第一篇：醫院感染管理質量督查反饋

醫院感染管理質量督查反饋

（2014年第三季度）

北院：

1、碘伏開啟后未標開啟時間或使用后未及時進行密封。（內一科、婦產科、外二科、內二科、急診科）

2、換藥缸未24小時更換，生理鹽水開啟后已過期未及時丟棄。（產房、外二科）

3、氯化鈉、酒精等開啟后超過有效期

（婦檢室、外一科），無菌物品過期（輸尿管導管）

（手術室）

4、手術室無影燈存在灰塵，空調過濾網未清洗。（手術室）

5、戊二醛浸泡器械的容器上3M指示帶信息標明不齊全（外二科、手術室、針灸理療科）

6、洗手池區域衛生差或物品擺放混亂。（外二科、婦產科）

7、貯槽無開啟時間。（外一科、針灸理療科）

8、生活垃圾與醫療垃圾混裝，廢棄針頭未采取防刺處理。（外一科、內一科）

9、霧化、吸氧設施（霧化連接管、濕化瓶、流量閥等）保存或消毒不按要求。（產房、外一科、外二科、內二科）

南 院：

1、碘伏開啟后未標開啟時間或使用后未及時進行密封。（血透室、婦檢室、產房、內二科、內一科、針灸理療科）

2、換藥缸未24小時更換，生理鹽水開啟后已過期未及時丟棄。（產房、急診科）

3、4、處置間或治療室臺面未及時清理。（外二科、外一科、手術室）

5、洗手池區域衛生差或物品擺放混亂。（外二科、檢驗科）

6、戊二醛浸泡的鑷子筒和針頭缸信息標明不齊全。（血透室、外二科、婦產科）

7、血透室下機時更換了床上用品，但床單元及機器表面消毒工作未執行好。（血透室）

8、貯槽無開啟時間，貯槽下面透氣孔未關閉。（血透室、外一科）

9、護士接觸導管等無菌操作時未帶口罩或執行手衛生。（血透室、內二科）

10、醫療廢物存在混放現象，廢棄針頭處理不符合要求，存在職業暴露危險。（婦檢室、內二科、外二科、針灸理療科）

12、運送無菌物品箱未每日清潔消毒。（供應室）

整改措施：

1、加強重點部門醫院感染管理，手術室、產房、供應室、血透室等應落實好消毒隔離制度、手衛生規范、醫療廢物管理等，按醫院感染管理規范及要求執行相關操作及治療。

2、規范無菌物品的使用和管理，杜絕過期藥品和物品；碘伏、酒精等開瓶應標明開啟時間，污染或過期不能再使用。

3、對處置室、治療室、換藥室、治療車等應按要求進行平面消毒，常規采用濃度500mg/L含氯消毒液。

4、霧化、吸氧設施、止血帶能按要求消毒及保存。

5、加強醫療廢物管理，《按照醫療廢物管理條例》執行，并做好醫務人員職業暴露的防護，發現職業暴露及時進行處理并上報。

6、按照手衛生規范要求，備用好各種手衛生設施及用品，提高醫務人員手衛生依從性。

第二篇：醫院感染專項督查反饋總結

2018年XXX醫院感染專項督查反饋總結

院感專項檢查第五小組在2018年2月5日至2018年2月12日期間在埇橋區衛計委及各個鄉鎮醫院各部門的支持和大力配合下，圓滿完成了埇橋區醫院院感專項督查工作，現將檢查情況總結如下： 1.醫院感染管理工作情況

醫院院感三級感染監控網和院科兩級管理制度不健全，缺少院科兩級督查，無醫院感染管理委員會會議，醫院感染知識培訓及考核不完善，各個科室無每月一次的院感業務學習及考核，未開展醫院感染監測。

2.醫院感染重點部門

2.1消毒供應室

布局流程不合理，分區不明確，標識不清楚。無明確的崗位職責，操作規程及規章制度，在清洗、消毒、檢查包裝和滅菌工作上不符合消毒供應中心三項規范要求，無清洗設備及清洗質量的監測，無菌物品的存放不符合標準，工作人員無上崗證，壓力容器操作無操作證(褚蘭鎮衛生院和永安鎮衛生院除外)，無菌物品的轉運不符合要求，無滅菌效果監測。2.2手術室

限制區、半限制區、非限區分區不明確，流程不合理，標識不清楚，部分醫院存在手術室穿棉拖鞋現象（夾溝鎮衛生院、桃溝鄉衛生院、解集鄉衛生院、支河鄉衛生院、灰古鎮衛生院），無菌物品的存放不符合標準，耐濕、耐高溫的診療器械使用化學滅菌劑滅菌（戊二醛浸泡），感染手術無術后手術間消毒處置登記，連臺手術無手術間的消毒處置登記。2.3治療室、注射室

布局流程不合理，清潔區與污染區分區不明確，標識不清楚，無合格的手衛生設施和手衛生規范，皮試液未做到一人一針一管一用，啟封的消毒液做不到注明雙日期,止血帶做不到一人一用一消毒。3.醫院感染重點環節 3.1醫療廢物暫存處

無醫療廢物的管理領導小組，暫存處選址不合理，無明顯的醫療廢物警示標識和禁止飲食的警示標識，無“五防”措施，交接登記不齊全，無定期消毒，無個人防護用具，科室與暫存處無交接登記，無完善的手衛生設施。3.2手衛生管理

無合格的手衛生設施，重點部門無配備非手觸式水龍頭，未開展手衛生知識與技能的培訓，醫務人員掌握手衛生知識和洗手方法不全面，手衛生的執行情況差。4.院領導重視程度

在此次的督查工作中，得到了鄉鎮衛生院的大部分領導和部門的支持，也存在部分領導及院長不夠重視院感工作的開展。

建議：1.增加各醫院的院領導對院感工作的重視 2.增加醫務人員的院感知識培訓和學習，增強手衛生觀念和無菌觀念

3.消毒供應無資質的單位可以外包單位消毒供應，以減少院內感染的機率，做到規范醫療

第三篇：醫院感染管理質量持續改進反饋表

醫院感染管理質量持續改進反饋表

每次的醫院感染管理質量督查，都能讓我們有好多的感觸，臨床一線的醫護人員在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮點和可圈可點之處，可我們的督查，包括各級行政主管部門組織的形式多樣的檢查大多數是報憂不報喜，美其曰，“優點么我們就不一一列舉了，就談幾點建議吧”！有說感染管理科的人是太平洋警察，專門到處找茬。實際上我們也想通過各種形式逆轉臨床醫護人員的這種看法，細想起來，我們感染管理科接受上級檢查最希望得到的是什么評價？我想應該是對工作的肯定，最起碼的不求有功但求無過（當然：這是指認認真真，兢兢業業努力開展工作的）。哪么換位思考，對臨床科室的檢查也是同理呀！過去我們認為：做好消毒隔離工作是每個醫務人員的最基本的要求，我的檢查表也就只設計了存在問題、整改措施、整改效果。最近有位我敬重的感控專家檢查中建議“要在醫院感染管理質量持續改進反饋表”中增加亮點部分有利于調動臨床一線工作人員的積極性”。我覺得這個建議很好，這一個小舉措確實是工作方法和與臨床科室溝通的技巧問題，我將原表做了修改，存在問題改為檢查情況（內容可包括亮點和存在問題）、整改措施、整改效果改為效果評價。

第四篇：醫院感染管理質量考核表

口腔科

醫院感染管理質量考核表 項目檢查標準分值考核細則扣分原因一

1、科室建立有醫院感染管理小組，有職責并履行醫院感染管理消毒隔離制度。查看記組

2、參加院感知識培訓、會議有記錄。錄，織

3、手冊記錄完整、有計劃控制方案和措施。10分一項不合與

4、建立科室醫院感染管理文檔，感控科及相關部門發布的與院要求扣0.2制感相關的文件、資料等保存齊全。分度

5、對檢查中發現問題，及時整改。

1、進行無菌操作衣帽整齊、戴口罩，必要時戴無菌手套

2、治療室、換藥室分區合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區存放、標識清楚，分類放置，無過期

3、無菌敷料、棉球、棉簽等一經打開在24小時內使用，在容器外注明開啟時間，消毒棉球現泡現用二

4、無菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時更換一次，注明開啟實地查時間看，一項無

5、藥物現配現用，注射器中的無菌藥液不得超過2小時；無菌20分不合要求菌藥液開啟24小時內使用，注明開啟時間扣0.2分原

6、復用器械及物品清洗后由消毒供應室進行消毒、滅菌則

7、一次性使用無菌醫療用品存放陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻壁≥l0cm，已去除外包裝的滅菌物品需套櫥內或帶蓋容器中

8、一次性無菌醫療用品不得重復使用，使用后按醫療廢物有關規定處理

1、診室每日紫外線或空氣消毒機消毒一次，操作臺每日消毒兩次。記錄規范；紫外線燈管清潔。

2、消毒液濃度符合要求，現配現用。

3、每次治療開始前和結束后及時踩腳閘沖洗管腔。三

4、診療器械“一人一用一消毒或一滅菌”實地查

5、接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各看，一項消類口腔診療器械用后滅菌。10分不合要求毒

6、常用檢查器、填充器、托盤等每人用后消毒。扣0.2分隔

7、對可能造成污染的診療環境表面及時進行清潔、消毒處理離

8、牙模、臘塊、石膏模型用紫外線照射消毒。

9、拖把分區使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，涼干備用，容器清潔。

10、冰箱清潔定時除霜，無過期、污染物品，不得存放個人物品

1、工作人員了解標準防護的主要內容。一項不合2、工作人員掌握隔離技術，正確使用個人防護用晶。要求扣0.23、工作人員掌握洗手指征，執行六步洗手法，每次操作前、后四分，提問嚴格洗手或者手消毒，戴手套操作時，每治療一個病人后未及回時手套并洗手或者手消毒標10分答不全扣

4、規范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。準0.1分，抽

5、工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理防查洗手一

6、診療操作、器械清洗時個人防護規范（工作衣、帽、口護人不合要罩、手套，配置防護面罩。求扣0.2分

7、洗手用肥皂液式或干燥肥皂。

項目檢查標準分值考核細則扣分原因五清

1、操作人員操作程序，按“清洗一消毒（或滅菌）’’的原查看病洗則操作歷，消

2、診療器械加酶清洗，清洗后應擦干或烘干，對結構復雜、每處不合毒縫隙多的器械，采用超聲清洗20分要求扣0.5工

3、封袋包裝滅菌的器械，外包裝注明消毒日期、有效期，滅菌分作咆質量符合要求，保持完整、干燥程序一項不合六

1、醫院感染病例登記卡填寫完整要求扣0;

22、醫院感染病例24小時內報告感控科，無漏報≮。遲報分，每漏感

3、出現疑似感染暴發或感染暴發及時報告（短時間內出現報染3例以上臨床癥侯群相似、懷疑有共同感染源的感染病1例扣0.5病10分例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染分，疑似例病例時及時報告）感管

4、醫院感染病原學檢查送檢率>50%染暴發或理感染暴發不及時報七一項超標

1、空氣監測（有原始記錄）每季度1次扣O.l分，消

2、物體表面監測（有原始記錄）每季度1次反復監測毒

3、醫務人員手監測（有原始記錄）每季度1次仍超標扣10分效

4、使用中消毒劑監測（有原始記錄）每季度1次0,2分，監果

5、紫外線燈管照射強度監測每半年一次（有原始記錄）測項目少監一次扣2分八l、分類收集、放置，容器、包裝物、運輸工具標識清楚，查看記垃圾袋、利器盒使用規范，專物專用錄，醫

2、盛裝醫療廢物的容器無滲漏，容器加蓋、清潔！每天消實地查看療毒，容器周圍無醫療廢物散落一一項不廢10分

3、包裝、稱重、‘封口、標識貼、交接、存放、運送等環節規合物范要求扣0.3管

4、交接記錄規范j無漏項、代簽字等，保存3年分理

第五篇：醫院感染管理質量控制實施方案

****醫院感染管理質控目標與實施方案 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全；加強醫院感染監控工作，并根據《醫院感染監測規范》的要求對醫院感染進行監測。針對醫療工作中的隱患、質控工作的重點，在全院范圍內構建一個以病人為中心、以質量為核心，保證正確有效地實施標準化醫療質量管理，促進我院醫院感染管理不斷發展，特制訂質量控制實施方案及計劃。

一、開展全院綜合性監測，在此基礎上逐一開展目標性監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素等進行監測，為醫院感染控制提供科學的依據，嚴防醫院感染流行和爆發的發生。醫院感染控制指標監測內容

二、衛生學監測標準

1、各類環境空氣、物體表面、醫務人員手衛生標準 標準 環境范圍標準 空氣物體表面醫務人員手類別

322（cfu/m）（cfu/cm）（cfu/cm）Ⅰ類 層流潔凈手術≤10 ≤5 ≤5 室、層流潔凈病房 Ⅱ類 普通手術室、普 通保護性隔離 室、供應室無菌≤200 ≤5 ≤5 區、燒傷病房、重癥監護病房、產房、嬰兒室、早產兒室、1

Ⅲ類 兒科病房、婦產

科檢查室、注射 室、換藥室、治≤500 ≤10 ≤10 療室、供應室清潔區、急診搶救室、化驗室、各普通病房 Ⅳ類 傳染科及病－ ≤15 ≤15 房 監測時間：根據不同的特殊重點部門，至少每個月監測一次。當發生醫院感染流 行，高度懷疑或確定與空氣、物體表面、醫務人員手的污染有關時，可隨時進行監測。

2、醫療用品衛生標準 ①凡滅菌的醫療用品不得檢出任何微生物，消毒的醫療用品不得檢出致病微生物。②消毒后的內鏡合格標準為：細菌總數<20cfu/件，不得檢出致病微生物。2③接觸皮膚的醫療用品≤200 cfu/g或100cm，不得檢出致病微生物。

3、使用中消毒劑滅菌劑衛生標準 ①使用中的消毒劑細菌含量<100cfu/ml，不得檢出致病性微生物，每季度監測一次。②使用中的滅菌劑不得檢出任何微生物，每月監測一次。

三、紫外線消毒效果監測 日常監測：包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。照射強度監測：對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監2測，新燈管的照射強度不得低于90uw/cm,使用中燈管不得低于270uw/cm,照射強度監測院感科每半年抽查一次，科室要求每季度監測一次。2參考值：使用中的照射強度不低于70μW/cm。新購進的燈2管不低于90μW/cm。2

四、醫院感染病例監測指標

1、二級醫院感染現患率≤8％。

2、二級醫院感染漏報率≤20％。

3、二級醫院無菌手術切口感染率≤0.5％。

4、二級醫院無菌手術切口甲級愈合率≥90％。

5、醫療器械消毒滅菌合格率100％

6、住院病人抗菌素使用率≤60％。

7、門診病人抗菌素使用率≤20％。

五、壓力蒸汽滅菌的監測： 化學監測應每包進行，手術包需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B-D試驗；生物監測日常應每周進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格后才能使用；對擬采用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格后才能使用。

六、培訓 針對以上醫院感染控制指標將在每年的培訓內容里涵蓋，要求各科及門診監控小組組織本科室人員學習、培訓醫院感染管理的有關知識。

七、醫院感染質量控制管理 針對我院醫院感染管理制度、職責、規范、控制指標及各科考核細則的制定并落實情況，院感科、護理部、醫務科每月或每季度對科室進行醫院感染管理質量控制考核，將考核后結果反饋科室督促整改、同時通報全院并與科室及個人績效掛鉤。二0一七年一月五日 3