第一篇：產(chǎn)科醫(yī)療安全管理總結

產(chǎn)科醫(yī)療安全管理總結

產(chǎn)科是一個醫(yī)療安全事故爭議頻發(fā)的專業(yè)，針對這種現(xiàn)狀，為了減少產(chǎn)科醫(yī)療安全事故及爭議的發(fā)生，提高產(chǎn)科質(zhì)量。我院這近年采取了以下措施實施產(chǎn)科管理，并取得了得了明顯的效果。

在整個醫(yī)院的醫(yī)療安全管理中，醫(yī)務科把產(chǎn)科放在一個突出的位置上管理，即關口前移，加強對重點科室的監(jiān)管。

具體做法是：

一、嚴格依法執(zhí)業(yè)，沒有取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)務人員，絕不允許從事產(chǎn)科的執(zhí)業(yè)活動。

二、重視對產(chǎn)科人員的培訓工作，一是送出去，醫(yī)院把產(chǎn)科工作人員輪流派出到上級醫(yī)院進修學習，掌握先進的診療技術。二是重視在職的崗位培訓，產(chǎn)科醫(yī)護人員每人都經(jīng)過了醫(yī)務科、護理部組織的醫(yī)療急救崗位技能培訓并通過了考核，醫(yī)生人人都掌握了徒手心肺復蘇及氣管插管等急救應急技能；再就是對病理產(chǎn)科的有關急救處理知識和技能，我們要求產(chǎn)科主任每月組織一個專題進行學習和探討。通過學習，提高了對特殊情況的識別、篩查和處理能力。

三、我院把病理產(chǎn)科、高危妊娠等特殊類型的病人納入醫(yī)院《對特殊類型的病人實施重點管理的實施辦法》進行重點管理。通過對醫(yī)護人員的在職培訓，提高了對妊娠、產(chǎn)科特殊情況的識別能力，每一位醫(yī)護人員都有對有責任和義務在臨床活動中對特殊類型病人的識別、篩查及報告，普通醫(yī)護發(fā)現(xiàn)特殊情況向科主任護士長報告，科主任及護士長收集到特殊情況向醫(yī)務科、護理部、總值班報告。根據(jù)收集到的消息，科主任、護士長、醫(yī)務科、護理部將關口前移，對這些病人實施重點管理。

四、狠抓醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全核心制度的落實，尤其是對特殊類型的產(chǎn)科病人，醫(yī)務科、護理部定期、不定期重點檢查病歷書寫規(guī)范、醫(yī)患溝通制度、診療常規(guī)、查對制度、手術安全核查制度等核心制度的落實情況。對不適合在基層醫(yī)院治療的特殊產(chǎn)科病人，妥善做好轉診工作。通過以上措施，我們有效的提高了醫(yī)療質(zhì)量，確保了醫(yī)療安全，醫(yī)療差錯事故、醫(yī)療糾紛顯著減少。

第二篇：加強產(chǎn)科安全管理自查報告

加強產(chǎn)科安全管理

為切實加強我院助產(chǎn)技術服務，提高產(chǎn)科安全管理水平，切實保障產(chǎn)婦和新生兒的醫(yī)療安全與合法權益。根據(jù)《XX省衛(wèi)生廳關于進一步加強助產(chǎn)機構相關管理工作的通知》要求，對我院產(chǎn)科相關管理工作進行自查，現(xiàn)將結果報告如下：

一、針對媒體曝光天津市某些醫(yī)療機構“變味的第一口奶”的情況，以及陜西富平縣拐賣新生兒的違法案件。我院領導高度重視，組織全院中層干部學習相關法律法規(guī)，并將此類危害新生兒、產(chǎn)婦及其家庭的行為作為反面教材，從中吸取教訓，提高自我約束力，做到以身作則，依法行政，避免類似事件在我院發(fā)生。

二、醫(yī)院實行一把手負責制，主管院長具體負責。組織護理部、感染科、計生辦、預防與保健科、門診部、醫(yī)務科進一步完善長垣縣人民醫(yī)院《新生兒安全管理制度》、《關于規(guī)范醫(yī)學證明文書的管理規(guī)定》、《實名制分娩登記制度》、《孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡、出生缺陷登記報告制度》、《關于死亡新生兒尸體、胎盤的處理規(guī)定》等一系列相關制度，特別是規(guī)范了死亡嬰幼兒尸體處置流程、胎盤處置流程。并將一系列制度編訂成冊，下發(fā)到各個科室，組織全體醫(yī)務人員系統(tǒng)學習相關制度。加強全體醫(yī)務人員安全防范意識，提高依法執(zhí)業(yè)水平。

三、重點組織婦產(chǎn)科、兒科全體醫(yī)務人員進一步學習長垣縣人民醫(yī)院《新生兒安全管理制度》、《關于死亡新生兒尸體、胎盤的處理規(guī)定》、《孕產(chǎn)婦死亡、5歲以下兒童死亡、出生缺陷登記報告制度》。各職能科室分工協(xié)作對婦產(chǎn)科、兒科進行督導，加強各科室質(zhì)量管理，定期檢查各項制度落實情況，及時進行網(wǎng)絡直報。要求科室規(guī)范處理醫(yī)療廢物，并做好醫(yī)療廢物處理記錄。為我院助產(chǎn)技術服務增添了重要保障。

四、要求產(chǎn)科、兒科嚴格執(zhí)行《母嬰保健法》及《母乳代用品銷

售管理辦法》相關法律法規(guī)，并將國家衛(wèi)生計生委下發(fā)的《加強產(chǎn)科安全管理的十項規(guī)定》翻印，要求婦產(chǎn)科、兒科張貼在顯目位置并嚴格執(zhí)行。嚴禁全院職工向孕婦和嬰幼兒家庭推銷宣傳母乳代用品，不得將母乳代用品提供給孕婦及其家屬。各職能科室分工協(xié)作對婦產(chǎn)科、兒科進行安全督導和管理，對違反有關規(guī)定的，依據(jù)《醫(yī)療機構違紀違規(guī)問題調(diào)查處理暫行辦法》和《醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范》等有關規(guī)定的人員，進行處罰，并取消評先、評優(yōu)的資格。

在培訓考核婦產(chǎn)科、兒科全體醫(yī)護人員醫(yī)療知識、專業(yè)技能的同時，對全體醫(yī)務人員進行醫(yī)風醫(yī)德方面的宣傳教育與培訓，提高安全意識。在確保婦產(chǎn)科、兒科全體醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行母嬰保健法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法律法規(guī)的基礎上，切實增強醫(yī)務人員的職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)水平。進一步以《愛嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南》為綱領，提高婦產(chǎn)科、兒科的服務，保障產(chǎn)婦和新生兒的醫(yī)療安全。

XXX醫(yī)院 2013年10月7日

第三篇：2012年生產(chǎn)科安全總結

2012年安全工作總結（生產(chǎn)）

1、生產(chǎn)調(diào)度例會大力支持安全工作的開展，有力推進了安全管理。2012年，公司生產(chǎn)調(diào)度例會共安排了127項次安全專項工作，并逐項跟蹤督促落實到位，安排、布置下周生產(chǎn)工作的同時，對安全工作作為一貫的重點工作內(nèi)容進行安排和布置。

2、生產(chǎn)管理人員生產(chǎn)、安全雙管齊下兩手抓。管生產(chǎn)就要管安全。一年來，在六區(qū)、七區(qū)天車軌道大修，502#等9臺電解槽停運、大修，高溫熔融金屬吊運，節(jié)假日和夜間生產(chǎn)值班、鋁加工廢料消化等項工作中，生產(chǎn)管理人員將安全工作和生產(chǎn)工作緊密結合起來，將安全作為生產(chǎn)的前提，周密考慮、精心下令、現(xiàn)場檢查、加強監(jiān)管，未發(fā)生一起安全事故。

3、完善安全硬件設施，為生產(chǎn)有序進行提供保障。一方面即時處理原有硬件發(fā)現(xiàn)的安全隱患，一方面及時彌補缺失硬件解決新問題。七萬噸二十余處破損馬路的維修，七萬噸西馬路南段路燈的增設，220KV高壓線下垃圾清理，3月18日大風損壞房屋圍墻的修復、帶箔鍋爐房煙囪避雷針的修復、20T鍋爐房窗戶的修理、凈化廠房鋼瓦的修復等項工作，生產(chǎn)管理人員精心組織，悉心協(xié)調(diào)，檢查監(jiān)督，每一項工作都爭取在最短的時間內(nèi)完成，促使安全硬件不斷得到完善和改進，把安全管理的“硬傷”徹底修復好。

4、積極參與安全軟件管理，為生產(chǎn)操作提供安全規(guī)范。針對技術中心匯編的《安全生產(chǎn)規(guī)范（報批稿）》，2次反饋修改意見，共提出64條修改意見和建議，站在生產(chǎn)管理角度，將生產(chǎn)和安全、理論和實際做了緊密的最大限度最合實際的結合。

5、組織做好電氣設備設施春、秋檢工作。變送電是公司生產(chǎn)運行必須的重要動力能源，電氣春秋檢是重點工作之一。生產(chǎn)管理部通盤考慮，充分溝通，精心安排，編制檢修計劃、召開會議部署、正確下達操作指令410項次，保證了各等級電壓的電氣操作人員和電力設備設施的安全。通過對高低壓電氣設備設施清掃、吹灰、除塵、緊固、檢查消除缺陷，完善設備安全運行狀況，為電解生產(chǎn)和鋁加工生產(chǎn)提供平穩(wěn)的電力保障。

6、認真實施QHSE體系貫標認證。通過積極完善生產(chǎn)檢查記錄、不合格品處置、危險源評價、環(huán)境因素辨識、調(diào)度日志、計劃統(tǒng)計、設備能源管理等材料，2012年第三方審核時無書面和口頭不符合，順利通過三體系外審。

第四篇：安全生產(chǎn)科總結

2013 年 工 作 總 結

今年以來，我部門在安全生產(chǎn)管理上認真貫徹落實了公司管理制度，以建立安全生產(chǎn)制度為基礎，以抓落實、強管理為入手，以“重新認識、從嚴落實、全員共管”為安全工作要求的指導思想，做了一些具體的工作。下面就今年的生產(chǎn)安全工作做一簡要總結。

一、生產(chǎn)基本情況

（一）工程方面完成情況。

1、王村風井35KV無功補償裝置安裝調(diào)試,投產(chǎn)送電。

2、余吾礦北風井35KV變電站全站設備安裝、調(diào)試，其中包括（不銹鋼電纜橋架組裝、室內(nèi)接地網(wǎng)、站外設備接地）等全部安裝調(diào)試,投產(chǎn)送電。

3、余吾礦110KV變電站35KV開關柜安裝調(diào)試工程已完成，投產(chǎn)送電。

4、清華廠35KV出線間隔安裝工程已完成80%，因部分設備未到，推后完成。

5、慈林山煤礦35KV變電站35KV隔離開關更換完成。

6、邕子風井35KV變電站制作開關柜槽鋼基礎，35KV、6KV開關柜就位。

7、黑龍110KV變電站設備安裝完成，高壓試驗完成。因后臺程序未完成，保護未調(diào)試，送電時間也未確定。

（二）調(diào)試方面有如下工作

1、煤機油35KV變電站全站春檢調(diào)試。

2、樹脂廠1#主變、2#主變、35KV四回進出線開關春檢調(diào)試。

3、東古220KV母差保護調(diào)試。

4、長鋼10KV鼓風機車間設備試驗及調(diào)試。

5、長治縣煤層氣管道10KV箱變試驗。

6、潞苗線35KV電纜及避雷器試驗。

7、古城礦主變、10KV開關、電纜調(diào)試及試驗。四臺防爆移動變試驗及調(diào)試。

8、常村礦王村風井35KV變電站進行春檢調(diào)試。

9、夏店煤礦35KV變電站1#主變、35KV I 段母線進行春檢調(diào)試。

10、漳村礦10KV電纜試驗。

11、古城礦315KVA變壓器整修更換裝置，補充油及試驗。

12、七一煤礦35KV變電站春檢調(diào)試。

13、慈林山煤礦35KV變電站春檢調(diào)試。

14、潞安環(huán)能35KV變電站春檢調(diào)試。

15、力城高石河隧道10KV變電站設備試驗。

16、高速公路變壓器及電纜試驗。

17、惠豐二電源電纜試驗數(shù)次。

18、沁新煤矸石發(fā)電廠調(diào)試。

19、樹脂廠50KVA站變、35KV母線耐壓試驗。

20、黑龍煤業(yè)110KV變電站設備高壓試驗完成。

21、古城礦箱變、10KV電纜試驗。

22、故驛站35KV電纜耐壓試驗。

23、煤機油項目部設備調(diào)試。

（三）缺陷處理方面

1、長鋼5# 110KV變電站處理110KV開關漏氣。

2、東古220KV變電站35KV開關更換合閘線圈。

3、王村風井35KV變電站處理直流接地。

4、煤機油35KV變電站處理部分照明。

5、王村風井35KV變電站處理避雷針接地。（因土建破壞）

6、煤機油35KV變電站35KV、10KV開關合不上進行維修處理。

7、夏店煤礦411開關掉閘處理。

8、慈林山煤礦35KV變電站后臺缺陷處理。

9、樹脂廠處理35KV母線接地。

10、煤機油35KV變電站1#主變差動保護動作處理。

11、七一煤礦35KV變電站800、321帶電顯示器進行更換。

12、慈林山35KV變電站避雷針接地改造。

13、潞安環(huán)能303電度表接線。

14、煤機油35KV變電站更換35KV合閘線圈，倒主變分接開關。

15、潞安環(huán)能3#主變差動保護動作處理。

（四）其它工程

1、漳村礦新風井10KV CT 更換。

2、實驗室焊接地、焊門窗防護網(wǎng)、焊貨架等。

3、整理東古工程圖紙變更。

4、慈林山35KV變電站地面硬化做安全措施。

5、王村風井35KV變電站1#主變更換佛手線夾。

6、長鋼5# 110KV變電站10KV I段母線橋加固。

7、長鋼5# 110KV變電站10KV II段母線橋加固。

8、郭莊煤礦電容電流的測試。

9、濕地公園架臨時電流。

10、辦公樓搬家。

11、古城礦主變及避雷針除銹鍍鋅。

12、維護站每月定期巡視，缺陷處理。

二、安全基本情況

1、健全安全管理制度，完善安全管理框架。制定出了安全生產(chǎn)管理制度、崗位安全責任制，為公司在目前和今后的安全管理上打下了良好的基礎。

2、組織了安全培訓，提高員工隊伍素質(zhì)。

3、加強工程質(zhì)量管理，完善質(zhì)量標準化建設。抓好工程質(zhì)量不但是公司長遠利益的需要，而且是安全工作的基礎。在認真抓好安全生產(chǎn)工作的同時不容忽視質(zhì)量管理的重要性，嚴格了工程質(zhì)量檢查和驗收，對施工工程達不到質(zhì)量要求的堅決不同意簽字。

三、下一步工作改進措施

1、按照安全標準化工作要求，修訂、完善原有安全管理制度，加強執(zhí)行的監(jiān)督力度，強化安全管理體系的職能和效力，讓安全責任制真正落實到每個部門、每個人。

2、持續(xù)深入開展安全培訓工作，通過各種方式提高工作人員安全意識和安全技術能力。按照“防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求”，不斷完善管理制度、措施規(guī)定，加強隱患排查治理，找出危險根源，落實整改。

3、持續(xù)深入開展反違章、打擊習慣性違章活動，加強“兩票三制”的管理，隨時抽查，堅決打擊無票作業(yè)等違章作業(yè)情況，確保“兩票三制”等制度的照章執(zhí)行。

4、加強應急預案的修訂、完善和演練工作，提高公司員工反事故和應急處理的能力。

變電工區(qū)

2013年12月29日

第五篇：醫(yī)療安全管理

醫(yī)療質(zhì)量安全管理

一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織

(一)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度(二)護理質(zhì)量管理委員會工作制度(三)醫(yī)院感染管理委員會工作制度

(四)藥事管理與藥物治療學委員會工作制度(一)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作制度

1.院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，由院領導、有關職能科室和臨床科室負責人組成，是在院長和分管業(yè)務副院長組織領導下全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)督、檢查、指導、咨詢機構。

2.委員會依據(jù)有關法律、法規(guī)、標準，結合我院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全標準、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案，并對全院醫(yī)療質(zhì)量安全進行全面監(jiān)督、檢查，促進醫(yī)療質(zhì)量提高，保障醫(yī)療安全。3.開展醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識教育。

4.定期對醫(yī)療質(zhì)量安全問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。

5.委員會全體會議，至少每半年召開一次，研究問題，總結工作。6.委員會常設機構設在醫(yī)務科，負責執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

(二)護理質(zhì)量管理委員會工作制度

1.院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，由院領導、有關職能科室和臨床科室負責人組成，是在院長和分管業(yè)務副院長組織領導下全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)督、檢查、指導、咨詢機構。2.委員會依據(jù)有關法律、法規(guī)、標準，結合我院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量與安全標準、醫(yī)療質(zhì)量安全管理方案，并對全院醫(yī)療質(zhì)量安全進行全面監(jiān)督、檢查，促進醫(yī)療質(zhì)量提高，保障醫(yī)療安全。3.開展醫(yī)務人員質(zhì)量安全意識教育。

4.定期對醫(yī)療質(zhì)量安全問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。

5.委員會全體會議，至少每半年召開一次，研究問題，總結工作。6.委員會常設機構設在醫(yī)務科，負責執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

(三)醫(yī)院感染管理委員會工作制度

1.醫(yī)院感染管理委員會是院長和分管副院長領導下的全院感染管理工作的監(jiān)督、檢查、指導、咨詢和管理機構。

2.委員會依據(jù)國家的法律、法規(guī)，制定醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)劃、標準、制度、監(jiān)控措施及具體實施辦法。

3.科學、準確地統(tǒng)計院內(nèi)感染發(fā)病率，及時收集、整理、分析醫(yī)院感染的資料，掌握醫(yī)院感染的發(fā)展趨勢，感染發(fā)生規(guī)律，及時制定并采取控制措施。

4.委員會全體會議原則上每半年召開一次，總結工作、布置任務、分析問題，及時向院領導及有關部門提出改進工作方法、加強感染管理的意見和建議。

5.委員會常設機構設在醫(yī)院感染管理部門，負責執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

(四)藥事管理與藥物治療學委員會工作制度

1.藥事管理與藥物治療學委員會是在院長和分管副院長領導下的全院藥品監(jiān)督、檢查、指導、咨詢和管理機構。

2.藥事管理與藥物治療學委員會會議原則上每半年召開一次，下設的領導小組定期或不定期地根據(jù)情況隨時召開會議，并做會議記錄，必要時形成會議紀要。

3.研究解決我醫(yī)院醫(yī)療用藥的重大問題。4.督促檢查全院貫徹執(zhí)行《藥品管理法》及有關藥政法規(guī)的落實情況。5.監(jiān)督和指導藥劑科開展工作，評價藥劑科服務臨床醫(yī)療工作的質(zhì)量。6.藥事管理與藥物治療學委員會常設機構在藥劑科，負責執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常工作。

二、醫(yī)療管理工作

(一)入院、出院、轉院工作制度(二)病人留觀制度(三)醫(yī)囑制度(四)處方制度(五)出診制度(六)首診負責制(七)查房制度

(八)醫(yī)師值班、交接班制度(九)查對制度(十)病歷書寫制度

(十一)病例討論制度(十二)臨床用血審批制度(十三)醫(yī)療技術管理制度(一)入院、出院、轉院工作制度 1.入院

1.1病人入院應先到門(急)診就診，經(jīng)醫(yī)師檢診認為確需住院治療者，開具《住院通知單》，病人及家屬持《住院通知單》到住院處辦理入院手續(xù)后方可收住入院。

1.2急、危、重、搶救病人可在辦理入院手續(xù)的同時送往病區(qū)，病區(qū)醫(yī)護人員應先行接收并救治，同時督促家屬補齊手續(xù)。不得因等待住院手續(xù)而延誤診療。

1.3病區(qū)護士對新入院病人應主動熱情接待，安排好床位，建立住院病歷，完成各項登記工作，做好入院介紹、評估和健康宣教，及時通知經(jīng)管或值班醫(yī)師。1.4門(急)診醫(yī)師應嚴格掌握住院指征，加強與病區(qū)的溝通和聯(lián)系，了解床位收住狀況，妥善協(xié)調(diào)解決住院問題。

2.出院

2.1病人出院，需經(jīng)管醫(yī)師同意，由經(jīng)管醫(yī)師下達出院醫(yī)囑并通知病人及家屬。護士將出院醫(yī)囑處理完畢后將《住院病人出院通知單》填寫完整并加蓋病區(qū)公章送往住院處。如有出院帶藥者，應在通知單上注明“帶藥”(西藥或中藥)字樣。

2.2病情不允許出院而病人或家屬要求出院者，經(jīng)管醫(yī)師應加以勸阻。如說服無效，按自動出院處理。病程記錄上必須由患者本人或家屬寫明“要求自動出院”字樣并簽名或按手印。家屬簽名或按手印時必須注明與患者的關系。

2.3應該出院而不愿出院者，經(jīng)管醫(yī)師應耐心勸導，促使其出院。必要時應報告醫(yī)務科、保衛(wèi)科和病人所在單位，共同協(xié)助做好出院工作。2.4病人出院帶藥和疾病證明書的出具應由經(jīng)管醫(yī)師嚴格把關，按有關規(guī)章制度執(zhí)行。

2.5病人出院時，經(jīng)管醫(yī)師和責任護士應做好健康教育工作，將相關注意事項向病人及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。

2.6做好病人出院后的終末消毒工作。3.轉科

3.1病人轉科必須經(jīng)轉入科室會診同意。

3.2病人轉科前轉出科室經(jīng)管醫(yī)師應下達轉科醫(yī)囑，完成轉科記錄。護士將本科室相關賬目結算完畢后，填寫《住院病人出院通知單》并注明“轉科”字樣及所要轉往的病區(qū)與床號，送往住院處辦理轉賬手續(xù)。同時電話通知轉入科室準備接收，由工作人員攜帶全部病歷資料護送病人到轉入科室。必要時可根據(jù)病情派醫(yī)師或護士隨同前往，詳細交接。3.3轉入科室應按照新入院病人予以檢診，及時記錄轉科醫(yī)囑。其記錄方法與術后醫(yī)囑相同，轉科前醫(yī)囑全部停止。

3.4終末消毒同出院病人。4.轉院

4.1因技術或設備條件限制無法診治的病人在病情允許轉送的前提下，由經(jīng)管主治醫(yī)師提出，科主任同意，上報醫(yī)務科(班外時間報總值班)審批并備案。由醫(yī)務科或總值班與轉入醫(yī)院聯(lián)系或請會診，征得對方同意后方可轉院。

4.2轉院的費用結算及手續(xù)與出院相同。

4.3病人轉院時可按照有關規(guī)定復印并帶走部分病歷資料，如檢查化驗單、病情摘要、出院小結等。病歷資料不得帶走或借出。4.4病人轉院時原經(jīng)管科室應酌情派醫(yī)護人員隨救護車護送。轉送途中可能出現(xiàn)病情加重或有生命危險的病人不得轉院。

4.5轉院病人的終末消毒同出院病人(二)病人留觀制度

1.不符合住院條件，但因病情需要尚須留院觀察的病人，可留院觀察，并落實首診負責制，留觀時間不超過72小時。

2.門急診值班醫(yī)師護士要嚴密觀察留觀病人的病情變化。凡收入觀察室的病人，應當下達醫(yī)囑，按規(guī)定及時書寫留觀病歷，隨時記錄病情及處理經(jīng)過。

3.門急診值班醫(yī)師每日早晚查房一次，重癥病人隨時查房，主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃。

4.門急診值班護士應隨時主動巡視病人，按時進行診療護理及時記錄、反映情況。

5.門急診值班醫(yī)師護士對留觀病人的病情變化要及時處理，按時認真交接班，并有書面交接班記錄。

(三)醫(yī)囑制度 ,.醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。適用于住院患者的各類藥品及一切檢查、治療、操作均應寫入醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應準確、清楚，每項醫(yī)囑應只包含一個內(nèi)容，注明起始和停止時間(具體到分鐘)。,.醫(yī)師下達醫(yī)囑應認真負責，嚴禁不看病人就下醫(yī)囑的草率作風，醫(yī)囑下達后應復查一遍，確認無誤再交由護士執(zhí)行。,.醫(yī)囑種類

3.1長期醫(yī)囑:有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。3.2臨時醫(yī)囑:有效時間在24小時以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，需要時立即執(zhí)行。

3.3備用醫(yī)囑:根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時備用醫(yī)囑(SOS)二種。

3.3.1長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，寫在長期醫(yī)囑單內(nèi)，須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。護士執(zhí)行后，應在臨時醫(yī)囑單上記錄相應內(nèi)容、執(zhí)行時間，并簽名。

3.3.2臨時備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出12小時內(nèi)有效，寫在臨時醫(yī)囑單內(nèi)，過期尚未執(zhí)行則失效。

4.常規(guī)醫(yī)囑一般應在每日上午十時以前開出。除新入院或急危重癥病人因病情需要外，一般不再另開當日醫(yī)囑。新入院病人，一般在入院二小時內(nèi)開出，急危重癥病人應隨時開出。

5.開醫(yī)囑要求時間準確，層次分明，字跡清楚，書寫規(guī)范，簽名完整，不得涂改。需要取消時，應使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。若為一組醫(yī)囑“取消”，應標注在第一項醫(yī)囑的左前方，并由醫(yī)師在整組醫(yī)囑最后面簽名。

6.長期醫(yī)囑若因特殊原因不能執(zhí)行，應由醫(yī)師注明停止日期和時間。醫(yī)師和執(zhí)行護士均應簽名。7.更改醫(yī)囑，應先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。

8.兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時應停止全組醫(yī)囑然后重開。

9.凡轉科、手術、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項下面劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線。若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長

重整醫(yī)囑”及期醫(yī)囑單超過三張，必須重整，并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整時間并簽名。重整醫(yī)囑應按原來的日期順序抄錄，并認真核對，防止錯漏。

10.護士在進行醫(yī)囑整理時，應做到準確無誤，不得擅自涂改。如有疑義，應與有關醫(yī)師核實清楚后方可執(zhí)行。嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，發(fā)現(xiàn)錯誤應立即更正。護理部應定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。11.護士執(zhí)行醫(yī)囑應及時準確，嚴格執(zhí)行三查七對和執(zhí)行人簽名制度，實現(xiàn)“責任到人”，嚴防差錯事故發(fā)生。

12.非搶救、手術等緊急、特殊情況，醫(yī)師不得下達、護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。必須時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑后護士須復誦一遍，確認無誤方可執(zhí)行。事后，醫(yī)師應即刻詳實補記醫(yī)囑。

13.凡需下一班次執(zhí)行的醫(yī)囑，兩班護士之間應交代清楚，并在相關記錄上注明。

14.護士執(zhí)行醫(yī)囑時按以下流程操作:閱讀-查對-確認-打印或抄寫醫(yī)囑執(zhí)行單-執(zhí)行、查對(操作前、操作中、操作后)-療效及不良反應觀察。醫(yī)囑執(zhí)行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄并及時與醫(yī)生反饋。

(四)處方制度 1.處方權限規(guī)定

1.1凡具有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并在醫(yī)院注冊的臨床醫(yī)師具有處方權。有處方權的醫(yī)師應將簽字留樣存醫(yī)務科和藥劑科備案。1.2無處方權的進修醫(yī)師，需在帶教醫(yī)師指導下開處方，其處方由帶教醫(yī)師簽審后方可生效。

1.3處方必須由醫(yī)師親自填寫，嚴禁醫(yī)師在空白處方上簽名后由他人自行填寫藥品名稱、劑量等。任何人不得模仿醫(yī)師筆跡冒名簽字開方。

1.4非臨床醫(yī)師從事特殊診療專業(yè)的，只限開具本專業(yè)范圍內(nèi)的藥品處方。1.5藥劑師應對處方用藥的適宜性進行審核，在調(diào)配處方時要做到“四查十對”防止差錯，對不規(guī)范處方和不能確定其合法性的處方，有監(jiān)督醫(yī)師用藥的權力和責任，對懷疑用錯藥、濫用藥及書寫不合格的處方，藥房有權拒絕調(diào)發(fā)藥品并通知開方醫(yī)師。藥劑師不得擅自修改處方。

1.6關于毒、麻、限、劇藥品處方，遵照毒、麻、限、劇藥品管理制度及國家有關管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。

2.處方書寫基本規(guī)則

2.1處方一般用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫(復寫處方除外)，字跡要清晰，字體工整。

2.2處方一般不得涂改。超過極量或特殊用藥，應由醫(yī)師重加簽字，以示負責。一張?zhí)幏酵扛膬商幰陨蠎匦聲鴮憽?/p>

2.3處方用藥應遵循“急三慢七”的原則，一般不超過7天量，慢性疾 病或特殊疾病可酌情延長，毒性藥品和麻醉藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。2.4處方當日有效，超過期限必須經(jīng)醫(yī)師重新簽字并注明日期方有效。2.5急癥處方可選用白紙紅字的急癥專用處方或在普通處方的右上角注明“急”字，以使藥房優(yōu)先調(diào)配麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色和白色。

2.6每張西藥或中成藥處方不超過5種藥品(輸液處方、中藥飲片處方除外)，因病情需要超過5種藥品應另開處方。醫(yī)師簽名及藥劑人員調(diào)配處方均須簽全名。2.7醫(yī)師簽名及藥劑人員調(diào)配處方均須簽全名。2.8凡需要做皮試的藥物，必須注明皮試。3.處方保管

3.1每日處方按照普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品及限、劇藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。

3.2普通處方保存一年，毒、麻、限、劇藥品處方保存三年，麻醉藥處方保存五年。

3.3處方保存到期后由藥劑科批準銷毀。銷毀時需由二人負責，并做好登記工作。

(五)出診制度

1(出診是指因病人病情需要，醫(yī)師到病人家里或有關場所對其疾病進行診療的活動。

2(醫(yī)師出診應征得院領導或院總值班同意，攜帶相關的診療設備和藥品，對病人進行現(xiàn)場診治，遇有不能診治或沒有條件診治的患者，應動員或協(xié)助其及時轉診。

3(出診醫(yī)師應詳細了解病人病情，給病人提供優(yōu)質(zhì)的診療服務，并做好相關登記和必要的文書記錄。

4(可按有關規(guī)定收取適當?shù)某鲈\費用，回院后交財務部門統(tǒng)一入帳。5(建立醫(yī)師出診工作檔案，及時收集整理出診資并作為出診醫(yī)師專業(yè)技術考核的重要指標。

(六)首診負責制

1.門急診實行首診負責制，首次接診病人的科室和醫(yī)生為首診責任人。對病人的檢查、診斷、治療和搶救應承擔責任，不得推諉病人。2.首診醫(yī)生對所接診的病人應認真詢問病史，進行體檢和必要的輔助檢查和處理，認真做好病歷記錄。門診病歷應填寫就診日期，急診病歷必須填寫具體日期(時、分)。對35歲以上病人實行首診測量血壓制度，并做好記錄。

3.遇到需要急診搶救的危重病人，應開通“綠色通道”，先實施搶救措施，以后補辦其他手續(xù)，及時請上級醫(yī)師會診、它科會診，或轉診，并上報醫(yī)務科(班外時間報告總值班)業(yè)務主管部門。如設備、條件有限，首診醫(yī)師在應急對癥處理的同時，與上級醫(yī)院或120聯(lián)系，危重病人進行檢查、轉科、留觀、住院，均需有醫(yī)護人員護送。

4.當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，再把病人轉到有關科室。

5.病人病情涉及多個科室，原則上首診科室先處理，必要時請其他科室協(xié)同處理，各科室經(jīng)治醫(yī)師均應詳細記錄處理經(jīng)過。當門診中發(fā)現(xiàn)病人需要住院時，應及時聯(lián)系床位，開出住院通知書。當門診中發(fā)現(xiàn)病人需觀察治療但不需要住院或無法住院時，應收觀察室留觀。門診醫(yī)師須與有關科室醫(yī)師取得聯(lián)系并做好交接，以保證醫(yī)療安全。

6.因病情需要轉院治療的病人，嚴格按照雙向轉診制度執(zhí)行。7.病人病情變化或需要進行特殊檢查治療時，醫(yī)生必須盡到告知義務。(七)查房制度

1.根據(jù)本院人力資源實際實行二級或三級醫(yī)師查房制度，一級醫(yī)師為具備助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及以上人員，二級為主治及以上人員，三級為副主任醫(yī)師及以上人員。

2.科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長和有關人員參加，科主任、主任醫(yī)師查房每周1?a2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進行，住院醫(yī)師對所管病人每日至少查房2次。3.對危重病人員，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可隨時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師上級醫(yī)師臨時檢查病人。

4.查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責，醫(yī)師報告簡要病歷、病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫(yī)師應認真做好記錄。

5.護士長要組織護理人員每周進行一次查房。主要檢查護理質(zhì)量，并且要研究解決疑難問題，結合實際教學。

6查房內(nèi)容: 6.1科主任、主任醫(yī)師查房要解決疑難病例;審查對新住院、重危病人的診斷，治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作。

6.2主治醫(yī)師查房:要求對所管病人進行系統(tǒng)查房。尤其對新住院、重危、診斷未明、治療效果不好的病人員進行重點檢查與討論;聽取醫(yī)

師、護士的匯報反映;傾聽病人的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解病情變化;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉院問題。

6.3住院醫(yī)師查房:要求重點巡視危重危、疑難、待診斷、新住院、手術后的病人，同時巡視一般病人;檢查化驗報告，分析化驗結果，提出進一步檢查治療意見;檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并寫出次日晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查病人員飲食情況;主動征求病人對醫(yī)療、護理、生活方面的意見。

7.業(yè)務院長、醫(yī)務科每月有計劃地參加1?a2個科的查房，檢查了解病人的治療情況及各方面存在的問題，及時研究解決。

8.其它院領導及機關各科負責人有目的地定期參加查房工作，全面了解醫(yī)療、護理、管理等方面的問題，及時協(xié)商解決。(七)查房制度

9.為保證查房質(zhì)量，各級醫(yī)護人員應遵守以下要求: 9.1提前安排好工作，上級醫(yī)師查房不得隨意不到缺席，有特殊事情需報主查人批準。科主任、主任醫(yī)師及主治醫(yī)師查房，護士長或教學護士應參加。

9.2注意做好保護性醫(yī)療制度，凡對病人有不利影響的討論和對下級醫(yī)師的批評不應在病床前進行，應回辦公室集中討論。

9.3查房報告病歷、討論、講解時均應注意聲音清晰，使全體參加查房人員都能聽清。

9.4各項操作及查體應嚴格消毒觀念，每查完一病人后，應用消毒洗手水清洗后方可檢查下一病人，防止交叉感染。

95病歷不準放在病床上，由實習醫(yī)生或住院醫(yī)師持病歷，每查完一人將病歷送還病歷車。

9.6查房紀律: 9.6.1嚴格時間觀念，無特殊情況，必需按時進行。9.6.2查房時要做到:衣帽整齊、姿勢端正，態(tài)度嚴謹。9.6.3精神集中，不許交頭接耳，要認真做好記錄。9.6.4查房時不允許隨便外出及接待，不準接電話。

9.6.5保持病室安靜，不允許探視陪伴，病人不準下床活動。(八)醫(yī)師值班、交接班制度

1.各臨床、醫(yī)技科室必須安排專人嚴密妥善地安排好晝夜值班醫(yī)師(技師)，值班醫(yī)師必須本著嚴肅認真的態(tài)度和對病人高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進行。2.值班醫(yī)師必須具備獨立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力，并具有助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格。3.臨床值班醫(yī)師負責班外時間(午間、夜間、節(jié)假日)全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥病人的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院病人的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應協(xié)助值班護士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師(技師)應做好本專業(yè)所負責之各項檢查、檢驗工作(如X光、CT、MRI、各種血液檢查等)，以保證配合臨床診療搶救需要。

4.值班醫(yī)師應按時上班，班班交接，交接班時應巡查每一位病人，了解危重病人情況，做好床旁交班。

5.各科醫(yī)師在下班前應將危重病人的病情和處理事項記入交接班記錄本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病人的處置，應做好病程記錄，并扼要記入交接班記錄本。

6.值班醫(yī)師遇有疑難問題時應及時向上級醫(yī)師匯報。(九)查對制度 1.醫(yī)囑查對制度，1.1 醫(yī)囑錄入后主班應自查，護士長查對，夜班總核對后簽名或蓋章。1.2 臨時醫(yī)囑執(zhí)行后要簽名和記錄時間，對有疑問的醫(yī)囑問清后方可執(zhí)行。1.3 搶救病人時醫(yī)生的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述一遍無誤方可執(zhí)行，保留用過的空安瓿經(jīng)二人核對后再丟掉。

1.4 整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二個人核對無誤方有效。1.5 護士長每周總查對醫(yī)囑一次。2.服藥、注射、輸液查對制度。

2.1發(fā)藥、注射及輸液前必須嚴格執(zhí)行三查七對。三查:備藥前查、服藥或注射前查，服藥或注射后查。七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間及用法。

2.2備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑，有無變質(zhì)，安瓿，針劑有無裂痕，有效期和批號，如不符合要求或標簽不清不得使用。2.3擺藥后必須經(jīng)第二個人核對方可發(fā)出。

2.4易過敏藥物，給藥前詢問有無過敏史，使用毒、麻劇藥時要經(jīng)過反復核對，用藥后保留安瓿，用多種藥物時要注意配伍禁忌。

2.5發(fā)藥及注射時如病人提出疑問及時查清，方可執(zhí)行。3.輸血查對制度

3.1查采血日期，血清無凝塊或溶血，血瓶有無裂痕。

3.2查輸血單與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

3.3查病人床號、姓名、住院號及血型，取血者核對床號、姓名、血型、血袋號。

3.4輸血前交叉配血報告單與血瓶必須經(jīng)二人核對無誤方可輸入。3.5輸血前病人床前再次核對姓名、血型。3.6輸血后血瓶應保留。4.手術病人查對制度

4.1 接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。

4.2 實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

4.3 手術切皮前，實行??暫定??，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。

4.4 凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。4.5 除手術過程中神志清醒的患者外，應使用??腕帶??作為核對患者信息依據(jù) 4.6 對使用各種手術體內(nèi)植入物之前，應對其標示內(nèi)容與有效期的進行逐一核查。

5.藥房查對制度

5.1配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。5.2發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符，查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期，查對姓名、年齡并交代用法及注意事項。

6.檢驗科查對制度

6.1采取標本時查對科別、床號、姓名、檢驗目的。6.2收集標本時查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

6.3檢驗時查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。6.4檢驗后查對目的、結果。

6.5發(fā)報告時查對科別，病房。7.供應室查對制度

7.1準備器械包時查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。7.2發(fā)器械包時查對名稱、消毒日期。

7.3收器械包時查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。(十)病歷書寫制度

1.病歷是對疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學記載，是醫(yī)務人員進行正確診斷、治療和護理的科學依據(jù)，是醫(yī)務人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關資料進行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動記錄。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)，為臨床、教學、科研、預防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務人員必須以嚴肅認真、實事求是的科學態(tài)度書寫病歷。2.病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下: 2.1住院病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水(整份病歷應盡量保持同一顏色，需要復寫、修改的除外)。門(急)診病歷和需要復寫的資料可以使用藍色或黑色圓珠筆。

2.2病歷書寫應使用中文和醫(yī)學術語(部分可用外文縮寫)。數(shù)字一律使用阿拉伯數(shù)字書寫。

2.3各項記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。時刻的書寫采用24小時制。

2.4病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，邏輯性強，文字工整，字跡清晰，標點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.5病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。

2.6病歷應按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務人員簽全名。

2.7上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時應注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清楚可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。

2.8各種癥狀和體征要用醫(yī)學術語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應加引號。不得寫化學分子式(如NaCL)，不得寫不恰當?shù)暮喎Q(如支擴、高心等)。

2.9計量單位:一律采用中華人民共和國法定計量單位。2.10診斷名稱應確切，要符合疾病命名規(guī)定的標準。疾病名稱要分清主次，按順序排列。主要疾病應列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應寫疾病全稱，應盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。2.10.1診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。2.10.2若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。

2.10.3若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任(副主任)醫(yī)師確認并簽名。

2.11凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應在欄內(nèi)寫“未發(fā)現(xiàn)”。2.12化驗報告單應按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應分門別類另紙粘貼。

2.13因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應在搶救 結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3.門診病歷書寫的基本要求: 3.1要簡明扼要。病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。

3.2 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病人。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。

3.3 每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

3.4 請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3.5 被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

3.6 門診病人需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。

3.7 門診醫(yī)師對轉診病人應負責填寫轉診病歷摘要。

4.病歷書寫質(zhì)量應列為醫(yī)務人員的業(yè)務考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項目。(十一)病例討論制 1.疑難危重病例討論

1.1凡入院經(jīng)多種檢查仍診斷不明或療效較差，住院期間各種檢查、檢驗有重要發(fā)現(xiàn)而將導致診斷結果與治療方案的較大變更，以及其他復雜難辨、緊急危重或病情突變的病例均應進行討論。目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，爭取良好療效。

1.2討論應由科主任主持，科室全體醫(yī)師(需要時請護士長)參加。1.3討論進行前，分管醫(yī)師應將相關醫(yī)療資料收集完備，簡明介紹病史及診療經(jīng)過;主治醫(yī)師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的、意義及關鍵問題;與會醫(yī)師可各抒己見，積極提供有價值的意見和建議或有關資料和信息;最后由主持討論者總結概括，綜合分析，明確結果，確定診療方案。

1.4討論情況應指定專人詳實記錄在《病程記錄》(必須有討論主持者簽名)和《疑難危重病例討論登記本》內(nèi)。

2.死亡病例討論制度

2.1凡死亡病例均應在科內(nèi)進行討論，一般要求在病人死亡后一周內(nèi)完成;特殊病例及時完成;尸檢病例待病理報告做出后一二周內(nèi)完成。

2.2討論應由科主任主持，科室全體醫(yī)師(需要時請護士長)參加，必要時請醫(yī)務科人員及分管業(yè)務副院長參加。

2.3討論中應由經(jīng)管醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因(急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補充)。討論目的是分析死亡原因，吸取經(jīng)驗與教訓。

2.4討論情況及結論應由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實記錄在《死亡病例討論記錄單》(必須有討論主持者簽名)和《死亡病例討論登記本》內(nèi)。

3.術前病例討論制度: 3.1 對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。

3.2 由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。

3.3 訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。3.4 討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討論。(十二)臨床用血審批制度

為保證臨床用血安全，合理，有效，避免濫用血液，減少輸血不良反應及經(jīng)血傳播疾病的發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法(試行)》及衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》的要求，制定本制度。

1.凡需申請輸血者，受血者必須在輸血前做有關檢查，內(nèi)容包括:血紅蛋白、血型，血小板計數(shù)、血細胞壓積、ALT、HBsAg、抗-一HCV，抗-一HIVUV1,2，梅毒等，檢驗結果入病歷例保存。急診輸血患者可在輸血前留取血標本，在輸血申請單上注明留取標本的時間及“結果待報”字樣，待結果出來之后將報告單入病歷。

2.根據(jù)《臨床輸血技術規(guī)范》附件三“手術及創(chuàng)傷輸血指南”指出，低血容量病人可應用晶體液或膠體液，HB>lOOg/L可以不輸紅細胞。

3.申請用血由經(jīng)治醫(yī)生負責逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽名，連同受血者血標本至少于預定日期前一天送交檢驗科備血。

4.決定輸血前，經(jīng)治醫(yī)師應向病人或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽宇的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)務科(班外時間報總值班)同意備案，并存入病歷。與此同時，經(jīng)治醫(yī)師應在病歷中記錄輸血的原因及患者家屬談話的內(nèi)容的有關情況。

5.親友互助獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，到血站或衛(wèi)生行政部門批準的采血點無償獻血。由血站進行血液的初，復檢，并負 責調(diào)配合格血液。

6.臨床輸血一次用血一備血超過2000ml時要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準(急診用血除外)。急診用血事后應當由經(jīng)治醫(yī)師按照要求補辦手續(xù)。

7.在門，急診輸血完畢后，對于沒有住院治療的病人，醫(yī)護人員應將《臨床輸血申請單》，《交叉配血報告單》，《輸血治療同意書》根據(jù)規(guī)定統(tǒng)一保管備查，不得隨門、急診病歷由病人帶走。

8.發(fā)熱病人要輸血時應將病人體溫降至38?以下方能輸血。

9.病人治療性血液成份單采和血漿置換術等，按《臨床輸血技術規(guī)范》第九條規(guī)定及《治療性血液成份單采和置換管理制度》執(zhí)行。

10.臨床輸血指征可參考衛(wèi)生部《臨床輸血技術規(guī)范》相關附件內(nèi)容執(zhí)行。(十三)醫(yī)療技術管理制度

1.衛(wèi)生院提供的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。2.國家建立醫(yī)療技術臨床應用準入和管理制度，對醫(yī)療技術實行分類、分級管理。

醫(yī)療技術分為三類,省級衛(wèi)生行政部門負責審定第二類醫(yī)療技術的臨床應用,衛(wèi)生部負責第三類醫(yī)療技術的臨床應用管理工作。: 2.1第一類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。

2.2第二類醫(yī)療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術。2.3第三類醫(yī)療技術是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術:(1)2.3.1涉及重大倫理問題;(2)2.3.2高風險;(3)2.3.3安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證;(4)2.3.4需要使用稀缺資源;(5)2.3.5衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術。省級衛(wèi)生行政部門負責審定第二類醫(yī)療技術的臨床應用。衛(wèi)生部負責第三類醫(yī)療技術的臨床應用管理工作。

3.建立手術分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級: 3.1一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術;3.2二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術;3.3三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術;3.4四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

4.建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術風險預警機制與醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。

5.開展新技術、新業(yè)務要與醫(yī)院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業(yè)技術能力、設備與設施，和確保病人安全的方案;當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中止此項技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

6.我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責對擬開展的新技術進行必要性和可行性論證，醫(yī)務科負責對醫(yī)療技術的日常管理，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術檔案。

7.進行的醫(yī)療技術科學研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重病人的知情權和選擇權，并注意保護病人安全，不得向病人收取相關費用。8.科室和醫(yī)師不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術項目，必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，科室與醫(yī)師應按照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的科室與醫(yī)師嚴禁開展此類技術服務。

9.新技術、新業(yè)務在臨床正式應用后，本院將及時制定發(fā)布臨床 診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。(十四)會診制度 1.院內(nèi)會診制度

1.1.凡遇疑難危重病例、涉及多專業(yè)學科的跨科疾病等在診斷、搶救、治療過程中需要上級醫(yī)師或他科指導或協(xié)助時，應及時申請會診。應邀參加會診的醫(yī)師應本著對病人負責的嚴肅態(tài)度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。

1.2.申請會診的科室應嚴格掌握會診指征，認真填寫會診單，蓋本科室經(jīng)上級醫(yī)師簽名公章后送往應邀科室。

1.3.會診醫(yī)師應由高年資醫(yī)師擔任。

1.4(會診分為急會診和普通會診，急會診要求會診醫(yī)師在接到會診邀請后10分鐘內(nèi)到達，普通會診要求在48小時內(nèi)完成會診工作。

2.4.外請會診制度

2.1.因病人病情需要或患方要求等原因，需要邀請其他醫(yī)療機構的醫(yī)師會診時，由科主任向病人說明申請程序、會診費用等情況，征得患者或其家屬認可，報醫(yī)務科和分管院長批準后實施。

2.2需向會診醫(yī)療機構發(fā)出書面會診邀請函，內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要，擬邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務要求，會診原因、目的、時間和費用等情況，并加蓋本院公章。2.3.用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)。2.4.會診醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術規(guī)范、常規(guī)。

2.5.會診醫(yī)師應當在病歷中書寫會診意見記錄并簽名。

2.6(會診中涉及的會診費用，按照邀請醫(yī)療機構所在地的規(guī)定執(zhí)行。會診費用應當統(tǒng)一支付給會診醫(yī)療機構，不得支付給會診醫(yī)師本人。

(十五)危重病人搶救制度

1.制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重病人患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

2.對危重病人患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，并及時報告科主任，按規(guī)定及時上報醫(yī)務科和分管院領導，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政(務)科或院領導參加組織。

3.主管醫(yī)師應根據(jù)病人患者病情適時與病人患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

4.在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要做作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

5.各臨床科室應做到搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，及時整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。

(十六)手術(有創(chuàng)操作)分級管理制度 1.分級管理范圍包括各類手術、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。2.我院實行手術分級管理范圍應與自身的等級、功能、任務，與匹配的技術能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門核準的相應的診療科目。不得超范圍越級開展手術。

3.我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責制定和定期更新本院的手術權限目錄、各級醫(yī)師的授權、定期技能評價及資格變更，審定新技術的療效、安全性、可行性等。

4.我院根據(jù)外科手術技術操作常規(guī)確定出手術級別，建立手術準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術授權管理及手術分類細則。并且對重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術建立起相應審批和申報程序，各類探查性(如:腹部、腹部等)手術原則上應由副主任醫(yī)師承擔。

5.各級醫(yī)師的授權必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術資質(zhì)(醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師)及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔的相應手術的范圍與類別。至少每三年對醫(yī)師進行一次技術能力再評價與再授權，再授權是依實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。

6.對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1 年以上的外科醫(yī)師，應由院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會對其技術能力和資質(zhì)進行再評價與再授權后，方可從事臨床診療活動。

(十七)圍手術期管理制度 1.術前管理: 1.1凡需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體)。

1.2 手術前質(zhì)術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括:病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

1.3 主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內(nèi)容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫(yī)務科備案。

1.4 手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性質(zhì)的手術須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務科備案。

1.5.手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手

術的疾病必須及時請相關科室會診。

1.6 手術前病人應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤;同時完成手術部位的標記。

2.手術當日管理: 2.1醫(yī)護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.2 當日參加手術團隊成員(手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關人員)應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執(zhí)行。

2.3.手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協(xié)助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。2.4.手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。2.5 手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務科或主管院長報告;并須再次征得病人或家屬同意并簽字后實施。2.6核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

2.7術中切除的病理標本須向病人或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

2.8凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。

3.術后管理: 3.1.手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術記錄或病程記錄)。手術記錄應在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。3.2.麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向(術后恢復室或病房或外科監(jiān)護室)。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

3.3.凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危病人時，手術者應在病人術后24 小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

4.圍手術期醫(yī)囑管理: 4.1.手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師/或由術者授權委托的醫(yī)師開具 4.2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

(十八)麻醉工作制度 1.麻醉應由麻醉專業(yè)的助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上人員擔任，實施授權范圍內(nèi)的臨床麻醉、痛疼治療及心肺復蘇。

2.擔任麻醉的醫(yī)師在術前均應訪視病人，對全身情況進行麻醉前評估(ASA風險評估)，確定麻醉方式，開好麻醉前醫(yī)囑;復雜特殊的病人應進行科內(nèi)或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作;并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。

3.麻醉醫(yī)師應按規(guī)范向病人及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書，并認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

4..麻醉醫(yī)師按計劃實施麻醉，嚴格執(zhí)行技術操作常規(guī)和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監(jiān)測病人的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格三級醫(yī)師(或二線)負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫(yī)師。術中認真填寫麻醉記錄

5.實習、進修人員要在帶教醫(yī)師指導下工作，不得獨立執(zhí)業(yè)。

6.術畢待病人基本恢復后，護送病人回病房或麻醉恢復室，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。并向值班醫(yī)師交待手術麻醉的經(jīng)過及注意事項。術后應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。

7.術后72 小時內(nèi)要隨訪病人，檢查有無麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應處理。

8.急診手術前的準備時間較短，但也應盡可能完善手術前的準備工作，術中、術后的管理同擇期手術。

9.麻醉工作質(zhì)量及效率指標的統(tǒng)計分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率等，應有記錄。

10.有突發(fā)緊急事件的應急預案，為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人的復蘇，應從人員值班、操作技術、急救器械、通訊等方面做好準備。(十九)知情同意制度

1.病人知情同意是指病人對病情、診療(手術)方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，病人在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

2.履行病人知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。

3.由病人本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規(guī)定的人代為行使知情同意權。

4.我院列出對病人執(zhí)行書面??知情同意??的目錄，如危重病人病情、手術、麻醉、有創(chuàng)診療、臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療等，并對臨床醫(yī)師進行相關培訓，由主管醫(yī)師用以病人易懂的方式和語言充分告知病人，履行簽字同意手續(xù)。

5.對急診、危重病人，需實施搶救性手術、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在病人無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫(yī)務科或院總值班，在取得院領導或被授權人同意后實施。

6.臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。同時應注意采取保護性醫(yī)療措施。

7.如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應向病人做出進一步的解釋，告知可能產(chǎn)生的后果，在病程錄中作詳細記錄，并向上級醫(yī)師或科主任報告。同時由病人或委托人在知情同意書上簽字。

(二十)臨床檢驗危急值報告制度 1.“危急值“是指當這種檢驗結果出現(xiàn)時，表明病人可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予病人有效的干預措施或治療，就可能挽救病人生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。

2.我院建立臨床檢驗危急值項目表與制定危急界限值(見附件)，并要對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加某些試驗，以適合于本院病人群體的需要。

3.建立起實驗室人員處理、復核確認和報告危急值及了解臨床對病人處理情況的程序，并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄(記錄檢驗日期、病人姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間(min)、報告人、備注等項目)，有關人員都應按此程序辦理。

4.臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話報告后應及時識別，并及時處置。若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取是否存在缺陷。如有需要，即應重新留取標本進行復查。

5.醫(yī)務科應定期檢查和總結“危急值報告“的工作，每年至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出”危急值報告”的持續(xù)改進的具體措施。

(二十一)醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)療質(zhì)量是衛(wèi)生院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，我院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入本院的各項工作。

2.我院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質(zhì)量管理工作。

2.1 我院設置的質(zhì)量管理與改進組織(例如醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與本院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為本院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.2 院長作為我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人，應認真履行質(zhì)量管理與改進的領導與決策職能;其它院領導干部應切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程;2.3 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。

2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。2.5 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質(zhì)量管理與分析技能。

3.院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關要求和自身醫(yī)療工作 的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理

3.2 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括:建立質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。

4.健全我院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度: 4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理

5、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī);醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質(zhì)量管理工作應有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結果納入對本院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預警管理的運行機制。

8、加強基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導對病人診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對本院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。

(二十二)醫(yī)療安全不良事件、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 1.根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。我院醫(yī)務科按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應報告制度與運行機制。

2.本院內(nèi)部應建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡體系。建立非懲罰不良事件報告系統(tǒng)，鼓勵醫(yī)務人員主動報告不良事件。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應及輸血感染疾病、藥物不良反應、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。

3.報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡等多種形式報告。4.醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后，當事人應立即向科主任報告。科主任應根據(jù)具體情況及時向醫(yī)務科、分管業(yè)務副院長報告。并組織力量及時采取措施積極搶救病人，防止損害的擴大。5.醫(yī)務科接到報告后要立即進行調(diào)查、核實，并將有關情況如實及時向分管院長匯報，并協(xié)同科室向病人和家屬溝通，耐心解釋、說明，化解醫(yī)患矛盾。

6.本院若發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應于12 小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告。6.1.導致病人死亡;6.2.導致3人以上人身損害后果;6.3.可能為二級以上醫(yī)療事故。7.日內(nèi)向縣衛(wèi)生局作出書面報告:(1)7.1 醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的;(2)7.2 醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的;(3)7.3醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

8.病人死亡后，如家屬對死因提出質(zhì)疑或引發(fā)醫(yī)療糾紛時，按醫(yī)療糾紛處理程序處理

9.任何人不得瞞報、漏報、謊報。對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。醫(yī)務科應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

10..院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會將定期開展醫(yī)療安全不良事件分析，對重大醫(yī)療過失行為進行根由分析，查找系統(tǒng)缺陷，并提出整改措施到達持續(xù)質(zhì)量改進，確保病人安全。

(二十三)病案管理工作制度

1.加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.我院設置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。為急診留觀與住院病人建立病歷及保存病案。3.對病歷應有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是病人在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4.病人出院(死亡)時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院(死亡)后及時回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

5.除涉及對病人實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該病人的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥善借用病歷保管和愛護，不得涂改、轉借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)務科核準，可以摘錄病史.6.建立病歷的安全管理制度、設施與具體措施到位，病歷封存，或提供病歷復印服務應符合《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

7.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的病歷。

8.住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及病人個人隱私的內(nèi)容應按照《統(tǒng)計法》予以保密。

三、門診管理(一)門診工作制度

1.對病人要熱情接待，耐心解答問題，簡化手續(xù)，準時開診，縮短候診時間。對危重病人要立即組織搶救，開通綠色通道，實行“先救治后付費”。急診病人優(yōu)先就診，一般病人按掛號順序就診。2.實行首診負責制，醫(yī)師對就診病人要盡快做出診斷或初步印象診斷，及時治療。并盡量做到復診病人由初診醫(yī)師連續(xù)診療。凡疑難病人三次門診不能確診或療效不明顯者，應及時請上級醫(yī)師診視或會診。

3.加強檢診與分診工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。加強檢診工作，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒隔離制度，防止交叉感染。

4.對病人要進行認真檢查，簡明扼要準確地記載病歷。定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。

5.嚴格執(zhí)行傳染病疫情報告制度。

6.門診應保持整潔，改善候診環(huán)境，對候診人員積極進行健康知識宣傳工作。提供飲水等便民設施。

7.優(yōu)化服務流程，方便病人就醫(yī)，實行“先診療后決算”。(二)急診室工作制度

1.急診搶救室實行24小時工作制，做好急、危、重癥的搶救工作。急診工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診的各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程。

2.對急診病人應以高度的責任心和同情心，嚴肅、敏捷地進行救治。嚴密觀察病情變化，做好詳細記錄。疑難、危重病人應立即請上級醫(yī)師會診。對危重不宜搬動的病人，應在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至病房或轉院。對立即需行手術的病人應及時送手術室施行手術。

3.急診病人由急診醫(yī)師和護士負責診治護理。一般情況下，醫(yī)師應按規(guī)定書寫急診病歷，開醫(yī)囑，護士按醫(yī)囑執(zhí)行，在緊急情況下，醫(yī)師可行口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑中，必須重復醫(yī)師醫(yī)囑一遍，并做好詳細記錄。醫(yī)師在搶救告一段落，病情緩解后，及時補開醫(yī)囑，完善醫(yī)療文件書寫。4.尊重病人員及家屬的知情同意權，及時如實告知病人員的病情、所采取的醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等。對有風險的治療應嚴格履行簽字告知手續(xù)，同時盡量避免對病人員產(chǎn)生不利后果。

5.如病人搶救無效死亡時，急診醫(yī)師應詳細記錄搶救經(jīng)過，進行死亡登記并將死亡病歷送病案室，對死亡病人要做好尸體護理，并將病人

尸體送至太平間。

6.遇重大搶救，需立即上報醫(yī)務科(班外時間報告總值班)、分管院領導，現(xiàn)場親臨指揮組織搶救。凡涉及法律和民事糾紛的病人，在積極搶救的同時，要及時向有關部門報告。

7.如病人需要住院或轉院時，一般應待病情稍穩(wěn)定后進行，遇特殊情況，可請示醫(yī)務科(班外時間報告總值班)，由領導決定。

(三)搶救室工作制度

1.搶救室專為搶救病人員設置，其他任何情況不得占用。

2.搶救藥品、物品、器械、敷料均須隨時處于應急狀態(tài)，保證急救物品“四定”、“三及時”，即定品種數(shù)量、定地點放置、定人保管、定期檢查維修，及時檢查、及時消毒、及時補充。應有明顯標記，不準任意挪用或外借。

3.藥品、器械用后均需及時清理、清毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

4.每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6.每周須徹底清掃、消毒一次、室內(nèi)禁止吸煙。

7.搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進行工作。8.每次搶救病人員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結。(五)門診觀察室制度 1.不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可在門診觀察室進行觀察治療。觀察時間一般不超過三天。

2.凡收入觀察室的病人，必須按診療規(guī)范開好醫(yī)囑，填寫門診觀察登記本，做好觀察病歷的記錄工作。

3.值班醫(yī)護人員隨時主動巡視病員，按時進行診療護理。4.值班醫(yī)護人員要按時交接班，認真做好觀察病人的病情交接工作，必要時作書面記錄。

(六)治療室工作制度

1.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一項處置，要隨時清理。每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內(nèi)逗留。

2.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干凈整潔。

3.各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚，及時請領，嚴格交接手續(xù)。4.毒、麻、限、劇和貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

5.嚴格執(zhí)行無菌技術操作，進入治療室必須穿戴工作衣帽及口罩。6.無菌持物鉗浸泡液每天更換一次(器械消毒液)，頭皮針、靜脈導管酒精浸泡液經(jīng)常保持75度。

7.無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。(七)換藥室工作制度

1.嚴格執(zhí)行無菌管理制度，非換藥人員不得入內(nèi)。

2.除固定敷料外(繃帶等)、一切換藥物品均需保持無菌，并注明滅菌日期，超過一天者重新滅菌。無菌溶液(生理鹽水、呋喃西林等)超過三天重新消毒。

3.器械浸泡液每周更換兩次。

4.換藥時，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。5.特殊感染不得在換藥室處理。6.每日室內(nèi)進行紫外線照射2小時。7.換藥室每月采樣一次進行細菌培養(yǎng)，如超標應重新消毒。8.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。(一)病房管理制度

1.病房由護士長或護士負責管理，醫(yī)師積極協(xié)助。

2.保持病房安靜，避免噪音，做到走路輕、說話輕、關門輕、操作輕。3.統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長或護士同意，不得任意搬動。

4.保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日清掃，每周大清掃一次。

5.醫(yī)護人員工作時，必須穿工作衣帽，著裝整潔，必要時戴口罩。不得在病房內(nèi)吸煙。

6.病人員被服、用具按基數(shù)配給病員保管，出院時清點收回。

7.護士長或護士全面負責管理病房財產(chǎn)、設備，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦妥交接手續(xù)。

(二)產(chǎn)房工作制度

1.器械物品放在固定位置，定期擦洗，并保持干凈整潔，確保用電安全。2.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔，每做完一次分娩要隨時清理，定期消毒。3.嚴格執(zhí)行無菌技術操作，進入產(chǎn)房必須穿戴工作衣帽及口罩。4.各種產(chǎn)程用藥分類放置，標簽明顯，字跡清楚，及時申領。5.產(chǎn)房必須設置保暖設施，確保室內(nèi)溫度恒定。

五、醫(yī)技科室管理(一)手術室工作制度

1.凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，保持室內(nèi)肅靜和整潔，進手術室時必須穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。2.手術室的藥品、器材、敷料均應有專人負責保管，放在固定位置、各項急癥手術的全套器材、電氣等設備應經(jīng)常檢查，以保證手術正常進行。手術室器械一般不得外借，如外借時，須經(jīng)手術室護士同意。麻醉藥與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并仔細查對，方可使用。

3.無菌手術與有菌手術應分室進行，如無條件時，先做無菌手術，后作有菌手術。手術前后手術室護士應詳細清點手術器械、敷料等之數(shù)目，并應及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。

4.手術室對施行手術的病人員應作詳細登記，按月統(tǒng)計上報。協(xié)同有關科室研究感染原因，及時糾正。

5.手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養(yǎng)一次(包括空氣、洗過的手、消毒后的物品)。

6.手術通知單須于術前一日交手術室以便準備，急癥手術通知須主 治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。

7.接手術病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，防止差錯。病人要穿病人員服進入手術室。

(二)檢驗科(室)工作制度

1.檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明“急”字。

2.收標本時嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。標本不符合要求，應重新采集。檢驗標本隨時做完隨時發(fā)出報告。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。

3.要建立標本采集、運送、簽收、核查、保存制度和工作流程。嚴格檢驗報告授權制度和審簽、發(fā)放制度(檢驗報告雙簽，急診報告除外。電子簽名有效)，認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記、簽名后發(fā)出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科室聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。

4.特殊標本發(fā)出報告后保留二十四小時，一般標本和用具應立即消毒。被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌，對可疑病原微生物的標本應于指定地點焚燒，防止交叉感染。

5.保證檢驗質(zhì)量，定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質(zhì)量 6.建立實驗室內(nèi)質(zhì)量控制制度，保證檢驗質(zhì)量。7.建立臨床檢驗??危急值??處理程序，保障醫(yī)療安全。

8.檢驗科應明確出報告時間，并公示，且在規(guī)定時間(血、尿、便常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結果時間?30分鐘)內(nèi)發(fā)出報告。

9.積極配合醫(yī)療工作開展新的檢驗項目和技術革新。

10.劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器應指定專人保管，定期檢查、保養(yǎng)，做好防護工作。

(三)放射科(室)工作制度

1.各項X線檢查，須由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單進行檢查。急診病人隨到隨檢，常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結果時間?30分鐘，并公示出報告時限。，病人隨到隨診。

2.攝片由醫(yī)師和放射技師共同確定投照技術。特殊攝片和重要攝片，待觀察濕片合格后方囑病人離開。

3.重危中做特殊造影的病人，必要時應由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，對不宜搬動的病人應到床邊檢查。

4.工作人員要嚴格執(zhí)行病人身份識別制度、查對程序和技術操作常規(guī)，確保檢查正確無誤，保障病人安全。5.按規(guī)定的時限，由助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書寫診斷報告，,線診斷要密切結合臨床。

6.,線是衛(wèi)生院工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學都有重要作用。全部,線照片都應由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)師簽名負責。院外借片，除經(jīng)醫(yī)務科批準外，應有一定手續(xù)，以保證歸還X線照片是醫(yī)院工作的原始記錄，全部X線照片都應由放射科(室)登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫借片單，以保

證歸還。

7.嚴格遵守操作規(guī)程，做好操作人員及患者的放射防護工作，保護患者的隱私。工作人員要定期進行健康檢查，并要妥善安排休假。

8.注意用電安全，嚴防差錯事故。上、下班應及時接通和阻斷電源，確保用電安全，嚴格遵守操作程序和步驟。X線機應專人管理、定期保養(yǎng)和檢修。

9.建立科(室)登記制度。登記薄內(nèi)容應有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項目、檢查結果。

(四)電生理(B超、心電圖)室工作制度

1.各項特殊電生理(B超、心電圖)檢查，須由臨床醫(yī)生詳細填寫檢查申請單。檢診醫(yī)師在檢查前應詳細閱讀申請單，了解病人是否按要求做好準備。危重病人檢查時應有醫(yī)護人員護送或到床邊檢查。需預約時間的檢查應詳細交待注意事項。急診病人隨到隨查，自檢查開始到出具結果時間?30分鐘，并公示出報告時限。

2.工作人員要嚴格執(zhí)行患者身份識別制度、查對程序和技術操作常規(guī)，做好“三查七對”工作，確保病人安全。

3.按規(guī)定的時限，由助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上人員按規(guī)范書寫檢查報告，要密切結合臨床，主檢醫(yī)生應簽寫全名。4.每次檢查應詳細記錄在檢查登記薄上，并有編號、病人姓名、性別、年齡、家庭住址、申請理由及檢查項目、檢查診斷結果等內(nèi)容。

5.診斷儀器設備由專人操作，上、下班及時接通和阻斷電源，確保用電安全。嚴格遵守診斷儀器操作程序和步驟。

6.儀器設備要專人負責保養(yǎng)，定期進行清潔衛(wèi)生。對與人體密切接觸的部件要按要求隨時清潔消毒，防止交叉感染。做好儀器設備的防潮、防水、防塵等的防護工作。(五)供應室工作制度

1.及時供應各科室醫(yī)療器械、敷料，并保證絕對無菌。供應器材的范圍由各衛(wèi)生院自行規(guī)定。

2.在供應器材類別以內(nèi)的物品，由供應室按月造預算，向有關科室申領。凡需要新添或改裝醫(yī)療器械時，必須經(jīng)院長批準。

3.供應手續(xù): 3.1在供應器材范圍以內(nèi)的用品，除不便攜帶外一律由門診和臨床科室做好需用計劃，由供應室每日定時送各科室，采取收舊補新的方法主動供應。

3.2凡不在供應器材范圍以內(nèi)及臨時或急診用物，則由科室自借和歸還。3.3各科室如需特殊器材，應預先通知，以便準備。

3.4供應物品如有錯誤和損壞，應立即通知供應室，以便及時了解、糾正和補換。

3.5凡無菌日期超過一周或封口已被拆開者，一律不得再用。4.對準備器材、敷料的要求: 4.1所有包布、治療巾及孔巾必須清潔無損，做到每次用后一律換洗。4.2金屬器械，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。4.3玻璃類器皿應按規(guī)定沖洗清潔，嚴密滅菌。4.4刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。

4.5所有物品，必須掛牌標明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎人編號，以便檢查。

4.6敷料須輕松、柔軟、平滑而易于吸水。所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。

(五)供應室工作制度 5.消毒滅菌工作: 5.1根據(jù)物品性質(zhì)采用適當?shù)臏缇椒ǎ瑖栏裾莆諢o菌程序和時間。5.2采用高壓蒸氣滅菌法時，滅菌前須檢查包布是否雙層并無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力時間，以保證滅菌效果。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次(日)使用前要洗刷一次。

5.3拿取無菌物品時，必須洗凈雙手，穿戴工作衣帽和口罩。5.4已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放置，以免混淆。

5.5不適用以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔，所用消毒溶液應定期更換。

5.6消毒工作實行嚴格的登記、滅菌效果的測試和登記工作