第一篇：最佳護理單元材料

最佳護理單元材料

神經內科二病區是一支思想素質高、業務技術精湛、團隊凝聚力強、朝氣蓬勃、積極向上、愛崗敬業、爭先創優、立足為患者服務的護理集體

一個積極進取的團隊:在科主任及護士長的帶領下，全體成員努力學習，營造了濃厚的科內學習氛圍，對于專業知識技能掌握，常抓不懈，按照科室的分層培訓計劃，每周二組織護理查新，周三護理查房，針對科室年輕人居多等特點，重點加強培訓工作，包括最基本的的最常用的技術操作做到人人過關，逐步增強到專科性強的理論及護理技術，每周組織全員學習，護士長出題并進行審核，每月考核一次，效果十分明顯，合格率為100%,培訓率為98%。鼓勵年輕護士，繼續攻讀大專及本科學歷。三甲評審期間規定每周二、周六晚七點統一到科室集體學習，全體人員都會提前半個小時到達，從來沒有遲到、早退等現象發生，往往是別的科室已經散會了，而我們還學得如火如荼，真是因為有了這份堅持，在醫院三甲評審理論考試及現場評估中，神經內科二病區取得了優異的成績還得到了省內專家的高度表揚。

一個一心為病人的團隊:神經內科病區患者以老年人居多，由于疾病的原因，很多患者都有活動障礙，生活不能自理，我們護士就像對待自己的親人一樣耐心地為其洗發更衣、修剪發甲。對于那些生活不能自理的病人,我們更是手把手地喂其吃飯,給她們端屎倒尿,擦身拍背,在我們科院內褥瘡發生率為零。為了能更好地為病人服務,我們會提前給患者做好檢查預約工作，甚至帶領他們做檢查，辦理入院手續，雖然科室成立不久，但可以看到在病區走廊上掛滿了病人的感謝信與錦旗，甚至還有一位叫何常保的患者打電話到院長辦公室，向我們全體醫護人員表達感激之情，由于良好的服務及醫療醫德,我們得到了病人及家屬的認同,去年我科達到零投訴，滿意度也位居醫院前列。

一個積極奉獻的團體：去年（）月，科室遇到大搶救，護士長打電話給在家中休息的江陽，（她不是應急小組成員）5分鐘之內趕到科室，整個搶救在科主任及護士長的領導下有條不紊的進行，由于搶救及時，患者脫離了生命危險，家屬對我們給予了高度贊揚，今年四月，一名（）患者在中午時分突發心跳驟停，已經下了班正在用餐的醫務人員聽到消息，不假思索立刻放下手中碗筷，投入到搶救工作中去，大家齊心協力，總算把病人從死神手中拽回來，避免了一場可能會導致糾紛的事件發生，此舉受到了上級領導和病人家屬的贊賞。

一個年輕、充滿活力的團隊：有這么一個團隊，他們團結奮進，有這么一群人，他們年輕活力，他們也許不是最優秀的，但肯定是最團結的，他們也許不是最出色的，但肯定是充滿希望的，他們就是神經內科二病區全體醫護人員，我們是一個年輕的團隊，有厚積薄發的70后，積極奮進的80后，獨立自信的90后，來到神經內科二病區第一感覺就是年輕，和其他科室不同，神經內科二病區里的年輕人特別多。團隊里80后的年輕人占到了（）%其中護理人員平均年齡25歲，隊伍的年輕化使神經內科二病區充滿了活力和朝氣，使我們更有激情和力量為患者提供更好的護理和服務。）

作為一醫人，我們感到無比驕傲和自豪，希望用自己的青春與熱血秉承南丁格爾精神，用過硬的護理技術，優質的護理服務，真心呵護患者，展示出一流護理團隊的風貌。

第二篇：護理單元管理制度

護理單元管理制度

一、病房管理制度

1.病房由護士長負責管理，科主任積極協助，全體醫護人員共同參與。

2.保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操 作輕。注意通風，保持病區空氣清新。

3.統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并 專人保管，未經護士長同意不得隨意變動。

4.隨時對患者進行健康教育。每月召開患者座談會征求意見，改進病房工作。

5.醫務人員按要求著裝，佩戴有姓名的胸牌上崗。工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。工作時間不接打私人電話。

6.患者穿病員服，攜帶必要生活用品。

7.病區內不接待非住院患者，不會客。嚴禁散發傳單、廣告及推銷人員進入病房。8.注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

9.護士長全面負責病房財產、設備等物品的管理，可指派專人負責，建立帳目，定期清 點、維修保養。如有遺失及時查明原因，按規定處理。附一：病區工作人員守則

1.主動向新入院的患者介紹醫院的有關制度和病區環境，進行入院評估，了解患者的要 求，使他們盡快適應環境，接受治療。

2.工作認真負責，語言文明，態度誠懇，避免惡性刺激。對個別患者提出的不合理要求 應耐心勸解，既要體貼關心又要掌握原則。

3.注意保護性醫療制度，有關病情惡化、預后不良等情況，由主管醫師或上級醫師向患 者進行解釋。4.尊重患者，進行有關檢查和治療時，如灌腸、導尿等，應遮擋，注意保護患者隱私。

5.在檢查、治療和處置中要嚴格遵守操作規程，耐心細致解釋，選用合適的器械，不增 加患者痛苦。6.條件允許時，對危重患者應單獨安置。患者死亡和病情惡化時應保持鎮靜，盡量避免 影響其他患者。7.對手術患者，術前應做好解釋安慰工作，以消除患者的恐懼和顧慮，術后要告訴患者 轉歸情況，使其安心休養。

8.保持病區安靜整潔，合理安排工作時間，避免嘈雜。6:00 前、21:00 后（夏季時間 22:00 后）及午睡時間，尤其應保持病區安靜，不得大聲喧嘩。在不影響醫療效果的情況下，有些處置可待患者醒后施行。9.保持病區空氣流通、清潔衛生。生活垃圾、醫療垃圾分類放置、及時處理。

10.重視患者的心理護理，對其治療、生活、護理等各方面的問題，應盡可能設法解決。

附二：患者入（住）院須知 尊敬的患者及家屬：您好 感謝您對我院的信任，為使您盡快熟悉住院環境及相關制度，積極有效的配合醫護人員 的醫療護理工作，請您和家屬仔細閱讀并請您協助做好以下各項： 1.請按病區規定時間作息，每天上午 8：00 開始為集中治療、護理及醫生查房時間，請 您不要離開病區。晚上 9:00 至翌日晨 6:00，中午 12:00 至 14:00 為休息時間，請探視者離 開病區。2.請保持病房內安靜、整潔、安全的環境，禁止病區飲酒、娛樂、喧嘩。

3.住院期間請不要自行離院，特殊情況外出時需履行請假手續，擅自外出發生一切意外 及后果，醫院將不承擔任何責任。

4.愛護公共財物，節約水電。勿將病區用物移出病區或供他人使用，損壞公物按價賠償。為保證病房內安全，不得在病區內使用酒精爐、電飯煲、電爐、電熱杯等，嚴禁向樓下倒水、扔污物、煙頭，如因此發生火災，將追究法律責任。

5.請妥善保管好自己的物品，不要將現金和貴重物品放在病房，避免被盜而造成不必要 的損失和不便。6.請穿防滑拖鞋，不要穿海綿、塑料等易滑拖鞋，地面潮濕時請勿走動，以防滑倒；請 勿攀高或坐臥于窗臺，以免墜落跌傷。7.為避免交叉感染或治療中出現差錯，請您不要串病區或自行調換病床。請將所帶物品 放入床頭柜內，毛巾搭在毛巾架上。請勿隨意搬動病區內的設施。請在護士指導、幫助下使 用床尾搖床設施。8.住院患者未經許可不應進入診療場所，不得自行翻閱病案及其他醫療資料。

9.請您配合治療和護理，可向您的主治醫生及責任護士了解病情相關情況。需要醫護人 員為您服務時，請按床頭呼叫鈴，護士會及時到達。

10.住院期間不能自行邀請院外醫師診治或自行用藥。原則上不外購藥品，如確需外購，需事先與主管醫師協商，并經管理職能部門批準。

11.請您照管好自己的孩子，不要讓陌生人帶孩子離開病房。

12.請您及時交納所需的醫療費用，以確保診療正常進行，避免對您的診療造成影響。13.患者和家屬不得向醫院職工饋贈錢物。

14.醫院歡迎提供改進工作的意見。如有不遵守院規者，醫院要給予勸阻、教育，必要 時通知工作單位或請有關部門處理。感謝您的信任、理解、支持和配合，祝您早日康復！科室_______ 床號_________ 姓名_________ 年 月 日 如果您已知曉以上告知內容，請您簽名_________，與患者的關系_________ 告知人_________ 附三：病房管理要求

1.病房保持空氣新鮮，安靜整潔，有消防疏散圖及標示。

2.病室內床單位無雜亂物品，無懸掛衣物；桌面、窗簾保持清潔、無破損；床號、門號 按規定位置粘貼。3.儀器存放整齊、清潔、有專人保管，設有使用說明及維護記錄本，定期檢查保持完好。4.各病室內家具擺放整齊、固定、整潔無灰塵。

5.護士站臺面、水池及周圍環境干凈、整齊，無雜物及私人用品。6.各抽屜、柜內物品按要求放置，干凈、整齊。7.病房走廊清潔，無多余物品。

8.禁止隨便粘貼宣傳畫、廣告畫、告示、通知及便條等。9.緊急通道及公共陽臺不堆放雜物，保證通道暢通。

10.護士休息室整潔美觀，被褥疊放整齊，個人用物放在柜內。11.垃圾筒及時清理，不超 3/4 滿。附四：病房安全管理制度

1.物品固定放置，便于清點，保證患者行動安全。

2.病房內禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈等，以防火災。3.加強對陪住和探視人員的管理。4.貴重物品不在病房內存放。

5.病房晚 9：00 應及時巡查病區，勸阻探視人員離開病區，并督促患者休息。6.加強巡視，如發現可疑人員，及時通知保衛處。7.空病房要及時上鎖。

8.消防通道暢通無阻，不堆、堵雜物。9.消防設施完好、齊全，無雜物堆放。

二、護理質量自控制度

1.護理質量管理是護士長工作的核心和重點，護理質量自控是維持質量穩定和不斷提升 的根基。因此，各病區的護士長必須不斷強化質量意識，將質量管理落實到位。

2.護理質量是由每位護士的護理行為所構成。因此，要充分發揮每位護士的主觀能動性，加強教育，培養每位護士自覺依照標準和制度努力工作，倡導 ―第一次就把事情做對、做好‖ 的好作風，真正做到―我的工作我負責‖。

3.各病區必須認真學習、落實護理部下達的各項護理工作質量標準。

4.病區質控小組，在護士長直接領導下，每周進行檢查、評估、記錄，及時做好資料整 理、反饋，充分發揮一級質量監控網絡的作用。

5.病區每個月至少召開一次質量分析、講評會，出席人數≥80%，質量分析、評估應有 實效，有整改措施并積極落實。

6.各病區應以正確的態度迎檢、配合護理部質量管理委員會對病區護理質量進行監控，對查處的問題應虛心接受，積極整改。

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三、分級護理制度 分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不 同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。1.特級護理 1.1 病情依據

1.1.1 病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。1.1.2 重癥監護患者。

1.1.3 各種復雜或者大手術后的患者。1.1.4 嚴重創傷或大面積燒傷的患者。

1.1.5 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者。

1.1.6 實施連續性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監護生命體征的患者。1.1.7 其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。1.2 護理要點

1.2.1 嚴密觀察患者病情變化和生命體征，監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。1.2.2 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。1.2.3 根據醫囑，準確記錄 24 小時出入量。

1.2.4 正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、皮膚護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

1.2.5 有完整的特護記錄，詳細記錄患者的病情變化。1.2.6 保持患者的舒適和功能體位。1.2.7 實施床旁交接班。2.一級護理 2.1 病情依據

2.1.1 病情趨向穩定的重癥患者。

2.1.2 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者。2.1.3 生活完全不能自理且病情不穩定的患者。2.1.4 生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。2.2 護理要點

2.2.1 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；隨時做好各種應急準備。2.2.2 根據患者病情，測量生命體征。

2.2.3 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察用藥后反應及效果，做好各項護理記 錄。

2.2.4 根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、皮膚護理、氣道護 理及管路護理等，實施安全措施，防止發生并發癥

2.2.5 觀察患者情緒上的變化，做好心理護理。2.2.6 提供護理相關的健康指導。3.二級護理 3.1 病情依據

3.1.1 急性癥狀消失，病情趨于穩定，仍需臥床休息的患者。3.1.2 慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。3.2 護理要點

3.2.1 每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化。3.2.2 根據患者病情，測量生命體征。3.2.3 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。3.2.4 根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。3.2.5 協助、督促、指導患者進行生活護理。3.2.6 提供護理相關的健康指導。4.三級護理 4.1 病情依據

4.1.1 生活完全自理且病情穩定的患者。

4.1.2 生活完全自理且處于康復期的患者。4.2 護理要點

4.2.1 每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化。4.2.2 根據患者病情，測量生命體征。4.2.3 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。4.2.4 提供護理相關的健康指導及康復指導。★

四、交接班制度

1.每天早晨集體交接班一次，由科主任主持，全體在班人員參加，值班人員報告患者流 動情況和新入院、危重、手術前后、特殊檢查、有行為異常、自殺傾向及有特殊關系者等患 者的病情變化及心理狀態，管理者小講評，布置當日工作。交接班一般不超過 15 分鐘。

2.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好交班報告及各項護理記錄，處理好用 過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。

3.每班必須按時交接班，接班者提前 15 分鐘到病房，閱讀護理記錄，交接時做到七不 交接（病人數不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成及物 品數量不符不交接）。4.交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時間發現問 題，應由交班者負責，接班后出現的問題由接班者負責。

5.對規定交接的醫用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及器械要當面交清。

6.白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及用物、試管、標本瓶、氧氣、吸引器、注 射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。

7.嚴格執行交接班檢查制度，按常規做到―五看‖ ―五查‖ ―一巡視‖。

7.1 五看 7.1.1 看計算機：醫囑是否錄入，是否執行無誤。

7.1.2 看交班報告：包括全日患者流動情況，新入、危重手術及有特殊變化患者的重點 病情，所給予的醫療處理及護理措施等是否記錄正確，有無遺漏。

7.1.3 看體溫本：是否按要求測試體溫，有無高熱或突然發熱患者。

7.1.4 看各項護理記錄：是否真實、客觀、準確、及時、完整，有無遺漏或錯誤。7.1.5 看特殊治療、護理是否落實。7.2 五查

7.2.1 查新入院患者的初步處理是否妥善，病情有特殊變化者是否已及時處理。7.2.2 查手術患者準備是否完善。

7.2.3 查危、重、癱瘓患者是否按時翻身，床鋪是否平整，有無壓瘡。7.2.4 查大小便失禁患者護理是否到位，皮膚、衣被是否清潔干燥。

7.2.5 查大手術后患者創口有無滲血，敷料是否妥帖，是否排氣、排尿，各種管道是否 通暢及皮膚情況。7.3 一巡視：對危重、大手術及病情有特殊變化的患者，交接班人員應共同巡視，進行 床旁交接班。

附：排班原則及要求 1.嚴格執行《護士條例》，對未取得護士執業資格證書未注冊的護士不得單獨值班。2.科學合理排班，根據各班工作量，配備不同數量的護士，以滿足患者需要。3.依據能級對應的原則排班，最大限度發揮不同工作能力、不同年資、不同職稱護理人 員的作用，保證護理工作質量。4.堅持公平的原則，保證護理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護理人員的 學習時間及特殊需要。5.實施彈性調整，節約人力資源，緊急情況時適當調整。6.體現責任制整體護理工作模式，人員安排盡量做到連續性，便于掌握患者病情。

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五、護理查對制度 1.醫囑查對制度 1.1 執行醫囑時，值班護士必須認真閱讀醫囑內容，對有疑問的醫囑須與醫師確認，無 誤后方可執行，打印執行單。1.2 醫囑應做到班班查對，每日醫囑由 2 名當班護士同時查對并簽名。1.3 所有醫囑須經兩人核對無誤后方可執行。1.4 搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，確認后執行，并保留用過的 空安瓿，搶救結束后醫師要及時補開醫囑，執行者簽名，執行時間為搶救當時的時間。搶救 結束空安瓿經兩人核實無誤后方可棄去。1.5 護士長每周總查對醫囑一次，并記錄。2.服藥、注射、處置查對制度 2.1 服藥、注射、處置前必須嚴格執行―三查八對一注意‖。三查：操作前查、操作中 查、操作后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥物有效期；一注 意：注意用藥后反應。2.2 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，檢查藥液有無沉 淀、渾濁、絮狀物、變質等，如質量不符合要求、有疑問、標簽不清者，一律不得使用。2.3 擺藥后必須經第二人核對后方可執行。2.4 易致過敏藥物，給藥前須詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過雙 人反復核對，用后保留空安瓿。2.5 發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查對，無誤并向患者解釋后方可執行，必 要時與醫生聯系。2.6 同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。2.7 觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做 好處理，并記錄。3.輸血查對制度 3.1 血標本采集查對 3.1.1 采血前須查對輸血醫囑、確認患者信息，將注明科室、床號、姓名、年齡、住院 號的標簽貼于試管。3.1.2 采血時，采血者持輸血申請單和貼好標簽的試管，到患者床前核對床頭牌信息（床 號、姓名、性別、年齡、住院號等），使用反向查對；意識不清、語言交流障礙的患者核對 ―腕帶‖信息。凡兩位以上患者同時配血時，血標本要分別采取。3.1.3 采血時如有疑問，不能在錯誤的輸血申請單和標簽上直接修改，應重新核對，確 認無誤后重新填寫（打印）輸血申請單及標簽。3.1.4 采血后，再次核對患者、輸血申請單和試管的信息，無誤后將申請單和血樣標本 一并送至輸血科，并與輸血科工作人員當面共同核對患者相關信息。3.2 取血查對 3.2.1．取血時，取血者與輸血科工作人員共同查對：科室、床號、住院號、患者姓名、血型(RH)、交叉配血試驗結果、血袋編號、采血日期、有效期、血液品種、血液質量等，確 認無誤后注明取血時間并簽名。3.2.2 遇有下列情形之一，一律不得發取：(1)標簽破損、字跡不清；(2)血袋破損、漏 血；(3)血液中有明顯的凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物 或粗大顆粒：(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；(7)紅細胞層呈 紫紅色；(8)過期或其他須查證的情況。3.3 輸血查對 3.3.1 輸血前，由 2 名醫護人員在治療室共同查對，查對輸血記錄單與血袋上的信息（血 型與受血者無誤）是否相符，檢查血液／血制品質量是否符合要求（血袋無破損、滲漏，血 液顏色正常）。3.3.2 輸血時，由 2 名醫護人員攜帶病歷、輸血記錄單、血制品和輸血執行單共同到患 者床旁確認受血者，并核對患者床號、姓名、住院號、血型（RH）、血液成分、血量，核對 供血者編號、血液成分、與患者的交叉配血試驗結果等，確保準確無誤后方可執行，雙人共 同在輸血記錄單上簽名。3.3.3 輸血后，再次核對醫囑及輸血信息，將血袋號粘貼于輸血記錄單上，輸血記錄單 存入病歷中。輸血完畢血袋送回輸血科保存 24 小時，以備必要時送檢。4.手術查對（含介入或有創操作）4.1 接手術患者時，手術室人員與病區責任護士要查對科別、病區、床號、姓名、性別、住院號、年齡、診斷、手術名稱、手術部位及其標志、術前用藥、所帶的術中用藥、病歷與 資料及術前準備完成情況等，填寫患者交接記錄單。4.2 手術前遵照《手術安全核查制度》的相關規定進行醫師、麻醉師、手術室護士的三 方查對。4.3 查對無菌包外信息、包內滅菌指示卡的滅菌情況及手術器械是否符合要求。使用各 種手術體內植入物前，應對其標示內容與有效期進行逐一核查。使用后將包外信息卡粘貼于 《手術清點記錄單》上。4.4 凡進行體腔或深部組織手術時，術前與縫合前必須由器械和巡回護士雙人清點紗布 塊、紗布墊、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數目等。術中臨時增加或減少的物品，以同樣 方法清點、記錄。術畢，再清點復核一次，并簽字。清點物品數目不符時，不得關閉體腔或 交接班。4.5 凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內植物等應詳細記錄在 《手術清點記錄單》 上，手術醫師確認簽字，以便取出時核對。4.6 手術取下的標本，巡回護士與手術者核對后，在病理標本登記表上簽字后專人送檢，并與相關人員核對后分別簽字。4.7 用藥與輸血應按要求進行查對。5.供應室查對 5.1 回收后的器械物品：雙人查對名稱、數量、初步處理情況及完好程度。5.2 清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制時間、浸泡消毒時間。5.3 包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、干燥度。5.4 滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌方法的選 擇是否準確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。5.5 滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入物及器械是否每次滅菌時 進行生物學監測。5.6 發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。5.7 隨時檢查供應室備用的各種無菌包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。5.8 一次性使用無菌物品：要查對檢測合格報告、有效期、包裝的完好性。6.標本采集查對 6.1 護士應掌握各種標本的正確留取方法。6.2 采集標本嚴格遵醫囑執行。6.3 標本采集前認真執行查對制度，醫囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執行。6.4 標本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認患者（必要時患者參與確認）。6.5 輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。

六、給藥制度 1.護士（取得護士執業證書）必須嚴格按醫囑要求給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫 囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。2.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者 進行用藥宣教，使其明白藥物的用法、特殊注意事項或需觀察的事項。3.做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。4.落實三查九對一注意，以確保正確的藥物給予正確的患者。三查：給藥前、給藥中、給藥后。九對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥物有效期、藥物批號。一注意：注意用藥后反應。5.多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。6.給藥后注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，記錄于交班報 告，并填寫不良事件報告表。7.合理掌握給藥時間、方法，做到現用現配，避免久置引起藥物污染或藥效降低。8.如發現給藥錯誤，應及時通知主管/值班醫生和護士長，積極采取補救措施，并填寫 護理不良事件報告表。

七、健康教育制度 1.病房、門診應以多種形式向患者及家屬進行健康教育，以增強其防病知識。2.健康教育內容主要包括： 入院須知、疾病相關知識、手術前及手術后教育、康復知識、用藥知識（藥物的治療效果、安全性、副作用及藥物之間的相互作用、藥物和食物之間的相 互作用）、疼痛管理、康復技能、飲食及出院指導等。2.1 入院教育 2.1.1 告知患者住院期間應享有的權利義務。2.1.2 告知患者分管醫師和責任護士。2.1.3 指導患者熟悉病區的生活環境：病床、床頭呼叫器及其他常用設施的使用。2.1.4 告知患者醫院規章制度，住院期間不得擅自離院，不得使用自購藥品等。2.1.5 指導患者掌握標本留取、常規檢查要點及用藥常識。2.2 住院期間教育 2.2.1 評估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當的教育方式。2.2.2 講解診療活動的一般常識及配合要點。2.2.3 講解疾病的一般常識和常用藥物指導。2.2.4 患者安全教育：防跌倒、防墜床、防燙傷等的有效措施。2.2.5 介紹住院費用的查詢。2.3 特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項及檢查時配合要點。2.4 手術前后教育 2.4.1 術前教育： 2.4.1.1 給患者講解手術的流程及術前、術后需患者配合的注意事項。2.4.1.2 講解術前準備的內容及意義。2.4.1.3 告知患者術前簽字的意義。2.4.1.4 加強與患者的溝通交流，安慰鼓勵患者，減少恐懼心理，增強信心。2.4.2 術后教育 2.4.2.1 給患者及家屬講解術后的注意事項：情緒的調節、臥位要求、引流管的保護、減輕疼痛和不適的方法、進食的時間和飲食種類、活動時間及注意事項、用藥的相關知識等。2.4.2.2 指導早期康復、功能鍛煉。2.5 出院教育 2.5.1 出院后繼續用藥方法。2.5.2 飲食、活動、休息的要求及注意事項。2.5.3 心理調節方法和重要性。2.5.4 復診時間安排及重要性。3.健康教育應根據具體情況，采取個別指導、集體講解、文字影像宣傳等靈活多樣的方 式方法，達到預期效果。4.住院患者健康教育要講究實效，做到評估、計劃、措施、評價相結合，達到患者/家 屬真正掌握的目的。★

八、護理安全管理制度 1.嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢 查考核。2.毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用 后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。3.內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆 的藥品有標識。對包裝相似、聽似、類似的藥品，有―警示標識‖。4.各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點一次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。5.供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。6.對于護理不良事件，科室應及時組織討論，認真整改并上報護理部。7.對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。8.病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。9.制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

九、患者身份識別原則 1.進行患者身份識別時，應先對患者進行全面評估，根據語言、行為能力，采取恰當的 方式，準確獲得患者的信息。2.實施有創或高危護理活動前，應主動使用兩種以上患者識別的方法，不得僅以床號作 為識別依據。3.使用―腕帶‖作為識別患者身份的標識。腕帶上應有患者的姓名、性別、年齡、科別、住院號等信息。4.急診急救過程中，一時無法辨認患者身份時，可先給患者臨時命名或編號，待病情穩 定后再作進一步的身份確認。5.治療前，應有兩位具有相應資質的人員對患者進行身份的核對——―雙人核對‖，必 要時主動邀請患者/家屬參與部位確認。6.對于患者中的特殊人群，在特殊場所（如急診科、中心輸液室、產房等人員流動快、風險高的診療場所），接受特殊治療（如放療、化療、手術、拔牙等有創或高危診療活動）時，應特別強調有效的身份識別，避免誤診誤治，給患者造成傷害。

一、入院患者身份的識別 當患者辦理入院手續時，應與意識/精神正常、溝通無障礙的患者充分溝通，協助填寫 相關資料，確認姓名、年齡、性別、籍貫、出生年月、住院號、身份證號碼，確認患者的真 實身份。

二、特殊人群身份的識別 特殊人群：指意識/精神障礙、感覺器官功能不全、嬰幼兒、癡呆者。1.患者就診時，醫務人員應通過陪伴者獲得患者真實身份。2.患者入院時，應填寫手腕識別帶，并與陪伴者核對無誤后，系手腕帶于患者手腕。3.無陪伴的患者，按身份不明患者進行識別。4.對感覺器官功能不全（失聰、視力差、語言溝通障礙等）患者，護士可借助筆紙、卡 片、手語等工具，確認患者身份。

三、身份不明（無名）患者的身份識別 身份確認前： 1.急診護士通過電話聯系給身份不明患者掛號獲取病歷號。2.急診護士給患者戴上腕帶并注明：姓名（無名＋病歷號）、病歷號、過敏史（不詳）。命名方式 ：1）無名＋日期 — 數字 2）無名＋住院號 3.如需急診檢查、手術、住院，各類單子均無名＋日期 — 數字、住院號、性別等，并 在必要時報告行政總值班/醫務部。4.收費處根據行政值班/醫務部批示辦理相關手續。5.對于那些費用無法落實且當時病情相對穩定的身份不明者，報告行政總值班/醫務部 并與政府部門聯系后，按政府規定送指定醫院。6.如患者離開急診室其身份未得到確認，辦理住院或以無名出院，通知相關部門（行政 總值班/醫務部）。身份明確后：（1）聯系患者家屬，確認患者身份，并換上有患者正確的姓名、年齡等信息的手腕帶。（2）未住院的無名患者如在離開急診室其身份已得到確認，急診室護士應在急診病歷 上記錄，并通知收費處修改患者入院資料。急診科 例如：無名氏 2013.8.20 —1 性別、年齡（不詳）、1.接診護士應評估患者的意識、精神、語言、行為能力，與神志清楚、行為正常的患者 進行有效的溝通，確認患者的姓名、年齡、就診原因，觀察患者的癥狀、體征與主訴是否相 符。2.遇到成批患者救護時，按照國家統一的標準對傷員進行檢傷分類，分別用綠、黃、紅、黑 4 種顏色，對輕、重、危重、死亡人員作出標志。系于患者手腕或腳踝上。3.配合醫生搶救時一定要認真執行三查九對制度，核對手腕帶，準確核實患者身份。中心輸液室 接診護士給患者使用手寫腕帶標識，寫清姓名、性別，年齡、過敏史。次日進行輸液時，再次核對腕帶。對照注射單核對患者身份，查對藥物名稱、劑量、用法、時間和途徑。遇到同名同姓的患者，護士應在確認其身份后，在輸液架，注射單上做醒目的標志，提 醒護士在更換藥物時加強查對。產房/產科（新生兒身份識別）1.胎兒娩出后，由助產士、巡回護士分別將新生兒抱給母親確認性別，并口頭復述一遍。2.填寫嬰兒表： 巡回護士蓋新生兒右腳印和產婦的右拇指印于病歷留存。為新生兒稱體 重、測量頭圍、身長、記錄在病歷存檔。助產士若發現新生兒畸形應告知家長，必要時請父 親核實，并詳細記錄在病歷中。3.系新生兒身份標識：床頭卡和腕帶，書寫內容包括：床號、出生日期與時間、嬰兒性 別、身長、體重、母親姓名，系于新生兒的右手腕和右腳腕（新生兒實行雙腕帶），松緊適 宜，防止脫落。床頭卡系在新生兒包被外。4.同時多名產婦分娩時，助產士按以上要求處理后，將新生兒分開放置于操作臺上，以 免混淆。5.產婦和新生兒轉入病房時，護士應與助產士核對產婦分娩記錄、新生兒床頭卡和腕帶。6.每日檢查腕帶，如有松脫，立即更新。7.執行各項操作時，護士應該核查新生兒床頭卡和腕帶，尤其在新生兒沐浴時，護士在 為其穿脫衣物前后要仔細核對，腕帶和衣物上的標識應一致。8.出院時，護士須與家長再次核查新生兒腕帶、床頭卡，確認無誤后安全剪斷腕帶，去 除床頭卡，按醫療垃圾處理。★

十、患者身份識別制度 各科室工作人員在任何環境和任何地點都必須持續地履行查對制度，識別患者身份。1.為確保醫療安全，在本院就診的每位患者必須如實填寫門診就醫卡／住院病歷首頁上 的身份信息提供給掛號處／住院處人員，核對無誤后給予辦理就醫卡／入院手續。2.門診醫護人員在對患者進行各種護理診療時，需核對患者姓名、年齡、性別等基本信 息，發現不符，及時糾正。3.每位入院患者到達病區時，責任護士應核對住院病歷首頁上的患者姓名、性別、年齡、病歷號等信息是否與患者及電腦上的信息相符。如有不符電話通知住院處予以糾正。4.對患者實施任何檢查、操作前（如標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗 及、病理標本及介入或有創診療等）或轉運患者前，醫護人員必須嚴格執行查對制度，至少 使用兩種以上身份識別方法（如腕帶、床頭卡、雙向查對），并至少同時使用兩種身份識別 方式（如床號、姓名、住院號等），禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據，主動邀請患 者或家屬共同核對，確保對正確的患者實施正確的操作。4.1 對能有效溝通的患者，實施雙向核對法，即除了核對床頭卡以外，還必須要求患者 自行說出本人姓名，確認無誤后方可執行。4.2 對無法有效溝通的患者，如：手術、意識不清、新生兒、不同語種語言交流障礙及 輸血、無自主能力的重癥等患者，必須使用腕帶，除核對床頭卡以外，還必須核對腕帶識別 患者身份并讓患者近親屬或授權委托人陳述患者姓名。5.對無法進行患者身份確認的無名患者，由接診醫護人員臨時命名，命名方式為無名＋ 日期（時間具體到分）-數字（按數字順序書寫）。待患者身份明確后，按患者信息更正修改。

十一、腕帶使用管理制度 1.為提高醫務人員對患者身份識別的準確性，營造一個安全的醫療環境，對急診搶救室 和留觀患者、住院、有創治療及門診輸液的患者均需佩戴身份識別腕帶。2.患者辦理入院手續到病房或門急診病人入院后，護士接待新患者時雙人核對腕帶上的 患者信息并邀請患者或家屬共同核對準確無誤后方可佩戴。3.腕帶填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。身份識別腕帶記載信息包括患者姓名、性 別、年齡、床號、科室、住院號、過敏史、血型。4.腕帶原則上戴于患者左手腕部（或右手腕→腳踝），如遇特殊情況未戴于左手腕者，需進行交接班。佩戴松緊適宜，佩戴部位皮膚無擦傷、血運良好。5.醫務人員應充分告知患者佩戴腕帶的重要性及注意事項，每日床旁交接班時檢查腕帶 是否在位，信息是否清楚、正確，若遇到患者腕帶丟失、字跡模糊或嚴重損壞等情況，病房 護士應重新補寫腕帶，經兩人重新核對后補戴； 每日巡視病人時檢查腕帶佩戴部位皮膚如有 紅腫等過敏現象，應及時解除。6.患者出院時，病房護士為患者安全剪斷腕帶，按醫療垃圾處理。

十二、患者轉科交接制度 各科室在任何環境和任何地點都必須持續地履行患者身份識別制度，因分娩、手術或因 治療需要科室間轉接時（急診、病房、手術室、產房、產科之間），雙方應認真查對交接，確保病人身份正確。

一、轉出科室交接制度 1.主管醫師告知患者或家屬轉科，并開醫囑。2.責任護士電話通知轉入科室做好相應準備工作。3.責任護士確認患者身份，檢查腕帶信息是否準確清楚； 無法進行患者身份確認的無名 患者，腕帶特殊標示，醫務人員專人護送。4.協助患者整理個人用物。5.責任護士在轉運前評估患者并做好記錄，填寫轉科患者交接記錄單。6.責任護士根據患者病情，準備合適的轉運工具，攜帶患者所有醫療護理記錄，護送病 人。危重患者醫護人員共同護送。7.轉運途中密切觀察患者病情變化，確保患者轉運安全，防止墜床、跌倒事件發生。8.護送護士與轉入科室共同確認患者身份，交接病情、藥物、物品、資料。9.雙方護士交接完畢，經核查無誤，在轉科患者交接記錄單上簽字確認，轉出科室護士 方可離去。交接過程中，如患者病情突然發生變化，應協助轉入科室共同救治，待患者病情 穩定后，方可繼續進行交接。

二、轉入科室交接制度 1.轉入科室護士接到電話后，通知醫生，安排床位，根據患者病情做好準備。2.妥善安置患者，與護送護士交接，反向查對，由患者（或家屬）自述姓名，并核對腕 帶信息，共同確認患者身份。3.注意檢查患者皮膚有無壓瘡，是否清潔和傷口有無滲血以及引流管是否通暢、安全 等。4.交接當日醫囑執行情況：①補液執行情況：正在輸注的液體名稱、滴速、用量，特殊 藥物的使用情況，注意事項等。②各項治療、檢查執行情況。5.檢查病歷資料是否齊全，體溫單有無缺頁、缺損。醫療護理記錄是否符合要求。6.檢查患者的其它資料，如：CT 片、MRI 片、X 光片。7.測量生命體征，收集相關資料。8.核實無誤后簽寫轉科交接記錄，掛床頭牌，經兩人核對無誤修改腕帶信息：科室和床 號。9.通知主管醫生，處理轉科后醫囑，并根據轉科情況按入院患者處理。

十三、住院患者安全轉運管理流程及交接規范

一、患者手術前的管理流程及規范

（一）詢問： 1.問患者禁飲食的時間； 2.若是女患者，問是否來月經； 3.有無流鼻涕、打噴嚏等感冒癥狀。

（二）告知： 1.上廁所解小便、更衣、取下飾物。2.患者要注意保暖。3.通知主管醫師。

（三）核查：病房護士與手術室人員兩人床邊核對腕帶，確認患者身份，與手術室人員 詳細交接核查患者。1.核查患者是否戴好腕帶，核對腕帶上的科室、床號、姓名、住院號等，核查患者手術 名稱及手術部位等。2.核查生命體征，如有異常及時通知醫師處理。如服用降壓藥或已使用術前針的患者，囑患者要臥床，如起床動作要緩慢，并使用運送工具運送患者，防止跌倒。3.皮膚情況。4.管道：固定好留置的管道，防止牽拉、扭曲、脫出。（1）胃管：用別針固定在患者衣服上，指導患者脫外套時須防止拔出胃管。（2）尿管：清空尿袋，用別針固定于衣服上，指導患者及運送人員尿袋不能抬高于恥 骨聯合，防止逆行感染。5.核查術前準備情況：帶病歷，兩人核對術前針應用情況及所帶去手術室的物品、藥品 是否齊全完好等。6.核查患者身上的飾物、用品，如首飾，手表、發夾、活動假牙等是否取下。

（三）記錄：書寫交接記錄并雙方簽名。

二、接手術后患者的管理流程及交接規范

（一）接收患者前：做好相應的準備，包括：床單位的準備；特殊專科物品準備；根據 病情需要準備吸氧和負壓吸引用物及床邊監護儀等。

（二）接收患者時： 1.接病歷：核對患者腕帶上患者姓名、住院號，查對手術清點記錄單、麻醉記錄單、醫 師的手術記錄、醫囑單。了解術中發生的特殊情況，包括麻醉方式、手術時間、手術名稱、手術者，術中出血量、有無應用特殊藥物（抗生素、甘露醇、降壓藥/升壓藥、血漿、紅細 胞等）、皮膚記錄情況、術后的護理級別-++

9、飲食，用藥和特殊情況。2.核對患者的意識，協助安全過床（可通過呼喚患者的姓名、詢問簡單問題、檢查患者 對時間、地點等定向力等來判斷意識情況）。3.安置安全恰當的體位：(l)全麻未清醒者：予平臥位頭偏向一側。(2)麻醉清醒者：根據患者具體情況處置。(3)局麻者：以患者舒適及病情允許為原則，可給予半坐臥位或側臥位。4.檢查全身受壓皮膚情況： 尤其注意枕后、耳廓（耳部手術要檢查皮膚有無紅腫、淤紫、水泡等）、肩胛部和骶尾部。如發現皮膚異常，應立即詢問手術室護理人員，同時為患者作 相應處理并記錄。5.檢查各管道情況。包括：(1)引流管（包括胃管等）和尿管等是否通暢，固定位置是否合理。(2)引流液的性質及量。(3)手術室帶回未用完的輸液情況，應注意查對姓名及輸液內容，滴速是否合適，針頭 與輸液管的接口是否牢固，管長是否適當。6.檢查傷口敷料有無滲血（液）。7.測量生命體征，必要時吸氧、床邊心電監護。8.向患者或家屬交待術后注意事項。(l)開始活動的時間。(2)如何解決二便。(3)飲食：開始時間、類型。(4)藥物的作用。(5)可能出現的癥狀及自我觀察，出現情況時要及時通知醫護人員。(6)留置各種管道的注意事項。

（三）接完患者后 1.下達、審核和處理術后醫囑。2.書寫術后護理記錄，及時記錄各項檢測結果。3.做好病情觀察，護士發現有異常情況或疑問應立即通知主管/值班醫師或護士長，及 時處理。

三、檢查、治療患者運送管理流程及交接規范

（一）核對患者腕帶上的姓名、床號、住院號等信息。核對患者的檢查時間、檢查項目 以及需攜帶的物品、藥物等。檢查患者的準備工作：禁食、灌腸、鎮靜等。

（二）住院患者在院內做各種檢查或治療時，危重患者須由醫師或護士陪送。一級護理 患者、病情危重或行走困難者，應用平車或輪椅運送。

（三）患者到院外檢查、治療時，病情危重者應派醫護人員陪送，并備好急救藥品及用 物等。

（四）在運送途中應觀察患者的情況，危重患者加強生命體征的觀察，隨時做好搶救工 作。

（五）運送過程注意各種管道的安全放置。

四、急診患者院內轉運管理流程及交接規范

（一）轉運程序：（運送危重患者需得到主管或值班醫師的同意并有醫囑）通知接收科室→評估病情→轉送前的準備→提前準備電梯→轉送、監護→交接

（二）轉運前的準備： 1.評估轉運的危險因素，如生命體征不穩定，轉運過程病情有可能加重，由醫護人員護 送。2.檢查靜脈通路是否通暢，評估路途中用藥情況，保證運送過程中有足夠備藥。3.檢查各種引流管是否通暢并妥善固定，排空尿袋，4.運送昏迷患者時，備好急救用品如：口咽通氣管、氣管插管、氧氣枕等。5.運送腦外傷患者前應去除引起顱內高壓的因素（吸凈痰液、控制煩躁、抬高床頭、妥 善約束）。6.檢查人工氣道的固定情況，必要時加固原有的固定，以防運送過程中插管滑脫。7.記錄轉運前生命體征，便于評估轉運過程中的病情變化。

（三）儀器的準備：口咽通氣管、呼吸氣囊、氧氣瓶（枕）等。

（四）藥物準備：腎上腺素、阿托品、利多卡因及其它專科用藥物。

（五）途中的監測與記錄：轉運途中應密切監測、詳細記錄呼吸、心率、血壓、血氧飽 和度、意識狀態，活動性出血情況等。有顱內壓增高危險者尤其應嚴密監測血壓波動情況。

（六）交接：到達運送地點后，護送醫務人員應協助接管者過床或必要的初步處置，做 好病情和物品交接。

五、孕產婦及新生兒室轉交接制度及流程

（一）產科病房-分娩室-產科病房（經陰分娩孕產婦及新生兒）1.住院孕婦有規律宮縮、胎膜破裂者，告知孕婦及家屬去分娩室待產，準備待產用物。填寫交接單。2.病房護士攜帶病歷送孕婦進入待產室。3.與助產士共同核對：孕婦身份、血壓、宮縮、胎心等情況，核對無誤后簽字。孕婦進 入分娩室后，由助產人員負責觀察孕婦情況。4.助產人員認真觀察產程，發現異常立即報告醫師。5.產后觀察 2 小時，并記錄，異常產婦病情穩定后送回產科病房。備平車，將母嬰一起 送出分娩室，在分娩室門口與家屬再次確定母兒身份。6.轉送途中注意固定好產婦，防摔傷，保持各管道通暢，新生兒注意避免誤吸，助產士 攜帶病歷資料陪同母嬰一起回產科病房，確保運送安全。7.與病房護士床前共同核對病歷資料及查體：分娩記錄、產程記錄、產時情況（生命體 征，用藥、宮縮，陰道流血、會陰傷口、新生兒一般情況，臍帶結扎、四肢運動）、小便情 況、醫囑單執行并簽字；三方核對(助產士、護士、產婦及家人)：新生兒出生時間、性別、體重、并確認與腕帶相符；進行新生兒查體，核對無誤后簽字。由責任護士負責觀察產婦及 新生兒情況。并指導新生兒哺乳，有特殊情況通知醫師。

（二）剖宮產孕產婦轉交接制度及流程（見手術患者轉運）

（三）剖宮產兒轉交接制度及流程 1.助產士攜帶新生兒用物、剖宮產兒交接單，去手術室接剖宮產兒。2.剖宮產兒娩出后，進行新生兒處置（清理呼吸道、保暖、結扎臍帶、戴識別帶、檢查 新生兒并與巡回護士共同核對新生兒出生時間、性別、新生兒情況等。3.告知產婦新生兒信息，產婦與新生兒進行母嬰接觸。4.填寫交接單，與醫師再次核對新生兒信息。5.與產婦家人一起送新生兒回病房。6.三方核對（助產士、護士及家人）：新生兒出生時間、性別、并確認與腕帶相符、體 重；進行新生兒查體。核對無誤后簽字。由責任護士負責觀察新生兒情況。有特殊情況通知 醫師。

十四、重點環節護理管理制度

一、重點環節包括以下內容： 1.重點環節：病人交接、病人信息的正確標識、藥品管理、圍手術期、病人管道管理、壓瘡預防、病人跌倒、有創護理操作、醫護銜接。2.重點時段：晚班、夜班、連班、節假日、工作繁忙時。3.重點病人：疑難危重病人、新入院病人、手術病人、老年病人、接受特殊檢查和治療 的病人、有自殺傾向的病人。4.重點員工：護理骨干、新護士、進修護士、實習護士、近期遭遇生活事件的護士。

二、落實組織管理 護士長應組織有關人員加強重點時段的交接班管理和人員管理，根 據病房的具體情況，科學合理安排人力，對重點時段的工作、人員、工作銜接要有明確具體 的要求，并在排班中體現。

三、落實制度 嚴格執行各項醫療護理制度、護理操作規程。

四、落實措施 病房針對重點環節，結合本病房的工作特點，提出并落實具體有效的護 理管理措施，保證病人的護理安全。

五、落實人力 根據護士的能力和經驗，有針對性地安排重點病人的護理工作，及時檢 查和評價護理效果，加強對重點病人的交接、查對和病情觀察，并體現在護理記錄中。

十五、護理不良事件報告制度 1.在護理活動中嚴格遵守醫療衛生法律、法規、規章和診療護理常規，減少和防范護理 不良事件的發生。2.發生不良事件后，當事人或發現者立即向護理部匯報并及時填寫 ―不良事件報告表‖。3.發生護理不良事件后，應及時報告護士長、科主任，評估事件發生后的影響，并積極 采取補救措施，盡量減少或消除不良后果。4.發生不良事件后有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得 擅自涂改、銷毀。5.發生不良事件后護士長及時組織科內討論、分析事件發生的原因并制定改進措施，同 時要確定事件的性質，根據情節輕重，提出處理意見。6.護理部每季度組織醫院護理質量管理委員會召開護理不良事件分析討論會，尋找護理 質量和患者安全方面存在的問題，減少今后意外事件發生。7.對發現不良事件主動報告者，酌情給予獎勵，未造成不良后果的事件無懲罰；發生護 理不良事件的科室或個人，不按規定上報，有意隱瞞，事后發現按情節輕重給予處理。8.對重大的護理不良事件按醫院的相關規定報告和處理。附：不良事件界定分級 1.護理不良事件的概念 護理不良事件是指不符合常規護理和治療，預期結果之外所發生的非正常事件，包括護 理差錯及事故、護理并發癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、輸血、輸液反應、用藥失誤、特殊 感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）、針刺傷、標本問題等情 況。2.不良事件分級 I 級事件（警告事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能 喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患 者機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖然有發生錯誤的事實，但未給患者機體與功能造成 任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）——由于及時發現錯誤，未形成事實。

十六、患者入院、出院、轉科（院）工作制度 1.入院 l.1 在患者人院之前準備好床單位。1.2 熱情接待患者，責任護士向其介紹自己和其他醫務人員及同病室的病友，通知主管 醫生。1.3 陪同患者至指定的床位并確保其舒適。1.4 解釋并告之住院須知及病室環境、住院安全、作息時間等有關制度。1.5 完成護理評估。1.6 完成新入院患者健康教育工作。2.出院 2.1 接到患者出院醫囑后，告知患者出院時間，做好出院準備。2.2 醫生開出院醫囑后，值班護士根據醫囑注銷一切治療單，結清賬目，整理病歷，做 出院健康教育。2.3 患者出院前，向患者及家屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情，藥物的劑量、作用、副作用，飲食，活動，復診時間，預約等。2.4 準確告知患者和家屬辦理出院手續的方法。2.5 主動征求對醫療、護理等各方面的意見及建議。2.6 清點患者床單位公用物品，如被服類，家具等。2.7 患者離開時，囑患者帶齊個人用物，熱情送出病區。2.8 對出院后床單位進行終末消毒，更換床上用品。3.轉院轉科 3.1 接到患者轉院、轉科醫囑后，及時與相關單位溝通。3.2 患者轉院、轉科前，由責任護士及主管醫師向患者或親屬告知相關注意事項，如目 前的病情，途中可能遇到情況等。3.3 終止本科一切治療并結清賬目。3.4 轉科時，病歷應隨同患者一同進行轉科交接；轉院時應將醫師的病歷摘要及其它必 要資料備妥隨同轉院，保障醫療信息資料連續性。3.5 轉院、轉科前要做好評估，對途中可能遇到情況的處理有預案和具體應對措施。3.6 轉出/入科室護士填寫―住院患者轉入、轉出護理記錄交接單‖，并與轉入科室護士 嚴格交接，同時在交接單上簽名。

十七、護患溝通制度 1.護理人員實行―首問負責制‖，對患者或家屬提出的問題要認真、耐心解釋。2.責任護士每天主動與患者及家屬進行溝通交流，了解患者的情況及思想動態，做好心 理護理及健康教育，并做好記錄。對檢查、治療、護理的目的、方法、注意事項等的解釋或 健康指導要及時到位，通俗易懂。3.護士長應有重點地與患者或家屬進行交流，了解患者對住院期間對護士工作滿意度并 征求其意見和建議； 每月定期組織住院患者或家屬召開公休座談會，征求意見和建議并記錄。4.在實施診療護理過程中，護士應根據需要主動告知患者及家屬以取得配合。5.高風險護理操作必須讓患者（或被授權人）在知情的情況下簽署知情同意書。6.患者住院期間因誤解或其它原因對護理工作不滿時，護士長與責任護士應及時向患者 及家屬做好解釋，努力化解矛盾； 如有可能演變為醫療糾紛時，應按醫院規定及時預警報告，并做好相關記錄。

十八、工休座談會制度 1.護士長負責組織召開工休座談會，每月 1 次。2.征求患者及家屬對醫院、科室、工作人員的意見和建議，表揚好人好事，了解患者思 想情況。3.對患者進行健康教育，宣傳醫院有關規章制度并要求患者自覺遵守，與醫務人員密切 配合，早日康復。4.認真聽取患者意見及建議，不斷改進工作，滿足患者的合理需求。5.需其它部門協助解決的問題，要積極向領導及相關部門反映，以得到妥善解決。

十九、晨會制度 1.晨會由病區護士長或科主任主持，科室成員或在病區上班者應準時到會，不遲到，不 缺席，儀表整潔。2.晨會由夜班護士交待前一日病室內患者情況，并重點交待夜間危重及病情變化患者情 況。3.主管醫生重點介紹新患者、危重患者及手術、夜間病情變化患者的情況以及診療注意 事項。4.護士長和科主任布置當日工作重點，定期總結工作。5.傳達各項會議主要內容。6.晨會時間應于 15 至 30 分鐘內結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常工作。附：病區早交班要求 1.早交班中時間分配：總體以不超過 30 分鐘為宜，對病情交班 15 分鐘左右、傳達會議 及小講課 15 分鐘左右。2.早交班要求：早交班應保證質量，簡明扼要，不拖拉，在不影響患者治療護理的前提 下進行。2.1 夜班護士交班前 15 分鐘再次進入病區，了解危重患者病情，然后在交班時重點掌 握危重患者病情的最新變化。2.2 按規定時間準時開始交接班，無特殊情況不得隨意更改。2.3 夜班護士在交班前應準備充分，交待病情重點突出、準確清楚，并正確運用醫學術 語，體現患者的動態變化。★

二十、執行醫囑制度 1.值班護士必須認真閱讀醫囑內容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、次數、用法 和時間再執行，原則是先臨時，后長期。2.執行醫囑時必須按查對要求認真核對，處理醫囑者應查對醫囑是否符合診療常規及醫 囑書寫規范，對有疑問的醫囑，查明問清后方可處理。3.醫囑核對無誤后執行并打印治療單，處置后在治療單上簽名及執行日期、時間。4.醫護人員對患者的一切處置必須開寫醫囑，不得口頭吩咐（對患者緊急搶救時可先處 理，后補開醫囑）。搶救時醫師下達的口頭醫囑護士應復誦一遍醫生確認無誤后方可執行，并保留空安瓿，查對無誤后方可棄去，醫師要按要求及時補開醫囑。5.醫師無醫囑時，護士不得給患者做對癥處理，但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫師 不在，護士可針對患者病情臨時給予必要的處理，但應做好記錄并及時通知主管醫生。6.醫生開寫特殊醫囑后，應向值班護士口頭交待清楚。凡需下一班執行的醫囑，要交待 清楚，接班者應嚴格執行。7.每日總查對醫囑一次，核對時必須由 2 人以上進行，查對醫囑單、機內醫囑、各類執 行卡、標識（飲食、護理級別、過敏、隔離等）是否準確一致，有無遺漏執行或簽名。查對 醫囑后在醫囑查對本上記錄、簽名。二

十一、常用儀器、設備和搶救物品管理制度

一、定位放置：各種儀器、設備和搶救物品等放在易取放的位置，并定位放置、標識明 顯，不得隨意挪動位置。

二、定人保管：各搶救儀器有專人負責保管，所有護理人員均應具備識別主要報警信息 的基本知識與技能。

三、定期檢查：生命支持類儀器每日專人清點記錄，檢查保持性能良好呈備用狀態。

四、定期消毒：監護儀表面每周進行擦拭，在擦拭過程中機殼內部不能進入任何液體，表面防止劃痕；監護儀屏幕每周用 75%酒精棉球/屏幕專用清潔液擦拭，電纜、傳感器和儀 器的所有附件每次使用后進行擦拭。

五、儀器不得隨意外借，經相關部門領導同意后方可出借。

六、定期保養：每周清潔保養一次并記錄，設備科定期檢修。二

十二、病區搶救車管理制度 1.凡搶救藥品、物品必須固定在搶救車上，保持一定的基數，編號排列，定位放置，每 班清點、檢查，班班交接保證隨時應用。2.建立搶救車藥品、物品登記本，做到帳物相符，班班交接。3.建立搶救車藥品、物品平面示意圖，確保醫護人員能夠及時獲取搶救藥品和物品；建 立搶救車藥品批號登記表，對于有效期低于 3 個月的藥物，用黃色標識做好標志，確保先進 先用，有效期不足 1 個月的藥物應送藥庫按程序換領合格批號的藥物。4.搶救藥品、物品做到五固定：定數量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定 期檢查維修；二及時：及時檢查維修、及時領取補充。物品有明顯標記，不準任意挪用。5.搶救必備物品齊全、性能良好，處于備用狀態，完好率達到 100%。無菌物品標識清 晰，保存符合要求，確保在有效期內。6.搶救藥品齊全，標簽清晰，無變色、變質、過期失效、破損現象。每個藥盒內只能放 置一種藥品，按藥物失效期的先后放置和使用。7.各科室搶救車內的搶救藥品按要求統一配備，專科急救藥品須經科主任審核定出種 類、數量、規格、劑量配備，搶救車須定點放置，定人管理，保證安全和使用方便。8.搶救藥品、物品使用后，2 小時內補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應及時交班，在交班登記本上注明并報告護士長協調解決，以保證搶救患者時能及時使用。9.封存搶救車管理：封存前護士長（或分管護理人員）和另一名護理人員按基數本清點 藥品、物品，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護理人員每班檢查封條的 完好情況并做好記錄；每月由護士長和分管護理人員啟封檢查搶救車內藥品、物品一次，并 做好記錄。10.非封存搶救車管理：每班按基數本清點藥品、物品，并做好記錄，護士長每周檢查 一次，并做好記錄，賬物相符。注：1.搶救車的封存：①使用統一的一次性封存條，按要求粘貼封存條。②按要求在封 存條上注明封存時間。③一個月啟封檢查一次。④搶救車內藥（物）品應在距失效日期前一 個月更換。⑤封存者雙人簽名。⑥封條一經開啟、或疑有損壞，應立即按基數本重新核對、清點、封存者雙人簽名。2.搶救車檢查內容：藥品：貯存條件是否合適，數量、規格等是否與搶救藥品登記本上 所列的相符，是否過期、變質、標簽脫落或模糊不清；物品：名稱、數量、規格、有效期，是否屬于完好備用狀態。除顫儀是否處于充電狀態，并進行測試檢查性能完好狀態。二

十三、患者基礎護理制度

一、病房有患者衛生處置周計劃并按計劃認真執行。

二、患者衛生達到以下要求：患者頭、面、手腳、口腔、會陰、皮膚清潔，無異味，按 時剃胡須。床單位、衣服清潔、整齊、無污漬、血漬。

三、新入院患者在 24 小時內完成個人衛生處置。

四、住院患者每周至少洗頭、洗澡（擦浴）、剪指甲一次；更換床單、衣服一次，有污 染時隨時更換。

五、對于高熱、昏迷、口腔疾患置胃管以及其他原因禁食的患者，每日進行口腔護理 1～ 2 次。

六、對于持續留置尿管的患者，每天行會陰擦洗 1～2 次。

七、晨晚間協助危重患者梳頭、洗臉、洗手、漱口、刷牙、翻身、擦背，進行皮膚護理、更換內衣。晚間協助清洗外陰、熱水泡腳。

八、協助危重患者進食，并做好飯前飯后護理。二

十四、危重患者交接班制度 1.值班護士應嚴格遵照執行交接班制度。2.危重病人必須進行床頭交接班并做好口頭書面交接。3.危重病人必須認真交接病情（包括神志、瞳孔、生命體征、皮膚壓瘡）、治療、護理 措施、護理記錄等。4.交接班護士必須做到交不清不接，接不清不交。5.危重病人轉科必須有醫囑及病人家屬簽署轉科同意書方可轉科，必須由專人護送。6.對實施保護性約束病人，交接起始時間、約束部位、局部皮膚及血液循環情況。7.各種引流管通暢情況、傷口有無滲血、滲液、顏色、引流袋（瓶）更換時間等。8.護士長必須檢查危重病人交接班情況。9.病房護士長對本病房的危重、特殊病人進行訪視，必須時上報護理部，對危重病人進 行護理指導，有記錄。二

十五、危重患者評估上報與安全管理制度

一、報告程序及時間：

（一）病房有危重病人時，當日由分管護士或主班護士報告護士長。護士長接到報告后，及時查看病人，電話上報護理部。

（二）護理部接到報告應做好記錄并給予及時督導、指導協調護理工作。

（三）護理部定期對危重患者的護理質量督導、分析與整改，保證危重患者護理質量的 持續提高。

二、危重病人病情變化的風險評估應從以下幾個方面：神經系統的評估、呼吸系統的評 估、心血管系統的評估、營養代謝系統評估、排泄系統的評估、皮膚的評估、實驗室檢查、導管滑脫和墜床風險的評估等。

三、每班責任護士均需根據病人病情進行評估，密切監測與記錄，給予相應的護理措施，并需班班床頭交接。

四、病人病情加重時再評估，并落實相應的護理措施。

五、責任護士每次評估后，對采取的相應護理措施進行效果評價，記錄在《危重患者護 理記錄單》上，護士長每日督查并簽名。

六、危重患者安全防范措施：

（一）根據患者病情嚴密監測生命體征。通過意識、體溫、脈搏、呼吸，血壓、血氧飽 和度情況評估患者病情變化。

（二）當發現病情變化或潛在變化時，確認信息并通知醫生，積極配合醫生及時處理。1.確認所有的儀器運行正常、報警設置適當，確認所有的監測導聯線正常工作。2.觀察患者意識水平，包括意識狀態、瞳孔大小、對光反應及四肢活動變化。3.迅速確認患者氣道通暢、判斷通氣和循環狀態，觀察皮膚顏色、監測體溫等。4.檢查心率和心律，測定中心靜脈壓、肺動脈壓，監測外周脈搏。5.檢查術后出血情況，注意傷口有無滲血，確認引流管，尿管通暢，觀察引流液量和性 質等。6.確認靜脈管道通暢，檢查特殊用藥輸注情況，確保給藥無誤。7.觀察實驗室檢查指標。如血鉀、血鈉、PH 值等。

（三）備好必要的搶救藥品和設備。達到下列標準時，需立即呼叫醫生。1.意識狀態發生急性改變。2.氣道發生危險，呼吸頻率發生急性改變，＜8 或＞30 次/分，脈搏氧飽和度發生急性 改變，吸氧情況下＜90%。3.心率發生急性改變，＜40 次/分或＞150 次/分，收縮壓發生急性改變，＜90mmHg。4.尿量發生急性改變，4 小時尿量＜50ml。二

十六、危重病人護理管理制度 1.對于特別護理、病危（重）病人，按照能級對應原則，護理工作要責任到人。2.執行危重病人護理常規，嚴密觀察患者病情，及時、清晰、準確地做好護理記錄。3.做好基礎護理，保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位 舒適；保持患者床單位整潔，及時更換被服。4.全面掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手 術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。5.嚴格執行查對制度和搶救工作制度，防止差錯事故的發生。6.保證患者的醫療護理安全，躁動患者應設床檔或約束帶等防護措施，保證各種管道暢 通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷、意外脫管等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上 報、記錄制度。7.熟悉掌握急救儀器的使用，并了解其使用目的及報警的排除； 儀器報警時能及時判斷 處理。8.患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練，啟用應急預案搶救處理。9.做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔 離措施，預防醫源性感染。10.因病情需要轉院、轉科、手術時，須嚴格執行轉交接制度。二

十七、壓瘡評估及登記報告制度 1.新入院、轉入、住院病人在手術前后或病情發生變化時，護士按 Braden 評分法進行 皮膚評估。2.評估分值≤12 分（Braden 評估）為高危患者，納入重點護理和監控程序，床旁掛―預 防壓瘡‖警示，落實防護措施，告知病人/家屬壓瘡發生的危險因素及預防，積極配合治療 護理。3.高危患者每班評估 1 次，術后當班評估，以后根據情況確定評估頻次，一般情況下可 每周評估記錄一次，發生皮損變化及時記錄，嚴重者應每班記錄，詳細記錄傷口大小、深度、組織形態、滲出液、周圍皮膚及組織情況、處理措施。4.帶入壓瘡、院內發生壓瘡，均需填寫《壓瘡上報表 》 ；每班評估并記錄。報表由當班 護士填寫，科室護士長簽字后在 24 小時內上交質控科。5.護士長要及時查看進入壓瘡預警和有壓瘡的病人，督導各級護士落實壓瘡防治措施及 做好相關護理記錄。6.患者住院期間發生院內壓瘡，事先科室未上報難免壓瘡時，扣病區護士績效工資，追 究護士長責任。7.護理部收到科室上報的《壓瘡上報表 》后，在 24 小時內到科室現場查看病人，督查 護理措施落實情況，提出護理指導意見，并將結果記錄在報表上。8.患者轉科時，將《入院評估記錄單》交所轉科室繼續填寫。二

十八、難免壓瘡申報制度

一、責任護士發現壓瘡高危患者立即向護士長匯報，護士長現場查看患者，并組織科室 質控小組成員審核后，立即填寫《難免壓瘡申報表》報護理部。

二、護理部 24h 內派人到科室現場查看患者，確認難免壓瘡申報表意見。

三、責任護士每天填寫壓瘡評估記錄單，根據患者的病情和自身存在壓瘡高危因素的特 點，制定相應的護理措施并精心實施，及時與患者及家屬溝通，取得家屬的配合。

四、護理部不定期到科室跟蹤查看患者和護理記錄資料，幫助改進預防壓瘡的護理措施。二

十九、圍手術期護理評估制度

一、手術科室的上級護師定期檢查指導評估質量，質控組將圍手術期患者的評估納入管 理，定期檢查，持續改進。

二、對于急診手術患者，協助醫生急救的同時做好重要器官功能的評估，觀察患者意識 情況，有無水電解質酸堿平衡紊亂，及時測量生命體征，通知禁食，做好必要的安慰與解釋。

三、對擇期手術患者需評估患者的健康史、身心狀況、診斷檢查情況、手術分類及麻醉 種類，術前加測患者生命體征，并評估患者的睡眠情況。

四、術后回病房第一時間要評估患者意識、液體、麻醉方式、生命體征、各種管道、切 口引流情況、傷口敷料情況、自理能力和活動耐受能力、用藥情況及全身皮膚情況。

五、術后 24 小時內根據患者情況評估患者的生命體征、手術傷口有無疼痛、有無滲血、滲液，包扎是否牢固，敷料有無脫落，引流液的量、性質、顏色，根據專科特點還需評估專 科情況。

六、對手術后患者常規評估患者的一般情況、體溫的變化、重要臟器功能、麻醉恢復情 況、切口及引流情況和患者的情緒反應。

七、責任護士在評估過程中必要時需與醫生及其他專業人員進行溝通。三

十、圍手術期護理管理制度

一、術前護理管理

（一）及時準確執行術前醫囑，如術前血、尿、大小便常規、出凝血時間及肝、腎、心、肺功能檢查。

（二）評估患者：包括一般資料、既往史及健康狀況、親屬對手術的看法、親屬對手術 的關心程度及經濟承受能力、病人對手術的耐受性、實驗室檢查結果及重要臟器功能等。

（三）皮膚準備：徹底清潔皮膚，防止切口感染。患者應剪指（趾）甲、洗澡，術前一 日，手術區域按常規范圍剃去毛發，清潔皮膚。

（四）腸道準備：遵醫囑術前 8～12h 禁食，4h 禁水；術前一日服用瀉藥或灌腸，以排 出糞便。

（五）藥物過敏試驗結果。

（六）休息：術前保證良好的睡眠。

（七）觀察：監測生命體征，注意觀察病情變化。

（八）遵醫囑為患者置胃管、尿管，囑患者取下假牙、眼鏡、手表、發卡、耳環、項鏈 等飾物。遵醫囑術前半小時用藥。

（九）手術前患者應固定好識別用的腕帶，標注信息準確無誤。

（十）填寫《手術病人交接單》，遵醫囑備好術中用物。

（十一）術后用品準備：備好麻醉床、氧氣、負壓吸引裝置、監護儀等。

二、手術中病人評估：包括手術體位的要求、手術野皮膚消毒、手術過程中的觀察等。

三、術后護理管理 l.妥善搬運病人 2.正確擺放體位： 全麻術后病人去枕平臥，頭偏向一側； 腰麻術后去枕平臥 6 小時； 頸、胸、腹部手術病人麻醉清醒后可改為半臥位，抬高床頭 30-40 度；頭部手術病人麻醉清醒后 可改為半臥位，抬高床頭 15-30 度；脊柱手術后病人需臥硬板床；四肢手術后病人應抬高患 肢。3.手術后病人的評估，包括麻醉恢復情況；身體重要臟器的功能；傷口情況；手術情況（手術方式、術中出血、輸血、麻醉等）；神志、生命體征情況，疼痛及癥狀管理、切口引 流情況，自理能力和活動耐受力； 心理狀態； 用藥情況，藥物的作用及副作用； 安全管理等。4.病情觀察(1)觀察神志、瞳孔變化，監測生命體征。(2)保持呼吸道通暢，防止誤吸。(3)觀察傷口滲血、滲液情況。(4)準確記錄出入量。(5)做好各種引流管的護理： 5.術后并發癥護理：(1)出血：術后應密切觀察病人生命體征及傷口引流情況，及早發現出血征象，及時通 知醫生。(2)切口感染：注意床鋪衣物整潔，如有污染及時更換，如術后 3-5 日病人仍有劇烈疼 痛，應觀察切口有無感染跡象。嚴密觀察體溫，如超過 38℃每 4 小時測量一次。(3)深靜脈血栓形成：觀察病人有無腓腸肌疼痛和緊束感，以及下肢凹陷性水腫，沿靜 脈走向觸痛等，通知醫生對癥處理。(4)肺部并發癥：鼓勵病人進行主動有效的咳嗽訓練，促其排痰，定時翻身叩背，可采 用蒸氣吸入或超聲霧化吸入等方法濕化呼吸道。6.營養支持：術后維持病人的營養需求，促進傷口愈合。禁食期間應及時給予病人靜脈 營養支持，保證水及電解質平衡。護士應正確配制營養液，遵守配伍禁忌原則，嚴格無菌操 作，維持正常的輸液速度，并做好入量記錄。7.疼痛護理：護士應向病人解釋疼痛的原因及可能維持的時間，做好心理護理，必須時 遵醫囑適當給予止痛劑，并觀察止痛效果。

四、擇期手術患者術前評估由責任護士在手術前 24 小時內完成，急診手術患者術前評 估在手術前 l 小時內完成，特殊情況除外。手術室責任護士負責手術中病人的計估。

五、在評估中出現可能影響手術安全的情況時，護士應及時向主管醫生報告并協同進行 相應處理。三

十一、患者跌倒/墜床的預防和管理制度

（一）做好患者跌倒/墜床的預防 1.全面評估患者：入院時對所有住院患者，都要進行有關跌倒/墜床等危險因素評估。仔細觀察患者，根據年齡、疾病、既往有無跌倒、墜床史、活動能力等，確定高危因素和重 點人群，及時填寫―跌倒/墜床防范護理記錄‖，懸掛―防墜床‖、―防跌倒‖警示牌；加強分 級護理巡視制度，根據病情、用藥變化，及時評估，及時向醫生匯報并進行交接班。2.保持病區環境安全：病區光線明亮，地面保持干燥，走廊安裝扶手，方便患者活動、抓握。病房物品定位放置，保證患者有足夠、通暢的活動空間。3.重點人群采取有效防護措施：評分≥4 分者為高危性患者，對特殊患者如兒童、老年 人、孕婦、行動不便、殘疾等列為重點保護人群，病床邊掛警示牌，加強保護，協助活動、提供輔助器具（輪椅、拐杖等）、加床欄等，必要時使用約束帶實施保護性約束，但要注意 檢查局部皮膚，避免對患者造成損傷。4.做好護理告知：主動告知病人/家屬跌倒、墜床的危險因素、防范措施。4.1 對意識障礙、躁動、偏癱、臥床患者，專人看護，教會患者及家屬使用床邊呼叫器、床上使用便器，正確使用床欄。4.2 臥床患者教會病人改變體位時動作宜慢，坐或站起時，應遵循―三部曲‖ ：即坐起 30 秒，雙腿下垂 30 秒，站立 30 秒再行走。避免突然改變體位，引起體位性低血壓，尤其 是夜間。4.3 肢體偏癱、活動障礙的患者是墜床/跌倒最高發的人群，責任護士首先對患者肢體 肌力進行準確評估，根據肌力情況，告知患者及家屬正確的活動方法、范圍、時間及其他注 意事項。患者下床活動鍛煉時，必須有人陪護。定時進行巡視，教會患者使用合適的助行器 具。4.4 對服用影響意識或活動的藥物，如降壓利尿劑、散瞳劑、鎮靜安眠劑、鎮攣抗癇劑、麻醉止痛劑、降糖劑等，應引起高度重視，加強服藥安全知識宣教。4.5 指導病人穿大小合適的鞋及長短合適的褲子，鞋底應防滑。4.6 告知病人活動時如出現頭暈、雙眼發黑、下肢無力、行走不穩、不能移動時，立即 原地坐(蹲)下或靠墻或抓緊扶手，呼叫他人幫助。

（二）患者跌倒/墜床的報告 1.在第一時間如實做好記錄，記錄內容包括跌倒／墜床時間、周圍環境、患者的一般情 況、意識狀態、生命體征及采取的措施等。2．護士長及時填寫―不良事件報告表‖上交護理部；緊急情況電話通知。

（三）患者發生跌倒/墜床后傷情認定 1.一級：不需或只需要稍微治療與觀察的傷害程度。如皮膚擦傷、軟組織挫傷以及不需 要縫合處理的皮膚小裂傷等。2.二級： 需要采用縫合、冰敷、包扎、或夾板固定等醫療措施的傷害程度。如關節扭傷、軟組織撕裂傷、挫傷等。3.三級：需要繼續住院醫療及他科會診等醫療措施的傷害程度，如骨、關節損傷、意識 喪失、精神或軀體狀態改變等。

（四）患者發生跌倒/墜床后處理 1.患者一旦發生跌倒/墜床，護士應立即到患者身邊，暫時勿移動／搬動患者，評估患 者的意識、生命體征及受傷部位等，并初步判斷摔傷原因，同時報告醫生和護士長。2.根據損傷情況采取合適的搬運方法、治療和護理措施。2.1 一級：可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據病情做進一步的檢查和治療。2.2 二級：根據傷情為患者實施冰敷、包扎、縫合或夾板固定等醫療、護理處置，加強 病情觀察，發現異常及時報告醫師并協助處理。2.3 三級： 2.3.1 對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據受傷的部位和傷情采取適當的搬運方 法，并協助醫師進行醫療處置。2.3.2 對于摔傷頭部，出現意識障礙等危及生命的情況時，應立即采取正確的搬運方法 將患者轉移至病床，嚴格觀察病情變化，注意瞳孔、意識、呼吸、血壓等生命體征的變化，遵醫囑迅速采取相應的急救措施。三

十二、導管滑脫登記報告制度 1.醫務人員應本著預防為主的原則，護士應全面評估患者病情，評估患者是否存在導管 滑脫危險因素，對意識不清、躁動患者酌情給予約束措施。2.如存在危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班，對導管位置、深度、固定方法等仔細檢查，認真交接。3.對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防導管滑脫的重要意義。4.加強巡視，隨時了解患者情況并做好護理記錄，患者活動或護理人員為患者進行翻身、移動時，幅度不宜過大，嚴防導管滑脫。5.護士要熟練掌握導管滑脫的緊急處理預案，當發生患者導管滑脫時，要本著患者安全 第一的原則，迅速采取補救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。6.當事人要立即向護士長匯報，并將發生經過、患者狀況及后果及時記錄；按規定填寫 《不良事件報告表》，48 小時內報護理部。7.護士長要組織科室工作人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。8.發生導管滑脫的單位或個人，有意隱瞞不報，一經發現將嚴肅處理。9.護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。附一：防范導管脫落措施 1.認真評估患者是否存在管路滑脫危險因素。如存在危險因素，要及時制定防范計劃與 措施，應列為交接班的對象，并需進行床頭交接班，交清管道的通暢、固定是否穩妥、引流 液色澤、性質、量。2.加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在管路滑脫危險因素的患者，根 據情況安排家屬陪伴。3.妥善固定各類管道，引流袋（瓶）連接管應有足夠的長度，避免翻身時牽拉拔出導管，用橡皮筋環套后用別針固定，以保證有一定的緩沖余地。4.做好病人及家屬的管道護理健康教育工作，使其充分了解預防管路滑脫的重要意義。護士需詳細告知管道的固定、引流、翻身、臥位及離床活動時引流管的護理注意事項。5.胸腔閉式引流時，掌握正確的擠管方法，妥善固定好引流瓶，避免傾斜、碰翻，更換 引流瓶液體或患者外出檢查時需用兩把止血鉗交叉夾住引流管，并有醫務人員陪同。若一旦 發生導管脫落，迅速用手掌封住胸壁口，緊急呼救其他醫務人員進一步處理。6.更換引流袋（瓶）時，護士應動作輕柔，避免強拉近心端導管，防止導管拔出。7.氣管導管按規定注氣（液），牽拉重量適宜，三腔二囊導管及氣管插管需標明刻度，班班交接，間歇放氣時需床旁守護。床旁常規備急救物品。8.對帶管出院的患者護士需詳細交待預防導管脫落的注意事項，必要時給予書面的指導 處方。9.完善管路滑脫應急預案，定期培訓、演練；一旦脫管立即應急處理，48 小時內上報 護理部 附二：導管脫落處理流程 發現導管脫落→判斷能否立即補救，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最 低→立即報告主管醫生、護士長→采取適當的補救措施→觀察病人病情變化→對病人的質疑 予以適當的解釋→必要時由科室領導解釋事件→將發生經過、患者狀況及后果口頭及時上報 護理部→按規定填寫患者不良事件報告表及時上報護理部→科室一周內組織討論，分析原 因，提出整改措施，吸取教訓，實施持續質量改進。三

十三、應用保護性約束管理制度 1.保護性約束是指在醫療過程中，醫護人員針對患者病情的特殊情況對其緊急實施的一 種強制性的最大限度限制其行為活動的醫療保護措施。2.為患者實施保護性約束前，必須進行充分評估，嚴格掌握保護性約束的指征，如有創 通氣、各類插管、引流管、精神、意識障礙，治療不配合等情況，實施保護性約束時需患者 或家屬簽名。3.對清醒患者需實施保護性約束時，應向患者告知約束的必要性，取得患者的配合。4.對昏迷或精神障礙患者，先向家屬告知必要性，取得家屬的理解和配合后實施約束，防止墜床，保證患者安全。5.為患者實施保護性約束時，應注意嚴格做好約束處皮膚的護理，防止不必要的損傷。6.對昏迷或精神障礙患者，若家屬不同意保護性約束則需要簽字，醫護人員須加強巡視。三

十四、檢驗標本采集、儲存、運送制度

一、標本采集前應做好告知工作，嚴格查對，按照正確的標本采集途徑、規范的操作方 法、采集合格的標本。

二、采集到的標本配有唯一的條形碼標簽用于識別。

三、臨床檢驗標本的采集和送檢規范：

（一）檢驗標本有護士、醫師及檢驗技術人員采集。

（二）病區標本采集和送檢程序： 1.醫師開具檢驗醫囑。2.護士核對后確認檢驗醫囑。3.采集者核對檢驗項目，選擇正確的標本容器并打印條形碼。4.標本采集前仔細核對患者姓名、年齡、床號、住院號、檢驗項目、標本類型及特殊要 求；采集完標本后，再次核對上述信息，無誤后在檢驗醫囑上簽字。5.盡量第一時間將標本送往檢驗科，因特殊原因不能立即送走的，一定將標本放入合適 的容器內，并且放置環境要符合要求。6.檢驗科或衛勤工作人員收取標本時，認真核對標本相關信息，在病區做好登記后送至 檢驗科簽收。★三

十五、安全輸血管理制度 1.嚴格執行輸血查對制度。2.決定輸血治療前，主管醫師向患者或其親屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播 疾病的可能性，征得患者或親屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。3.采集交叉配血標本時，每次只為一位患者采集。禁止同時為兩位及兩位以上患者采血，避免發生差錯。4.取血時，認真做好―三查八對‖（三查：儲血袋有效期、血液質量以及輸血裝置是否 完好；八對：對患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類、血量）。5.取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震 蕩。血液內不得加人其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。6.用符合標準的輸血器進行輸血，輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸 用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血 繼續輸注。7.輸血前在治療室和患者床邊均需要 2 名醫護人員同時查對無誤，方可輸注，并做到雙 人簽名。8.輸血過程中應先慢后快，并嚴密觀察患者病情變化，若無輸血不良反應，再根據病情、年齡調整輸注速度。9.輸血中監護輸血過程，尤其是輸血 15 分鐘時觀察有無不良反應，并記錄。如發現輸 血不良反應，及時按―患者發生輸血反應時的應急預案‖進行處理并上報。10.不同血液成分輸注的護理要點 10.1 紅細胞：要求在離開冰箱后 30 分鐘內開始輸注，一袋血(200ml)要求在 4 小時內 輸注完畢（室內溫度過高要適當縮短時間），如未輸完應廢棄，防止時間過長發生血液變質。10.2 血小板制劑：取回后盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入，1 個治療量 的單采血小板應在 20 分鐘內輸完。10.3 新鮮冰凍血漿及冷沉淀：融化后盡快輸注，要求以患者可以耐受的較快速度輸入，一般 200ml 血漿應在 20 分鐘內輸完，1U 冷沉淀應在 10 分鐘內輸完。11.輸血完畢盡快將廢血袋送回輸血科保存 24 小時，以備必要時送檢。三

十六、保護患者隱私制度和管理方法

（一）管理制度 1.救死扶傷、實行人道主義，時刻為患者著想，耐心細致的為患者提供科學的醫療護理 服務。2.為患者保守醫療秘密，實行保護性醫療，不泄露患者的隱私。醫務人員既是患者隱私 權的義務實施者，也是患者隱私的保護者。3.尊重患者的人格與權力，對待患者不分民族、性別、職業、地位、財產狀況，應一視 同仁。4.嚴格執行《執業醫師法》第二十二條規定：醫師在執業活動中要關心、愛護、尊重患 者，保護患者隱私； 《護士條例》第十八條規定：護士應當尊重、關心、愛護患者，保護患 者的隱私。5.患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，醫務人員有義務為其保守秘密，維護患 者的各種利益，不得以任何方式泄露患者隱私。6.醫護人員在為異性患者診療、護理過程中，必須有二人以上在場，并注意加強對患者 的保護。7.醫護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。

（二）管理方法 為使患者的隱私得到切實保護，醫務人員應做到以下幾點： 1.了解患者的民族、信仰、風俗、習慣、忌語，使其在不違反醫療、護理規定的原則下 得到尊重。2.醫護人員未經患者本人或家屬同意，不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程 及診療過程資料。3.工作人員要注意言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。4.對特殊疾病的患者，醫護人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者保守醫密。5.對異性患者實行私處處置時，應由異性醫護人員或家屬陪伴。6.危重癥患者在更換被服、衣物、翻身時，應盡量減少暴露。7.為患者處置時要拉窗簾或關閉治療室的門。8.住院病室要盡量做到男、女患者分開。9.醫護人員進行暴露性治療、護理、處置等操作時應加以遮擋或避免無關人員探視。10.對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者本人同意，并告知學習內容。11.除實施醫療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查閱病歷的，須經醫務處同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。三

十七、患者外出檢查制度 1.遵照醫囑確認患者的身份，核對擬檢查項目的準備完成情況，重癥患者由主管醫師實 行可行評估后，在醫護人員陪同下方可離開病區外出檢查。2.耐心向患者講解檢查相關注意事項，根據患者病情選擇合適的運送工具。3.對待患者及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的患者，要禮貌、熱情，有愛心。4.充分評估患者的各種管路情況，運送患者過程中，應隨時觀察患者的反應，保證患者 檢查途中的安全。5.正確攜帶和保管患者檢查所需物品和資料，不能擅自將病歷交給患者或其家屬，確保 病歷等文件資料的保密性。6.準確、及時地將患者護送到檢查科室，檢查完畢后及時將患者送回病區。7.離院外出檢查應遵循醫院相關制度。三

十八、醫療文件管理制度 1.由病房護士長負責醫療文件的管理，護士長不在時，由主班護士負責管理。各班人員均須 按管理要求執行。2.各護理單元應當嚴格管理醫療文件，病例中各種表格應排列整齊，病歷不得隨意放置，應 放置于病歷車內并上鎖，病歷用后必須歸還原處，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶 奪、竊取病歷。3.病人不得翻閱病歷及自行攜帶病歷出病區。住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離 病區時，由病區指定專門人員負責攜帶和保管。4.病人出院或死亡后，病歷須按規定排列整齊，由病案室負責保管。三

十九、護理新技術準入制度 1.在醫院醫療技術管理制度的框架內建立護理新技術、新業務準入管理體制和申報、準入流 程，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，未經批準不得開展。2.開展護理新技術、新業務應是結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫院功能、任 務和業務能力相適應，應當是在核準的執業診療科目內。3.開展近期在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目，在院內尚未開展過的項目和未使用的 臨床護理新手段被認定為新技術、新業務。4.擬開展新技術、新業務時，須填寫《護理新技術、新業務申請書》，經護理單元充分討論、論證，護士長簽署意見后上報護理部。護理部組織護理質量管理委員會對護理新技術、新業 務申請進行審核批準后，護理單元方可實施。5.護理新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，應包含確保患者安全的內容，將有關技術 資料妥善保存。凡增加或撤銷項目必須經護理部同意并報主管院領導批準后方可進行。6.臨床應用時要嚴格遵守患者知情同意原則并有記錄。7.護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應用后，護理部應 及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內。四

十、護理專項技術操作資格準入管理辦法

一、護理專項技術是指具有一定技術難度及風險，需要經過專項培訓、考核合格授權后，才 能進行的臨床操作的護理技術，如 PICC。

二、專項技術操作準入條件：

（一）護師或工作 5 年以上，從事相關專業≥2 年的注冊護士。

（二）院內、外培訓，具備專項技術操作的理論知識與技能。1.院內培訓(l)參加專項技術操作理論授課，不少于 10 學時。(2)在示教人上模擬操作≥10 次；在培訓老師指導下進行臨床實踐操作≥3 例。(3)理論、操作考核合格。2.院外培訓：通過院外專項技術操作培訓并獲得相關專項技術操作資格證書。

（三）定期接受專項技術知識、技能的再培訓與考核，再培訓間隔時間原則上不超過 2 年。

三、授權與管理 護理專項技術操作者提出申請，提交醫院護理質量管理委員會進行評價、審核批準，發放相 應專項技術操作資格證書。護理質量管理委員會對護理專項技術操作者實行動態管理，對考核不合格者或發生與本技術 操作相關的醫療事故者，則取消其相應專項技術操作資格。四

十一、護理制度制定與修改的規定和程序 1.醫院護理部依據各級衛生行政部門下發文件制定本院護理管理制度、崗位職責、工作流程。2.各級衛生行政部門下發新的文件、規范后，護理部組織學習領會其內容，報請領導批準后 及時修訂本院相關制度、職責。3.修訂護理管理制度、崗位職責必須經過護理質量管理委員會討論，并公示修訂內容，廣泛 征求護士意見及建議。4.護理管理人員根據征求的意見及建議修改、修訂制度、職責相關內容，并注明修訂時間。5.醫院護理管理制度、職責定稿后報請領導批準正式發布，同時宣布廢止以前本項制度或職 責。6.各科室護士長組織相關人員學習，督導護士執行，保證制度落實。7.修訂后的護理管理制度、職責發布后，護理部定期督導檢查各科室培訓學習及執行落實的 情況。附：護理管理制度、崗位職責、工作流程修訂程序 1.護理管理人員根據相關文件規定提出修訂意見。2.報請分管領導經醫院辦公會討論同意。3.召開護士質量管理委員會會議議定修訂內容，討論、成稿。4.召開護士長會議定稿，網上發布征求意見稿，征求意見稿發布一周后收集意見，修改成稿。5.正式發布修訂稿，組織相關人員學習，各級護理管理人員督導檢查制度、職責執行情況。6.適時修訂有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規和規章及上級文件，執 行本程序：各種制度規范標準每年梳理一次（根據上級文件及實施中的問題修訂，試行–修 改–批準–培訓–執行程序）。7.定期或研究所有制度規范執行中發生的問題–分析原因–對不合適及與上級新規定 不符合的進行修訂–修訂后在部分科室試行–與試行科室人員座談調研可行性–再次修改 –報醫院主管院長研究審批–報醫院院辦備案–修改部分下發–培訓護理管理人員及全院 護士–對修改后的制度規范落實并檢查。四

十二、臨床路徑和單病種護理質量控制制度 單病種臨床路徑是指由醫療、護理及相關人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手 術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。為確保臨床路徑中護理執 行力度和質量，制定本制度。

一、加強護理人員培訓，熟悉本科室臨床路徑病種及專科知識，做到自覺、自律執行。

二、臨床路徑護理記錄客觀真實，與實際工作相符。

三、護理質量監控形式：

（一）科室護士長自查。1.各科護士長依據臨床路徑內容隨時對科室護理質量進行周而復始的檢查，及時發現問題，加以糾正。2.科室每月進行質量匯總，對變異因素與科主任共同分析原因，制定防范整改措施。

（二）護理部檢查 1.每季度組織護士長檢查已完成臨床路徑的病歷和臨床路徑的執行過程情況，檢查重點是否 依據臨床路徑對入院、手術前后、出院患者進行護理及健康宣教。發現問題總結后告知各病 區護士長。2.總結運行中出現的問題，以進一步完善臨床路徑。3.每季度進行質量匯總、反饋、檢查科室持續改進結果。四

十三、護理人員首問負責制度 1.護理工作首問負責制是指護士對病人、家屬或其他有關人員詢問的事項負責回答和解決的 責任規定。首問責任人是指在本病區范圍內第一位被病人、家屬或其他有關人員詢問到的護 士。2.護理工作首問負責制要求全體護士必須熟悉本專業的業務知識和相關部門、科室的工作流 程，明確自己的崗位職責。護士長必須對本科的護理工作首問負責制負全面責任，護理組長 必須對本組的護理工作首問負責制負責。3.每個護士都要樹立―病人至上‖的理念，在對病人的服務上做到分工不分家，有求必應、有問必答，態度和藹，不推諉、不冷漠、不頂撞、不能說―不知道‖、―不清楚‖、―不歸我管‖ 等這樣的用語。4.當病人或家屬詢問護士時，屬于本人工作職責范圍內的問題，要立即盡可能給以答復，對 其要求給以妥善解決；不能回答和解決時，一定要耐心細致地解釋清楚，并及時引薦所屬護 理組或責任醫生，或幫助聯系有關部門給予解決。必須做到環環相扣，手手相接，不得借故 推矮。5.為落實―首問負責制‖，護士長負責對一些共性工作進行統一安排，如監測生命體征、巡 視病房、應鈴等，盡可能減少環節，減少患方的詢問和要求。當病人傳呼時，原則上由本組 護士前往，無本組護士時，他組護士應立即應鈴，不得以分組為由不理不睬。6.當病人病情變化時，每個護土都有責任進行及時和主動的應對處理，當病人需要搶救時，所有護士都必須服從統一調度，投入搶救，不能以任何理由怠慢病人。7.當探視者詢問時，被詢問者必須以主動、熱情的姿態作出積極的應答，展現護理工作者良 好的品質素養和樂于助人的精神風貌。8.當有電話咨詢時，接電話者應給予確切的回答，無法回答時應記錄電話號碼，幫助聯系解 決問題的人，做好超前服務以及病人離院的延伸服務等。9.護理工作首問負責制由護理部負責檢查監督，護理部電話或書面形式及時將檢查情況反饋 給各科室并做出具體的工作指導，在每月的護士長會上進行評價，并納入護理工作制度考核。四

十四、護理投訴處理制度 1.凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及技術或自身原因而發生的護理工作缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門轉回護理部的意見，均 為護理投訴。2.患者的意見和投訴不會影響他／她進一步得到治療。3.對每一次投訴，無論是書面或是口頭，都應核實后妥善處理。4.護理部設專人接待投訴，認真傾聽投訴意見，耐心安撫投訴者，做好投訴記錄。5.護理部接到護理投訴后，及時反饋到護士長，科內應認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓并制定整改措施。6.護理部建立護理投訴專項登記，記錄投訴的原因、具體調查經過及改進措施。7.根據事件情節輕重，給予當事人相應的處理。7.1 給予當事人批評教育。7.2 當事人認真作書面檢查，并在護理部備案。7.3 向投訴患者誠意賠禮道歉，取得患者諒解。7.4 根據情節嚴重程度與績效掛鉤。8.護理部對投訴在全院護士長會上總結、分析，并制定相應措施，并對全年無護理投訴的科 室，給予表揚及一定的獎勵。四

十五、夜班督導工作制度 1.夜班護理質量督查由護理部成員及全院護士長參加，每周兩名護士長值班，負責對全院護 理單元夜班工作質量進行督查，每周查房 1 次，隨機 小夜班和大夜班。2.負責協調處理各護理單元夜間工作中遇到的應急事件，幫助值班護士解決各種疑難問題。3.檢查值班護士在崗情況及工作狀態，是否有違紀情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動紀 律等方面。4.了解夜班護士的工作狀態，重點是能否按規定巡視病區，對危重患者的觀察、病情變化的 了解情況，基礎護理及專科護理是否到位等。5.檢查護理文書書寫情況，尤其對危重癥及搶救患者的記錄是否完整、準確。6.負責檢查夜班護士在患者熄燈前的準備工作情況。包括患者在夜間所需用品是否準備齊 全，并放置在合適的位置；年老體弱患者的安全措施是否得當等。7.檢查病室是否整潔、安靜。8.如遇意外、突發事件時，應立即向護理部主任匯報，積極調配護理人員，妥善協調處理。9.掌握全院危重患者情況，協調處理患者搶救過程中護理方面有關問題：了解患者總數、出 入院、危重、特級護理、一級護理、手術人數等。10.值班人員應堅守工作崗位，履行工作職責，認真填寫《護士長夜查房表》，并及時向護理 部反饋。四

十六、青霉素注射管理制度 l.注射青霉素類制劑前必須做青霉素皮膚試驗，陰性者方可注射。2.皮試前必須詢問患者―三史‖即用藥史、過敏史、家族史。有過敏史者禁止做青霉素過敏 試驗，并做好―青霉素陽性‖標記。如對患者青霉素陽性史有懷疑，必須在有醫囑和醫生在 場、備好急救藥品、嚴密觀察下重做皮試。3.皮試期間囑咐患者不要離開病房、不做劇烈運動、不要按壓注射部位。如出現氣急、胸悶、皮膚發癢等癥狀應立即處理，并通知醫生。4.青霉素試驗陽性患者禁用青霉素，同時在白板、醫囑單、治療單、門診病歷、住院病史首 頁及電腦內注明青霉素陽性，并在床頭掛青霉素陽性標記，告知患者、家屬以及分管醫生。5.每次注射青霉素制劑時，應嚴格執行―三查八對‖制度，并詢問青霉素過敏史。6.注射青霉素制劑時必須現配現用，并加強巡視，嚴密觀察用藥后反應。一旦患者有不適主 訴，應立即停止輸液，通知醫生，配合對癥處理并加強觀察。7.停青霉素類制劑超過 24 小時或更換其他批號者，如需再次注射，須重做青霉素皮試。8.不在空腹狀態下注射青霉素類制劑，注射過程中嚴密觀察患者有無過敏反應，注射完畢后 囑咐患者 30 分鐘內不要離開，以便觀察。9.正確判斷過敏反應及掌握處理方法（青霉素過敏搶救措施）。9.1 立即停藥，就地搶救，同時呼叫，將患者平臥，保暖。9.2 立即用 0.1%鹽酸腎上腺素 1ml 皮下注射，如癥狀不緩解，可每隔 30 分鐘皮下或靜脈注 射 0.5ml，直至脫離危險。并建立靜脈通道，保持通暢。9.3 心搏驟停者立即行胸外按壓，吸氧，并通知麻醉科，做好氣管插管準備。9.4 按醫囑快速、正確應用激素、呼吸興奮藥、血管活性藥物等，并做好記錄。9.5 保持鎮靜，搶救爭分奪秒，密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓及尿量、神志等變化。9.6 安慰患者，在相應各處標明青霉素陽性，并將注意事項告知患者及家屬。四

十七、化療藥物注射管理制度 1.執行靜脈化療護理人員的資格要求：護師以上職稱，從事本專科護理 1 年以上，靜脈穿刺 技術嫻熟、準確率高。2.操作前必須確認有效醫囑，并由經治醫生向患者或家屬說明化療藥物可能引起的不良反 應，獲得患者（家屬）知情同意書。經雙人核對床號、姓名、劑量、用藥途徑。3.護士必須了解患者病情及化療方案。熟悉藥物的劑量、用法、治療作用、并發癥、藥物間 的關系、配伍禁忌、避光等注意事項，藥物必須現配現用，嚴格按照藥物說明書配制藥液和 給藥，聯合化療時，應注意化療藥物的先后順序。4.操作前必須向患者及家屬解釋化療程序、注意事項及可能出現的不良反應等，如靜脈輸入 期間患者出現躁動不安，陪伴家屬不得隨意離開，如需離開必須向護士說明，以免化療藥物 外滲。5.做好自我防護和隔離工作：戴口罩、帽子、手套，穿一次性隔離衣等。懷孕和哺乳期的工 作人員應避免接觸化療藥物。6.嚴格執行無菌操作和―三查八對一注意‖制度，確保化療藥物安全輸入。選擇粗且彈性較 好的靜脈，有計劃地使用靜脈，提高一針見血率并妥善固定。靜脈條件差或長期化療者應考 慮中心靜脈穿刺。7.注射時必須用 0.9%生理鹽水做引導，確認在血管內后，方可注入化療藥，注射期間必須 經常檢查回血情況以及局部有無腫脹，注意傾聽患者主訴，一旦滑出，立即停止，匯報后及 時妥善處理，注射完畢后也必須用 0.9%生理鹽水沖洗，并用干棉球按壓進針處 5～10 分鐘，甚至更長時間。8.使用過的廢棄物應放置在專用的塑料袋內集中封閉處理，以免藥物蒸發污染室內空氣。9.必須加強巡視制度，原則上 30～60 分鐘巡視一次，主要觀察輸注局部有無腫脹、疼痛，滴液是否通暢及全身反應，在輸液卡上做好巡視記錄，并給予健康宣教和心理支持。10.加強交接班制度，在執行靜脈化療操作時，應有專人負責護理，從藥物的核對、配制、靜脈穿刺、用藥到結束，盡量在當班內完成，如需交班，應嚴格床邊交接。并詳細記錄，發 現異常應及時處理并逐級上報。11.如果發生化療藥物外滲，要按規范及時處置并填寫護理缺陷報告單，逐級上報，并進行 跟蹤監控。12.并發癥處理 12.1 化療藥物外滲 12.1.1 立即停止，回抽針頭中殘留的化療藥物，予 0.9%生理鹽水沖洗血管。12.1.2 24 小時內局部冰袋冷敷，24 小時后 25%硫酸鎂濕敷或金黃散外敷。12.1.3 局部用利多卡因 5ml+地塞米松 5ml 局部封閉，每日 1 次，連續 3 天（根據情況而定）。必要時請醫生選用相關拮抗藥治療。12.1.4 抬高患肢。12.1.5 如局部已形成潰瘍，必須按時換藥處理。12.2 栓塞性靜脈炎：局部用硫酸鎂或金黃散濕敷。12.3 對白細胞嚴重減少的患者，應采取保護性隔離措施。13.建立定期隨訪制度，化療結束患者出院時，必須提供詳細的出院指導，出院后還要定期 隨訪，了解化療后患者的恢復情況，為患者提供必要的指導，保證下個周期化療按期順利執 行。四

十八、住院費用一日清單管理制度 1.執行落實住院費用一日清單制度，醫院每天向住院患者提供住院費用一日清單。2.嚴格按照 《山東省醫療價格收費標準》 進行收費，確保清單正確，合理安排清單打印時間。3.對患者提出的費用疑問，醫護人員均有責任和義務通過費用明細查詢后給予解答。4.轉科患者的費用一日清單，由轉入科室提供。5.階段結算、出院患者的費用明細清單，在費用結算后由住院處提供。6.如未按規定收費或因一日清單處理不當，造成患者投訴，醫院對責任科室和責任人按規定 處理。四

十九、患者告知制度 1.患者有權接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權接受和拒絕治療。2.護士在實施各項護理操作及某種特殊治療時，應先向患者及家屬進行詳細的講解及解釋，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期后果，并進行相應的配合。3.護士在講解時應使用規范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）交代相關診療信息，盡量避免使用專業術語。若患者使用的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達不 佳者使用文字資料與圖示。4.告知要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中。5.當患者需實施自我護理時，護士應為患者和陪護人員提供健康教育，應包括潛在的并發癥 預防方法和應急措施。6.患者在病情不穩定的情況下堅持外出時，應告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關手續。7.護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應首先告知患者或家屬，在相關的―護 理知情同意單‖上經患者或家屬簽名同意后，才能進行 8.患者入院后應對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規定、防火安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。9.應用保護性約束時，應告知患者家屬（患者清醒時告知患者）約束的目的，經家屬/患者 同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。10.因病情危重患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應告知患者及家屬后果，并請家 屬簽名，護士應認真做好護理記錄。11.操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應熟練各項操作 技能，盡可能減輕由操作給患者帶來的不適及痛苦，無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌 道歉，取得患者諒解。12.患者使用一次性醫療用品時（除普通注射器和輸液器外）均應遵循此告知程序。護士要 向患者或家屬解釋該一次性醫療用品使用的目的、必要性，以征得同意。13.各專科要根據本專科操作的特點，制定具有專科特色的告知制度。五

十、醫用冰箱管理制度 1.冰箱設專人管理，每日檢查登記，每周消毒擦拭，每月清潔除霜，冷藏室保持溫度 2-8℃，并有記錄，每日一次。2.冰箱內藥物、試劑等用物要分類、放置有序，藥品標簽清楚，每日進行清點、檢查，貴重 藥品要登記。3.冰箱內物品要做到無過期、無受潮、無霉點及無丟失。4.冰箱內嚴禁存放私人物品及易燃、易爆等危險品。5.需低溫保存配制好的液體，有效期不超過 24 小時，如肝素封管液等，應注明藥物名稱，配制時間及配制者姓名。6.為患者保存需冷藏的個人藥品，應注明床號、姓名。五

十一、護士長外出請假制度 1.護士長因事外出離開市區或連續休假 3 天以上者，報護理部、分管院長、院長逐級批準后，以書面形式到護理部和院辦公室備案后方可休假。2.護士長外出前需安排副護士長或本科室一名護理人員，暫時負責處理臨時、緊急事務，該 人員應認真負責，重大事情需電話通知護士長。3.護士長外出期間，副護士長及護理部要加強巡視，確保護理工作安全。五

十二、護士站管理制度 1.護士站是護士辦公的地方，要保持工作區域整潔、安靜、嚴肅、嚴禁大聲喧嘩。2.護士站物品放置整齊、合理、定位、有序，用后物歸原處。護士站內桌面不得放私人物品。3.非工作人員未經許可不得進入護士站，患者、陪護及探視人員不得隨便翻閱病歷、記錄、表冊。4.工作人員不得在護士站聊天、會客及做與工作無關的事情。5.對患者和來訪人員咨詢要做到首問負責制，熱情大方，接打電話使用文明用語。有患者呼 叫信號，隨叫隨到。6.護士站備記事板，記錄有關特殊護理事宜，做到隨時調整、整潔有序。7.保管、維護好護士站內物品。交接班時應做到事清、物清、室內清潔整齊。五

十三、治療室工作制度 1.嚴格執行無菌操作規程，工作人員進入治療室必須穿工作服，戴帽子、口罩。其他人員不 得進入治療室。2.保持室內清潔，每完成一項工作，要隨時清理。每班地面濕式打掃、每天空氣消毒兩次，每周徹底清潔一次，清潔用具要專用。3.器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。4.各種內、外用藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。5.毒、麻、限劇及貴重藥品應加鎖保管，嚴格交接班。6.高濃度電解質液、氯化鉀、肌松劑等高危藥物單獨存放，醒目標識。7.各類器械用具，按醫院感染管理要求進行消毒滅菌。8.已用過的一次性注射器、輸液器等，按醫療廢物處理原則處理。9.無菌物品應注明滅菌日期，必須在有效期內使用。10.每月進行空氣和無菌物品采樣培養，每日紫外線空氣消毒一次，并有登記簽名。五

十四、換藥室工作制度 1.嚴格執行無菌操作規程，工作人員進入換藥室要穿工作服、戴帽子、口罩，非換藥人員不 得入內。2.換藥物品齊全、保持無菌，并注明滅菌有效期，做到一人一用一消毒滅菌。3.每周檢查無菌物品、無菌溶液、藥品等，各類外用藥品標識清楚，無過期失效。4.保持換藥室清潔，嚴格區分無菌區與污染區，室內臺面、桌椅每日擦拭消毒，換藥室每周 徹底掃除一次，每日紫外線空氣消毒一次，每月做空氣細菌培養。5.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。根據傷口情況，換藥物品依先后秩序一次備 齊，保持臺面整潔。6.做到操作輕柔，流程規范，處置準確，包扎符合要求。7.特殊感染患者所用器械單獨處置，敷料用雙層黃色垃圾袋包裝，按感染性廢物處理。五

十五、防燙傷管理制度 1.住院期間應注意水的溫度，在冷、熱水管旁邊貼上明顯的警示標識，謹防熱水燙傷。2.告知家屬及陪伴，對嬰幼兒、麻醉手術后肢體痛覺未恢復的患者、腦血管意外偏癱的患者 禁止使用熱水袋。3.防止醫源性燙傷，在理療（艾條灸、拔火罐、電療、光療等治療）和使用高頻電刀時應注 意嚴格遵守操作規范，防止意外燙傷。4.注意管理周圍環境，如熱水瓶應擺放在安全、穩妥的地方，使之不易撞倒或兒童觸摸到，預防意外燙傷。5.嚴格交接班，交班時注意查看患者皮膚情況。6.護士值班時應加強巡視，對于怕冷的患者應及時為其添加棉被，調節空調溫度，避免使用 熱水袋防止燙傷。7.患者發生燙傷應填寫―護理不良事件上報表‖。上報表由護士長或責任護士填寫，1 周內 上報護理部。患者發生較嚴重傷害或引起糾紛時應立即上報護理部。五

十六、患者走失管理制度 1.將入院、他科轉入的兒童患者，不合作的特殊患者、老年癡呆患者、精神異常等患者判斷 為走失高風險的患者，要采取預防措施。2.新入院患者一定預留可靠聯系電話及詳細家庭地址。3.向患者家屬告知相關信息，要求家屬 24 小時留陪。囑患者穿患服，以便識別。4.告訴患者不要隨意離開病區，如有急事外出一定要家屬陪伴，說明理由并辦理相關手續。5.交接班時認真核實患者是否在病房。值班時加強巡視，注意觀察患者是否在病房。6.針對患者具體情況，采取個性化的預防措施，并在護理記錄單上進行記錄。7.發現患者走失時的處理。7.1 立即與患者家屬取得聯系，查詢患者下落。7.2 如患者下落不明，逐級上報；夜間或節假日期間報告醫院總值班。7.3 協助家屬進行查找。如 24 小時內患者下落仍不明確，再次向相關部門反映，報警。五

十七、靜脈輸液管理制度 1.加強責任心，嚴把藥物及器具關。液體使用前要認真查看標簽是否清晰、有無過期。檢查 瓶蓋有無松動及缺損，瓶身、瓶底及瓶簽處有無裂紋。藥物有無變色、沉淀、雜質及澄清度 的改變。輸液器具及藥品按有效期先后使用。2.嚴格執行無菌操作及查對制度，預防感染及差錯事故的發生。3.合理用藥，注意藥物配伍禁忌。配置粉劑藥品要充分振搖，待藥物完全溶解方可使用。液 體現用現配可避免毒性反應及溶液污染。4.根據病情需要安排輸液順序，并根據治療原則，按急、緩及藥物半衰期等情況合理分配藥 物。5.對需要長期輸液的患者，要注意保護和合理使用靜脈，一般從遠端小靜脈開始穿刺（搶救 時可例外）。6.輸液前要排盡輸液管及針頭內的空氣，藥液滴盡前要及時更換輸液瓶或拔針，嚴防造成空 氣栓塞。7.嚴格掌握輸液的速度。對有心、肺、腎疾病的患者，老年患者、嬰幼兒以及輸注高滲、含 鉀或升壓藥液的患者，要適當減慢輸液速度。8.輸液過程中加強巡視，對照輸液執行巡視單及實際輸液瓶，看藥物是否正確。有無液體外 滲，有無局部紅腫及紅線，詢問及觀察患者有無輸液不適，輸液不良反應。針頭有無脫出，移位，粘貼是否牢固。輸液管是否通暢，無氣泡，觀察輸液速度是否合適，余量多少及時更 換，輸液結束的，要及時拔出。患者有無其它生活需求。填寫輸液執行巡視單。9.若為靜脈留置針輸液法，要嚴格掌握留置針時間。一般靜脈留置針可以保留 3～5 天。10.經外周穿刺中心靜脈置管術導管的日常維護： 第一個 24 小時必須換藥。以后傷口愈合良 好，無感染、滲血時，每 7 日更換敷料一次。如傷口敷料松開、潮濕時，隨時更換。如穿刺 部位有紅腫、皮疹、滲出、過敏等異常情況，可縮短更換敷料時間，并要連續觀察局部變化 情況。每次更換敷料時應嚴格執行無菌操作，貼膜要自下向上撕取，并注意固定導管，防止 脫管。更換后記錄日期。患兒洗澡時要用保鮮膜包裹穿刺部位，洗澡后要更換敷料。在使用 PICC 輸液前應用碘伏棉簽擦拭肝素帽 30 秒鐘，靜脈治療前后要用不小于 10ml 的注 射器抽取生理鹽水沖洗管腔。在輸血制品、營養液等高濃度液體后，用 20ml 生理鹽水進行 脈沖式沖管。如輸液速度較慢或時間較長時，應在使用中用生理鹽水沖管，以防止堵管。11.一次性用物分類放置、集中銷毀，其他物品經初步處理后送消毒供應中心消毒。五

十八、靜脈用藥調配操作規范

一、靜脈用藥的調配在病區治療室內調配，其他場所不能用于靜脈用藥的調配。

二、靜脈用藥調配操作程序：

（一）按輸液貼核對擺放藥品的名稱、規格、數量、質量、有效期等的，檢查輸液袋（瓶）有無裂紋，瓶口有無松動、裂縫，輸液袋（瓶）內有無沉淀、絮狀物等，確認無誤后，方能 進行調配。

（二）用消毒液消毒輸液袋（瓶）口，待干。

（三）除去瓶蓋，用消毒液消毒瓶膠塞；安瓿用砂輪切割后，需用消毒液仔細噴拭消毒，去 除微粒。

（四）選用適宜的一次性注射器，拆除外包裝，旋轉針頭連接注射器，確保針尖斜面與注射 器刻度處于同一方向。

（五）抽取藥液時，注射器針尖斜面應當朝上，緊靠安瓿瓶頸口抽取藥液，然后注入輸液袋（瓶），輕輕搖勻。

（六）溶解粉針劑，用注射器抽取適量靜脈注射用溶媒，注入于粉針劑的瓶內，必要時可輕 輕搖動（或置震蕩器上）助溶，全部溶解混勻后，用同一注射器抽出藥液，注入輸液袋（瓶）內，輕輕搖勻。

（七）調配結束后，進行檢查及核對： 1.再次檢查已配藥液有無沉淀、變色、異物等； 2.進行擠壓試驗，觀察輸液袋有無滲漏現象，尤其是加藥處； 3.按醫囑執行單內容逐項核對所用輸液和空瓶與安瓿的藥名、規格、用量等是否相符； 4.核檢非整瓶（支）用量的患者的用藥劑量和標識是否相符； 5.操作人員核對無誤后需簽名，簽名需清晰可辨； 6.核查完成后，空安瓿等廢棄物按規定進行處理。

（八）輸液調配操作完成后，應立即清場，用清水或消毒液擦拭臺面，除去殘留藥液，不得 留有與下批輸液調配無關的藥物、余液、注射器等。

三、靜脈用藥混合調配注意事項：

（一）不得采用交叉調配流程。

（二）若有兩種以上粉針劑或注射液需加入同一輸液袋時，應當嚴格按藥品說明書要求和藥 品性質順序加入，并注意配伍禁忌；對腸外營養液、高危藥品和某些特殊藥品的調配，應當 按照相關操作規程進行調配。

（三）調配過程中，出現異常或對藥品配伍、操作程序有疑點時應當停止調配，保留相關藥 品及用具，報告護士長或與處方醫師協商調整用藥醫囑，上述情況應做好詳細記錄，防止再 次發生。

（四）調配操作危害藥品注意事項： 1.危害藥品調配應當重視操作者的職業防護，嚴格按照有關規程操作。2.危害藥品調配完成后，必須將留有危害藥品的瓶、安瓿等單獨置于適宜的包裝中，以供核 查。3.調配危害藥品用過的一次性注射器、手套、口罩及檢查后的瓶、安瓿等廢棄物，按規定統 一處理。

四、靜脈用藥調配所用藥品、醫用耗材和材料由藥學及有關部門統一采購，應當符合有關規 定。靜脈用藥調配所使用的注射器等器具，應當采用符合國家標準的一次性使用產品，臨用 前應檢查包裝，如有損壞或超過有效期的不得使用。

五、每日對操作臺、治療室進行清潔消毒處理。定期檢測治療室空氣中的菌落數，并有記錄。五

十九、藥品不良反應管理制度 1.護理人員應掌握藥品的藥理作用、常用劑量、給藥途徑、毒副反應、配伍禁忌等。遇到新 藥要詳細閱讀說明書，有疑問及時詢問醫生。2.護理人員在給藥過程中嚴格執行―三查八對‖制度，認真查對藥物的有效期、藥品有無變 質等情況。3.護理人員在患者用藥過程中及用藥結束后一段時間內細心觀察患者病情和用藥后反應。4.護理人員一旦發現患者發生或可疑不良反應，需立即報告醫生。協助醫生進行處理，密切 觀察患者情況，并詳細記錄。5.按要求填寫藥品不良反應監測報告表，并按規定在 5 個工作日內報告藥劑科。重大事件或 特殊情況應立即報告藥劑科和護理部。六

十、護士站計算機管理制度 1.護士站計算機由護士長指定專人負責管理。操作人員應相對固定，技術熟練的護理人員方 可上機。2.嚴格按操作規程使用計算機，開機、關機時按步驟進行。3.計算機僅用于科室醫療、護理等信息的匯集、錄入工作，嚴禁在計算機上安裝、使用―醫 院信息管理系統‖之外的軟件。確需使用時需報請有關部門批準，由計算機中心經病毒檢測 后負責安裝。4.為保證數據完整，護理操作人員應定期更換用戶密碼并注意保密。5.嚴禁在計算機上進行與工作無關的操作如玩游戲，聽 CD、MP3 和看 VCD 等。6.未經允許不準私自拆裝機器，改變硬件設備的配置，亦不得使用軟盤，防止網絡感染病毒。7.各班護理人員必須愛護計算機，中夜班不使用計算機時應關機，保證計算機的正常運行。8.非本科室工作人員不得上機操作。外來人員參觀，須征求本院主管領導同意。9.遇到技術性問題及時與計算機中心聯系，不得擅自處理。六

十一、護理人員銳器傷預防與應急處理 1.護理人員在為患者進行治療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針 頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。2.禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋帽，禁止用手直接接觸 污染的針頭、刀片等銳器。3.手術中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫務人員。4.使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。5.處理污物時嚴禁用手直接抓取污物，尤其是不能將手伸入到垃圾袋中向下壓擠廢物，以免 被銳器刺傷。6.若不慎被銳器或針刺傷，應立即對局部傷口進行緊急處理：①保持鎮靜；②迅速、敏捷地 按常規脫去污染的手套、帽子、口罩、手術衣；③用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生 理鹽水沖洗黏膜；④如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用 肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓；⑤受傷部位的傷口沖洗后，應當用消 毒液，如 75%乙醇或者 0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應當反復用生理鹽 水沖洗干凈。7.進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪(1)被乙肝、丙肝陽性患者血液、體液污染的針刺傷后，應在 24 小時內抽血查乙肝、丙肝抗 體，必要時同時抽患者血作對比，或按 0 月、1 個月、6 個月接種乙肝疫苗或注射乙肝免疫 高價球蛋白，乙肝 3 個月后、丙肝 3 周后復查。(2)被 HIV 陽性患者血液、體液污染的針刺傷后，立即報院感科、護理部及市疾控中心艾滋 病防治科，在專業人員指導下采取相應預防措施：在 24 小時內抽血查 HIV 抗體，必要時同 時抽患者血對比；盡可能在最短的時間內（2 小時內）進行預防性用藥，最好不超過 24 小 時；按 4 周、8 周、12 周、半年抽血檢查 HIV 抗體進行追蹤隨訪等。六

十二、經血液傳播疾病的職業防護和報告制度 1.醫務人員在進行侵襲性診療、護理、實驗操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防 止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或劃傷。2.禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只能用單手蓋帽，禁止用手直接接觸 污染的針頭、刀片等銳器。3.手術中傳遞銳器建議使用傳遞容器，以免損傷醫務人員。4.使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲透的利器盒中，以防刺傷。5.醫務人員進行有可能接觸患者血液、體液的診療、護理和實驗操作時必須戴手套，操作完 畢，脫去手套后立即洗手或進行手消毒。6.在診療、護理、實驗操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務 人員應當戴口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的 身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。7.處理污物時嚴禁用手直接抓取污物，尤其是不能將手伸入到垃圾袋中向下壓擠廢物，以免 被銳器刺傷。8.所有被血液、體液污染的廢棄物均應放雙層醫療垃圾袋內集中處理。9.任何醫務人員發生血液、體液職業暴露（刺傷、割傷、黏膜接觸等），應立即對局部傷口 進行緊急處理：保持鎮靜；迅速、敏捷地按常規脫去污染的手套、帽子、口罩、手術衣；用 肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜；如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠 壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓； 受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如 75%乙醇或者 0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口； 被暴露的黏膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。必要時到感染性疾病科就診。10.立即報告科室負責人和醫院感染管理科。醫院感染管理科應迅速了解患者情況、發生職 業暴露的經過，指導醫護人員填好血液職業暴露登記表，按照暴露級別給予對應檢測、預防 和治療，定期隨訪。11.輸血科發現 HIV 初篩陽性患者，應立即通知臨床科室、與市疾病預防控制中心聯系進行 確診檢測，并負責及時得到確診報告。六

十三、化療藥物安全防護制度 1.防護基本原則 1.1 定期做好科室工作人員健康體檢，發現問題及時調離，并進行治療。1.2 認真學習和了解抗腫瘤藥物的毒副作用及防護知識。1.3 做好健康教育，認真做好科室工作人員、腫瘤患者及家屬的宣傳指導工作，普及防護知 識。1.4 工作人員盡量減少不必要的化療藥物的接觸，防止藥物由任何途徑進入人體。1.5 盡量減少化療藥物對環境的污染，由專人做好防護措施后集中完成藥物配制。2.操作人員的安全管理 3.1 強化職業安全意識，加強基本技能訓練，掌握安全配藥方法，降低職業暴露危險。3.2 應用個人防護設備，如防護服、手套、護目鏡、一次性帽子、口罩及鞋套。3.3 在配制時選用一次性注射器，注射器中的液體不能超過注射器的 3/4。打開安瓿前，輕 拍瓶頸和瓶身上部，開啟時用無菌紗布包住瓶頸。4.化療廢物的安全管理 配制過程中產生的醫療廢物如安瓿、密封瓶、一次性注射器（不需分離針頭和毀型）及多余 的藥液等及時放入備用的化療專用的防漏防刺容器內，在配制完成后扎緊袋子棄于密閉化療 專用醫療垃圾箱內，箱上有化療專用警示標志。所有一次性個人防護用具脫卸后直接丟入化 療專用醫療垃圾箱。當盛裝的醫療廢物達到垃圾箱的 3/4 時，及時將廢物連箱一起密閉式運 送至醫院定點存放處處理。六

十四、特殊科室管理制度

（一）手術室護理管理制度 1.查對制度 1.1 患者查對確認制度與流程依據手術通知單和患者病歷查對：患者姓名、性別、年齡、病 案號、診斷、手術名稱、手術部位、化驗單、藥物、醫學影像資料等。1.1.1 接患者之前：手術室護士與病區護士查對；還必須與清醒的患者交談查對，進行―患 者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位‖確認。1.1.2 接入手術室后： 巡回護士查對。1.1.3 進入手術間之后：麻醉醫生查對。1.1.4 麻醉之前：手術醫生與麻醉師還必須共同與清醒的患者交談查對，進行―患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位‖再次的確認。1.1.5 昏迷及神志不清患者：應通過―腕帶‖及與陪伴親屬進行查對。1.1.6 手術者切皮前：由手術室巡回護士，提請手術者實行手術―暫停‖程序，經由手術者 與參與手術的其他工作人員進行―患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位‖最后的核 對確認之后，方可切皮手術。1.2 手術物品查對制度與流程 1.2.1 清點內容：手術中無菌臺上的所有物品。清點時機：手術開始前、關閉體腔前、體腔 完全關閉后、皮膚完全縫合后。清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫生。1.2.2 清點時，兩名護士對臺上每一件物品應唱點兩遍，準確記錄，特別注意特殊器械上的 螺絲釘，確保物品的完整性。1.2.3 手術物品未準確清點記錄之前，手術醫生不得開始手術。1.2.4 關閉體腔前，手術醫生應先取出體腔內的所有物品，再行清點。1.2.5 向深部填入物品時，主刀醫生應及時告知助手及洗手護士，提醒記憶，防止遺留。1.2.6 嚴禁將與手術相關的任何物品隨意拿離、拿入手術間。1.2.7 進入體腔內的紗布類物品，必須有顯影標記，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下 的殘端不得留在臺上，應立即棄去。1.2.8 手術過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術臺上失落的物品，應及時放于固定位 置，以便清點。1.2.9 有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。2.消毒隔離制度 2.1 手術室工作人員必須嚴格遵守無菌操作原則，保持室內肅靜和整潔。2.2 手術室應嚴格劃分限制區、半限制區和非限制區。拖鞋與私人鞋、外出鞋應分別存放。2.3 進入手術室必須更換手術室用拖鞋、衣、褲、帽。貼身內衣不可外露。外出必須更換外 出衣和外出用鞋。2.4 手術室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病者一律不準 進入手術間。2.5 感染手術應在感染手術間內進行，術后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種如：朊毒體、氣性壞疽和原因不明的傳染病等感染手術時，應盡量縮小污染范圍，術后進行嚴格消毒處理。2.6 嚴格控制參觀人數，參觀人員不可任意進入其它手術間和無菌儲物間。進手術室見習、參觀，必須經科主任、護士長同意，三人以上需報請醫務處批準。2.7 一切清潔工作均應濕式打掃。各手術間物體表面及地面每晨用消毒液擦拭。每臺術后手 術間清掃、消毒液拖地。每周手術間徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養一次（包括空氣、物體表面和醫務人員手）。潔凈手術間按要求規定更換過濾網裝置。2.8 手術室所有滅菌物品必須每日檢查一次，按日期先后排序依次使用。滅菌敷料包有效期 受包裝材料、封口的嚴密性、滅菌條件、儲存環境等諸多因素影響，如一次性無紡布、一次 性紙塑包裝材料，溫度 25℃以下、相對濕度為 40-60%時，有效期半年或以上。

（二）消毒供應中心護理管理制度 1.消毒供應中心工作制度 1.1 在護理部的領導下，護士長負責消毒供應中心的行政和業務管理。1.2 工作人員嚴格遵守醫院各項規章制度，嚴格執行消毒隔離制度，查對制度，技術操作流 程和質量標準，杜絕差錯事故發生。1.3 工作人員著裝整潔，服務熱情，以主人翁的高度責任心對待本職工作。1.4 嚴格控制人員出入，進入消毒供應中心必須更衣、換鞋、戴工作帽。非本中心人員未經 許可不得隨意進入工作區域，各區工作人員相對固定，工作程序和工作人員行走路線不交叉，不逆行。1.5 各種物品的存放、管理必須按相關規定執行，保證各類器械，物品完整、性能良好。1.6 樹立職業防護意識，做好個人防護，確保職業安全。1.7 護士長全面負責，保管消毒供應中心財產，設備，建立賬目，并指派專人管理，定期清 點，嚴格交接班制度，如有遺失，及時查明原因并按規定處理。1.8 每日下收下送，車輛潔污分開；污染物品應在消毒供應中心清點，如有問題及時與科室 交流、溝通。保證物品器械供應及時、準確。2.消毒供應中心消毒隔離制度 2.1 進入消毒供應中心的人員必須更衣、換鞋、戴工作帽。2.2 消毒供應中心區域劃分清楚，標識明確，設立人員出入緩沖間和通道，清潔、污染、無 菌物品通道，潔、污物品傳遞通道。2.3 工作區的物品應由污到潔傳遞，不交叉、不逆流，空氣流向應由潔到污，去污區保持相 對負壓，檢查、包裝、滅菌區保持相對正壓。2.4 根據工作崗位不同配備相應的防護用品，做好職業安全防護工作，防止職業暴露的發生。2.5 嚴格區分使用下收下送車輛和器具，每次使用后進行清潔、消毒處理，干燥備用。2.6 認真做好醫療垃圾的管理工作，嚴格區分生活與醫療垃圾，按要求盛裝在規定的容器中，注明各項標識，進行交接并記錄。2.7 按手衛生要求正確洗手，落實隔離技術，避免醫院交叉感染的發生。2.8 特殊感染（朊毒體、氣性壞疽）的物品、器械使用單位必須按要求交接，消毒供應中心 的工作人員必須按照先消毒、后清洗的原則進行規范處理。2.9 各崗位工作人員按工作流程操作，建立質量可追溯系統，做好清洗、消毒、滅菌監測工 作，保證滅菌物品 100%合格。2.10 每日工作結束后對工作環境進行清潔、消毒，每月做好空氣、物體表面、無菌物品和 手的細菌培養工作。3.消毒供應中心查對制度 3.1 器械物品回收后，查對名稱、數量，初步處理情況、完好程度。3.2 每日檢查消毒液、清洗劑、潤滑劑的配置濃度和有效時間，及時更換。3.3 包裝前，查對器械敷料的名稱、數量、清洗質量、功能完好性。3.4 滅菌前，查對器械敷料包裝規格是否符合要求；追溯信息（六項標識）是否齊全；裝放 方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。3.5 滅菌后，檢查批量監測化學指示卡變色是否合格、有無濕包。植入器械必須每次滅菌時 進行生物檢測，合格后方可發放。3.6 發放各類滅菌物品時，查對滅菌包的名稱、外觀質量、滅菌標識等是否符合要求，合格 后方可發放。3.7 每天檢查消毒供應中心備用的各種診療包和一次性物品是否在有效期內，保存條件是否 符合要求。3.8 儀器設備使用前，檢查各項性能是否符合標準要求，合格后方可使用。3.9 定期查對庫存物品的數量，及時補充，保證供應。

（三）急診科護理管理制度 1.急診科工作制度 1.1 有一定臨床經驗和技術水平的主治醫師、住院醫師擔任急診值班工作，在急診科工作期 間，在醫療行政方面接受急診科的領導。實習醫師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫師 有科主任批準方可參加值班。1.2 對急診患者應以高度的責任心和同情心，及時、認真地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。對疑難、危重患者應請上級醫師診治或會診；對危重不易搬動的患者，應在 急診科就地組織搶救，待病情穩定后再護送至病區； 對需立即手術的患者應及時送手術室實 行手術，急診醫師應向病區或手術醫師直接交接。1.3 急診科各類搶救藥品及器材要準備完善，有專人管理，放置固定位置，定期檢查，及時 補充、更新、修理和消毒。搶救器材物品一般不外借，以保證搶救使用。1.4 急診科工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執行各項規章制度和技術操作規程。1.5 急診患者經護士分診后掛號就診，病情危重需立即搶救者應先采取搶救措施，不得延誤。1.6 嚴格執行首診醫師負責制。遇有病情復雜，涉及科室間的―臨界患者‖，首診醫師應詳 細詢問病史，認真檢查，及時請有關科室會診，使患者及時得到有效的治療。科室間如有爭 議，由門診部主任同急診科主任負責處理，任何人不得借故推諉，拒收患者，否則造成不良 后果，追究當事人責任。1.7 遇有重大搶救，需立即報請科主任和院領導親臨指揮。凡涉及法律糾紛的患者，積極救 治的同時，要及時向有關部門報告。1.8 對需要轉院的急診患者，須事先與對方醫院聯系，取得同意后，方可轉院。2.急診分診工作制度 2.1 熱情接待患者，根據患者主訴輔以必要檢查（體溫、脈搏、呼吸、血壓），需要時協助 醫生給患者開化驗單、做心電圖，并進行分科，安排就診。2.2 呼叫各科醫生，對 5 分鐘內不到崗或不回電話者要做記錄。2.3 遇突發事件，患者集中到達時，除通知當班醫生外，應及時報告科主任、護士長。遇烈 性傳染病，通知應急辦（醫務科）及公共衛生科。2.4 對病情危重需搶救的患者直接護送至搶救室。2.5 配合各科醫生工作，維護就診秩序，保證診室設備良好，補充各診室物品。3.急診搶救室工作制度 3.1 搶救室是專為搶救患者的場所，搶救床一般患者不得占用。3.2 一切搶救器械、物品均需放在指定位置，有明顯標志，專人保管。并定期檢查保養，不 斷補充更新。不準任意挪用或外借。實行嚴格的交接班制度。3.3 搶救藥品要專人管理，并定量、定位放置，用后及時補充，嚴格交接班。3.4 無菌物品需注明滅菌日期，超過有效期時重新滅菌。3.5 搶救患者時醫護人員要衣帽整齊、嚴肅認真、緊張有序、創造一個讓患者及家屬滿意的 搶救氛圍。3.6 在給患者檢查、治療時注意保護患者的隱私，必要時給予遮擋。3.7 保持室內安靜、安全、衛生整潔。每日濕式清掃兩次、空氣消毒一次，室內禁止會客、吸煙和大聲喧嘩。

（四）重癥監護室護理管理制度 1.在科主任領導下，護士長全面負責病房管理。2.護理人員應嚴格遵守各項規章制度，執行各項護理操作常規。3.保持室內整潔、舒適、安全、安靜。4.醫護人員著裝整潔，統一規范，嚴格控制非本室人員的出入，不得在監護室使用手機，以 免干擾醫療設備的功能。5.病房床位和物品擺放規范，所有與醫療、護理有關的儀器和物品，如監護儀器、急救物品、藥品及一次性用物等應放置在固定位置，使用后物歸原處。6.科內儀器設備指定專人負責，每日清點、維護，做到有備無患并有―完好‖或―故障‖標 識。7.重癥監護室護士對患者實行 24 小時連續動態監測并詳細記錄生命體征及病情變化，急救 護理措施準確及時，嚴格實施床旁交接班。8.執行手衛生規范，防止交叉感染。患者使用的儀器及物品要專人專用，遇有多重耐藥菌感 染、傳染、免疫功能低下等患者應與其他患者隔離，有條件者單間隔離，專人護理。9.患者轉科（院）前應做好評估與準備，途中備好必要的搶救藥品及用物。認真觀察患者病 情變化，保證各種管路通暢，到達新科室（院）后，交、接雙方認真交接并做好記錄。10.重癥監護室患者外出檢查全程須有醫務人員陪同，備好搶救藥品及用物。在檢查過程中 認真觀察患者病情變化。11.制定患者意外拔出氣管插管與呼吸機突然斷電的應急預案。12.嚴格執行 ICU 探視制度。13.全科護理人員均有方便快捷的通訊聯系方式以應對緊急情況，任何時候都要以監護室的 工作為先。

（五）輸液中心工作制度 1.凡各種治療應按處方和醫囑執行，對過敏的藥物，必須按規定做好注射前的過敏試驗。2.嚴格執行查對制度，做到接藥查、配藥查，注射前、中、后查，對患者熱情、體貼。3.密切觀察注射中及注射后的情況，如發生注射或輸液意外，應及時進行處置，并報告醫師。4.嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子，非工作人員不準在室內逗留。注射應做 到一人一針一管，各種皮試試驗液做到現用現配。5.搶救藥品、器械準備齊全，固定位置，專人保管，每周大查對一次，及時補充更換。6.治療室及觀察室每天定時消毒，每月空氣培養一次，有記錄。7.嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。8.一次性注射用品用后按規定處理。

（六）產房護理管理制度 1.待產室工作制度 1.1 孕婦入院后有產兆者送入待產室，立即通知醫生。1.2 配合醫生填寫待產記錄，詳細詢問病史，回顧產前門診檢查記錄。監測生命體征，測量 骨盆、聽胎心等做好產前檢查，詳細詢問生產史，有無妊娠并發癥、合并癥。妊娠高血壓疾 病者，遵醫囑留尿送常規檢驗。1.3 待產婦如有并發癥者，應及時通知主管醫生處理，并做好必要的準備工作。1.4 待產過程中，應密切觀察孕婦的生命體征變化，認真觀察胎心、胎動及產程進展情況，發現異常及時通知醫師，并隨時做好記錄。1.5 工作人員應嚴肅認真、細心、耐心，對產婦關心體貼。仔細講解無痛分娩相關知識和注 意事項，使其樹立信心，減輕焦慮，縮短產程。2.分娩室工作制度 2.1 分娩室每日 24 小時應有人值班，值班人員不得擅自離開分娩室。2.2 分娩室應備齊產程中所必需的用品、藥品和急救設備，做到專人保管，定期檢查、補充 和更換。2.3 工作人員進入分娩室，必須穿戴分娩室專用的工作服、帽子、口罩、鞋。接產和手術時，應嚴格執行無菌操作規程。2.4 值班人員應熱情接待孕婦，嚴密觀察產程，孕婦在待產和分娩過程中，如有異常情況不 能處理時，應及時報告上級醫師。2.5 嚴格交接班制度，認真交接產程進展、胎心及生命體征，并做好記錄。2.6 分娩室應保持清潔，每周大掃除 1 次，每日紫外線消毒 1 次、每月做細菌培養。有傳染 病的產婦，分娩時應采取隔離措施，分娩后及時消毒。2.7 分娩后，助產士應及時、準確填寫產程、分娩過程、新生兒評分等。2.8 產后半小時內進行新生兒早吸吮早接觸。2.9 新生兒處理完畢，抱給產婦辨認性別，建立完整新生兒病歷。產婦在分娩室觀察 2 小時，無異常后送至病區。3.新生兒查對制度 3.1 新生兒娩出后，由助產士讓母親確認嬰兒性別，留取母親右手印和新生兒右足印。3.2 戴腕帶及胸牌時查 3.2.1 胎兒娩出前，工作人員核對病歷床號、母親姓名等信息，準備好腕帶。3.2.2 新生兒娩出后，將寫有母親床號、姓名、嬰兒性別的腕帶與產婦核實后，戴到嬰兒右 手腕和右腳腕處，并告知產婦。3.2.3 填寫嬰兒胸牌，核對無誤后掛于嬰兒包被外。3.3 沐浴時查：每天嬰兒沐浴時，工作人員首先核對嬰兒胸牌和腕帶，無誤后進行沐浴、護 理及治療。3.4 沐浴后將嬰兒抱至母親或家屬，核對床號、母親姓名，無誤后交與母親或家屬。3.5 出院時查：嬰兒出院時，值班人員查對床號、產婦姓名，將嬰兒胸牌、腕帶核對無誤后 取下，查對預防接種及篩查情況，與嬰兒家長交待出院后注意事項。

（七）母嬰同室護理管理制度 1.產婦入室后管理 1.1 產婦入病區后，護士熱情接待產婦及家屬，介紹環境、制度及母乳喂養要求。1.2 了解產婦接受健康教育情況，再次進行母乳喂養宣教。1.3 檢查乳房及乳頭情況，了解凹陷、平坦乳頭糾正情況，做好乳房護理指導。1.4 產后 6 小時內，產婦及家屬要得到母乳喂養指導。1.5 順產及陰道手術的產婦入室后，由專業護士協助產婦喝下第一杯紅糖水。協助產婦解小 便，4 小時不能自解小便者采取誘導、按摩，仍不能自解者酌情導尿。1.6 嚴密觀察子宮收縮情況及陰道流血情況，分別在轉入病室后半小時、1 小時、2 小時按 摩子宮底各 1 次，協助換紙墊，剖宮產產婦每 30 分鐘測血壓一次至平穩，觀察腹部刀口有 無滲血。1.7 陰道分娩 24 小時、剖宮產術后 2 天，鼓勵產婦早下床活動。2．嬰兒入室后管理 2.1 嬰兒入室后應嚴格查對腕帶、胸牌、病歷。2.2 由專業護士幫助產婦擦洗奶頭，協助嬰兒吸吮并指導喂奶姿勢。2.3 各班嚴密觀察臍帶滲血，觀察大小便、嘔吐以及母乳吸吮情況，嚴格床頭交接班。2.4 禁止使用奶瓶及橡皮奶頭喂養，執行按需哺乳，鼓勵增加吸吮次數，每次喂奶都要雙側 吸吮，吸空一側再吸另一側，吸吮后不能排空時應用手擠空，以保持泌乳。2.5 協助更換尿布，每小時巡視病區一次，聽到哭聲必須到床邊巡視，細心觀察嬰兒情況。2.6 給新生兒做好眼、口、臍及臀部護理。各種治療護理，母嬰分離不得超過 1 小時。

（八）胃鏡室護理管理制度 1.遵守醫院規章制度和醫護人員規范，履行各崗位職責。2.所有檢查、治療項目實行預約登記。3.檢查治療前要查對患者姓名、性別、年齡、影像診斷及臨床要求，以防誤查、漏查必要的 附加檢查。4.護士應認真仔細地完成各種內鏡檢查的配合和治療工作，減輕患者的痛苦。5.做好各項資料的登記與保管，定期對患者進行隨訪。6.備有急救設備和藥物，以便在患者突然出現異常時使用。7.保持胃鏡室的清潔衛生，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。

（十三）門診手術室工作制度 1.布局合理，嚴格區分限制區、半限制區及非限制區，無菌物品專柜放置。2.嚴格遵守消毒隔離制度和無菌技術操作規范。3.無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后做有菌手術。4.手術器械、物品及洗手刷子、搽手巾必須一用一滅菌。5.嚴格執行消毒隔離制度和醫院感染管理制度，必須濕式清潔。應每日徹底清掃，每日按照 規范進行消毒并做好記錄。6.嚴格查對制度及交接班管理制度。7.各種藥品、器械、物品定位、定量、定人保管，定期檢查，及時補充。

第三篇：護理單元工作總結

病區護理工作總結

在年工作中，科室根據護理部工作目標，按照等級醫院評審標準和優質護理服務要求，圍繞“質量、安全、服務、績效、管理”積極開展工作，對照

年護理工作計劃較好的完成了護理工作，現將主要的工作匯報如下：

一、嚴抓護理質量安全，確保護理質量管理體系有效運行 1.病房啟用，完善制度、流程，制訂關于重癥病房病人管理 制度，并修訂專科護理常規及各班工作流程等。

2.每周四醫護聯合查房，加強層級質控，通過堅持護理二級、三級查房，及時組織護理會診、案例查房、質量改進會議等保障護理安全，全年主動上報護理不良事件 例，比

年減少1例，同比下降 %。

3.科室針對不良事件及質量安全問題，進行不良事件分析，提出整改措施并實施。

4.以護理部各項專項檢查為指導，科內設立相應檢查小組（病房/設備/藥品組、消毒隔離組、危重護理組、護理服務/文書組、培訓組、考核小組及物價組），要求各組在日常工作中對照三甲標準發掘問題，組織整改，持續改進。

二、護理人員規范化培訓

1.完善各層級培訓內容及標準，根據護理部技術操作培訓要求，已培訓并考核藥物配置、心電監護使用、吸痰、除顫儀使用、心肺復蘇等操作 2.圍繞三甲應知應會、制度流程、應急預案 專科疾病護理、專科護理操作、護理病情匯報為核心進行培訓，考核，達到人人過關。全員參加三基理論考試，心肺復蘇、除顫儀使用，手衛生操作考核。

3.科室3月新增病區（重癥監護病房），護理部在2月份陸續補充護理人員到科室進行培訓考核工作。對新入科護士均進行一對一帶教模式進行培訓及考核，為使重癥病房平穩安全使用，采取逐漸開放使用病床數(開始開放六張病床,逐漸八張，9月份十張全部開放)，讓新入科護士安全度過培訓考核期，重癥病房正常運作。

三、推動優質護理服務有效運行

1.根據工作實際不斷完善 2017年優質護理服務方案。2.推進原有工作并做細、做實。

3.推進常用臨床護理技術服務規范、護理人員禮儀+服務規范 在臨床工作中實施。

4.根據行風部、工休座談會、滿意度等調查反饋及時改進服務流程。全年總體滿意度達標，期間有收到錦旗及鮮花感謝，及退回病人紅包。

四、積極配合完成護理單元績效考核分配任務

1、完成各層級護士崗級界定工作

2、確定星級護士考核標準及有序完成相應考核工作

3、完善整個神經外科護理的績效考核方案。

五、規范人員、設備及財務的管理

1.人力資源管理：科室3月份新增病區，護理部在新開病區前后逐漸補充護士，使床護比基本達到衛生部要求，科室護理隊伍穩定，期間有兩名護士因個人私人原因離職。

2.儀器設備管理逐漸規范，專人管理、定期維護保養，要求區域工程師定期監測，指導科室設備管理員工作。3.每月進行可收費材料清點，規范財務進出庫

4.加強對欠費病人的管理：在病人入院、大檢查、手術前等環節加強管理，明確責任，有效控制欠費情況。

六、創建三甲工作有序進行

1、科室緊跟醫院及護理部制訂的工作要求及步伐穩步做好三甲創建工作。

2、三甲評審期間，全科人員做好備查準備及迎檢工作，并完成迎檢工作。

201 年

第四篇：優秀護理單元

優秀護理單元評選條件

1、整體思想素質高，業務技術精湛，有良好的團隊精神和集體榮譽感，人人立足崗位，爭先創優。病區管理科學規范，各項護理工作制度健全，護理工作模式不斷改進，醫療護理服務質量不斷改善。

2、護士持證上崗率100%。不同層級護士崗位職責清晰,責任制護理落實到位，病人需求能及時滿足，病人滿意率95%以上。

3、能結合專科工作實際，開展專科護理查房，培養專科護理骨干。

4.、模范地執行國家的法律、法規和規章制度。

5、科室各項質量檢查必須在優秀以上，一項不合格取消“優秀護理單元的評選”。

6、“三基”考核人人達標，一人未達標取消“優先護理單元”的評選。

7、評選周期內科室無護理投訴及差錯、缺陷事件發生。

8、科室的各項工作開展的有聲有色，醫護關系融洽，與兄弟科室之間關系協調、溝通有效。

9、全科護士積極參加各種學術活動，完成繼教任務。

10、積極參加院部、總護理部的各項活動，并取得優異的成績。

11、科室護士儀表儀容符合護士禮儀要求，能做到微笑服務、文明用語。

12、至少開展一項科室的特色服務。

13、全科室無遲到、早退、串崗及曠工現象，工作期間不得干私活、接聽手機。

14、評選周期內全科無病事假。

15、護士長目標管理考核需取得優秀。

16、對開展科研、發表論文的護理單元給予加分。

17、對獲得表揚、有感謝信的護理單元給予加分。

總護理部

2012-2-22

第五篇：護理單元工作總結（精選）

心血管內科206病區2013年護理工作總結

2013年是改革創新年。在院領導和護理部的正確領導下，在各職能科室的大力支持下，在病區全體護理人員的共同努力下，緊緊圍繞等級醫院評審這一重點工作，針對年初制定的工作計劃及目標責任書，全體護理人員踏踏實實落實、認認真真實施、不懈努力，較好的完成了各項工作任務及指標，現就2013年護理工作總結匯報如下：

一、組織培訓、認真學習等級醫院評審標準，制定完善各項臺帳資料

1、臨時成立等級醫院評審迎評小組，對照等級醫院評審標準，分解細則責任到人，制定序事進度計劃。

2、按照日重點、周安排、月計劃、季進度，多頭進行各項培訓、考核、演練，完善各項制度、規定、流程、職責、常規。

3、對照各職能處室要求完善各項工作，留下痕跡持續改進資料。

4、按照院部、護理部自查自評表，對照標準自查自糾持續改進各項工作及內涵質量。

二、緊抓護理質量管理持續改進護理質量

1、病區成立病區護理質量三級質控機制：護士長、責任組長、責任護士。制定全年QC小組的質控計劃表及責任護士護理工作質量互查計劃表，修訂完善專科護理質量標準及專科護理質量監測指標，按照統一標準及計劃組織活動，實事求是查出問題，并于每周六晨會反饋，檢查人追蹤整改措施落實情況，實實在在提高護理質量。

2、制定護士長一日四查督查記錄表，認真落實護士長重點人群即日溝通制。護士長通過跟班督查、隨機檢查、護理查房及時了解責任護士及值班護士工作質態和護理措施落實情況，及時發現存在的問題隱患及不足，即時指導護士工作，融現場帶教、培訓與質量督查于一體，以查促進護士尤其年輕護士的業務能力及綜合能力的提升。

3、每月召開護理質量分析會，將護士互查、QC檢查、護士長督查、護理部質量檢查存在問題以PPT形式進行反饋，對存在問題及人員原味重現，從多個角度促

進護士比學趕超、學先進，運用質量管理工具進行根因分析，查找主要原因，讓存在不足的護士都能知曉自身存在的不足原因所在，找到自身工作提升的把手，制定切實可行的整改措施。相關檢查人員追蹤檢查整改落實情況，對高概率事件作為持續改進項目進入下一個PDCA，持續改進、提高護理質量。

4、充分利用信息系統這個管理抓手，以科學手段對護理病歷質量、醫囑執行時間、措施落實時間、輸液滴速、入院評估及時率、每日評估率、健康教育落實率、跌倒壓瘡評估及時性、查對制度執行力、PDA使用的規范性實時督查，真正落實了環節質控、過程質控，以科學的管理手段保證了終末質量。

5、充分發揮各個護理小組的力量，病區安排年輕護士參加管道、靜脈治療、糖尿病管理、傷口皮膚護理、氣道管理、疾病管理小組學習培訓，通過她們的學習，以點帶面在病區組織護士學習，提高護士護理患者的綜合業務能力，提高了危重患者的護理內涵質量。

6、組織護理人員學習護理質量管理工具的運用，利用品管圈工具完成兩項質量持續改進項目。

三、加強培訓考核、應急演練，做好醫療、護理、行政安全管理

1、組織學習患者十大安全目標，對照目標完善各項安全防護措施。

2、落實安全防范措施，患者入院24小時內完成跌倒、墜床、壓瘡等風險評估，評估率100%。高風險人群上報率100%。病情變化時隨時評估，評估率100%。落實護理措施，無非預期壓瘡事件發生。按要求使用各種安全警示標識，如腕帶標識、防導管滑脫、防跌倒、防壓瘡、臥床休息等。增強病人安全意識，鼓勵病人及家屬參與安全防范，做好健康安全指導，確保病人安全。

3、做好病人的身份識別，使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，住院患者腕帶佩戴率100%，護理人員至少使用姓名、住院號主動核對患者身份。

4、指導護理人員規范使用PDA，制定PDA的管理規范，培訓PDA應用流程，規范醫囑執行，在使用過程中，發現問題，及時啟動PDA應急預案，同時及時與信息處溝通，及時維修整改。

5、積極開展心理評估，全年完成24例心理維護病例，及時發現患者的心理問題，及時給予幫助指導，心理干預，保證患者安全，使患者生理、心理均健康。

6、組織各種應急預案演練、消防知識培訓演練，提高護理人員突發事件、災害應急處理能力；加強了病區消防設施、安全通道、機井管理，保證病區安全。

四、科內、院內、院外三管齊下，加強護理人員培訓

1、科內：每日午會學習，循環提問專科知識，確保學習全覆蓋；每周一次PPT業務學習，每周一次PPT健康教育,每周二次重點病人床邊護理查房、每月一次護理大查房、疑難護理病例討論、年輕護士實景考核、急救技能演練，1-6月的每日循環培訓學習制度、職責、常規、流程、感控知識等。通過聽別人講、自己制作PPT講、集體學習等多種方法全方位學習，提高護理人員專科護理水平及對危重病人應急處理能力。

2、院內：二人到ICU院內進修，三人到心電圖室學習進修。積極組織護理人員參加院部、護理部各項培訓學習。

3、院外：七人參加省內心血管專題、護理專題研討會學習。

4、每月對護理人員進行分層考核，考核三基理論和技能操作、專科理論及技能、急救知識理論及技能、案例分析等，提高護理人員基礎理論技能及專科理論技能和應急、急救實踐操作能力水平和評判性思維能力。

5、2013年二人取得護理本科文憑，四人通過了成教專升本的考試，二人參加了專升本的自學考試。

6、護士長參加護理管理知識培訓1次，參加省廳組織的年輕護士實景能力考核考官培訓1次。參加心血管疾病治療護理新進展1次，心血管年會護理論壇1次。

五、科學排班，細節服務，認真落實優質護理

1、實行責任護士日班制，夜班護士包班制，日班實行改良式A班，做到責任護士全程責任包干、連續服務，切實落實責任制整體護理。

2、積極開展溫馨細節護理服務：對于急診病人送上溫熱水杯、外地就診病人提供保暖拖鞋、洗頭患者提供電吹風協助吹過頭發、怕冷輸液患者備好暖水袋、柔軟的椅靠坐墊、服藥患者準備好溫熱開水、溫馨慶生會、各類溫馨提示牌等。

3、開展特色護理服務：心臟康復護理。從飲食、生活方式、藥物、活動、心理康復等，對冠心病患者康復指導，通過心臟康復護理，減少心臟事件再發生率，提高心臟病患者遠期生活質量。

4、責任護士每月完成一份病區制定的優質護理路徑，資料齊全。

5、每月發放滿意度調查表，住院病人的護理滿意度＞98%。出院病人回訪率100%，滿意度＞95%。

6、全年出院病人2657人，平均住院日8.7天，Ⅰ級護理19421，特級護理2867，危重患者床日8594。

六、認真落實手衛生，加強院內感染控制工作

1、在院感科指導下認真執行醫院感染管理各項規定，科室感控小組每月組織自查，分析、改進及記錄，持續改進質量。

2、組織護理人員、保潔員、護理員、配餐員學習醫院感染相關制度及質量標準，培訓洗手的五大時刻及正確的洗手方法，并考核。

3、指定專人督查手衛生執行情況，以查促進提高醫務工勤人員手衛生的依從性。

4、在院感科的指導下切實落實病區各項消毒隔離工作。

5、在院感科指導下做好多重耐藥菌的防控管理工作。

七、認真做好科、教、研工作

1、全年帶教實習護生76名，開展教學查房20次，理論考試76人次，操作考核76人次。接受四名護理人員進修，接受見習護生17名。對每位同學通過兩張同學能力自評表，評價入科、出科后同學學到的知識技能，同時病區會發一張帶教調查表，了解老師的帶教情況，從二維角度了解帶教情況，對帶教好的老師給予獎勵，提高積極性，對屢次帶教不好的，取消帶教資格，本取消帶教資格一人次。

2、全年護理組發表論文共2篇。

3、完成醫學院的臨床授課任務。

4、全體護理人員均修滿繼續教育。

八、指令性任務完成情況

1、完成全院年輕護士技能培訓4次。

2、機動護士支援兄弟科室三人次。

3、規范急救藥品、麻醉藥品、高危藥品、常備藥品種類、基數及管理要求，建立登記本。

4、完善科室儀器設備賬冊，儀器編號管理，專人保養、檢測，提高儀器使用效率及保證了儀器設備的性能。

5、配合護理部修訂并完善護理常規、制度、專科護理工作流程、護理質量標準。

6、接受不同層次人員參觀8次。

7、接受對口交流護士長五人次

8、積極參加護理成果展。

9、院內網投稿19篇。

10、現代護理報投稿1篇。

九、存在不足

1、年輕護士的實景訓練需加強。

2、專科護士的培養需加強。

3、優質護理服務需持續深化。

4、護理科研薄弱。

5、專科學科建設需加強。

總結人：孫黨紅

2014年1月4日