第一篇：手術(shù)室醫(yī)療設(shè)備管理存放制度

手術(shù)室醫(yī)療設(shè)備管理存放制度

1、手術(shù)室所有醫(yī)療設(shè)備均建立賬目，每日巡檢清點(diǎn)一次，賬物相符，并作記錄。

2、所有儀器設(shè)備的使用保養(yǎng)均由專人（徐工）負(fù)責(zé)，專科設(shè)備儀器盡量專科使用。

3、儀器上配掛操作程序，所有人員必須按操作規(guī)程使用，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)告知徐工進(jìn)行維修保養(yǎng)。

4、新購(gòu)進(jìn)的儀器設(shè)備必須經(jīng)專業(yè)人員培訓(xùn)后使用，未經(jīng)培訓(xùn)人員一律不得擅自進(jìn)行儀器設(shè)備的操作。

5、所有的醫(yī)療設(shè)備使用后要保持清潔，每日擦拭。

6、手術(shù)室內(nèi)醫(yī)療設(shè)備儀器在使用過(guò)程中，注意做好保護(hù)，如系操作不當(dāng)造成的損壞，需責(zé)任到人。

設(shè)備維修人員職責(zé)

1、負(fù)責(zé)各種手術(shù)室醫(yī)療設(shè)備儀器的維修、保養(yǎng)、使用及指導(dǎo)工作。

2、每日巡檢手術(shù)間儀器設(shè)備使用情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并作記錄。

3、每周一參加晨會(huì)交接班，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的儀器設(shè)備異常情況予以匯報(bào)，并告知注意事項(xiàng)。

4、定期檢查設(shè)備的性能，保證設(shè)備的正常運(yùn)行。

5、負(fù)責(zé)新購(gòu)設(shè)備儀器的培訓(xùn)及使用指導(dǎo)工作，保證每位工作人員按操作規(guī)程正確操作儀器。

6、負(fù)責(zé)手術(shù)室水、電、氣等后勤維修工作，無(wú)法解決及時(shí)聯(lián)系各后勤職能科室，保證手術(shù)室的正常工作。

手術(shù)室績(jī)效考核分配方案

分配小組成員：李莉、黃彥紅、孫玉潔、張旋、張雪梅、一、指導(dǎo)原則：

1、根據(jù)護(hù)理部績(jī)效考核方案，結(jié)合本科室實(shí)際綜合考評(píng)。

2、根據(jù)手術(shù)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行績(jī)效考核，并與職稱、崗位等相掛鉤，充分體現(xiàn)同工同酬、多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

二、分配原則：

1、職級(jí)系數(shù)：副主任護(hù)師1.2，主管護(hù)師1.1，護(hù)師1.0，護(hù)士0.8-0.9，新護(hù)士0.5

2、班次系數(shù)：白班0.7，連班0.7，夜班1.0。

3、崗位系數(shù)：專科護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)：1.0；高級(jí)責(zé)任護(hù)士（護(hù)理組長(zhǎng)、帶教老師）0.9；初級(jí)責(zé)任護(hù)士：0.6；助理護(hù)士：0.5。

4、崗位（占50%）、班次（占30%）、職級(jí)（占20%）。

5、護(hù)士績(jī)效考核得分=（月班次總分*0.3+職級(jí)*0.2+崗位*0.5）×質(zhì)量考核得分。

注：未取得執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員績(jī)效工資按照考核結(jié)果50%發(fā)放。

護(hù)士總績(jī)效=綜合考評(píng)系數(shù)×護(hù)士平均績(jī)效+獎(jiǎng)勵(lì)-扣罰總額。

三、獎(jiǎng)勵(lì)原則

1、對(duì)于現(xiàn)工作提出建議性意見，一次性獎(jiǎng)勵(lì)30元。

2、參加院內(nèi)授課者，一次性獎(jiǎng)勵(lì)100元。

3、手術(shù)患者點(diǎn)名提出表?yè)P(yáng)并寫感謝信者，一次性獎(jiǎng)勵(lì)50元。

4、積極參加院內(nèi)各種比賽獲獎(jiǎng)?wù)撸淮涡元?jiǎng)勵(lì)50元、5、在CN刊發(fā)表論文者，一篇獎(jiǎng)勵(lì)100元。

四、懲罰原則：

1、遲到、早退一次，扣罰20元，連續(xù)兩次扣50元。（劃積休時(shí)間例外）

2、晨會(huì)提問(wèn)一次不會(huì)10元，連續(xù)兩次不會(huì)扣30元，連續(xù)3次不會(huì)扣100元。

3、院部提問(wèn)一次不會(huì)扣50元，三基考核不及格者扣50元。

4、遭到患者投訴一次扣50元。

5、出現(xiàn)護(hù)理缺點(diǎn)一次扣罰20元，發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)，輕微者扣獎(jiǎng)金50元，情節(jié)嚴(yán)重者扣罰當(dāng)月獎(jiǎng)金。

6、休公休者按天數(shù)扣發(fā)績(jī)效工資。

7、未服從護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)工作安排者，扣績(jī)效100元。

手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)與落實(shí)措施

目標(biāo)一：使手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤發(fā)生率為0 落實(shí)措施：

1、貫徹落實(shí)術(shù)前訪視制度，術(shù)前認(rèn)真核查，訪視班與值班護(hù)士雙方共同確認(rèn)病人信息并簽字。

2、督促各手術(shù)科室做好手術(shù)標(biāo)記。

3、各種書寫記錄字跡工整，易于辨認(rèn)。

4、接送病人時(shí)按照手術(shù)患者交接流程，與病房護(hù)士、患者共同確認(rèn)患者身份、腕帶信息、病歷信息，無(wú)誤后交接簽名。

5、認(rèn)真執(zhí)行與落實(shí)手術(shù)安全核查制度，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行逐項(xiàng)核查并如實(shí)記錄。

目標(biāo)二：杜絕手術(shù)體腔內(nèi)異物遺留

落實(shí)措施：

1、無(wú)論手術(shù)大小，手術(shù)中所用的物品均應(yīng)全部清點(diǎn)、記錄。顯影紗布紗墊清點(diǎn)時(shí)注意清點(diǎn)顯影線

2、嚴(yán)格遵守手術(shù)物品清點(diǎn)制度，正確記錄及管理手術(shù)臺(tái)上物品器械，注意檢查特殊器械上的螺絲帽等附屬結(jié)構(gòu)是否齊全。

3、急診手術(shù)或手術(shù)病人危重緊急搶救時(shí)，洗手、巡回護(hù)士均要做到忙而不亂，心中有數(shù)。

4、規(guī)范手術(shù)物品清點(diǎn)順序，術(shù)前按照器械排列順序一次清點(diǎn)，手術(shù)中、手術(shù)后清點(diǎn)用物按照污物桶—器械臺(tái)—托盤—手術(shù)野的順序逐項(xiàng)清點(diǎn)，以免遺漏或重復(fù)，清點(diǎn)結(jié)果如實(shí)記錄于手術(shù)器械敷料清點(diǎn)單上。

5、巡回護(hù)士要確保術(shù)前手術(shù)間環(huán)境，檢查地面、污物桶，清理與手術(shù)無(wú)關(guān)的垃圾。

6、遇有清點(diǎn)數(shù)目不符時(shí)，立即再次重新仔細(xì)清點(diǎn)核對(duì)，并同時(shí)匯報(bào)主刀醫(yī)生，必要時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。確認(rèn)無(wú)體腔遺留時(shí)方可結(jié)束手術(shù)。

目標(biāo)三：手術(shù)體位性壓瘡率為0 落實(shí)措施：

1、對(duì)于高危人群，查看病歷中壓瘡評(píng)估表，如為高分值的高危患者，要合理應(yīng)用保護(hù)器具。

2、根據(jù)手術(shù)體位安置原則合理安置體位，避免局部受壓。

3、注意各種體位墊的放置位置、支撐點(diǎn)、著力點(diǎn)與固定點(diǎn)。

4、保持手術(shù)床單的平整與干燥。

5、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，巡回護(hù)士定時(shí)給受壓部位進(jìn)行減壓按摩，促進(jìn)局部血液循環(huán)。

6、擺放體位時(shí)，操作規(guī)范，避免拖拉等動(dòng)作造成皮膚表皮的損傷。

目標(biāo)四：確保標(biāo)本安全

落實(shí)措施：

1、洗手護(hù)士注意標(biāo)本的保存，不可隨意丟棄所切下的任何組織。

2、洗手護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室標(biāo)本管理制度，標(biāo)本袋信息要與手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)簽名。

3、快速病理送檢要及時(shí)，要有三核對(duì)三簽名，即巡回—手術(shù)醫(yī)生、巡回—護(hù)工、護(hù)工—病理科接收人核對(duì)簽名。

4、病理交接本各項(xiàng)信息書寫清晰，記錄完整。

5、病理科收取病理時(shí)，要與手術(shù)室專人逐個(gè)核對(duì)，無(wú)誤后方可取走。

目標(biāo)五：確保手術(shù)間的保潔質(zhì)量

落實(shí)措施：

1、手術(shù)前做好手術(shù)間的濕試清潔。

2、手術(shù)中保持地面的清潔無(wú)異物。

3、確保手術(shù)過(guò)程關(guān)閉手術(shù)間門，減少參觀人員。

4、接臺(tái)手術(shù)及時(shí)清潔手術(shù)間，開啟消毒機(jī)。

5、特殊感染手術(shù)嚴(yán)格按照其處理原則清潔消毒。

6、做到每日小保潔，每周大保潔。

目標(biāo)一：術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式安全 目標(biāo)二：嚴(yán)防手術(shù)物品遺留體內(nèi)。目標(biāo)三：嚴(yán)防病人意外傷發(fā)生。目標(biāo)四：嚴(yán)防手術(shù)患者低體溫。目標(biāo)五：手術(shù)體位安全舒適。目標(biāo)六：提高用藥安全。目標(biāo)七：手術(shù)植入物安全。目標(biāo)八：安全、正確留置手術(shù)標(biāo)本。目標(biāo)九：安全、正確使用電外科設(shè)備。目標(biāo)十：嚴(yán)防手術(shù)室的醫(yī)院感染。

第二篇：醫(yī)療安全制度(手術(shù)室)

醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度（手術(shù)室）

一、手術(shù)管理制度

一、術(shù)前準(zhǔn)備

（一）主管醫(yī)生根據(jù)科室工作常規(guī)，做好下列術(shù)前準(zhǔn)備工作：

1、病人評(píng)估包括病史和體檢，并記錄在病歷上；對(duì)于急診手術(shù)病人，至少須完成首次病程錄。

2、常規(guī)診斷性檢查：血常規(guī)、尿液分析、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖等；專科檢查項(xiàng)目根據(jù)各專科規(guī)定，并把檢查結(jié)果歸入病歷；在院病人住院時(shí)間超過(guò)兩周，術(shù)前應(yīng)重新對(duì)病人進(jìn)行檢查。

3、完成術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)。

4、重大手術(shù)、疑難重危手術(shù)、毀損性手術(shù)及新開展的手術(shù)在術(shù)前一周內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論，同進(jìn)這類手術(shù)必須審批，具體見本制度二條之規(guī)定。

5、術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑（擇期手術(shù)），由護(hù)理人員負(fù)責(zé)實(shí)施（包括備皮等）。術(shù)者應(yīng)詳細(xì)檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實(shí)施情況，作好術(shù)前訪視。

（二）術(shù)前向病人及其家屬做好手術(shù)解釋和教育、溝通工作，并記錄在病程錄上。內(nèi)容包括擬進(jìn)行的手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期的治療效果、可能發(fā)生的并發(fā)癥、其它可供病人選擇的手術(shù)和非手術(shù)療法、術(shù)中和術(shù)后可能使用的血液、血制品及使用所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，其它可供選擇的替代品等。

（三）實(shí)施手術(shù)前，必須經(jīng)患者、患者家屬或單位簽字同意。緊急手術(shù)來(lái)不及征求家屬或單位同意時(shí)，可由主治醫(yī)師作出處理意見并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)科，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)批準(zhǔn)執(zhí)行。

（四）、除急診手術(shù)外，手術(shù)前一天由主管醫(yī)生填寫手術(shù)通知單，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排。麻醉人員應(yīng)于術(shù)前一天看病人，了解病情，認(rèn)真作好麻醉前準(zhǔn)備工作。

二、手術(shù)審批制度

為了規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)院要求各科室在術(shù)前進(jìn)行審批：

（一）常規(guī)手術(shù)

1、一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在情況下，由高年資住院醫(yī)師代理審批）。

2、二級(jí)手術(shù)由高年資主治審批。

3、三級(jí)手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批。

4、四級(jí)手術(shù)及跨專業(yè)復(fù)合型手術(shù)均應(yīng)組織相關(guān)科室進(jìn)行全院性討論，由科主任或正、副主任醫(yī)師簽署意見后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)

高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科審批后再簽發(fā)手術(shù)通知單。

（三）、急診手術(shù)

急診手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，由值班醫(yī)師通知并施手術(shù)。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任審批。原則上應(yīng)由實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需要緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。

（四）、其他特殊手術(shù)

1、被手術(shù)者系執(zhí)外國(guó)或港、澳、臺(tái)護(hù)照的。

2、被手術(shù)者系省、市一級(jí)保健對(duì)象的。

3、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。

4、已經(jīng)或預(yù)期或能引起司法糾紛的。

5、本院因術(shù)后并發(fā)癥需要再次手術(shù)的。

6、院外醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）

7、器官移植手術(shù)。

以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室再簽發(fā)手術(shù)室通知單。

（五）外出會(huì)診手術(shù)

本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀到本市外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

三、手術(shù)實(shí)施

1、麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)根據(jù)病人病情和所施行的手術(shù)，監(jiān)測(cè)病人在術(shù)中和術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)的生理狀況，記錄在麻醉記錄單上，并根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果決定下一步對(duì)策。

2、術(shù)者負(fù)有組織與指導(dǎo)全部手術(shù)過(guò)程，保證手術(shù)效果和病人安全的主要負(fù)責(zé)。其他人員必須聽從術(shù)者的指揮，各司其職，不得失職或不按規(guī)程辦事。

3、術(shù)中出現(xiàn)意外情況，有可能危及病人生命安全時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)醫(yī)師或科主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)報(bào)告，以便及時(shí)組織搶救處理。

4、術(shù)中切除的任何組織標(biāo)本均需送病理檢查，手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)完整填寫“病理標(biāo)本送檢單”，交與巡回護(hù)士，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)將手續(xù)完備的標(biāo)本及時(shí)送病理科檢查。

5、手術(shù)醫(yī)生必須及時(shí)追蹤病理檢查結(jié)果，如病人在出病理結(jié)果前已出院，必須告訴病人復(fù)診時(shí)間。對(duì)醫(yī)生未估計(jì)的異常病理結(jié)果，主管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)聯(lián)系病人，使之得到及時(shí)有效的處理。

6、需急診手術(shù)時(shí)，如值班醫(yī)師無(wú)相應(yīng)手術(shù)資格，應(yīng)向二級(jí)值班醫(yī)師匯報(bào)，在其指導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)，必要時(shí)匯報(bào)科主任。

四、手術(shù)相關(guān)記錄

l、術(shù)前要完成術(shù)前小結(jié)、第一手術(shù)者和麻醉醫(yī)師查看病人的記錄，病情較重或手術(shù)難度較大的患者應(yīng)有術(shù)前討論記錄。

2、手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，特殊情況下可由第一助手書寫。具體內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、床位號(hào)、病歷號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及得理等。

3、參加手術(shù)的醫(yī)師患者術(shù)后及時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄，內(nèi)容包括：手術(shù)時(shí)、手術(shù)中所見（病灶描述）、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

4、巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后對(duì)患者術(shù)中的護(hù)理情況及所用器械、敷料等的記錄。

5、麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中應(yīng)及時(shí)記錄麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施，內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師等。

6、急診手術(shù)、超越值班醫(yī)師級(jí)別的手術(shù)、需有二線值班醫(yī)師查看手術(shù)相關(guān)記錄的簽字。

五、手術(shù)相關(guān)的核對(duì)

（一）對(duì)涉及一側(cè)身體或四肢的手術(shù)部位，在術(shù)前必須由手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)用不褪色的記號(hào)筆進(jìn)行手術(shù)部位的標(biāo)記，如：左右附件。

（二）手術(shù)部位的核對(duì)包括下列步驟：

1、術(shù)前病人所在科室護(hù)士如病房、觀察室、急診室必須：

(1)核對(duì)相關(guān)的病歷資料如知情同意、病史和體格檢查、病程記錄和手術(shù)安排中有關(guān)手術(shù)總位的記錄，并在術(shù)前病人評(píng)估記錄單上記錄；

(2)當(dāng)手術(shù)部位未作標(biāo)記或不吻合時(shí)立即通知主刀醫(yī)生。

2、手術(shù)室護(hù)士在誘導(dǎo)麻醉前通過(guò)與病人交談來(lái)核對(duì)手術(shù)部位。

3、在給手術(shù)病人擺放手術(shù)體位時(shí)，主刀醫(yī)生及整個(gè)手術(shù)小組再次核對(duì)手術(shù)標(biāo)記部位、X光片和其他檢查報(bào)告及病歷記錄。

4、主刀醫(yī)生對(duì)確保在正確的手術(shù)部位進(jìn)行手術(shù)最終責(zé)任。

六、手術(shù)病人交接班制度

由于手術(shù)本身具有的高風(fēng)險(xiǎn)性，手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士和麻醉醫(yī)生必須做好手術(shù)病人的術(shù)前、術(shù)后交接班，以確保病人的安全和手術(shù)、治療、護(hù)理的連貫。

（一）術(shù)前交接

1、病房擇期手術(shù)病人（局麻病人除外）的術(shù)前交接：

由病房護(hù)士先核對(duì)病人的檢查單，然后再與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，包括：病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、擬手術(shù)名稱；術(shù)前病人檢查單；術(shù)前用藥；心理狀態(tài)等。

2、局麻、急診手術(shù)病人的術(shù)前交接：

此類由所在科室護(hù)士核對(duì)病人身份并根據(jù)醫(yī)囑做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前給藥；由主管醫(yī)生／責(zé)任護(hù)士／護(hù)工送至手術(shù)室；急診手術(shù)病人由主管醫(yī)生／護(hù)士送至手術(shù)室門口并與麻醉醫(yī)生進(jìn)行交接，同時(shí)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、病歷號(hào)、術(shù)前用藥、術(shù)前準(zhǔn)備情況等，并直接把病人推入手術(shù)間。

（二）術(shù)后交接

1、局麻病人術(shù)后交接：術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生／護(hù)工（根據(jù)需要）護(hù)送至病房并與病區(qū)責(zé)任護(hù)士交代術(shù)后注意事項(xiàng)及用藥。麻醉醫(yī)生檢查麻醉記錄單及各項(xiàng)記錄是否完整并放入病歷規(guī)定的位置；醫(yī)生、護(hù)士評(píng)估病人后與麻醉醫(yī)生進(jìn)行交接以下內(nèi)容：(1)病史；(2)論斷；(3)手術(shù)名稱；(4)麻醉方式；(5)術(shù)中生命體征；(6)出血量；(7)尿量；(8)補(bǔ)液；(9)輸血量；(10)末次化驗(yàn)報(bào)告；(11)術(shù)中特殊用藥；(12)術(shù)中搶救情況；(13)靜脈通路及現(xiàn)用藥；(14)特殊管道名稱及部位；(15)皮膚完整情況；(16)病人隨身物品；(17)病人所屬科室及主管醫(yī)生；

十五、手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）

婦科一級(jí)手術(shù)：

1、前庭大腺囊袋形切開術(shù)

2、宮頸擴(kuò)張刮宮術(shù)

3、前庭大腺膿腫切開引流術(shù)

4、前庭大腺囊腫切除術(shù)

5、處女膜閉鎖切開術(shù)

6、陰道橫、縱膈切開術(shù)

7、陰道壁小腫瘤切除術(shù)

8、后穹窿穿刺術(shù)

9、會(huì)陰正中或側(cè)切切除術(shù)

10、宮頸活組織檢查

1、會(huì)陰I-Ⅱ度裂傷修補(bǔ)術(shù)

12、宮頸電烙術(shù)、激光、宮頸Leep切除術(shù)

13、子宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)

14、官頸冷凍術(shù)

15、外倒轉(zhuǎn)術(shù)

16、宮腔填塞術(shù)

17、經(jīng)陰道子宮粘膜下肌瘤摘除術(shù)

18、宮內(nèi)避孕器取出術(shù)

19、外陰出血清除術(shù)

20、宮頸息肉摘除術(shù)

21、宮內(nèi)避孕器放置術(shù)

22、宮腔鏡診斷術(shù)

婦科二級(jí)手術(shù)：

1、輸卵管切除術(shù)

2、卵巢切開探查術(shù)

3、卵巢切除術(shù)

4、輸卵管卵巢切除術(shù)

5、卵巢楔形切除術(shù)

6、卵巢膿腫切除術(shù)

7、子宮懸吊術(shù)

8、子宮骶韌帶縮短術(shù)

9、子宮圓韌帶縮短術(shù)

10、經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)

11、陰蒂切除術(shù)

12、單純性外陰切除術(shù)

13、輸卵管造口術(shù)

14、疑難陰道壁腫瘤切除術(shù)

15、陰道陳舊性裂傷修補(bǔ)術(shù)

16、輸卵管成形術(shù)

17、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)

18、陰道閉鎖切開術(shù)

19、子宮頸錐形切除術(shù)

20、宮頸裂傷修補(bǔ)術(shù)

21、陰式輸卵管結(jié)扎術(shù)

22、嵌頓性宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)

23、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)

24、闊韌帶葉間囊腫摘除術(shù)

25、子宮內(nèi)翻復(fù)位術(shù)

26、經(jīng)腹全子宮切除術(shù)

27、子宮頸肌瘤挖除術(shù)

28、陰式全子宮切除術(shù)

29、陰道子宮切除術(shù)和陰道后壁修補(bǔ)術(shù)30、腹腔鏡子宮切除（含全切、次全切）

31、宮腔鏡下子宮內(nèi)膜電切

婦科三級(jí)手術(shù)

1、會(huì)陰Ⅲ度裂傷修補(bǔ)術(shù)

3、子宮頸殘端切除術(shù)

3、子宮破裂修補(bǔ)術(shù)或切除術(shù)

4、陰道直腸瘺修補(bǔ)術(shù)

5、陰道膀胱瘺修補(bǔ)術(shù)

6、子宮畸形矯正術(shù)

7、輸卵管宮角植入術(shù)

8、腹腔鏡子宮肌瘤挖除

9、輸卵管吻合術(shù)

10、宮腔鏡下子宮肌瘤，內(nèi)膜息肉切除術(shù)

婦科四級(jí)手術(shù)

1、外陰根治性切除術(shù)

2、陰道成形術(shù)

3、次根治性及根治性子宮切除術(shù)

4、科研項(xiàng)目及新開展重大手術(shù)

5、腹腔鏡下Burch

6、前路IVS

7、后路IVS

8、雙附件+子宮+盆腔淋巴清掃

十六、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。

2、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

4、手術(shù)安全檢查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。如無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格。

5、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

(1)麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。

(2)手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

(3)患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

(4)三方核查人確認(rèn)后分別簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。

8、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。

9、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

10、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。

11、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對(duì)制度的要求進(jìn)行逐項(xiàng)交接。

十七、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

為確保手術(shù)患者生命安全，保證醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士要須對(duì)患者進(jìn)行客觀的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂安全有效、費(fèi)用最低的手術(shù)方案；當(dāng)術(shù)中病情發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，將安全風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。最終目是得到最佳的手術(shù)效果。特制訂患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。

1、開展手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是落實(shí)衛(wèi)生部《2009-2010年患者安全目標(biāo)》的具體措施：

(1)．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性；

(2)．嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑；

(3)．嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位和術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；

(4)．嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；

(5)．提高安全用藥；

(6)．建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度；

(7)．防范與減少患者跌倒事件發(fā)生；

(8)．防范與減少患者壓瘡發(fā)生；

(9)．主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件；

(10)．鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。

2、開展手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的前提是嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)管理制度。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及院感科是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的職能管理部門。存在重大手術(shù)安全隱患和出現(xiàn)不良后果時(shí)應(yīng)向相關(guān)職能報(bào)告，并妥善處置。

3、及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備：病歷書寫、必需的檢驗(yàn)檢查、主刀醫(yī)師親自檢查病人并參加術(shù)前討論、必需的會(huì)診、高值耗材的使用與選擇等。

4、對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷以及擬實(shí)施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。

手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士須按《成都市溫江區(qū)婦幼保健院患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》中內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。

5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)≥2分時(shí)，必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診。也可向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，申請(qǐng)組織院內(nèi)會(huì)診。經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療。

6、根據(jù)評(píng)估結(jié)果和術(shù)前討論意見，制訂出安全、有效、費(fèi)用最少的手術(shù)方式和麻醉方式。注意術(shù)中監(jiān)護(hù)與輸血選擇的適宜性，預(yù)防性抗菌藥物的應(yīng)用。強(qiáng)調(diào)手術(shù)與麻醉知情同意書的完整性、注意尊重患者的知情權(quán)及選擇權(quán)并有書面同意書，以及病人的身份及手術(shù)部位的識(shí)別標(biāo)識(shí)及核查。

7、術(shù)后做好病情觀察、術(shù)后特殊治療項(xiàng)目的處置與交代、在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成手術(shù)記錄與病程記錄。

《手術(shù)安全核對(duì)表》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》（試行）使用說(shuō)明

一、衛(wèi)生部《2008年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》重點(diǎn)工作之二“病人安全目標(biāo)”中“目標(biāo)

五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤一，是具體落實(shí)的措施

二、各醫(yī)院要將《手術(shù)安全核對(duì)》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》工作制度化。根據(jù)本院實(shí)際情況，制定具體的流程。每一例手術(shù)均需執(zhí)行此項(xiàng)工作，每個(gè)月、季、年都應(yīng)進(jìn)行總結(jié)，提出改進(jìn)意見與措施

三、通過(guò)采用國(guó)際上通用的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)”方法。不但可以了解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度外，還可以準(zhǔn)確地比較各醫(yī)院之間“手術(shù)部位感染率”的差距，也可以與國(guó)際水平作橫向比較

四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(NNIS)簡(jiǎn)介：

在國(guó)際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系中是按照美國(guó)“醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)手冊(cè)”中的“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(NNIS)”將手術(shù)分為四級(jí)，即NNISO級(jí)、NNIS1級(jí)、NNIS2級(jí)和NNIS3級(jí)，然后分別對(duì)各級(jí)手術(shù)的手術(shù)切口感染率進(jìn)行比較，從而提高了該指標(biāo)在進(jìn)行比較時(shí)的準(zhǔn)確性和可比性。

1、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，是根據(jù)1．手術(shù)切口清潔程度，2．麻醉分級(jí)，3．手術(shù)持續(xù)時(shí)間這三個(gè)關(guān)鍵變量進(jìn)行計(jì)算的。定義如下：

(1)手術(shù)切口清潔程度

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中將手術(shù)切口按照其清潔程度分為四類： I類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）：手術(shù)野無(wú)污染；手術(shù)切口無(wú)炎癥；患者沒有進(jìn)行氣道、食道和／或尿道插管；患者沒有意識(shí)障礙。

Ⅱ類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)）：上、下呼吸道，上、．下消化道，泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù)；患者進(jìn)行氣道、食道和／或尿道插管；患者病情穩(wěn)定；行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。

Ⅲ類手術(shù)切口（清潔一污染手術(shù)）：開放、新鮮且不干凈的傷口；前次手術(shù)后感染的切口；手術(shù)中需采取消毒措施（心內(nèi)按摩除外）的切口。

Ⅳ類手術(shù)切口（污染手術(shù)）：嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。(2)麻醉分級(jí)(ASA分級(jí))手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級(jí)(ASA分級(jí))。

Pl:正常的患者；P2:患者有輕微的臨床癥狀；P3:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P4:患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P5:如果不手術(shù)患者將不能存活；P6:腦死亡的患者

第三篇：醫(yī)療設(shè)備管理

醫(yī)療設(shè)備管理

一、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)前論證制度

1、設(shè)備科理部門負(fù)責(zé)全院醫(yī)療設(shè)備購(gòu)前綜合論證工作。

2、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)前論證會(huì)由相關(guān)專家參加，申報(bào)科室負(fù)責(zé)人參與；

3、醫(yī)療設(shè)備購(gòu)前組織召開論證會(huì)；

4、凡價(jià)值人民幣10萬(wàn)元以上的醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置，必須進(jìn)行購(gòu)前論證工作。經(jīng)論證許可后方可進(jìn)行采購(gòu)申報(bào)；

5、申購(gòu)科室在申請(qǐng)購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備論證會(huì)上，需從以下幾個(gè)方面進(jìn)行論證闡述：

①應(yīng)用論證：重點(diǎn)說(shuō)明學(xué)科、臨床應(yīng)用必需理由； ②市場(chǎng)論證：重點(diǎn)描述所申購(gòu)設(shè)備的市場(chǎng)應(yīng)用狀況； ③配置論證：提供詳細(xì)的需求配置清單及功能要求； ④人員和場(chǎng)地基本條件論證； ⑤效益論證：社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益等。

6、設(shè)備工程部負(fù)責(zé)擬購(gòu)醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)審核。實(shí)行專人技術(shù)負(fù)責(zé)；參與采購(gòu)、安裝和驗(yàn)收工作。

二、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)管理制度

1、任何醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)必須嚴(yán)格按<<醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例>>的規(guī)定,從取得<<醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證>>的生產(chǎn)企業(yè)、取得<<醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證>>的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格的醫(yī)療設(shè)備。2.采購(gòu)進(jìn)口醫(yī)療設(shè)備要依據(jù)<<海關(guān)法>>和<<進(jìn)口產(chǎn)品注冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)>>、有<<進(jìn)口產(chǎn)品注冊(cè)證>>、有報(bào)關(guān)證明和完整的商檢報(bào)告(免檢產(chǎn)品除外)。

3.醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)人員組成：

院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)、、經(jīng)濟(jì)管理負(fù)責(zé)人、工程技術(shù)人員、設(shè)備處相關(guān)主辦人員。

4、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)方式：

臨床常規(guī)醫(yī)療設(shè)備實(shí)行打包詢價(jià)、比價(jià)采購(gòu)；

臨床急需醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)批準(zhǔn)，院內(nèi)組織三家以上公司參加，并參照近期市場(chǎng)招標(biāo)結(jié)果，進(jìn)行議標(biāo)采購(gòu)；

本著公開、公平、公正的原則，采購(gòu)技術(shù)先進(jìn)、功能實(shí)用、性價(jià)比最優(yōu)的產(chǎn)品。

5、按照醫(yī)療設(shè)備的管理范疇對(duì)甲、乙類醫(yī)療設(shè)備要在取得上級(jí)衛(wèi)生主管部門核發(fā)配置許可后方可招標(biāo)采購(gòu)。

6、大額維修零配件采購(gòu)：由設(shè)備最終用戶根據(jù)設(shè)備故障診斷情況填寫《配件申購(gòu)表》，醫(yī)療設(shè)備工程部主管工程師附加故障情況技術(shù)說(shuō)明，設(shè)備處負(fù)責(zé)人進(jìn)行確認(rèn)后上報(bào)醫(yī)療設(shè)備主管院長(zhǎng)審批后，方可安排采購(gòu)。

三、醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收制度

1、醫(yī)療設(shè)備開箱驗(yàn)收應(yīng)有供貨商、最終用戶代表、醫(yī)院主管工程師和設(shè)備處固定資產(chǎn)管理人員共同在場(chǎng)。

2、工程部主管工程師和設(shè)備處固定資產(chǎn)管理人員應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)逐件開箱、逐件清點(diǎn)、逐件登記。

3、設(shè)備包裝箱在驗(yàn)收未結(jié)束前嚴(yán)禁移離驗(yàn)收現(xiàn)場(chǎng)，直至全部驗(yàn)收工作結(jié)束，且對(duì)包裝箱進(jìn)行認(rèn)真查看后，方可處理。

4、設(shè)備驗(yàn)收文件需現(xiàn)場(chǎng)由最終用戶代表、設(shè)備處參加驗(yàn)收人員和供貨商驗(yàn)收人員，按照采購(gòu)合同要求及設(shè)備運(yùn)行狀況共同簽名確認(rèn)。

5、對(duì)于隨設(shè)備的操作手冊(cè)、維修手冊(cè)等重要文件，需進(jìn)行仔細(xì)登記，并由保管人在驗(yàn)收文件上簽名確認(rèn)。

6、設(shè)備處根據(jù)驗(yàn)收完成文件和發(fā)票原件及時(shí)辦理固定資產(chǎn)確認(rèn)手續(xù)。

7、未經(jīng)驗(yàn)收的醫(yī)療設(shè)備嚴(yán)禁投入臨床應(yīng)用。

四、醫(yī)用計(jì)量器具及壓力容器管理制度

根據(jù)《中華人民共和國(guó)計(jì)量法》及有關(guān)計(jì)量管理的法令、法規(guī)，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院的計(jì)量管理工作，健全計(jì)量體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證量值準(zhǔn)確，充分發(fā)揮計(jì)量工作在醫(yī)院管理中的積極作用。

1、全院的計(jì)量管理工作由設(shè)備處負(fù)責(zé)，并配有專職計(jì)量管理人員，負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理全院的計(jì)量管理工作。

2、各使用科室配備專職計(jì)量管理員（由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任），組成全院計(jì)量管理網(wǎng)絡(luò)，共同承擔(dān)全院的計(jì)量管理工作。

3、按照檢定規(guī)程嚴(yán)格做好計(jì)量器具的檢定工作，定期將強(qiáng)檢器具送制定檢定部門檢定。

4、根據(jù)計(jì)量器具種類建立技術(shù)擋案并實(shí)行統(tǒng)一編號(hào)，做到帳物相符。

5、凡涉及國(guó)家規(guī)定列入壓力容器醫(yī)療器械的用戶部門，在使用設(shè)備前需根據(jù)設(shè)備使用說(shuō)明書制定詳細(xì)的操作規(guī)程。

6、涉及國(guó)家規(guī)定列入壓力容器醫(yī)療器械的操作者需嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行操作。

7、設(shè)專人負(fù)責(zé)全院計(jì)量器具、壓力容器的維護(hù)工作。

8、對(duì)列入強(qiáng)檢不合格的計(jì)量器具或壓力容器不得繼續(xù)使用。

五、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)及維修管理制度

（一）醫(yī)療設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)管理（三級(jí)保養(yǎng)）：

1、一級(jí)保養(yǎng)：使用科室指定專人對(duì)所使用的設(shè)備，每天進(jìn)行表面除塵和基本參數(shù)校正。

2、二級(jí)保養(yǎng)：主管工程師配合并指導(dǎo)使用設(shè)備科室專管人員，對(duì)設(shè)備定期或不定期進(jìn)行設(shè)備內(nèi)部清潔和技術(shù)參數(shù)校正。

3、三級(jí)保養(yǎng)：主管工程師對(duì)所分管的設(shè)備，定期進(jìn)行維護(hù)和參數(shù)校正，包括內(nèi)部除塵、機(jī)械部位加油、除銹等。

（二）設(shè)備維修管理

1、設(shè)備工程部實(shí)行值班主任負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)日常維修力量的調(diào)配及全院醫(yī)療設(shè)備維修工作的完成。

2、負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的技術(shù)驗(yàn)收、保修期內(nèi)維修登記、保修期到期前設(shè)備狀況總結(jié)、設(shè)備維修紀(jì)錄（自修或外修）、關(guān)鍵零配件來(lái)源、使用記錄。

3、維修責(zé)任工程師對(duì)所管設(shè)備，應(yīng)盡可能采取下修方式（除故障特別復(fù)雜外）。

4、維修中由于故障特別復(fù)雜或零配件采購(gòu)困難，主管工程師應(yīng)及時(shí)通知設(shè)備使用科室，以便及時(shí)采取應(yīng)急措施。

5、維修中遇到難以判斷或一時(shí)無(wú)法解決的問(wèn)題，責(zé)任工程師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。維修負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)召開問(wèn)題討論會(huì)，群策群力解決問(wèn)題。

6、對(duì)返修率高的醫(yī)療設(shè)備，維修技術(shù)人員也應(yīng)及時(shí)向上級(jí)報(bào)告。

7、維修工程人員應(yīng)嚴(yán)格把好報(bào)廢設(shè)備鑒定關(guān)。

8、維修工程人員應(yīng)經(jīng)常與所管設(shè)備的使用人員進(jìn)行操作和保養(yǎng)工作交流，積極聽取設(shè)備使用人員對(duì)所用設(shè)備的反映，了解設(shè)備的使用現(xiàn)狀。

9、維修工程人員應(yīng)經(jīng)常與廠商維修工程人員進(jìn)行聯(lián)系和交流，虛心求教，盡最大可能地了解所管設(shè)備的常見及特殊故障的判斷及維修方法。

10、維修工程人員應(yīng)及時(shí)了解所管設(shè)備代理商或維修工程師的變更情況，并及時(shí)與新的代理商或工程師取得聯(lián)系，以保證零配件的索取和維修聯(lián)系。

（三）工程技術(shù)圖紙及檔案的管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行大型醫(yī)療設(shè)備的驗(yàn)收?qǐng)?bào)告、工程技術(shù)圖紙、維修日志及聯(lián)系記錄和報(bào)廢鑒定文件歸檔制度。

2、工程文件檔案實(shí)行集中存放和維修負(fù)責(zé)人管理的方法。嚴(yán)防檔案丟失。

3、工程部負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對(duì)下屬的工程文件檔案進(jìn)行審核。

4、對(duì)最終用戶保存的使用手冊(cè)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行登記確認(rèn)。

（四）保養(yǎng)及維修質(zhì)量控制

1、工程部負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)針對(duì)各類不同設(shè)備，制定保養(yǎng)工作要點(diǎn)及程序。根據(jù)設(shè)備返修情況，調(diào)整保養(yǎng)周期。

2、工程部需定期召開“設(shè)備維修技術(shù)討論會(huì)”，重點(diǎn)找出維修及保養(yǎng)工作中的漏洞并加以彌補(bǔ)。互相學(xué)習(xí)，提高技能。

4、工程部負(fù)責(zé)人應(yīng)定期地對(duì)全院大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行巡視，充分聽取最終用戶部門的意見和建議。

5、工程技術(shù)人員下修及保養(yǎng)工作結(jié)束后，需詳細(xì)寫明工作過(guò)程及維修結(jié)論。

6、醫(yī)療設(shè)備使用科室應(yīng)對(duì)所使用的設(shè)備發(fā)生的故障及時(shí)向工程部報(bào)，尤其是待用搶救設(shè)備。

7、對(duì)搶救設(shè)備（呼吸機(jī)、心臟除顫器等）實(shí)行定期巡檢及最終用戶確認(rèn)登記。

8、工程部執(zhí)行自行完成的高額維修獎(jiǎng)勵(lì)制度。

六、醫(yī)療設(shè)備報(bào)廢管理制度

1、報(bào)廢申請(qǐng)：對(duì)于不能繼續(xù)使用的醫(yī)療設(shè)備固定資產(chǎn)，資產(chǎn)所有方負(fù)責(zé)人需認(rèn)真填寫《醫(yī)療設(shè)備固定資產(chǎn)報(bào)廢申請(qǐng)單》，并提交設(shè)備部理部門；

2、報(bào)廢設(shè)備鑒定：設(shè)備管理人員應(yīng)本著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，對(duì)需報(bào)廢的醫(yī)療設(shè)備固定資產(chǎn)給出實(shí)事求是的技術(shù)鑒定意見。

3、報(bào)廢申請(qǐng)審批：《醫(yī)療設(shè)備報(bào)廢申請(qǐng)單》經(jīng)負(fù)責(zé)人審核，設(shè)備主管院長(zhǎng)批準(zhǔn),方可按程序辦理報(bào)廢申報(bào)手續(xù)。

4、報(bào)廢物資處理：經(jīng)批準(zhǔn)報(bào)廢的醫(yī)療設(shè)備固定資產(chǎn)，報(bào)廢物資處理需與財(cái)務(wù)科進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督，并在《固定資產(chǎn)報(bào)廢申請(qǐng)單》簽名確認(rèn)。

5、固定資產(chǎn)帳目變更：管理將已完成的《固定資產(chǎn)報(bào)廢申請(qǐng)單》進(jìn)行歸檔，并憑此單與財(cái)務(wù)處進(jìn)行醫(yī)療器械固定資產(chǎn)帳目變更。

6、對(duì)不符合使用管理要求的醫(yī)療設(shè)備實(shí)行強(qiáng)制報(bào)廢。

七、醫(yī)療設(shè)備安全管理制度

1、定期檢查電氣安全。提供給設(shè)備的電源，其電壓、相位應(yīng)符合設(shè)備的要求，供電線路必須能夠承受設(shè)備的用電負(fù)荷。對(duì)電壓要求穩(wěn)定的精密儀器應(yīng)配備符合要求的穩(wěn)壓電源或UPS。

2、定期檢查接地裝置。所有帶電醫(yī)療設(shè)備工作時(shí)應(yīng)做好接地，并保證接地設(shè)施良好。

3、保持設(shè)備工作環(huán)境清潔、干燥，做好防塵、防潮、防爆、防水、防電磁波、防靜電工作。保證機(jī)房環(huán)境符合設(shè)備使用要求

4、設(shè)備使用、操作人員必須熟悉設(shè)備性能，掌握操作方法和程序后才能上崗工作。對(duì)放射等危險(xiǎn)部門的工作人員，需經(jīng)崗前培訓(xùn)，取得上崗證后才能上崗工作。

5、應(yīng)嚴(yán)格按開關(guān)機(jī)程序開、關(guān)機(jī)器。嚴(yán)禁違規(guī)、野蠻、不按程序操作機(jī)器設(shè)備。

6、嚴(yán)禁機(jī)器帶病工作，發(fā)現(xiàn)機(jī)器出現(xiàn)異常應(yīng)立即關(guān)機(jī)。通知設(shè)備維修人員到場(chǎng)檢修。

八、醫(yī)療設(shè)備維修應(yīng)急保障制度

1、實(shí)行全年每天24小時(shí)值班制，臨床科室遇有緊急情況可通過(guò)院總值班通知值班維修人員。

2、對(duì)于假期期間，維修部門部應(yīng)將值班人員名單送達(dá)院辦公室。值班人員在接到報(bào)修電話后要及時(shí)作出響應(yīng)。

3、值班人員如遇到無(wú)法排除故障情況，應(yīng)及時(shí)與其負(fù)責(zé)人進(jìn)行報(bào)告，相關(guān)負(fù)責(zé)人根據(jù)具體情況在最短時(shí)間內(nèi)給與支持。

九、大型醫(yī)療設(shè)備管理制度

1、大型醫(yī)用設(shè)備的范圍：應(yīng)以國(guó)家相關(guān)部門頒布的甲類乙類大型醫(yī)用設(shè)備目錄為基準(zhǔn)。

2、大型醫(yī)用設(shè)備的申請(qǐng)應(yīng)按照國(guó)家和省市規(guī)定的程序辦理，獲得批準(zhǔn)后，應(yīng)通過(guò)嚴(yán)格的采購(gòu)招標(biāo)，在投入使用前，應(yīng)經(jīng)省市大型醫(yī)用設(shè)備配置和評(píng)審委員會(huì)進(jìn)行評(píng)審，在獲得《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》后方能投入運(yùn)行。

3、大型醫(yī)用設(shè)備使用人員實(shí)行技術(shù)考核、上崗資格認(rèn)證制度。大型醫(yī)用設(shè)備使用操作人員須經(jīng)考核合格，取得《大型醫(yī)用設(shè)備上崗人員技術(shù)合格證》，并在省市衛(wèi)生主管部門登記注冊(cè)方可上崗工作。

4、大型醫(yī)用設(shè)備購(gòu)置前，使用科室會(huì)同設(shè)備科應(yīng)對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備的購(gòu)置成本、相關(guān)配套設(shè)備購(gòu)置成本、設(shè)施及工程建設(shè)成本，日常運(yùn)行成本、人員成本、預(yù)計(jì)工作量和收費(fèi)等情況進(jìn)行調(diào)研，形成可行性報(bào)告，提交上級(jí)部門審核。

5、大型醫(yī)用設(shè)備投入使用后，使用科室應(yīng)責(zé)成專人負(fù)責(zé)日常管理，制定操作規(guī)程，保證運(yùn)行環(huán)境良好,對(duì)使用進(jìn)行登記。

6、大型醫(yī)用設(shè)備的運(yùn)行成本核算是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的重要組成部分，設(shè)備購(gòu)入之后，設(shè)備科應(yīng)積極配合財(cái)務(wù)部門每年對(duì)大型設(shè)備的使用效率和效益進(jìn)行追蹤分析。

7、科室大型設(shè)備實(shí)際使用情況的分析評(píng)價(jià)結(jié)果，應(yīng)納入科室考核的指標(biāo)中。十、一次性衛(wèi)生材料管理制度

1、一次性無(wú)菌衛(wèi)生材料，是指無(wú)菌、無(wú)熱原、經(jīng)檢驗(yàn)合格，在有效期內(nèi)一次性直接使用的醫(yī)療器械。如無(wú)菌注射器、無(wú)菌注射針、無(wú)菌輸液器、無(wú)菌輸血器和無(wú)菌輸液袋等。

2、從生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)無(wú)菌器械，應(yīng)驗(yàn)明生產(chǎn)或企業(yè)的必要證件（生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證、經(jīng)營(yíng)許可證）、生產(chǎn)商(直接或間接)合法銷售授權(quán)書、企業(yè)法人給具體業(yè)務(wù)人員的授權(quán)書銷售人員合法證明。

3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械采購(gòu)、驗(yàn)收制度，并做好記錄。采購(gòu)驗(yàn)收記錄應(yīng)包括：購(gòu)進(jìn)產(chǎn)品的企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、型號(hào)規(guī)格、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期等。按照記錄應(yīng)能追查到每批無(wú)菌器械的進(jìn)貨來(lái)源及領(lǐng)用部門。

4、庫(kù)房應(yīng)加強(qiáng)儲(chǔ)存物品的養(yǎng)護(hù)工作，注意儲(chǔ)存條件和有效期管理；根據(jù)日常用量計(jì)算合理庫(kù)存、發(fā)放時(shí)遵循先進(jìn)先出的原則、對(duì)超過(guò)有效期的產(chǎn)品必須進(jìn)行換貨或報(bào)廢，不得進(jìn)入臨床使用環(huán)節(jié)。

5、建立無(wú)菌器械使用后銷毀制度。使用過(guò)的無(wú)菌器械必須按規(guī)定銷毀，零部件不再具有使用功能的因經(jīng)消毒無(wú)害化處理，并做好記錄。

6、若發(fā)現(xiàn)小包裝已破損、標(biāo)識(shí)不清的無(wú)菌器械，應(yīng)立即停止使用、封存，并及時(shí)與生產(chǎn)廠家聯(lián)系，予以更換。

7、若發(fā)現(xiàn)不合格無(wú)菌器械，應(yīng)立即停止使用、封存，并及時(shí)報(bào)告所在地藥品監(jiān)督管理部門，不得擅自處理。經(jīng)驗(yàn)證為不合格的無(wú)菌器械，在所在地藥品監(jiān)督管理部門的監(jiān)督下予以處理。

8、使用無(wú)菌器械發(fā)生可疑不良事件時(shí)，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)報(bào)告省醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)中心。

十一、植入性材料管理制度

1、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的所有植入性醫(yī)療器械，必須查驗(yàn)產(chǎn)品注冊(cè)證、生產(chǎn)企業(yè)許可證、經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照，以及生產(chǎn)商(直接或間接)合法銷售授權(quán)書、企業(yè)法人給具體業(yè)務(wù)人員的授權(quán)書、生產(chǎn)企業(yè)確認(rèn)的可追溯的唯一性標(biāo)識(shí)如條碼或統(tǒng)一編號(hào)。

2、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新的植入性醫(yī)療器械應(yīng)由使用科室提出申請(qǐng)，交業(yè)務(wù)主管部門批準(zhǔn)，再由設(shè)備科審核后提交分管領(lǐng)導(dǎo)審批，按實(shí)際需求進(jìn)行購(gòu)置。

3、加強(qiáng)對(duì)植入性醫(yī)療器械的規(guī)范采購(gòu)和追溯信息登記，填寫使用的登記表，記錄保存已購(gòu)入或已使用的植入性醫(yī)療器械的信息，包括品名、規(guī)格、型號(hào)/批號(hào)、可追溯的唯一性標(biāo)識(shí)如條碼或統(tǒng)一編號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)師姓名、患者姓名、住院號(hào)。

4、對(duì)緊急使用或必須在手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)選擇型號(hào)、規(guī)格的植入性醫(yī)療器械，可以采取寄售制或臨時(shí)由經(jīng)確認(rèn)有資格的廠商直接提供使用，但必須做好驗(yàn)證、貨物驗(yàn)收和信息登記。

5、有些貴重或技術(shù)難度較高的植入醫(yī)療器械，需請(qǐng)廠家派專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo),如上臺(tái)參與手術(shù)等，但必須核準(zhǔn)其從事醫(yī)生工作的資格，并有雙方簽字的安裝記錄。

十二、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度

1、醫(yī)療器械不良事件是指獲準(zhǔn)上市的、合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致人體傷害的任何與醫(yī)療器械預(yù)期效果無(wú)關(guān)的有害事件。傷害事件分一般傷害與嚴(yán)重傷害。嚴(yán)重傷害的含義是指下列情況之一：

（1）危及生命；（2）導(dǎo)致機(jī)體功能的永久性傷害或機(jī)體結(jié)構(gòu)永久性損傷；（3）必須采取醫(yī)療措施才能避免的永久性傷害或損傷。

2、不良事件報(bào)告原則

（1）基本原則：造成患者、使用者或其他人員死亡、嚴(yán)重傷害的事件已經(jīng)發(fā)生，并且可能與使用的醫(yī)療器械有關(guān)。

（2）瀕臨事件原則：當(dāng)時(shí)并未造成人員傷害，但臨床醫(yī)務(wù)人員根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為再次發(fā)生同類事件時(shí)會(huì)造成患者、使用者死亡或嚴(yán)重傷害。

可疑即報(bào)原則：在不清楚是否屬于醫(yī)療器械不良事件時(shí)，按可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告。

3、不良事件報(bào)告及召回的程序

（1）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)可疑的醫(yī)療器械不良事件應(yīng)詳細(xì)記錄，按規(guī)定報(bào)告。

（2）醫(yī)療器械不良事件重點(diǎn)監(jiān)測(cè)品種應(yīng)報(bào)告可疑醫(yī)療器械不良事件中的一般傷害事件，其他品種報(bào)告與醫(yī)療器械有關(guān)的死亡或嚴(yán)重傷害事件。

（3）可疑不良事件發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即調(diào)查記錄不良事件的有關(guān)資料，包括患者資料、發(fā)生情況與地點(diǎn)、醫(yī)療器械相關(guān)信息、操作使用人員等信息；在事件發(fā)生后10個(gè)工作日內(nèi)填寫《可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表》，報(bào)市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)中心。其中，死亡事件應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告市醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)中心和國(guó)家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)，同時(shí)通知生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位，協(xié)助配合有關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查，提供有關(guān)相關(guān)資料。

（4）在可疑不良事件發(fā)生原因未明確前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)采取措施，根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，責(zé)令使用科室對(duì)出現(xiàn)不良事件的醫(yī)療器械該批號(hào)或該型號(hào)的庫(kù)存產(chǎn)品暫緩放行和停用，若有必要，可對(duì)該醫(yī)療器械進(jìn)行召回。

4、不列入醫(yī)療器械不良事件的幾種情況

（1）在醫(yī)療器械使用中，由于其他因素也有可能引發(fā)不良事件，原因也可能錯(cuò)綜復(fù)雜。對(duì)于可以確定的下列幾種情況之一，可以不列入醫(yī)療器械不良事件，所產(chǎn)生的病人傷害與死亡應(yīng)按醫(yī)療事故處理方法的程序進(jìn)行處理。不能明確判定原因的仍按國(guó)家可疑醫(yī)療器械不良事件處理上報(bào)。

（2）超過(guò)生產(chǎn)廠商規(guī)定的使用期限（有效質(zhì)保期）或重復(fù)使用一次性使用器械引起的不良事件。

（3）醫(yī)療器械生產(chǎn)廠在技術(shù)文件中已標(biāo)明的可能產(chǎn)生的副作用或有建議性提示的。

（4）使用錯(cuò)誤造成的不良事件。不符合生產(chǎn)廠所規(guī)定的操作使用方法，使用者明顯運(yùn)用了廠家明文禁止或建議不能采用的操作行為而錯(cuò)誤使用。對(duì)于不合法生產(chǎn)廠家的產(chǎn)品、無(wú)證產(chǎn)品用于臨床，也認(rèn)為是錯(cuò)誤使用。由于錯(cuò)誤使用引起的不良事件應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、素材、論據(jù)，由專家調(diào)查鑒定分析、判斷。

（5）由于病人自身原因、并發(fā)癥或病人未按醫(yī)囑進(jìn)行的活動(dòng)造成的不良事件。

5、設(shè)備科負(fù)責(zé)對(duì)本單位使用的醫(yī)療器械的不良事件信息收集、分析、報(bào)告和管理工作，加強(qiáng)對(duì)臨床科室人員的不良事件教育，提高其醫(yī)療器械安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

十三、醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)制度

1、設(shè)備管理部門對(duì)全院醫(yī)療設(shè)備的效益情況進(jìn)行監(jiān)控，以便合理配置和充分利用醫(yī)療設(shè)備，并為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。

2、凡價(jià)值在五十萬(wàn)元以上并可做收費(fèi)項(xiàng)目的醫(yī)療設(shè)備必須進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析。

3、醫(yī)院各臨床科室負(fù)責(zé)人每月填寫醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益數(shù)據(jù)采集表，如實(shí)填寫本科室當(dāng)月醫(yī)療設(shè)備的工作量、月收入、材料消耗、維護(hù)費(fèi)用、人員費(fèi)用，并于當(dāng)月月底前交醫(yī)學(xué)裝備臨床使用管理委員會(huì)。

4、醫(yī)學(xué)裝備臨床使用管理委員會(huì)將醫(yī)院各臨床科室提供的數(shù)據(jù)送交財(cái)務(wù)科，由財(cái)務(wù)科計(jì)算出當(dāng)月各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備的設(shè)備折舊、月利潤(rùn)、月利潤(rùn)率、上年同期對(duì)比，做出全院醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益分析月報(bào)表和當(dāng)月醫(yī)療設(shè)備經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)并呈送院領(lǐng)導(dǎo)審閱。

5、醫(yī)學(xué)裝備臨床使用管理委員會(huì)定期對(duì)貴重、大型醫(yī)療設(shè)備的使用情況進(jìn)行評(píng)估。對(duì)能夠充分利用，效益明顯的給與表?yè)P(yáng)；對(duì)長(zhǎng)期閑置，開展工作不利，保養(yǎng)保護(hù)不當(dāng)?shù)慕o與批評(píng)。

十四、物資科管理制度

1、在分管院長(zhǎng)和院務(wù)處長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對(duì)全院家居、設(shè)備、辦公、勞保、生活用品和水、電、暖等的維修材料及醫(yī)療儀器、器械、藥品、衛(wèi)生材料等物資的采購(gòu)、保管、供應(yīng)工作。

2、根據(jù)各科室需要，制定各類物品的采購(gòu)計(jì)劃，報(bào)請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)審批后及時(shí)實(shí)施。

3、對(duì)庫(kù)存物品加強(qiáng)管理，監(jiān)督庫(kù)管人員認(rèn)真落實(shí)入庫(kù)、庫(kù)存、出庫(kù)等各項(xiàng)管理制度。

4、各種物資的采購(gòu)，尤其是醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品、衛(wèi)生材料等，必須保證購(gòu)買渠道正規(guī)、廠商資質(zhì)證件齊全（備案存檔）。并充分掌握市場(chǎng)信息，做到所購(gòu)物資質(zhì)優(yōu)價(jià)廉。

5、負(fù)責(zé)全院固定資產(chǎn)的管理、建賬工作，按時(shí)清點(diǎn)登記，做到帳物相符。需維修時(shí)，及時(shí)與管理科聯(lián)系，安排實(shí)施。

第四篇：手術(shù)室物品管理存放規(guī)定（最終版）

手術(shù)室物品管理存放規(guī)定

一、手術(shù)室無(wú)菌物品管理

1、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品必須分開放置，嚴(yán)防混淆。

2、無(wú)菌敷料及無(wú)菌器械包，均有專人（人員名單）負(fù)責(zé)，保持柜廚清潔、干燥。

3、滅菌后物品應(yīng)存放于無(wú)菌物品存放室的專用柜內(nèi)（離地面20cm、距天花板50 cm、離墻5cm以上），無(wú)菌包注明滅菌日期，并按日期先后順序排列，先滅菌的先用，日期近的排在后面，排列整齊清楚，以便于保管和使用。包外要有物品名稱、滅菌日期、失效期、化學(xué)指示帶、簽名。

4、負(fù)責(zé)人（值班）應(yīng)每天檢查無(wú)菌包的滅菌日期及保存情況，在未污染及包布未破損情況下保存7天，紙塑包裝為6個(gè)月，過(guò)期或包裝受潮應(yīng)重新滅菌。無(wú)菌包一經(jīng)打開，24小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期重新滅菌。二、一次性物品管理

1、一次性物品的購(gòu)入需經(jīng)過(guò)院管理部門的嚴(yán)格把關(guān)和審定。

2、對(duì)進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)的一次性物品要嚴(yán)格把好包裝、產(chǎn)品質(zhì)量、消毒滅菌情況和價(jià)格關(guān)。對(duì)產(chǎn)品外包裝上的中文標(biāo)識(shí)項(xiàng)目逐一按要求確認(rèn)。

3、每次使用一次性物品打開包裝前，必須再次確認(rèn)滅菌方法和滅菌有效日期，包裝有無(wú)破損、潮濕。

4、一次性無(wú)菌物品應(yīng)存放在專用的無(wú)菌物品存放庫(kù)內(nèi)并設(shè)專人定期檢查，進(jìn)貨、發(fā)放、管理，不許與非滅菌物品和其他儀器存放一起。

5、使用和開啟無(wú)菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。

6、使用后的一次性物品，應(yīng)嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行統(tǒng)一的無(wú)害化處理或毀形，不得隨意丟棄。銳利的物品，血液及其他有機(jī)物污染的物品應(yīng)單獨(dú)專門處理。

7、開啟但未使用的一次性物品原則上不得自行重新滅菌，制造商通過(guò)廣泛的管理及測(cè)試手段保證一次性無(wú)菌物品的清潔、無(wú)毒、無(wú)致熱性，具有相容性，無(wú)菌并質(zhì)量穩(wěn)定，自行重新滅菌便解除了制造商的責(zé)任。如必須重新滅菌的一次性物品，就要對(duì)使用中的安全和效用負(fù)責(zé)。

鄂倫春旗人民醫(yī)院感染管理科

2014 年 7 月

第五篇：手術(shù)室制度

手術(shù)部位感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范。

2、手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。不同類別的手術(shù)安置在相應(yīng)級(jí)別的潔凈環(huán)境下進(jìn)行；傳染病人手術(shù)安置在隔離手術(shù)間進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定。手術(shù)過(guò) 程中手術(shù)室的門應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動(dòng)和交談；

3、出入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，控制閑雜人員進(jìn)入。進(jìn)入手術(shù)室人員按要求更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、帽和口罩。

4、認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無(wú)菌手套，必要時(shí)戴雙層手套；手術(shù)過(guò)程中手套意外破損、手術(shù)衣、口罩、帽子潮濕應(yīng)立即更換。

5、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。

6、術(shù)者應(yīng)努力提高手術(shù)技巧。避免在手術(shù)者背后傳遞器械和物品，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染；

7、必須進(jìn)行的傷口引流，應(yīng)首選閉合式引流。

8、換藥應(yīng)嚴(yán)格遵守?fù)Q藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行隔離并做好自我防護(hù)。

9、對(duì)擇期手術(shù)的病人術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，若無(wú)禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌皂洗澡；

10、避免不必要的術(shù)前備皮。必須備皮時(shí)選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行；嚴(yán)格消毒手術(shù)部位的皮膚；

11、進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。

12、遵循《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)原則》和本省管理辦法，嚴(yán)格掌握預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。手術(shù)前

1、擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù);

2、充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖;

3、盡可能縮短術(shù)前住院時(shí)間;

4、若無(wú)禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使抗菌皂或皂液洗澡;

5、避免不必要的備皮，確需備皮應(yīng)術(shù)前即刻或手術(shù)室進(jìn)行，盡量使用不損傷皮膚的方法如：剪毛或脫毛;

6、需要做腸道準(zhǔn)備的患者，術(shù)前一天分次口服非吸收性抗菌藥物即可;

7、有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術(shù)。手術(shù)中

1、有預(yù)防用藥指征者，應(yīng)切皮前30min或麻醉誘導(dǎo)期靜脈給藥。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h，或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或出血量大（＞1500ml），術(shù)中應(yīng)追加一劑;

2、嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員外科手消毒標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》;

3、手套穿孔率較高的手術(shù)，應(yīng)戴雙層手套;

4、術(shù)前皮膚消毒，2%氯已定乙醇優(yōu)于聚維酮碘;5，術(shù)中應(yīng)主動(dòng)加溫，保持患者正常體溫;

6、手術(shù)野沖洗應(yīng)使用溫（37。C）的生理鹽水;

7、需引流的切口，首選閉式引流，位置適當(dāng)確保充分引流。手術(shù)后

1、接觸切口以及切口敷料前后均必須進(jìn)行手衛(wèi)生;

2、換藥操作應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則;

3、除非必要，盡早拔除引流管。

手術(shù)室感染管理制度

1、手術(shù)室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。

2、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。

3、使用后手術(shù)用器具及物品應(yīng)先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過(guò)的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。

4、麻醉用品應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機(jī)管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。

5、洗手刷應(yīng)一用一滅菌，洗手開關(guān)采用非手觸式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。

7、手術(shù)人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項(xiàng)鏈，頭發(fā)不得外露，有嚴(yán)重呼吸道感染不宜上手術(shù)臺(tái)，工作人員外出必須更換衣服、鞋。

8、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

9、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛(wèi)生日。

10、嚴(yán)格參觀制度，嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量，手術(shù)期間避免頻繁開門。

11、隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后器械及物品雙消毒，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。

12、手術(shù)廢棄物品應(yīng)裝入黃色塑料袋內(nèi)，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內(nèi)，封閉運(yùn)送，無(wú)害化處理。

13、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔。

手術(shù)室工作流程

手術(shù)室護(hù)士工作流程

1、在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室的護(hù)理行政管理、業(yè)務(wù)工作。

2、根據(jù)手術(shù)室任務(wù)和手術(shù)安排，進(jìn)行科學(xué)分工與人員調(diào)配，密切配合醫(yī)師完成手術(shù)。

3、督促各級(jí)人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格檢查監(jiān)督手術(shù)室人員無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范執(zhí)行情況。

4、做好消毒滅菌，有計(jì)劃地進(jìn)行空氣、手、儀器、被服等的消毒工作。

6、認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。

7、負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)室的藥品、器材、敷料、衛(wèi)生設(shè)備等物品的請(qǐng)領(lǐng)、報(bào)銷，檢查急診手術(shù)用品的準(zhǔn)備及毒、麻、限劇藥及貴重器械的管理。

8、督促手術(shù)標(biāo)本的保留。

9、負(fù)責(zé)接待參觀事宜。控制流動(dòng)人員，保持室內(nèi)整潔、肅靜。

手術(shù)室巡回護(hù)士工作流程

1、術(shù)前1日查看手術(shù)排班表，了解預(yù)實(shí)施手術(shù)步驟，必要時(shí)參加病例討論，訪視患者作好術(shù)前宣教。準(zhǔn)備手術(shù)所需物品、器械、儀表和各種設(shè)備，做到心中有數(shù)，充分準(zhǔn)備，主動(dòng)配合。

2、認(rèn)真查對(duì)患者姓名、年齡、性別、病房、手術(shù)名稱、手術(shù)部位和麻醉方式。檢查手術(shù)野備皮及全身皮膚情況，再次核對(duì)患者有無(wú)義齒、發(fā)卡及貴重物品。如有異常及時(shí)報(bào)告，同時(shí)做好麻醉前患者的心理護(hù)理，提高患者的安全感和滿意度。

3、建立靜脈通道，協(xié)助麻醉，按遺囑給藥。

4、協(xié)助手術(shù)醫(yī)生擺好手術(shù)體位，系好安全帶，防止患者墜床。不要過(guò)度暴露患者，保護(hù)患者受壓部位，注意保暖。確保患者安全、舒適，切口暴露清楚。

5、協(xié)助洗手護(hù)士開臺(tái)，認(rèn)真清點(diǎn)器械、紗布、紗墊、縫針等手術(shù)用品，負(fù)責(zé)手術(shù)用物供應(yīng)，認(rèn)真填寫護(hù)理記錄單。

6、負(fù)責(zé)手術(shù)間人員管理，安排各類人員就位，控制參觀人員數(shù)量，并監(jiān)督正確執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。

7、堅(jiān)守工作崗位,隨時(shí)供給術(shù)中所需一切物品,負(fù)責(zé)手術(shù)間物理環(huán)境達(dá)標(biāo),包括溫度、濕度、照明、噪音等，如有不當(dāng)及時(shí)處理。

8、做好護(hù)理觀察，包括患者病情變化、出血情況、手術(shù)體位情況，用藥、輸液情況和反應(yīng)，以及手術(shù)間各種儀器和設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。確保手術(shù)安全。

9、負(fù)責(zé)手術(shù)物品清點(diǎn)。在手術(shù)開始前、體腔關(guān)閉前、體腔關(guān)閉后、皮膚完全縫合后四個(gè)時(shí)間點(diǎn)與洗手護(hù)士共同唱點(diǎn)所有物品，并認(rèn)真填寫護(hù)理記錄單。術(shù)中添加物品二人清點(diǎn)后及時(shí)紀(jì)錄，臺(tái)上掉下的物品應(yīng)集中放于固定位置，以便清點(diǎn)。

10、和洗手護(hù)士核對(duì)后，妥善處理標(biāo)本。手術(shù)結(jié)束時(shí)，二人分別在護(hù)理記錄單上簽字。

11、協(xié)助手術(shù)醫(yī)師包扎傷口，并與主管醫(yī)生共同檢查受壓部位皮膚情況，若有損傷及時(shí)匯報(bào)并認(rèn)真記錄。

12、清潔、整理、補(bǔ)充手術(shù)間內(nèi)一切物品，定位歸原，如為污染手術(shù)，按污染類別，遵照特殊規(guī)定做好終末處理。

13、術(shù)中調(diào)換巡回護(hù)士，須現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)交接班，交接內(nèi)容有患者病情，手術(shù)進(jìn)行情況、輸液、輸血、物品清點(diǎn)等情況及物品、體位、止血帶、出入量、熱水袋（冰袋）、術(shù)中皮膚情況等，并通知術(shù)者。

14、認(rèn)真填寫護(hù)理記錄單、記帳單和手術(shù)登記本。

手術(shù)室器械護(hù)士工作流程

1、了解預(yù)施手術(shù)步驟，必要時(shí)參加病例討論，以便主動(dòng)配合，檢查手術(shù)所需物品、器械、儀器的滅菌有效期，備好物品，提前20-30分鐘刷手。

2、按規(guī)定整理無(wú)菌臺(tái)，核對(duì)器械，檢查性能是否良好，請(qǐng)術(shù)者檢查關(guān)鍵的器械和物品是否備齊適用，如有不當(dāng)或疑問(wèn)及時(shí)查詢補(bǔ)充。

3、負(fù)責(zé)手術(shù)物品清點(diǎn)，體腔內(nèi)或深部手術(shù)，在手術(shù)開始前、體腔關(guān)閉前、體腔關(guān)閉后、皮膚完全縫合后等四個(gè)時(shí)間點(diǎn)與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上所有物品，做到唱點(diǎn)兩遍。對(duì)正在使用的紗布、紗墊、縫針等做到心中有數(shù)，用后及時(shí)收回。

4、與巡回護(hù)士核對(duì)后，妥善處理病理標(biāo)本。手術(shù)結(jié)束時(shí)，二人分別在護(hù)理記錄上簽字。

5、協(xié)助手術(shù)醫(yī)生包扎傷口，并與主管醫(yī)生共同檢查受壓部位皮膚情況，認(rèn)真記錄。

6、清潔、整理、補(bǔ)充手術(shù)間內(nèi)一切物品，定位歸原，如為污染手術(shù)，按污染類別，遵照特殊規(guī)定做好終末處理。

7、術(shù)中調(diào)換洗手護(hù)士，須現(xiàn)場(chǎng)詳細(xì)交接班，交接內(nèi)容有患者病情、手術(shù)進(jìn)行情況、輸液、輸血、物品清點(diǎn)等情況及藥品、體位、電刀、止血帶、出入量、熱水袋（冰袋）、術(shù)中皮膚情況等，必要時(shí)通知術(shù)者。

8、認(rèn)真填全護(hù)理記錄單、記帳單。

手術(shù)室清潔衛(wèi)生制度

1、每天早上做平面衛(wèi)生（各手術(shù)間、無(wú)菌室、有菌器械房、包扎房、消毒間、更衣室等）。

2、每星期六熏手術(shù)間及無(wú)菌室，其余時(shí)間每晚用電子滅菌燈照射1小時(shí)。

3、每周刷洗手術(shù)間地板1次。

4、手術(shù)間每周大掃除1次（包括家具、門窗、無(wú)影燈、手術(shù)床、抽屜專科柜）。

無(wú)菌技術(shù)操作常規(guī)

（一）無(wú)菌技術(shù)操作原則

1、環(huán)境要清潔。進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。治療室每日用紫外線照射消毒一次。

2、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，無(wú)菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，無(wú)菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無(wú)菌處理后方可使用，從無(wú)菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。

4、無(wú)菌包應(yīng)注明無(wú)菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無(wú)菌包在未被污染的情況下，可保存7-14天，過(guò)期應(yīng)重新滅菌。

5、取無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無(wú)菌物或跨越無(wú)菌區(qū)。

6、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌。

7、一套無(wú)菌物品，只能供一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染。

（二）準(zhǔn)備質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、工作人員著裝整潔，洗手、戴口罩、修剪指甲。

2、備齊用物。

3、治療盤、無(wú)菌持物鉗或鑷，浸泡于消毒溶液內(nèi)，無(wú)菌溶液、無(wú)菌包布、無(wú)菌容器及物品、無(wú)菌手套、彎盤、75%酒精、無(wú)菌棉簽。

4、查對(duì)無(wú)菌物品、滅菌日期及手套號(hào)。

5、用物排放有序，符合無(wú)菌操作要求。

（三）操作流程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、選擇清潔、干燥、寬闊的場(chǎng)所進(jìn)行操作。

2、解開無(wú)菌包系帶卷放在包布下邊。

3、用拇指和食指先揭左右兩角，最后揭開內(nèi)角，注意手不可觸及包布的內(nèi)面。用無(wú)菌鉗（鑷）取出一塊無(wú)菌巾放于治療盤內(nèi)，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明開包時(shí)間。

4、鋪無(wú)菌盤：

單巾鋪盤：雙手拇、食指捏住治療巾兩上角外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤上，內(nèi)面為無(wú)菌區(qū)，蓋的半幅成扇形折到對(duì)面無(wú)菌盤上，開口邊向外，放入無(wú)菌物品后，邊緣對(duì)齊蓋好。將開口處向上翻折兩次，兩側(cè)邊緣向下翻一次，以保持無(wú)菌。

雙巾鋪盤：雙手捏住無(wú)菌巾的左右兩上角的外面，輕輕抖開，由遠(yuǎn)向近鋪于治療盤上，無(wú)菌面向上，放入無(wú)菌物品。依上法夾取另一塊無(wú)菌巾，由近側(cè)向?qū)?cè)覆蓋于治療盤內(nèi)上，邊緣多余部分反折，不應(yīng)暴露無(wú)菌區(qū)。

5、打開無(wú)菌容器蓋，必須把蓋的無(wú)菌面（內(nèi)面）向上，放在穩(wěn)妥處，夾取所需物品放入無(wú)菌盤內(nèi)后立即蓋嚴(yán)。

6、倒無(wú)菌溶液，仔細(xì)檢查核對(duì)溶液后，面對(duì)瓶簽兩拇指將橡皮塞向上翻轉(zhuǎn)，再用一拇、食指將橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶簽倒出少許溶液沖凈瓶口，再由原處倒出所需溶液于無(wú)菌容器中，套上瓶塞并消毒翻轉(zhuǎn)部分與瓶頸（從非污染處到污染處）后立即蓋好，并注明開瓶時(shí)間。

7、打開無(wú)菌盤上層無(wú)菌巾一部分，核對(duì)無(wú)菌手套袋上所注明的手套號(hào)碼、滅菌日期和消毒指示膠帶，然后將手套袋攤開，取出滑石粉包，將粉擦于手掌、手背和指間，以一手掀起手套內(nèi)袋開口處，另一手捏住手 74 套翻折部分（手套內(nèi)面）取出手套，使手套的兩拇指相對(duì)，一手伸入手套內(nèi)戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，將反折部分翻轉(zhuǎn)套在工作服衣袖外面，揭開無(wú)菌盤進(jìn)行無(wú)菌操作。

8、持無(wú)菌容器時(shí)應(yīng)托住底部，不可觸及容器內(nèi)面及邊緣。

9、開包遞送無(wú)菌物品時(shí)，一手托起無(wú)菌包，另一手打開無(wú)菌包一角，將帶子卷起夾在托包的手指縫內(nèi)，另一手依次打開其它三角并抓住遞送或穩(wěn)妥地將包內(nèi)物品放入無(wú)菌容器中（無(wú)菌區(qū)域內(nèi)）。

10、操作完畢，從手套口翻轉(zhuǎn)向下脫去手套，整理用物。

（四）終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1、操作有序，方法正確，無(wú)菌概念清楚，無(wú)菌觀念強(qiáng)。

2、能口述無(wú)菌操作的原則與注意事項(xiàng)。

（五）注意事項(xiàng)

1、開包后的無(wú)菌包和開封后的無(wú)菌溶液有效期均為24小時(shí)，無(wú)菌盤有效期限不超過(guò)4小時(shí)。

2、無(wú)菌持物鉗取時(shí)不可觸及容器口邊緣及溶液以上的容器內(nèi)壁。使用時(shí)應(yīng)保持鉗端向下，不可倒轉(zhuǎn)向上，用后立即放入容器中。如到遠(yuǎn)處夾取物品時(shí)，無(wú)菌持物鉗應(yīng)連同容器一并搬移，就地取出使用。無(wú)菌持物鉗只能用于夾取無(wú)菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚。無(wú)菌持物鉗及其浸泡消毒容器，應(yīng)每周清潔消毒二次，并更換消毒溶液及紗布。門診換藥室或使用較多的部門，應(yīng)每日清潔消毒一次。

3、使用無(wú)菌瓶?jī)?nèi)的溶液時(shí)，不可將無(wú)菌敷料堵塞瓶口傾倒無(wú)菌溶液，或直接伸入溶液瓶?jī)?nèi)蘸取，以免污染剩余的溶液。

4、無(wú)菌包內(nèi)物品不慎污染或無(wú)菌包浸濕，外界微生物可滲入包內(nèi)造成污染，需重新消毒。

5、戴手套時(shí)應(yīng)注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如發(fā)現(xiàn)破裂，應(yīng)立即更換。脫手套時(shí)，須將手套口翻轉(zhuǎn)膠下，不可用力強(qiáng)拉手套邊緣或手指部分，以免損壞。

手術(shù)室洗手制度

刷手前準(zhǔn)備

1.洗手人員應(yīng)按要求著裝，且上衣必須扎進(jìn)褲內(nèi)，衣袖須卷高至上臂的1/3處。

2.正確佩戴口罩、帽子，頭發(fā)、口鼻不得外露，剪斷指甲，去除飾物，雙手及前臂無(wú)破潰和扣腫。

3.肥皂液洗手，清除手上贓物及油垢。

外科刷手法

取刷

第一遍刷手徒手按壓取刷，第二遍刷手請(qǐng)用第一個(gè)刷子按壓取刷。

1.用毛刷取肥皂5－7ml,交替刷洗雙手及雙上臂。順序?yàn)椋褐讣猓铬耄诇希缚p－腕－前臂－肘部－上臂。刷手時(shí)稍用力，速度稍快，范圍包括雙手、前臂、肘關(guān)節(jié)上10cm（上臂下1/2）處的皮膚，時(shí)間約為3分鐘。2.用毛刷取刷手液5－7ml，同法刷第二遍。擦拭手臂

用消毒毛巾依次擦干手、臂、肘。擦拭時(shí)，先擦雙手，然后將毛巾折成三角形，搭在一側(cè)手背上，對(duì)側(cè)手持住毛巾的兩個(gè)角，由手向肘順勢(shì)移動(dòng)，擦去水跡，不得回擦；擦對(duì)側(cè)時(shí)，將毛巾反轉(zhuǎn)，方法相同。

消毒手臂

手術(shù)間內(nèi)取消毒液5ml，搓揉雙手至肘上7cm,待藥液自行揮發(fā)至干燥，達(dá)到消毒目的。

碘伏刷手法

按“刷手前的準(zhǔn)備”后用肥皂液刷洗（每次5min）兩遍，擦干后取碘伏紗布擦拭兩遍。

連臺(tái)手術(shù)的洗手規(guī)則

無(wú)菌手術(shù)后的 連臺(tái)手術(shù)，若脫去手術(shù)衣、手套后手未沾染血跡，未被污染，直接用洗手液涂抹1次即可；若為感染手術(shù)后，應(yīng)脫去手術(shù)衣、手套，更換口罩帽子后按前述“刷手法”重新刷手和消毒。

手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度 1.布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。2.墻壁、天花板、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。3.手術(shù)間內(nèi)設(shè)無(wú)菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處，每一手術(shù)間限置一張手術(shù)臺(tái)。4.手術(shù)器具及物品必須一周一滅菌，能壓力蒸氣滅菌的,應(yīng)避免使用化學(xué)滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸氣滅菌。5.麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒，嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。6.手術(shù)用器具、物品按要求進(jìn)行清潔、消毒、滅菌，并加強(qiáng)消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)。7.洗手刷應(yīng)一用一滅菌。8.醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。9.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定清掃手術(shù)間。10.嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。11.隔離病人手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況，嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后物品雙消毒，標(biāo)本按隔離要求處理，手術(shù)間嚴(yán)格終末消毒。12.接送病人的平車采用對(duì)接車定期消毒，接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。

衛(wèi)生清潔制度 1.手術(shù)室衛(wèi)生工作均應(yīng)采用濕式清掃。2.手術(shù)前用清潔濕抹布擦拭手術(shù)間壁柜、無(wú)影燈、器械車、手術(shù)床、高頻電刀等表面1次，術(shù)畢用含氯消毒液在徹底擦拭1次，并清除污液、敷料、雜物，然后用消毒液清潔地面。接臺(tái)手術(shù)之間用含氯消毒液濕拖地板。3.每日用含氯消毒液清潔限制區(qū)走廊2次。4.隔離鞋每日更換用含氯消毒液浸泡清洗，每周擦拭鞋柜。5.每周對(duì)手術(shù)間的四壁、門、窗等及室內(nèi)各用物進(jìn)行大清掃，并用消毒液擦拭墻面及其他物品表面。6.接送患者采用交接車，每天清潔，每周保養(yǎng)，被服每日更換。7.所有進(jìn)入限制區(qū)的物品、設(shè)備，應(yīng)拆除外包裝、擦拭干凈方可推入。8.若為潔凈手術(shù)室，清潔工作應(yīng)在凈化空調(diào)系統(tǒng)低速運(yùn)行狀態(tài)下進(jìn)行，并定期進(jìn)行維護(hù)、清潔及消毒工作。具體要求如下：（1）每周清洗回風(fēng)口、新風(fēng)管初級(jí)過(guò)濾器，每月消毒空調(diào)管道系統(tǒng)，定期更換過(guò)濾器。（2）每日手術(shù)前凈化系統(tǒng)提前0.5h開機(jī)。長(zhǎng)時(shí)間不用的手術(shù)間除做好風(fēng)口等清潔工作外，應(yīng)提前開機(jī)3h。（3）嚴(yán)格潔污流線，避免交叉感染。9.特殊感染手術(shù)，按常規(guī)要求對(duì)手術(shù)間進(jìn)行特殊消毒處理。

層流手術(shù)間管理規(guī)定

一、服裝要求： ● 工作人員進(jìn)入層流無(wú)菌區(qū)時(shí)，應(yīng)按要求更換手術(shù)室專用鞋、口罩、帽子及洗手衣褲。做到頭發(fā)、鼻子不外露，內(nèi)衣的領(lǐng)口、袖口不露在洗手衣褲外。遵守《更衣室管理有關(guān)規(guī)定》。● 病人盡可能在手術(shù)前一日淋浴。手術(shù)當(dāng)天貼身?yè)Q上干凈的病號(hào)服。

二、人員控制和管理： ● 嚴(yán)格控制參觀人員，每間手術(shù)間只限2人。工作人員未經(jīng)允許不得隨意出入其他手術(shù)間，尤其是不允許由污染手術(shù)間進(jìn)入無(wú)菌手術(shù)間。● 患有呼吸道感染、癤腫或身體暴露部位有炎癥、破、潰的醫(yī)務(wù)人員不得參與手術(shù)和進(jìn)入手術(shù)間。● 手術(shù)進(jìn)行中盡量減少人員流動(dòng)，減少開門次數(shù)。避免大聲說(shuō)話、交談。不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題。● 不得將手機(jī)、呼機(jī)等通訊工具帶入無(wú)菌區(qū)。更不準(zhǔn)在手術(shù)間內(nèi)使用。● 參加手術(shù)人員必須按《洗手規(guī)則》嚴(yán)格洗手消毒。嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行各項(xiàng)無(wú)菌操作。在手術(shù)間內(nèi)應(yīng)服從手術(shù)室護(hù)士的無(wú)菌技術(shù)管理。● 參加手術(shù)人員術(shù)中不得接聽電話，也不得離開手術(shù)間。因

器械清潔處理標(biāo)準(zhǔn) 清洗消毒是處理病人使用過(guò)又須重復(fù)使用的污染器材，任何殘留的有機(jī)物質(zhì)，如血塊、膿液、粘液和油污等都會(huì)妨礙微生物與消毒氣體的有效接觸，而且會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌的保護(hù)膜而影響滅菌效果，故清洗是滅菌前非常重要的準(zhǔn)備，同時(shí)經(jīng)過(guò)正確的去污處理可減少器械受損。

一、清洗消毒的安全處理原則：

1、清洗消毒應(yīng)防止污染擴(kuò)散，由專人或?qū)＼嚮厥帐褂眠^(guò)的污染物品及器械。在回收過(guò)程中注意不要污染周圍環(huán)境，在固定專用的房間里拆包，分類后采用適宜、有效的方法進(jìn)行清洗、消毒。

2、工作人員必須戴口罩、帽子、穿隔離衣、更換鞋子。

3、所有的回收物品皆須按感染性物品處理。

4、在處理去污過(guò)程中戴橡膠或塑料手套，如果手部有傷口，則應(yīng)有效包扎并戴雙層手套。

二、清洗的方法

1、普通器械：浸泡在1：80的康力里20分鐘，浸泡時(shí)所有器械的關(guān)節(jié)要打開，尖銳的器械要盡量分開泡防止損壞。

2、感染器械：浸泡在1：20的康力里30分鐘，浸泡時(shí)所有器械的關(guān)節(jié)要打開，尖銳的器械要盡量分開泡防止損壞。

3、大三陽(yáng)、結(jié)核、可通過(guò)空氣傳播的器械不可撤出房間，要放在房間里泡，泡在1：20的康力消毒液內(nèi)等30分鐘后撤出來(lái)清洗。所有器械里都要放指示卡，還要貼3M膠帶，標(biāo)簽上要簽名，感染器械還要標(biāo)消兩遍三個(gè)字。

三、器械的保養(yǎng)： 所有清洗完的器械都要放在烤箱（90－94）里烤15－20分鐘后取出，然后上石臘油，防止生銹也可延長(zhǎng)器械的壽命，也可防止細(xì)菌繁殖，造成交叉感染或院內(nèi)感染。

四、包裝原則

1、滅菌包不宜沒過(guò)大，一般尺寸應(yīng)小于（30cm×30cm×25cm），重量不得超過(guò)7kg，使蒸汽能完全滲透，過(guò)大、過(guò)重的滅菌包都會(huì)影響滅菌效果。

2、包裝時(shí)應(yīng)分類包裝，例如金屬類布類不可混合在一起，以免影響蒸汽的滲透及滅菌后的干燥。

3、包布在包裝物品時(shí)皆需用兩層，其尺寸大小必須能將器材物品完整而又緊密的包裹在內(nèi)。

4、包裝時(shí)松緊應(yīng)適中，包裹太緊會(huì)影響蒸汽的滲透。

5、包裝手術(shù)器械時(shí)，最好選用有孔的方盤，外面再用包布，以便空氣排出，而蒸汽易于滲透。

6、包裝完整后。外層必須貼上“滅菌指示帶”以區(qū)別是否滅菌。

五、器材檢查

1、各類器材在包裝之前要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格檢查以確保器械性能。

2、有關(guān)節(jié)的器械如夾、鉗等，必須檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)性，檢查時(shí)將器械咬合并放開數(shù)次，查看關(guān)節(jié)的松緊度，只有關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)靈活才能使咬齒尖端容易咬合及咬緊。

3、有齒的器械應(yīng)特別檢查兩邊齒的對(duì)合情形，應(yīng)將夾鉗合并檢查，兩邊咬齒是否對(duì)合，尖端閉合有無(wú)扭曲變形，確保咬合功能及咬齒的功能良好。

4、尖銳邊緣及銳利的器械如剪刀、骨鉗、骨鑿等要測(cè)試其銳利性，刀口不應(yīng)鈍、卷曲或裂開，針或有螺絲釘?shù)钠餍狄獧z查其完整性以及是否有松脫的現(xiàn)象。

手術(shù)室一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度

1、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品均由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)后請(qǐng)領(lǐng)入室，不允許使用任何非醫(yī)院渠道進(jìn)貨的物品。

2、由總務(wù)護(hù)士每周四請(qǐng)領(lǐng)一次性無(wú)菌醫(yī)療物品，入、出庫(kù)時(shí)須詳細(xì)登記，不得將包裝破損、失效、霉變的物品下發(fā)。

3、一次性無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)放于陰涼干燥、通風(fēng)良好之處，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm。

4、使用前須嚴(yán)格檢查包裝有無(wú)破損、失效、產(chǎn)品有無(wú)不潔。

5、一次性醫(yī)療用品，禁止重復(fù)使用。

6、廢棄的一次性醫(yī)療用品分類放置在密閉的黃色塑料袋內(nèi)，由醫(yī)院專門機(jī)構(gòu)派專人回收。

手術(shù)室工作制度

手術(shù)室一般制度

一、手術(shù)室必須嚴(yán)格執(zhí)行各種消毒、隔離制度及無(wú)菌操作常規(guī)。除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)人員外，其他人一律不準(zhǔn)入內(nèi)，患呼吸道感染者，應(yīng)帶雙層口罩方可入內(nèi)，手部有感染者不可進(jìn)入手術(shù)室。

二、凡進(jìn)入手術(shù)室人員，必須更換手術(shù)室所準(zhǔn)備的衣帽、口罩及拖鞋方可入內(nèi)，手術(shù)完畢衣帽、口罩放于指定地點(diǎn)。

三、手術(shù)室應(yīng)保持肅靜，不可大聲談話，不準(zhǔn)會(huì)客（休息室例外）吸煙、洗衣。手術(shù)室工作人員暫離手術(shù)室外出時(shí)，如到病房看病人，接送病人，送病理標(biāo)本或取血時(shí)，必須更換外出的衣和鞋。

四、同一手術(shù)間需連續(xù)做手術(shù)時(shí)，應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)，再行感染手術(shù)，感染手術(shù)限于一般手術(shù)間進(jìn)行，嚴(yán)禁在同一室內(nèi)施行無(wú)菌及感染兩種手術(shù)。

五、手術(shù)室值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，隨時(shí)準(zhǔn)備接待急診搶救，并做好室內(nèi)一切安全檢查，不準(zhǔn)擅自離開崗位。值班人員必須在指定地點(diǎn)進(jìn)餐。

六、手術(shù)室應(yīng)具備各類搶救器械及物品，以便立即取用，手術(shù)工作人員應(yīng)熟悉手術(shù)室內(nèi)各種物品的固定放置和使用方法，并指定專人隨時(shí)檢查補(bǔ)充。

七、常規(guī)手術(shù)單通知應(yīng)于手術(shù)前一日上午10時(shí)以前送至手術(shù)室，急診手術(shù)通知單應(yīng)及時(shí)填寫，急診手術(shù)與常規(guī)手術(shù)沖突時(shí)，優(yōu)先安排急診手術(shù)。通知單過(guò)時(shí)填寫一定要取得手術(shù)室和麻醉人員的同意。

八、手術(shù)日期與手術(shù)開始時(shí)間經(jīng)排定后，參加手術(shù)人員均應(yīng)在預(yù)定時(shí)間前20—30分鐘到手術(shù)室，做好準(zhǔn)備工作，因故必須更改，參加或停止手術(shù)，應(yīng)預(yù)先與手術(shù)室護(hù)士聯(lián)系。

九、手術(shù)室的一切固定資料和貴重醫(yī)療器械均有專人負(fù)責(zé)保管，半年清點(diǎn)一次，手術(shù)室器械物品一律不得外借。一切器械要嚴(yán)格按操作規(guī)程使用，避免損壞。

十、手術(shù)前后要認(rèn)真清掃，常規(guī)消毒，保持手術(shù)室的清潔整齊，嚴(yán)重感染或特殊感染手術(shù)用過(guò)的一切器材，均應(yīng)做特殊處理，手術(shù)間應(yīng)嚴(yán)格消毒，經(jīng)培養(yǎng)合格方可再用。

十一、參觀者必須遵守手術(shù)室的參觀制度。

十二、手術(shù)進(jìn)行中，處有特殊緊急情況，一律不傳私人電話。

十三、術(shù)中認(rèn)真登記、護(hù)理記錄術(shù)后做好統(tǒng)計(jì)總結(jié)上報(bào)工作。

十四、手術(shù)室應(yīng)注意安全。每天手術(shù)結(jié)束后，必須嚴(yán)格檢查各手術(shù)間電開關(guān)及各種氣門是否關(guān)閉完好。加強(qiáng)四防，如氧氣、乙醚、電器、毒麻藥品要有明顯標(biāo)示，并指定專人負(fù)責(zé)。

手術(shù)室交接班制度

一．每班必須按規(guī)定時(shí)間交接，接班者需提前15分鐘到崗。手術(shù)臺(tái)旁交接病人情況和器械、敷料、用藥等做到交清楚，接明白，交接不清，不能離開崗位。二．接班前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。三．凡本班職責(zé)范圍內(nèi)的工作一律在本班完成，未完不宜交班。

手術(shù)室實(shí)習(xí)生參觀制度

一．院外參觀者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科（護(hù)理部）及手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意后才能進(jìn)入手術(shù)室。院內(nèi)參觀者須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意。

二．學(xué)生見習(xí)，應(yīng)按課程表進(jìn)行，負(fù)責(zé)帶教老師必須提前通知手術(shù)室有關(guān)人員。

三．嚴(yán)格控制參觀人數(shù)，一個(gè)手術(shù)間內(nèi)不得超過(guò)3—5人。

四．參觀見習(xí)人員持“醫(yī)務(wù)科證明”或“進(jìn)修生”、“學(xué)生證”等到衣物發(fā)放處領(lǐng)取衣、帽、口罩、拖鞋和鑰匙。

五．參觀人員必須遵守手術(shù)室制度，遵守?zé)o菌原則，與手術(shù)人員保持一定距離，不得少于30cm.六．參觀實(shí)習(xí)人員離開手術(shù)室時(shí)，應(yīng)將衣、帽、拖鞋、鑰匙送還衣物發(fā)放處。換取證件。并將衣帽、拖鞋放在指定地點(diǎn)。

手術(shù)室圍手術(shù)期工作制度

一、手術(shù)前患者的護(hù)理主要有手術(shù)咨詢、手術(shù)知識(shí)講解、訪視手術(shù)患者及其家屬。

二、手術(shù)中患者繼續(xù)心理支持，管理好手術(shù)間，做好術(shù)中護(hù)理記錄。

三、手術(shù)后繼續(xù)服務(wù)、促進(jìn)患者康復(fù)，解釋患者提出的問(wèn)題，征求病人意見。

四、復(fù)蘇期護(hù)理，注意觀察生命體征，手術(shù)后出血、引流等情況。

手術(shù)室安全防護(hù)制度

一． 手術(shù)病人的確認(rèn)：

1.到病房接患者時(shí)憑手術(shù)患者手術(shù)通知單查對(duì)科室、床號(hào)、患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位（何側(cè)）及手術(shù)時(shí)間，核對(duì)。

2.患者接到手術(shù)室后，須送到指定手術(shù)間，由該室巡回護(hù)士第二次核對(duì)以上各項(xiàng)。

3.麻醉、手術(shù)開始前，由麻醉醫(yī)生、第一助手第3次核對(duì)以上各項(xiàng)。二． 接送安全：

1.接送患者出入門邊時(shí)，注意保護(hù)患者頭部及手足，防止碰傷；移動(dòng)患者至少少床或運(yùn)送車時(shí)，需有人扶住車身，防止?jié)L動(dòng)摔傷；運(yùn)送途中，拉上床擋，護(hù)送員手推床頭，腳在前，頭在后以利觀察和保持搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作輕巧、穩(wěn)妥，防止意外傷害。

2.患者（尤其是小兒、躁動(dòng)者）躺在手術(shù)床等待手術(shù)或等待護(hù)送時(shí)，應(yīng)有護(hù)士床旁守護(hù)，必要時(shí)上約束帶防止墜床；清醒患者可以進(jìn)行安全教育。

3.全麻誘導(dǎo)期的患者應(yīng)有人在床旁照顧，注意患者肢體位置，防止擠壓撞傷，必要時(shí)上約束帶。

4.經(jīng)常檢查交換車性能，保持良好狀態(tài)，防止接送途中摔傷患者。三． 手術(shù)部位確認(rèn)：

1.腦、頸、胸、腎、肢體等部位及疝等對(duì)稱器官手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)畢注明何側(cè)。

2.在手術(shù)開始前，手術(shù)者必須和對(duì)患者的姓名、性別、年齡及手術(shù)的部位，術(shù)式等進(jìn)行核對(duì)，并按病歷記載、X線片等再次核對(duì)手術(shù)部位。

四． 藥品的核對(duì)：

1.使用任何注射藥物，應(yīng)先對(duì)瓶簽，并同另一人核對(duì)濃度、劑量方可使用。

2.瓶簽脫落、字跡不清或有疑問(wèn)，嚴(yán)禁使用。

3.用過(guò)的空安培，應(yīng)保留至手術(shù)結(jié)束方可丟棄，以便查對(duì)。4.局麻加腎上腺素時(shí)，應(yīng)事先問(wèn)明劑量再加藥。

5.器械臺(tái)上應(yīng)有盛局麻藥的專用杯，以免與其他藥物混淆。

手術(shù)室標(biāo)本管理制度

一．凡在手術(shù)室內(nèi)實(shí)施手術(shù)所取下的組織，器官或患者疾病有關(guān)的物體異物等均視為手術(shù)標(biāo)本。

二．無(wú)病理價(jià)值和保留價(jià)值的組織，器官，肢體等均應(yīng)讓家屬看后并做好手術(shù)標(biāo)本的登記，然后將其用標(biāo)本固定液固定后，讓病人家屬看后做好登記并按醫(yī)療廢棄物處理。

三．洗手護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)中妥善保管切下的標(biāo)本，術(shù)后與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)無(wú)誤后使用，標(biāo)本固定液固定，交手術(shù)醫(yī)生送檢（病理科）。

四．術(shù)中需要做細(xì)菌培養(yǎng)，涂片者應(yīng)事先開好化驗(yàn)單并記賬，標(biāo)本取下后應(yīng)立即送檢。

五．家屬看標(biāo)本時(shí)不可帶出手術(shù)室，嚴(yán)禁由實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生或其他人代為固定、存放，代送標(biāo)本，防止標(biāo)本遺失。

六．切下的手術(shù)標(biāo)本必須及時(shí)用標(biāo)本固定液固定，標(biāo)本固定液不得少于標(biāo)本的5—10倍，防止標(biāo)本風(fēng)干和腐敗現(xiàn)象發(fā)生。

七．術(shù)中凍結(jié)切片檢查時(shí)，手術(shù)標(biāo)本必須立即干燥送檢，嚴(yán)禁在標(biāo)本袋內(nèi)加入標(biāo)本固定液，接聽診斷報(bào)告時(shí)，必須在接聽記錄本上記錄時(shí)間、對(duì)方姓名、報(bào)告結(jié)果、接電話姓名。

手術(shù)室安全防護(hù)制度

1.消毒劑、麻醉藥的接觸 由于手術(shù)室工作中消毒隔離非常重要。因此護(hù)士每日必須與大量化學(xué)消毒劑打交道，而這些消毒劑不論是揮發(fā)到空氣中還是與皮膚黏膜的接觸，都可以對(duì)人體造成慢性傷害。手術(shù)室消毒劑的使用應(yīng)盡可能以新型低毒、無(wú)毒的消毒劑取代老式的消毒劑。配置消毒液應(yīng)了解其理化性質(zhì)，戴口罩及手套，定時(shí)通風(fēng)，積極做好防范措施。規(guī)范麻醉藥品的使用方法，減少麻藥的外泄。

2.血液體液的污染 手術(shù)室的工作性質(zhì)使得手術(shù)室的醫(yī)生和護(hù)士過(guò)多地與患者的血液體液接觸。手術(shù)患者中存在較多的傳染病患者，如肝炎、結(jié)核、艾滋等，手術(shù)中又存在較多的利器、銳器，手術(shù)節(jié)奏快，稍不留意就可能出現(xiàn)刺傷，進(jìn)而被感染。必須規(guī)范手術(shù)室內(nèi)的各項(xiàng)防范用品的使用。將一次性手套多處放置，在可預(yù)見于患者體液、血液接觸時(shí)候及時(shí)取用。正確地使用利器盒，安取刀、針等使用針持，用過(guò)的注射器不回套。在進(jìn)行可能發(fā)生血液噴濺的手術(shù)時(shí)，醫(yī)生要戴防護(hù)眼鏡。

3.儀器設(shè)備的危害 手術(shù)室較其他科室的設(shè)備儀器多許多，如：電鉆、電刀、X線、腔鏡等。這些設(shè)備在極大提高手術(shù)水平的同時(shí)，也為手術(shù)室的護(hù)士帶來(lái)了安全隱患，如電損失、噪音、輻射等。平時(shí)要注重儀器設(shè)備的保養(yǎng)以減少儀器出現(xiàn)意外。不使用存在安全隱患的儀器（如老化的設(shè)備，一次性物品的反復(fù)使用）。孕期護(hù)士應(yīng)避免安排參加造影，透視等含有放射線的工作。

4.提高醫(yī)生和護(hù)士的自我保護(hù)意識(shí) 學(xué)習(xí)關(guān)于乙肝、丙肝、HIV、結(jié)核等傳染病方面的知識(shí)，了解各種病毒的傳播方式及如何采取防護(hù)措施。重視洗手環(huán)節(jié)。如手破損應(yīng)用防水敷料包扎并戴手套，防止開放性傷口被患者血液污染。掌握銳器損傷后的處理程序，同時(shí)注重上報(bào)，以得到及時(shí)的監(jiān)測(cè)與治療。

5.減少不良習(xí)慣的養(yǎng)成 合理地排班，盡量避免長(zhǎng)時(shí)間工作。

器械、紗布清點(diǎn)制度

凡是進(jìn)入顱腔、胸腔、腹腔、關(guān)節(jié)腔的手術(shù)和手術(shù)范圍切口較大的手術(shù)，均應(yīng)作數(shù)字清點(diǎn)，并登記在點(diǎn)數(shù)單上（由洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、第二助手共同進(jìn)行），清點(diǎn)準(zhǔn)確率100%。

一、手術(shù)開始時(shí)，不管是否要清點(diǎn)數(shù)字的手術(shù)，均需將紗布桶、污物罐內(nèi)的紗布、紗墊等物品清理干凈，拿出手術(shù)間。

二、手術(shù)臺(tái)上清點(diǎn)好數(shù)字的紗布一律不得剪開使用，包括引流管等的紗布不得留在臺(tái)上，要及時(shí)拿出手術(shù)間。

三、送冰凍的紗布要交巡回護(hù)士處理，及時(shí)登記。手術(shù)過(guò)程中，增減的器械、敷料應(yīng)由巡回護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

四、不需清點(diǎn)數(shù)字的手術(shù)，術(shù)中因各種原因擴(kuò)大手術(shù)范圍者，要及時(shí)清點(diǎn)敷料，按規(guī)定清點(diǎn)核對(duì)記錄。

五、凡帶實(shí)習(xí)護(hù)士上臺(tái)的手術(shù)，必須由護(hù)士自己清點(diǎn)核對(duì)。實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)上臺(tái)清點(diǎn)時(shí)，臺(tái)下護(hù)士要認(rèn)真核對(duì)，實(shí)習(xí)護(hù)士發(fā)生問(wèn)題由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)。

六、洗手護(hù)士與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)三遍，手術(shù)開始前，腹腔關(guān)閉前，腹腔關(guān)閉后，認(rèn)真登記在點(diǎn)數(shù)單上。如三遍清點(diǎn)有誤，應(yīng)重新打開腹腔查找。與醫(yī)生有意見分歧時(shí)，及時(shí)向上級(jí)匯報(bào)。

七、腦科手術(shù)時(shí)，吸引器瓶?jī)?nèi)的液體不得在術(shù)中隨便倒掉，以免將腦棉帶出室外，造成清點(diǎn)不清。

八、接臺(tái)手術(shù)時(shí)，應(yīng)將第一個(gè)手術(shù)所用器械、紗布全部拿出手術(shù)間后，在開始第二個(gè)手術(shù)。

九、深部手術(shù)需填入紗布或留置止血鉗時(shí)，手術(shù)者應(yīng)及時(shí)告知助手和洗手護(hù)士，以便清點(diǎn)。

十、深部膿腫或多發(fā)膿腫行切開引流時(shí)，創(chuàng)口所填入的紗布、引流物種類和數(shù)目，均應(yīng)詳細(xì)記錄在麻醉單上，手術(shù)完畢正式記錄在手術(shù)記錄上，取出時(shí)應(yīng)與記錄數(shù)核對(duì)。

十一、凡手術(shù)臺(tái)上掉下的紗布、紗墊、器械、針線等，均應(yīng)及時(shí)撿起，放在固定地方，任何人未經(jīng)巡回護(hù)士許可不得拿出室外。