第一篇：手術室相關制度

手術室工作制度

進入手術室人員必須按規定更換手術室專業的衣褲、口罩、鞋、帽。呼吸道感染者若必須進入時，應帶雙層口罩。手術人員暫時離開手術室外出時，應更換外出衣、鞋。

手術間內保持肅靜、不可大聲喧嘩，避免不必要的走動，禁止攜帶私人通訊工具進入。

進修醫師參觀手術應提前在手術單注明，每個手術間只允許3人觀摩，實習及見習學員必須在帶教老師指導下參觀，凡搶救和隔離手術不準參觀。

常規手術一般于術前一日通知手術室，急癥手術除外。

手術人員應在手術前20~30min到達手術室；外院參觀者須經醫務科、護士長同意后方可進入指定手術間；參觀人員佩戴參觀標志牌，在手術開始后方可進入手術間。

手術室的藥品、器材、敷料應有專人負責保管，放在固定位置，用后立即補充。各種急癥手術的全套器材、設備應經常檢查，保持功能完好。麻醉藥與劇毒藥應有明顯標志，加鎖保管，根據醫囑并仔細核對方可使用。

嚴格按Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類手術順序實施手術。感染手術與非感染手術分室進行，手術室工作人員必須嚴格執行無菌操作及消毒隔離原則并按衛生部《消毒技術規范》相應條款執行。

器械護士將取下的標本妥善保存、作好標記，及時送檢。

接到特殊感染手術(如破傷風、氣性壞疽等)通知后，立即做好各種必要的準備工作，術后嚴格進行消毒。手術間每天手術開始前，提前開啟凈化或空氣消毒系統。手術室護士對施行手術的患者，做好詳細登記，按月統計上報，并進行手術后感染率的統計分析。

修訂于2012年10月

第二篇：手術室制度

手術部位感染管理制度

1、嚴格執行無菌技術操作規范。

2、手術室環境清潔，符合衛生學標準。不同類別的手術安置在相應級別的潔凈環境下進行；傳染病人手術安置在隔離手術間進行，醫務人員嚴格執行隔離預防技術的規定。手術過 程中手術室的門應當關閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動和交談；

3、出入手術室應當嚴格遵循手術室管理規定和工作流程，控制閑雜人員進入。進入手術室人員按要求更換手術室專用工作衣、鞋、帽和口罩。

4、認真執行外科手消毒程序，戴無菌手套，必要時戴雙層手套；手術過程中手套意外破損、手術衣、口罩、帽子潮濕應立即更換。

5、手術使用的醫療器械、器具以及各種敷料必須達到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應當一人一用一消毒。

6、術者應努力提高手術技巧。避免在手術者背后傳遞器械和物品，墜落在手術床邊緣以下或者手術器械臺平面以下的器械和物品應當視為污染；

7、必須進行的傷口引流，應首選閉合式引流。

8、換藥應嚴格遵守換藥原則，先換清潔傷口、再換感染傷口、最后換隔離傷口。特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應嚴格進行隔離并做好自我防護。

9、對擇期手術的病人術前住院日應少于3天，若無禁忌癥，術前應使用抗菌皂洗澡；

10、避免不必要的術前備皮。必須備皮時選擇不損傷皮膚的脫毛方法，在手術當天或手術室內進行；嚴格消毒手術部位的皮膚；

11、進入手術室潔凈區域的物品、藥品應當拆除外包裝后存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理。

12、遵循《抗菌藥物臨床使用指導原則》和本省管理辦法，嚴格掌握預防性應用抗菌藥物的指征，正確、合理使用抗菌藥物。手術前

1、擇期手術患者應盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術;

2、充分控制糖尿病手術患者的血糖水平，尤其避免術前高血糖;

3、盡可能縮短術前住院時間;

4、若無禁忌癥，術前應使抗菌皂或皂液洗澡;

5、避免不必要的備皮，確需備皮應術前即刻或手術室進行，盡量使用不損傷皮膚的方法如：剪毛或脫毛;

6、需要做腸道準備的患者，術前一天分次口服非吸收性抗菌藥物即可;

7、有明顯皮膚感染的工作人員，未治愈前不宜參加手術。手術中

1、有預防用藥指征者，應切皮前30min或麻醉誘導期靜脈給藥。手術時間超過3h，或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或出血量大（＞1500ml），術中應追加一劑;

2、嚴格遵循《醫務人員外科手消毒標準操作規程》;

3、手套穿孔率較高的手術，應戴雙層手套;

4、術前皮膚消毒，2%氯已定乙醇優于聚維酮碘;5，術中應主動加溫，保持患者正常體溫;

6、手術野沖洗應使用溫（37。C）的生理鹽水;

7、需引流的切口，首選閉式引流，位置適當確保充分引流。手術后

1、接觸切口以及切口敷料前后均必須進行手衛生;

2、換藥操作應嚴格遵守無菌操作原則;

3、除非必要，盡早拔除引流管。

手術室感染管理制度

1、手術室布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，區域間標志明確。

2、手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。

3、使用后手術用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。

4、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

5、洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用非手觸式。采用消毒液體皂，擦手毛巾一用一滅菌。

7、手術人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。

8、醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。

9、嚴格執行衛生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛生日。

10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內人員數量，手術期間避免頻繁開門。

11、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。

12、手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內，封閉運送，無害化處理。

13、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。

手術室工作流程

手術室護士工作流程

1、在護理部主任的領導下，負責本科室的護理行政管理、業務工作。

2、根據手術室任務和手術安排，進行科學分工與人員調配，密切配合醫師完成手術。

3、督促各級人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴格檢查監督手術室人員無菌操作技術規范執行情況。

4、做好消毒滅菌，有計劃地進行空氣、手、儀器、被服等的消毒工作。

6、認真執行查對，嚴防差錯事故。

7、負責對手術室的藥品、器材、敷料、衛生設備等物品的請領、報銷，檢查急診手術用品的準備及毒、麻、限劇藥及貴重器械的管理。

8、督促手術標本的保留。

9、負責接待參觀事宜。控制流動人員，保持室內整潔、肅靜。

手術室巡回護士工作流程

1、術前1日查看手術排班表，了解預實施手術步驟，必要時參加病例討論，訪視患者作好術前宣教。準備手術所需物品、器械、儀表和各種設備，做到心中有數，充分準備，主動配合。

2、認真查對患者姓名、年齡、性別、病房、手術名稱、手術部位和麻醉方式。檢查手術野備皮及全身皮膚情況，再次核對患者有無義齒、發卡及貴重物品。如有異常及時報告，同時做好麻醉前患者的心理護理，提高患者的安全感和滿意度。

3、建立靜脈通道，協助麻醉，按遺囑給藥。

4、協助手術醫生擺好手術體位，系好安全帶，防止患者墜床。不要過度暴露患者，保護患者受壓部位，注意保暖。確保患者安全、舒適，切口暴露清楚。

5、協助洗手護士開臺，認真清點器械、紗布、紗墊、縫針等手術用品，負責手術用物供應，認真填寫護理記錄單。

6、負責手術間人員管理，安排各類人員就位，控制參觀人員數量，并監督正確執行無菌技術操作。

7、堅守工作崗位,隨時供給術中所需一切物品,負責手術間物理環境達標,包括溫度、濕度、照明、噪音等，如有不當及時處理。

8、做好護理觀察，包括患者病情變化、出血情況、手術體位情況，用藥、輸液情況和反應，以及手術間各種儀器和設備的正常運轉情況，發現異常及時處理。確保手術安全。

9、負責手術物品清點。在手術開始前、體腔關閉前、體腔關閉后、皮膚完全縫合后四個時間點與洗手護士共同唱點所有物品，并認真填寫護理記錄單。術中添加物品二人清點后及時紀錄，臺上掉下的物品應集中放于固定位置，以便清點。

10、和洗手護士核對后，妥善處理標本。手術結束時，二人分別在護理記錄單上簽字。

11、協助手術醫師包扎傷口，并與主管醫生共同檢查受壓部位皮膚情況，若有損傷及時匯報并認真記錄。

12、清潔、整理、補充手術間內一切物品，定位歸原，如為污染手術，按污染類別，遵照特殊規定做好終末處理。

13、術中調換巡回護士，須現場詳細交接班，交接內容有患者病情，手術進行情況、輸液、輸血、物品清點等情況及物品、體位、止血帶、出入量、熱水袋（冰袋）、術中皮膚情況等，并通知術者。

14、認真填寫護理記錄單、記帳單和手術登記本。

手術室器械護士工作流程

1、了解預施手術步驟，必要時參加病例討論，以便主動配合，檢查手術所需物品、器械、儀器的滅菌有效期，備好物品，提前20-30分鐘刷手。

2、按規定整理無菌臺，核對器械，檢查性能是否良好，請術者檢查關鍵的器械和物品是否備齊適用，如有不當或疑問及時查詢補充。

3、負責手術物品清點，體腔內或深部手術，在手術開始前、體腔關閉前、體腔關閉后、皮膚完全縫合后等四個時間點與巡回護士共同清點臺上所有物品，做到唱點兩遍。對正在使用的紗布、紗墊、縫針等做到心中有數，用后及時收回。

4、與巡回護士核對后，妥善處理病理標本。手術結束時，二人分別在護理記錄上簽字。

5、協助手術醫生包扎傷口，并與主管醫生共同檢查受壓部位皮膚情況，認真記錄。

6、清潔、整理、補充手術間內一切物品，定位歸原，如為污染手術，按污染類別，遵照特殊規定做好終末處理。

7、術中調換洗手護士，須現場詳細交接班，交接內容有患者病情、手術進行情況、輸液、輸血、物品清點等情況及藥品、體位、電刀、止血帶、出入量、熱水袋（冰袋）、術中皮膚情況等，必要時通知術者。

8、認真填全護理記錄單、記帳單。

手術室清潔衛生制度

1、每天早上做平面衛生（各手術間、無菌室、有菌器械房、包扎房、消毒間、更衣室等）。

2、每星期六熏手術間及無菌室，其余時間每晚用電子滅菌燈照射1小時。

3、每周刷洗手術間地板1次。

4、手術間每周大掃除1次（包括家具、門窗、無影燈、手術床、抽屜專科柜）。

無菌技術操作常規

（一）無菌技術操作原則

1、環境要清潔。進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動，防止塵埃飛揚。治療室每日用紫外線照射消毒一次。

2、進行無菌操作時，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、無菌物品與非無菌物品應分別放置，無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌包或無菌容器內，無菌物品一經使用后，必須再經無菌處理后方可使用，從無菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回無菌容器內。

4、無菌包應注明無菌名稱，消毒滅菌日期，并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無菌包在未被污染的情況下，可保存7-14天，過期應重新滅菌。

5、取無菌物品時，必須用無菌鉗（鑷）。未經消毒的物品不可觸及無菌物或跨越無菌區。

6、進行無菌操作時如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應更換或重新滅菌。

7、一套無菌物品，只能供一個病員使用，以免發生交叉感染。

（二）準備質量標準

1、工作人員著裝整潔，洗手、戴口罩、修剪指甲。

2、備齊用物。

3、治療盤、無菌持物鉗或鑷，浸泡于消毒溶液內，無菌溶液、無菌包布、無菌容器及物品、無菌手套、彎盤、75%酒精、無菌棉簽。

4、查對無菌物品、滅菌日期及手套號。

5、用物排放有序，符合無菌操作要求。

（三）操作流程質量標準

1、選擇清潔、干燥、寬闊的場所進行操作。

2、解開無菌包系帶卷放在包布下邊。

3、用拇指和食指先揭左右兩角，最后揭開內角，注意手不可觸及包布的內面。用無菌鉗（鑷）取出一塊無菌巾放于治療盤內，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明開包時間。

4、鋪無菌盤：

單巾鋪盤：雙手拇、食指捏住治療巾兩上角外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤上，內面為無菌區，蓋的半幅成扇形折到對面無菌盤上，開口邊向外，放入無菌物品后，邊緣對齊蓋好。將開口處向上翻折兩次，兩側邊緣向下翻一次，以保持無菌。

雙巾鋪盤：雙手捏住無菌巾的左右兩上角的外面，輕輕抖開，由遠向近鋪于治療盤上，無菌面向上，放入無菌物品。依上法夾取另一塊無菌巾，由近側向對側覆蓋于治療盤內上，邊緣多余部分反折，不應暴露無菌區。

5、打開無菌容器蓋，必須把蓋的無菌面（內面）向上，放在穩妥處，夾取所需物品放入無菌盤內后立即蓋嚴。

6、倒無菌溶液，仔細檢查核對溶液后，面對瓶簽兩拇指將橡皮塞向上翻轉，再用一拇、食指將橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶簽倒出少許溶液沖凈瓶口，再由原處倒出所需溶液于無菌容器中，套上瓶塞并消毒翻轉部分與瓶頸（從非污染處到污染處）后立即蓋好，并注明開瓶時間。

7、打開無菌盤上層無菌巾一部分，核對無菌手套袋上所注明的手套號碼、滅菌日期和消毒指示膠帶，然后將手套袋攤開，取出滑石粉包，將粉擦于手掌、手背和指間，以一手掀起手套內袋開口處，另一手捏住手 74 套翻折部分（手套內面）取出手套，使手套的兩拇指相對，一手伸入手套內戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，將反折部分翻轉套在工作服衣袖外面，揭開無菌盤進行無菌操作。

8、持無菌容器時應托住底部，不可觸及容器內面及邊緣。

9、開包遞送無菌物品時，一手托起無菌包，另一手打開無菌包一角，將帶子卷起夾在托包的手指縫內，另一手依次打開其它三角并抓住遞送或穩妥地將包內物品放入無菌容器中（無菌區域內）。

10、操作完畢，從手套口翻轉向下脫去手套，整理用物。

（四）終末質量標準

1、操作有序，方法正確，無菌概念清楚，無菌觀念強。

2、能口述無菌操作的原則與注意事項。

（五）注意事項

1、開包后的無菌包和開封后的無菌溶液有效期均為24小時，無菌盤有效期限不超過4小時。

2、無菌持物鉗取時不可觸及容器口邊緣及溶液以上的容器內壁。使用時應保持鉗端向下，不可倒轉向上，用后立即放入容器中。如到遠處夾取物品時，無菌持物鉗應連同容器一并搬移，就地取出使用。無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚。無菌持物鉗及其浸泡消毒容器，應每周清潔消毒二次，并更換消毒溶液及紗布。門診換藥室或使用較多的部門，應每日清潔消毒一次。

3、使用無菌瓶內的溶液時，不可將無菌敷料堵塞瓶口傾倒無菌溶液，或直接伸入溶液瓶內蘸取，以免污染剩余的溶液。

4、無菌包內物品不慎污染或無菌包浸濕，外界微生物可滲入包內造成污染，需重新消毒。

5、戴手套時應注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如發現破裂，應立即更換。脫手套時，須將手套口翻轉膠下，不可用力強拉手套邊緣或手指部分，以免損壞。

手術室洗手制度

刷手前準備

1.洗手人員應按要求著裝，且上衣必須扎進褲內，衣袖須卷高至上臂的1/3處。

2.正確佩戴口罩、帽子，頭發、口鼻不得外露，剪斷指甲，去除飾物，雙手及前臂無破潰和扣腫。

3.肥皂液洗手，清除手上贓物及油垢。

外科刷手法

取刷

第一遍刷手徒手按壓取刷，第二遍刷手請用第一個刷子按壓取刷。

1.用毛刷取肥皂5－7ml,交替刷洗雙手及雙上臂。順序為：指尖－指蹼－甲溝－指縫－腕－前臂－肘部－上臂。刷手時稍用力，速度稍快，范圍包括雙手、前臂、肘關節上10cm（上臂下1/2）處的皮膚，時間約為3分鐘。2.用毛刷取刷手液5－7ml，同法刷第二遍。擦拭手臂

用消毒毛巾依次擦干手、臂、肘。擦拭時，先擦雙手，然后將毛巾折成三角形，搭在一側手背上，對側手持住毛巾的兩個角，由手向肘順勢移動，擦去水跡，不得回擦；擦對側時，將毛巾反轉，方法相同。

消毒手臂

手術間內取消毒液5ml，搓揉雙手至肘上7cm,待藥液自行揮發至干燥，達到消毒目的。

碘伏刷手法

按“刷手前的準備”后用肥皂液刷洗（每次5min）兩遍，擦干后取碘伏紗布擦拭兩遍。

連臺手術的洗手規則

無菌手術后的 連臺手術，若脫去手術衣、手套后手未沾染血跡，未被污染，直接用洗手液涂抹1次即可；若為感染手術后，應脫去手術衣、手套，更換口罩帽子后按前述“刷手法”重新刷手和消毒。

手術室醫院感染管理制度 1.布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分無菌區、清潔區、污染區，區域間標志明確。2.墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。3.手術間內設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術間應靠近手術室入口處，每一手術間限置一張手術臺。4.手術器具及物品必須一周一滅菌，能壓力蒸氣滅菌的,應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸氣滅菌。5.麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。6.手術用器具、物品按要求進行清潔、消毒、滅菌，并加強消毒滅菌效果的監測。7.洗手刷應一用一滅菌。8.醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。9.嚴格執行衛生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定清掃手術間。10.嚴格限制手術室內人員數量。11.隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。12.接送病人的平車采用對接車定期消毒，接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。

衛生清潔制度 1.手術室衛生工作均應采用濕式清掃。2.手術前用清潔濕抹布擦拭手術間壁柜、無影燈、器械車、手術床、高頻電刀等表面1次，術畢用含氯消毒液在徹底擦拭1次，并清除污液、敷料、雜物，然后用消毒液清潔地面。接臺手術之間用含氯消毒液濕拖地板。3.每日用含氯消毒液清潔限制區走廊2次。4.隔離鞋每日更換用含氯消毒液浸泡清洗，每周擦拭鞋柜。5.每周對手術間的四壁、門、窗等及室內各用物進行大清掃，并用消毒液擦拭墻面及其他物品表面。6.接送患者采用交接車，每天清潔，每周保養，被服每日更換。7.所有進入限制區的物品、設備，應拆除外包裝、擦拭干凈方可推入。8.若為潔凈手術室，清潔工作應在凈化空調系統低速運行狀態下進行，并定期進行維護、清潔及消毒工作。具體要求如下：（1）每周清洗回風口、新風管初級過濾器，每月消毒空調管道系統，定期更換過濾器。（2）每日手術前凈化系統提前0.5h開機。長時間不用的手術間除做好風口等清潔工作外，應提前開機3h。（3）嚴格潔污流線，避免交叉感染。9.特殊感染手術，按常規要求對手術間進行特殊消毒處理。

層流手術間管理規定

一、服裝要求： ● 工作人員進入層流無菌區時，應按要求更換手術室專用鞋、口罩、帽子及洗手衣褲。做到頭發、鼻子不外露，內衣的領口、袖口不露在洗手衣褲外。遵守《更衣室管理有關規定》。● 病人盡可能在手術前一日淋浴。手術當天貼身換上干凈的病號服。

二、人員控制和管理： ● 嚴格控制參觀人員，每間手術間只限2人。工作人員未經允許不得隨意出入其他手術間，尤其是不允許由污染手術間進入無菌手術間。● 患有呼吸道感染、癤腫或身體暴露部位有炎癥、破、潰的醫務人員不得參與手術和進入手術間。● 手術進行中盡量減少人員流動，減少開門次數。避免大聲說話、交談。不得談論與手術無關的話題。● 不得將手機、呼機等通訊工具帶入無菌區。更不準在手術間內使用。● 參加手術人員必須按《洗手規則》嚴格洗手消毒。嚴格按照無菌技術進行各項無菌操作。在手術間內應服從手術室護士的無菌技術管理。● 參加手術人員術中不得接聽電話，也不得離開手術間。因

器械清潔處理標準 清洗消毒是處理病人使用過又須重復使用的污染器材，任何殘留的有機物質，如血塊、膿液、粘液和油污等都會妨礙微生物與消毒氣體的有效接觸，而且會產生細菌的保護膜而影響滅菌效果，故清洗是滅菌前非常重要的準備，同時經過正確的去污處理可減少器械受損。

一、清洗消毒的安全處理原則：

1、清洗消毒應防止污染擴散，由專人或專車回收使用過的污染物品及器械。在回收過程中注意不要污染周圍環境，在固定專用的房間里拆包，分類后采用適宜、有效的方法進行清洗、消毒。

2、工作人員必須戴口罩、帽子、穿隔離衣、更換鞋子。

3、所有的回收物品皆須按感染性物品處理。

4、在處理去污過程中戴橡膠或塑料手套，如果手部有傷口，則應有效包扎并戴雙層手套。

二、清洗的方法

1、普通器械：浸泡在1：80的康力里20分鐘，浸泡時所有器械的關節要打開，尖銳的器械要盡量分開泡防止損壞。

2、感染器械：浸泡在1：20的康力里30分鐘，浸泡時所有器械的關節要打開，尖銳的器械要盡量分開泡防止損壞。

3、大三陽、結核、可通過空氣傳播的器械不可撤出房間，要放在房間里泡，泡在1：20的康力消毒液內等30分鐘后撤出來清洗。所有器械里都要放指示卡，還要貼3M膠帶，標簽上要簽名，感染器械還要標消兩遍三個字。

三、器械的保養： 所有清洗完的器械都要放在烤箱（90－94）里烤15－20分鐘后取出，然后上石臘油，防止生銹也可延長器械的壽命，也可防止細菌繁殖，造成交叉感染或院內感染。

四、包裝原則

1、滅菌包不宜沒過大，一般尺寸應小于（30cm×30cm×25cm），重量不得超過7kg，使蒸汽能完全滲透，過大、過重的滅菌包都會影響滅菌效果。

2、包裝時應分類包裝，例如金屬類布類不可混合在一起，以免影響蒸汽的滲透及滅菌后的干燥。

3、包布在包裝物品時皆需用兩層，其尺寸大小必須能將器材物品完整而又緊密的包裹在內。

4、包裝時松緊應適中，包裹太緊會影響蒸汽的滲透。

5、包裝手術器械時，最好選用有孔的方盤，外面再用包布，以便空氣排出，而蒸汽易于滲透。

6、包裝完整后。外層必須貼上“滅菌指示帶”以區別是否滅菌。

五、器材檢查

1、各類器材在包裝之前要經過嚴格檢查以確保器械性能。

2、有關節的器械如夾、鉗等，必須檢查關節的活動性，檢查時將器械咬合并放開數次，查看關節的松緊度，只有關節運動靈活才能使咬齒尖端容易咬合及咬緊。

3、有齒的器械應特別檢查兩邊齒的對合情形，應將夾鉗合并檢查，兩邊咬齒是否對合，尖端閉合有無扭曲變形，確保咬合功能及咬齒的功能良好。

4、尖銳邊緣及銳利的器械如剪刀、骨鉗、骨鑿等要測試其銳利性，刀口不應鈍、卷曲或裂開，針或有螺絲釘的器械要檢查其完整性以及是否有松脫的現象。

手術室一次性無菌醫療用品管理制度

1、一次性無菌醫療用品均由醫院統一采購后請領入室，不允許使用任何非醫院渠道進貨的物品。

2、由總務護士每周四請領一次性無菌醫療物品，入、出庫時須詳細登記，不得將包裝破損、失效、霉變的物品下發。

3、一次性無菌醫療用品應放于陰涼干燥、通風良好之處，距地面≥20cm，距墻壁≥5cm。

4、使用前須嚴格檢查包裝有無破損、失效、產品有無不潔。

5、一次性醫療用品，禁止重復使用。

6、廢棄的一次性醫療用品分類放置在密閉的黃色塑料袋內，由醫院專門機構派專人回收。

手術室工作制度

手術室一般制度

一、手術室必須嚴格執行各種消毒、隔離制度及無菌操作常規。除參加手術的醫護人員及相關人員外，其他人一律不準入內，患呼吸道感染者，應帶雙層口罩方可入內，手部有感染者不可進入手術室。

二、凡進入手術室人員，必須更換手術室所準備的衣帽、口罩及拖鞋方可入內，手術完畢衣帽、口罩放于指定地點。

三、手術室應保持肅靜，不可大聲談話，不準會客（休息室例外）吸煙、洗衣。手術室工作人員暫離手術室外出時，如到病房看病人，接送病人，送病理標本或取血時，必須更換外出的衣和鞋。

四、同一手術間需連續做手術時，應先做無菌手術，再行感染手術，感染手術限于一般手術間進行，嚴禁在同一室內施行無菌及感染兩種手術。

五、手術室值班人員應堅守崗位，隨時準備接待急診搶救，并做好室內一切安全檢查，不準擅自離開崗位。值班人員必須在指定地點進餐。

六、手術室應具備各類搶救器械及物品，以便立即取用，手術工作人員應熟悉手術室內各種物品的固定放置和使用方法，并指定專人隨時檢查補充。

七、常規手術單通知應于手術前一日上午10時以前送至手術室，急診手術通知單應及時填寫，急診手術與常規手術沖突時，優先安排急診手術。通知單過時填寫一定要取得手術室和麻醉人員的同意。

八、手術日期與手術開始時間經排定后，參加手術人員均應在預定時間前20—30分鐘到手術室，做好準備工作，因故必須更改，參加或停止手術，應預先與手術室護士聯系。

九、手術室的一切固定資料和貴重醫療器械均有專人負責保管，半年清點一次，手術室器械物品一律不得外借。一切器械要嚴格按操作規程使用，避免損壞。

十、手術前后要認真清掃，常規消毒，保持手術室的清潔整齊，嚴重感染或特殊感染手術用過的一切器材，均應做特殊處理，手術間應嚴格消毒，經培養合格方可再用。

十一、參觀者必須遵守手術室的參觀制度。

十二、手術進行中，處有特殊緊急情況，一律不傳私人電話。

十三、術中認真登記、護理記錄術后做好統計總結上報工作。

十四、手術室應注意安全。每天手術結束后，必須嚴格檢查各手術間電開關及各種氣門是否關閉完好。加強四防，如氧氣、乙醚、電器、毒麻藥品要有明顯標示，并指定專人負責。

手術室交接班制度

一．每班必須按規定時間交接，接班者需提前15分鐘到崗。手術臺旁交接病人情況和器械、敷料、用藥等做到交清楚，接明白，交接不清，不能離開崗位。二．接班前發現問題由交班者負責，接班后發現發現問題由接班者負責。三．凡本班職責范圍內的工作一律在本班完成，未完不宜交班。

手術室實習生參觀制度

一．院外參觀者，須經醫務科（護理部）及手術室護士長同意后才能進入手術室。院內參觀者須經手術室護士長同意。

二．學生見習，應按課程表進行，負責帶教老師必須提前通知手術室有關人員。

三．嚴格控制參觀人數，一個手術間內不得超過3—5人。

四．參觀見習人員持“醫務科證明”或“進修生”、“學生證”等到衣物發放處領取衣、帽、口罩、拖鞋和鑰匙。

五．參觀人員必須遵守手術室制度，遵守無菌原則，與手術人員保持一定距離，不得少于30cm.六．參觀實習人員離開手術室時，應將衣、帽、拖鞋、鑰匙送還衣物發放處。換取證件。并將衣帽、拖鞋放在指定地點。

手術室圍手術期工作制度

一、手術前患者的護理主要有手術咨詢、手術知識講解、訪視手術患者及其家屬。

二、手術中患者繼續心理支持，管理好手術間，做好術中護理記錄。

三、手術后繼續服務、促進患者康復，解釋患者提出的問題，征求病人意見。

四、復蘇期護理，注意觀察生命體征，手術后出血、引流等情況。

手術室安全防護制度

一． 手術病人的確認：

1.到病房接患者時憑手術患者手術通知單查對科室、床號、患者姓名、住院號、手術名稱、手術部位（何側）及手術時間，核對。

2.患者接到手術室后，須送到指定手術間，由該室巡回護士第二次核對以上各項。

3.麻醉、手術開始前，由麻醉醫生、第一助手第3次核對以上各項。二． 接送安全：

1.接送患者出入門邊時，注意保護患者頭部及手足，防止碰傷；移動患者至少少床或運送車時，需有人扶住車身，防止滾動摔傷；運送途中，拉上床擋，護送員手推床頭，腳在前，頭在后以利觀察和保持搬運患者時動作輕巧、穩妥，防止意外傷害。

2.患者（尤其是小兒、躁動者）躺在手術床等待手術或等待護送時，應有護士床旁守護，必要時上約束帶防止墜床；清醒患者可以進行安全教育。

3.全麻誘導期的患者應有人在床旁照顧，注意患者肢體位置，防止擠壓撞傷，必要時上約束帶。

4.經常檢查交換車性能，保持良好狀態，防止接送途中摔傷患者。三． 手術部位確認：

1.腦、頸、胸、腎、肢體等部位及疝等對稱器官手術，應在手術畢注明何側。

2.在手術開始前，手術者必須和對患者的姓名、性別、年齡及手術的部位，術式等進行核對，并按病歷記載、X線片等再次核對手術部位。

四． 藥品的核對：

1.使用任何注射藥物，應先對瓶簽，并同另一人核對濃度、劑量方可使用。

2.瓶簽脫落、字跡不清或有疑問，嚴禁使用。

3.用過的空安培，應保留至手術結束方可丟棄，以便查對。4.局麻加腎上腺素時，應事先問明劑量再加藥。

5.器械臺上應有盛局麻藥的專用杯，以免與其他藥物混淆。

手術室標本管理制度

一．凡在手術室內實施手術所取下的組織，器官或患者疾病有關的物體異物等均視為手術標本。

二．無病理價值和保留價值的組織，器官，肢體等均應讓家屬看后并做好手術標本的登記，然后將其用標本固定液固定后，讓病人家屬看后做好登記并按醫療廢棄物處理。

三．洗手護士負責術中妥善保管切下的標本，術后與手術醫生核對無誤后使用，標本固定液固定，交手術醫生送檢（病理科）。

四．術中需要做細菌培養，涂片者應事先開好化驗單并記賬，標本取下后應立即送檢。

五．家屬看標本時不可帶出手術室，嚴禁由實習生、進修生或其他人代為固定、存放，代送標本，防止標本遺失。

六．切下的手術標本必須及時用標本固定液固定，標本固定液不得少于標本的5—10倍，防止標本風干和腐敗現象發生。

七．術中凍結切片檢查時，手術標本必須立即干燥送檢，嚴禁在標本袋內加入標本固定液，接聽診斷報告時，必須在接聽記錄本上記錄時間、對方姓名、報告結果、接電話姓名。

手術室安全防護制度

1.消毒劑、麻醉藥的接觸 由于手術室工作中消毒隔離非常重要。因此護士每日必須與大量化學消毒劑打交道，而這些消毒劑不論是揮發到空氣中還是與皮膚黏膜的接觸，都可以對人體造成慢性傷害。手術室消毒劑的使用應盡可能以新型低毒、無毒的消毒劑取代老式的消毒劑。配置消毒液應了解其理化性質，戴口罩及手套，定時通風，積極做好防范措施。規范麻醉藥品的使用方法，減少麻藥的外泄。

2.血液體液的污染 手術室的工作性質使得手術室的醫生和護士過多地與患者的血液體液接觸。手術患者中存在較多的傳染病患者，如肝炎、結核、艾滋等，手術中又存在較多的利器、銳器，手術節奏快，稍不留意就可能出現刺傷，進而被感染。必須規范手術室內的各項防范用品的使用。將一次性手套多處放置，在可預見于患者體液、血液接觸時候及時取用。正確地使用利器盒，安取刀、針等使用針持，用過的注射器不回套。在進行可能發生血液噴濺的手術時，醫生要戴防護眼鏡。

3.儀器設備的危害 手術室較其他科室的設備儀器多許多，如：電鉆、電刀、X線、腔鏡等。這些設備在極大提高手術水平的同時，也為手術室的護士帶來了安全隱患，如電損失、噪音、輻射等。平時要注重儀器設備的保養以減少儀器出現意外。不使用存在安全隱患的儀器（如老化的設備，一次性物品的反復使用）。孕期護士應避免安排參加造影，透視等含有放射線的工作。

4.提高醫生和護士的自我保護意識 學習關于乙肝、丙肝、HIV、結核等傳染病方面的知識，了解各種病毒的傳播方式及如何采取防護措施。重視洗手環節。如手破損應用防水敷料包扎并戴手套，防止開放性傷口被患者血液污染。掌握銳器損傷后的處理程序，同時注重上報，以得到及時的監測與治療。

5.減少不良習慣的養成 合理地排班，盡量避免長時間工作。

器械、紗布清點制度

凡是進入顱腔、胸腔、腹腔、關節腔的手術和手術范圍切口較大的手術，均應作數字清點，并登記在點數單上（由洗手護士、巡回護士、第二助手共同進行），清點準確率100%。

一、手術開始時，不管是否要清點數字的手術，均需將紗布桶、污物罐內的紗布、紗墊等物品清理干凈，拿出手術間。

二、手術臺上清點好數字的紗布一律不得剪開使用，包括引流管等的紗布不得留在臺上，要及時拿出手術間。

三、送冰凍的紗布要交巡回護士處理，及時登記。手術過程中，增減的器械、敷料應由巡回護士及時準確記錄。

四、不需清點數字的手術，術中因各種原因擴大手術范圍者，要及時清點敷料，按規定清點核對記錄。

五、凡帶實習護士上臺的手術，必須由護士自己清點核對。實習護士單獨上臺清點時，臺下護士要認真核對，實習護士發生問題由帶教護士負責。

六、洗手護士與巡回護士認真清點三遍，手術開始前，腹腔關閉前，腹腔關閉后，認真登記在點數單上。如三遍清點有誤，應重新打開腹腔查找。與醫生有意見分歧時，及時向上級匯報。

七、腦科手術時，吸引器瓶內的液體不得在術中隨便倒掉，以免將腦棉帶出室外，造成清點不清。

八、接臺手術時，應將第一個手術所用器械、紗布全部拿出手術間后，在開始第二個手術。

九、深部手術需填入紗布或留置止血鉗時，手術者應及時告知助手和洗手護士，以便清點。

十、深部膿腫或多發膿腫行切開引流時，創口所填入的紗布、引流物種類和數目，均應詳細記錄在麻醉單上，手術完畢正式記錄在手術記錄上，取出時應與記錄數核對。

十一、凡手術臺上掉下的紗布、紗墊、器械、針線等，均應及時撿起，放在固定地方，任何人未經巡回護士許可不得拿出室外。

第三篇：手術室交接班制度

手術室交接班制度

1.值班人員堅守崗位，負責接應各種手術，各班均要為下一班做好各項準備工作，如藥物、器械、敷料等，詳細交班。2.在交班過程中，發現問題，及時查問交班者，否則出現問題由接班者負責。

3.若有連臺手術，巡回護士須交班時，交班者必須核對各種藥品、物品、數目、用量，并記錄簽全名。

4.術前接病人，與病房護士認真交接，交接內容如下： ﹙1﹚手術當日由手術室護士查對手術通知單，確認無誤后填寫手術患者接送卡，通知病房護士做好術前準備，由手術室專人攜帶手術患者接送卡將推車推至病床旁迎接病人，并與病房護士在床頭仔細交接；

﹙2﹚將手術患者接送卡與病歷核對，確認手術通知單資料是否正確，與病房護士共同查看手術部位標示、查看是否佩戴腕帶及腕帶內容填寫是否正確；

﹙3﹚對患者的皮膚、管道、病情進行交接，輸液患者應詳細交接用藥情況

﹙4﹚術前準備是否完善（皮膚準備，是否插好胃、尿管，皮試，術前用藥是否執行等）；

﹙5﹚交接術中用藥、病歷，核對帶入手術室的物品；

﹙6﹚囑病人取下身上的假牙、貴重物品等； ﹙7﹚手術室護士必須和病房的護士認真查對交接，并正確填寫手術患者接送卡后才可以接走病人。

5.手術完畢，寫好手術清點記錄單，護士與麻醉醫師共同護送病人回病房（危重癥或血流動力學不穩定患者需由麻醉醫師、手術醫師及巡回護士共同護送），并攜帶必需的搶救藥品及物品。與病區護士詳細交接，交接內容如下： ﹙1﹚身份核實，核對腕帶資料，神志清醒者詢問床號、姓名、年齡；﹙2﹚查看手術部位、神志及生命體征情況； ﹙3﹚仔細查看病人全身皮膚情況，有無損傷； ﹙4﹚查看手術留置的各種引流管；

﹙5﹚交清由手術室帶回靜脈滴注液體或血液等治療，注射通道是否通暢；﹙6﹚清點從手術室帶回的物品

第四篇：手術室制度英文翻譯（本站推薦）

手術室標本管理制度

Specimen Management System in Operating Room 工作人員進入手術室工作制度

Code of Staff Entering the Operating Room 手術室工作人員更衣更鞋制度 Code of Staff Dress in Operating Room 麻醉術后觀察室護理工作制度

Nursing Management in Observation Room After Anesthesia 手術室護理安全管理制度

Nursing Safety Management In Operating Room 手術室腹腔鏡工作管理制度

Laparoscopic Surgery Management Regulations 手術室工作制度

Regulations Working in Operating Theatre 手術室換床間管理制度

Management Regulations in Bed-changing Room 手術室交換車管理制度

Wheeled-stretcher Management System 手術室消毒隔離制度

Disinfection & Isolation Management System 手術用物清點制度

Surgical Supplies Management System

巡回護士工作職責

Work Responsibilities of Circulating Nurse 器械護士工作職責

Work Responsibilities of Instrument Nurse 手術室感染管理制度

Infection Control Management System

第五篇：手術室核心制度

第一部分 核心制度

一、手術室一般規則

1、手術室工作人員必須嚴格執行無菌技術，除參加手術及相關工作人員外，其他人員不準入內。

2、進入手術室人員必須按規定憑名牌領取手術室所備的衣、褲、口罩、鞋及衣柜鑰匙，并登記姓名和衣柜號碼。

3、按規定更換衣服，不得穿著個人的長內衣褲。嚴禁佩戴各種飾物、化濃妝。

4、手術人員暫時離開手術室時，應更換外出衣、鞋。保持更衣室環境衛生。

5、手術室內應保持肅靜，不可大聲說話，禁止攜帶私人通訊工具入內。除特殊緊急情況，一律不傳私人電話.6、患呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病者原則上不可進入手術室。若必須進入時應戴雙層口罩，感染處嚴密封閉。

7、嚴格按一類、二類、三類、手術順序實施手術。血源性傳染手術應放在當日手術最后一臺。遇特殊情況，二類、三類手術結束后，手術間設備及地面擦拭消毒，關閉房間，空氣自凈30分鐘后，方可實施一類手術。

8、手術工作人員實施感染手術后，如需再做無菌手術時應洗

澡換衣。

9、常規手術由各科填寫手術通知單，于預訂手術前一日10AM前送到手術室。如需特殊器械或物品應在手術通知單上注明。手術排定的人員應為實際上臺人員，并依照參觀制度填寫參觀人員。

10、急診手術由值班醫生通知手術室，同時送通知單以免發生錯誤。急診與常規手術發生沖突時，應先安排急診手術。如無手術間時，應由本專科禮讓。發生矛盾時應立即報告醫務處。

11、手術時間為確定時間，經安排后參加手術人員應在預訂時間前20-30分鐘到達手術室。因故必須更改、增添或者停止手術，應及時與手術室護士長和麻醉科主任聯系。

12、手術室內各種物品均固定位置擺放，取用后應立即歸還。手術室一切器械物品未經負責人許可不得外借。以確保手術所需及防止交叉感染。

13、嚴重或者特殊感染手術確定后，立即和手術室聯系，以便及時安排在感染手術間內實行。參加此類手術必須嚴格遵守有關規定，確保患者和工作人員安全。

14、每日手術結束，必須嚴格檢查電、水開關及每層大門，確保安全。

二、手術室參觀制度

1、凡本院醫師、進修醫師、實習醫師或外來參觀者，必須經醫務科同意，方可進手術室參觀。手術指導醫師除外。

2、參觀者需尊手術手術室手術室的各項規章制度。

3、參觀者需更換手術室專用的衣褲、口罩、帽子及鞋方可進入，外出時更換外出鞋、外出衣。

4、參觀者只能參觀制定手術，不得任意出入其他手術間，每臺手術只限三人參觀。

5、參觀時應嚴格遵守無菌原則，參觀后應將參觀用物歸原。

6、凡是直系親屬手術，一律不得參觀。

三、手術室更衣更鞋制度

1、進入手術室憑名牌領取鑰匙并登記。

2、更換手術室專用拖鞋、衣褲、口罩、帽子。

3、嚴禁佩戴各種飾物、化濃妝。

4、手術人員暫時離開手術室時，應更換外出衣、鞋。

5、手術結束，將拖鞋。

6、保持更衣室環境衛生。

四、手術室消毒隔離制度

1、手術室工作人員必須嚴格遵守無菌技術操作原則，保持手術室內肅靜整潔。

2、手術室應嚴格劃分潔凈區、清潔區、污染區。入口外的消毒腳墊應每日更換。拖鞋與私人拖鞋、外出鞋應分別存放。

3、進入手術室必須更換鞋、衣、褲、帽。貼身內衣不可外露。外出必須更換外出衣和鞋。

4、手術室工作人員患上呼吸道感染者，面部、頸部、手部有感染者及患皮膚病者原則上不可進入手術間。

5、感染手術應在感染手術間進行，術后及時進行清潔消毒。遇有特殊菌種如：破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌等感染手術時，應盡量縮小污染范圍，術后進行嚴格消毒隔離處理。

6、嚴格控制參觀人數，參觀人員不可任意進入其他手術間和無菌儲物間。巾手術室見習、參觀，必須經科主任、護士長同意。

7、一切清潔工作均應濕式打掃。各手術間物體表面及地面每日晨用消毒液擦拭。每周手術間應徹底清掃消毒一次，每月做細菌培養一次。（包括空氣、空氣表面和滅菌后的物品）

8、所有高壓滅菌的物品均應用3M指示膠帶固定封口，滅菌后指示條變為黑色，表示該物品已經滅菌。每個包應放132指示卡，該卡經滅菌后均變為黑色，證明該包已經滅菌，方可使用。

9、手術室所有滅菌物品必須每日檢查1次，按日期先后排序依次

使用。滅菌輔料包有效期受包裝材料、封口嚴密性、滅菌條件、儲存環境等諸多因素影響：

（1）棉布包裝材料和開啟式容器：溫度25度以下、相對濕度為40-60%時，有效期為7天。

（2）其他材料，如一次性無紡布，一次性紙塑包裝材料：證實該包裝材料能阻擋微生物滲入，有效期可相應延長，至少為半年以上。

五、手術室查對制度

（一）手術查對制度

1.術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位、術前用藥、藥物過敏實驗結果。

2．查無菌包內滅菌指示劑，是否達到要求，手術器械是否齊全。3.胸腹腔手術或深部組織手術，要在術前、縫合前、縫合后核對所用物品、縫針、器械數目，并詳細記錄。

4.手術取下的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對后填寫病理檢查單送檢。

（二）醫囑查對制度

1.術中執行的臨時醫囑，需經兩人核對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。

2.搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，然后執行，并保留用過的空安瓿以備查對。搶救完畢，囑醫生補開醫囑并簽名。

（三）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射處置后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2、備藥前要檢查藥品質量，水劑，片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對，方可執行。

4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》（衛醫藥［2005］438號文件）。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時護理部要根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5、發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。

6、輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。

7、嚴格執行床邊雙人核對制度。

（四）輸血查對制度

①輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供

血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

（五）手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內容及流程。

1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

10、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

六、手術物品清點制度

1、凡胸腔、腹腔及深部切口手術均需清點紗布、紗布墊、器械、縫針等。

2、物品的清點必須在手術開始前、關閉體腔前、后清點3次，每次清點2遍

3、首次清點結束，巡回護士必須復述一遍，確保首次清點物品數目準確性。

4、術中臨時增加或減少的物品，以同樣方法清點、記錄。

5、手術結束前不得將手術臺上的器械各物品拿出室外。

6、凡病情需要填入體內的紗布、紗條或內植入物等應詳細記錄在護理記錄單上，以便取出時核對。

7、清點物品數目不符時，不得關閉體腔或交接班。

8、手術結束后，洗手護士、巡回護士分別在手術護理記錄單上簽字。

9、洗手護士按照器械卡片如數將各種器械和物品交供應室。

七、手術前、術后訪視病人制度

1、手術室護士應對自己所負責的手術病人實施術前訪視，術后隨訪制度，以保證手術的順利進行及不斷提高手術室的護理服務質量。

2、凡手術病人，負責該臺手術的巡回護士應在手術前一日、術后3日內對手術病人進行術前訪視、術后隨訪。

3、術前訪視須了解病人的自然狀況、手術名稱、手術部位、麻醉方式等，向病人介紹手術前后應做的準備，及術后注意事項。介紹手術室的環境，特殊情況及時與護士長匯報及互相配合的溝通協調工作，使患者能以較穩定的心態迎接手術。

4、術后回訪目的：了解病人術后的狀況，在術中有何不愉快的體驗，希望手術治療過程的護理服務改進的建議，鼓勵病人與臨床護理配合，早日康復。

5、在對術后病人的訪視中，能認真聽取患者的反映和希望，不斷修正工作存在的問題，改進患者希望的服務項目，以繼續提高手術室的服務質量，為醫院贏得良好的社會聲譽。附：各術科術前訪視大手術

一、婦科需訪視的大手術

1、全宮切除+淋巴清掃

二、普外科需訪視的大手術

1、胃癌根治術

2、甲狀腺切除術

3、膽總管或胰十二指腸手術

4、直腸癌根治術

5、大面積燒傷植皮手術

6、脾切除術

三、骨科需訪視的大手術

1、椎弓根釘內固定術

2、全髖、半髖置換術

3、人工膝關節置換術

4、髓內釘、伽瑪釘術

5、頸椎手術

四、泌尿科需訪視的大手術

1、腎切開取石術

2、經皮腎碎石術

3、腎切除術

4、前列腺電切術

五、腦科需訪視的大手術

1、顱內腫瘤切除術

2、顱骨修補術 六、五官科需訪視的大手術

1、上頜竇根治術

2、乳突根治術

3、鼻中隔切除術

七、胸科需訪視的大手術

1、肋骨內固定術

2、肺葉、肺大泡切除術

八、患者身份識別制度

1、住院患者必須建立床頭卡和佩戴手腕帶。

2、高危患者識別：對于治療、護理時不能配合醫護人員進行有效核對的患者（手術、昏迷、神志不清、危重、氣管切開、氣管插管及機械通氣患者和新生兒、無家屬陪伴的嬰兒、精神異常、語言及聽力障礙的患者、無法正確語言表達且無家屬陪伴的住院患兒等）和成批救治的傷員（≥2人時）除必須使用手腕帶，還建議對高危患者做好床單位或著裝的警示標識。對于語言溝通障礙的患者可借助筆紙、卡片、手語等工具，確認患者身份。

3、患者身份識別方法有床尾（頭）卡核對、雙向式核對（開放式詢問核對）、手腕帶核對、病歷牌（卡）核對、注射座位單核對等。在標本采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，并至少同時使用2種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別依據）。

4、患者入院后護士按操作規程給予佩戴腕帶，腕帶上應標明患者的科室、姓名、住院號、性別等，要求內容清晰，項目規范。佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。

5、在急診搶救過程中，一時無法識別患者身份時，可先給患者進行臨時命名或編號，待病情穩定后再作進一步的身份確認。

6、轉送、接收患者，必須認真識別患者身份。

7、轉科時，必須及時更新手腕帶信息，并做到二人核對，確保患者

身份識別信息與手腕帶信息一致。

8、實施任何介入或有創診療活動前，操作者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

九、手術部位標識制度

針對在執行手術安全核對制度方面存在手術部位標識漏標，為保證手術病人安全和落實醫護人員執行核心制度，現特發關于手術部位標識的通知：

手術醫生手術前在病房做好手術部位的標識，在手術部位處用油性筆打上圓圈，并告知病人這是手術部位的標識。

由于個別手術部位的特殊，不適宜作手術部位標識。現初擬如下手術部位不做標識：

1、會陰手術

2、肛門手術

3、扁桃腺手術

4、口內手術

5、剖宮產

6、燒傷植皮手術

7、經尿道、陰道手術

十、手術病人安全轉運制度

一、凡手術病人由醫護人員負責接送。不能行走及給予麻醉前用藥的手術病人，應用平車接送，重危病人須有經（主）治醫師陪送。

二、接送病人出入時應注意保護病人，防止碰傷，移動病人到手術臺或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動病人時應輕巧穩妥。

三、病人（特別是小兒）臥床手術臺上等待手術或手術完畢等待送回病房時，巡回護士應在旁照顧，防止墜床摔傷。

四、手術完畢，病人由經（主）管麻醉醫師及手術醫師護送回病房，護送途中注意保暖及輸液情況。

五、手術室經常檢查平車、擔架有無損壞，防止接送時摔傷病人。

六、危重癥患者必須認真填寫危重癥患者轉運護理單。

手術病人安全運送工作指引

1、評估患者的病情、年齡、體重、意識、肌力與肌張力，有無引流管及夾板固定等情況，檢查車床有無損壞，車輪是否靈活，剎車護欄性能。

2、運裝前清醒患者告知患者不要將手、腳超出車邊緣，防止進出碰傷，頭部與推車人同一側，神志不清，做好適當的約束固定。

3、帶氣管插管或氣管切開套管的患者，應檢查人工氣管固定情況，必要時加固原有的固定，防滑脫，備人工呼吸囊。

4、不合作、煩躁者妥善約束，上好護欄，防意外墜床摔傷。

5、確保運送途中有效的靜脈通路及輸液速度。檢查各引流管，妥善

固定放置防滑脫，肢體石膏或夾板固定，帶特殊引流管，如胸腔閉式引流管的患者應由專人托扶肢體或管道，搬運后檢查各種引流管固定通暢情況。

十一、手術室安全防護制度

一、防止接錯病人

二、防止手術部位錯誤

三、防止紗布、器械遺留體內

四、防止燙傷、燒傷

五、防止摔傷、碰傷

六、防止壓傷

七、防止標本遺失及差錯

八、防止切口感染

九、防止用錯藥

十、防止輸錯血

一、防止接錯病人

1、接病人要定人、定房間，加強責任感。

2、到病房接病人時，應根據手術通知單，核對病室、床號、姓名、年齡、住院號、手術名稱、手術部位。

3、接病人時嚴禁同時接兩位病人。

4、病人接到手術室后交巡回護士再次核對。

5、麻醉前由麻醉醫師，手術醫師再次核對。

二、防止手術部位錯誤

1、術前訪視病人，了解手術病例，手術部位。

2、接病人時要三查一問：查手術通知單，病例手術部位，問病人手術部位左右側。

3、病人到手術室后再次核對。

4、手術醫師到手術室后，與醫師查對手術部位。

5、擺體位前與麻醉醫師、手術醫師共同查對手術部位。

三、防止紗布、器械遺留體內

1、手術開始前，洗手護士與巡回護士必須共同清點器械、紗布、縫針等，并記錄，同時還需檢查器械上的螺絲有無松動。

2、手術過程中，洗手護士要心中有數及時回收器械、縫針、紗布等。

3、術中增減的器械、紗布等巡回護士應及時記錄。

4、洗手護士牢記填塞于深部的紗布，并提醒術者。

5、手術臺上掉下的紗布應及時處理。

6、凡屬清點范圍內物品，未經允許任何人不得拿出或拿進手術間/

7、在關閉胸腔、腹腔前后及縫皮前現一次清點并記錄。

四、防止燙傷、燒傷

1、加強宣傳教育，嚴格執行各項規章制度及操作常規。

2、使用電刀時，要按操作規程，電極板平整緊貼病人皮膚（肌肉豐滿，遠離心臟）。

3、使用電刀時，病人身體避免與手術床上的金屬部分接觸。

4、術中用熱水時，溫度適宜。

5、使用化學藥品，要注意掌握濃度劑量方法，避免燒傷皮膚粘膜。

五、防止摔傷、碰傷

1、送病人由醫師、護士、麻醉師三人同時護送。麻醉師在病人頭部，護士和醫師利用床檔，保證病人安全。

2、正確掌握手術平車的使用。

3、搬運病人時要加強安全措施。

4、病人進入手術室后要用約束帶，防止墜床。

5、做好解釋工作。

六、防止壓傷

1、利用體位墊，減輕受壓部位壓力。

2、對血液循環較差部位進行按摩，保持皮膚清潔干燥。

3、手術床單平整，清潔，防止損傷皮膚。

4、安置截石位時要注意腘窩部位，防止損傷腓總神經。

5、安置側臥位，腋下要置墊，防止損傷臂叢神經。

七、防止標本遺失及差錯

1、術中標本用鹽水紗布包好，放于器械臺指定部位。

2、術中任何組織未經醫生允許不得遺棄或由他人拿走。

3、術者應手術后填全病理單，連同病理交巡回護士填寫登記本，由手術室專人核對無誤后負責送至病理科，并雙方簽字，以免發生差錯事故。

4、術中冰凍標本應用專人送至病理科，并當面簽字，檢查結束可用電話通知，但必須核對。

八、防止切口感染

1、手術室環境整潔，符合要求。

2、嚴格控制進入手術室的人數，盡量減少人員流動。

3、嚴格執行消毒隔離制度。

4、接臺手術應先做無菌手術，再做污染手術。

5、關閉手術間正門，控制手術間溫、濕度。

6、手術中嚴格無菌操作。

九、防止用錯藥

1、藥品由麻醉科統一管理。

2、術中用藥時，必須2人核對（包括瓶簽、藥物濃度、劑量）無誤后，方可給藥。

3、用過的安瓿，藥瓶放于固定位置，保留至手術結束后方可棄去，以便查對。

4、器械臺上應有局麻藥專用杯，以免混淆。

5、局麻藥需要腎上腺素時，應事先詢問劑量，血壓過高者應請示醫生。

6、執行口頭醫囑要復讀一遍。

十、防止輸錯血

1、輸血前與麻醉醫師核對病人和供血者姓名、輸血號、血型及采血日期，并在輸血單上簽名。

2、輸血前檢查輸血袋是否嚴密，有無破損。

3、檢查血液質量，有無渾濁，溶血等現象。

4、密切觀察輸血反應，發現異常及時處理。

5、用過的血袋放固定位置，保留24小時后方可處理。

十二、手術室標本管理制度

1、術中任何組織未經醫生允許不得遺棄或由他人拿走。

2、術中標本要放于標本盒中妥善保管，液體標本不加固定液，冰凍標本不加固定液，用濕鹽水紗布包好，立即送檢。

3、巡回護士檢查標本，并用10%甲醛液固定，在標本登記本上注明科室、姓名、標本部位并簽名。

4、術后手術醫生填寫病理單，注明標本采取部位、病人姓名、住院號。

5、傳染性標本、須注意處理，并特殊注明。

6、送標本的護士再次檢查登記本，確認無誤后送病理科。

7、與病理科接標本人員核對，檢查病理單及標本，確認無誤后簽名。

十三、交接班制度

（一）值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服叢護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

（二）每班必須按時交接班，接班者提前15min到科室，早交接班時，由夜班護士報告前一天夜班情況，全體人員應認真聽取夜班交接報告。

（三）交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

（四）交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

（五）交班內容包括：

1、手術間交班內容：病情、手術名稱及手術情況、液體有無外漏，并觀察滴速、接班時與洗手護士、巡回護士3人共同清點手術臺 上物品，數字準確后方可離去、體位檢查、儀器使用情況、高值物品使用情況、手術麻醉收費情況、病人物品、X線片等。

2、書面交班內容:全天手術數量、急診手術數量、記者手術情況、急診情況、急診器械及藥品、毒麻、精神藥品是否齊全。

十四、手術器械管理制度

手術器械分為基礎、精細器械及專科特殊器械。基礎器械用量最大使用率高、周轉快、流動性大、易丟失；精細器械較脆弱，易損壞，如顯微外科器械、無損傷血管鉗、鑷、夾等；專科特殊器械使用頻率低、面狹、難做到人人熟悉，因此易損壞和丟失。

管理上要求如下：

一、手術器械使用后，應按術后器械處理常規及術后器械清洗常規進行徹底清洗。

二、三、禁止手術醫生私自攜帶外來器械在手術室使用。

手術器械必須一用一滅菌，耐溫、耐濕物品首選高壓蒸汽滅菌方法，對于不能用高壓滅菌的物品首選環氧乙烷滅菌，對于接臺或急用的器械、腔鏡類可采用低溫等離子滅菌。

四、每包器械均必須放置與其滅菌方法相適應的化學滅菌包內指示卡和包外指示條。

五、每包器械的標識必須清晰、項目齊全，包括器械包名稱、滅菌時間、過期時間、器械打包人簽名，器械打包后盡早滅菌。

六、紙塑包裝應選擇大小合適的包裝袋進行包裝，封口密實，標識應寫在塑料紙一面。

七、滅菌后的物品應放置在無菌物品間內固定的位置上，并按日期的先后順序整齊擺放。每日由專人負責檢查有效期。

八、手術器械原則上不外借，如確屬特殊情況，須經醫教處批準

手術室護士長同意后方可外借，同時必須填寫借條用后立即歸還。

不同器械的管理

一、普通手術器械的管理

1、基礎器械由器械室組長負責管理手術器械的清領、報廢和保管工作。

2、手術器械使用后及時清洗，并按《手術器械準備本》進行打包，包內放置器械物品基數卡，便于清點核對，避免丟失。

3、儲存：滅菌后的器械放置在無菌器械間內。

二、專科精細器械管理

專科器械是各專科手術所使用的特殊器械，精細器械是指精密銳利、尖細、易損的器械，如：整形美容器械、血管吻合器械、器官移植器械及腔鏡外科器械等。由于器械價格昂貴，精細，易損壞及丟失，因此，除按普通手術器械管理要求外，還應遵循以下管理要求：

1、專人管理，建立賬冊，分類固定放置，每季度清點器械一次。

2、專科特殊器械應先由臨床專科醫生提出申請意見，經與手

術室護士長和專科組長共同商討后再報告設備科購買。

3、建立使用登記本，做好每一次使用登記。每次使用完畢后均由器械護士與巡回護士共同核對，確認完好無損后，即可交還專管護士保管。

4、使用前，注意清點數目并檢查器械的完整性，不可用精細器械夾持粗厚物品，不可投擲或互相碰撞，不用時應用硅膠管套套住保護利刃和尖端。

5、不宜與普通器械混合放置消毒，以免壓壞或損壞器械。最好采用特制的盒或單獨包裝進行單獨消毒滅菌。若采用混合放置消毒，應注明器械名稱，輕拿輕放，嚴禁受壓。嚴禁用火焰法對精細器械進行滅菌處理，以免損壞器械。

6、器械一旦損壞或丟失，應及時報告護士長或臨床專科主任，及時補充，以免影響手術。

7、每月定時對器械進行集中保養，保證性能良好。

三、外來器械的管理

1、廠家手術器械必須是網上統一招標器械，相同用途（即同類型）的手術器械1-2家，便于使用和管理。

2、使用廠家手術器械前，廠家應對手術醫生，手術室護士進行專業培訓，以掌握器械的基本性能和操作方法。

3、廠家人員原則上不許進入手術室，如為技術人員，必須現場指導器械使用時，應事先完成手術室的培訓計劃，初步了解手術環境和無菌要求后方可申請，并征得手術室護士

長同意后進入，每次1人，廠家人員替換時，應重新培訓。

4、廠家手術器械須手術前一日送到手術室，并于手術室護士共同清點登記后，用器械回收箱運送供應室，清洗、滅菌。

5、手術室不負責保管廠家手術器械，手術結束后及時取走。

四、術后普通器械處理細則

（一）手術結束后，洗手護士將器械松開關節按原來順序擺放整齊，并清點齊全，將器械名稱牌、附加器械標簽放在車底器械篩內，將器械車上的污紗布丟到污桶內，用過的縫針、針頭、刀片放在不銹鋼不杯內，將大三層包布反折覆蓋器械，將污布類用手術衣打包后放于器械上或器械車上層，將污盆、桶放于器械車下層，經清潔走廊行到污梯，用粉筆在布包外寫清手術間、場次、洗手護士姓名再經污梯送至污染器械清洗間。

（二）清潔工人處理器械車物品。

（三）工人清點器械，打開布類檢查有無丟失的器械、物品，若有丟失現象及時通知器械室護士，由器械室護士通知當事人并登記在案，清點過的布類放于污染類運輸車內，將不銹鋼杯內的銳器倒入銳器桶內，將污桶內的垃圾傾倒于專門的醫療垃圾收集桶內，污盆桶則泡于消毒液內浸泡消毒。

（四）器械清洗程序：

1、用高壓水槍沖去器械上的血塊。凡有管腔的器械，必須用

高壓水槍和管腔刷刷洗。

2、放入多酶溶液中浸泡5分鐘后取出，再放入超聲儀內用多酶溶液超聲洗滌5分鐘，撈出后再放入器械清洗爐中清洗。

3、清洗完畢取出器械，立即打包。特殊器械未打包封裝須登記在記錄本上，并口頭交班。

（五）精密器械和腔鏡按（2、1、4、6精細器械處理程序）處理。

（六）夜班和節假日的手術器械清洗和打包由當班護士按照（2、1、4、7夜班或節假日術后器械的處理程序）處理。

（七）器械打包前應檢查器械是否清洗、完好，日常器械打包由打包員根據器械包的器械名和數量打包，使用頻率少的附加器械用紙塑包裝。包裝材料和包內指示卡根據選用的消毒方法確定。

五、精細器械處理原則

（一）洗手護士手術結束后將精細、特殊器械清洗，檢查器械功能及配套是否完好，并登記簽名。

（二）先將器械在流動水下沖洗，并用小毛刷輕輕刷洗器械軸節及齒縫處，帶管腔的則用長毛刷刷洗管腔，用注射器或高壓水槍沖洗管腔，在放入多酶溶液中浸泡5分鐘，細小的管腔必須用注射器將溶液注入浸泡，再用流動水沖洗干凈。

（三）有些器械不能進水的，用濕布抹洗干凈，再用含酶軟布抹洗外表面后，再用濕布擦拭一遍。

（四）精細器械要雙手取放，嚴禁碰撞掉地，清洗前后均要檢查其性能零件是否牢固有無松動，有異常要及時報告護士長。

（五）耐熱的器械用烤箱烘干，不耐熱的用棉布擦干或自然晾干。

（六）待其干燥后，用包布或包裝紙裝好、封口，盡快滅菌備用，包裝前檢查器械是否完好，部件是否齊全，有否徹底清洗，并將銳利部分用膠套套好，外包裝需注明器械名稱、包裝者姓名，包裝時間，失效時間，按消毒種類放入指示卡，并分類放置，注意輕拿輕放。

十五、特殊感染手術制度

（一）術前

1、手術間掛“隔離手術牌”，手術一般拒絕參觀；凡參加手術人員進入手術間后不得隨意出入。

2、巡回護士設2名，分別在手術室內外供應。

3、手術間用品應盡量齊全，術中再需物品由手術間外的巡回護士遞入，盡量使用一次性物品。

（二）術后

1、手術物品及地面處理可用0.2%過氧乙酸溶液浸泡、擦拭。

2、使用過的一次性物品一律焚毀。

3、參加手術者一律戴雙層手套，防止針頭、刀片及其他銳器傷及皮膚。一切用品尤其是手術器械、敷料使用后處理遵循“消毒——清洗——再消毒”原則。

（三）朊毒體污染的處理

1、疑似或確診朊毒體感染的病人宜選用一次性診療器械、器具和物品，使用后應進行雙層密閉封裝焚燒處理。

2、可重復使用的污染器械、器具和物品，應先浸泡于1mol/L氫氧化鈉溶液內作用60min，再按照清洗—消毒—干燥—器械檢查與保養—包裝—滅菌進行處理壓力蒸汽滅菌應選用134-138℃，18min，或132℃，30min，或121℃，60min。

3、注意事項

1）使用的清潔劑、消毒劑應每次更換。

2）每次處理工作結束后，應立即消毒清洗器具，更換個人防護用品，進行洗手和手消毒。

（四）氣性壞疽污染的處理

氣性壞疽污染的處理流程應符合《消毒技術規范》的規定和要求。應先采用含氯或含溴消毒劑1000mg/L-2000 mg/L浸泡30-45min后，有明顯污染物時應采用含氯消毒劑5000mg/L-10000 mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗—消毒—干燥—器械檢查與保養—包裝—滅菌進行處理。

（五）突發原因不明的傳染病的處理

突發原因不明的傳染病病原體污染的處理應符合國家當時發布的規定要求。

十六、接臺手術管理制度

1、接臺的手術應該選擇清潔手術后的手術間。

2、需要接臺的手術間，手術結束后迅速清理手術床、手術間用物、污物等并及時更換床單，清潔手術臺、麻醉車、無影燈手柄、吸引器、工作臺表面、容器等；疑被病人血液或體液污染的物品應及時用醇類或有效含氯消毒液進行擦拭消毒。

3、地面應用有效含氯消毒液（500mg/L-1000 mg/L）拖抹消毒。

4、空氣消毒：手術間至少通風15分鐘，紫外線消毒30分鐘以上（急診手術除外）。

5、做好前、后二臺手術相關資料的登記。

6、接臺人員按接臺手術要求進行。

第二部分、其他工作制度

一、護理查房制度

1．護理行政查房

1）由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2）護理部主任定期或不定期到病區或門、急診檢查科護士長、區護士長崗位職責落實情況。

3）護理查房：由科護士長主持，各病房區護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2、護理業務查房

參照醫師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。

1）護理查房對象：新收危重病人，住院期間發生病情變化或口頭/書面通知病重/病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。

2）具體方法：

a科（區）護士長、主管護士每天早上組織對新入、重 病人或大手術前后的病人進行查房。

b初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。

c上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士×××查房”等。并根據上級護士查房時的要求護理實施。

d查房過程中，根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。

e護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。

3、護理教學查房

1）護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規范基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。

2）臨床案例教學：由病區的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制定護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理

論，能發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過

程中規范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。

3）臨床帶教查房：由帶教老師組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規范》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病例討論等。

二、護理會診制度

1．專科護理會診

1）高級責任護士以上人員具備會診資質。

2）遇有本科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理會診。必要時護理部負責協調。

3）護理會診由護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

4）進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參加會診的人員，預作發言準備。

5）討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

6）會診結束時由科護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。2疑難病例護理會診

1）病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。

2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。

三、危重病人的搶救制度

1.要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2．病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。

3．一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4．工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5．當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。

7．搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。

8．及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。

9．對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷時，有關人員應當在搶救結束后6h內補記，并加以注明。

10）及時與病人家屬或單位聯系。

11）搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。

四、手術間管理制度

1、手術間要保持清潔、整齊、無味。

2、物品要放在指定位置，不得隨意亂放。

3、如手術需要使用其它術間物品時，用后應及時歸還。

4、手術床要保持平整、油布干凈無血跡，術后隨時清潔。

5、保持被套、地面、墻壁及室內各種設施干凈，并每周大清掃一次。

6、手術體位墊用后歸還原處，污染及時清潔。

7、術終由護理員徹底清掃手術間。

8、定期做手術間空氣培養。

9、定期做手術間熏蒸消毒。

10、手術間每日紫外線照射二次，并做好登記。

五、護理缺陷、糾紛登記報告制度

1）在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2）各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發生。

3）各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區的護理缺陷。

4）發生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5）發生缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6）發生護理缺陷后的報告時間：凡發生缺陷，當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7）各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發生缺陷的經過、原因、后果，及本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護士長將討論結果呈交科護士長，科護士長要將處理意見1周內連報表報送護理部。

8）對發生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。

9）發生缺陷后，護士長對缺陷發生的原因、影響因素及管理等各

個環節應作認真的分析，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。

10）發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重給予處理。

11）護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

六、請示報告制度

凡是下列情況，必須及時向護理部、有關部門或院領導請示報告：

1)收治甲類傳染病或衛生行政主管部門指定上報的傳染病，發生群傷如重大交通事故、中毒、嚴重工傷等，需要緊急調動護理人員搶救病人時。

2)收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的病人。

3)發生醫療糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血反應、院內發生壓瘡、暴發院內感染以及其他潛在的嚴重影響病人安全問題。

4)貴重器械或毒、麻、精神藥品在、損壞、丟失，以及發現成批藥品、醫療用品質量問題等。

5)請購較貴重的護理儀器、用具及侵入性的護理用品；首次開展護理新技術和創新護理用具首次在臨床應用；增補、修改護理規章制度、技術操作常規。

6)護士因公出差，院外進修、學習等，科室接受非常規來院進修、參觀的護理人員等。

7)護士發生職業暴露或其他護理工作方面的重大問題。

七、輸血、輸液反應的處理報告制度

1、輸液反應的處理報告制度

當輸液病人可疑或發生輸液反應時，及時報告當值醫師，積極配合對癥治療，如寒戰給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作：

1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫生。

2）3）4）配合值班醫師，對癥治療、搶救。留取標本及抽血培養。

檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗聯系，填寫藥物不良反應報告單。藥品由藥劑科轉交相交部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌室做相關的細菌學檢驗。

5）上述各項均應填寫輸液反應報告表，24h內上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。

6）

準確記錄病情變化及處理措施。

2、輸血反應的處理報告制度

輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。

1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

2）立即通知值班醫師和輸血科值班人員，報告醫務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

3）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

①核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

②盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養。

③將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。④準確做好護理記錄。

八、術后病人離開前需檢查的內容

1、檢查手術部位及靜脈穿刺部位是否留有血跡，包扎是否完好。

2、檢查靜脈輸液管、導尿管連接是否完好通暢。

3、檢查手術引流是否通暢，引流管是否牢固。

4、檢查病人皮膚狀況，身體是否有壓傷、燙傷及燒傷。

5、檢查手術記錄單、配血單、病理報告單是否夾在病歷里，病理檢查單是否填寫完好。

6、檢查病人隨身攜帶物品是否帶齊（X光片、CT片、核磁片、病人被、枕、衣服等）。

7、檢查病歷是否帶上，蓋單是否將病人身體遮蓋好。

九、物品管理制度

1、手術室物品集中管理，由護士長負責統一發放，避免外流。

2、手術當日，按不同手術種類準備物品，并發給巡回護士。

3、術中所用物品要與手術帳單相符合，避免漏收現象。

4、物品用完及時補充，避免影響手術。

5、手術特殊用品，應提前通知護士長準備。

6、嚴格物品無菌制度，有菌物品與無菌物品分區分類擺放。

7、如發現將手術室物品隨意外流者，發現一次，按給一罰十處理。

8、急診柜物品，按定量由急診班負責使用和補充，并做好交班。

十、一次性物品使用管理制度

1、應放置于陰涼干燥處，與非無菌物品分開。

2、使用前檢查包裝袋的完整性。

3、在包裝注明的有效期內使用。

一次性物品使用后處理原則

一次性無菌物品使用后處理按衛生局有關規定，此類物品均應先初步浸泡消毒，毀形后再統一回收處理。

1、注射器：用后取下針頭，空針充滿消毒液，掰掉乳頭，浸泡于消毒液中統一回收。

2、輸液器：用后剪下針頭，剪斷輸液器小壺，浸泡于消毒液中，統一回收。

3、一次性引流袋、引流管：倒掉殘液，放入垃圾袋中統一焚燒。