第一篇：德慶婦幼優質護理服務自評報告2014[最終版]

德慶縣婦幼保健院 優質護理服務自評報告 2014年，德慶縣婦幼保健院護理部在院領導的關心支持與各臨床、職能科室的協助配合下，圍繞醫院“服務、質量、規范”的發展主題，貫徹落實《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）》的部署和要求，以及醫院全年工作計劃及總體要求，現將優質護理服務自評工作總結報告如下： 我院基本情況

德慶縣婦幼保健院是一所國有非營利性醫院，是全縣婦女兒童保健、醫療、預防、科研及計劃生育技術、生殖健康服務指導中心。目前正在努力創建二級甲等婦幼保健院。實際開放床位100張；監護床位數（NICU18張）；醫院在編人員總數137人，其中衛技人員數115人，注冊護士數81人，在編護士數56人，編外護士35人，在編醫師38，編外醫生15人。醫院法定代表人：梁耀強，聯系電話：0758-7773118；護理部主任：梁權芳，聯系電話：0758-7736399。

醫院領導重視和支持護理工作，將優質護理服務工作作為“一把手”工程。

我院積極響應衛生部、衛生廳推行的“創建優質護理服務示范工程”活動,并結合醫院開展的“星級護理服務”活動一并進行。從2010年8月份起，婦產科作為試點科室，率先實行“創建優質護理服務”。逐漸至目前的全院各臨床及輔助科室。并按計劃方案實施細則，每月有持續改進。實施科學護理管理。

（一）按需設崗，保障患者安全和臨床護理質量的原則合理設置護理崗位，明確崗位職責和任職條件。明確各崗位所需護士的任職條件。建立專科護士、初級及高級責任護士等層級崗位，根據各專業性崗位、層級崗位和績效崗位要求，建立與其職級、職位相對應的崗位職責和權限。重視重點部門護士的培養與培訓，NICU、產房、手術室等于特殊風險崗位的護士（助產士）實行二級準入管理及護士長、組長帶班制。為保障臨床護理工作有序、高效地運轉，護理部采取各種途徑解決臨床護理人員缺編的難題。通過招聘引進新畢業護士、統籌調配機動護士，最大限度利用護理人力資源，保障醫院的護理工作質量。

（二）根據《廣東省醫院護士崗位管理實施方案（試行）》的指導意見，護士績效和評聘向臨床工作量大、風險性高，技術含量高的護理人員傾斜，與臨床各科護長反復討論，在院長與主管護理副院長的指導下，初步擬定了我院新的護士職稱評聘標準。并根據崗位職責，結合工作性質、工作任務、責任輕重和技術難度等要素，實行績效考核，體現“多勞多得、優質優酬”，加大了臨床護士的積極性。

（三）加強護理管理，注重護士培訓，加強護理團隊文化建設，增強了團隊的凝聚力。

1、借我院今年與佛山市婦幼保健院建立智力扶持單位的優勢。為了切實提高我院護理的管理能力和技術水平，于6月份至7月份派出護理部、臨床科室護士長共6人先后到佛山市婦幼保健院輪訓學習。主要是選擇本專業對口科室，與護士長進行科室護理管理專業交流，體會護理運作實踐，創優質服務的新舉措、新理念、新技術等。進修回院后，在七月份后每月進行一個護理管理主題整改：護理人力資源管理、層級培訓、護理質量、護理五常法管理、護理績效管理，并依計劃進行。使護理管理隊伍的整體素質及管理理念得到很大的進步。

2、今年先后派出13名護士、助產士到佛山市婦幼保健院進修產房、手術室、內兒科、康復科、供應室，參加省、市舉辦的各類培訓56人次。進修回院的人員在上、下半年各進行一次進修學習匯報會。達到知識技術資源共享，學以致用，使護理團隊達到統一高度的效果。

3、積極完成各項培訓。2014年護理部組織各類培訓。7月份協同醫務科舉辦了全縣《愛嬰醫院管理》培訓班；8月份組織了全縣《醫院感染防控實踐進展》學習班；10月份與佛山婦幼聯合舉辦全縣《產兒科急救技術及護理風險防范培訓班》；均反映良好。全院護理人員參加專題講座14次，參加護理技能操作演練13次，臨床科室每月組織護理查房1次以上，業務學習專題講座2課時以上。并規范使用護士培訓手冊，邊學邊記。

4、充分培養護理人員組織團隊性。“5.12”護士節舉辦了“深化優質護理，展示護士風采”為主題的護士禮儀服務比賽活動，推廣了優質護理服務工作，規范護士的職業行為，展示護士風采，提升護士的職業形象和地位。

5、規范了護士崗前培訓。今年對新上崗的3名護士及去年新進、新調入護士3名進行了規范性、目的性的培訓及有計劃性的輪轉科室。授課由護理部及各科護士長，出科由護士長及質檢員進行操作考核。崗前培訓結束由護理部進行理論考試及技能操作考核，確保培訓合格，才進入臨床使用。

四、改善臨床護理服務

貫徹落實“把時間還給護士，把護士還給病人”的服務理念，全院各護理單元積極努力，人人參與，大力開展創優質護理服務，深化病區優質護理服務內涵，提高護理質量與服務水平，涌現了較多的護理服務亮點：

1、產房開展導樂分娩。從進入產房到產后兩小時實施“一對一導樂分娩”，給予患者基礎護理照顧及精神上的鼓勵及安慰，并通過問卷調查形式收取意見反饋，由護士長及護理部進行監督質量及服務。開展分娩球、分娩操進行非藥物性減痛，大大減低了會陰側切率及剖宮產率，也提升了產婦及家屬的滿意度，收到了良好的經濟效益及社會效益。

2、細化病區管床責任制的護理。現全院2個病區均落實了分組管床責任制，推行臨床護士責任包干制，專人專責護理模式，護士工作站移至病房，縮短護士臨床工作半徑，節約工作時間，真正落實“把時間還給護士，把護士還給病人”，使病人的基礎護理、病情觀察得到全面的落實，讓患者得到更實在的護理服務。并細化護理工作模式，把病人的基礎護理落到實處；重新規范了文書書寫工作，采用了專科護理記錄單，從護理文書中體現并規范了層級查房工作制，體現了護士的專科護理水平。

3、加強優質護理能力培訓，提升護士管床及護理文書書寫的能力。

護理部根據不同層面組織培訓，參觀學習。安排護士長、骨干參加省級、市級學習班，在院內組織開展三級查房培訓、危重患者的病情觀察、護理文書書寫要求等課程培訓，并帶領科護士長參觀佛山市婦幼保健院的優質護理示范科室，經過多次培訓，以及護理部定期組織科護士長定期到病區實地指導，每月進行個案護理業務查房和疑難護理個案分享，大大地提高了護理組長及責任護士的管床能力。

4、婦產科創新改進護理工作，新生兒注射K1由舊的注射點臀小肌、臀中肌改為大腿中斷外側，降低損傷坐骨神經；改進術后病人按壓宮底方法，既能及時按出宮內積血又能減輕產婦疼痛。

5、各科大力開展護理新項目新技術，如：產房內子宮按摩加穴位貼敷、產后中藥熏洗、指壓點穴加穴位貼敷，促進了產婦的子宮收縮、消化系統、泌尿系統等一系列的產后康復，增加了產婦的舒適度及滿意度。內兒及急診科也開設了小兒穴位貼敷項目，也收到良好的效果。

五、持續改進護理質量

加強護理質量管理監控力度，落實病人安全目標管理，促進臨床護理質量持續改進。

1、護理部按照廣東省護理管理規范及二級甲等婦幼保健院的要求，將護理管理架構分別成立了四個委員會：護理質量管理與持續改進委員會、職業安全防護、專科護理委員會、護士培訓與科研委員會。護理部制訂了護理質量檢查標準，將護理質量管理與持續改進委員會分成10個小組，每月對各科室進行嚴格、規范的質量檢查，對檢查不合格的內容及時記錄、反饋、整改、落實并有持續改進的跟蹤、分析及評價，確保護理質量。匯報方式使用PPT匯報，有問題、有亮點，并將考核成績列入科室績效，加大了執行力度。

2、加強了消毒供應室無菌物品的洗滌、消毒存放、下收下送工作管理，保證了消毒物品的質量和醫療護理安全。

3、加強了醫院感染控制管理，織織了全院護理人員及清潔工、護工學習新消毒技術規范、環境衛生學監測的方法及重要意義、醫院感染控制對策、醫院感染管理規范，其內容納入了“三基”、年終理論考試，無菌技術操作等納入平時護理操作考試，通過每月質量檢查和護士長夜查房，對護理人員消毒執行情況進行了檢查考核，重點加強了一次性無菌物品、無菌技術、衛生學洗手、環境衛生學、消毒監測的管理.建立三級質控體系，確保護士長-護理組長-責任護士實施護理工作過程及動態的質控，促使臨床質控前移。護理部不定期組織科護士長實地巡查，采取實地跟流程和提問責任護士的形式，重點檢查術科、手術室，產房、ICU等重點部門核心制度，操作規程的落實情況，針對存在的安全問題，修訂了“手術室接生新生兒身份核對工作指引”及“住院患者佩戴手腕帶流程”及住院患者字跡模糊或松脫應急流程，以及“手術安全核查流程”，統一了對手術患者身份必須查對患者姓名、住院號，以及手術標識核查要求，與醫務科不定期到相關科室檢查制度的執行情況，督導安全措施的落實。并實行了節前安全檢查，確保高危時段的護理安全。

把握臨床質量指標，認真分析，制定防范措施。每個月分析各科上報的基礎與專科護理質量指標，前瞻性的提出防范措施。根據產科肩難產致新生兒鎖骨骨折指標上升的原因，發現醫生及助產士在風險評估及病人溝通及應急處理均欠熟練。除在護理部及婦產科內加強肩難產接產技術及應急流程理論及操作學習，助產士實行輪訓到省婦幼保健院及佛山市婦幼保健院進修提升接產技術及應變思維能力，提升了產房質量。新生兒鎖骨骨折發生例數由去年同期的6例減少至今年的2例。倡導不良事件主動上報制度，促進質量的持續改進，認真落實不良事件主動上報的獎懲性不良事件制度，大力倡導非懲罰性不良事件報告，護理部注重科室上報的不良事件，及時到科室了解情況，分析原因，每季度堅持不良事件討論，利用RCA分析方法，從根本上找除杜絕同類錯誤發生的方法。今年針對口頭醫囑執行錯誤的隱患事件，制定了“緊急情況下執行口頭醫囑制度”和流程，以及“疑問醫囑執行流程”。要求人人掌握，嚴格執行，護理部利用行政查房檢查制度流程的落實情況，杜絕同類事件的發生。

7、加強全院高危藥物的管理，擬定了我院在用的高危藥物分類及分級，統一高危藥物分類分級標識，分區存放，制定管理要求，以提醒臨床使用者，保證用藥安全。

六、存在問題及努力方向：

1、在領導重視及后勤保障方面，爭取領導支持。目前護士還需擔任一部份品領用、領藥、送病人檢查、電腦醫囑等工作。今后將繼續加強貫徹落實“把時間還給護士，把護士還給病人”的理念。護士盡量不需處理非護理工作。爭取行政及業務支持及后勤保障系統。例如文職工作，每病房雇用文員錄入醫囑。爭取專項培訓經費，讓護士們的培訓更具規范化。

2、在護理質量上，今年發生的護理不良事件6例，比往年有所下降。（新生兒皮膚破損1例；胎死宮內1例；墜床 1例；給藥錯誤1例；肩難產致新生兒鎖骨骨折2例）。已作不良事件分析報告，原因匯總為：個別護士責任心不強；病情觀察不到位；違反護理操作規程；患方因素等）在今后要加強護理服務和護理操作規程及助產專科培訓，建立嚴明的獎罰制度，杜絕護理差錯及糾紛的發生。

3、由于傳統護理工作模式根深蒂固的影響，個別科室護理人員對優質護理服務的理解不夠深入，整體責任制護理仍不夠細化，創優工作有待進一步加強整改。需做到提升服務質量，塑造醫院形象

（1）繼續按我院優質服務規范，從儀表、行為、語言標準來貫穿整個護理過程。護理部不定期對全院護理人員進行情景抽考，讓護士意識到各個服務環節的重要性，以端莊、和藹、親切、大方的形象和飽滿的精神面貌投入工作中，用文明禮貌的語言熱情接待病人，為病人提供滿意的服務。（2）繼續加強主動服務意識，貫徹“質量第一，服務至上”的思想，讓護理人員改變思想，提高認識，及時滿足病人的要求，不斷改善服務態度，提升護理服務質量，注重護患溝通與健康宣教，從單純的責任制護理轉換到了以人性化護理為中心的整體護理。

3、在護理管理方面，存在著獎罰制度不完善，激勵機制不明顯的現象。完善一套嚴明的獎罰制度及完善的護理績效管理制度，以便于更好的管理及提高護士的積極性及滿意度。

4、護理文書記錄的內涵需進一步提升。加強對《廣東省護理文書規范》的通用培訓及各護理專科知識的學習。盡量縮短護士書寫時間，而又不影響質量。重點記錄特殊情況、陽性體征及專科護理、處理、追蹤情況等，體現護理程序。

在到來的2015年，護理部將著重于護理工作模式的完善，創優工作的深入，護理質量的提升、護理科研與教學的進步，努力實現護理工作在新起點中有新發展、新面貌，為醫院的可持續發展，為爭取成為二級甲等婦幼保健院而努力奮斗。德慶縣婦幼護理部

2015年2月17日

第二篇：2015年優質護理服務自評報告

優質護理服務自評報告

一、醫院基本情況

大關縣人民醫院，醫院類別為事業單位，醫院等次為二級甲等，醫院實際開放床位數488張，監護床位數為0，醫院在編人員總數241：其中衛生技術人員215人、注冊護士51人、醫師83人。醫院法定代表人為沈世平、電話***，護理部主任為吳經菊、電話***。病房總數 11 個，開展優質護理服務的病房數 6個，所占比例為54.5%。

二、開展優質護理服務工作的情況

（一）醫院重視和支持護理工作

1.領導重視：醫院將優質護理服務工作作為“一把手”工程，成立專門組織機構，制定切實可行的方案，明確各部門職責分工，實施目標管理。本條達到標準B。

2.護士數量：護士人力資源配備與醫院功能、任務及規模一致，滿足護理工作需求。本條達到標準C。

3.人文環境：醫院重視人文環境建設，對護士實施“人文關懷”, 護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務。本條達到標準A。

4.儀器設備：護理工作所需的必備儀器、設備等落實到位，處于完好狀態，有保障制度、流程、預案,本條達到標準A。

5.后勤保障：后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支持和保障力度，形成全院工作服務于臨床的格局。本條達到標準C。

6.信息系統：醫院信息系統能夠為臨床護理服務提供支持。本條達到標準C。

7.護士薪酬：有全院護士的薪酬、待遇、保險等制度，落實同工同酬，護士對本職工作滿意度較高。本條達到標準B。

（二）實施科學護理管理

1.組織體系：建立扁平化的護理管理組織體系,明確并落實護理管理職責。本條達到標準A。

2.相關制度：根據責任制整體護理要求,健全并定期更新護理管理制度、護理常規、服務規范和標準，并有效落實。本條達到標準B。

3.科學設崗：按照科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質量的原則合理設置護理崗位，明確崗位職責和任職條件。本條達到標準C。4.護士調配：

（1）對護理人力資源實行彈性調配，動態管理。本條達到標準C。（2）有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案。本條達到標準C。

5.培訓與考核：

（1）根據要求實施護士崗位培訓及專科護士培訓。本條達到標準C。（2）培養專科護士，能夠體現專科特色，真正發揮專科護士作用。本條未達標。

6.調動積極性：建立基于護理工作量、質量、難度、風險度、技術要求、患者滿意度等要素的科學績效考核和分配制度，調動護士積極性。本條達到標準A。

（三）改善臨床護理服務 1.落實責任制整體護理：

（1）實施“以患者為中心”的責任制整體護理，護士分管患者，在正確評估患者的前提下,知曉并掌握患者病情變化及護理重點，為患者提供專業、規范的護理服務。本條達到標準A。

（2）為患者提供心理與健康指導服務，出院指導。本條達到標準B。（3）注重護理專業內涵建設，加強團隊合作和患者溝通，促進患者盡早康復。本條達到標準A。

（4）深化優質護理服務模式。本條未達標。

2.滿意度評價：病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。患者對護理服務滿意；醫師對護士工作配合滿意。本條達到標準A。

（四）持續改進護理質量 1.管理組織：

（1）有健全的護理質控體系，人員職責明確，實行目標管理。本條達到標準A。

（2）有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施。本條達到標準B。

（3）定期監測護理質量相關指標，對數據有分析并整改。本條達到標準C。

2.有效落實：

（1）有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重 患者有風險評估和安全防范措施。本條達到標準C。

（2）護士具備護理危重患者的相關知識與操作技能。本條達到標準C。（3）有圍手術期的護理常規及技術規范，工作流程及應急預案，并有效執行。本條達到標準C。

（4）執行查對制度，能準確執行治療、給藥等護理服務。本條達到標準A。

（5）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。本條達到標準B。3.風險控制：

（1）有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。本條未達標。（2）有針對護理安全(不良)事件案例原因分析及改進機制。本條達到標準B。

（3）有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。本條達到標準C。

（4）執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理規范。本條達到標準B。

（5）有重點環節應急管理制度，緊急意外情況的應急預案及演練。本條達到標準C。

4.醫院護理文書書寫質量。本條達到標準A。

三、存在問題及整改計劃

1.基于人力資源等原因，優質護理未覆蓋100%的病房，無法在門（急）診、手術室等部門開展優質護理服務。

2.各別科室未按護理工作量配置護士，與護理工作需求不匹配。3.無專科護士培訓的方案或計劃，無培訓模塊內容、經費保障和相關規定。

4.病房單元設備陳舊，部分病床不能滿足病人臥位需求。后勤維修服務到病區，保障設施完好有待加強。

5.設備科未做到定期下臨床保養、維修設備。6.藥劑科未做到為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房。

7.醫院信息平臺的護士工作站不建全，無護理評估和護理記錄等系統，不能滿足臨床護理需求。

8.無非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度，無護士主動報告的激勵機制。9.無護理安全(不良)事件與醫療安全(不良)事件統一報告網絡，統一管理。

10.無全院統一的病區藥品管理制度，病區無藥品帳物管理。11.病房護士總體資質較年輕，工作能力較差，有待進一步培訓。以上所存問題，將上報院方，爭取獲得支持，并在2016年逐條解決。

大關縣人民醫院 2016年4月26日

第三篇：2015年優質護理服務自評報告

優質護理服務自評報告

一、醫院基本情況

永修縣人民醫院，醫院類別為事業單位，醫院等次為二級甲等，醫院實際開放床位數488張，監護床位數為0，醫院在編人員總數241：其中衛生技術人員215人、注冊護士51人、醫師83人。醫院法定代表人為沈世平、電話***，護理部主任為吳經菊、電話***。病房總數 11 個，開展優質護理服務的病房數 6個，所占比例為54.5%。

二、開展優質護理服務工作的情況

（一）醫院重視和支持護理工作

1.領導重視：醫院將優質護理服務工作作為“一把手”工程，成立專門組織機構，制定切實可行的方案，明確各部門職責分工，實施目標管理。本條達到標準B。

2.護士數量：護士人力資源配備與醫院功能、任務及規模一致，滿足護理工作需求。本條達到標準C。

3.人文環境：醫院重視人文環境建設，對護士實施“人文關懷”, 護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛生防護與醫療保健服務。本條達到標準A。

4.儀器設備：護理工作所需的必備儀器、設備等落實到位，處于完好狀態，有保障制度、流程、預案,本條達到標準A。

5.后勤保障：后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支持和保障力度，形成全院工作服務于臨床的格局。本條達到標準C。

6.信息系統：醫院信息系統能夠為臨床護理服務提供支持。本條達到標準C。

7.護士薪酬：有全院護士的薪酬、待遇、保險等制度，落實同工同酬，護士對本職工作滿意度較高。本條達到標準B。

（二）實施科學護理管理

1.組織體系：建立扁平化的護理管理組織體系,明確并落實護理管理職責。本條達到標準A。

2.相關制度：根據責任制整體護理要求,健全并定期更新護理管理制度、護理常規、服務規范和標準，并有效落實。本條達到標準B。

3.科學設崗：按照科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質量的原則合理設置護理崗位，明確崗位職責和任職條件。本條達到標準C。4.護士調配：

（1）對護理人力資源實行彈性調配，動態管理。本條達到標準C。（2）有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規定，有執行方案。本條達到標準C。

5.培訓與考核：

（1）根據要求實施護士崗位培訓及專科護士培訓。本條達到標準C。（2）培養專科護士，能夠體現專科特色，真正發揮專科護士作用。本條未達標。

6.調動積極性：建立基于護理工作量、質量、難度、風險度、技術要求、患者滿意度等要素的科學績效考核和分配制度，調動護士積極性。本條達到標準A。

（三）改善臨床護理服務 1.落實責任制整體護理：

（1）實施“以患者為中心”的責任制整體護理，護士分管患者，在正確評估患者的前提下,知曉并掌握患者病情變化及護理重點，為患者提供專業、規范的護理服務。本條達到標準A。

（2）為患者提供心理與健康指導服務，出院指導。本條達到標準B。（3）注重護理專業內涵建設，加強團隊合作和患者溝通，促進患者盡早康復。本條達到標準A。

（4）深化優質護理服務模式。本條未達標。

2.滿意度評價：病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。患者對護理服務滿意；醫師對護士工作配合滿意。本條達到標準A。

（四）持續改進護理質量 1.管理組織：

（1）有健全的護理質控體系，人員職責明確，實行目標管理。本條達到標準A。

（2）有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監管措施。本條達到標準B。

（3）定期監測護理質量相關指標，對數據有分析并整改。本條達到標準C。

2.有效落實：

（1）有危重患者護理常規及技術規范、工作流程及應急預案，對危重 患者有風險評估和安全防范措施。本條達到標準C。

（2）護士具備護理危重患者的相關知識與操作技能。本條達到標準C。（3）有圍手術期的護理常規及技術規范，工作流程及應急預案，并有效執行。本條達到標準C。

（4）執行查對制度，能準確執行治療、給藥等護理服務。本條達到標準A。

（5）遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。本條達到標準B。3.風險控制：

（1）有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。本條未達標。（2）有針對護理安全(不良)事件案例原因分析及改進機制。本條達到標準B。

（3）有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。本條達到標準C。

（4）執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防及處理規范。本條達到標準B。

（5）有重點環節應急管理制度，緊急意外情況的應急預案及演練。本條達到標準C。

4.醫院護理文書書寫質量。本條達到標準A。

三、存在問題及整改計劃

1.基于人力資源等原因，優質護理未覆蓋100%的病房，無法在門（急）診、手術室等部門開展優質護理服務。

2.各別科室未按護理工作量配置護士，與護理工作需求不匹配。3.無專科護士培訓的方案或計劃，無培訓模塊內容、經費保障和相關規定。

4.病房單元設備陳舊，部分病床不能滿足病人臥位需求。后勤維修服務到病區，保障設施完好有待加強。

5.設備科未做到定期下臨床保養、維修設備。6.藥劑科未做到為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房。

7.醫院信息平臺的護士工作站不建全，無護理評估和護理記錄等系統，不能滿足臨床護理需求。

8.無非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度，無護士主動報告的激勵機制。9.無護理安全(不良)事件與醫療安全(不良)事件統一報告網絡，統一管理。

10.無全院統一的病區藥品管理制度，病區無藥品帳物管理。11.病房護士總體資質較年輕，工作能力較差，有待進一步培訓。以上所存問題，將上報院方，爭取獲得支持，并在2016年逐條解決。

永修縣人民醫院 2015年11月26日

第四篇：優質護理服務自評報告

泰來縣人民醫院開展優質護理服務自評報告

一、醫院基本情況簡介

泰來縣人民醫院是一所集醫療、保健、科研、教學、急救、康復等各項服務為一體的二級甲等綜合性醫院，屬于事業單位，是泰來縣急救中心、孕產婦急救中心。醫院設有一個門診部，三個住院部，兩個社區服務站，擁有臨床、醫技、職能科室57個，設有5個重點專科。占地面積5萬平方米，建筑面積約3.5萬平方米，編制床位400張，實際開放床位500張,其中監護床6張。現有職工537人，其中在編人數238人，專業技術人員465人，注冊護士216人，執業醫師159人，擁有大中型醫療設備300余臺件，固定資產達1.37億元。醫院如今已發展成為一所具有時代特征的新型醫院，并贏得了諸多殊榮，醫院先后被評為市級勞模單位，市級群眾滿意醫院，市誠信醫院、市文明單位標兵、市級平安醫院，省級花園式單位，省行風建設最佳單位、省群眾滿意醫院、全國百姓放心示范醫院。2011年成為衛生部重點聯系縣醫院。我院院長夏景林是醫院法定代表人，聯系電話***；護理部主任劉麗榮，聯系電話***；

二、開展優質護理服務工作情況

（一）醫院重視和支持護理工作

1、省廳優質護理服務示范工程活動啟動后，我院立即行動，成立了以夏景林院長為組長的優質護理工作領導小組，召開了全院動員大會，提高了全體護理人員對此項工作的認識，同時制定了縣醫院開展優質護理服務示范工程活動方案、考核細則、推進優質護理服務保障制度及措施，各成員職責和分工明確，使此項工作得到了扎實有效的開展。

2、多部門、多科室的協調配合，促進了優質護理服務工作積極有效的開展。為了配合示范病房將優質護理服務工作扎實有效的開展，我院成立了以副院長徐桂濱為組長的優質護理服務工作支持小組，多次召開專題會議討論優質護理服務有關工作,各部門團結協作，緊密配合，為活動提供宣傳、財物、后勤、設備、信息、膳食等方面的全力支持，營養科送餐到病房，器械科、總務科下送下修，藥劑科每日下送藥品到科室，檢驗科標本下收，檢驗報告單下送，形成了一切圍繞臨床轉的格局，使優質護理服務工作得以順利開展。

3、注重護理隊伍建設，不斷擴增臨床一線護士隊伍數量，滿足護理崗位和臨床一線需求，從開展優質護理服務至今，我院新聘任護士93人，全部擴充到臨床，對所有聘任制護士，醫院實行同工同酬制度，護士對醫院給予的待遇滿意度較高，離職率極低，從未出現因待遇問題而離職現象。

4、服務領域不斷拓寬，成效顯著。在醫院領導的高度重視下，我院的優質護理服務領域不斷拓寬，截止2013年末，我院已陸續開展了八個優質護理示范病房，占病區的60%。經過前期籌備，今年九月在手術室、分娩室、透析室、ICU也已啟動優質護理服務，不斷拓寬服務領域，通過護士為患者提供主動、優質的護理服務，強化基礎護理，使患者深深感受到護理服務的改善，感受到廣大護士以愛心、細心、耐心和責任心服務于患者的職業文化，感受到護理行業良好的職業道德素養和高質量的護理服務，患者滿意度不斷提高。涌現出許多好人好事，經常收到患者家屬送來的錦旗或表揚信，神經內科徐春茹被評為2010國家優質護理服務先進個人，護士長趙百靈被評為2012齊齊哈爾市優質護理“服務之星”稱號。

（二）實施科學護理管理

1、完善護理管理體系。積極完善護理行政管理體系，執行護理副院長—護理部主任—科護士長三級行政管理體系。建立了護理管理人才庫，對管理人才庫成員有計劃的進行培養和提拔，加強護理管理梯隊建設，建立了護理管理隊伍建設的長效機制。

2、科學設置護理崗位，明確各護理崗位的職責和工作質量標準，規范臨床護理執業行為，合理配置并彈性調配護士人力，滿足臨床工作需要，禁止非護理崗位占用護士編制。

3、強化護理質量管理，堅持采取檢查、反饋、追蹤、評價的程序開展各種形式的護理質量查房工作。體現護理工作的自查、分析、整改和效果評價，強化護理質量的持續改進。

4、全面提升職業素質，優化護理培訓。扎實做好“三基三嚴”培訓與考核，采取培訓與考核相結合的辦法，強化臨床專科能力建設，不斷夯實護理人員的基本功。

5、不斷完善各項工作制度及管理制度，修訂各種制度、標準。嚴格落實《護士條例》，嚴格依法執業及執行護士執業準入制度。完善護理不良事件上報與督查制度。根據臨床護理實踐指南、黑龍江省醫療文件書寫規范的要求并結合醫院實際情況，護理部修改了護理工作質量考核細則、護理規章制度、應急預案等，使護理質量控制進一步完善。

（三）改善臨床護理服務

1、全院病房均已開展責任制整體護理，從病房管理到病情觀察、治療措施、心理支持、健康教育、溝通配合等均由責任護士負責，護理部不定期到病房檢查優質護理服務工作，查資料、查現場、查病人，全方位評價優質護理服務工作開展情況，對不到位現象及時給予處理，從而提高科室對這項工作的重視程度，提高優質護理服務質量。

2、加強了護士素質管理，塑造醫院形象。在全院開展了護士禮儀培訓，開展“四聲服務”，要求護士做到“病人入院有迎聲、病人出院有送聲、操作失敗有歉聲、病人理解有謝聲”，通過開展各種禮儀活動促進服務水平的提高。

3、改善服務態度，持續構建滿意度工程。護理部每季度進行護理人員服務滿意度調查一次，要求患者對護理服務滿意度＞95%。對表現好的予以表彰，對作得欠缺的進行批評，并限期整改。

4、積極開展護理延伸服務，將醫院內護理服務延伸至社區、家庭，為患者提供用藥指導、健康教育、慢病指導等，進一步深化優質護理服務意識。要求優護病房病人出院隨訪率不低于30%，這一舉措取得初步成效，患者對隨訪工作給與高度評價，社會滿意度提高。

（四）持續改進護理質量

1、護理質量控制繼續實行院、科二級質控。院級質控由護理部完成，科級質控由科室護士長和科室質控員完成。

2、護理部年初制定護理工作月安排、季重點，每月按照計劃進行護理質量督導檢查，每季度進行全院護理質量考核一次，對科室存在的護理質量問題嚴格按照考核細則進行處理；

3、護理部根據二級醫院等級評審標準結合我院實際情況制定了護理質量控制考核細則，就考核細則對護士長及科室質控員進行了培訓，使她們明確各自的質控點，掌握質控方法。護士長督查科室日常護理工作質量，抓好基礎質量、環節質量、終末質量，其中環節質量是重點。充分發揮科室質控員的作用，要求科室護士長、質控員每月將質控結果上報護理部，護理部對各科室上報的質控結果進行匯總分析，在護士長例會上進行通報，以便全院借鑒。

4、各科室建立督查反饋登記本，科室對醫院每次查房都要登記，對存在問題自行查找原因，制定整改措施，及時向護理部反饋整改情況，達到護理質量的持續改進。

三、存在的問題及整改計劃

（一）開展優質護理工作中存在的問題

1、臨床護士趨于年輕化。年輕護士在體力、智力，對新生事物接受程度上占有優勢，但她們同時面臨戀愛、結婚、生育高峰，個人事物繁多，這也是個別科室人員缺編的重要因素。同時，護理也是一門依靠知識、技術和經驗積累的學科，過于年輕的隊伍意味著專業技術、骨干力量薄弱，專業的可持續發展后勁不足。

2、護理收費太低，護士價值得不到體現。

（1）級別護理收費不合理現象。護理收費中等級護理收費標準沿用的是2007年的醫療服務收費標準。該收費標準規定，一級、二級、三級護理每日收費標準分別為8元、5元和3元。完成一級護理的工作量，醫院收取的費用與目前社會上自聘護工所付報酬相差10倍左右。一級護理收費低，護士價值得不到體現，嚴重挫傷了護士積極性。（2）護理收費與護理成本嚴重倒置。隨著優質護理服務工作的推廣，護理費用過低再次成為醫院管理者和護理界討論的焦點。例我院靜脈輸液治療費7元，而成本包含了注射器、消毒液、棉簽、輸液貼、護士穿刺技術、臨點占床及工時等，成本與價格嚴重倒置。

（二）整改計劃

1、加強年輕護士的在職培訓，使她們盡快成熟起來，同時護士長要加強護理質量與安全管理，確保工作安全。育齡護士多的科室護士長要做好思想工作，盡量按計劃生育，避免產假、婚假撞車，影響科室正常工作，特殊情況護理部給與支持。

2、財務科掌握最新收費標準，適時更改，醫療收費我院必須執行國家標準，決不能亂收費或私自提高收費標準。

2014年12月

第五篇：產科優質護理服務自評報告

產科優質護理服務自評報告

優質護理服務示范病區創建活動開展以來，我科嚴格服從醫院護理部工作安排，繼續深化“以病人為中心”的服務理念，進一步規范臨床護理，加強基礎護理，提高護理質量，改善護理服務。現將我科優質護理服務工作自評報告如下：

一、產科基本情況簡介

產科開放床位25張，搶救室床位1張，科室人員16人，注冊護士10人，在編護士6人。醫師6人，在編醫師5人。

二、開展優質護理服務工作情況

（一）醫院重視和支持護理工作

1、醫院建立健全優質護理服務管理體制，院領導高度重視優質護理服務工作，召開全院動員大會，并將此項工作作為“一把手”工程。我科認真領會院里相關精神，把優質護理服務工作深入持久開展下去，并每季度總結上報整改。

2、建立健全輔助科室和后勤保障制度，24小時不間斷的為臨床護理工作服務。

（二）實施科學護理管理

1、建立完善的護理管理體系，制定科室護理工作制度，強化護理服務規范護理考評標準，明確護理服務范圍、嚴格執行各項操作規程。

2、各級各類護士嚴格落實崗位職責，規范職業行為。

3、嚴格執行分級護理制度，護士長每天檢查護理質量，護理部對護理質量每月進行質控。

4、制定并落實科里護理人員培訓項目，報護理部審核后組織實施，提高護士業務能力及職業素質。

（三）改善臨床護理服務

1、我科優質護理示范病房開展率100%，護理部不定期對科優質護理質量進行檢查，詢問責任護士“十知道”掌握情況，現場指導評價優質護理工作開展情況。

2、重視護理質量管理，推動質量管理模式的改革。

3、科室實施護理核心制度，從而使護理工作得到支持和保障。

4、指引、培訓護士服務理念，提高護士素質，改善服務態度。

（四）持續改進護理質量

1、不斷完善科室、病區的質控小組及崗位職責。

2、不斷完善護理各項規章制度、操作規程、質量標注。

3、認真組織護士對各項質量標準的學習并落實。

4、護士長每天對護理質量進行檢查，分析整理并用數據來說明，加強重點環節的管理，嚴把護理質量關。

5、參加護理部組織的每月各科護理質量檢查，學習其它科室的長處，發現自己科室的短處，通過護士長例會對存在的問題及時整改，反饋追蹤。

三、存在的問題及整改計劃

（一）存在問題

1、護士及患者對“優質護理服務工作”缺乏正確認識。

2、基礎護理工作落實不到位。

3、健康宣教病人及家屬不能完全理解出院指導不到位。

4、出院患者無電話隨訪記錄。

5、臨床護士趨于年輕化缺乏經驗。

6、新生兒洗浴、扶觸、新生兒游泳。

7、護理工作風險與護理收費標準不成正比。

（二）整改計劃

1、通過醫院護理部會議，改變護士對“優質護理服務工作”知識缺及認識不到位，加強護患交流向病人及家屬講解“優質的護理服務工作”的目的意義，取得病人及家屬的理解并積極配合工作的開展。

2、產婦及家屬不配合基礎護理工作，存在老思想老觀念，認為產婦生產完不能洗臉、洗頭、洗手、洗腳、修剪指甲等，在夏季也不能開門、開窗通風，給基礎護理工作帶來很大不便。向產婦及家屬灌輸正確的生活護理方法，改變其無科學依據的思想及方法，教導正確的生活護理方法，使產婦及家屬逐漸配合基礎護理工作的開展。

3、由于我科收治的大部分都是農村患者，病人的需求及文化層次存在差異，對護士的講解不能完全理解和配合，出院時忙于辦理出院手續無暇聽取出院指導。根據病人的需求、年齡、文化層次講解疾病有關的健康宣教，在每個病房墻上懸掛健康宣教手冊，病人對宣教內容不能理解時用其它方法講解，比如舉例說明，播放宣教片等方法。詢問主治醫師病人病情，提前給予病人出院指導，強調復診時間，建立出院指導登記本。

4、建立出院患者電話隨訪記錄登記本，培訓責任護士電話隨訪的方法，制定隨訪方案，落實隨訪內容。

5、加強年輕護士的崗位培訓，實行高年資護士的傳、幫、帶。申請院里將護士送上級醫院學習專業技術，培養骨干力量應用于臨床護理工作。

6、新生兒出生滿24小時后，無特殊情況下基本上都由受過專業培訓的護士進行洗浴及扶觸，產婦及家屬也從剛開始不理解認為醫院只是為了收費，通過我們不斷的努力產婦及家屬逐漸開始接受，現在大部分很配合，但新生兒游泳開展中遇到了困難，產婦及家屬在費用上和擔心嬰兒身體承受上表示難以接受。下一步我們將加大宣傳力度，講解游泳對新生兒的好處，在新生兒游泳時鼓勵家屬拍照、錄像，改變產婦及家屬的想法，提高產婦及家屬的興趣，促進新生兒游泳的開展。

7、在護理操作過程中護士承擔了很大風險，在分級護理工作中護士付出了很多時間消耗很多精力，但現行的護理收費標準降低了護士工作的積極性，望護理收費能體現護士工作價值，使護理工作風險與護理收費成正比。

中醫醫院產科

2014年9月18日