對家人的依賴轉(zhuǎn)移到護士身上來，基護到位率上升，陪伴減少，病房易于管理，清潔整齊、有條不紊。

35 成立服務(wù)隊護理人員熱情地為病人陪檢、打電話、寄家信、代買生活用品，洗頭、洗腳，喂藥、喂飯，擦身、按摩、幫助大小便等。后勤供應(yīng)下收下送，隨叫隨到。專業(yè)護士絕大部分時間都花在護理病人身上，真正做到了把時間還給護士，把護士還給了病人，時刻以病人的利益出發(fā)，解決了病人的后顧之憂。

36 建立質(zhì)量檢查管理制度根據(jù)基礎(chǔ)護理內(nèi)容和三甲標準及各班職責，制定出各班工作程序、病人滿意度調(diào)查表，基礎(chǔ)護理量化表和整體護理質(zhì)量檢查表。護士長根據(jù)工作計劃，列出每日、每周、每月工作重點及檢查項目，做到白班護士檢查夜班及早晚班基礎(chǔ)護理質(zhì)量，夜班護士檢查白班護理工作質(zhì)量，專業(yè)護士隨機抽查年輕護士及護理員工作質(zhì)量，護士長隨機抽查各級各類人員的工作完成情況，將檢查結(jié)果及時反饋到個人，定期在全體護士中公布，獎優(yōu)罰劣，并納入轉(zhuǎn)正定級、年終考核、晉升職稱的依據(jù)，對存在問題及時采取對策。通過常規(guī)化、制度化的抽查考核，不斷強化護士的質(zhì)量意識。 效果評價 

41 護理并發(fā)癥減少提高了全體護理人員的思想素質(zhì)和認識問題能力，增強了自覺性和責任感，各級各類護理人員能積極主動有目的實施基礎(chǔ)護理，解決了病人生活護理問題，保證了基礎(chǔ)護理質(zhì)量，如一位重度腦干損傷呈植物人患者住院5年多無任何護理并發(fā)癥發(fā)生。

42 護士工作能力加強增強了護士學習專業(yè)知識的自覺性，提高了基礎(chǔ)護理的操作技能及病房管理、組織工作能力，縮短了為病人進行各項基礎(chǔ)護理的工作時間。

43 護理工作合格率上升適應(yīng)了新時期醫(yī)療工作的需要，保證了顱腦外科急、快、高效的醫(yī)護配合，隨著平均住院日的縮短，手術(shù)及危重病人數(shù)量的不斷上升，相應(yīng)提高了基護到位率的上升及護士責任心的增強對護理措施的監(jiān)控管理。基礎(chǔ)護理實施率及合格率也不斷上升，由原來的82%上升到96%以上，護理工作沒出現(xiàn)任何差錯事故及糾紛。

44 患者滿意度上升密切了護患關(guān)系，增強了病人對護士的信任感，體現(xiàn)了護士的社會價值。尤其是護士在每項護理服務(wù)中注意與病人交流，以真城熱情的服務(wù)贏得了患者及家屬的好評，家屬放心，陪人減少，病房易于管理，病人綜合滿意度達98%以上

第二篇：淺談如何提高護理質(zhì)量

淺談如何提高護理質(zhì)量

關(guān)鍵字： 提高護理質(zhì)量

近年來，隨著醫(yī)學觀念的不斷轉(zhuǎn)變、整體護理的全面開展，以及醫(yī)院發(fā)展的新形式與護理工作任務(wù)繁重及患者及家屬期望值增高的矛盾日益明顯。為提高護理質(zhì)量，體現(xiàn)以病人為中心，滿足患者的需求，護理部在重點抓“三基”、“三嚴”的基礎(chǔ)上，努力提高護理人員的自身素質(zhì)和文化程度，注重語言行為規(guī)范及禮儀培訓(xùn)。2005年全年全院護理工作滿意度達到了95.21%，未發(fā)生一起護理投訴，各項護理質(zhì)量檢查指標均比去年同期不同程度地提高。筆者結(jié)合工作實踐，談幾點經(jīng)驗和體會。

加強高素質(zhì)護理人才的培養(yǎng)才能適應(yīng)護理工作的新要求

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變對護理工作提出新的挑戰(zhàn) 現(xiàn)代醫(yī)學模式對疾病的治療及指導(dǎo)意義日益被人們所接受，這就要求護士的知識更加豐富，不僅要掌握醫(yī)學、護理學知識，還要掌握護理心理學、社會學、人文學等多學科的知識，只有在熟練掌握護理理論知識和基本技能的基礎(chǔ)上，才能實現(xiàn)人性化護理。

1.2 患者對護理人員的期望，要求高水平的護理 患者就是上帝，上帝的地位始終是最突出和最重要的。患者對護理服務(wù)滿意度是衡量護理質(zhì)量優(yōu)劣的唯一標準。護士不僅是醫(yī)療服務(wù)的提供者，還是健康教育的執(zhí)行者，如果醫(yī)學知識和專業(yè)技能不扎實，就很難滿足患者對護理工作不斷提高的期望。

醫(yī)院在培養(yǎng)高素質(zhì)護理人才中面臨的困難

2.1 觀念的問題 長期以來，護理工作很大程度上仍局限在被動的執(zhí)行醫(yī)囑的范圍內(nèi)。俗話說“醫(yī)生的嘴，護士的腿”。社會上的重醫(yī)輕護現(xiàn)象，使護士地位相對較低，包括醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護人員之間經(jīng)濟利益也存在著較大的差別，使部分護理人員不能安心工作，不要求進步，護士的主動性和創(chuàng)造性受到了嚴重的制約。

2.2 護理隊伍人數(shù)不足，素質(zhì)不高 目前，護理隊伍受教育程度、護士的素質(zhì)、學歷知識結(jié)構(gòu)等方面仍然偏低。難以與飛速發(fā)展的較高的醫(yī)療科技水平相匹配。加之從事護理工作人員待遇低、環(huán)境差、工作繁重、責任大，致使護理人員嚴重短缺，制約了護理事業(yè)的發(fā)展。

2.3 工作的影響 隨著醫(yī)院的發(fā)展，危重患者的增加，病床周轉(zhuǎn)率和使用率的提高，以及護理人員短缺，使現(xiàn)有護士的工作量、工作負擔明顯加大。再加上家庭的負擔，導(dǎo)致護士在完成一般性日常工作后，沒有時間和精力學習新理論、鉆研新技術(shù)，在一定程度上影響了護理專業(yè)的發(fā)展。

具體實施方法來源

3.1 加強新上崗護士的培訓(xùn) 上崗前安排為期1周的培訓(xùn)，內(nèi)容為護理質(zhì)量和道德規(guī)范教育、護士職責教育。要求新護士加強基本理論學習，參加全國護士執(zhí)業(yè)資格考試，成績合格者，進行強化護理基礎(chǔ)理論和基本技術(shù)為基礎(chǔ)的重點培訓(xùn)，同時采取臨床工作量化培訓(xùn)，提高護士實際操作技能。鼓勵她們參加各種形式的在職學歷教育，以提高自身素質(zhì)。通過培養(yǎng)，根據(jù)個人的才能、素質(zhì)和特長，將其安排到相應(yīng)的護理崗位上，盡量做到人盡其才、才盡其用。

3.2 努力提高護理隊伍的學歷水平筆者認為高水平的護理人才，一定來自于高學歷層次的護理人員。因此，要求40歲以下的臨床護理人員一律加強學習：一是鼓勵自學成才，鼓勵她們積極參加護理專科本科自學考試，提高學歷水平和自身素質(zhì)；二是強化在職培訓(xùn)，對各病區(qū)的護理人員進行分批分期的理論培訓(xùn)，使護理人員盡快了解新信息，更新觀念，激發(fā)學習的興趣和熱情，使其盡快適應(yīng)新的護理模式；三是外派進修培訓(xùn)，經(jīng)常選派臨床護理工作中思想素質(zhì)好、技術(shù)水平高的護理骨干到外地大醫(yī)院短期學習，外出進修學習人員回院后安排院內(nèi)學術(shù)講座。到2005年底我院現(xiàn)大專以上學歷的護士占全院護理人員的70%，脫產(chǎn)學習畢業(yè)的大專護士占大專護士的90%，每年有2～3名在職護士被選派外出脫產(chǎn)學習深造。在此基礎(chǔ)上，積極鼓勵各科護理人員撰寫護理論文，對于在國家級報刊雜志上發(fā)表論文的護理人員給予重獎。這些護理人才有著扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗，成為我院各科護理人才隊伍的骨干力量，為醫(yī)院及護理隊伍贏得了良好的聲譽。

3.3 開展護理質(zhì)量檢查 每月一次各科室護理質(zhì)量自查，每季度一次護理部大檢查。護理部要從護理管理、消毒隔離、基礎(chǔ)護理、護理文件書寫、急救器材、藥品、物品、護理文件的書寫、差錯事故分析等多個方面對各科室護理工作中存在的問題及薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施；并且對各科室的護理人員提出要求：每個人都要發(fā)揮主人翁精神，運用團隊的凝聚力，真正把看似簡單、實際卻是非常重要的護理質(zhì)量提高到一個新的水平。通過每季度的護理質(zhì)量檢查，可以看到許多自己很容易忽視的問題；并用這些暴露出來的問題來警示自己，獲得一個有則改之的機會，從中得到進一步的提高，使每一位護理人員都能懷著對工作極大的熱忱和對患者極大的關(guān)愛去規(guī)范地做好每一項工作。

3.4 加強護理管理

3.4.1 深化人事制度改革 采取靈活的用人機制，對全院護理人員實行全員聘用制，本著公開、公平、公正的原則，擇優(yōu)選聘護理部主任、護士長。護士長再根據(jù)各科的實際情況，聘用科內(nèi)各級護理人員。充分調(diào)動起護理人員的積極性和主動性。進一步完善護理專業(yè)技術(shù)職稱評定，護士按職稱，崗位上崗，才能激發(fā)競爭活力，人人具備競爭意識。

3.4.2 聘用護理員分擔護士的非技術(shù)性工作 根據(jù)各病區(qū)護理單元的實際情況，聘用部分護理員來承擔大量的非護理、非技術(shù)工作。如病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生清潔，物質(zhì)供應(yīng)保障，陪同患者外出做檢查，取送各種化驗標本和檢查單等。有效地減少了護士的工作量，增加了護士直接護理患者的時間，彌補了護理編制的不足。

3.4.3 科學合理地利用人力資源 各科在護士工作崗位的安排上做到新老結(jié)合，相互協(xié)作，適當考慮人員素質(zhì)和技術(shù)水平高低的合理分配。促成護理人員關(guān)系的協(xié)調(diào)性，發(fā)揮互補性，提高護理群體質(zhì)量。

3.4.4 健全、完善各項規(guī)章制度 根據(jù)我院護理工作特點，2005年6月護理部組織各科護士長修定并完善了《神東醫(yī)院護理工作手冊》，該手冊涵蓋了各項護理規(guī)章制度、各級人員崗位職責、各類工作質(zhì)量標準，18項緊急情況處理預(yù)案以及20項主要護理技術(shù)操作，使各級各類護士有章可循、有制可查，對病區(qū)的分級護理制度、查對制度、交接班制度、護理病歷書寫標準等，認真組織學習，嚴格執(zhí)行。真正做到，一切規(guī)章制度，人人都應(yīng)遵守，措施得力，獎罰分明。

3.4.5 加強“三基”培訓(xùn) 加強基本技能訓(xùn)練，使技術(shù)操作規(guī)范化。制定“護理操作程序及考核細則”，明確操作程序及注意事項。每年進行2～3次護理比武活動，成績優(yōu)異者給予獎勵，并且把工作成績與經(jīng)濟效益掛鉤。鼓勵先進、鞭策后進，以此產(chǎn)生競爭效應(yīng)，科室與科室比，護士與護士比，使人人操作規(guī)范化、標準化。此外，每個月進行一次基礎(chǔ)知識和專科知識考試，成績張榜公布，以督促護理人員加強業(yè)務(wù)學習。

3.4.6 提高護理人員綜合素質(zhì)、努力培養(yǎng)一專多能的護理人才 醫(yī)療向高、精、尖技術(shù)的發(fā)展，必須有高水平的護理來保障。對自身基礎(chǔ)好的、脫產(chǎn)學習畢業(yè)的大專護士實行重點科室的輪崗，如ICU室、急診科及醫(yī)療重點科室等，利用各科室患者在護理方面的不同點，培養(yǎng)她們綜合分析、判斷和處理能力，使其成為一專多能的實用性護理人才，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療護理工作的特點。

3.4.7 全院性護理知識講座和各科室小講座相結(jié)合 全院性專題講座由護理部主任、護士長及護理骨干輪流主講，內(nèi)容要求有代表性、先進性，每月1次。每年請外院護理專家主講2～3次；科室小講座，每周安排1次，內(nèi)容要求有本科室特色并與科室實際工作相結(jié)合，由護理骨干、護士授課。在學習中認真總結(jié)經(jīng)驗，相互取長補短，共同進步，共同提高。

3.4.8 建立獎勵機制 在全院廣泛開展評選“星級護士”、“護理標兵”、“優(yōu)秀護士”、“崗位能手”等活動，對于業(yè)務(wù)能力強，表現(xiàn)優(yōu)秀的護理人員給予重獎，并且實行動態(tài)管理。

3.5 組織學習護士禮儀規(guī)范 邀請星級賓館的大堂經(jīng)理對全院護理人員進行儀表禮儀、舉止禮儀、服飾禮儀、語言禮儀、交往禮儀的培訓(xùn)，對護士著裝、儀表、舉止、言談、情感等方面，由表及里進行訓(xùn)練，并進行考核，從各方面系統(tǒng)規(guī)范護士儀表風度和言談舉止，使其具備護士必需的職業(yè)素質(zhì)。

3.6 建立意見簿 定期向患者發(fā)征詢意見表，以此反饋護理工作情況，接受患者監(jiān)督，努力改善服務(wù)質(zhì)量。

討論

護理質(zhì)量的優(yōu)劣是衡量一個醫(yī)院管理水平直接且重要的指標之一，如何提高護理質(zhì)量是每位護理管理者當前面對和深思的問題。幾年來，通過各種渠道的培訓(xùn)及獎勵制度的實施，護理人員的整體素質(zhì)有了很大的提高，真正達到了“內(nèi)強素質(zhì)，外塑形象”的目的。每位護理人員均能主動與患者溝通，幫助患者解決一些實際困難，使患者在住院期間處于接受治療護理的最佳狀態(tài)，提高了護理服務(wù)質(zhì)量，不僅為醫(yī)院贏得了良好的社會效益，同時也取得了良好的經(jīng)濟效益。

第三篇：基礎(chǔ)護理質(zhì)量不到位

基礎(chǔ)護理質(zhì)量不到位

根據(jù)護士長、質(zhì)控小組隨機檢查的情況顯示，基礎(chǔ)護理存在的主要問題：

1、床單元不整潔

2、陪伴床白天未收起

3、床頭柜、窗臺、床下雜物多

4、指甲、胡須長 原因分析：

1、晨晚間護理落實不到位，白班責任組上人員少，事情多，理床流于形式

2、下夜班未做好陪伴床的管理，未在交班前督促病人收好陪伴床

3、對新入院病人宣教不到位，或只宣教而不執(zhí)行 改進措施：

1、科室辦公護士、收費護士、總務(wù)護士每日晨間護理參與床單元的整理，與責任護士共同完成晨間護理。

2、每日晨床旁交班時檢查陪伴床收理情況，白班做好補位

3、加強入院時及入院后各方面的宣教工作，對住院時間較長的病人加強管理，督促和幫助病人整理用物，保持病室環(huán)境整潔舒適。

4、組織護士學習基礎(chǔ)護理質(zhì)量標準，要求護士嚴格按照標準執(zhí)行。

5、對新入院病人做好衛(wèi)生處置，住院病人做到“三無”、“三短、六潔”。每周二、五由責任班清查本組指甲、胡須情況。

6、質(zhì)控人員及護士長認真檢查，對不符合要求的及時反饋給護士加以改進

效果評價：根據(jù)跟蹤、繼續(xù)抽查，基礎(chǔ)護理質(zhì)量有所改進，表明護理質(zhì)量得到了持續(xù)改進。

第四篇：運用PDCA提高精神科基礎(chǔ)護理質(zhì)量

運用PDCA法提高精神科基礎(chǔ)護理質(zhì)量

P：計劃

一、分析現(xiàn)狀，找出存在問題

2010年我院基礎(chǔ)護理合格率93.４%，還未達到100%

二、分析產(chǎn)生問題各種原因或影響因素

三、找出影響的主要因素

1、思想認識不足：由于社會對精神病人的偏見，使精神科護士缺乏職業(yè)情感，重安全防范，淡化基礎(chǔ)護理。

2、工作動力不足：收入較少，心理不平衡，使基礎(chǔ)護理質(zhì)量下降。

3、護理人員缺乏：病房護士人手少，床護比嚴重不足。

4、質(zhì)控體系不健全：沒有完善的護理績效考核體系。

四、制定措施，提出行動計劃

1、對各種質(zhì)量控制指標進行細化，將細化、量化后的質(zhì)量控制指標下發(fā)到各臨床科室，并組織廣大護理人員學習，按標準開展臨床護理工作，措施落實到班，時間到人，以促進基礎(chǔ)護理質(zhì)量達標。

2、制定考核細則，確定打分標準。

3、健全病區(qū)、護理部二級質(zhì)控組織。

4、加強思想職業(yè)道德教育，培養(yǎng)護士愛崗敬業(yè)精神。

5、對質(zhì)控小組查出的問題跟蹤督查，限期整改，將考核結(jié)果與績效考核掛鉤。

6、盡可能增加一線護士人手.D：實施

五、實施行動計劃

1、二級質(zhì)控組織定期進行檢查，均建立各自的檢查記錄。

2、病區(qū)質(zhì)控：護士、質(zhì)控護士每周自查一次，護士長每月對每名護士至少抽查2次；護士長每周抽查1次質(zhì)控護士。每月至少抽查每名護士所負責的患者10人次。

3、護理部質(zhì)控：護理部每周抽查病房1~2次，每季度組織聯(lián)合抽查1次,檢查內(nèi)容按照考核細則及評分標準。

4、檢查方法：提問護士，查看患者，查看記錄。C：檢查

六、評估結(jié)果

2011年我院基礎(chǔ)護理合格率98.1%，有了明顯提高。A：處理

七、標準化和進一步推廣，病區(qū)每月召開科質(zhì)控分析會，護理部利用護士長例會，反

饋存在的問題，把檢查中經(jīng)常出現(xiàn)的問題作為質(zhì)量控制的重點，分析原因，不斷改進護理質(zhì)量評價標準，制訂整改措施。

八 在下一個改進機會中重新使用PACD 檢查護理合格率還有提升空間，通過努力直至達100%。

第五篇：顱腦損傷護理查房

顱腦損傷護理查房

時間：2017年02月09日

地點：神外醫(yī)生辦公室 主持人：劉成銀

匯報人：冉秀云 患者姓名：賈美

性別： 女

年齡：26歲 床號：23床

住院號：1082874 診斷:

一、急性閉合性顱腦損傷（中型）：腦挫裂傷

二、顏面部皮膚軟組織挫傷；

主訴：患者因“被人打傷致頭痛、頭暈伴惡心2+天”于2016 年12月11日12時05分時分急診入院”

現(xiàn)病史:起病急，患者2+天被人打傷，傷及頭部，具體受傷機制不詳，否認昏迷史，當即感頭痛、頭暈伴惡心，無其他不適，當時急診送入我院，急診頭顱CT提示腦實質(zhì)未見明顯異常，當時給予急診留觀，具體治療及診斷不詳，3+天自覺病情無明顯好轉(zhuǎn)，昨日出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，今日復(fù)查頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)我科會診后建議收入我科住院治療，急診遂以“腦挫裂傷”收入我科。

既往史：既往史無特殊。

體格檢查：T 37℃ P 89次/分 R 16次/分 Bp 120/80mmHg，急診平車入院，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，下腹部壓痛明顯，無反跳痛，無腹肌緊張，脊柱四肢無畸形，活動無障礙。專科情況：神志清楚，查體合作，問答切題，GCS評分15分：睜眼4分、語言5分、運動6分，顏面部散在皮膚軟組織挫傷，創(chuàng)面已結(jié)痂，雙眼無青紫腫脹，乳突無瘀斑，雙側(cè)瞳孔正圓等大，左：右=3:3mm,對光反射靈敏，四肢肌力5級，肌張力不高.專科情況：患者神志清楚，查體合作，問答切題，GCS評分15分：睜眼4分、語言5分、運動6分，雙側(cè)瞳孔正圓等大，左：右=3:3mm,對光反射靈敏.輔助檢查：頭顱CT（2016年12月08日）示：未見明顯異常，胸部正側(cè)位片及腹部CT提示未見明顯異常；復(fù)查頭顱CT（2016年12月10日）提示：考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血

階段評價：12月13日查房患者訴有頭痛.腹痛；神志同前，給予復(fù)查頭顱CT及邀請胃腸外科會診后行腹部CT無特殊，復(fù)查頭顱CT回示：1.頭顱CT平掃顱內(nèi)未見明顯異常。2.雙側(cè)篩竇炎。患者予2017年1月5日自請出院.主要的護理問題及護理措施： 一 頭痛

與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

1、臥床休息，頭部制動并抬高床頭15-30度，以利于腦靜脈回流。

2、遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛。

3、注意觀察生命體征及意識,瞳孔的變化.二、營養(yǎng)失調(diào) 與患者嘔吐有關(guān) 早期給予靜脈補液，待腸蠕動恢復(fù)后有效補充能量和蛋白質(zhì)以減輕機體的耗損.三、恐懼/焦慮

與擔心疾病預(yù)后有關(guān) 1.幫助病人查找引起焦慮的原因，進行心理疏導(dǎo)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

2.向病人講明疾病及護理方面的知識，臨床表現(xiàn)，治療措施，消除病人的顧慮，保持良好的情緒

3.進一步與病人在心理上溝通，取得病人信任

4.保持病房安靜，整潔，避免不良刺激，減少病人的精神干擾。

四、潛在并發(fā)癥

外傷性癲癇

予口服丙戊酸鈉緩釋片預(yù)防癲癇，告知患者不能單獨外出登高及游泳等，以防意外.出院指導(dǎo)：

? 飲食以清淡為主（多以菜粥，面條湯等易消化吸收的食物為佳），多吃蔬菜和水果，忌（煙、酒.煎炸.生冷，油膩，辛辣刺激性食物）。保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡，應(yīng)鼓勵其盡早自理生活，對于恢復(fù)過程中出現(xiàn)的頭痛，耳鳴，記憶力減退給予適當寬慰；避免不良情緒和驚嚇刺激，建立健康生活方式，保證充足睡眠，適當運動，避免體力或腦力的過度勞累和突然用力過猛；遵醫(yī)囑予口服預(yù)防癲癇及血管痙攣藥物；不可隨意自行減量或擅自停用，在醫(yī)生指導(dǎo)下正確用藥；3-6個月后復(fù)查頭顱CT,如有不適隨時就診。