第一篇：急 診 室 留 觀 流 程

急 診 室 留 觀 流 程

門（急）診醫師接診

按病情需要留觀者：醫師開具住院通知書 病人到收費處辦理留觀手續

病人持門（急）診病歷、檢查報告單和留觀通知書到急診科 護士接待并安排床位

護士按醫囑配置藥品為患者治療

護士遵醫囑讓患者服藥和告知注意 事項 護士要注意每個留觀病人的病情變化，隨時告知醫生 繼續密切觀察、記錄 留觀病人入院流程

留觀病人持門診病歷進入急診護士 站 護士安排床位、填寫留觀登記 護士評估病人情況

醫生查看、處置病人，并將醫囑填寫在門診病 歷 病人到門診繳費取藥

病人將取回藥品交到護士站，護士按醫囑配液 醫生、護士定期巡視病房 留觀病人出院流程

第二篇：急診留觀病人流程

急診科轉制度與流程

一.急診科值班醫師必須嚴格首診負責制，認真詢問病史、體格檢查、做相關輔助檢查，經仔細分析后作出臨床診治決策。及時執行會診、報告等相關制度，力爭診斷證據充足，治療依據充分，先搶救生命、穩定病情，再妥善安排患者去向，安全順利轉診。二.生命征穩定，診斷明確，證據充足，需進一步住院診治的病例：

由急診科值班醫師開立住院醫囑、開住院證，值班護士電話通知相關科室做好接收準備，患者及家屬（相關人員）辦理住院手續，家屬及相關人員護送住院科室。三.生命征穩定，診斷證據不充足，未明確診斷的病例：急診科值班醫師請 相關科室會診，共同協商患者診治及去向，達一致意見后，由急診科值班醫師開立住院醫囑、住院證，值班護士電話通知相關科室做好接收準備，患者及家屬（相關人員）辦理住院手續，家屬及相關人員護送住院科室。若會診醫師意見不一致，由急診值班醫師作出癥狀診斷，依據輕重、緩急決定患者去向，并報告科主任、醫務科（8小時）或總值班（24小時）。四.病情危重者：急診科值班醫師應先搶救生命、穩定病情、生命征穩定后

再轉診。由急診科值班醫師開立住院醫囑、住院證，值班護士電話通知相關科室做好接收準備，患者及家屬（相關人員）辦理住院手續，專業醫護人員護送至住院科室，做好交接記錄等工作。

五.患者安全轉診任何環節受阻，護送人員就地看護患者，同時電話聯系急 診科醫師、主任、醫務科（8小時），總值班（24小時）協調就地解決，保障轉診過程安全、順利。嚴禁任何環節任何人任何理由推托、風涼話等任何不負責言行。堅決杜絕患者及家屬自己跑前、跑后現象。強化“以病人為中心”觀念及“安全隱患”意識。急診科工作流程

4.8.3急診留觀觀察制度

1.留觀觀察對象：

（1）病情需要住院，但無床位且一時不能轉出，病情允許留院觀察者；（2）不能立即確診，離院后病情有可能突然變化者；（3）某些病癥如哮喘、腹痛、高血壓等經治療病情尚未穩定者；

（4）其他特殊情況需要留院觀察者，但傳染病、精神病患者不予留院觀察。2.需留住觀察室的病人，由接診醫師通知觀察室護士和醫師，對危重患者，接診醫師應當面向觀察護士和醫師詳細交代病情。

3.留觀、住院病人必須建立病歷，完善各項告知和授權書的簽署，負責觀察室的醫師應及時查看病人，下達醫囑，及時記錄病情變化及處理經過。

4.觀察室內環境要清潔、安靜；被服要隨時更換；重病人基礎護理要求做好晨、晚間護理、病人口腔、皮膚、頭發護理及預防褥瘡護理等；值班護士要及時巡視病房，按醫囑進行診療護理；嚴密觀察病情，及時發現病人病情變化，及時處理并報告醫生，并做好記錄，及時排除輸血、輸液故障。

5.留觀察時間一般為24—48小時，最多為3天，特殊情況例外。急診留觀時間超過72小時的患者填寫相關表格，由科主任簽字后上報醫教科。

6.值班醫師或負責觀察室的醫師及時向危重病人的家屬交代病情，取得家屬的理解，必要時請病人、家屬或授權人簽字。

7.值班醫師或負責觀察室的醫師、護士下班前應巡視一遍病人，做到床頭交班，并寫好交班記錄。

對可能離觀的病人，各級醫護人員應及時動員其離觀，并寫好出觀記錄、開好診斷證明，詳細交代注意事項。

@急診留觀病人管理制度與流程

1．不符合住院條件，但根據病情尚需急診觀察的患者，可留觀察室進行觀察時間不超過72小時。

2．急診值班醫師和護士應當根據病情嚴密觀察、治療。凡收入觀察室的患者，必須開好醫囑，按格式規定及時書寫病歷，隨時記錄病情（包括、檢驗、影像）及時處理經過，必要時及時請相關專業會診。

3．首診醫師全面負責急診留觀病人的所有事宜，若病情有變化，應隨叫隨到。對病人的病情診斷疑似診斷檢查注意事項等內容，應在下班時向接班急診醫師進行床頭交接，且病歷書寫要規范。

4．急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持與負責，主治醫師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。急診值班醫師早晚各查房一次，危重患者隨時查房。

5．急診室值班護士隨時主動巡視患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。

6．急診值班醫護人員對觀察床患者，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書寫記錄。

7．嚴格執行急診病歷記錄書寫規范的有關規定，但因搶救危急患者，未能及時書寫病歷記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

保障患者合法權益？

為落實“以患者為中心”的理念，為患者提供優質、高效、便捷、經濟的醫療服務，特制定維護患者合法權益制度。

一、患者的權益是指患者在患病就醫期間所擁有的而且能夠行使的權利和應該享受的利益。醫務人員應當尊重和維護患者的合法權益。

二、醫務人員應依法維護患者最基本的權益即有權獲得適宜的醫療診治。

三、患者的合法權益

（一）享受平等醫療權。凡患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；

（二）享受安全有效的診治。有權在安全的醫療環境下接受診療照護。凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；

（三）享有知情權。有權了解病情、病因、診斷、治療計劃和預后情形；有權知曉手術原因、手術成功率、可能發生的并發癥及手術風險、替代治療方案；有權知曉藥物的療效、副作用和使用方法。

（四）享有選擇權。有權參與醫療護理過程，并且決定接受或拒絕診療或手術。

（五）享有隱私權。未經同意，醫務人員不得無故泄露病情資料，也不應和無關人員討論，患者的病情資料與記錄均由醫院妥善保管并保密。

（六）享有獲得權。有權獲得正確的醫療資訊，包括病情、診斷、治療計劃、用藥、飲食和護理指導咨詢。有權申請自己的病歷復印件、醫療費用明細表。

（七）享有投訴權。如果對醫院的醫療服務有任何意見或不滿意，有權撥打投訴專線進行投訴。

四、醫務人員應尊重患者自由選擇和拒絕治療的權利

（一）患者有權根據醫療條件或自己的經濟條件選擇醫院、醫護人員、醫療及護理方案；

（二）患者在法律允許的范圍內（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫生應說明拒絕治療的危害；

（三）在不違反法律規定的范圍內，有權自動出院，但必須自行承擔由此引起的一切后果和責任，并簽字為據。

五、醫務人員應尊重和維護患者的隱私權

（一）患者在醫療過程中，對由于醫療需要而提供的個人信息或隱私，有要求保密的權利。醫務人員應嚴守私密，不得向外人泄漏。

（二）患者對接受檢查的環境有權要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場；

（三）在進行涉及床邊會診、討論時，有權要求非醫療人不得參與；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監督病案質量的人閱讀。

六、患者有監督自己的醫療及護理權益實現的權利

（一）患者有權監督醫院對自己所實施的醫療護理工作，如果患者的正當要求沒有得到滿足，或由于醫護人員的過失造成患者身心的損害，患者有權向醫院提出質疑或依法起訴；

（二）患者在接受治療的過程中，有權審查其支付的帳單，并有要求解釋權。

七、醫務人員應充分尊重患者的知情同意權，嚴格遵守我院知情同意制度的有關規定，履行告知義務。

八、醫務人員應主動了解患者的民族和有無宗教信仰，尊重患者的民族風俗習慣和宗教信仰，對患者提出的關于民族風俗習慣和宗教信仰的要求，在客觀條件允許和不影響治療的前提下，應充分配合，盡量滿足。

九、患者權利和義務告知與公示

1、對于門診患者，采用公告公示的方法。

2、對于住院患者以書面文件形式，將《住院病人須知》告知患者并簽字。

3、對于特殊檢查和治療的患者，由責任醫生實事求是地提供診療信息，做到與患者家屬有效溝通，履行書面文件簽署并存檔。

附：患者的權利與義務

一、患者的權利 患者擁有的基本權利包括：醫療權、自主權、知情同意權、保密權和隱私權。也就是對醫務人員來說，他們有提供醫療服務，尊重患者的意愿，向患者提供必要的信息和取得患者自愿的同意，保守秘密和保護隱私的義務。

（一）患者的健康權和醫療權

健康權是指公民維護自己身體組織、器官結構完整、功能正常，免受非正常醫療目的的傷害的權利，以及維護自己的精神心理免受惡性傷害的權利。醫療權是患者最基本的權利，是生命健康權的延伸。不能保證公民起碼的醫療權，健康權就是一句空話。

（1）任何患者都享有醫療權利

任何患者享有醫療權利就是指任何患者都有獲得為治療其疾病所必需的醫療服務的權利。治療疾病所必需的服務是根據病情的嚴重程度不同而不同，病情的需要是一種客觀的需要，不是患者或患者家屬的主觀需要。提供的醫療服務受到醫學框架和醫學發展水平的制約，受衛生資源分配水平的制約，但任何人都無權拒絕患者的就醫要求。

超出病情的要求不能成為患者的權利，這種超出病情的要求可以是多方面的，尤其是病情嚴重的患者或其家屬可能會提出要求用某種藥物、處方或手術去治療患者，而這些藥物或手術是未經驗證或評估的，不能證明確實是有效的，采取這種療法對醫生來說，不是必須履行的義務。

（2）患者醫療權應是平等的、公正的 平等的、公正的醫療權是指相同的疾病應獲得相同的治療。因此醫務人員不能因為患者的地位高低、權利大小、收人多少等而給予不同的治療。但要達到完全的公平有時是不可能的，受到衛生資源的制約。為了解決這個問題，需要把衛生服務分為兩個部分：基本醫療和非基本醫療。對于基本醫療應按需分配，而非基本醫療則可以按級別或支付能力分配。

（3）患者有獲尊重人的醫療服務權利

尊重患者是每一位醫務人員絕對的、無條件的責任和義務，也是體現醫院服務根本宗旨的核心問題?；颊咴诮邮芊諘r應得到醫務人員的尊重，并且自主權也應得到醫務人員的尊重。

（4）患者有權監督自己醫療權利的實現

除了處于意識障礙或昏迷狀態，患者都有權監督自己醫療權利的實現?；颊哂袡鄰尼t務人員處知道自己疾病的性質、嚴重程度、治療方案和可能的預后。當醫務人員知道患者拒絕治療可能招致嚴重后果時，應對患者耐心說明爭取理解，而不能采取強迫手段要求患者接受治療。

（5）患者有權拒絕治療和拒絕參加醫學實驗

對醫學實驗的參與者必須遵守“同意和知情”的基本原則，患者有權拒絕參加醫學實驗，醫生沒有權利強迫其參加。患者出于種種理由可能會拒絕治療，這是患者的權利。

（6）患者擁有要求節省醫療費用并了解費用花費情況的權利 患者有權了解其醫療費用實際開支的情況，并有權得到費用節省的醫療。醫院有責任解決患者費用方面的疑問。根據我國的國情，公民的醫療保健權并非是無償的權利。按照有關法律規定，除相關或特定的人群享有無償獲取醫療服務的權力之外，我國公民在日常健康保健、一般疾病治療過程中，均應當按國家規定的物價交納醫療服務費用。

（二）患者的自主權

患者的自主權是指患者就有關自己的醫療問題作出決定的權利?！夺t療機構管理條例》第33條規定醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者的同意。執業醫師法也更加明確規定，患者對醫生的診治手段（包括實驗）有權知道其作用、成功率或可能發生的并發癥等情況；這些治療手段只有在患者同意后方可實施。患者也有權拒絕某一診治手段和人體實驗，不管是否有益于患者。自主權實施的相對內容有：

1.有權自主選擇醫療單位、醫療服務方式和醫務人員；

2.有權自主決定接受或不接受任何一項醫療服務，（特殊情況下如患者生命垂危、神志不清不能表達意見時可由患者家屬決定）；

3.有權拒絕非醫療性活動；

4.有權決定出院時間。如果患者此時決定與醫務人員治療行為相悖，患者需簽署一項聲明進行說明；

5.有權決定轉院治療，但在病情極不穩定或隨時有危及生命可能的情況下，應簽署一份書面文件，說明是在醫生已經充分說明的前提下作出轉院決定的； 6.有權根據自主原則自付費用和與其指定的專家討論病情；

7.有權拒絕或接受任何指定的藥物、檢查、處理或治療，并有權知道相應的后果；

8.有權自主決定其遺體或器官如何使用；

9.有權享受來訪及與外界聯系，但應遵守醫院有關的規章制度?；颊叩淖灾鳈嗖⒉皇菬o限制性的自主權?；颊叩淖灾鳈啾仨毞膰曳煞ㄒ幍奶貏e規定。如在烈性傳染病、嚴重精神病的發病期間，患者入院治療、出院、轉院等均必須服從國家法律關于進行強行隔離治療的規定和義務人員的管理，必須尊重和遵守醫囑?；颊叩淖灾鳈噙€必須以嚴格遵守醫療機構的規章制度為前提。

（三）知情同意權

知情同意權是指患者有權知道自己的病情，并可以對醫務人員所采取的醫療措施決定取舍。知情同意的實質是患者方在實施患者自主權的基礎上，向醫療方進行醫療服務授權委托的行為。知情同意權由知情、理解、同意三個要素所構成。從完整意義上來說，知情同意權包括了解權、被告知權、選擇權、拒絕權和同意權等權力，是患者充分行使自主權的前提和基礎。

《醫療機構管理條例實施細則》第62條規定：醫療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權利。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時，應向患者做必要的解釋。執業醫師法中規定：患者對自己所患疾病的性質、嚴重程度、治療情況及預后有知悉或了解的權利。在不損害患者利益和不影響治療效果的前提下，醫療機構應根據患者的要求提供有關信息。

知情同意權的具體內容：

《醫療機構管理條例》第26、30條、33條分別規定： 有權知悉醫療機構的基本情況。醫療機構必須將《醫療機構執業許可證》、治療科目、治療時間和收費標準懸掛于明顯處所；

有權了解經治醫務人員的基本情況。醫務人員上崗工作，必須佩戴有本人姓名、職務或者職稱的標牌；

醫院實施手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者的同意，并取得其家屬或者關系人的同意并簽字。

患者有權了解醫療費用，并要求逐項做出解釋；有權提前得到通知，告知其第三方支付醫療費用的補助已經終止；有權知悉醫院規章制度中與其利益有關的內容。

特殊檢查或者特殊治療依據《醫療機構管理條例實施細則》的規定包括：

1.對有一定危險性，可能產生不良后果的診斷、治療；

2.對由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查與治療；

3.臨床試驗性的檢查和治療；

4.收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療；

5.構成對肉體侵襲性傷害的治療方法與檢查手段；

6.需要患者承擔痛苦的檢查項目； 7.使用有毒副作用和個體素質反應有差異性的藥物；

8.需要患者暴露隱私部位的；

9.從事醫學科研和教學活動的； 10.需要對患者實施行為限制的。知情同意權的主體

一是成年患者本人。具有完全民事行為能力的患者，應是知情同意權的主體；

二是法定代理人。對于未成年人患者，知情同意權的主體是其父母；對于精神病患者、神志不明的患者，知情同意權的主體是配偶、父母、成年子女和其他近親屬等；

三、委托代理人。在醫療服務中，患者可以通過口頭或書面委托的形式，委托他人幫助代理行使知情同意權，如律師了解病情等。

臨床侵犯知情同意權導致醫療糾紛方面的問題

1.強調患者所在單位或其家屬的知情同意權，輕視患者本身的知情同意權。將患者家屬或單位作為知情同意權的主要主體，將患者作為知情同意權的次要主體；

2.在某些醫療情況下，醫務人員忽視患者的知情同意權，自主作出醫療決定。

如在發現與術前討論和診斷不相吻合的病情后，不征求患者家屬的意見就決定新的手術方案，擅自實行新的手術，切除或擴大切除了重要的組織、器官，給患者造成極大的身心傷害，被患者認為是侵害了自己的利益。3.知情同意權的實施往往忽視了履行法規規定的程序。目前知情同意口頭告知為數不少。除手術之外，在進行侵襲性檢查和治療活動、探查手術中發現術前討論未預想到的疾病情況、開具特殊藥品和進行實驗性、教學性診療活動等情況時，一般缺乏全面、正確的告知，也缺乏能夠成為有效法律證據的告知文書。

4.知情同意沒有真正給患者提供全面真實的信息。目前的一種情況是，知情同意因存在醫務人員的簡單化、只言片語告知，或者盡量以最危險的結果來告知，從而形成一種恐嚇型的告知結果。

（四）保密權

患者的保密權包括三部分

一是為患者保密

二是對患者保密

三是保守醫務人員秘密

患者的保密權是自主權的延伸，對患者的隱私保密是醫生的職業道德。

（五）人格權

我國消費者權益保護法第14條規定，消費者在接受服務時，享有其人格尊嚴、民族風俗習慣得到尊重的權利。《民法通則》第101條規定，公民的人格尊嚴受法律保護。因此，在醫療服務過程中，患者的人格權應當受到保護和尊重。

（六）肖像權 肖像權是指公民通過造型藝術或其他形式在客觀上再現自己形象所享有的專有權。

《民法通則》第100條規定：“公民享有肖像權，未經本人同意，不得以營利為目的使用公民的肖像?！惫窬哂行は竦恼加袡?、創制權和使用決定權。由此可見，構成侵犯公民肖像權的行為，通常應具備兩個要件：一是未經本人同意；二是以營利為目的。

如果醫院或醫務人員雖經患者本人同意拍攝和使用了其肖像，但其后改變使用途徑或范圍，例如由科研存檔轉為廣告，就構成了對肖像權的侵害。但是凡為了社會公眾利益的需要而非使用公民肖像不可時，未經本人同意使用而使用的，不構成侵權。

（七）名譽權

名譽權是指公民或法人對自己在社會生活中所獲得的社會評價即自己的名譽，依法所享有的不可侵犯的權利。

《民法通則》第101條規定：“公民、法人享有名譽權，公民的人格尊嚴受法律保護，禁止用侮辱、誹謗等方式損害公民、法人的名譽。”

現在名譽糾紛日益增多，醫院可能因為未經他人同意，擅自公布他人的隱私材料或以書面、口頭形式宣揚他人隱私、致他人名譽受到損害的，按照侵害他人名譽權處理。

（八）隱私權

隱私權是指公民享有的個人不愿公開的有關私生活的事實不被公開的權利。侵害患者隱私權的行為方式包括兩個方面：一是刺探或以其他方式(例如無故擅自私拆信件)了解患者的隱私，二是泄露因業務或職務關系掌握他人的秘密。確定是否存在侵害隱私權并不是以是否故意或過失為要素條件，只要泄露了患者不愿公開的個人生活秘密就可構成侵害隱私權。

二、患者的義務

患者有誠實提供病史，不隱瞞有關信息的義務?；颊哂性卺t生指導下對治療作出負責任決定的義務。

患者有與醫務人員共同同意的目標上進行合作的義務。

患者在同意治療后有義務遵循醫囑。

患者有尊重醫務人員以及其他患者的義務。

患者有遵守醫院規章制度的義務。

患者有按時、按數支付醫療費用的義務 患者痊愈后有及時出院的義務

重點病種的急診服務流程與規范

1.急診預檢是一項重要細致的工作，應有工作滿三年的注冊護士承擔。

2.預檢護士應熟悉急診范圍，按預檢分診程序（一問、二看、三檢查、四分診、五請示、六登記）作好預檢分診工作。

3.遇批量傷員時，立即通知當班醫師、科主任及醫務科、護理部組織搶救工作。4.遇傳染病病例轉到傳染病醫院，疑似傳染病病例，應當將病人分診至第一診室就診，GPT正常到第二診室，GPT升高轉到傳染病醫院，并按傳染病報告制度及時匯報，不能遺漏；遇為T≥380C、伴有呼吸道癥狀的病例，應當將病人分診至發熱急診就診，同時對預檢處采取必要的消毒措施。

5.遇涉及刑事、民事糾紛的傷員按院規上報門急診辦公室。6.遇急、危、重病人立即進入急診綠色通道。

7.遇外賓、港澳臺同胞就診，按上級相關規定做好預檢接診工作。

第三篇：急診留觀病人管理制度與流程

急診留觀病人管理制度與流程

1、凡暫不具備住院條件，但根據病情必須輸液或觀察的病人，可留急診科觀察、治療，觀察時間不超過48小時。

2、門診各診室的病人在急診科留觀或輸液治療時，由門診首診醫師全面負責病人的所有事宜，若病情有變化，應隨叫隨到。對病人的病情、診斷、疑似診斷、檢查、注意事項的內容，應在下班時向急診醫師進行床頭交接，且病歷書寫規范。

3、急診科醫師應積極處理各科在急診留觀輸液病人其病情變化時的情況，并聯系首診醫師或請相關科室會診，確保醫療安全。

4、凡在急診科就診留觀輸液的病人，由急科醫師進行床頭交接，并做好記錄。

5、急癥科注射室護士在治療前首先查看門診病歷及注射證，詳細了解病情，隨時巡視病房，密切觀察病情變化，并及時向首診醫生匯報，首診醫師應立即進行處理。

6、如遇有?？菩暂^強的疾病治療時，門診醫師應根據情況收住?？?，留觀中請專科會診。

7、急診科醫生、護士應對留觀室所有病人進行床頭交接，詳細了解觀察病人病情變化及治療情況，并做好詳細記錄。

8、嚴格執行病歷記錄有關規定：

①凡收住觀察室的病員，必須開好醫囑，按規定及時填定病歷，隨時記錄病情及處理經過。要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、準確、整潔，不得刪改、顛倒、剪巾。醫生應簽可辨認全名。

②因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第四篇：留觀、入院、出院、轉科、轉院制度及流程

大通縣人民醫院

留觀、入院、出院、轉科、轉院制度及流程

一、留觀制度及流程

1、根據病情需要，必須留院觀察的病人，可在觀察室進行觀察，觀察時間不超過72小時。

2、有下例病情可選擇急診留觀:

(一)暫不能確診，病情又不允許返回者。

(二)診斷明確短期內可治愈者。

(三)符合入院條件病區暫無床者。

(四)其他需要留觀者。

3、凡留觀病人，應由經診醫師開具留觀通知單，辦理收住手續后，4、需留觀的患者，醫生應向值班護士交待病情、觀察項目、觀察要求、注意事項，按規范下達醫囑，完成病歷書寫。護士應隨時巡視，密切觀察病情，做好治療、護理工作，發現病情變化及時報告醫 生，及時、準確完成護理記錄。對危重患者，護士應做到“六掌握”:姓名、病情、診斷、治療及各種檢查告指標和心理狀態。

5、留觀患者根據病情需要由值班醫生或護士長商定陪伴人員，人數不超過2人。非陪伴人員不得在觀察室內逗留。

6、留觀病人應遵守本院各項規章制度，探視人員和陪伴人員不得在觀察室內喧嘩和吸煙。

7、患者離開急診觀察室或急診監護室，應有醫師的醫囑，護士根據醫囑為患者辦理出院、轉科、轉院手續，做好費用結算和健康宣教。

8、急性傳染病及精神病患者不屬留觀范疇。

9、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

二、入院制度及流程：

1、病人住院，須持有本院門診或急診醫師簽署收住院意見的門診病歷，持有效證件、住院押金及生活必需品到住院處辦理入院手續（患者或家屬要保存好有關收據）。

2、接診新入院病人的病房護士將病人帶到準備好的病床及用物的病室內，對急診手術或危重病人，須立即做好搶救的一切準備工作。

3、病人安置好后，醫護人員應主動熱情向病人介紹住院規則和有關事項，并簽字。同時協助病人熟悉環境，主動了解病情和病人的心理狀態、生活習慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

4、護送危重病人入院時應保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。

5、病人入院后應及時通知負責醫師檢查病人，及時執行醫囑，制定整體護理計劃。

6、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

三、出院制度及流程：

1、患者出院，須由主管醫師下達出院醫囑，經上級醫師或科主任同意，方可辦理出院手續。辦理出院手續可在下達醫囑的當天或第二天辦理。

2、患者出院前，由責任護士及主管醫師告知出院后注意事項，包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。

3、病員出院時，應交清公物，辦理醫療費用結算手續并領取出院帶藥后方能出院。在辦理出院手續時患者要認真核對清單，發現問題及時與護士聯系解決。

4、責任護士主動征求患者對醫療、護理等各方面的意見及建議，并協助整理物品。

5、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

四、轉科制度及流程：

1、病人因病情需要轉科，須經主管醫生開出病人轉科醫囑。

2、責任護士根據醫囑與轉入科室聯系，完成本病區應實施的診療護理措施及護理文件書寫，并通知病人/家屬做好轉科準備。

3、辦公護士核對長期、臨時醫囑，結算病人在本病區所用的藥物及治療費用，注銷各種診療卡（床頭卡、治療卡、給藥卡等）

4、責任護士征求病人對本科室的工作意見，并協助病人整理物品，清點被服，攜帶病歷、藥物護送病人至轉入病區。

5、責任護士與轉入科室的護士交接病歷及藥物，待轉入科室接收病歷并安置好病人，雙方在床邊交接病人的病情及護理情況后方可離開。

6、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

五、轉院制度及流程：

1、因限于技術和設備條件，無法診治的病人在病情允許的情況下，由主管醫師提出，上級醫師和科主任同意，必要時上報醫務科或總值班，征得同意后方可轉院。

2、轉院時須同時辦好費用結算，有關手續與出院相同。

3、轉院必須嚴格掌握指征，轉送途中有加重病情導致生命危險者，應暫留院處理，待病穩定后轉院。重癥病人轉院，病人家屬及單位應解決好有關護送問題，必要時應由所在科室派醫護人員護送，并與被轉醫院有關人員做好患者病情及病歷資料交接手續。

4、轉院時由住院醫師寫好詳細病歷摘要隨病員轉去，也可按照相關規定復印帶走部分病歷資料，不得將原始病歷帶走。

5、因各種原因主動要求轉院的病人，由其本人、家屬或單位自行聯系解決，按自動出院處理。相關事宜應請患者及其家屬簽署知情同意書。

6、對違反上述流程造成后果者，醫院將追究相關人員的責任。

第五篇：急診留觀病例（范文）

綏棱縣中醫醫院急診（留觀）病歷

【要求】 急診病歷

1．凡來急診科（室）就診者，必須使用急診專用病歷。2．急診病歷封面由急診分診護士協助就診者填寫。3．急診病歷須經分診臺護統一鑒別分診到有關診室就診。4．分診與就診時間記錄要具體到×年×月×日×時×分。

5．有條件者凡急診就診者的病歷封面內容、就診時的主要臨床表現（病史與體征）、分診科別等內容分診臺輸入計算機或登記入冊，長期保存。

6．急診病歷封面內容包括患者姓名、性別、年齡或出生年月、籍貫、民族、婚姻、職業、身份證號碼、工作單位、詳細住址、藥物過敏史以及護送者的情況和聯系電話等項目。

7．急診病歷內容包括病歷封面、三測單、病案單、處方單、護理記錄單、化驗單、透視等檢查結果粘貼處等（統一為16開本，各項內容合計20--30頁為宜）。

8．急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括封面、就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應包括就診時間、科別、主訴、病史，必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

9．急診病歷記錄由接診醫師于患者急診時完成。書寫記錄要重點突出，并隨時作好補充記錄。

10．急診室搶救危重患者時，應按《病歷書寫規范》規定書寫搶救記錄。11．急診病歷去向：

（1）患者就診后自行妥善保管，復診時可重復使用，以便醫師參考。（2）留院觀察者，可以此做留觀記錄；如需住院者必須隨身攜帶。（3）凡患者死亡者，病歷一律留急診科保存，不得擅自帶出。急診留觀病歷

留觀病歷是疾病診斷和防治的重要依據，必須以極端負責的精神和嚴謹的科學態度書寫，做到準確及時。

1．急診科就診病例，需留院觀察者。急診首診病歷可作為留觀病歷，不必另寫留觀病歷。但需開出治療處方，及寫明留觀注意事項，并向下一值班醫師床頭交班。

2．由普通門診轉來留觀者，應按照首診負責制的要求，由轉入科室寫好門診病歷，提出初步診斷意見及留觀注意事項，并將患者護送到急診科，但到急診科后必須重新掛急診號并買急診病歷。由急診分診臺根據其臨床表現，分配給相應科室接診。

3．急診值班醫師接到普通門診轉來留觀病例后，必須重新詢問病史，全面檢查，并提出初步診斷，寫出留觀處方。

4．留觀病歷，每天應有病情記錄，如有病情變化時，必須隨時記錄。搶救危重患者應有搶救記錄。

5．留觀察者應有三級醫師查房記錄，若病情疑難復雜，應及時請相關科室會診，并有會診記錄。

6．留觀病例最后轉歸（如住院、回家、死亡）應有記錄。7．危重患者轉住院，應有專人護送，并需當面床頭交接班。8．留觀出院者帶藥一般不超過3天，急診休息證明一般不超過7天。9．死亡病歷一律留院保存，不得流失或外借。

【格式】 急診病歷

首診記錄：急診科別、就診時間（年、月、日、時、分）主訴 現病史

既往史（包括個人史、家庭史、女性還要包括月經、生育史等）：要求簡明記錄與本次有關的內容。

體格檢查：T、P、R、BP，主要記錄陽性體征以及有意義的陰性體征。實驗室檢查 初步診斷 處理與建議

醫師簽名：×××

急診留觀病歷

一般資料（詳見急診病歷封面附頁）分診科別、就診時間 主訴

現病史：包括起病時間，發生發展，重要陽性癥狀及有關陰性癥狀，診治過程。

既往史：以往健康狀況，曾患過的重大疾病，或與本次疾病有關的病史。體格檢查：T、P、R、BP。按系統順序，突出重點地記錄陽性體征及有鑒別意義的重要陰性體征。

實驗室檢查結果：實驗室及其他輔助檢查的重要陽性結果以及有關的陰性結果。要求文字通順，字跡清晰，如實反映病情，不能涂改。初步診斷：1.2.3.處理意見（詳見處方）

醫師簽名：×××

【示例】 急診病歷

外科急診：就診時間1994.3.12.8:00 轉移性右下腹疼痛4小時。4小時前突然發生上腹疼痛，但不能指出具體部位，自覺畏寒發熱，全身不適，伴惡心，未嘔吐，近3小時疼痛局限在右下腹部，為持續性，未見緩解。大、小便正常。過去無類似病史。

體格檢查：T 38.5℃,P 120次/min，R 18次/min，BP100/70mmHg，痛苦面容，無氣促及發紺，雙肺無啰音，心率120次/min，腹平，呼吸運動無明顯受限，右下腹局限性肌緊張，麥氏點中度壓痛和反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音正常。

血常規：WBC 9.9×109/L,N0.80,L 0.20。尿常規：正常 大便常規：正常 胸片：正常

初步診斷：急性闌尾炎 處理（R）：建議住院。

急診手術。

醫師簽名：××× 急診留觀病歷

分診科別（外科）就診時間：1994.20.14:30 因上腹部持續脹痛3小時于1994年4月20日14：30急診扶送入院?；颊咂鸩∏霸谂笥鸭揖鄄?，飲52%的白酒150ml（3兩），2小時后感上腹脹痛，并向左腰部放射，陣發性加劇，伴惡心嘔吐，吐出物為食物殘渣，無血液。病后無寒顫、發熱、無腹瀉，小便正常。在廠保健站肌內注射“阿托品0.5mg”,腹痛無緩解，急轉本院。

既往體健，無類似上腹疼痛史。

體查：T37.5℃,P 85次/min，R 20次/min，BP 100/70 mmHg,痛苦表情，鞏膜皮膚未見黃染，淺表淋巴結不腫大，心率85次/min,律齊，無雜音，肺無啰音，腹平坦，上腹部肌肉緊張，劍突下及左上腹明顯壓痛，無反跳痛，麥氏征陰性，肝脾未捫及，雙腎區無叩擊痛，膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征陰性。

初步診斷：急性腹痛原因待查

1．胰腺炎 2．急性胃炎

處 理：1.留院觀察

2．暫禁食12小時。3．輸液……（詳見處方）4．查血常規、血清及尿淀粉酶。5．密切觀察血壓、脈搏及腹痛變化。

醫師簽名：×××

1994.4.20.16:00 留院觀察后持續腹痛，未見緩解，亦未加重，P84次/min，BP 100/70mmHg, 疑為急性胰腺炎，已送血、尿淀粉酶及血常規檢查。

醫師簽名：××× 1994.4.20.20:00 腹痛稍有減輕，液體繼續滴注，心肺無異常發現，上腹仍有壓痛。血清淀粉酶360U，尿淀粉酶1000U。WBC11.8×109/L,N0.86,L 0.14。科主任×××醫師來檢查患者，認為符合急性胰腺炎診斷，囑收入病房診治，已尊遵囑收入院。

醫師簽名：××