第一篇：2016年深圳醫保個人賬戶家庭成員關聯須知

醫保個人賬戶家庭成員關聯須知

根據社會醫療保險相關規定，我市醫保個人賬戶積累額超過市上年度在崗職工月平均工資的參保人，可以將其社會保障卡關聯其已參加我市醫保的父母、配偶及子女的社會保障卡，關聯后，其市上年度在崗職工月均工資以上的積累額可以給關聯的家庭成員使用，用于支付他們在定點醫藥機構就診時自付的普通門診的基本醫療費用、地方補充醫療費用。

溫馨提示：根據《深圳市社會醫療保險辦法》第41條規定：綜合醫保參保人個人賬戶不足支付且醫保年度內自付費用超過市上年度在崗職工平均工資5%以上的，超過部分的70%（滿70周歲人員80%）由統籌基金支付。而使用家庭統籌賬戶不能累積個人賬戶不足自付費用，可能會影響該待遇的享受。

一、醫療保險個人賬戶家庭成員關聯的操作方法

（一）社會保險服務個人網頁自助辦理：在個人網頁（網址http://e.szsi.gov.cn）輸入相關信息，自行關聯。具體操作如下：登陸個人網頁-社保業務辦理-醫療業務辦理-個人賬戶家庭共享-新增綁定-輸入親屬社保電腦號、親屬身份證號及親屬關系-提交保存，即完成關聯。如果想關聯多人，需循環輸入家庭成員社保電腦號、身份證號及親屬關系。

（二）各區社保分局醫療保險窗口申請辦理：在社保部門醫保費用審核報銷窗口刷卡關聯。具體操作如下：授權人（即被刷卡人）本人提出申請并填寫《深圳市社會醫療保險個人賬戶家庭成員關聯申請表》-工作人員核對授權人本人身份證并留存復印件-登陸內部業務網-選擇“審批和報銷管理”-選擇“家庭通道綁定”-刷授權人的卡-提交-輸入被授權人（即使用人）的社會保障卡號-選擇親屬關系-確定綁定，即完成關聯。

（三）醫院醫保辦：在醫院醫保辦（或社康），通過網上醫院刷卡關聯。具體操作如下：授權人（即被刷卡人）本人提出申請并填寫《深圳市社會醫療保險個人賬戶家庭成員關聯申請表》-工作人員核對授權人本人身份證并留存復印件-登陸網上醫院-選擇“基本管理”-選擇“家庭通道綁定”-刷授權人的卡-提交-輸入被授權人（即使用人）的社會保障卡號-選擇親屬關系-確定綁定，即完成關聯。

二、社會醫療保險個人賬戶家庭成員關聯的解除

（一）社會保險服務個人網頁自助辦理：在個人網頁輸入相關信息，自行解除關聯。

（二）各區社保分局醫療保險窗口申請辦理：在社保部門醫保現金報銷窗口刷卡解除關聯，只需刷被使用人的卡，并錄入使用人的社會保障卡號。

（三）各定點醫院醫療保險辦公室：在醫院醫保辦（或社康）刷卡解除關聯，只需刷被使用人的卡，并錄入使用人的社會保障卡號。

三、關聯后個人賬戶家庭成員使用辦法

（一）進行家庭成員關聯后，個人賬戶就可以給指定的家庭成員使用。

（二）個人賬戶可以授權給其一個或多個家庭成員使用，如果參保人被其多個家庭成員授權使用時，使用順序按照授權人個人賬戶余額由多到少順次進行。

（三）個人賬戶家庭成員門診使用的條件是被授權使用人的個人賬戶余額為零或無個人賬戶。

（四）個人賬戶家庭成員關聯后，被授權使用人就醫時只需刷本人的社會保障卡。

第二篇：醫保個人賬戶

3.1 醫保個人賬戶基本概念梳理

醫療保險個人賬戶是社保基金管理機構為被保險人和退休職工設立的基本醫療保險賬戶或簡稱個人賬戶，用于被保險人生病或受傷時領取醫療費用。

醫療保險個人賬戶是國家醫療體系中供個人自由支配使用的醫療資金賬戶。個人賬戶的資金來源主要由兩部分組成，一個是個人每月的醫療保險繳納金額，一部分來源于用人單位的繳納，其他方面包括利息收入等。

個人賬戶支付范圍：個人賬戶的支付范圍是由當地政府統籌制定的，一般可以用于門診小額支付，藥店買藥。主要是應當符合當地社保法律法規規定的范圍和項目。

我國職工醫療保險體系通過基統籌賬戶和個人賬戶進行管理。這里的個人賬戶是醫療保險的個人賬戶。醫療保險卡個人賬戶的計算方法如下：35歲以下人員按上年全市職工平均工資基數的0.8％劃分為個人賬戶;35歲以上45歲以下的個人，按基薪1％計入個人賬戶;45歲以上的個人，按基薪1％計入個人賬戶

3.2 個人賬戶合理利用的相關理論基礎介紹

3.2.1國外社保理論研究

國外是社保理論的先行者，主要分為德國“社會醫療保險模式”、英國“國家健康保障模式”、和美國“商業醫療保險模式”三種模式，三個國家也是社會保險理論的先行國家，主要有以下理論。

1、德國新歷史學派也被稱為“講壇社會主義”，其主要代表是古斯塔夫·舒莫勒，盧霍·布倫塔諾等人。傳統經濟學認為，市場是自由的，國家職能實行公共治理只能，而不能干預市場的發展。然而，新歷史學派認為，國家還應該發揮自己的統籌協調能力，維護群眾的福利和保障。在進步的文明社會中，個人不能夠或不能成功建立的所有的這些目標都應該由國家通過公共職能來實現。德國心里是學派依托于工會組織，根據原始的社會主義思想，要求工會為國家工人與地底層工作者爭取福利與保證，同時制定社會保障制度與法律方案。德國是世界上第一個為社會保障立法的國家，也是現代社會保障制度的開拓國家，并為以后各國社會保障制度的建立踢狗了理論依據。

2、英國福利經濟學家說。A.C.庇古（1877-1959），是英國著名經濟學家，被譽為“福利經濟學之父”。庇古于1912年出版了《財富與福利》一書，系統的闡述了福利經濟學。庇古認為，經濟福利的增加取決于兩個因素：國民總收入和國民收入分配。福利是指勞動所得以外的收入，是給人增加驚喜感的東西，而國家通過強制平均或者制度傾斜使貧窮的人擁有福利，這可以從國民收入的平均度得出。他認為，社會的穩定與發展是取決于社會滿足感的，通過社會保障制度的實施，使富人的財富向窮人轉移，可以極大的提高窮人的滿足感，這樣能降低收入差距，維持社會穩定。相應的國家應建立公益設施，失業補助，階梯稅率等。

新福利經濟學的貢獻主要表現在兩個方面：一是提出社會福利功能理論;其次提出社會選擇理論;第三，研究了市場失靈和政府角色。

3、凱恩斯的有效需求理論。凱恩斯在《通論》中提出了“有效需求”的理論，認為有效需求的不足造成了資本主義市場的企業過度生產和失業。為了解決“有效需求不足”問題，他主張通過政府干預，進行政府大宗采購，刺激需求使資本主義經濟實現充分就業。在凱恩斯國家干預市場的思想中，社會保障制度是重要的工具，通過社會保障制度的實施，可以降低階級分化，使更多的低收入者有更多的消費機會，以增加有效需求。他倡導國家積極干預市場，反對自由主義，強調維護資產階級民主。二戰后，凱恩斯的宏觀經濟理論絕對占統治地位，成為資本主義市場經濟重要的思想基礎和制定公共政策的主要理論依據。凱恩斯的社會保障理論是資本主義國家進行社會保障體系搭建的理論基礎，是對資本主義市場經濟缺陷一個補充。

3.2.2國內社保制度探索

我建國后仿效蘇聯社保體系，逐步搭建成符合計劃經濟體制的社保體系，醫療制度上主要以國家負擔和集體負擔為主，通常只是針對非農業職工，而農業職工長期欠缺保障制度。改革開放后逐步搭建起“統賬結合的社保體系”及商業保險的進入，使現代保險體系逐步建立。但是隨著實踐的驗證顯示出了中國醫療制度的以下特點。

1、“統賬結合”的組合并不完美。在醫療保險改革中，“統賬結合”辦法各不相同。有先要使用個人賬戶，后續自己承擔。自付金額超過當年工資的5％后，超額部分由的85％的由統籌基金按“通道式”模式報銷;還有門診醫療費用由個人賬戶支付，住院費用由醫療費用的85%由統籌基金的“板塊”模式報銷。在目前我國醫療保險還不能完全覆蓋家庭所有成員的情況下，“通道式”可能涉及到全家人先使用一個人的賬戶，然后使用統籌基金為全家人開藥。雖然“板塊式”具有一定的積累和激勵作用，可以促使平時個人花費更少，花更多的錢在未來積累和滿足未來的疾病需求。但是，根據目前的工資水平，即使個人醫保個人賬戶不花一分錢，累計金額也不會太大，也難以保證更大的成本。因此，難以確保個人賬戶能夠抵御重大疾病。

2、共濟性低。醫療保險的根本目的是建立風險分擔機制，把健康人的錢花在有需要的人身上，并減少因疾病而導致的經濟損失。國際勞工組織就曾指出指出，中國醫療制度體現中國中庸的思想，一方面想利用西方社會保險思想，另一方面又不敢放棄固有的現金支持，最終形成了個人賬戶這樣的半成品。他們認為，這種以個人賬戶名義激勵醫療資金實質上和銀行儲蓄沒有差別，而且還不具有銀行增值的功能，不能實現保險的普世價值，并且加劇了目前醫療保險體系中的不平等，并增加社會弱勢群體對醫療風險。個人賬戶制度因為其喪失的保險功能，而使大量積累的資金浪費，造成了社會資源的浪費。與個人賬戶相比，統籌是支持醫療保險支出更有效和公平的方式。統籌是通過收集社會保險基金，建立共同賬戶，通過國家職能進行資金分配，這更能夠實現資金優化配置，實現保險的作用。

3、個人賬戶積累不佳。有關部門的數據顯示，2016年個人賬戶年末積累占到總基金比例的將近50%，并且在持續的增長中，但是平均到個體卻是一個很小的數字。相比較于不斷增長的醫藥費和某些特殊疾病的病人，這部分額度簡直是杯水車薪。并且個人賬戶資金一部是銀行活期利率，增值空間不大，故很多個人賬戶成為購物卡，成為了平時購買家庭用品的一項福利。保值增值的效用沒有做好，資金做到了浪費。

3.3 個人賬戶在國內的發展及現狀

3.3.1發展歷程

中國社會醫療保險制度產生于改革開放之后，隨著社會主義市場經濟的體系的建立，傳統的公費和勞保醫療制度越來越不適應市場經濟體系的發展需要。1992年，1992年深圳開始試點進行職工醫療社會保險制度改革。十四屆三中全會后開始建立社會統籌與個人賬戶相結合的社會醫療保險制度。1998年，國務院頒布的《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》確了醫療保險費由用人單位和個人共同繳納的支付方式，繳費標準由地方政府統籌協調，按照各方面的實際承受能力，經濟發展水平和醫療消費水平來確定和調整。根據當時政策的設定通過制定統籌賬戶和個人賬戶兩部分，統籌賬戶用于支付大額醫療費用，個人賬戶用于小額醫療費用的支出。由地方政府確定統籌基金和個人賬戶的資金構成和支付范圍。建立個人賬戶的醫療保險制度實際上是從養老保險的做法中借用的。

3.3.2目前醫保個人賬戶發展的現狀

1、支付范圍小，大量資金閑置

根據國家最新發布的統計報告，我國個人賬戶累計已經超過5200億，已較四年前翻了一番。則一方面說明我國社會保險在繳費普遍性上得到了擴大，另一方面也顯示出個人賬戶大量基金沉淀，并未完成實際功能。而同時年末城鎮基本醫療保險統籌基金只結存9765億元，面對中國老齡化社會進程的不斷邁進，越來越力不從心。

根據90年代的既定政策，單位按工資的6％繳納醫療保險，其中30％記入個人賬戶，個人繳納工資的2％，全部歸到個人賬戶。從各地的做法來看，個人賬戶一般都是封閉管理，用于支付門診費用、購藥等。醫療保險統籌基金支付住院費用。一方面統籌基金大額支出面臨穿底風險，一方面個人賬戶資金“一方面個人賬戶資金大量結余，統籌資金與個人賬戶發展失衡，限制了城市職工醫療保險體系的健康持續發展。有專家表示，大筆資金沉淀也反映資金使用效率低下。同時，社會統籌賬戶的情況并不樂觀。在一些地區，目前的當期赤字。

2、醫療保險地方政策亂想叢生

事實上，由于使用范圍的限制，一些被保險人個人賬戶資金長期積累不出，導致了使用個人賬戶購買非藥品甚至套現的需求。一些醫療保險定點機構如零售藥店積極迎合這種需求，暗中提供商品服務和套現服務。審計署專項審計顯示，2016年上半年涉及幾百家藥房為顧客非法提供日用品服務和套現服務，金額超億元。

為解決個人賬戶資金亂用的現象，部分地區出臺政策可以利用個人賬戶進行醫療健康投資，有些地區規定家庭成員可以共享個人賬戶資金，有些地區還通過個人賬戶進行健身卡、游泳卡的推廣。地方政策對個人保險賬戶管理規定雜亂無章，一直處于混亂狀態。

從政策設計的初衷，具有控費功能和累積功能的個人賬戶。但是由于部分地區個人賬戶的管理不完善，有個人賬戶資金用于購買日常生活用品的現象。也有賬戶資金積累過多或不足的問題。總體來講個人賬戶的政策設計初衷未達到，具體的地方管控更是雜亂無章。

3、社會保險公平功能的喪失

根據保險的設計理念，保險是把風險分擔到群體身上，通過群體小成本的匯聚應對群體中單個風險。個人醫療賬戶的設計缺點是無法流動，無法把體現風險共單的精神。個人賬戶現在體現的是儲蓄的功能，但由于利率的限制無法達到增值的功能，又因為不流動性，導致社會群體風險發生的一方無法享受群體的功能，故社會保險公平功能喪失。

3.4 個人醫保賬戶合理利用的相關建議

1.做好個人賬戶資金使用的管控。設立個人賬戶的目的之一是儲存一部分資金，以應對社會老齡化帶來的高額醫療費用。目前，由于社會工資水平的限制，個人賬戶的實際存款額度有限，無法起到醫療費的作用。故為了更好的體現個人賬戶的積累作用，應設定規則限制個人賬戶的支出，起到以少匯多的作用。可以考慮設置一個年齡限制，在這個限制范圍內，強制積累的一定比例的個人賬戶資金，以備年老使用。例如，40歲以前，總體情況較好，收入較高，留存率較高，可減少個人賬戶的使用，減少日常小額醫療費用，促進個人賬戶的積累。或者可以設置一個限額，一般來說，對于一些突發疾病或花費較大的疾病的，5000元可以起到更好的保障作用。當個人賬戶資金不足5000元時，不允許提取小額日常醫療費用。當個人賬戶資金大于5000元時才能正常提取。

2、通過個人賬戶資金購買護理健康保險。對于目前的個人賬戶變“購物卡”主要存在于健康人群的現象，我們應該推廣護理保險，以更好地發揮個人賬戶的有效性。目前我國的醫療保險制度主要是一種疾病保險模式，即對被保險人患有疾病后進行一定的補償的保險疾病的保險，這種模式不具有預防性和保健功能。與疾病保險模式相比，護理保險是一種更加積極的保障措施，因為只有加強日常的護理才能保證患病的機會更少。目前，許多國家的醫療保險也從疾病保險轉向護理保險。健康人不需要花錢購買醫療保健的概念是錯誤的，健康是需要護理的。如果將基本醫療保險和預防護理結合起來，那么目前沒有疾病的健康和“亞健康”的人可以將其個人賬戶中積累的資金用于護理保健和疾病預防，這不僅有助于減少醫療保險基金的負擔，也有助于實現健康的最終目標。“在預防方面多花點錢可以為你節省大量的疾病治療費用。”通過購買護理險可以使個人賬戶資金保險化，重新體現保險職能。為鼓勵人們將個人賬戶中積累的資金用于醫療保健和疾病預防，國家可制定相應的激勵政策措施。例如，如果個人賬戶中積累的資金用于醫療護理和疾病預防時，則給予一定數量的折扣價格。

3、控制支付出口，回歸醫療保險職能。針對顧客利用個人賬戶非法購買日用品和套現的行為，一方面增加法律法規的制定，另一方面要對門診藥店加強管控和懲罰力度，做到出口杜絕。為避免發生非法使用個人賬戶的情況，可以借鑒公積金的管理模式，當員工離職或者家庭有重大變故時可以一次性或部分領取賬戶資金。也可以規定，個人資金達到一定數額時，可以申請部分健康投入，提高和擴大醫療保障水平。總之，為了提高個人效率賬戶積累，確保個人解決一般醫療風險，應對未來疾病風險，個人賬戶功能需要重新定位和調整，根據個人賬戶目標，制定科學的管理措施，使個人賬戶更加有效。

第三篇：醫保須知講課

醫保服務協議及醫院醫保管理的相關規定

一、醫保分類

1.兩費醫保

2.二級保健

3.職工醫保

4.居民醫保

5.新農村合作醫保

（一）門診醫保病人醫藥費用的有關規定：

1.患者 每次診療，經治醫生必須按門診病歷規范記錄診療情況，嚴禁冒名就

醫，就診者與所持醫保卡不符應予拒絕，并通知醫保科。

2.兩費中心（市直單位離休干部、廳級高干離休費、醫藥費管理中心）的公費醫

療和二級保健(正處12年以上)住院或門診開藥（18種自費藥品：復方氨基酸雙肽、脂肪乳氨基酸葡萄糖、果糖二磷酸鈉、人血白蛋白、聚乙二醇干擾素、核糖核酸、胸腺五肽、胸腺肽、復合輔酶、烏苯美司、A群鏈球菌、小牛脾提取物、脾氨肽、片仔癀膠囊、注射用黃芪多糖、康艾注射液、參芪扶正注射液、金水寶膠囊）、門診大型檢測項目和單項收費金額在1000元以上的醫療耗材審批項目，醫務人員應履行告知義務，由經治醫生填寫兩費專用申請表，報醫保科審核、同意方可記帳。

門診處方天數

3.嚴格控制大額處方、人情方，門診開藥按照急性病1—3天量，門診輸液視情

況盡可能開當天量。慢性病處方不超過14天量。特殊情況由醫保科審批,但不能超過一個月量。

特殊病處方的注意事項

4.門診特殊病種合并普通病種就醫時，必須分處方開藥。接診醫生不得將非特殊

病種的藥品及診療項目點擊到特殊病種項目內。同等療效的藥品中應首先使用療效好、價格低的藥品，同類藥品不得重復應用。否則，被醫保中心稽核到的不合理費用由該醫生承擔。目前醫保高血壓、糖尿病每年人均統籌定額3600元。

甲、乙類特殊病種

5.門診特殊病種為甲、乙兩類：

甲類：結核病規范治療重癥尿毒癥透析

精神分裂癥治療危急病的搶救

惡性腫瘤放、化療

器官移植抗排異反應治療

乙類：高血壓病、糖尿病、再障、慢性心功能衰竭、系統性紅斑狼瘡

（二）醫保住院病人醫藥費用管理有關規定：

1.醫保病人住院后醫療卡由收費處收押，待出院時返還。住院天數一般控制在人均15日，享受離休待遇人員次均住院天數控制在45天以內，出院帶藥7天常用量為限，不得開具與本次住院所患疾病治療無關的藥品和診療項目，不得帶針劑出院。

醫保外傷報案須知

2.參保人員住院時，醫生、護士應協助進行非醫保支付病種識別：發現因斗毆、酗酒、吸毒、違法犯罪、交通事故、自殺（精神病人除外）致傷病就醫者，以及工傷、生育就診住院者，醫院不于刷卡結算。對于外傷病人入院接診醫生與護士要告知病人三日內到醫保中心或新農合辦報案。并填寫外傷性質認定申請表；接診醫生應如實填寫外傷原因并簽名報醫保科核簽。待主管部門調查確定后按有關規定辦理記帳，否則自費處理。對蕉城區的新農合病人要填寫報案告知書，病人要簽字確認，回執存根貼在病歷的入院須知頁上。因未通知病人報案，新農合辦不予報賬的由經治醫生負責。

身份核對、轉診

3.對異地醫保人員的住院核對表由經治醫生如實核對粘貼身份證復印件并簽名，經醫保科確認蓋章。醫生認為病情確需轉院的病人，應按規定由醫生填寫轉院申請表。申請醫生與科主任簽名，報醫保科審核，若是病人不信任我院自己要求轉診轉院，我們醫生要如實填寫病人自己要求轉診。醫保科審核分管院長核批，最后報醫保中心處理。若病情危急需馬上轉院的可先轉院后五日內補辦手續。

自費及高額耗材的使用告知

4.對住院參保人嚴格遵循因病施治、合理檢查、合理用藥、自費費用應控制在10%左右，以減輕參保人的負擔，因病情需要向參保人提供超過醫保補償支付范圍的醫療服務（如自費藥品、診療項目：健康體檢、催眠，醫用材料：牙齒矯正、骨科鋼板、心臟支架，特需服務：ICU等高額耗材費用），需由參保人承擔費用時應告知參保人員或其他家屬同意，簽寫使用非醫保藥品和檢查、高額費用或耗材知情同意書，以避免不必要的醫療費用糾紛。

嚴禁掛床

5.符合出院條件的參保人員拒絕出院，經治醫生書面通知醫保科，將病人情況：姓名、年齡、科別、住院號、住院日期、聯系電話、病情診斷等形成簡易書面材料報醫保科，醫保科將與相關部門進行溝通解決。嚴禁參保人掛床。病房已點擊出科的病人應督促其及時去收費窗口辦理，否則住院天數仍在計算。每年底醫保網絡系統結算，各病區住院病人在12月31日前結算清楚并辦理出院手續。對于12月1日后住院的病人確因病情需要，且醫療費未超起伏線須跨住院的，于下年1月1日重新辦理入院手續，待結轉成功后刷卡結算。

市醫保住院費用標準

6.醫保病人住院參保人普通病種次均統籌為4100元/人，傳染病中肺結核、病毒性肝炎按7020元定額標準支付。

萬元病種：急性心肌梗塞、急性腦血管意外、心力衰竭、糖尿病并發癥、慢性支氣管炎伴呼吸衰竭、重癥胰腺炎、消化道大出血、肝硬化失代償期。以上病種按10000元結算。

以上超過部分5%由市醫保支出，超過5%—10%時，醫院負擔70%，市醫保負擔30%，超過10%后由醫院負擔。

ICU、腫瘤、介入病人按實際發生額結算。

封頂至63000元，而后轉入商業保險。

符合出院條件的動員出院。

控制藥比和住院天數是醫保管理的重中之重。

合理用藥

7.合理使用抗生素，適用或少用輔助藥，在病程上須詳細記錄適應癥，輔助用藥應控制在總藥費的10%以內。輔助藥品包括維生素、礦物質（除維生素及礦物質缺乏癥用藥），營養治療藥，生物反應調節劑，肝病輔助治療藥，腫瘤輔助用藥及療效不確切的中成藥。

（三）新型農村合作醫療：

? 門診與住院的管理規范基本參考醫保管理。有所不同的是農保目前是以自費的形式入院，出院結算時到農保窗口結賬報銷，農民文化層次會欠缺，故在辦理入院時一定要問清姓名，最好核對身份證，不能用同音字、偏音字代替否則報銷時有困難，會發生不能報銷的問題，造成病人不必要的損失。

? 農保病人住院三天內需到收費窗口進行身份登記。

? 本市區的農保病人，出院時可直接到本院農保窗口報銷。應告知具備以下材料（醫生出具疾病證明、出院小結；病人要備有戶口簿、身份證、醫療證及農保繳費發票）。

? 分娩報賬需具備以下材料（身份證、戶口簿、準生證、婚育證明）。? 如未備齊材料需復印醫囑單回當地農保中心報銷。存檔病歷由病案室提供，運行病歷由病區提供。醫保科窗口有提供復印機復印。

? 目前，外省市的農保病人出院時，醫生需叫患者復印身份證到醫保科蓋章后，病區提供所需材料等，由醫保科蓋章，帶回原參保地報銷。

? 報銷提供：患者疾病證明、出院小結、住院發票、住院費用匯總清單、長短醫囑單復印件這五個條件。

（四）城鎮居民醫保

? 城鎮居民醫保等同職工醫保，持卡者用刷卡結算。

? 醫生工作站點擊：醫保病人預結算情況（2688），可瀏覽本科室在院醫保病人（職工、居民醫保）的住院天數、統籌費用及總費用等，以便更好的做好控費工作。

第四篇：職工醫保個人賬戶的劃入比例

職工醫保個人賬戶的劃入比例是多少？

發布時間：2015年06月19日

個人賬戶由下列項目構成：1.職工按本人繳費基數的2%繳納的基本醫保費；2.按規定比例劃入個人賬戶的由用人單位繳納的基本醫保費。用人單位繳納的基本醫保費中按本人基本醫保繳費基數的下列比例劃入：1.35周歲以下的為0.5%；2.35周歲及以上至45周歲以下的為1%；3.45周歲及以上的為2%，退休人員按本人月基本養老金（養老保險統籌口徑）的6%劃入。

第五篇：深圳醫保記賬（范文模版）

看病時刷綜合醫保卡，當個人賬戶余額為0后，不能透支，只能付現金。對于門診負擔很大的患者來說，綜合醫保還有一個特別的優惠，當門診發生費用達到一個高度時，可以獲得打三折看病的優惠。

綜合醫保的優惠之處（以下優惠是住院醫保和勞務工醫保所沒有的）：

1、全深圳市的醫保定點醫院都能刷醫保卡掛號看病（比不刷醫保卡的掛號費便宜12~14元，因為刷醫保卡掛號時，社保局直接付12~14元的補貼給醫院）。

2、持綜合醫保卡去社康看病，藥費和檢查費都打七折（這個優惠的目的是提倡“小病找社康，大病找醫院”，如果小感冒都去大醫院，小社康無人問津，浪費社康的醫療資源又導致大醫院更加擁擠不堪）。

3、保障門診大病，降低“因病致貧”的風險。舉例，一年如果在門診看病支出10萬，那么綜合醫保大約幫你報銷六成多，將近七成（計算方式較為復雜，我放在底下）。

————用綜合醫保住院治療時，自費交幾百元起付線，剩余的治療費用一般能報銷90%，住院醫保也是90%，勞務工醫保的比例在50~70%。你會看到三種醫保的住院都能享受很大比例保險，唯有門診，綜合醫保在門診這一塊是最優惠的，其優惠比例取決于參保人的實際費用。

——————————綜合醫保卡門診打三折的計算過程———————————————

———————從過度治療和套現開始說起會更加容易理解醫保報銷原則————————

醫保是保障你基本醫療需求，原則上是不允許“過度檢查”“過度治療” 防止“過度檢查”，比如說拍個X光片就能診斷病情，就不應該浪費醫保的錢給你開CT申請單，防止“過度治療”比如說你吃三天的藥就能治好病就不應該浪費醫保的錢開30天的藥品； 醫保本質上是“集中所有參保人的錢，保障最需要的參保人”，每個人都在小病治療中花了大病的錢，搞得醫保基金入不敷出，救治不到最需要這筆錢的大病患者，這樣不符合醫保的初衷。

綜合醫保，有個人賬戶（綜合醫保是深圳市三種醫保類型里唯一有個人賬戶的類型）。社保局對“自己提出做檢查”有個專用術語“健康體檢”，個人賬戶累積余額必須超過當年基準線的部分才能用于健康體檢。舉例解釋，今年7月1日開始此基準線為4595元，假定今天樓主醫保卡個人賬戶余額為4700元，那么，其中有105元可用于樓主的“健康體檢”；如果個人賬戶余額為4600元，那么其中有5元可用于“健康體檢”；如果個人賬戶低于4595元，是不能用醫保健康體檢的，只能自費體檢。

簡單說來，就是個人賬戶的用法并非參保人可以自由支配的，社保局對此有一定的限制，超過4595元的部分，參保人可用于自己健康體檢、自己預防接種、給家人用（家人專指在深圳買了醫保的子女、配偶、父母）。

一小部分高收入者，因為收入高，醫保交得多，個人賬戶余額累積的也很高，一萬到幾萬不等，自己看病花不完正著急，沒問題，體檢可用，給家人看病也可用。大部分中等收入者，醫保交得不多，個人賬戶余額累積的也就剛剛達到去年平均一個月收入（深圳市2011年的月平均收入為4595元），體檢就用不了，給家人看病也用不了（其實刷銀行卡給家人付看病費用也是一個價格，家庭通道并無優惠也無打折）。

在4595元這個線以下的，看病就只能按自己實際病情，醫生判斷你該做什么檢查就開什么檢查，該怎么治療就怎么治療，總之一句話，滿足參保人的基本醫療需求！

超出基本醫療需求的，比如看口腔科，發現蛀牙，醫保給你報銷補牙費用；拔牙后要鑲陶瓷牙，醫保認為鑲牙是奢侈玩意，屬于錦上添花，屬于美容項目，醫保不給你報銷鑲牙費用、洗牙費用，請您自費謝謝理解！

根據測算，深圳人每次門診看病也就花個200~300元不等，如果一年看病3~10次，個人賬戶的錢花得完嗎？大部分都用不完，就是說保障參保人的基本醫療需求這個目標達成了。那小部分人，例如大病患者，例如慢性病患者，需要定期復診、長期服藥的，個人賬戶的錢完全不夠用，個人賬戶的錢用光后還要自付很多錢看病。對于這類型病人如何保障呢？患者只需要刷醫保卡掛號，刷醫保卡交費，刷醫保卡而付的現金，社保局會自動累積起來，當自付累積夠2757元以后，看病時刷醫保卡可自動打三折。假設從2012年7月1日到2013年6月30日（這個時間范圍屬于一個醫保，每年如此），患者A的門診基本醫療支出高達5萬元，刨去2012年7月1日當天個人賬戶余額4000元，刨去個人賬戶每月進賬130元（這個數字是瞎說的，每個人不同），再刨去自付2757元，剩余的費用=50000-4000-130*12-2757=41683元，這筆41683元社保局報銷70%，即報銷29178.1元，患者負擔30%，即12504.9元。這個內的門診基本醫療支出5萬，患者的個人賬戶和現金支付合計=4000+130*12+2757+12504.9=20821.9元，即5萬的41.6%；社保局報銷29178.1元，即5萬的58.4% 如果患者B在2012年7月1日的個人賬戶余額100元，從12年7月到13年6月的門診基本醫療費用為4萬元，可打折的費用=4000-100-130*12-2757=35583元，該筆費用患者負擔30%即10674.9元，社保局報銷70%即24908.1元，患者B當合計支付=100+130*12+2757+10674.9=15091.9元，即4萬的37.8%；社保局報銷24908.1元，即4萬的62.3%。

如果患者C在2012年7月1日的個人賬戶余額100元，從12年7月到13年6月的門診基本醫療費用為8萬元，可打折的費用=8000-100-130*12-2757=75583元，該筆費用患者負擔30%即22674.9元，社保局報銷70%即52908.1元，患者C當合計支付=100+130*12+2757+22674.9=27091.9元，即8萬的33.9%；社保局報銷52908.1元，即8萬的66.1%。

*************************************************************** 看上面給出的基本數據和我測算的結果，每月個人賬戶入賬金額均設定為130元，但最后的報銷比例都不同，為何呢？

先把B和C作對比，兩個人的個人賬戶初始余額均為100元，但B的費用4萬，C的費用8萬，C的門診負擔更重，但是報銷比例也更高，更接近70%，這說明對于負擔越大的患者，得到的保障也越高。

再來把A和B相比，A的個人賬戶初始累積4000元，說明之前比較健康，很少看病，B的個人賬戶初始累積才100元，可能是長期看病的，個人賬戶經常不夠用。A的費用5萬，B的費用4萬，但B的報銷比例反而比A高一些，為何？因為A個人賬戶的錢不計入打三折，假設A的個人賬戶初始也是100元，那么3900元的費用也勢必要打三折，屆時A的報銷比例也就比B高。這說明患者個人賬戶累積的錢越少，越快達到2757的自付門檻線；個人賬戶累積的錢越多，即收入更高或者更健康的患者，比較慢達到自付門檻線。這是合理的，個人賬戶累積多的，或收入更高的更健康的，理論上經濟能力要比長期看病的慢性病患者好一些，AB兩者的報銷比例不同，也反映了在現行報銷制度下，根據這兩人的經濟能力有所傾斜。

************************************************************* 如果D患者當的門診基本醫療費用為3000元，個人賬戶初始累積卻是4000元，個人賬戶完全能負擔，但是D卻想方設法把個人賬戶的4000元拿去套現，然后刷醫保卡自己付現金看病，當還達到了自付2757元的門檻線，得到社保局的打三折優惠，這種行為是鉆空子，如果每個人都這樣做，最后掏空了醫療基金的錢，影響了醫療基金的正常運作，就違反了醫保的初衷。所以套現是社保局堅決禁止的行為。

而個人賬戶余額少于4595元的，卻又向醫生提出“過度檢查”的行為，也得不到醫保的支持，不能醫保只能自費。當然這個度掌握在醫生手中，由醫生判定是否屬于過度檢查，是否符合醫保規定。

如果醫生貪圖工作量好看而開過度檢查且允許病人刷醫保付款，社保局自然不能姑息這種浪費醫保資金的行為。追問：

為什么我的社保卡個人賬戶里面的錢錢刷完 就不給刷了呢？？ 追答：

如果你是綜合醫保卡，個人賬戶余額用完之后還要繼續刷啊（刷醫保卡后付現金），“不給刷”是什么意思呢？

如果醫院不讓你刷，只有兩個原因： 第一你不是綜合醫保（以前綜合醫保類型現在是其他醫保類型；或者以前買綜合醫保現在不買了）；

第二你的醫療費用里面包含不能記賬的項目（自費藥品或者超量醫保藥品）。