第一篇：第一章 危重病醫學概論 第二章 院內感染

第一章 危重病醫學概論

第一節 ICU基本概念、發展簡史及重癥監護最新進展

一、基本概念

重癥加強治療病房（intensive care unit，ICU）是危重病醫學學科的臨床實踐基地，它對各種原因導致的一個或多個器官與系統功能障礙危及生命，或具有潛在高危因素的病人，及時提供系統的、高質量的臟器功能支持、應用先進的診斷、治療、監護設備與監測技術，對病人病情進行連續、動態的定性和定量觀察，并通過有效的干預措施，為重癥病人提供規范的治療，以改善病人的生存質量，提高病人的生命質量。也是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室。

二、發展簡史及重癥監護最新進展

將危重病人集中管理是ICU的基本概念之一，早期可以追溯到南丁格爾時代，在第一次世界大戰期間，為降低傷員死亡率將傷勢嚴重的傷員放置在一起，給予特別的照顧，對挽救傷員的生命起到了積極的作用。

早在第二次世界大戰中，有大量戰傷和失血性休克病人的搶救，促使歐洲各地紛紛建立創傷中心和休克病房，使創傷和休克的基礎研究與臨床治療獲得了巨大的發展，形成了早期的外科ICU（SICU）；1942年美國波士頓可可谷大火的燒傷病人集中治療 ；1948-1953年，在洛杉磯、丹麥、瑞典為控制小兒麻痹癥的流行設立了脊髓灰質炎治療中心；哥本哈根為收容燒傷病人設立的燒傷中心，以及為搶救安眠藥中毒而設立的治療中心，可視為ICU的雛形。

在護理實踐的分級護理中，對特殊病人的護理所發揮的作用，也認為是ICU概念的實踐之一。其是將病人按病情的輕、中、重將病人分別收入不同的病房進行合理的治療與護理。危重病人常常需要晝夜護理和治療，并需要多個方面的嚴密觀察和護理，從而為危重病人的護理提供了良好的實踐經驗。

ICU的發展與術后病室（recovery room）的建立有密切關系。1923年美國Dandy為腦外科開設了3張病床的術后病室，被認為是最早期的術后恢復室，但直到20世紀50年代后

才普遍開展。術后恢復室是監護麻醉患者術后蘇醒的場所，因為手術后數小時內麻醉藥、肌肉松弛藥和神經阻斷藥的作用尚未清楚，易發生呼吸道阻塞、通氣不足、嘔吐、呼吸和循環功能不穩定等并發癥。實踐證明，大手術后的病人不立即回普通病房，而留在配有循環、呼吸等監測設備和專職醫護人員進行監測、治療和護理的術后恢復室，可使病人在術后24h內的病死率降低近50%。

1952年歐洲的斯坎迪納維亞（Scandinavia）為搶救流行性脊髓灰質炎病人所設立的呼吸治療單位（respiratory care unit，RCU）被認為是世界上第一個加強醫療單位。各科醫生的介入使專科ICU的功能逐漸擴大，收治病種的范圍擴展到肺功能不全、急性腎功能衰竭、消化道出血、昏迷、膿毒血癥及其他一些危重病癥。

1956年美國巴爾地摩城市醫院（Baltimore City Hospital）建立了具有現代化規范的綜合性ICU。

1962年美國堪薩斯市（Kansas City）的巴施尼（Bathny）醫院Day醫師首先建立了冠心病監護病房（coronary care unit，CCU），對急性心肌梗死病人進行連續性心電監測，發現心室纖顫立即進行電除顫，使急性心肌梗死病人的病死率由39%下降至19%。急性心肌梗死在CCU內發生心律失常時，可得到及時治療。觀察病情和適當的初步治療包括電除顫，由經過特殊訓練的護士擔任。以后監護病種擴大到嚴重心律失常、急性左側心力衰竭、不穩定性心絞痛、高血壓危象等，因此CCU又為心臟病監護病房（cardiac care unit）之意。

現代醫學科學技術和醫用電子學的突飛猛進，加速了ICU的發展。

1970年Swan-Ganz導管熱稀釋裝置應用于臨床，為監測危重病人血流動力學變化提供了重要手段。隨著集成電路、激光、紅外、電子計算機和新型顯示技術的快速發展，使ICU的監護裝置日新月異，如呼吸監護儀、直接或間接動脈壓監測系統、無創多參數的心功能儀、以心電監護為主的全自動化監護系統、分娩監護儀、顱內壓和誘發點位的監測裝置，以及自動輸液泵等，對精確測定危重病人的生理參數，觀察病人的狀態和及時地治療，發揮了重要的作用。近年來有創監測手段正在為無創技術所代替，有的一議案甚至建立了非侵入性的ICU.ICU功能日益擴大，對ICU的醫生、護士提出了更高的理論和技術要求。為此1963年美國首先開設了危重監護醫學（critical care medicine，CCM）培訓課程。1970年美國設立了危重病醫學會。經美國醫學專業委員會批準，于1983年在內、外、兒、麻醉4科正式成立了危重病專業，目前國外已出現了取得CCM學位的重癥監護醫師（intensivist）。

20世紀60-70年代，我國部分大中型醫院隨著新的醫療技術的發展和危重病人的增多，率先建立了不同規模的術后恢復室，為大手術后的危重病人提供了專門的治療和護理，為病人康復期提供了最大的醫療安全保障。

20世紀70年代末，中國開始對外開放，隨著我國第一批學者走出國門，先進的醫療護理技術也被帶回了中國。80年代是中國國內ICU的創業階段，主要表現為重癥醫學專業的創立和人員的專業化程度的不斷提高。

1982年，北京協和醫院正式成立了加強醫療科，從此將危重病監護的概念引入了中國的醫學發展當中，同期，天津中心醫院也成立了危重病監護病房。

20世紀90年代是ICU發展的年代，隨著大中型醫院的規范化和制度化管理的加強，ICU的建立成為一家醫院對危重病人救治能力的一種體現，成為醫院現代化的重要標志，越來越多的醫護人員認識并了解這個學科建立的重要意義，促使該專科建設和規模都進入快速發展的新時期。在全國范圍內，只要有能力救治危重病人的醫院都建立了ICU。

目前，在國內危重病醫學領域享有一定聲譽的ICU，如北京協和醫院、北京阜外醫院、北京大學附屬第一醫院、第二醫院、第三醫院，北京安貞醫院、北京朝陽醫院、北京友誼醫院、上海第二醫科大學新華醫院、上海仁濟醫院、廣東省心血管病研究所、武漢協和醫院、武漢同濟醫院、四川大學華西醫院、湖南醫科大學湘雅醫院、沈陽醫科大學附屬醫院等。無論是重癥監護的床位還是基本設施以及專業監護技術都具有相當規模，在國內外均有廣泛的影響。

2003年中華護理學會、中華醫學會、北京護理學會等重癥監護委員會正式成立，標志著危重醫學的發展進入一個新的歷史階段。2009年1月衛生部《醫療機構診療科目名錄》中增加“重癥醫學科”診療科目。標志著重癥醫學已經成為一個獨立的學科。

第二節 ICU布局與設置標準

為了搶救危重病人，監護治療病房的位置最好與手術室、放射科、檢驗科、血庫和供應室等比較近，便于聯系和運送病人去檢查。室內照明光線必須充足，照明燈源嵌于天花板內，從多處向室內照射。室內設空調裝置，維持室溫在20—24℃，濕度在55—65%，設空氣過濾裝置。國外有些監護病房一面墻壁裝有大玻璃窗，窗外有綠化景色或美麗的花鋪或風景，可供病人觀望，以分散其焦慮恐懼之心情，每個床頭設8—12個電插座，其規格型號完全統一，必須與各種電子儀器、搶救用具插頭相吻合。ICU中央設護理監視臺，與每張病床能直

視相對，便于隨時監察每個病人的狀態，臺上安裝多個電視監察顯像屏，與每個床邊監測儀聯網，隨時按動所需觀察床位的電鈕供觀察每個病人目前在進行監察的生命指標數字或心電圖示波情況，中央臺背側常設工作臺柜，內儲常用的急救藥品和注射用具、緊急搶救藥物及除顫器等，標志明顯，取用方便。室內多處裝有自來水消毒劑及擦手紙巾等。監護每個床位占的面積約15—20㎡，床于床之間至少相隔1.5m，一邊搶救時搬動儀器設備和人員施展。

監護的設備設置視醫院情況而定，美國衛生和社會安全部建議，綜合性大醫院的ICU床位應占總床位的10%—20%，一般醫院ICU 床位應占全院總數的3—5%。一個醫院究竟要設置多少ICU床位，主要取決于需要接受重癥監護的危重患者的比例。

第三節 ICU的管理（安全、質量、人力資源管理）

一、ICU 護理人員的配備

1.ICU的床位及人員應根據醫院的規模、性質、任務等需要配備。

ICU的護理操作和工作最比一般普通病房要繁重緊張得多，為了使每個病人24小時均有一名護士護理，而且能允許護士有法定的休息日、休假及病假、產假等，故每張床要在3～4名護士。

ICU要有專職的醫護隊伍，目前要求監護床位：醫生：護士= 1：1：3。只有在保證足夠的護士編制的前提下，才能保證ICU的護理質量。其他人員如呼吸治療師、藥師、放射技師在我國只有極少數醫院存在，這不符合我國國情。

2.要包括不同層級的護理人員，各級護理人員的職責要明確。

二、ICU護士的素質要與培訓

ICU護士要有較好的身體素質，能吃苦耐勞，關愛傷病人的觀點強，誠實可信，細心耐心，洞察力強，應變能力強，接受能力強，要有扎實的所理專業知識及相關知識。

ICU護士應是具有護理執業執照的專業人員，現在國內尚無ICU護士的培訓中心及ICU護士專業證書，在這方面我國與國外存在很大的差距。現在各醫院都在根據自己的條件培訓ICU的護士。

培訓內容大致應包括： 1.休克病人的觀察及護理。2.有創壓力監測。3.血流動力學監測。4.人工氣道的應用及管理。5.機械通氣的應用。6.心電圖監護。

7.心肺腦復蘇及應急措施的訓練。8.血液凈化治療及護理。9.DIC病人的觀察及護理。10.危重病人的營養支持。

11.各種儀器的使用。包括心電監護儀、呼吸機、麻醉機、各種泵、除顫器、體溫調節器等。

三、ICU的質量管理

ICU護理質量管理的基本原則 1.以質量為第一原則

在ICU，患者病情瞬息萬變、監護技術復雜多樣，用精湛的護理技術為患者健康服務，是其護理工作的基本特點。

2.以患者健康為中心的原則

ICU的患者除了有疾病的痛苦外，在治療過程中，還有及其復雜的心理狀態，因此，ICU各項護理質量管理活動均應以患者的利益為出發點和歸宿，按照生物-心理-社會護理模式，緊緊圍繞著促進患者身心健康的目標進行。

3.以預防為主要的原則

預防為主是保證工作質量的重要基礎，它是全面質量管理的主要標志之一。在ICU全體護士要運用科學的方法和手段對每項護理過程的重要環節進行預防性的質量控制，包各項不安全因素控制在護理措施和護理技術操作之前，以預防差錯、事故發生，確保患者安全。

4.注重質量數據的原則

數據是科學管理的依據，它為評價工作質量提供了依據。在ICU護理質量管理中，應注

重某些反映護理質量數據的搜集，依靠能夠確切反映客觀實際的數字和資料，進行實際求實的分析和整理。

5.標準化的原則

標準化也就是標準化管理，是科學管理的重要技術方法。它是一個包括以制定標準、貫徹、進而修訂標準，標準是指對需要協調統一的技術或其他事物所作的統一規定，沒有標準就無從進行質量管理。

6.持續質量改進原則

每月將存在問題驚醒原因分析，制定預期目標，采取各種方式進行整改，最后進行效果評價，對于未能解決的問題，繼續查找原因進行整改，直到解決問題。

7.全面質量管理的原則

全面質量管理的基本理論和指導思想是把質量管理的概念看成為整個單位、整體管理過程和全體人員參與的活動。據此，ICU的護理質量管理應加強調整下列3點。

（1）全系統質量即ICU這個系統內一切要素都要被納入高質量管理的軌道，包括人員、護理技術、儀器設備、藥品、生活服務、環境、時間與信息等。

（2）全過程質量即對監護工作全過程的每個環節都要列入質量控制之中，包括基礎質量、環節質量、終末質量等。

（3）全員質量即ICU每名護士的素質都要達到規定的標準，并且主動積極參與質量管理，人人都自覺對質量負責。

第四節 ICU的倫理與法律問題

一、倫理

一個人做了這樣或那樣一件合乎倫理的事，還不能說他就是有德的；只有當這種行為方式成為他性格中的固定要素時，他才可以說是有德的----黑格爾

醫學倫理關系——發生在醫學領域中的一種特殊的社會關系。建立良好的醫學倫理關系

（一）醫學界的行業自律始終是醫學倫理關系建設的主要矛盾。1.醫務人員要不斷提高自身的職業道德素養

2.醫院的行為亟待規范

（二）建立良好的醫學倫理關系需要全社會的共同努力 1.患方承擔自己的應盡義務 2.社會的理解 3.加強立法 4.優化社會道德環境

二、法律

相關的法律主要有：醫療事故處理條例、中華人民共和國獻血法、護士條例。護士執業，應當遵守法律、法規、規章和診療技術規范的規定。

護士在執業活動中，發現患者病情危急，應當立即通知醫師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應當先行實施必要的緊急救護。

護士發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出；必要時，應當向該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理的人員報告。

護士應當尊重、關心、愛護患者，保護患者的隱私。

護士有義務參與公共衛生和疾病預防控制工作。發生自然災害、公共衛生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發事件，護士應當服從縣級以上人民政府衛生主管部門或者所在醫療衛生機構的安排，參加醫療救護。

第五節 ICU護士的壓力應對與心理健康維護

一、ICU護理人員的心理壓力

不同的職稱、不同的學歷、不同的婚姻狀況ICU護理人員的心理健康有差異。護士、未婚護理人員的心理健康水平較低，與初進醫院、角色不適應、實踐能力差、工作年限短、臨床護理經驗不足、又擔心發生事故有關。而護士和主管護士已有明確的角色定位，在工作上也得心應手，心理健康水平明顯高一護士。ICU護理人員有時表現為個人成就感較低，由于

ICU為無陪伴病房，生活護理繁重，護理人員本身對專業缺乏理解，對所從事的工作有自卑心理，也與社會心理支持不足有關。高期望的個人價值與不相稱的社會地位，使ICU護理認為自己的付出得不到相應的認可和肯定。當ICU護理人員出現焦慮、憂郁、敵對等癥狀，往往同時伴隨情感枯竭、去人格化傾向和個人成就感降低，嚴重影響工作積極性和工作效率。而這也給護理管理者提供警示，當護理人員出現上述情感異常時，不應單純指責，應有效疏導，幫助其明角色定位，氣的工作效率的提高。

ICU護士出現心理問題主要原因： 1.護士職責不被重視

護士活躍在醫院的各部門，但醫院要裁編的時候首先想到的還是護士，因為護士為醫院創造的有形價值相對少。

2.護士普遍缺編

醫院護士配備不足是各大醫院的通病，但目前的醫療形勢越來越嚴峻，病人的需求不 能因為護士的短缺而降低標準，發展迅速的醫學科學也不因為護士的缺編而停止發展。這就是要求護理人員強迫給自己快速充電，同時工作要快節奏，要想方設法來滿足病人的需求。尤其ICU護士工作任務繁重，節奏快速，這就無形中增加了護士的心理壓力。

3.護士經常承擔著不應該承擔的責任

經常有護士說：“工作苦一點累一點算不了什么，我們難以承受的是來自病人、社會等各方面的壓力。”如因為治療效果不好的問題，醫療費用高等問題，很多病人及家屬對醫院不敢發泄，經常會對護理上的某個細節加以指責。

4.護士的安全問題得不到保證

各醫院均有嚴重程度不一的護理人員人身被攻擊現象。由于ICU病危人多隨時都有死亡的可能，如在夜間搶救病人而未搶救成功時，如家屬不能接受事實，一時間憤怒又會發泄。

5.ICU護士長年累月的夜班

ICU護士夜班頻率高，長年的夜班打亂了生物鐘節奏，經常處于睡眠不足的狀態。不少的護士都患有不同程度得失眠癥/、。由于睡眠的不佳有影響到食欲，這樣護士的健康狀況就更加受影響。

二、減輕ICU護士心理壓力的措施

1.向直管部門呼吁，引起其對護士職業的重視。盡管ICU護士有著很多的困惑，但必

須做好本職工作，要自重、自愛、自信，多為醫院做力所能及的工作。要為醫院樹立良好的形象，為醫院嚴把護理質量關，只有在做好了工作的前提下，才能得到主管領導的重視和認可。獲得醫院管理者的支持是影響個人工作滿意感和心理健康的最有效的方式。改善工資及福利待遇，增加晉升機會，合理編制，減輕工作量，為ICU護理人員創造良好的互助協作的工作壞境。

2.創造良好的職業氛圍。護理管理部門應該在ICU護士這一群體中，開展一些積極向上的健康活動，建立培養人才的良好的氛圍中努力學習和勤奮工作，不斷提高自己的素質，培養狼毫的個性心理品德。在和諧的社會心理氛圍中達到護士自我價值的實現，這對于維護ICU心理健康有著十分重要的意義。

3.注重培養護士自身對挫折的承受能力。護士為了避免和消除受挫折而產生的心理困擾，一是要有充分的心理準備，善于學習和積累應對各種困難和挫折的經驗。二要拓展自身的知識領域，培養和提高評價事物的能力，達到挫折面前頭腦清醒，應變自如，擺脫心理困擾，三是要有名角的自我調控意識，防止產生心理“失衡”或“危機”，提高心理防衛能力。四提高心理素質，加強業務訓練與理論學習，提高專業自信心，取得病人及家屬的信任，同事之間互相支持和鼓勵，以提高護理工作能力。

4.ICU護士要培養自己的溝通能力和良好的人際交往能力。護士和病人接觸最多，病人的很多疑難問題都要通過護士來解決。同時護士要出色的完成各項工作任務，還要與醫生和他部門的工作人員進行有效的溝通。因此護士一要做到坦誠、豁達、不封閉自己，主動與他人心靈溝通的紐帶和交流信息的契機，縮短與他人，社會之間的心理距離；二要積極應用人際交往中得吸引因素產生交往魅力，通過沉穩自然的儀表、莊重大方的舉止、親切感人的話語，給病人以良好的“第一印象”。合理宣泄消極情緒。當工作中遇到挫折，心情不佳時，可像關心自己的朋友傾訴，以緩解心理壓力，消除不良情緒影響或轉移注意力，忘掉不愉快的事情。培養業余愛好，必要時可以休息或外出旅游，使身心得到充分放松。

5.強化法律意識，加強自我防護。在醫療糾紛越來越多的今天，護士應該學習醫療事故防范條例，深入學習法律法規，要有敏銳的職業防范意識，培養自己準確的事態發展預測能力。在與病人溝通是要充分注意技巧，在與病人做健康宣傳是要盡量詳細全面，尤其是對存在的安全隱患的病人。增加護理人員對于常見壓力和危險信號知識的學習，學習應對壓力的技巧，科學的進行自我心理平衡、調節和完善，必要時可請心理專家對個別人員進行心理咨詢服務。

總之，隨著醫學模式的轉變為生物-心理-社會醫學模式，護理的形式也變為“以人為中

心”再加上社會壓力不斷加強，ICU中病人、家屬及護士所承受的心理方面的問題越來越嚴重，這需要方方面面的支持和重視，同時病人、家屬、護士自身的調節也起著重要作用。使ICUz整體具有濃厚的人文關懷氣息。

第六節 護理理論在ICU中的應用

主要就是系統理論與整體理論在護理中的應用

系統法在護理評估中的應用，整體護理在護理診斷與措施中的應用。

第七節 批判性思維

批判性思維是英語Critical Thinking的直譯。Critical Thinking在英語中指的是那種能抓住要領，善于質疑辨析，基于嚴格推斷，富于機智靈氣，清晰敏捷的日常思維。在現代社會，批判性思維（critical thinking）被普遍確立為教育特別是高等教育的目標之一。養成批判性思維能力和精神氣質對于應付復雜多變的世界，提升現代社會生活的人文精神，都是必要的。

大部分人都知道要保持體形必須堅持鍛煉，殊不知保持清晰的思維同樣需要努力鍛煉。在我們周圍可以看到很多惰性思維的例子。人們有時懶得思考，還往往得意地告訴他人自己的思想有多開放。很多科學家認為，思想開放固然不錯，但也不能空穴來風！

批判性思維不僅在日常生活中是不可缺少的，它還是包括心理學在內所有科學的基礎。通過批判性思維的訓練，你就能把真正的心理學同那些散布于電臺和書店里的偽科學區分開來。批判性思維不僅需要邏輯能力，擁有許多其他的能力與性格傾向也很重要。

“批判性思維”理念關注的核心問題是邏輯知識與邏輯思維能力之間的關系，或者更一般地，是知識和能力之間的關系。

70年代作為批判理論與教育聯姻的產物-批判教育學，應用于教育后給教育帶來了生機和活力。美國護理聯盟協會（NLN）1989年一致通過將批判性思維技能做為評價護理大學本科教育質量的特殊標準。Kataoko-Yahiro等認為護理學科中的批判性思維是對護理問題解決方法的反思和推理過程。其中包括護理者的態度、技能、專業知識、經驗及標準等5部分。也有人認為在特定的情境中以探索的態度、分析、推理、假設、結論、規律、陳述、信念和

行為的一個反思推理過程就是護理學科中批判性思維的體現。思維模式的分類：目前在護理領域中多采用5種模式的分類系統即：

1.全面回憶（Total Recall）首先必須通過學習把各種信息儲存在頭腦中，才能使自己在工作需要時，通過回憶所學知識，去解決病人的問題。

2.慣性思維-習慣（Habits）是反復出現的同一種思維方式后形成習慣而成為慣性，當某人每次做一件很熟悉的事情（習慣）時，無需思考其方法步驟即可進行，比如，在護理中常用的搶救技術。當一名有經驗的護士發現一位突然躺地、心臟驟停的病人時，他會不加思索地進行心外按壓和人工呼吸（CPR），因為他在實際工作中反復使用了CPR，已形成習慣無需回憶CPR的每一項步驟。

3.調查（Inquiring）是獲得結論的基本方法，若要得出全面，正確的結論，必須做深入細致的調查。

4.創新思維（New Ideas and Creativity）在臨床護理中非常重要，它是個體護理的重要基礎，從臨床護理上來講，可以有許多方法去為病人解決問題，但這些方法不一定都適合每個個體病人。例如：當護士思考與病人交流時，首先想到的是與病人交談，但有時單純的交談不一定能得到理想的結果，護士必須根據個體對象的特點、興趣和適應性，以創新思維達到解決問題的目的。

5.懂得如何思考（Kowning How you think）是思考有關自己的思維過程和方法（不僅僅是想什么，而更重要的是怎樣思考的），并可在行為過程中用語言表達出來。例如，當我們運用換位思維來考慮病人所需的護理時，如把病人看作自己的“親人”或假如我是個“病人”的角度來思考，則從思想感情上發生了變化，頭腦中就會積極思考，想方設法地去考慮如何為其提供最佳護理服務。

國外學者認為，批判性思維是一個抽象的、概念性很強的思維技巧。在使用中不能按照常規的課堂授課的方法進行傳授，而要讓護士親自參與實踐，在日常工作中反復練習和使用。

第二章 ICU院內感染的管理

第一節 重癥監護病房院內感染的發病狀況

醫院獲得性感染（院內感染）的發生原因是多方面的，在醫院各個部門、病區均可發生，但重癥監護病房是高發區。20世紀70年代人們逐漸意識到控制重癥監護病房的感染已成為院內感染管理的重大問題。到了80年代，歐、美、澳大利亞有關醫學中心對重癥監護病房的感染的病源及其發病因素進行深入的調查統計，尋找發病規律，感染病因和相關因素，確定了重癥監護病房內發生的感染在醫院內占有極為重要的位置，并提出預防措施。

一、定義和發病率

醫院獲得性感染或院內感染定義：在醫院發生的感染或在住院期間獲得的由微生物引發的感染；或在醫院時處于感染潛伏期，是入院48h后發生的醫院內獲得性的感染。

各個國家所報道的醫院內感染的發病率并不一致，1982年美國報道，總的醫院內感染率為5％～lo％，在重癥監護病房內發生率可高達42％，外科比內科重癥監護病房的感染率高，比例為31：24，而重癥監護病房的感染發生率可高于普通住院病房3～4倍。感染可以導致住院時間的延長，多臟器功能衰竭和病死率增加。甚至應用有效的抗生素治療，仍然有高達50％病人死于感染。

二、易感因素

易感因素即高危因素對于危重病人存在發生感染的更多的危險因素，包括以下4個方面。

1．病人內在因素

年齡>70歲、基礎疾病(慢性阻塞性肺病、糖尿病)、營養不良、肥胖、應用免疫抑制、胃液pH>

4、生活方式(吸煙，酗酒)。

2．疾病相關因素

休克、重大創傷、昏迷、誤吸等人院的原發性疾病，器官衰竭、皮膚及黏膜的損傷、腎功能衰竭、胸腹的外科手術、延長ICU逗留時間>3d。

3．環境因素

不良的手衛生、床位空間的減少、工作人員水平的降低、感染控制計劃 的依順性差、氣流和水的污染、儀器和設備的污染、微生物的交叉感染。

4．治療相關因素

有創性診斷和治療的操作、抗生素應用、機械通氣和濕化、導尿管、氣管插管和鼻胃管、氣管切開造口術、鎮靜和麻醉、抗酸治療和H2受體阻斷藥的應用、影響免疫功能的藥物(皮質類固醇、化療)應用、留置導管和引流管。

三、病因

許多ICU病人的感染是院內造成的，其感染可由多種微生物引起，包括革蘭陰性和革蘭陽性需氧菌和厭氧菌、真菌、病毒和寄生蟲。

1．細茵

①革蘭陽性需氧菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌；②腸內革蘭陰性需氧菌和兼性厭氧菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌和其他腸桿菌、不動桿菌、枸椽酸桿菌、黏質沙雷菌、沙門菌；③非腸內革蘭陰性需氧菌和兼性厭氧菌：銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、奈瑟菌、流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌；④厭氧菌(革蘭陽性和革蘭陰性)：脆弱擬桿菌和其他擬桿菌、艱難梭狀芽胞桿菌和其他梭狀芽胞桿菌、消化鏈球菌。

2．真茵

念珠菌、光滑球似酵母菌、曲霉菌、莢膜組織胞漿菌。3．病毒

帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒。4．寄生蟲

卡氏肺囊蟲。

5．非典型病原體

嗜肺性軍團菌、支原體肺炎菌、衣原體肺炎菌。

ICU的病人病原菌的感染的程序為：暴露于微生物→傳染→獲得→一攜帶→定植→感染。

四、ICU感染病因的分類

1．原發性內源性感染

是病人在人住ICU時，已經攜帶由社區獲得的或醫院獲得的微生物造成感染。病人既往是健康的，例如多發性創傷，是由于社區來源的潛在的病原微生物發展為原發內源性感染。病人具有基礎疾病，例如糖尿病、腎臟疾病，其原發內源性感染是由醫院來源的潛在病原微生物引起的．大多數病人的病原微生物與病房或其他醫院有關，這櫸的感染常發生在入住ICIJ的4d內。

2．繼發性內源性感染

微生物通常為醫院類型，入住ICU后獲得的并且攜帶在喉部或胃腸道內微生物所造成的感染。咽部是獲得醫院來源的潛在病源微生物第一部位，隨后進入

胃及消化道，造成病源微生物在消化道內繼發性攜帶和過度的增生。例如一創傷病人進人ICU時無銅綠假單胞菌的感染，在ICU獲得的并且發展至假單胞茸的呼吸道的感染，通常發生在人住ICU 4d后。

3．外源性的感染

通常醫院類型的微生物，是從ICU環境直接進入病人體內而既往無喉部或消化道攜帶病原菌者。外源的感染可發生在人住ICU的任何時間，并且是由醫院來源的潛在病原微生物引起的。典型的下呼吸道的抗酸桿菌的感染，是由于應用污染的呼吸機的管道；沙雷菌感染的膀胱炎與尿測量器有關；氣管切開造口術可能出現外源性病原微生物的定植和感染。在入住ICU時，監測病人的喉部和直腸的標本無醫院來源的潛在病原微生物，隨后在下呼吸遭分泌物中或尿中發現大量微生物>105PPMs菌落數／ml。外源性的感染在ICU的感染通常少于內源性感染，占ICU感染中15％。在選擇病人，在入院時未接受抗生素，例如創傷病人，原發內源性感染占ICU感染中50％，而繼發內源性感染占ICU感染的1／3。

五、院內感染的類型

最常見包括呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染、血管相關性感染。

1．肺炎

在危重病人肺炎是常見的致死性的感染。據統計，占醫院內所有院內感染的10％～25％，是ICU病人導致死亡的常見病因之一(病死率高達30％～40％)。當機械通氣超過2d或藥物濕化治療時，其發生肺炎的危險性增加。鎮靜藥物降低分泌物的排出，吸痰也許不能有效地清除分泌物并且使微生物進入呼吸道。

2．切口的感染

切口感染占外科病人全醫院的院內感染的40％；而ICU中的切口感染占17％。在英國它是第二位院內獲得性感染。常因為延長入住時間大于4d，切口感染的危險性與外科手術期間污染程度，外科技術，切口的長度，手術的時間及部位有關。

3．泌尿道的感染

泌尿道的感染是院內感染的最常見的，占全院感染的40％，導管的插入和插入的時間增加感染的危險因素，特別是老年病人更為易感。

4．血管相關性感染

在醫院內血管相關性感染的30％～40％的病人發生在1CU，其中內科ICU入住病人的發病率15％，多于10％的病人靜脈導管導致血管相關感染；急診插管；留置時間延長>72h；輸液系統開放頻繁均增加感染危險性。

第二節

院內感染控制的基本原則和措施

由于醫療技術力量的提高，出現了一批高危人群，高度的易感染，侵入性操作的增加，進一步地提高感染的危險性。院內感染的預防和控制是醫院工作重點之一，需要有強化專業團隊責任的醫師和全職護士，有組織地進行感染控制工作，通過對醫院內感染的監測，將病房和實驗室的數據提交感染控制委員會，根據月和季的報表，制定政策和控制措施，監督政策和措施的實施和改進醫療服務程序，使院內感染的發生率降低到最低程度。

一、建立ICU病房感染監測．監督和控制的組織形式

重癥監護治療病房是醫院內感染的高發病區，20年前人們開始研究其發病源及如何控制和預防致病因素，通過一系列控制感染的辦法，加強最基本而簡單的洗手常規，使許多院內感染被控制。履行這些辦法成功的關鍵是使重癥病房工作人員都了解他們所在醫院內感染的發病情況、其嚴重性和危害性，有必要將嚴格執行控制感染的具體方法和正確的操作程序納入必修課內容。美國控制醫院感染監督委員會對重癥監護病房醫院內感染的調查和測試主要針對病人和其環境，定期監測感染率和對抗生素的耐藥情況，嚴密收集數據和統計資料，并定期發表監測的結果供醫院參考。我國2005年中國上海報道院內感染的監測數據。衛生部開展全國院內感染的監測，監督和控制工作，提高國內院內感染的管理水平。

1．專業培訓的控感人員進行重癥監護病房目標監測

確定感染源和危險因素，及時發現感染的暴發和聚集，給予及時的控制。

2．動態監測

人住ICU病人需動態監測呼吸道、泌尿道、血液及傷口的致病微生物及藥物敏感性。

3．制定合理病人照顧實踐程序

教育和培訓醫務人員，并且監督其執行正確的實踐標準。

4．環境和設備的處理

規范的空氣凈化處理；規范的呼吸機管道的清洗，消毒和使用；規范的床旁血濾機器管道安裝操作；規范的清洗，消毒和使用纖維支氣管鏡。

5．控制使用抗生素和消毒劑

合理應用抗生素，達到減少院內耐藥細菌的產生。6．對職工進行保健和教育

保證醫務人員的安全和健康。

二、ICU感染控制和預防

堅持認真執行無菌操作規程，防止交叉感染，是監護病房中每個醫護人員必須履行的職責。在工作過程中各種環境都有病菌隨時侵入的機會。因此醫護人員在接觸病人或操作過程中應該嚴格地注意每～個細節，減少病菌入侵機會。

重癥監護治療病房中感染的發生基于三大基本因素：病人本身，致病菌，與環境有關的因素。病人和環境因素在院內感染的發展中起重要作用。病人抵抗力受損，藥物導致體內菌群失調(如抗生素)，侵入性監測，通過醫務人員，儀器設備，溶液，呼吸機管道帶給病人的微生物，均可導致院內感染。

為減少院內感染的發生和防止血液傳染疾病如HIV，HBV和HCV，在病人與ICU醫護人員之問的傳播，必須采取措施控制感染。一般方法：①防止感染在醫護人員與病人之間的傳播}②減少室內和儀器設備病原微生物的寄生；③盡可能減少耐抗生索的病原微生物的產生。美國麻省總院推薦的ICU內控制感染的措施應該強調以下幾點。

1．常規洗手

在接觸病人前后和接觸病人污染物品以后，應用含有消毒藥的水常規洗手。

2．戴手套

當手有可能接觸血液或其他體液時應該戴手套。接觸每一個病人前后都必須換手套和洗手。

3．重復使用的器械應進行消毒如氣管鏡，喉鏡和手術器械。4．隔離預防

(1)普通預防：不管存在基礎疾病，所有病人都應進行普遍預防。當有可能接觸到血液和其他體液和分泌物時，由于可能攜帶感染源，應使用預防隔離物品，包括手套，護眼鏡或面罩和隔離衣等。

(2)特殊形式的預防：包括接觸，空氣傳播和飛洙傳播的預防，用來限制耐抗生素的細菌在病人與醫護人員之間的傳播，限制呼吸道分泌物中病毒和細菌的傳播和保護免疫功能受損病人免受感染。

①接觸預防：用于攜帶或感染耐抗生素的細菌如VRE類的病人。當進入病房時，需要戴手套；當直接接觸病人，儀器設備或病室表面時，需要穿隔離服。

②空氣傳播和飛沫傳播預防：可以限制呼吸道分泌物中病原微生物的傳播。

飛沫傳播預防：飛沫核>5μg，用于限制腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、腺病毒和麻疹病毒的傳播。近距離的接觸病人的醫務人員和探視者必須戴外科面罩，最好選用單獨病房，但不需要負壓隔離室。

空氣傳播的預防：飛沫核<5μg，用于限制結核，水痘，麻疹等病的傳播，對于預防空氣傳播的病人應該選用單獨的負壓隔離病房。

5．用過的注射器不應該重復使用

為減少血液傳播微生物的傳播(HIV，HBV，HCV)用過的注射器不應該重復使用，應該立即丟棄到特殊防刺破的容器中。乙型肝炎通過被血污染的針進行傳播的概率估計為6％～30％，丙型肝炎約3％，HIV約O．3％。針在刺破皮膚之前經過手套可能減少感染的機會。使用特殊設計的針和鈍尖針或無針系統給藥和靜脈穿刺可以有效地減少被針刺傷的危險。

6．限制抗生素的使用

在ICU中經常使用廣譜抗生素可以導致耐藥微生物的出現。新近出現的耐萬古霉素的腸球菌備受關注，因為這意味著其他致病力強的革蘭陽性球菌如MRSA，也可能對萬古霉素耐藥；為減少耐抗生素菌的出現，應盡量選用窄譜抗生素。當使用多種抗生素進行經驗性治療時，應該根據細菌培養結果，盡量減少用藥的種類。只在必要時在圍手術期對病人預防性使用抗生素，并限制在圍手術期24h內應用。每家醫院應有限制使用抗生素的規定，正確選用藥物，制定圍手術期抗生素預防性用藥規范。

第三節

導管相關性感染的預防與控制

一、導管相關性感染的定義

導管相關性感染發生在病人的血管內放置導管，并除外由其他部位的感染所致，其導管的尖端采用半定量法在血瓊脂培養基上有>15個菌落數，臨床表現發熱，寒戰，紅腫，導管周圍有膿性分泌物。

二、流行調查和監測

美國醫院感染監測系統(NNIS)1986—1999年報道留置中心靜脈插管的病人每l 000床位日發生血液感染2．1例(呼吸ICU)至30．2例(在燒傷ICU)；而無留置中心靜脈插管病人每1000床位日發生血液感染0例(冠心病內科和外科ICU)～2．0例(創傷ICU)。此觀察提示留

置中心靜脈插管與血液感染有明顯相關。4％醫院感染和8％的醫院內血液感染是以暴發的形式出現的，每10000～12000例出院病人有1次暴發，近年來發生率可能增高。

醫院感染暴發流行的常見類型：菌血癥20％、胃腸道感染18％、皮膚感染13％、肺炎12％、手術切口的感染lo％、肝炎7％、泌尿道感染5％、腦膜炎5％、其他10％；美國報道1984—1955年555起醫院內感染暴發細菌性的占71％，病毒性的占21％，真菌性的占5％，寄生蟲性的占3％；國內2001年上海某醫院報道兒科心臟術后有18例肺炎克雷伯桿菌血液感染。

三、感染類型和常見病原菌

常見類型：導管病原菌定植，局部感染，導管相關性血液感染，輸液相關的血液感染。血管內導管類型：外周靜脈導管，外周動脈導管，中心靜脈導管，中心動脈導管，經外周靜脈至中心靜脈導管PICC，有隧道的中心靜脈導管，全置入式血管內裝置TIDs。中心循環插管(中心靜脈和肺動脈)是引起大多數插管相關性感染的原因。

導管相關性血液感染病原菌：美國NNIS調查1992—1997年107家ccu159菌株，凝固酶陰性葡萄球菌37％、金黃色葡萄球菌24％、腸球菌10％、念珠菌4％、大腸埃希菌3％、腸桿菌屬細菌3％、其他3％。

四、發病機制

1．穿刺部位的皮膚細菌移行至皮下導管。2．導管接口部位的感染。3．經血行污染導管端口。4．輸液污染。

五、臨床病原學診斷

發熱是最常見的癥狀，通常局部無癥狀、局部感染和不能解釋的發熱應該考慮此類感染。1．血管相關性感染診斷標準

(1)初步診斷：符合下列情況之一。①靜脈穿刺部位有膿液和滲出物排出或有彌散性紅斑(蜂窩織炎)；②沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑(除外理化因素所致)；③發熱>38゜C，無其他原因解釋。

(2)確定診斷：尖端培養或血液培養分離出有意義的病原微生物。

2．導管病原體定植 插管部位無感染征象而遠端導管半定量培養發現病菌>15個菌落數，或定量培養病菌濃度>103／ml；局部感染表現為插管局部皮膚有紅腫，壓痛或膿性分泌物。

3．導管相關性血液感染

導管定量或半定量培養和其他靜脈抽取的血液培養分離到相同的病原菌，并且病人有血液感染的臨床表現而無明顯的其他感染來源，血液感染病人導管培養不能取得實驗室的證據。如果拔除導管全身感染征象好轉可認為是CR—BSI間接證據，懷疑血液感染時，抽取血培養的次數每日至少2次；血培養標本如果不能及時運送，應該暫存室溫下；菌血癥的血液細菌培養出現陽性結果最快的時間為<24h。

4．輸液相關的血液感染

輸液和經其他部位靜脈抽取的血液分離出相同病原體，且無其他感染來源者。

六、危險因素和預防

（一）高危因素

1．年齡<1歲或>60歲、宿主的免疫功能改變、基礎疾病、感染的部位、皮膚細菌定植、因疾病皮膚改變。

2．感染的可能性隨導管留置的時間延長而增加，常發生>2～3周；雖然常規更換導管還未被證明有效，有些醫師憑經驗在1周后更換導管。

3．多腔導管較單腔導管更易發生導管相關性感染。(二)預防

重要的預防方法包括在插管時嚴格的無菌技術，以及導管的護理和常規更換敷料。真菌感染常見于接受完全腸道營養的病人，應用靜脈過濾器可能減少真菌感染的機會，應用涂抗生素的導管較少發生感染。

七、處理與治療

1．抗生素

抗生素的藥物選擇和時間要根據臨床情況和培養結果。如果有全身癥狀出現和初步細菌培養表明為革蘭陽性球菌，應立即應用萬古霉素。作為經驗治療，可加用能覆蓋革蘭陰性桿菌或同時覆蓋腸球菌的藥物，待鑒別出微生物后再進行調整治療。對無并發癥 的導管相關性菌血癥抗生素通常持續7～14d(如果從血中分離出金黃葡萄球菌，應用14d)。對于免疫功能受損的病人，對真菌感染的治療時間應該延長。

2．拔除導管

不同機構對可疑導管相關性感染的治療原則不同，如果血培養或導管尖端定量培養陽性，導管應該換另一部位插入；如果高度懷疑導管是發熱和膿毒血癥的來源，應該立即改變插管部位，并進行血培養。

八、血管內留置導管的監測和護理

1．監測血管導管相關性血液感染通過完整透明的敷料檢查，當有發熱，局部和血液感染時檢查插管部位，每日更換敷料時檢查，在插管部位記錄插管日期和時間a 2．嚴格無菌操作，嚴格洗手，插管時用屏障防護。

3．插管部位的護理

皮膚保持干燥，充分消毒，消毒后勿觸摸；如果敷料變化，移動，出汗時需及時更換敷料，避免插入部位的污染。

4．皮膚監測

觀察插管穿人皮膚處有紅腫熱痛的現象，或血流動力學不穩定要考慮更換中心靜脈插管，同時做2次血液培養及導管尖端和皮下段培養。

第四節

呼吸機相關性肺炎的預防與控制

肺炎是醫院內最常見的感染之一，重癥監護病房內的發病率更高，也是致死的獲得性感染，病死率可高達25％～40％。最常發生在需要長期使用呼吸機的病人。細菌通過不同途徑進入肺，包括口咽分泌物或食物和胃內容物誤吸，吸人空氣中的飛沫小滴，身體其他部位感染造成的血源性傳播，身上有細菌繁殖的醫護人員或沾染細菌的儀器或設備直接接種細菌感染。

1．呼吸機相關性肺炎(VAP)的定義

機械通氣啟動>24h后發生感染性肺炎，包括停呼吸機和拔除氣管插管后48h內發生的肺炎；機械通氣最初4d發生的肺炎為早發性呼吸機相關性肺炎，>5d者為晚發性呼吸機相關性肺炎。NNIS對VAP的定義進行嚴格的限定，即病人必須是經過氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸者。

2．病原體

呼吸機相關性肺炎的發生率10％～25％，1 000位呼吸機使用者，日呼吸

機相關性肺炎(VAP)發生6～20人，機械通氣10d，VAP的發病率6．5％，機械通氣28d，VAP的發病率28％，歸因病死率24％～54％，細菌感染占90％以上，混合性感染占40％；革蘭陰性桿菌占75％，革蘭陽性球菌占52％；早發性VAP以肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌常見，晚發性VAP以銅綠假單胞菌，不動桿菌等耐藥菌多見，近年來革蘭陽性球菌引起的VAP有增加趨勢，特別是MRSA。

3．VAP初步診斷

咳嗽，咳痰或原有下呼吸道感染，現出現咳嗽，咳痰明顯加重或痰液性狀顯著改變，并有下列情況之一者：①發熱；②白細胞總數及中性粒細胞比例增高；③痰呈膿性；④肺部噦音，或與人院比較肺部體征有明顯惡化；⑤x線顯示肺部有炎癥性病變或與入院時比較出現新病變，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等。

4．VAP確定診斷

初步診斷基礎上，符合下列情況之一者：①經篩選的痰液(涂片鏡檢)鱗狀上皮細胞<10個／低倍視野，白細胞>25個／低倍視野，或二者比例<1：2．5，連續兩次分離出相同病原體；②痰定量培養分離到病原體濃度>106cfu／ml；③血培養或并發胸腔積液者的胸液分離到病原體；④經纖維支氣管鏡或人工呼吸道吸引采集的下呼吸道分泌物分離到濃度>105cfu／ml的病原菌或經防污染樣本毛刷(PSB)，防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原體；⑤痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其他特殊病原體；⑥免疫血清學和組織病理學的病原體診斷證據。

5．VAP的預防原則

①降低口咽部和上消化道細菌定植；②經常口腔衛生，口腔護理應用口泰液清洗口腔；③選擇性消化道脫污染；④通氣時間較長的病人避免鼻腔插管；⑤防止口咽部分泌物吸人；⑥半臥位，預防與胃管給食有關的吸入，如果無禁忌證，將頭部的床搖高形成300～450(仰臥位與半臥位VAP的發病率分別為23％和5％)；⑦經常校正鼻飼管的位置：定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力，如聽腸鳴音來判別胃內容物殘留情況，調整進食量和速度，以免反流；⑧調整進食速度和量以避免反流；⑨使用超過幽門的鼻飼管11保護胃黏膜的特性；如鼻十二指腸或空腸管；⑩使用特殊的ETT管，能進行聲門下吸引；○12盡可能用腸內營養；13使用硫糖鋁，胃黏膜保護藥；14治療休克和低血容量；○15減少外源○○○性污染。

6．適合的手衛生

(1)洗手

不論是否戴手套，接觸黏膜，呼吸道分泌物及其污染物的物品之后，或接觸有氣管插管或氣管切開的病人前，或接觸病人正在使用的呼吸機治療設備前后，均需要洗手(IA)。處理任何病人的呼吸道分泌物或分泌物污染的物品時，應戴手套(IA)。

(2)下列情況應該更換手套并洗手：接觸病人之后，接觸呼吸道分泌物或其污染的物品

之后和接觸另一病人的物品或環境表面之前，接觸同一病人污染的身體部位和呼吸道或呼吸治療設備之間(IA)。

7．空氣腔內吸引時，保持遠端無菌吸痰與隔離。

(1)如果預計會有呼吸道分泌物污染，應該穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣。(2)氣管切開應該在無菌環境下進行(IB)，更換氣管切開套管要注意無菌技術，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒。

(3)如果是開放吸引系統，要采用一次性無菌吸引管；去除吸引管上分泌物，要用無菌水(IB)；不同病人間做吸引時，要更換整個長條吸引管，并更換吸引瓶。

(4)密閉氣管腔內吸引系統；但比較閉合式和開放式氣管內吸痰預防VAP的研究表明：閉合式痰液系統不能降低VAP的發病率，包括外源性肺炎。

8．使用人工鼻替代加熱的濕化器。

9．減少回路管道的更換頻率

同一病人使用的呼吸機，其呼吸機回路管道，包括接管，呼吸機的活瓣以及濕化器，更換時間不要短于48h。

10．呼吸治療及有關設備裝置消毒滅茵與維護

(1)所有要滅菌或消毒的呼吸治療及其他有關設施均需要徹底清潔(IA)。直接或間接接觸下呼吸道黏膜的設施或物品，須經滅菌或高水平消毒(IB)。用于呼吸道的物品經化學劑消毒后，要用無菌水淋洗(IB)。

(2)呼吸機內部機械部分，不需要常規滅菌和消毒(IA)。

(3)同一病人使用的呼吸機，其呼吸管道，包括接管，呼氣活瓣以及濕化器，更換時間不要過于頻繁即短于48h的間隔(IA)。不同病人之間使用時，則要經過高水平消毒(IB)。

(4)手壓式的呼吸氣囊，在不同的病人間使用時，要經過滅菌或高水平消毒(IB)。(5)連接呼吸機的管段上的冷凝水要及時的引流，傾去，操作時要當心避免引流液向病人側，操作后要洗手(IB)，不要在呼吸回路的吸氣管道與濕化罐之間放置濾菌器(IB)。

(6)霧化器，不同病人間使用時，則要更換已經滅菌或高水平消毒的霧化器，(IB)霧化器必須無菌，液體分裝過程要無菌操作(IA)。做吸人治療的霧化器，不同病人之間或同一病人使用超過24小時，要進行滅菌或高水平消毒處理(IB)。

(7)避免用大容量的霧化器對室內空氣進行濕化。除非對其每天進行滅菌或高水平消毒處理，霧化液要用滅菌或高水平消毒處理，而且霧化液要用經滅菌的水(IA)。濕化器用水要用無菌水。

(8)合理使用抗菌藥物。不要局部使用抗生素藥物，不要常規使用系統性抗生紊藥物預

防肺炎(IA)。

(9)其他。對估計需要較長時間使用呼吸機并系肺炎球菌易感病人，如老人、慢性肺心病病人、糖尿病病人、免疫抑制者，可采用肺炎球菌酯多糖疫苗預防感染(IA)。

11．治療

通常抗生素在細菌培養結果之前就應該憑臨床經驗應用。臨床情況，包括疾病的嚴重程度、基礎疾病和并存疾病、住院時間、醫院局部菌叢，都會影響抗生素的選擇。

(1)住院早期(<5d)發生的無并發癥的輕度到中度疾病(即無呼吸衰竭，無血流動力學不穩定或無其他器官損傷)常采用單一抗生素治療，如非2、3代的非假單胞菌頭孢菌素；如果對青霉素過敏，可選用氟喹諾酮類；如果有厭氧茵感染的可能，則單一應用β—內酰胺／β內酰胺酶抑制藥，如氨芐西林／舒巴坦或替卡西林／克拉維酸；也可用克林霉素或甲硝唑與β內酰胺或氟喹諾酮類合用以充分覆蓋厭氧菌。

(2)醫院獲得的嚴重院內肺炎(即呼吸衰竭，血流動力學不穩定，肺外器官損傷)常復合治療。如果住院后發生輕度或中度的肺炎病人有基礎疾病，或近期受過抗生素治療，應用復合治療。這種情況下肺炎可能是由銅綠假單胞菌，其他多重耐藥腸道革蘭陰性菌(如腸球菌)，克雷伯桿菌和耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)引起的。復合治療一般應用β—內酰胺(如頭孢他啶，替卡西林，派拉西林，亞胺培南一西司他丁或氨曲南)加氟喹諾酮或氨基糖苷類。如果有MRSA肺炎存在的可能，應加用萬古霉素。細菌培養和敏感試驗出結果，應該盡快調整抗生素。

第五節 耐藥菌及其他特殊病原體感染病人的隔離與護理

一、多重耐藥細菌

1．定義

細菌對2種或2種以上的通常是敏感的不同種類的抗生素出現耐藥。2．傳播特點

①主要傳播源一病源菌定植或感染病人；②住院后菌群移位；③革蘭陰性菌在手上有短暫存留，通過接觸物品傳播，葡萄球菌通過鼻腔攜帶；④醫護人員的手是傳播重要途徑；經醫療操作和設備傳播較少；空氣和食物傳播少見；⑤菌屬之間也可以通過質粒傳播。

3．危險因素

①病人：老年或低出生體重新生兒；②侵入性操作：靜脈穿刺、氣管插管、導尿管；③手術；④接觸感染者；⑤抗生素治療。

4．目前令人關注的耐藥菌

①耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphy lococcus aureus，MRSA)；②耐甲氧西林的表皮葡萄球菌(Methicillin-reslstant Staphy lococcus Epidermidis，MRSE)；③耐萬古霉素的腸球菌(Vancomcin-resistant enterococci，VRE)；④耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌(Vancomcin-resistant Staphylococcus aureus，VRSA)；⑤萬古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌(Vancomcin intermediatedly susceptible Staphylococcus aureus，VISA)；⑥MDR多重耐藥的結核菌，是指對利福平和異煙肼耐藥；⑦多耐藥的革蘭陰性桿菌；⑧腸桿菌科：對氨基糖苷類，頭孢菌素，甲氧芐定耐藥，具有超廣譜β—內酰胺酶(ESBI，)；⑨銅綠假單胞菌：對氨基糖苷類、梭芐西林、替卡西林耐藥；⑩其他的假單胞菌：多重耐藥。

5．耐藥細茵的產生原因

①經手傳播占30％～40％；②抗生素治療占20％～25％；③抗新病原菌出現占20％～25％；④原因不明。

6．抗生素耐藥的控制

①監測并檢測耐藥株的產生，并且避免耐藥株的傳播；②檢測并評估較少抗生素的濫用，并且制定感染控制的措施，避免耐藥菌株的傳播。

7．減少耐藥性的感染控制措施①監控一明確來源，確定暴發，數據反饋，監控措施；②良好醫療操作一減少播散；③消毒和滅菌一減少污染，消除主要來源；④隔離一隔離傳染源減少傳播；⑤改善機體狀態一減少定植，終止感染。

8．預防

(1)感染控制措施：①耐藥株監測；②執行正確的醫療操作規程，例如洗手；③確定感染的環境并消毒；④明確定植和感染病人并隔離一接觸隔離，可能需要培養監測，可能需要隔離高危病人直至培養陰性，有病原菌定植史的病人登記；⑤隔離易感病人；⑥終止危險因素。

(2)抗生素的控制：輪換、限制或停止。

二、MRSA

MRSA是一種重要的院內致病菌，它可以引起嚴重的院內暴發性感染。MRSA在院內的發生率為5％～40％或更高，按照病情復雜程度，控制感染措施是否得力及地域的不同而不同。

1．發病機制和傳播

感染發生前，MRSA便已寄居在人體的某一部位。醫院在收治MRSA感染病人的過程中使MRSA得以侵入院內，醫務人員也可能傳播MRSA，長期接觸

儀器，如血液透析治療的病人易被感染。

(1)MRSA院內主要的傳播方式是通過醫務人員的手從一個病人傳給另一個病人。(2)空氣傳播：對有氣管切開，呼吸道分泌物較多或有MRSA肺炎，需要吸痰者可能是非常重要的傳染源。

(3)通過周圍環境傳播對一些特殊人群非常重要，如燒傷，大的開放外傷感染的患者。(4)雖然MRSA傳統上幾乎全部被看成是一種院內病原菌，社區獲得性的MRSA也可以出現于同在住院病人有過直接或間接接觸的病人身上。

2．MRSA感染的控制

最近一項報道建議對感染有MRSA的病人仍需要采取積極隔離措施，并強調MRSA是很強的病原菌(30％被寄生的病人將發生感染)，而在很多情況下MRSA的感染是可以預防的，對于寄生或感染有MRSA的病人通常給予隔離。對于燒傷，有大量的滲出的傷口，廣泛皮膚缺損的或下呼吸道MRSA感染的病人，為預防院內傳播，采取接觸及飛沫隔離更為必要，如將病人置于單人病房；所有進入病室的人必須穿隔離衣，戴手套和面罩；醫務人員在處置過攜帶或感染有MRSA的病人后必須仔細洗手。

3．治療

MRSA感染的治療首選萬古霉素。對一些由臨床裝置引發的MRSA感染可選用萬古霉素聯合應用慶大霉素或利福平。

三、耐萬古霉素的腸球菌

1．發病率

在耐萬古霉素的腸球菌(VRE)于1988年首先報道后，在美國疾病控制中心(CDC)從1989一1993年間該菌株的檢出率長了20倍。ICU或其他院內獲得性腸球菌中VRE占14％以上。腸球菌已成為導致院內感染的第三、四位主要病原菌。由于過量的口服或靜脈應用萬古霉素有助于形成VRE。

2．VRE的重要性

(1)所幸的是VRE的攜帶者比VRE感染者更常見，VRE的攜帶和感染最有可能發生在以下的住院病人中：長期住院病人(LOS)，衰弱病人，使用廣譜抗生素治療后的病人，病情復雜的病人，既往住過康復所的病人。

(2)VRE感染：包括菌血癥(60％～70％)病死率，導管相關性泌尿系統感染，外傷和腹腔感染。

3．治療

(1)現在只有兩種能有效抑制多種VRE菌株的抗生素奎寧始酶素和|inedid(zyvox)利奈唑胺。

(2)氯霉素在體外可抑制25％的VRE菌株，但體內無效。(3)用于腸道去污的雷莫拉寧被試用于VRE的治療。(4)建議對VRE感染的治療進行會診。4．CDC建議應該采取有效的隔離措施(1)配置單人病房。

(2)非病人進入病房時應該戴面罩。(3)與病人接觸時應該穿隔離農。(4)離開病室后抗菌肥皂洗手。

(5)注意隔離期。隔離的期限不清，可能需要無限期隔離，何時終止隔離與感染科會診最后確定。

四、對萬古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌VISA

1．意義如果試驗室報告或明確為VISA感染，應該采取隔離措施并通告感染科；需要仔細地進行流行病學調查；高危病人包括前述的MRSA感染者和長期應用萬古霉素者，如有MRSA感染的透析病人。

2．隔離應將該病人盡早送至單人病室，并在接觸病人時必須使用隔離衣，面罩和手套等防護措施。盡量減少接近VISA攜帶者或感染VISA的病人；用抗生素肥皂洗手。

3．感染科會診對VISA攜帶者或感染VISA的病人建議請感染科會診。

五、結核桿菌（包括多耐藥(MDR)結核菌）

1．增加多重耐藥的危險性

①TB曾經經抗結核藥物治療；②接觸多重耐藥菌感染的病人；③HIV的感染；④治療失敗者；⑤治療4個月后仍痰涂片陽性或治療5個月仍培養陽性。有以上5條之一者應該立即隔離。

2．最常見的傳染源有

未被發現的結核病病人或喉結核病人；沒有進行有效抗結核治療的病人和(或)不遵從醫囑者以及未被隔離的病人。患有MDR結核的病人可長期保持傳染

性，可能增加院內和(或)職業傳染結核的危險，尤其是對HIV感染的病人及醫務人員。

3．結核應用呼吸機者

采用人工鼻降低管道系統的變化；采用呼末端濾器；一次性使用吸引瓶和吸引管；采用密閉吸引系統。

4．結核接觸者的管理

調查在高危區域痰涂片強陽性的病人接觸者應該進行X線胸片檢查；接觸超過3周者進行拍胸片檢查；對嬰幼兒考慮化學預防；免疫功能低下或小于3歲的嬰幼兒需要12個月隨訪3次，并拍胸片。

5．醫務人員的管理

監測與肺結核有關的醫務人員和調查與肺結核接觸的醫務人員；操作者應該避免誘導咳嗽的操作；除非使用密閉吸引系統不做胸部操作。

6．結核的控制

控制結核感染最重要的措施是把病人隔離在隔離病房。首要治療措施是在入院時對病人采取呼吸道隔離措施，包括以下5個方面。

(1)對診斷未被排除前，被懷疑攜帶有結核桿菌的病人包括①胸部x線拍片發現肺內空洞者或難于解釋的肺部淋巴結腫大和咳嗽者；②已知結核純化衍生物(PPD)呈強陽性者或有結核病史而出現有咳嗽和(或)發熱和(或)不正常的胸部X線片的表現者；③有咳嗽或發熱和(或)異常胸部x線片的表現并且有與活動期結核病人接觸史者。

(2)所有被確診的結核病人和正常接受抗結核治療的病人應該被隔離，直到他們的傳染力和易感性被感染科或呼吸科醫師正式評估過為止。

(3)所有已知HIV陽性病人或有無法解釋的胸部x線片異常表現的HIV高危人群(如有局部性浸潤陰影，充血性心力衰竭伴肺部廣泛浸潤性陰影，胸腔積液)，即使病人有已知的肺內疾病(如卡氏肺囊蟲肺炎)，在結核未排除以前，呼吸道的隔離也是非常重要的。

(4)所有HIV陽性的病人或有無法解釋的發熱或咳嗽的}HlV的高危人群，有時它們的肺部X線片是正常的，因為有些結核病人可以有正常的胸部X線片表現。

(5)接觸MDR結核菌的高危人群，胸部X線片檢查有異常表現和無法解釋的發熱或咳嗽者；有無法解釋的慢性發熱，伴有或不伴有體重減低，盜汗等癥狀以及X線片檢查異常，即使無結核病的特殊表現，亦應該先隔離。

7．空氣傳播疾病隔離病房要求

單間或同種疾病住一間，負壓房間，每小時換氣6～12次，向外排氣或通過高效濾過裝置循環，前室(緩沖間可以增加效果)避免空氣在房間循環；或開窗通氣。

8．醫務人員的保護措施

醫務人員戴口罩①做支氣管鏡人員用N95口罩；②長期接觸未化療的新病人的醫務人員用N95口罩；③其他狀態僅戴外科口罩。

第六節

醫護人員職業安全

一、醫護人員的職業風險

醫護人員的職業特點為處在病原微生物集中的工作環境；以服務為中心，崗位復雜的工作性質；而百姓要求高，社會期望值高的工作，即高風險，高要求，高回報；社會價值高于經濟價值。由于工作環境中病原微生物集中，遭受職業傷害的機會和頻率高，如傳染疾病；醫療器械；化學物質和放射物質的傷害。當自我防范意識淡薄和缺乏相應的保護措施與制度，增加傷害的危險性。目前醫務人員面臨的挑戰是艾滋病感染的人數超過100萬人；性病每年遞增15％，結核病病人約500萬(世界第二位)；乙型肝炎病毒感染率達我國人口的l5％，乙肝病毒攜帶者占世界總數的1/3。

醫務人員最大的職業風險是經血液傳播的感染性疾病如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等；所有醫務人員均存在感染性疾病傳播的潛在危險；所在診療過程均有潛在危險性，其中以銳利傷最為常見；針刺傷>切割傷>其他銳器。醫務人員工作感染的調查報告：乙型肝炎據CDC估計：1990年6 500～9 000位醫務人員感染了乙型肝炎病毒，1994年為1 000人，醫務人員中乙型肝炎病人的數量是獻血2～4倍，醫師和牙醫中肝炎病人的數量是獻血者的5～10倍，外科醫師、透析人員和血液化驗人員中乙型肝炎病人的數量是獻血者的10倍；丙型肝炎1995年新發病例數28,000例，其中2％～4％為受暴露的醫務人員。HIV的醫務人員感染美國截至2001年6月30日有23 473人感染，其中1,746位內科醫師，117位外科醫師，5,105位護士，484位牙醫，453位護理人員，3,046位技師，1,042位治療人員，5,222位輔助醫務人員，其中75％的感染者已死亡。

1．銳器剌傷

WHO估計全球每年12億注射量，其中10％為免疫接種，90%為治療性注射。醫務人員患血源性傳染病80％～90％是由刺傷所致，被刺傷的醫務人員護士占80％。

銳器誤傷的原因：未遵守標準預防的原則，工作中的不慎誤傷，保護屏障的完整性遭到破壞，非安全注射，醫療廢棄物的處理，相關的危險操作注射，抽血、重新回套針帽，處理針頭，處理廢物和污染的紙。

2．其他職業傷害

如化學藥劑包括體內化療藥，體外消毒劑，乳膠，化學制劑，麻醉氣體；放射污染；工作環境；社會心理壓力。

二、預防

控制疾病傳播保護醫務人員安全非常重要，建立標準預防的理念，掌握隔離技術，實行分級防護措施。

(一)標準預防

1．標準預防內容

①所有的病人均被視為具有潛在感染性的病人，即認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均有傳染性，必須進行隔離，不論是否有明顯的血液或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施；②要防止經血傳染性疾病的傳播，又要防止非經血傳播性疾病的傳播;③強調雙向防護，既要預防疾病從病人傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳給病人。

2．標準預防具體措施

①接觸血液、體液、分泌物、排泄物以及被其污染的物時，應該戴手套；②脫去手套后立即洗手；③一旦接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品后應當立即洗手；④醫務人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質噴濺到時，應該戴一次性外科口罩或醫用防護口罩，防護眼鏡或面罩，穿隔離衣或圍裙；⑤處理所有的銳器時應當特別注意，防止被刺傷；⑥對病人用后的醫療器械，器具應該采取正確的消毒措施。

（二）防護措施 1．基本防護：

（1）防護對象：在醫療機構中從事診療活動的所有醫、護、技人員。（2）著裝要求：工作服、工作帽、醫用口罩、工作鞋。2．加強防護：

（1）防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫護人員，傳染病流行期的發熱門診的工作人員；SARS病區的工作人員；轉運疑似或臨床診斷傳染病的醫護人員和司機。

（2）著裝要求：在基本防護的基礎上，可按危險程度使用以防護用品。（3）隔離衣：進入傳染病區時。

（4）防護鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時。（5）外科口罩：進入傳染病區時。

（6）手套；操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時。（7）面罩：有可能被病人的體液噴濺時。（8）鞋套：進入傳染病區時。3．嚴密防護：

（1）防護對象：進行有創操作．要口給SARS病人進行氣管插管、切開吸痰等操作和做傳染病尸解的醫務人員。

（2）要求：在加強防護的基礎上，應使用面罩。

第二篇：危重病醫學重點總結

創傷后機體反應：也稱創傷后應激反應，是指機體受到創傷后所出現的以神經內分泌系統反應為主的、多個系統參與的一系列非特異性適應反應。

成分輸血：是將全血中有預防或治療價值的各種成分分離出來，制成一定標準的、質量優良的制品，根據病人的病情選用適當的制品進行治療以達到提高療效、減少副作用和不良反應的目的。

休克：是由多種病因（如創傷、感染、失血、過敏等）造成組織有效血流量減少的急性微循環障礙，導致細胞代謝及重要器官功能障礙的綜合征。

ARDS：急性呼吸窘迫綜合征，是指嚴重感染、創傷、休克等肺內外疾病襲擊后出現的以肺

泡毛細血管損傷為主要表現的臨床綜合征。

氧中毒：在不適當的高壓下吸氧或長時間高濃度吸氧造成人體組織和功能上的損害。陰離子間隙（AG）：指血漿中未測定的陰離子（UA）與未測定的陽離子（UC）的差值，正常機體血漿中的陽離子與陰離子總量相等，均為151mmol/L，從而維持電荷平衡。

實際碳酸氫鹽（AB）：是指未經PCO2為40mmHg的氣體平衡處理的血漿中[HCO3]的真實含量。

堿剩余（BE）：指在標準條件下(血溫37℃、PCO240mmHg和血紅蛋白充分氧飽和)，將血漿或全血的pH滴定至7.40時所需要的酸或堿的量。凡pH>7.40，需加酸滴定，說明體內堿過多，稱為堿剩余。

急性心力衰竭：由急性心臟病變引起的心排血量顯著，急性降低導致的組織灌流不足。急性肝功能衰竭（AHF）：指原無肝病患者突然發生大量的肝細胞壞死或出現嚴重肝功能

損害，并在起病的8周內出現肝昏迷的一種綜合征。

MODS：多器官功能障礙綜合征，指嚴重創傷、休克和感染等過程中，短時間內同時或相

繼出現了兩個或兩個以上的系統、器官功能損害和障礙。

營養不良：一種或多種營養素的缺乏所引起的臨床病理變化（大腦、心血管、腎臟、呼吸、胃腸道體溫調節、免疫）

菌群移位：長期的禁食造成腸粘膜萎縮、腸腔內活的細菌、毒素、一些惰性顆粒及大分子化合物通過粘膜進入血液，進入正常無菌組織（腸系膜淋巴結及其他內臟）從而激發或加重一系列炎癥反應。

急性肺損傷（ALI）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：是在嚴重感染、休克、創傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷，造成彌漫性肺間質及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。

精神創傷性應激障礙(PTSD)：指患者在意識清醒的情況下經歷了殘酷戰爭、嚴重創傷、恐怖后出現的一系列心理與精神障礙。

藥物的殘余效應：由于血內麻醉藥濃度較高，或手術操作因故而中止進行，病人仍處于

較深的麻醉，是麻醉手術后蘇醒延遲最常見的原因。

代謝性腦病：指由于麻醉手術后發生全身代謝性紊亂而導致CNS抑制。

術后急性腎衰竭：由于圍手術期失血、感染、休克、溶血、中毒、嚴重損傷或全身性疾病引起急性腎實質損害的一種綜合征，是以腎小球濾過率急劇下降，含氮分解產物潴留及水、電解質與酸堿平衡紊亂為特征的臨床并發癥。

IABP：主動脈內球囊反搏，機械性輔助循環方法之一，是一種通過物理作用提高主動脈內

舒張壓，增加冠狀動脈供血和改善心臟功能的治療方法，通過對血流動力學的影響而對心功能障礙起輔助性治療作用。

血液高滲狀態的常見病因

1、純水丟失：肺失水600—800ml/d，高熱時可2500ml/d

2、水攝入不足：無水攝入的病人，少飲癥（丘腦病變）

3、低滲體液丟失：大量出汗，兒科年齡組病人的大量腹瀉，腎功能異常或腎功能正常對異常刺激的反應（如中樞性或腎性尿崩癥、甲氧氟烷的麻醉的副作用）

4、溶質過載：吞服大量鈉鹽，滲透性利尿劑，尿毒癥，原發性醛固酮增多癥

昏迷病人、嬰兒或強制高糖高鹽飲食的病人

靜脈內高營養不當——高糖性高滲性昏迷 血漿滲透濃度的計算（計算）：血漿滲透濃度=2*（[Na+]+[K+]）+[BUN]+[血糖]

正常值：280—320mmol/L 高鉀血癥的治療

1、除去病因，立即停止鉀的攝入；

2、應用鈣劑拮抗鉀的生理作用；（5%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣10—20ml靜注）3、5%碳酸氫鈉100—200ml靜滴；

4、促進鉀向細胞內轉移；（25%—50%葡萄糖溶液50—100ml加胰島素10U靜滴）

5、陽離子交換樹脂、血液透析等。低鈉血癥的分類

1、按血漿滲透濃度的改變和細胞外液容量的多少分類：低滲性低鈉血癥、等滲性低鈉血

癥、高滲性低鈉血癥

2、根據細胞外液容量的多少分類：細胞外液容量減少性低鈉血癥、細胞外液容量正常性低

鈉血癥、細胞外液容量增多性低鈉血癥

休克按血流動力學和病因學的分類

1、按血流動力學分類：低血容量性、心源性、血流分布性、阻塞性休克

2、按病因分類：失血性、燒傷性、創傷性、感染性、過敏性、心源性

神經源性和內分泌性休克

休克的診斷標準

1、有誘發休克的病因；

2、意識異常；

3、脈率>100次/分貨不能觸及

4、四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間>2min），皮膚花紋，粘膜蒼白或發紺，尿量<30ml/h或尿閉；

5、收縮壓<80mmHg；

6、脈壓<20mmHg

7、有高血壓者收縮壓較原水平下降30%以上

符合第一項和2,3,4中的兩項以及5,6,7中的一項即可診斷為休克

休克保證組織有效灌流的條件

1、正常的心泵功能；

2、足夠數量及質量的體液容量；

3、正常的血管舒縮功能；

4、血液流變狀態正常；

5、微血管狀態正常 長期機械通氣的并發癥（論述）

1、通氣過度：有呼吸頻率過快或潮氣量太大引起，易發生呼吸性堿中毒。

2、低血壓：機械通氣為正壓，PEEP和CPAP增加胸內壓，靜脈回流受阻繼發心排出量降低

3、機械通氣引起的肺損傷：主要為氣壓傷，表現為間質水腫、氣胸、縱隔氣腫、氣腹等

4、呼吸道感染：病人抵抗力弱及氣管插管和氣管切開是氣管和支氣管纖毛活動減退或消失

5、氧中毒：吸氧濃度過高，主要導致肺部損害

6、胃腸道并發癥：胃腸道充氣膨脹、胃腸道出血、胃十二指腸潰瘍穿孔

7、少尿：少尿和鈉潴留

大量輸血的并發癥 凝血功能障礙，低溫，枸櫞酸中毒和低血鈣，高血鉀，微血栓和呼吸功能不全，酸堿平衡失調，血管活性物質釋放，單核吞噬細胞障礙，蛋白變性，攜氧功能障礙，感染、黃疸及輸血后肝炎，血型交配困難 血氣分析診斷呼吸衰竭的指標

呼吸衰竭：指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥

診斷標準：在海平面大氣壓下，靜息條件呼吸室內空氣，排除心內分流或心排出量降低因素后，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）＞50mmHg。急性呼吸衰竭的病因

1、呼吸道阻塞性病變：1）上呼吸道急性梗阻：急性病毒或細菌感染、炎癥、水腫等2）急性下呼吸道梗阻：各種原因所致的支氣管哮喘等3）其他：異物阻塞、腫瘤、聲帶麻痹、氣道痙攣等

2、肺實質病變：各種累及肺泡和（或）肺間質的病變——重癥肺炎、肺氣腫等

3、肺血管疾病：肺血管栓塞、DIC、肺動脈炎等

4、胸廓胸膜及橫膈病變：胸廓畸形、大量腹水、膈神經麻痹、大量胸腔積液等

5、神經中樞及其傳導系統和呼吸肌疾患：腦血管病變、電擊、重癥肌無力等 急性左心衰竭的治療原則與治療措施

治療原則：

1、病因治療；

2、減輕心臟負荷，包括前負荷和后負荷；

3、增強心肌收縮力，使心排出量增加；

4、維持心肌供氧與耗氧的平衡。

治療措施：

1、患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負荷；

2、高流量給氧；

3、嗎啡：3-5mg緩慢靜脈注射或5-10mg皮下注射；

4、快速利尿：呋塞米20-40mg，4小時后可重復1次；

5、血管擴張劑：減輕心臟負荷，以靜脈滴注為主。硝酸甘油、硝普鈉或酚妥拉明；

6、洋地黃類藥物：西地蘭0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜推，2-4小時酌情重復；

7、氨茶堿，機械輔助治療

左心衰竭的鑒別診斷 非心源性肺水腫、慢性阻塞性肺疾患、支氣管哮喘、急性肺部感染、肺栓塞反復發作、肥胖癥等

右心衰竭的鑒別診斷 心包疾患、腎疾患、肝硬化、周期性水腫、周圍靜脈疾患等 急性肝功能衰竭的治療原則（簡答）

加強一般性支持治療與護理和監護，去除病因，調節免疫治療，防治并發癥，抑制干細胞壞死和促進肝細胞再生等。針對“三高，三低，兩水腫”的治療方向，即對高血氮、高假性神經遞質、高芳香氨基酸和低血糖、低血鉀、低白蛋白血癥以及腦水腫、肺水腫等，采取積極有效的措施。MODS的診斷依據

1、一般存在兩個基本條件，一是集體遭受到嚴重打擊，二是經治療（包括復蘇、生命支持和抗感染等）后出現“失控的全身炎性反應綜合征”；

2、與嚴重創傷、休克和感染及大手術后同時或序貫發生的MODS，但休克本身并不是MODS；

3、高分解代謝且外源性營養不能阻止其自身消耗；

4、高動力型循環，表現為高排低阻；

5、病理學改變缺乏特異性，主要是廣泛的炎性反應；

6、一旦治愈可不遺留器官損傷的痕跡 ALI與ARDS的關系（簡答）

ALI和ARDS并非一種特異性的疾病，而是一個動態變化的復雜的臨床綜合征，它們是嚴重損傷引起機體全身免疫炎癥反應失控過程中的不同階段，重度ALI即為ARDS，所有的ARDS患者都有ALI，但并非所有的ALI患者都發展為ARDS。急性肺損傷這一概念的提出有利于對ARDS患者進行早期治療以提高臨床療效。MODS的預防和治療措施 預防：

1、快速充分的復蘇，提高血壓與心功能，改善微循環，保證組織供血、供氧；

2、保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道內的分泌物并做細菌培養及藥敏試驗，及時使用機械輔助通氣，做好氣道管理，避免“呼吸機相關性肺炎”發生；

3、清除壞死組織和感染病灶，控制嚴重膿毒血癥，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染；

4、維持胃腸功能；

5、營養支持，增強免疫力、抵抗力，維持機體的代謝功能；

6、嚴密監測各主要器官的功能。

治療：改善心血管功能、呼吸支持、腎衰竭防治、胃腸道保護、DIC防治、營養與代謝、免疫與控制感染、特異性治療方法 ALI和ARDS的診斷標準（簡答、計算）

1、有發病的高危因素；

2、急性發病，呼吸頻數和（或）呼吸窘迫；

3、低氧血癥：ALI時氧合指數PaO2/ FiO2《300mmHg；ARDS時PaO2/ FiO2《200mmHg；

4、肺部X線檢查雙肺浸潤陰影；

5、肺毛細血管楔壓（PCWP）《18mmHg或無左心房壓力增高的臨床證據 代謝支持的原則（選擇，計算）

急性應激期營養支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20—25kcal/kg·d）;在應激與代謝狀態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35 kcal/kg·d）減少葡萄糖負荷，避免高血糖，一般占非蛋白質熱卡的50%—60%，脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40%—50% 蛋白質供給量一般為2—3kg/d,降低熱氮比到100—150kcal：1gN 腸內營養的優點和缺點（論述）

優點：

1、營養物質經肝門靜脈系統吸收輸送到肝內，有利于合成內臟蛋白與代謝調節；

2、可以改善和維持腸道粘膜細胞結構的完整性，維持腸粘膜的屏障功能，有防止腸道菌群移位的作用；

3、在同樣能量和氮攝入條件下，采用EN營養支持的病人體重增加和氮保留均優于全靜脈營養；

4、技術和設備的要求低，使用方便，易于臨床管理，費用僅為全靜脈營養的十分之一；

5、營養腸道本身，促進腸蠕動，增加腸血流，保證營養的吸收和利用。缺點：

1、營養物質經腸道消化至少要有100cm以上吸收功能良好的小腸；

2、受消化吸收功能狀態的影響，營養物質消化吸收可能不完善；

3、計算的營養不一定完全利用。

營養途徑的選擇原則（簡答）

1、只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養支持，胃腸道有多少功能就利用多少功能。

2、腸外營養和腸內營養不是互相競爭的，而是互為補充的：任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮腸外或聯合應用腸內營養（PN，PN+EN）

圍術期心律失常的病因（簡答）

1、術前存在的疾病或并存病；

2、麻醉用藥；

3、電解質異常；

4、缺氧和二氧化碳潴留；

5、體溫降低；

6、麻醉操作和手術刺激；

7、再灌注心律失常

心房顫動的特點

1、正常P波消失，代之以大小不等、形狀各異的顫動f波（f波），頻率350-600次/分；

2、心室率絕對不齊；

3、QRS波一般不寬（除非伴有室內差異性傳導或束支傳導阻滯）。

心室撲動和顫動的特點

1、撲動：無正常的QRS-T波群，代之以連續快速而相對規則的大振幅搏動，頻率200-250次/分。

2、顫動： QRS-T波群完全消失，出現大小不等、極不勻齊的低小波，頻率200-500次/分。急性心肌梗死ECG的診斷依據

1、有Q波AMI者：面向梗死心肌導聯：異常Q波，ST段抬高呈弓背向上形，T波倒置.背向心肌梗死區導聯：R波增高、ST段壓低和T波直立并增高

2、無Q波AMI者：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低》0.1mV，但aVR導聯ST段抬高，或有對稱性T波倒置 房室傳導阻滯的特點

I度：P-R間期>0.20秒（與年齡和心率有關），無QRS波脫落

II度：1型：P 波規律出現，P-R間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，然后P-R間期有一定恢復，再逐漸延長，如此周而復始地出現。房室傳導比例3:

2、4:

3、5:4。

2型：P-R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群，沒有規律。III度：（1）P波與QRS波群毫無相關性，各保持自身節律；（2）房率高于室率；（3）交界區逸搏心律（正常形態的QRS波，40-60 次/分）； 或室性逸搏心律（寬大畸形的QRS波，20-40次/分）。

圍手術期心肌梗死的術后處理應注意的問題（簡答）

1、防止低血容量和其他原因所致的低血壓，一旦發生，應針對原因及時予以糾正；

2、防止高血壓和心動過速：對單純高血壓，可給予舌下含服硝苯地平，靜脈滴硝酸甘油或其他降壓藥；對伴高血壓的心動過速，可靜脈注射艾司洛爾或拉貝洛爾，使心率降至100bpm以下；

3、糾正水、電解質與酸堿紊亂，尤其是脫水和低鉀血癥；

4、充分給氧，預防肺部并發癥

5、避免高熱和寒戰使氧耗增加；

6、消除疼痛；

7、維持適當水平的血細胞比容 呼吸循環驟停的診斷：意識忽然消失、呼吸停止、大動脈搏動消失

基礎生命支持的ABC原則 A：呼吸道通暢 B：人工呼吸 C：胸外心臟按壓建立人工循環 “生存鏈”包含哪些（簡答）

1、早期啟動緊急醫療服務系統（EMS）；

2、早期由旁觀者進行CPR基礎生命支持；

3、早期除顫；

4、早期由醫務工作者進行復蘇后的高級生命支持 初期復蘇時建立有效人工循環對病人預后的影響

1、有效的心臟擠壓能維持心臟的充盈和搏出；

2、可能誘發心臟的自律搏動；

3、可能使生命重要器官（主要是腦）在較長時間內不致發生不可逆的改變

臨床上心臟按壓有效的標志（簡答）

1、大動脈處可觸及搏動；

2、紫紺消失、皮膚轉為紅潤；

3、測得血壓；

4、散大的瞳孔開始縮小、甚至出現自主呼吸，說明腦血流灌注已經重建。

IABP的適應證 主要用于心源性休克和嚴重的低心排綜合癥

心臟內科：各種原因所致的心源性休克、不穩定性心絞痛、充血性心力衰竭

心導管操作期間或之后的循環支持、心臟驟停的復蘇

心臟外科：等待冠脈搭橋術的不穩定性心絞痛或急性心梗、心臟術前血流動力學不穩定 心臟手術前、術中或術后的心源性休克、心臟術后難以脫離體外循環或心力衰竭 心臟移植術前后

其他： 其他類型休克合并心功能不全、嚴重心臟病需行非心臟手術 特殊情況下，暫時輔助增加腦血流

IABP的禁忌癥 輕度以上的主動脈瓣關閉不全、主動脈病變（夾層、動脈瘤）、導管植入處病變，以下情況慎用：已存在明確的血行感染、嚴重血小板減少、出血傾向、無心搏的心肺復蘇。不可逆的腦損害、轉移性惡性腫瘤

IABP的并發癥 下肢淤血、甚至壞死（注意足背動脈捫疹）、血栓形成（全身肝素化）血小板減少、出血傾向（植入后3-5天出現，高危出血傾向者補充血小板）感染（血行感染，局部組織感染）、腎功能不全（多為腎前性）動脈栓塞（腸系膜動脈等，罕見）、機械性障礙（球囊損傷破裂、導管斷裂等)IABP撤機指征 生命體征平穩、血管活性藥減量，多巴胺<5ug/kg/min、CI>2.5L/平方米，心肌缺血改善MAP>80mmHg，尿量>1ml/kg/h，末梢循環良好、意識清楚、撤機后血氣分析正常 減少反搏頻率和強度，或撤機30-60分鐘后，上述指標平穩

第三篇：院內感染工作總結

院內感染監控工作總結

今年以來，醫院感染管理工作在醫院感染委員會的領導下,按醫院感染管理工作的要求,積極完成了各項工作,經常對新生兒科、手術室、產科分娩室、供應室等重點部門進行重點督查，對可能發生醫院內感染的重點環節、重點流程、危險因素進行逐一檢查，對檢查中發現的問題現場進行指導，并提出整改意見，要求限期整改。現將工作情況總結如下：

一、醫院感染監控工作開展情況

醫院成立了組織機構,制定了相關規章制度,兼職人員

1、克服了很多困難，工作認真負責，很好地完成任務。

2、醫院感染管理能按照標準進行各項工作，年有工作計劃及工作總結，檢查工作有記錄。

3、各種登記本規范記錄，高壓消毒物品有記錄，消毒包內有指示卡監測、包外有指示膠帶監測。

4、醫療廢棄物處理有記錄，一次性用品用后送污物室有記錄。換藥室、檢查室、治療室、沖洗室配置腳踩式醫用污物桶。各科室統一使用了洗手液，手衛生得到進一步規范。

5、能夠進行醫院感染病例的監測及消毒滅菌和醫院環境的監測。

三、存在問題

1、制度完善但執行不力，無專職人員，身兼幾職，文字資料操作性不強。院內感染監測不到位。

2、在職醫務人員掌控醫院感染知識水平有待提高：對有關法規法律掌握不夠。

3、重點部門的院內感染管理工作有待加強：布局不合理，流程不符合要求。

5、醫療廢棄物的處理方式不符合要求：各科廢棄物亂堆放、收集運送過程存在隱患，醫療垃圾桶未使用醫用垃圾袋放置，各科未使用利器合放置針頭。

四、下一步工作要求

1、加強醫院感染管理工作，健立健全組織機構，制定工作計劃，年終要有工作總結。并認真對醫院感染進行監測。

2、認真對照院內感染控制有關法律法規及文件的要求，同時結合醫院的實際情況，及時修訂和完善本院規章制度并認真組織落實。

3、加強對全院醫務人員院感管理、個人防護、無菌操作技術等知識的培訓，提高全員的素質，爭取全院重視并參與這項工作。

4、加強重點部門的管理工作，不斷改善布局及流程，規范器械的清洗、消毒操作規程，采取切實有效措施保證消毒滅菌效果。以保證醫療安全。

5、加強對消毒藥械的管理，感控科確實履行對購入產品的審核職責。醫院購入的消毒藥械必須是取得衛生部批件的產品。

6、全員培訓《醫療廢物管理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》，進一步規范醫療廢物的管理；規范使用醫用垃圾袋及利器合。

2009年6月15日

第四篇：院內感染工作計劃

2012年津南婦兒中心院內感染工作計劃

2012年我們切實開展中心感染的預防與控制工作。我中心院感管理工作還存在很多薄弱環節。針對2011年我中心醫院感染管理工作存在的不足以及天津市的醫院感染預防與控制工作要求，制訂以下工作計劃：

一 健全醫院感染管理責任制，規范和落實各項規章制度

1按照《醫院感染管理辦法》，要求各科落實醫院感染的監測與控制工作，嚴格執行《消毒技術規范》、無菌操作及其他相關的技術規范，加強消毒滅菌、隔離措施及一次性醫療用品管理工作，規范和落實各項規章制度完善院感暴發事件的應急預案，杜絕醫院感染爆發事件的發生。醫院感染管理委員會 建立會議制度，至少每季度一次研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題，遇到問題隨時召開，充分發揮委員會的領導和決策能力。

醫院感染管理科 積極開展醫院感染管理的各項工作，與醫務科、護理部、檢驗科、藥劑科、器械科等相關科室積極配合，相互協調，使醫院感染管理工作科學化、規范化。

二 嚴格監測和監督工作 醫院感染的監測 按照醫院感染診斷標準，實行有效的醫院感染監測。醫院感染管理科每月對監測資料進行匯總、分析，及時反饋給科室，特殊情況及時報告和反饋。2 消毒滅菌效果監測：每月進行消毒、滅菌、環境衛生學監測，對臨床科室使用中的消毒液、醫務人員的手、物體表面、室內空氣、牙鉆、高壓滅菌鍋進行定期和不定期抽樣監測。

三 加強重點部門的醫院感染管理

制訂并落實醫務人員手衛生管理制度，配備有效、便捷的手衛生設備和設施。加強手衛生的宣傳、教育、培訓活動，增強預防醫院感染的意識，掌握手衛生知識,保證洗手與手消毒效果。加強口腔、檢驗科、供應室等重點科室部門的醫院感染管理力度。

四 醫務人員的職業防護

加強全中心職工及衛生清潔工作人員的職業防護知識的培訓，對高危科室及部門的醫護人員每年提供健康體檢，醫務人員嚴格執行標準預防，做好自我防護。當出現職業暴露時，嚴格遵循職業暴露處理原則，按要求進行報告、登記、評估、預防性治療和定期隨訪。

五 開展醫院感染知識培訓，提高醫院感染意識

加強醫院感染管理隊伍建設 醫院感染管理專職人員積極參加醫院感染控制與管理的培訓班，努力提高業務水平和自身素質，使醫院的感染管理制度化、規范化。

醫院感染知識的全員培訓 制訂醫院感染知識培訓計劃、實施方案和具體措施，舉辦各級各類講座和培訓。通過培訓，使廣大醫務人員充分認識到醫院感染工作的重要性，掌握醫院感染的基本知識和技能，促進醫院感染的有效控制。

津南婦兒中心 2011-12-18

第五篇：院內感染工作計劃

院內感染工作計劃

為提高我院院內感染管理質量，進一步搞好醫院感染管理工作，保障醫療安全，根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》《醫 療廢物管理辦法》和《傳染病防治法》等有關文件與規定，在主管院長的領導下，今年主要搞好以下幾項工作：

一、醫院感染監測：

1、采取前瞻性監測方法，檢查全院住院病人感染發病率，每月 下臨床監測住院病人醫院感染發生情況，督促臨床醫生及時報告醫院 感染病例，防止醫院感染暴發或流行。

2、每半年采取回顧性監測方法，對出院病人進行漏報率調查。減少醫院感染漏報，逐漸使醫院感染病歷報卡制度規范化。

3、消毒滅菌效果監測及環境衛生學監測：根據《消毒技術規范》及《醫院感染管理辦法》要求，每季度對重點部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果監 測。

4、根據《手術部位醫院感染預防與控制技術規范》和《消毒供 應中心感染預防與控制技術規范》的要求，對手術室器械的清洗、消 毒和保養工作進行監督檢測。

二、抗菌藥物合理使用管理： 根據我院“抗菌藥物合理使用實施細則及抗菌藥物合理管理辦 法”。對抗菌藥物實行分級管理。每季度調查住院病人抗菌藥物使用率。

三、督促檢驗科定期公布全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，為 臨床醫生合理使用抗菌藥物提供依據。

四、傳染病網絡直報管理：

1、根據國家有關法規和條例，建立和健全醫院疫情管理和報告 制度，組織制定各項疾病預防工作計劃，并組織實施。

2、做好醫院傳染病疫情管理和報告工作，負責全院傳染病報告卡的收集、審核、上報、訂正（查重）工作，定期檢查、指導和督促 各科室做好醫院疫情管理和報告以及死亡病例報告工作。

3、每天隨時簽收傳染病疫報告卡，并在簽收的同時審卡填報內 容，保證內容完整。

4、每月末，查閱全院本月的門診日志、出入院登記、出院病歷、放射科檢查結果及檢驗科陽性結果登記本，發現漏報及時補報。

5、做好全院疫情報告和死亡病例報告工作，接到疫情報告卡和 死亡病例報告后后按規定時限通過國家傳染病疫情監測信息系統進 行網絡報告。

6、每月與醫務處核定死亡病例登記，發現漏報及時補報。

7、認真做好上級衛生行政部門對醫院的疫情管理和報告的檢查 工作，配合疾病預防控制部門搞好疫情調查工作。

五、病區環境衛生學及醫療廢物監督管理：定期督查醫療廢物分 類、收集、運送等制度，杜絕泄漏事件。每月查閱醫療廢物交接登記本、暫存地消毒登記本，發現漏項及時填補。

六、將手衛生與職業暴露防護問題納入我科院內感染控制工作中 的重點，加強手衛生及職業暴露防護。

七、感染管理知識培訓：多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意 識。進行全院醫務人員分層次進行醫院感染知識的培訓，主要培訓內 容為：

1、感染預防控制新進展、新方法；

2、醫院感染診斷標準、抗菌藥物的合理使用知識等；

3、對護理人員主要培訓內容為消毒隔離知識、醫院內感染的預 防控制及醫療垃圾的分類收集；

4、保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個 人防護措施及醫護人員手衛生消毒等。