第一篇：殘疾人需求問卷

貧困殘疾兒童康復(fù)訓(xùn)練救助發(fā)展示范項(xiàng)目

受益對(duì)象需求調(diào)查問卷

尊敬的朋友：

您好！

我們是，為了更好的向廣大殘疾朋友提供康復(fù)服務(wù)，本次調(diào)查采取不記名形式，向大家了解殘疾人社會(huì)生活及社會(huì)需求狀況。對(duì)于在問卷中涉及的個(gè)人信息，我們將為您保密并保證這些信息只用于統(tǒng)計(jì)。感謝您的合作，謝謝！

兒童腦癱康復(fù)中心

2016年 3月

1.您的主要生活來源[可多選]（）月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。

A.工資性收入

B.家庭經(jīng)營收入 C.低保D.家庭供養(yǎng)E.不定期社會(huì)救助 F.其它 2.您殘疾的類別（）

A.視力殘疾 B.聽力殘疾 C.言語殘疾 D.智力殘疾 E.肢體殘疾 F.精神殘疾 G.多重 3.您的殘疾等級(jí)是（）A.一級(jí) B.二級(jí) C.三級(jí) D.四級(jí) 4.您一般康復(fù)治療的方式有哪些[可多選]（）

A.住院康復(fù)

B.家庭康復(fù) C.小區(qū)康復(fù)

D.康復(fù)機(jī)構(gòu) E.定期體檢 F.無 5.在下列康復(fù)需求中按順序列出您認(rèn)為最需要的前三位，第一位___；第二位___；第三位。A.身體功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) B.輔助器具配發(fā) C.康復(fù)知識(shí)宣傳 D.心理輔導(dǎo) E.生活自理能力訓(xùn)練

F.家庭無障礙改造

G.其它________

6.在下列社會(huì)保障中，按順序列出您認(rèn)為最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

A.生活保障 B.醫(yī)療康復(fù)保障 C.住房保障 D.無障礙環(huán)境保障 E.教育保障 F.生活照料服務(wù)保障 G.就業(yè)保障 H.其它 7.您對(duì)本次項(xiàng)目還有哪些方面意見、看法和建議？

非常感謝您的參與！祝您生活愉快！受益人或監(jiān)護(hù)人（簽字）：

第二篇：2015殘疾人需求調(diào)查問卷

您好！本次調(diào)查目的了解社區(qū)殘疾人社會(huì)生活及社會(huì)需求狀況。耽擱您幾分鐘的時(shí)間，本問卷采取不記名的形式，您的如實(shí)回答將給我們的工作帶來很大的幫助。謝謝您的配合！

1、性別：A、男

B、女

2、年齡 ____________

3、文化程度? A、沒上過學(xué)

B、小學(xué)

C、初中

D、高中或中專

E、大學(xué)及以上

4、婚姻狀況?

A、未婚

B、已婚

C、離異

D、喪偶

E、其他_________

5、目前的職業(yè)狀況是? A、個(gè)體戶

B、商業(yè)

C、學(xué)生

D、失業(yè)或待業(yè)

E、離退休

F、其他_________

6、您的殘疾日期是_______年_______月

7、您的殘疾類別是：

A、視力殘疾

B、聽力殘疾

C、言語殘疾

D、智力殘疾

E、肢體殘疾

F、精神殘疾

G、多重殘疾

8、您的殘疾等級(jí)是

A、一級(jí)殘疾

B、二級(jí)殘疾

C、三級(jí)殘疾

D、四級(jí)殘疾

9、您覺得殘疾妨礙到您的日常生活嗎？

A、根本不妨礙

B、很少妨礙

C、有妨礙（一般）

D、比較妨礙

E、極妨礙

10、當(dāng)您發(fā)生殘疾后，您的生活由誰照料？

A、父母親

B、兄弟姐妹

C、親戚朋友

D、保姆

E、自理

F、其他___________

11、當(dāng)您遇到困難需要幫助時(shí)，您通常會(huì)向誰求助?

A、父母親

B、兄弟姐妹

C、親戚朋友

D、殘聯(lián)或其他社會(huì)組織

E、其他___________

12、在下列康復(fù)治療中，列出您認(rèn)為最需要的前三位，第一位_______；第二位_______；第三位________。

A、康復(fù)醫(yī)療救治

B、功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

C、輔助器具配發(fā)

D、康復(fù)知識(shí)宣傳

E、心理輔導(dǎo)

F、生活自理能力訓(xùn)練

G、簡單的勞動(dòng)技能培訓(xùn) H、社會(huì)適應(yīng)性訓(xùn)練

I、其他___________

13、你認(rèn)為以下權(quán)利是否得到保障？

A、生活保障權(quán)

B、教育保障權(quán)

C、就業(yè)保障權(quán)

D、康復(fù)保障權(quán)

E、生活照料保障權(quán)

14、日常生活中，您有機(jī)會(huì)進(jìn)行公共活動(dòng)嗎？

A、根本沒機(jī)會(huì)

B、很少有機(jī)會(huì)

C、有機(jī)會(huì)

D、多數(shù)有機(jī)會(huì)

E、完全有機(jī)會(huì)

15、如果有機(jī)會(huì)，你愿意參與社區(qū)公共活動(dòng)嗎？

A、很樂意

B、愿意(一般)

C、不太愿意

D、不愿意

E、極不愿意

16、您日常的娛樂活動(dòng)有哪些？

A、讀書看報(bào)

B、看電視

C、和朋友聊天

D、參與簡單的康復(fù)運(yùn)動(dòng)

E、下棋打牌

F、其他_________

17、你若在就業(yè)年齡段，現(xiàn)在是？

A、有勞動(dòng)能力并有就業(yè)意愿

B、有勞動(dòng)能力無就業(yè)意愿

C、無勞動(dòng)能力

18、您覺得如何才能更好地就業(yè)？

A、提供就業(yè)信息

B、提供就業(yè)培訓(xùn)

C、聯(lián)系就業(yè)單位

D、社會(huì)減少就業(yè)歧視

E、政府支持

F、其他__________

問卷到此結(jié)束，感謝您的填答！

第三篇：殘疾人需求調(diào)查問卷

2013年上半年殘疾人需求調(diào)查問卷

您好！本次調(diào)查目的了解社區(qū)殘疾人社會(huì)生活及社會(huì)需求狀況。耽擱您幾分鐘的時(shí)間，本問卷采取不記名的形式，您的如實(shí)回答將給我們的工作帶來很大的幫助。謝謝您的配合！

1、性別：A、男B、女

2、年齡 ____________

3、文化程度?

A、沒上過學(xué)B、小學(xué)C、初中D、高中或中專E、大學(xué)及以上

4、婚姻狀況?

A、未婚B、已婚C、離異D、喪偶

E、其他_________

5、目前的職業(yè)狀況是?

A、個(gè)體戶B、商業(yè)C、學(xué)生D、失業(yè)或待業(yè)

E、離退休F、其他_________

6、您的殘疾日期是_______年_______月

7、您的殘疾類別是：

A、視力殘疾B、聽力殘疾C、言語殘疾

D、智力殘疾E、肢體殘疾F、精神殘疾

G、多重殘疾

8、您的殘疾等級(jí)是

A、一級(jí)殘疾B、二級(jí)殘疾C、三級(jí)殘疾

D、四級(jí)殘疾

9、您覺得殘疾妨礙到您的日常生活嗎？

A、根本不妨礙B、很少妨礙C、有妨礙（一般）

D、比較妨礙E、極妨礙

10、當(dāng)您發(fā)生殘疾后，您的生活由誰照料？

A、父母親B、兄弟姐妹C、親戚朋友

D、保姆E、自理F、其他___________

11、當(dāng)您遇到困難需要幫助時(shí)，您通常會(huì)向誰求助?

A、父母親B、兄弟姐妹C、親戚朋友

D、殘聯(lián)或其他社會(huì)組織

E、其他___________

12、在下列康復(fù)治療中，列出您認(rèn)為最需要的前三位，第一位_______；第二

位_______；第三位________。

A、康復(fù)醫(yī)療救治B、功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)C、輔助器具配發(fā)

D、康復(fù)知識(shí)宣傳E、心理輔導(dǎo)F、生活自理能力訓(xùn)練G、簡單的勞動(dòng)技能培訓(xùn) H、社會(huì)適應(yīng)性訓(xùn)練I、其他___________

13、你認(rèn)為以下權(quán)利是否得到保障？

A、生活保障權(quán)B、教育保障權(quán)C、就業(yè)保障權(quán)

D、康復(fù)保障權(quán)E、生活照料保障權(quán)

14、日常生活中，您有機(jī)會(huì)進(jìn)行公共活動(dòng)嗎？

A、根本沒機(jī)會(huì)B、很少有機(jī)會(huì)C、有機(jī)會(huì)

D、多數(shù)有機(jī)會(huì)E、完全有機(jī)會(huì)

15、如果有機(jī)會(huì)，你愿意參與社區(qū)公共活動(dòng)嗎？

A、很樂意B、愿意(一般)C、不太愿意

D、不愿意E、極不愿意

16、您日常的娛樂活動(dòng)有哪些？

A、讀書看報(bào)B、看電視C、和朋友聊天

D、參與簡單的康復(fù)運(yùn)動(dòng)E、下棋打牌F、其他_________

17、你若在就業(yè)年齡段，現(xiàn)在是？

A、有勞動(dòng)能力并有就業(yè)意愿B、有勞動(dòng)能力無就業(yè)意愿

C、無勞動(dòng)能力

18、您覺得如何才能更好地就業(yè)？

A、提供就業(yè)信息B、提供就業(yè)培訓(xùn)

C、聯(lián)系就業(yè)單位D、社會(huì)減少就業(yè)歧視

E、政府支持F、其他__________

問卷到此結(jié)束，感謝您的填答！

第四篇：殘疾人需求調(diào)查問卷1

問卷編號(hào)：

中南路街道殘疾人需求調(diào)查問卷

尊敬的朋友：

您好！我們是中南路街道的殘障社工，在陽光家園服務(wù)近兩年了。為了更好的向廣大殘疾朋友提供社工服務(wù)，本次調(diào)查采取不記名形式，向大家了解中南路街31個(gè)小區(qū)內(nèi)的殘疾人社會(huì)生活及社會(huì)需求狀況。

對(duì)于在問卷中涉及的個(gè)人信息，我們將為您保密并保證這些信息只用于統(tǒng)計(jì)。感謝您的合作，謝謝！

中南路街陽光家園社工站 2014年 11月 填寫說明：

①請?jiān)谶m合自己情況的答案上畫“√”或在“ ”上填寫適當(dāng)?shù)膬?nèi)容； ②若注明“可多選”的，屬多項(xiàng)選擇。

所在小區(qū)：

1.您的性別？ A.男 B.女 2.您的年齡 3.您的家庭人口數(shù)

4.您覺得您與家人的關(guān)系如何（）

A.很融洽 B.比較融洽 C.一般 D.有點(diǎn)隔閡 E.很少與他人接觸 5.您的受教育程度（）

A.大學(xué)及以上 B.高中或中專 C.初中 D.小學(xué) E.沒上過學(xué) 6.您目前的婚姻狀況（）

A.未婚 B.已婚 C.離異 D.喪偶 E.其它 7.您目前的住房狀況是（）

A.自有住房 B.租房 C.其它

8.您所參加的醫(yī)療保障形式是（）

A.享受城鎮(zhèn)職工基本五險(xiǎn) B.得到醫(yī)療、康復(fù)救助 C.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

D.重度殘疾人低保 E.費(fèi)用全部自理 F.其它 9.您目前的職業(yè)狀況（）

A.企業(yè)單位設(shè)置的殘疾人崗位工作 B.失業(yè)或待業(yè) C.公益性崗位 D.打零工 E.個(gè)體戶 F.已退休 G.其它

9.您的主要生活來源[可多選]（）A.工資性收入 B.家庭經(jīng)營收入

C.低保

D.家庭供養(yǎng) E.不定期社會(huì)救助 F.其它____________ 10.您的月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。

（請將適宜的選項(xiàng)數(shù)字填在橫在線）

A.0-500元 B.501-1000元 C.1001-1500元 D.1501-2000元 E.2001元以上

11.以下幾項(xiàng)家庭支出請按從多到少排序____________

A.食品支出費(fèi)用 B.衣著及日用品支出費(fèi)用 C.繳納社會(huì)保障費(fèi)用 D.醫(yī)療費(fèi)用 E.住房支出費(fèi)用 12.導(dǎo)致您殘疾的原因是（）

A.遺傳或先天 B.疾病 C.工傷 D.意外 E.原因不明 F.其它________ 13.您殘疾的類別（）

A.視力殘疾 B.聽力殘疾 C.言語殘疾 D.智力殘疾 E.肢體殘疾 F.精神殘疾 G.多重殘疾 14.您的殘疾等級(jí)是（）

A.一級(jí) B.二級(jí) C.三級(jí) D.四級(jí) 15.您目前生活自理能力如何（）

A.完全自理 B.需他人部分幫助 C.完全依賴他人幫助 16.您現(xiàn)在的生活主要由誰照料（）

A.配偶 B.父母親 C.兄弟姐妹 D.親戚 E.保姆 F.自理 G.其它 ___ 17.您一般康復(fù)治療的方式有哪些[可多選]（）

A.住院康復(fù) B.家庭康復(fù) C.小區(qū)康復(fù) D.康復(fù)機(jī)構(gòu) E.定期體檢 F.無 18.在下列康復(fù)需求中，按順序列出您認(rèn)為最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

A.身體功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) B.輔助器具配發(fā) C.康復(fù)知識(shí)宣傳

D.心理輔導(dǎo) E.生活自理能力訓(xùn)練 F.家庭無障礙改造 G.其它________ 19.在下列社會(huì)保障中，按順序列出您認(rèn)為最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

F.教育性支出 G.其它_______

A.生活保障 B.醫(yī)療康復(fù)保障 C.住房保障 D.無障礙環(huán)境保障 E.教育保障 F.生活照料服務(wù)保障 G.就業(yè)保障 H.其它 20.您日常的文化娛樂活動(dòng)有哪些[可多選]（）

A.讀書看報(bào) B.看電視、聽廣播 C.書法 D.唱歌 E.上網(wǎng) F.下棋打牌 G.運(yùn)動(dòng)健身 H.旅游觀光 I.其它__________ 21.日常生活中，您有機(jī)會(huì)參與公共活動(dòng)嗎？（）

A.根本沒機(jī)會(huì)

B.很少有機(jī)會(huì)

C.多數(shù)有機(jī)會(huì)

D.完全有機(jī)會(huì) 22.如果有機(jī)會(huì)，您愿意參與小區(qū)公共活動(dòng)嗎？（）

A.很愿意

B.一般愿意

C.不愿意

D.非常不愿意 23.當(dāng)您有負(fù)面情緒，如心情郁悶或不開心時(shí)，您的排解方式是（）[可多選] A.自己想辦法調(diào)節(jié)情緒 B.向親人朋友傾訴

D.心理咨詢師或其它專業(yè)人士 C.無能為力 E.其它_______________ 24.您愿意社工為你提供哪些服務(wù)？

A.入戶探訪 B.心理輔導(dǎo) C.D.文娛活動(dòng) 25.您對(duì)您目前的生活狀況的滿意程度（）

A.非常滿意 B.比較滿意 C.一般 D.不太滿意 E.非常不滿意 26.您對(duì)未來生活的信心（）A.很有信心 B.有一定信心 C.信心不足 D.沒有信心 E.不知道

非常感謝您的參與！祝您生活愉快，吉祥如意！

第五篇：關(guān)于干洗需求問卷調(diào)查報(bào)告（本站推薦）

關(guān)于干洗的市場需求調(diào)查報(bào)告

調(diào)研背景：隨著人們生活水平的提高，對(duì)干洗服務(wù)的市場需求也在不斷加大，各種干洗服務(wù)層出不窮；與此同時(shí)，洗衣問題也在逐漸暴露。因而有必要對(duì)現(xiàn)有干洗市場進(jìn)行整合或者推廣新的綠色干洗技術(shù)，進(jìn)一步滿足人們健康洗衣的要求，同時(shí)達(dá)到環(huán)保的目的。

調(diào)研目的：深入了解綠色干洗的市場空間，分析現(xiàn)存干洗行業(yè)存在的問題，并提出合理化建議。

調(diào)研方法：面談訪問、問卷調(diào)查

調(diào)研對(duì)象：消費(fèi)者對(duì)干洗服務(wù)的了解狀況、滿意程度和存在問題 調(diào)研地點(diǎn)：云南省昆明全城 調(diào)研時(shí)間：2015年12月

日

摘要：

隨著人們生活水平的提高，更多的高檔服裝和家居用品需要干洗服務(wù)。在選擇干洗店的過程中，市場距離是人們首要考慮的因素，此外，洗衣效果和健康也日益受到關(guān)注。而大多數(shù)人最初接觸干洗店是通過海報(bào)、傳單等宣傳方式，對(duì)于干洗過程并不了解，因而干洗店在日常經(jīng)營活動(dòng)中要注重干洗知識(shí)的介紹，還要注重消費(fèi)者的健康。

調(diào)研結(jié)果：在選擇調(diào)研對(duì)象時(shí)，由于定位在消費(fèi)水平相對(duì)水平較高的居民小區(qū)。因而被調(diào)查者中，幾乎全部都有干洗經(jīng)歷，尤其是在冬季。排除季節(jié)因素，居民家庭平均每月用于干洗的支出絕大部分在三十元以下。在所有的被調(diào)查者中，只有相當(dāng)少一部分人對(duì)干洗過程知道一些，而90%以上的人都表示不了解干洗過程。在以往的干洗服務(wù)中遇到的問題，80%被調(diào)查者認(rèn)為干洗效果差，而幾乎所有的人都會(huì)懷疑衣服在干洗過程中是否會(huì)被污染，從而對(duì)身體有害：還有人抱怨干洗價(jià)格高，但這部分人并不多。在訪問過程中，我們還了解到，有些干洗店名為干洗，實(shí)則水洗。對(duì)于干洗店的選擇，95%以上的人首先都會(huì)考慮市場距離，即選擇在小區(qū)內(nèi)的干洗店服務(wù)。當(dāng)然，干洗效果也是重要的決策因素。在優(yōu)惠卡、免費(fèi)試洗、健康洗衣知識(shí)和精美禮品等幾種干系促銷活動(dòng)中，健康洗衣知識(shí)尤其受到被調(diào)查者的青睞，約占85%以上，也有人會(huì)選擇洗衣優(yōu)惠卡，而免費(fèi)試洗和禮品兩種方式幾乎不受關(guān)注。此外，獲取一家干洗店的信息，大多數(shù)人是通過卡片和海報(bào)的發(fā)放。

結(jié)論和建議：①從消費(fèi)者角度，人們對(duì)洗衣質(zhì)量的要求不斷提高，然而對(duì)于洗衣知識(shí)仍然缺乏。了解洗衣知識(shí)，才能對(duì)干洗店起到有效的監(jiān)督作用，促進(jìn)其良性競爭；才能更好的保證洗衣質(zhì)量，維護(hù)身體健康。

②從干洗店角度，目前市場上的干洗劑仍然以四氯乙烯和石油為主，因而經(jīng)營者要加強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感和職業(yè)道德，在經(jīng)營過程中，要注重洗衣知識(shí)的宣傳，具體建議：可在優(yōu)惠卡背面附上洗衣小竅門知識(shí)，也可在店內(nèi)宣傳講解洗衣知識(shí)，誠信經(jīng)營，更好地為消費(fèi)者服務(wù)。

附錄：

調(diào)查問卷

問卷調(diào)查 您好！我們計(jì)劃在昆明市區(qū)推廣一項(xiàng)環(huán)保的綠色干洗項(xiàng)目，為了更深入地了解小區(qū)居民對(duì)干洗服務(wù)的市場需求，更好地為大家服務(wù)，特設(shè)此次調(diào)查活動(dòng)。您的意見對(duì)我們的定位和決策至關(guān)重要，請真實(shí)填寫您的看法。1.您是否有過干洗的經(jīng)歷? □

是 □ 否

2.您和您的家人每月用于干洗的支出大概是多少? □ 30元以下 □30---50元

□50---80元 □80元以上 3.對(duì)于干洗的過程,您了解多少? □ 不了解 □ 知道一些 □很清楚 4.對(duì)以往的干洗服務(wù),你是否滿意? □ 非常滿意 □ 基本滿意 □ 不滿意 5.在以往的干洗服務(wù)中,哪些問題困擾過您?（可多選）

□ 服務(wù)態(tài)度差 □ 價(jià)格高 □ 干洗效果差 □ 衣服受污染,對(duì)身體有害 □ 無 6.選擇一家干洗店服務(wù)時(shí),哪些是您要考慮的因素?（可多選）

□ 方便與否 □ 價(jià)格 □ 服務(wù)態(tài)度 □ 干洗效果 □ 鄰居好友介紹 7.下列關(guān)于干洗的促銷活動(dòng),您對(duì)哪一項(xiàng)更感興趣? □ 優(yōu)惠卡 □ 免費(fèi)試洗 □ 洗衣竅門知識(shí)宣傳 □ 小禮品 8.如果有機(jī)會(huì)了解一家干洗店,您最可能通過以下哪些渠道獲得信息? □ 傳單 □ 海報(bào) □ 報(bào)刊 □ 電視 □ 網(wǎng)絡(luò)