第一篇：院內感染自查報告

院內感染自查報告

根據衛生處要求，我院組織各科室認真學習了《基層醫療機構醫院感染管理基本要求》，并對照要求進行了自查，現將自查情況匯報如下：

一、基礎措施

（一）布局流程遵循潔污分開的原則，診療區、污物處理區、生活區等區域相對獨立，布局合理，標識清楚，通風良好。

（二）醫療器械、器具、物品的消毒滅菌達到如下要求： 1.進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌。

2.接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品消毒。

3.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具一用一滅菌。4.醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不重復使用。

存在問題：消毒供應室建筑布局、設施設備不符合《消毒 供應中心管理規范》的要求。對重復使用的醫療器械、物品等在清洗、消毒、滅菌工作上存在隱患。

（三）無菌物品、清潔物品、污染物品應當分區放置。無菌物品做到包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內，并保持存放柜清潔干燥。

（四）一次性使用無菌醫療用品應由醫療機構統一采購，有《醫療器械生產企業許可證》、《醫療器械產品注冊證》及附件、《醫療器械經營企業許可證》等證明文件，并進行質量驗收，建立出入庫登記賬冊。

（五）嚴格掌握抗菌藥物臨床應用的基本原則，合理使用抗菌藥物。做到規范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑，嚴格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。

二、重點部門

（一）治療室、換藥室、注射室

1.保持室內物體表面、地面清潔。室內應設流動水洗手池，洗手液、干手設施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應標啟用時間，在有效期內使用。

2.治療車、換藥車上物品應擺放有序，上層為清潔區、下層為污染區；利器盒放置于治療車的側面；進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。

3.各種治療、護理及換藥操作應按照先清潔傷口、后感染傷口依次進行。做到感染性應棄置于雙層黃色防滲漏的醫療廢物袋內并及時密封。

存在問題：職業暴露防護工作有待加強，大部分存在有登記無處理，處理流程不暢；個別不登記。

（二）普通病房 1.床單元定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。

2.病人出院或死亡后做到對床單元及其相鄰區域進行清潔和終末消毒。

存在問題：晨間護理不到位。

三、重點環節

（一）安全注射

1.配藥、皮試、胰島素注射、等操作時，嚴格執行注射器“一人一針一管一用”。

2.止血帶用含氯消毒劑浸泡，對細菌繁殖體污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡大于10min,加蓋。

（二）醫療廢物管理

做到醫療廢物嚴格分類、收集后，置于醫療廢物暫存處的周轉箱內，并與醫療廢物集中處置單位進行交接登記。存在問題：暫存處清潔消毒設施不完善。

第二篇：院內感染自查報告

赤峰紅山中醫院院內感染自查報告

按照上級的指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》，認真查找我院在院內感染管理、報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院的防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全，院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度、職責，到一線督查，有重點、有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導，保證院內感染管理工作的順利開展

我院成立了院內感染小組，在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向院領導小組匯報，各科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況，由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過院內自查和上級部門的督查，我們還存在著諸多問題：

（一）職工院內感染知識與控制意識淺薄；

（二）部分科室消毒硬件配備不全；

（三）院內感染控制制度不全面；

（四）院內感染控制細節做得不夠；

（五）院內感染登記不全。

針對我院存在的問題，院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題。

（一）建立組織，明確責任，責任到人；

（二）健全完善制度約束人；

（三）安裝紫外線燈管，配置消毒液等；

（四）制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識；

（五）開展室內室外大清掃；

（六）做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證，制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理，各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論、特殊病例轉診、污水處理等制度，來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識，降低醫院感染的發病率極為重要，充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室消毒管理工作

醫院非常重視消毒室的建設，為改善消毒條件，在醫院資金緊張的情況下，又購置一臺高壓蒸氣滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑無裂痕、無落塵。消毒室的流程欠合理，正在改進。在壓力蒸氣滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶，包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。

五、繼續抓好臨床科室消毒隔離、感染監控工作

（一）根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染管理辦法的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作，每半月檢查一次，對發現的問題及時處理，發現傳染病人及時登記報告疫情,有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理，除對檢查重復使用的物品嚴格要求消毒外，增加了使用一次性無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏登記或記錄不全外，器械浸泡及消毒的配制、更換時間均符合要求。

（二）對臨床科室醫療人員及護理人員的手表面、物表面、空氣消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

（三）院領導小組到科室了解有無院感病例，有無漏報、錯報，各科室發現的院內感染病例及時登記并上報預防保健科，并進行相應的處理。

（四）醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染

在今年的一次性物品購進中，院領導與藥械科加強了這方面的管理工作，嚴格查證，檢查質量。藥械科與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本中，我院購進的一次性用品無一樣不3

合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理。按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一病人使用不合格的一次性無菌醫療用品，對使用的一次性用品各科室堅持毀形、消毒并記錄。對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評并立即補做。因此我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100%。

七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識

結合本院實際，院感委員會組織開展了預防院內感染的專題講座和學術交流，如醫療事故處理條例、消毒安全知識培訓、輸血有關法律法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防，控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識，提高我院預防控制醫院感染水平，但由于我院的院內感染工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不夠。有待今后不斷完善和提高，我們相信，只要我們不斷總結經驗，虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

赤峰紅山中醫院

2011年11月28日

第三篇：醫院院內感染自查報告

醫院院內感染自查報告

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院管理有效預防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的發展了院內感染管理，自查自糾工作。

一.加強組織領導，保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組。

在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導，認真抓好日常工作，定期，不定期對各科的院內感染控制工作進行督促，檢查，對全院的相關數據進行收集，統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二.認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

（1）職工院內感染知識與控制意識淺薄；

（2）部分科室消毒硬件配備不全；

（3）院內感染控制制度不全面；

（4）院內感染控制細節做得不夠；（5）院內感染登記不全；

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

（1）建立組織明確職責，責任到人；

（2）健全完善制度約束人；

（3）制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意思；

（4）開展室內室外衛生大清掃；

（5）做好院內感染相關活動的登記工作等；

三.進一步完善管理制度并貫徹落實。

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。

制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理，各科室消毒，隔離，院內感染報告，危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理管制度，來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，降低醫院感染的發病率極為重要，使各項工作落實到實處。

四.加強了消毒室的消毒管理工作。

醫院領導非常重視消毒室的建設，為改善消毒條件，在醫院資金緊張的情況下，購置一臺高壓蒸汽滅菌器，后勤科經常檢查室內墻面，天花板，保持光滑，無裂縫，不落塵，消毒室的安排合理，堅持做到“三區”，“三分開”

三區：污染區，清潔區，無菌區；

三分開：污物回收物與發放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與已滅菌物品分開；

五.繼續抓好臨床各科室消毒隔離，感染監控工作。

1.根據《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內感染的規定》等，每半月檢查一次，對發現問題及時處理。

2.對臨床科室護理人員的手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強度，高壓滅菌包等的監測。

3.院領導小組每天到科室了解有關院內感染病例，有關漏報，錯報等，各科對發現院內感染病例及時登記并上報院辦，進行相應處理。

4.醫院應認真搞好環境衛生，室內衛生，個人衛生和飲食衛生。

六.管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證，檢查質量，院領導與庫房保管對購進一次性用品進行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次滅菌醫療用品儲存管理，按要求離地離墻存放。由于管理嚴格無一例病人使用不合格的一次性無菌醫療用品。我院的一次性空針，輸液器，尿袋等的毀形消毒率100%。

七.加強院感知識培訓，提高安全隱患職工控制院內感染意識。我們相信，只要我們不斷總結經驗，虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

XX衛生院

第四篇：醫院院內感染自查報告總結

醫院院內感染自查報告總結

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組：

在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況，工作層層落實，以保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題： ⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。(2)院內感染控制制度不全面。

(3)院內感染控制細節做得不夠。(4)院內感染登記不全。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

⑴建立組織明確職責，責任到人。⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。⑸開展室內室外衛生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒管理工作。

醫院領導非常重視消毒室的建設，為改善消毒條件，在醫院資金緊張的情況下，購置了一臺高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。

消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開；

初洗與精洗分開；

未滅菌與已滅菌物品分開；

在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。

五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在對消毒液更換及器械浸泡檢查中，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。

2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

3、院領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。

4、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食

衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。嚴格把關，保證無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，要求各科堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，并立即補做。我院要求一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。

七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，院感委員會擬組織開展預防院內感染的專題講座和學術交流，如醫療事故處理條例、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

黔西縣定新鄉民安醫院

2011年10月12日

第五篇：醫院院內感染自查報告總結

醫院院內感染自查報告

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院領導親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組：

在以書記為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。

二、認真開展自查自糾

通過幾次的自查我們還存在諸多問題： ⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。⑵部分科室消毒硬件配備不全。⑶院內感染控制制度不全面。⑷院內感染控制細節做得不夠。

⑸手衛生做的不到位。

⑹腔鏡室設備不達標，消毒不合格

⑺院內感染病例上報不及時（醫生對院內感染診斷不夠明確。

⑻針刀室管理不到位、科內人員對感染控制意思淡薄。⑼人流室管理不到位、科內人員對感染控制意思淡薄。針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

⑴建立組織明確職責，責任到人。⑵健全完善制度約束人。

⑶完善手衛生設施，認真執行手衛生規范，提高意識，定期進行手衛生監測。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。⑸開展室內室外衛生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等、完善各科基礎物品購進保障院內感染控制工作正常運行。

⑺通過醫務科培訓，讓醫生熟練掌握院內感染診斷標準，及時上報，完善記錄，有效控制院內感染。

⑻腔鏡室按規范化建設，按要求對軟式內鏡進行洗消，把腸鏡，胃經及喉鏡納入重點監測范圍。保障患者和醫療安全。

⑼加強針刀室及人流室醫生的無菌操作觀念，對其進

行培訓，完善針刀室的設施設備，定期抽查，檢查監督。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒管理工作。

后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開；

初洗與精洗分開；

未滅菌與已滅菌物品分開；

在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量，開展生物監測。

五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控

工作。每半月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。

2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

4、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在一次性用品購進中，加強這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，并立即補

做。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。

七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，院感委員會決定下半年組織預防院內感染的講座、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。