第一篇：高血壓社區綜合干預信息化管理工作匯報

高血壓社區綜合干預信息化管理工作匯報

洪合鎮地處嘉興市西南側，緊靠320國道，交通發達。下轄10個行政村，1個居民委員會。常駐人口為2.7萬人，轄區內居民大多數從事羊毛衫事業，經濟活動活躍。洪合鎮社區衛生服務中心由原來的洪合鎮衛生院轉型而來，占地面積約3畝，建筑面積3800平方米。現有職工60余人，其中在編29人，中級職稱2人，大專及大專以上學歷26人。2003年經考核，被命名為嘉興市社區衛生服務中心示范點。中心下設7個社區衛生服務站，共有17名社區醫生。

2005年4月，我們洪合鎮社區衛生服務中心承擔了浙江省心腦血管病防治研究中心的高血壓綜合干預信息化管理試點的任務，中心領導立即向區計衛局和鎮政府匯報。在主管局和鎮政府的大力支持下,依據《浙江省高血壓社區綜合干預信息化管理規范》的要求，我們開展了高血壓綜合干預?；仡^看這兩年,我們做了不少工作,但也存在著一些不足,現總結如下:

政策環境

一、熟悉《規范》，完善體系

1、成立組織：

在接到高血壓社區綜合干預信息化管理試點工作以后，立即向主管局和鎮政府領導匯報，引起了主管局和鎮政府領導的高度重視，成立了由鎮長為組長，分管鎮長、市心腦防辦主任、計衛局分管局長、社區衛生服務中心主任為副組長，各村委書記為成員的洪合鎮高血壓社區綜合干預信息化管理試點工作領導小組，及時開會學習《浙江省高血壓社區綜合干預信息化管理規范》，研究綜合干預中發現的問題。

2、完善體系：

經過領導小組的研究，決定在原有的社區醫生隊伍的基礎上，招聘大中專畢業生，充實到社區衛生服務站。在原有社區衛生服務慢病管理的基礎上，結合本次高血壓社區綜合干預的要求，將慢病管理逐步信息化和規范化。同時，制定相應的考核規范，明確將高血壓社區綜合干預信息化管理試點工作的質量納入對各社區衛生服務站的考核中去。在原有的聯村醫生制度的基礎上，逐步建立社區責任醫生制度，按照每個責任醫生服務人口不多于2000的原則，分片固定每個責任醫生服務人數和服務區域，明確每個責任醫生的工作職責。同時為條件較為成熟的社區衛生服務站配備電腦和寬帶，取得經驗后向所有社區衛生服務站推廣。

由此從組織體系、考核體系和人員運作上保證了高血壓社區綜合干預信息化管理工作能順利進行。

二、社區動員，加強建設

1、全社會動員，積極創造防治氛圍：到所有村召開社區干部動員會議，在會上宣傳高血壓防治的重要意義，發揮社區干部在高血壓綜合干預中的重要作用。

2、制定有效的健康教育傳播策略（1）完善網絡建設

進一步健全高血壓教育網絡，加強領導，中心由社區衛生服務辦公室負責，全鎮10個行政村均有社區醫生兼職。

（2）中心組織高血壓知識講座

利用我中心的健康宣教室的電化宣教設備，通過多媒體的方式為居民講述有關高血壓的知識。

（3）健康教育宣傳欄

利用各社區衛生服務站的健康教育宣傳欄張貼高血壓防治知識畫報，圖文并茂地進行高血壓知識宣傳。

（4）高血壓日宣傳

去年和今年的高血壓日，我中心分別聯合市心腦防辦和秀洲區疾病預防控制中心開展上街活動，活動形式是上街免費為居民測量血壓、高血壓防治知識有獎問答、健康咨詢、發放宣傳資料、高血壓防治知識展板等等。

（5）高血壓知識讀本

制作高血壓相關知識讀本，包括高血壓與冠心病、高血壓與糖尿病、高血壓與運動、高血壓與肥胖、高血壓與藥物治療等等共12種萬余冊，分別放在各村衛生室，由社區醫生按需發放。方便在社區醫生做高血壓隨訪的同時，有針對性的進行健康宣教和不良生活習慣干預。

三、加大投入，規范運營 1、2005年起，以高血壓社區綜合干預為契機，加大投入，為基礎較好的社區衛生服務站配備了電腦，安裝了寬帶，為信息化管理提供了保證。并為各社區衛生服務站的信息員進行2次操作培訓，保證隨訪干預的信息能準確收集。

2、利用全鎮推廣新農村建設，各村都在建設運動場所的機會，鼓勵居民、村民到所在村的活動中心，利用已有的健身設施健身。

日常工作

一、高血壓基線調查

2005年的一年間，我鎮全面展開了高血壓的基線調查工作。

1、加強隊伍建設

由經過培訓的社區衛生服務中心的聯村醫生和各社區的責任醫生以及新招聘的大專以上應屆畢業生為班底,配合社區干部,組成基線調查隊伍。為了使基線調查能順利開展,保證調查取得的數據準確,市心腦防辦的周愛芬主任專門給基線調查人員進行了基線調查技巧、體檢表格錄入、血壓身高體重測量等作了培訓并進行操作考試。

2、入戶調查

入戶調查是我們最艱難的一項工作。我們的工作人員在社區干部的陪同下挨家挨戶的給百姓量血壓，內容包括基本資料（姓名、地址、身份證號碼、電話、郵編、受教育程度、工作單位和就業情況）；病史的詢問、血壓、身高、體重、心率的測量及后來部分人群TC、TG、GLU的檢驗。由于洪合鎮以羊毛衫的生產、加工為主導產業，一大部分的居民都在市場里工作。在做高血壓基線調查的時候，我們便安排時間在市場里做調查，大大提高了基線調查的應答率。

3、調查結果反饋

根據調查的階段不同,反饋的方式也不同，我們在入戶調查期間,直接將有關信息反饋給本人；在抽血化驗階段,將化驗結果反饋到社區衛生服務站,由社區衛生服務站反饋到本人。統計所有村的高血壓名單,將信息反饋到社區衛生服務站,并與社區衛生服務站原有的信息進行對比和整合。

4、信息化管理

按照《規范》的要求，將基線調查的數據共計16000余份輸入U1000社區慢性病綜合管理系統中，完成了高血壓的信息化管理的第一步，并在以后的工作中不斷更新、完善。

二、高血壓隨訪干預

2006年，在上一年基線調查數據都輸入U1000的基礎上，按照《規范》要求展開高血壓的隨訪干預工作。其執行者是各站的社區醫生。

1、中心對醫生的管理（1）網絡化管理

我們為各社區衛生服務站配備了電腦，創建了洪合社區衛生服務QQ群，每個社區有一個QQ賬號，從而實現了網絡化管理。

A提高工作效率：QQ群的建立能讓我們和社區醫生及時取得聯系，對各類高血壓相關數據能及時統計分析，以便于有針對性的進行有效的隨訪干預。

B實現中心與各社區衛生服務站互動：通過QQ平臺，有效及時地與各站進行互動，交流工作經驗。

C為社區醫生自身教育提供途徑。

D實現知識共享：將高血壓的相關知識、信息資料等上傳于共享等實現了中心與各站的知識共享。

（2）質量控制――雙重質控 A市心腦防辦質控

定期上報慢病隨訪數據，通過U1000察看我中心高血壓隨訪干預工作情況。

B社區衛生服務中心質控

為了確保網上資料的準確性，我們定期對管轄的居民進行電話抽樣調查。用電話和高血壓患者聯系，每月2次，每次抽查10人。內容包括社區醫生有無隨訪、是否進行了健康宣教、隨訪的服務質量，本人是否規律服藥等等。如果我們抽查到的內容與隨訪記錄不符合，我們就馬上聯系社區醫生詢問隨訪工作情況，以保證隨訪工作真實、準確。

C階段考核

將《秀洲區2006年度基層公共衛生服務項目工作要求》納入社區衛生服務的工作日程，依據三大類十二項的要求對社區醫生進行考核，考核的結果將與獎金掛鉤，增加了社區醫生工作的積極性?？己说膬热莅ǎ涸撋鐓^人群的應答率，高血壓人群的管理率、治療率、控制率及宣傳資料的發放情況等等。

2、醫生對病人的管理

要取得并保持人群的目標血壓，需要通過隨訪不斷鼓勵生活方式的改善和調整治療方案。對高血壓患者實施分級管理：1級管理：半年測血壓≧1次，以健康教育和非藥物干預措施為主。若干預3～6個月無效再進行藥物干預；2級管理：每人三個月測血壓≧1次，并進行健康教育及用藥指導；3級管理：每人每月測血壓≧1次，并建議到高血壓專科門診加強規律性降壓治療及發放健康處方；使血壓降至目標水平。

按照U1000的提示進行隨訪，隨訪的方式有建立人群隨訪管理庫；按人群分類管理的原則和隨訪內容定期隨訪，并將隨訪所得的資料及時錄入數據庫；根據血壓改變情況，每年調整分級管理級別；針對存在的危險因素進行個體化干預。隨訪內容包括現在血壓是否正常；主要的高血壓危險因素的改變情況；血壓控制是否充分；治療藥物的副反應情況；發放高血壓的健康宣傳資料。

A非藥物干預

非藥物干預是高血壓的基礎治療，我們主要通過報刊、咨詢等進行健康宣教，改善不合理的生活方式以降低危險因素水平，進而使血壓水平下降。并且采用各種方式，普及心腦血管病保健知識，提高高血壓的知曉率、治療率及控制率。

健康生活習性干預：合理膳食包括限鹽、限酒、多吃新鮮蔬菜水果、增加膳食鈣攝入、適量增加優質蛋白質、多吃豆類及其制品；控制體重；戒煙；減輕精神壓力，保持平衡心理；進行有規律的體育鍛煉。

B藥物干預

降壓藥物主要有六大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣拮抗劑 及α受體阻滯劑。

首先從小劑量開始，如果有患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，我們就在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量或聯合用藥。其次是合理的聯合用藥，這樣可以最大程度地降低血壓，同時使不良反應減至最低限度。通常加用小劑量的兩種或兩種以上抗高血壓藥物，目的是使幾種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應。再次是避免頻繁換藥，但如果患者耐受性差，或用藥4至6周后療效反應很差，我們就換用另一種藥物。然后是24小時平穩降壓，盡可能使用一天一次的具有24小時降壓療效的長效藥物。最后是個體化治療，兼顧并存的相關疾病及其它危險因素。

三、取得成效

《規范》實施以來，在區計衛局和鎮政府的大力支持和醫院領導的正確帶領下，我院全體員工共同努力，高血壓社區綜合干預信息化管理初具成效。

1、工作成效

到目前為止，我們調查的目標人群是22500人，實際調查了16847人，應答率為74.88％；并將每一位被調查人群的資料輸入U1000慢病管理系統中，實現了人群管理率74.88％。其中患病人數為2414人，患病率為14.33％。隨著高血壓的隨訪干預工作的展開，到2006年上半年，到相關疾病門診就診人次與2005年下半年相比增加了28％，高血壓藥物使用增加了17％。到2006年底，高血壓病人的按時隨訪率85.59％，各類急性事件報告率100％，人群健康教育覆蓋率100％。高血壓的服藥人數為1530人，正常服藥人數為1273人，治療率和控制率分別為63.38％和52.73％。值得一提的是，三級高血壓人數從原來的256人減少為現在的48人。社會、經濟效益初見。

2、工作模式轉變 由原來傳統的單純醫療模式轉變為融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務六位一體的，有效、經濟、方便的基層衛生服務。將高血壓社區綜合干預信息化管理作為工作重點，切實有效地為居民提供服務。通過我們多途徑的高血壓知識宣傳，提高了居民對高血壓的了解以及自身的防病治病意識。

3、帶動其他慢病管理工作的展開

高血壓隨訪干預工作進行的同時也帶動了其他慢性疾病，如糖尿病、冠心病、腦卒中等相關疾病的隨訪管理工作的展開。

存在不足

1、雖然中心已從衛生院成功轉型為社區服務中心，但是下屬各社區衛生服務站的社區醫生社區衛生服務觀念不夠完善，有些從事了幾十年基層醫療的醫生尚停留在原來醫療為主的模式上，社區衛生服務觀念待進一步加強。

2、在社區醫生而言，缺乏行之有效的繼續教育機會和途徑；進行高血壓隨訪干預工作時針對性不強；隨訪資料錄入不夠及時，隨訪成果不能及時體現。

3、在人群而言，居民的健康意識不強，還存在“沒病就是健康”的觀點，對高血壓認識不足，對監測血壓、高血壓知識宣教等不配合；患病人群的自我管理意識不強，對醫生提出的健康生活習性干預不能實行，甚至存在著個別高血壓患者不肯服藥的情況。

今后工作要點

1、按照《浙江省高血壓社區綜合干預信息化管理規范》的要求，進一步明確社區衛生服務中心及社區衛生服務站的工作重點，落實工作措施，特別是提高社區社區醫生的社區衛生服務觀念。

2、定期開展專業知識培訓，提高社區醫生的專業素質及專業技能，使高血壓的隨訪干預切實有效、有針對性。

3、逐步將現在的對高血壓人群進行隨訪干預轉變為對全人群進行血壓監測，提高全人群的管理率。

2007年，是全新的一年，也是自我挑戰的一年，我們將努力改正過去一年工作中的不足，把新一年的工作做好，為社區的健康事業發展盡一份力。

洪合鎮社區衛生服務中心 2007年6月

第二篇：高血壓社區防治的關鍵：社區干預

高血壓社區防治的關鍵：社區干預

高血壓社區防治的關鍵是要有社區干預。領導、專家、基層醫務人員3個方面的結合，缺一不可。北京朝陽區對心血管病經過11年綜合防治，使心肌梗死、腦卒中的發病率分別由防治前的31/10萬，117/10萬降至防治后的21.1/10萬及67/10萬，分別下降了29%及43%。

我國高血壓人數現已超過1億人，而且還繼續逐年增加。面臨的嚴重后果是心血管疾病、腎臟疾病、心力衰竭等并發癥和病殘危險的顯著增加。日益加大的衛生經費將構成對我國經濟發展的負面影響，成為重大的公共衛生問題。

進入21世紀后，這種影響將隨著我國人口老齡化的形成而更加嚴重。盡管如此，我國人群中多數高血壓患者尚不能堅持服用降壓藥，而且血壓能夠得到控制的人數城市僅為4.1%，農村僅為1.2%，最為嚴重的，還有眾多的高血壓患者并沒有認識到自己已患有高血壓。歐美工業發達國家在第二次世界大戰后，處于心血管疾病死亡率明顯上升的階段，近年來呈不斷下降的趨勢，這主要是由于以社區人群為基礎的心血管疾病干預研究的結果。

我國在1991～1995年的“心血管病高發區社區人群綜合性預防研究”，該研究選擇了3個城市社區和1個農村社區共有40萬研究人群，經過4年干預以后，人群中危險因素水平有不同程度的降低，高血壓患者服藥率及控制率增高，腦卒中發病率和病死率均有下降趨勢，目前已有充分的科學知識證明心血管疾病在很大程度上是可以預防的。

這種預防潛力很大，需要全社會的醫務人員，政府部門和群眾的共同努力才能達到。社區干預的工作方案

(1)建立組織和培訓人員：要做好高血壓的社區防治工作，首先必須建立有領導、專家、專業人員、基層保健人員和群眾參加的防治網系統，WHO曾建議可按以下3個水平進行培訓。

A.三級培訓。擔任高血壓防治研究的國家級和大城市心血管研究中心的主要研究人士，應具備豐富的現代心臟病學、內科學、流行病學和與之有關的知識，并能負責組織規劃的制定和培訓省或地區有關科研人員。

B.二級培訓。多指省級、地區的醫院或中心的內科、流行病或職業病等方面的專家。他們負責對地區或縣級的心血管病或慢性病的人員進行培訓。

C.初級培訓。對象為基層醫院、廠礦保健站、街道衛生所及農村保健人員，由曾接受二級培訓的人來培訓這些單位的醫護人員、藥劑師、助產士、專職保健人員及志愿者。

（2）社區干預策略的一般原則：

A.社區分析要因地制宜：高血壓患病率在我國的不同地區分布不同，其分布趨勢是南低北高，這與不同區域的社會環境、地理環境、生活習俗等密切相關，故不同社區其高血壓的危險因素以及其他的環境因素也都存在一定的差別。

B.多學科參與：高血壓的社區干預是以流行病學為基礎，需要現代醫學知識、行為學知識及社會學知識等共同參與運作的研究。

C.社區干預是基于社區人群的研究：社區干預是為了改變社區人群不健康的生活方式，其干預措施或計劃、高血壓的早期診斷、治療和控制，必須能夠被社區的服務體系和社會組織所接受，得到他們的協作并能成為他們工作的一部分，通過他們能夠將這些計劃或措施在全社區付諸實施。

D.建立流行病學監測系統：建立一個完整的流行病學監測系統對于社區干預是重要的。監測內容可根據研究目的確定，它可以是疾病監測，也可以是各種暴露因素及防治水平的監測。

E.重視干預計劃及措施的可行性：在社區干預中所訂措施或計劃的可實踐性，是保證其能否在全社區人群中順利實施的重要保證。措施或計劃的制訂必須以該社區的社區分析為依據，這種措施或計劃的具體內容應能通過社區組織自身去落實，使之能成為全社區人群的行為。

（3）干預策略(表6)：高血壓的社區干預策略包括人群策略和個體策略(也稱高危策略)。

A.人群策略(Mass Strategy)：人群策略是指以全人群為對象，以多渠道的健康教育為主要手段，以降低人群中與疾病發生有關的危險因素水平為主要目標的預防策略，而不是針對高危個體。對不同疾病、不同國家和不同地區，人群策略又有其各自的特點。

人群策略有如下特點：

a.目的和目標：目的在于降低整個人群的平均血壓水平，減少高血壓發病率和患病率。目標是降低人群中與高血壓發生有關的危險因素水平，但在高血壓高發的地區，人群策略的目標也應包括促進高血壓病人的檢出、治療和控制。

b.健康教育的對象和重點：利用廣播、電視、報紙雜志、宣傳欄等多種媒體進行多渠道的健康教育，是人群策略的主要手段和最大特點。

c.公眾教育：其重點是高血壓對健康的危害性、高血壓的可預防性和預防的方法。

d.高血壓病人教育：主要包括：高血壓的危害性、高血壓發病的隱匿性、定期測量血壓的重要性、高血壓終生治療的必要性、改變不良生活方式對于高血壓病人的重要性及血壓控制的標準。

e.醫務人員的教育：主要通過繼續教育的途徑。醫務人員不僅應不斷了解高血壓診斷治療方面的進展，更應重視在對高血壓病人的臨床實踐中真正應用這些新知識。

B.個體策略：個體策略也稱高危策略，是從人群中檢出高危的個體或亞組，有針對性地給以適當的干預，以改變其高危狀態。從而達到減少相關疾病發生和死亡的目的。

個體策略包含2個基本步驟： ① 首先識別檢出高危個體或亞組。② 其次對檢出的高危個體進行適當的干預。檢出本身不是目的，目的在于對檢出的高危者，針對其不同的情況給予有效的干預。對檢出的高危個體采用改變生活方式，藥物治療等干預，糾正其高危因素，使危害減到最低程度。

由于人群策略面向的對象是全社區的人群，其中多數個體認為自己身體健康未患疾病，他們對種種預防措施感到受益不大，所以干預措施在實施中的順應性會受到一定程度的影響。而高危個體針對性較強，干預措施容易被他們所接受，產生較好的效果。因此，在高血壓的防治中，人群策略和高危策略是可以相互補充的兩個方面。在預防干預的實施過程中，兩種策略緊密結合，可以取得社區防治的最大成功。

第三篇：高血壓患者的社區護理干預體會

高血壓患者的社區護理干預體會

高血壓是臨床中最常見的心血管疾病，多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素。隨著社會經濟的發展，生活方式的改變及人口的老齡化，我國高血壓患者持續上升。為進一步改善高血壓患者的癥狀與體征，發揮社區衛生服務中心在預 防與治療高血壓中的作用，取得了較好的效果?，F將護理干預體會總結如下。1.資料與方法 1.1資料

高血壓患者143例，1.2方法

首先，護理人員要對干預的每位患者都建立一份健康欄案，記錄包括姓名、性別、年齡、職業、身高、體重、血壓、有無過敏史、有無吸煙、飲食習慣、服藥情況(包括自覺服藥、被動服藥、經常未服藥)等信息，是否每天都參加適當的體育鍛煉，是否了解自己的病情，電話聯絡方式等，對高血壓患者進行專案管理，定期隨訪并跟蹤記錄，隨時掌握患者病情變化，以便根據現狀和病情采取相應的護理健康教育。向患者及家屬介紹高血壓病的病因、病機、診斷標準、癥狀、危害和預后等基礎知識；其次講述飲食、煙酒、運動、情緒等與高血壓的相關性，將這些基礎知識與生活常識印制成冊，并用圖畫加文字的形式印刷貼墻，使患者更易理解和接受;最后強調檢查血壓的必要性，尤其是早期無癥狀及服藥后癥狀改善的高血壓患者。通過這些措施從而提高患者遵醫性等綜合手段。測量血壓:由專人負責監測，測量前休息15～20分鐘以上，若收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，診斷為高血壓。社區護理干預期間，每兩周給患者測量血壓一次。2.護理干預

2.1加強高血壓防治知識宣貫

在社區進行高血壓知識專題，發放宣傳小冊，建立高血壓防治網絡，讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險因素及同時存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性和終生吃藥治療的必要性。指導患者學會自我心理調節，避免情緒激動，以免誘發血壓升高。家屬應對患者充分理解、寬容和安慰。護理人員主要采用社區護理健康教育模式為患者提供疾病相關的用藥知識以及吸煙、飲酒、限鹽、蔬菜水果的攝入、體育鍛煉、控制體重和情緒調節等健康生活方式方面的內容。鼓勵患者積極參與到社區活動中來，并采用分發健康知識小冊子、舉辦健康知識講座以及其他多種患者較為喜愛的方式來滿足其需求。

以《高血壓防治手冊》為素材，編寫系列宣傳材料5套，共發放健康教育處方和宣傳材料約500份。每月編寫一期《高血壓健康生活指南》宣傳海報，在高血壓病患者中普及高血壓病相關知識。每月舉辦健康知識講座一次，采用自制的多媒體課件輔助教學，并邀請社區衛生服務中心的醫務人員進行有關疾病用藥等方面的專題講座；組織觀看洪昭光的健康講座錄像；對患者及其家屬進行有關測量血壓的技能培訓。通過免費測量血壓、進行健康知識的宣傳和指導、用藥管理和指導以滿足患者在這些方面的需求，促進社區衛生資源的有效利用。2.1飲食護理干預

治療高血壓這一終身疾病，除了藥物治療外，健康飲食對治療高血壓至關重要。減少鈉鹽、脂肪的攝入，食用低鹽、低脂、低糖類食物，適量攝入植物蛋白質，如魚類，蛋類。保證充足的鉀、鈣攝入，多吃蔬菜、水果、豆類食物和飲脫脂牛奶等食物含鈣量較高。增加粗纖維的攝入，防止便秘。限制鹽的攝入，遵從世界衛生組織(WHO)建議，要求患者每天食鹽6g左右。

不良生活方式、行為的轉變是非常重要的非藥物治療手段，其內容十分豐富，包括戒煙，節制飲酒，限制鈉鹽攝入（飲食中鈉鹽的攝入與血壓的升高與高血壓患病率密切相關），減少脂肪攝入，堅持規律的體育鍛煉，減輕體重以及控制糖尿病等。它是高血壓病的輔助治療措施，但是對所有高血壓病患者都必不可少。通過調整生活方式結合小劑量使用降壓藥就可以使相當一部分患者的血壓得到控制。不僅如此，非藥物治療還可以減少藥物治療所帶來的不良反應，使患者能夠更好地接受藥物治療，從而提高生活質量。吸煙是心血管疾病的重要危險因素，戒煙可能是高血壓患者預防心血管疾病和非心血管疾病的最有效的一個生活方式改進措施。所有吸煙的高血壓患者都應接受戒煙的勸阻。有研究報告，飲酒量與血壓之間存在劑量-反應關系，隨著飲酒量的增加，收縮壓和舒張壓也逐漸升高。對于飲酒的高血壓患者而言，控制飲酒量是非藥物治療的一個有效措施。因此，作為護理人員，應幫助患者爭取家人和環境的支持，取得行為轉變的成果并加以鞏固。2.3心理護理干預

高血壓是一種身心疾病。用關懷、啟發、鼓勵、說服等方式對不同的心理癥狀的高血壓患者進行心理支持。用放松療法，如聽音樂、讀書看報、深呼吸等以緩解壓力。通過醫生－患者－家人的共同努力為患者創造一個安靜舒適、輕松愉快的環境，使患者學會自我調節，增強適應能力，從而避免易怒、緊張、焦慮等負面情緒出現。另一方面，提高患者對高血壓的重視和認識，了解高血壓的危害，使患者積極堅持和配合治療。應用護理學、老年保健醫學和社會心理學等知識做好患者的心理減負工作，樹立戰勝疾病的信心，由配合治療轉為主動參與治療，提高治療依從性。社區護理人員因其職責要求，應當有心理準備去成為服務對象社會支持網絡中的一員，以“促進者”或“協調者”的身份出現，并且可以有意識地創造一種在服務對象尋求幫助時，愿意為其提供幫助的氛圍。這需要社區護理人員要有高度的工作責任心和持之以恒的毅力，與患者及其家庭建立起一種長期、有效、穩定的關系。心理情緒的調控在高血壓病患者的治療過程中的作用日益受到關注，因為在原發性高血壓發病中，心理因素和生理功能相互影響，并與環境因素、社會因素明顯相關。調查結果表明大多數高血壓病患者仍未能采取積極的措施以保持良好的情緒狀態。因而在社區衛生服務中，為患者提供心理咨詢服務，給予其心理層面上的支持與援助，進行有關心理調試技巧的傳授，將有助于患者情緒狀態的改善。2.4運動治療

根據自身的年齡、體質狀況、血壓高低等，掌握好運動量，以自我感到全身舒適為度，切莫盲目加大運動量。經常堅持體力活動可預防和控制高血壓，但需要堅持不懈。目前隨著人們健康意識的增強，對自身健康更加關注，已有部分人已經開始參加各種形式的體育鍛煉，但由于這方面知識的相對欠缺，大多數患者未能掌握正確的鍛煉方法和技巧，誤認為只要散散步就算是鍛煉了。建議多慢跑、做健身操、打太極拳、練瑜伽、氣功等有氧運動。運動強度應因人而異，可根據患者運動時的心率來判斷，但注意勞逸結合，以不出現不適反應為度。2.5用藥護理干預

護理人員應告知患者高血壓的治療是一個長期的過程，必須注意用藥原則，端正服藥意識，堅持服藥。同時，護理人員應告知患者常用降壓藥物作用、劑量、用法、不良反應，堅持遵醫囑合理長期服藥，不能隨意減服或停藥，以免發生停藥綜合征。護理人員應注意自我檢測:如血壓波動較大，應及時隨診，遵照醫囑調整用藥。不應無癥狀就不予治療，延誤病情。最后，護理人員應告誡患者養成每天晨備好1天的藥放在小藥杯中于餐前服用的習慣。提醒患者服藥期間防止體位性低血壓暈倒或跌倒等意外傷害的發生。2.6組織加強交流

護理人員積極開展以家庭為單位的護理干預，在社區衛生服務中心的醫護人員、居委會的工作人員的配合下，對高血壓病患者進行家庭訪視，了解患者及其家庭情況，鼓勵其重要家庭成員參與到患者的治療活動中去，充分發揮家庭對患者提供社會支持的潛力。采用個人咨詢、電話隨訪等方式為患者建立健康檔案后，每個月由護士以電話的形式進行咨詢，了解病情、治療情況、以及對醫療護理的需求，護士不能解決的匯報醫生，由醫生協助解決。采用自愿報名的方式，成立高血壓病患者活動團體，鼓勵患者積極參與防治疾病的活動。3.討論

高血壓病的治療主要是藥物和非藥物治療，需要終身服藥控制血壓，并且改 變不良的生活方式。患者能否堅持治療，除了個人的信念、意志外，還與家人朋友及護理人員的支持和幫助密不可分。護理人員應在平時的工作中不斷強化，幫組高血壓患者早日康復。

參考文獻：

[1]胥之梓；范秀華.老年高血壓患者的社區護理干預效果分析[J].護理論著，2012（19）

[2]向婷.高血壓患者的社區護理干預探討[J]中國城鄉企業衛生，2015（03）[3]張璇.高血壓病患者社會支持的社區護理干預研究［D］．福建：福建醫科大學，2006

第四篇：高血壓患者健康管理分類干預方案

高血壓患者健康管理分類干預方案

一高血壓患者篩選

1.轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區衛生服務中心就診時為其測量血壓。

2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民預約復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓，納入高血壓患者健康管理。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

二隨訪評估

1、對原發性高血壓患者每年要提供至少4次面對面的隨訪，填寫高血壓患者隨訪記錄表。

2、測量血壓并評估是否存在危急情況，(1)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg

（2）意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，（3）存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，社區衛生服務中心在2周內主動隨訪轉診情況。

（4）若不需緊急轉診，詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽、服藥情況。

三分類干預

（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時調整藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

三服務要求

1、高血壓患者的健康管理由醫生負責，社區衛生服務中心醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

2、隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

3、社區衛生服務中心可通過本地區社區衛生診斷和門診服

務等途徑篩查和發現高血壓患者。

4、加強宣傳力度，并每次的相關信息納入患者健康檔案。

5、考核指標：高血壓患者健康管理率、規范管理率、血壓控制率

勝南機廠社區衛生服務中心

第五篇：社區綜合工作匯報材料

社區綜合工作匯報材料

2012年7月根據市委、市政府進一步加強社區建設，提升社區服務質量，從錦苑社區劃分出0.24平方公里成立了**街社區，**街社區東起建工路橋，西臨和平渠，南接金山橋巷道，北至**街。轄區內有單位3個，**路街道辦事處、**溢達紡織有限公司、**電力第二營業部；住宅小區5個分別是鳳舞小區、世界名筑小區、都市花園小區、新綠洲小區。目前轄區總戶數為1568戶，4207人，少數民族227戶，564人；流動戶為865戶，1700人，預計到2013年轄區總戶數將達到4267戶。

1、社區建設基本情況

**街社區于2012年7月2日正式成立，臨時辦公地點設在**路街道辦事處一樓大廳，辦公面積為85平方米，社區新的辦公用房設在世界名筑小區一期的400平米于2012年9月30日交工，二期200平米于2013年交交付使用，與**路街道辦事處實現社區食堂、會議室、電教室、圖書室、健身中心的資源共享。社區成立一始就配備工作人員11人，其中黨員3人，人員結構為在職干部3人，援疆大學生3人，公益性崗位4人，民警1人，使社區六站一室的業務工作已經全部展開，全面的為社區居民提供優質的服務。

2、社區工作開展情況

社區根據街道黨工委的要求，社區一邊開展業務工作，一邊與老社區進行工作的交接發，確保社區拆分，但服務居民的工作不斷檔，服務居民的質量不下降，主要做了以下的工作：

1、在所轄區域內的新綠洲小區、電力小區、西二巷分別召開了居民見面會6次，發放**街社區宣傳資料1000余份。

2、對社區工作人員進行了包戶責任區的劃分，人均包戶150戶，對包戶居民進行入戶宣傳、登記，共發放致居民一封信1300份，居民服務卡1200張。

3、在7月召開了樓棟長會議，介紹了**街社區的組建情況、轄區面積、范圍及社區目前開展的服務工作情況，并就近期社區的主要工作，及樓棟長的工作做了詳細的安排，并確定了每月樓棟長會議的時間。

4、8月9日召開了**街社區黨員大會，選舉殷雪梅、艾孜提力、馮曉玲為**街社區支部委員，成立了**街社區黨支部。

5、成立了便民服務隊，為轄區居民提供多項便民服務措施。

6、在社區結合平安城區建設，進行了網格化的管理和巡控工作，一周進行三次流動人口清查，召開定期研判分析會，對近期新來的流動人員情況進行逐一的分析比對。

7、針對高新區（新市區）第一次黨代表大會，社區黨支部組合全體黨員經過廣泛征求意見，醞釀，推了8名黨代表初步人選。

8、進行了人大代表選舉工作的摸底調查，并對18周歲以上有選舉權的選民進行了登記。

三、社區“三化”管理服務工作有序開展

根據市區兩級政府加強基層組織建設，維護穩定，服務群眾的精神，**街社區自成立以來，對社區重點區域、流動人口和出租房屋實行包戶負責，進出可控，動態管理近在把居民所需當“家事”來辦理，簡化程序，創新載體，豐富內容，構建基層管理網格化，管理方式科學化，管理責任具體化的基層社全管理體制，全面落實基層黨組織維護穩定和服務群眾的工作責任，努力實現轄區管理有力，服務全面、群眾受益、社會和諧的目標。

1、構建社區網格化管理服務體系。按照“地域相信，人員相熟、構成相似”的原則，以樓院、巷道為基礎，將轄區劃分主四個網格點；為每個網格點配備兩名包戶干部，每個樓棟、巷道配備一定數量的樓棟長、巷道長，建立起了以社區黨組織----網格管理員-----樓棟------信息員“四位一體”層級明晰、責任明確的管理體系。明確網格工作職責，把社情動態、信息彩信、矛盾化解、宣傳教育、服務求助等各類事務全部落實到網格之中，實現社區管理服務工作的無縫隙銜接，管理服務范圍全覆蓋。

2、推行轄區各類人員動態管理。深入落實“四知”工作機制和“四類管理法”的要求，實社區工作人員“一崗雙責”掌握包戶責任區的人員變動、治安狀況、出租房屋、環境衛生、計劃生育等信息，全面落實維護穩定、服務群眾兩大工作機制任務。建立完善居民基本信息檔案，詳細登記轄區所有居民家庭成員的基本情況、政治經濟狀況等，做到一戶一冊，一人一表，推行社區居民基本信息動態管理，及時更新社區居民基本信息，確保每戶居民的情況與基本信息檔案相統一。

3、創新流動人口和出租房屋管理服務模式。建立社區工作人員和社區民警聯動聯考核工作機制，對流動人口服務管理工作實行分片包干，責任到人，共同負責流動人管理服務工作。繼續完善“以業管人、以房管人、以證管人”的辦法，嚴格落實“日清、周結、月報”制度，做到流動人口底數清、動態準、情況明。

4、健全巡邏防控工作體系。社區按15人的標準，選配好巡邏隊員，加強社區專職巡邏隊的日常管理，推進社區巡邏隊伍專業化、工作規范化。在應急處突工作中，制定科學合理、便于操作的應急處突預案，加強各種情況下的應急處突演練，提高快速反應和有效處置能力，確保應急處突預案務實管用。

5、加強重點片區的集中排查整治。**鄉結合部、“城中村”、建筑工地等流動人口集中、重點人員較多、各類案件高發、敵社情復雜片區作為管理的重點，集中開展排查和整治。

6、完善社區服務群眾工作體系。在社區推行“一廳式”辦公，簡化辦事程序，提高工作效率，實現社區行政事務類服務工作“一廳式”辦結。推廣社區服務全程代辦、預約服務等做法，鞏固社區便民服務隊的好做法，提高社區服務居民的水平。完善群眾請訴求登記辦理制度，建好社區居民反映社情民意臺帳，完善工作程序，明確解決辦法以，做到事事有答復，件件有回音。