第一篇：產科質量管理辦法

產科質量管理辦法(試行)

第一章 總則

第一條 為進一步加強醫療保健機構產科質量管理，保障婦女兒童健康，促進婦幼衛生事業發展，降低孕產婦死亡率、嬰兒死亡率和出生缺陷發生率，依據《母嬰保健法》及《安徽省〈母嬰保健法〉實施辦法》，結合我區實際，制定本辦法。

第二條 堅持“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛生工作方針，以救死扶傷，防病治病，為婦女兒童健康服務為原則，以“母親安全，兒童優先”為行為準則。

第三條 依法管理和規范產科服務，提高全區產科質量，使產科建設與服務達到相應等級醫院要求。

第二章 組織管理

第四條 建立區、鎮產科質量管理組織機構，區衛生局設立產科質量管理中心，中心辦公室設在區婦幼保健站。

產科質量管理中心由區衛生局、婦幼保健站和醫療保健機構的婦產科、兒科、內科、外科、院感科、婦女保健、兒童保健等有關專家或學科帶頭人組成。

第五條 產科質量管理中心，負責產科質量管理的日常工作。

1、研究制定轄區內產科發展規劃、實施計劃、產科質量控制方案;監督檢查產科質量管理辦法的實施;

2、協調轄區產科工作關系，協助解決產科工作中的矛盾和問題;

3、組織、協調產科質量管理中心專家下基層指導工作;

4、定期組織召開轄區內孕產婦死亡、五歲以下童死亡評審會，并針對存在問題提出干預措施;

5、建立產科質量監測與評價體系，定期開展產科建設監督及質量監測與評價;

6、監督執行上級制定的產科建設標準規范、工作制度、人員職責、搶救程序、產科登記與產科病歷規范等;

7、建立并組織召開產科主任例會;

8、定期開展婦產科人員培訓工作，提高產科急救能力;

9、建立產科質量報表質控方案，及時收集、匯總、分析、反饋產科質量信息，為政府決策提供依據;

10、提出轄區內產科質量獎罰意見。第六條 在批準開展助產業務的醫療保健機構設立產科質量管理小組，由院長、分管院長、婦產科主任、兒科主任、婦產科護士長、婦保醫生、兒科醫生組成，負責本單位產科質量的監督檢查和管理。

第七條 設立各級產科急救組織，暢通孕產婦、新生兒搶救綠色通道。務必做到制度健全、管理規范、搶救設備完好、通訊暢通，標識統一，標志醒目，實行24小時值班制，有呼必應。

第三章 質量管理

第八條 凡從事產科技術服務的醫療保健機構要嚴格執行產科各種制度，包括產科工作、愛嬰醫院工作、孕產婦系統管理及新生兒疾病篩查等工作制度。

第九條 產科醫療、護理、助產和保健等各級各類人員要認真履行職責，愛崗敬業。

第十條 認真執行有關技術操作常規和搶救工作常規。

第十一條 按規范如實填寫安徽省衛生廳下發的《安徽省出生醫學登記表》。

第十二條 嚴格執行產兒科醫生雙查房制度，堅持兒科醫生到產房、手術室進行高危產、剖宮產監護。

第十三條 嚴格掌握剖宮產指征，努力降低剖宮產率。

第十四條 使用統一的產科病歷，規范使用產程圖，嚴密觀察產程，防止第二產程延長，杜絕滯產。

第十五條 按照產科建設標準，加強產科建設，產科服務功能和任務相匹配。各醫療保健機構在醫院基本建設中，每年要有一定的資金用于產科建設。

第十六條 嚴格執行孕產婦三級轉診分級分娩制度。村級應做好孕婦摸底工作，動員服務對象參加早孕建卡。一級醫療保健機構（具有助產資質）要做好高危孕產婦的初篩、轉診及平產的接產工作;二級以上醫療機構要做好高危孕產婦的監護和搶救工作。

第十七條 逐步建立全區產科信息網絡系統和產科信息報表制度，并納入婦幼衛生信息系統管理，做好產科及相關原始資料的收集、整理和統計分析。

第四章 管理措施

第十八條 建立產科執業許可制度。凡未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》、《母嬰保健技術考核合格證)的單位和個人，一律不得開展產科工作和從事接產業務。

第十九條 實行孕產婦死亡一票否決制。凡發生孕產婦死亡的單位取消當年評先評優資格。

第二十條 實行產科首診和首呼負責制。鄉鎮衛生院接診的重危孕產婦在呼叫綠色通道的同時，應及時組織安全轉送，綠色通道專家實行首呼負責制，接到呼救后，立即組織人員、搶救用品，在最短的時間內趕赴現場搶救，不得以任何理由推諉。第二十一條 實行產科質量管理問責制，推行助產機構母嬰安全領導負責制。各級助產機構主要領導對母嬰安全負總責，分管領導為主要責任人，產科主任是直接責任人。發生孕產婦死亡事件的，要追究助產機構主要領導、分管領導和產科主任的質量管理責任。

第二十二條 產科綠色通道組織負責產科搶救工作。

第二十三條 建立孕產婦、五歲以下兒童死亡評審制度，對死亡的孕產婦、五歲以下兒童逐例進行討論、評審，分析死亡原因，針對死因擬定干預措施并實施，報請衛生局發布施行。

第二十四條 區產科質控中心每年組織開展產科知識技能培訓，產科人員參培率達100%，繼續教育達標率達85%以上，各醫療保健機構要制訂培訓計劃，定期或不定期對產科人員進行長短期培訓，包括送出去進修。

第二十五條 建立產科急救網絡，認真執行產科綠色通道工作制度，保障產科安全。第五章 監督管理

第二十六條 建立本轄區產科質控方案，定期對產科質量進行監督檢查和評價。區婦幼保健站組織定期到各助產技術服務機構進行質控，并將產科質量管理的效果作為單位綜合考核和專項技術換證驗收的內容。

第二十七條 醫療機構要將產科質量管理納入院內質量控制，督促產科完善和落實質控制度，形成長效管理機制。針對質量控制中發現的問題，要及時研究分析，加以改正。

第二十八條 產科質量管理中心負責轄區產科質量的監督與評價以及對下一級產科質量管理工作的指導。

第六章 附則

第二十九條 本辦法中有關產科質量管理的技術標準、規范和措施等業務技術要求，由區產科質量管理中心按照有關規定制定下發。

第三十條 本辦法適用于轄區內一切從事產科診療、助產業務的各級各類醫療保健機構。

第三十一條 本辦法由區衛生局負責解釋，自發布之日起施行。

產科質量控制方案(試行)

實行產科質量控制是保證母嬰安全的重要環節，為降低我區孕產婦和嬰兒死亡率，保障母嬰安全，根據中華人民共和國《母嬰保健法》及《助產技術服務基本標準》精神，結合我區實際，制訂本方案。

一、質控評估內容(一)產科建設標準

依據《助產技術服務基本標準》進行產科建設達標考核。

(二)產科工作制度

各助產醫療保健機構要按照產科規范化建設標準，制定相應的產科制度，包括產科管理制度、產科工作制度等，要求制度完善并成冊，重點制度上墻，并嚴格執行。通過查閱病歷記錄、了解日常工作運行狀況、現場訪談醫師等方式，掌握各項制度落實及執行情況。

(三)產科工作人員職責

各助產醫療機構要制定本單位產科各級工作人員職責并認真履行，包括產科主任職責、產科主任(副主任)醫師職責。重點檢查各級各類人員是否明確各自的職責并認真履行。

(四)產科技術水平

嚴格執行母嬰保健技術服務許可制度及準入制度。機構取得 《母嬰保健技術服務執業許可證》，業務人員取得《母嬰保健技術考核合格證》，人員準入率100%。能掌握助產、產科危重病人的監護、處理、胎兒疾病的診斷及監護、終止妊娠、新生兒疾病篩查、新生兒窒息復蘇等產科技術，并達到相應的技術水平要求。

各級助產醫療保健機構要加強人員業務能力的培訓，不斷更新知識與技能，提高產科工作人員業務素質。每年選派人員到上一級醫療機構進修學習、組織人員業務培訓。

(五)管理程序加強孕產婦系統管理，進一步完善產科搶救組織及孕產婦及新生兒搶救綠色通道，加強醫院產科急救中心建設。嚴格執行孕產婦三級轉診分級分娩制度，村級應做好孕婦摸底宣教，動員早孕建卡工作；一級醫療機構具備助產資質的單位要認真做好高危孕產婦的初篩、轉診及平產的接產工作;市級以上醫療保健單位要做好高危孕產婦的監護和搶救工作。

(六)產科登記

建立產科基礎信息登記制度，完善健全產科門診登記、高危妊娠門診登記等登記冊，定期進行數據統計分析，針對存在問題制定相應干預措施。

(七)產科質量網絡化管理及新生兒疾病篩查工作。要健全區、鎮、村信息網絡，進一步加強信息網絡管理，通過信息的收集、匯總、分析、上報、反饋，掌握轄區內產科工作現狀，針對性制定干預措施，不斷提高產科工作質量。配備專人進行產科質量報表管理，實現全區產科信息計算機網絡化管理全覆蓋。

各級助產醫療保健機構要積極開展新生兒疾病篩查工作，嚴格按程序規范運行，確保篩查率達標。

二、質控標準

質控考核項目參照《蜀山區助產技術服務評估標準》 進行產科建設達標考核。總分100分，一級醫療機構80分為合格，二級醫療機構85分為合格。各項綜合指標如下:

1、母嬰保健專項技術服務機構準入率100%

2、母嬰保健專項技術服務人員準入率100%

3、產科醫護人員“三基三嚴”考核合格率100%

4、產科基礎服務設施設備合格率100%

5、新生兒窒息復蘇技術培訓率100%

6、孕產婦保健管理率100%

7、高危孕婦專案管理率100%

8、孕婦產前兩種疾病檢查率≥80%

9、孕產婦艾滋病抗體檢測率≥80%

10、產科搶救藥品配備率≥98%

11、產科搶救藥品合格率100%

12、急救物品完好率100％

13、常規器械消毒滅菌合格率100％

14、孕產婦住院分娩率100%

15、高危孕產婦住院分娩率100%

16、住院期間純母乳喂養率≥95%

17、院內母乳代用品推銷為0

18、新生兒疾病篩查率≥95%以上。

19、入出院院診斷符合率≥95%

20、手術前后診斷符合率≥95%。

21、清潔手術切口感染率≤0.5%.22、重危病人搶救成功率≥88%.23、院內子癰發生率為0

24、孕產婦死亡率為0。

25、新生兒死亡率<5‰

26、新生兒破傷風率0

27、出生缺陷報告率≥95％、出生缺陷發生率8‰；

28、正常新生兒乙肝疫苗、卡介苗接種率100％．

29、院內孕產婦預防艾滋病母嬰傳播知識知曉率≥95％。

30、產科質量報表考核> 95分

31、兒童生后建冊率100%

32、產婦綜合滿意度≥90%

三、質控方法

質控采取聽匯報、查閱資料、現場查看、理論考核、急救演練、相關人員訪談等方式進行。

四、質控措施

1、建立各級產科質量管理控制體系，實行產科質量管理問責制。

2、明確各級職責。產科質量控制中心完成產科質量管理質控工作，加強對轄區內產科質量的督導檢查，組織開展轄區內產科質量檢查評估工作;對轄區內助產機構的執業資格、人員配備、產科技術等方面進行監督檢查;各單位要成立院內質量控制小組，定期開展質量自查、評估活動，不斷改進和提高產科服務質量。

3、質控要求:凡機構執業許可、人員執業準入存在問題的取消其助產資格;產科基礎設施不完備、產科建設標準不達標、新生兒窒息復蘇技術未推廣與使用、“三基三嚴”考核合格率未達到要求、制度職責不健全、產科技術水平未達標者限期整改;新生兒疾病篩查、產科信息網絡化管理、各項工作指標未達標的單位給予通報批評。質控結果與年終綜合目標責任制考核掛鉤。

4、質控結果要上報上級衛生行政部門，并公布。

第二篇：產科質量自查報告

赤坎區人民醫院 產科質量管理自查報告

產科醫療保健、診治水平是臨床工作的重要組成部分，產科質量的好壞直接關系到母親和嬰兒的健康，同時也是影響到一個醫療保健機構能否得以生存、發展的重要因素。因此，如何搞好產科建設，不斷提高產科質量，進一步降低孕產婦和嬰兒死亡率，更有效地保護母親和嬰兒的健康、安全，是醫療保健機構的一項重要工作。

為進一步加強我院產科建設，按照《廣東省助產技術服務機構產科質量標準》，加強組織建設，制定有關制度，完善有關操作規程，強化質量管理，配備必備設施，充實醫療技術力量，加強醫德醫風教育，經充分的準備工作，在區委、區政府及衛計局的直接領導下，我院認真自查，現具體匯報如下：

一、產科基本情況：自2001年創建婦產科以來，我院始終把科學、系統、規范的管理體系引入醫院管理，產科取得了飛速的發展，并成為一個集婦科、產科、計劃生育為一體的綜合性臨床科室，為赤坎區及周邊地區的婦女保健及產科疾病的預防、保健、醫療工作作出貢獻。

產房結構規范、合理，各種設施齊全，配有胎兒電子監護儀、多譜勒胎心儀、新生兒恒溫搶救臺等各種搶救設施。開展圍產期保健、順產接生、胎吸、產鉗、臀助產、新式剖宮產、腹膜外剖宮產等各種產科手術。同時還開展新生兒游泳、新生兒撫觸、無痛分娩等特需服務。

產科在2015年期間新生嬰兒活產數是2174人次，其中剖宮產數474人次，剖宮產率是21.8%，低出生體重兒數是74人，窒息兒數16例，死胎死產數4例，早期新生兒死亡數1例，產后出血及并發癥是4例。

二、產科質量管理工作情況

（一）健全組織領導

我院為進一步加強產科質量管理工作，成立產科質量管理小組，由院長龍海潮擔任組長，林玲黨支部書記、副院長擔任副組長，全面負責產科質量管理工作。健全的領導體系，定期對產科進行行政房，對加強產科質量管理，搞好全區婦女的醫療保健工作，提供了可靠的組織保證。成立健全的醫療質量管理組織，其中包括“醫療質量管理委員會、護理質量管理委員會、院內感染質控管理委員會”，同時醫務辦定期對產科醫療質量進行監控管理。

（二）科室設置

嚴格按照《醫療保健機構產科質量檢查》標準，開設產科門診、產科病房，科室設置及設備基本達到標準要求。產科病床35張，分娩床4 張，隔離產房1 間，待產床8 張，配有空調，為孕產婦提供舒適溫馨的住院及分娩環境。

（三）人員編制 產科醫護技術職稱比例合理，共有醫師31 人，其中副主任醫師2 人，主治醫師4人，醫師4人，副主任護師1 人，主管護師2 人，護師9 人，護士9人，助產士10 人，基本滿足產科日常工作。副主任醫師日常巡視，參與產房、母嬰同室對新生兒的診治管理。

（四）產科門診

由主治醫師以上級別醫師輪流門診。認真做好圍產期保健工作，及時完整填寫圍產期保健手冊，建立高危登記制度，做好高危孕婦的接診、復診并提出指導性意見；開展新生兒兩病篩查工作，至今已篩查數千例，篩查出新生兒甲減及新生兒苯丙酮尿癥疑似病例，已得到及時的復診治療。

（五）病房

產科病房是獨立護理單元，環境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序，嚴格區分清潔區和污染區，按規定配備搶救設備，完好無損。

（六）產房

產房由主管護師負責。由外向內設非限制區、半限制區及限制區，產房內設備完好，所有助產技術人員均具有中專以上學歷，取得助產士以上職稱，考試考核合格，取得《母嬰保健技術合格證書》，另產房基本設備均齊全。

（七）質量管理

門診及病房認真執行首診醫師負責制、三級醫師查房制、會診制度及急危重病例討論、死亡病例討論制度、病歷書寫規范制度，及時完整填寫分娩記錄及出院前記錄，收卡率100%。常規應用產程圖，阿氏評分，嚴格掌握剖宮產手術指征；科室有產科出血、產科感染、產道損傷、妊高征、新生兒窒息等診療常規。

（八）健康教育

門診及住院病區每季度有圍產期保健知識及母孔喂養宣傳欄。堅持對孕產婦進行母乳喂養相關知識的宣傳，首次產前檢查時發放母乳喂養宣教手冊，對從未進行產前檢查的孕婦入院時及時補發同時進行相關知識的宣教。針對新進產科工作的人員進行母乳喂養相關知識培訓，考試合格后方可上崗。

（九）院內感染管理

建立健全院內感染控制的質量標準及操作規范，開展新技術、母兒血型不合產前作ABO 或RH 溶血的篩查，新生兒溶血病檢查等，妊娠期糖尿病篩查等。

（十）《出生醫學證明》管理

我院《出生醫學證明》管理方面，嚴格執行上級主管部門的規定，使《出生醫學證明》的領取、發放、登記逐步得到了規范。嚴格證章分開管理，存放地點專柜保存并加鎖。每月上報發放情況時再次認真核對庫存數。加強保管，防止損壞。

依法管理、出具《出生醫學證明首次簽發登記表》，組織相關人員進行培訓，按照規定審驗新生兒父母有效身份證件原件后，認真填寫，并簽字確認。

通過此次檢查促進了我院產科質量的規范化管理，達到了“以查促建，以查促改”的目的。今后，我們將針對不足進行充實，加強和改進，進一步搞好產科建設，使我院的產科質量更上新臺階，為我區的婦幼保健事業貢獻自己的一份力量。

赤坎區人民醫院 二零一六年四月十七日

第三篇：產科質量自查報告

**人民醫院產科出生醫學證明、產科建設和母乳代用品工作自查報告

產科醫療保健、診治水平是臨床工作的重要組成部分，產科質量的好壞直接關系到母親和嬰兒的健康，同時也是影響到一個醫療保健機構能否得以生存、發展的重要因素。因此，如何搞好產科建設，不斷提高產科質量，進一步降低孕產婦和嬰兒死亡率，更有效地保護母親和嬰兒的健康、安全，是醫療保健機構的一項重要工作。

為加強我院產科建設，按照《山東省助產技術服務機構產科質量標準》，加強組織建設，制定有關制度，完善有關操作規程，強化質量管理，配備必備設施，充實醫療技術力量，加強醫德醫風教育，經充分的準備工作，在縣委、政府及衛生局的直接領導下，我院認真自查，現具體匯報如下：

一、醫院的基本情況：**人民醫院是我縣規模較大的一所二級綜合醫院。2012年9月份我院在新一輪二級綜合醫院復審中被評定為二級甲等醫院。我院于2000年順利通過愛嬰醫院評審，我們相信，在上級領導的關心，各位專家的指導，全院職工的辛勤努力下，我院將會有更好的發展前景。

二、產科基本情況：創建愛嬰醫院以來，我院把科學、系統、規范的管理體系引入醫院管理，產科取得了飛速的發展，為全縣婦女保健及產科疾病的預防、保健、醫療工作作出貢獻，新產科搬遷后，產科從技術標準，建筑規模，人員編制、科室設置、儀器設備各方面均基本符合縣級醫院產科質量標準，并擬定了一系列的規章制度，規范了醫院保健機構的愛嬰服務，成功地保護和支持了母乳喂養。院內母乳喂養率達96%以上。

三、產科質量管理工作情況

（一）健全組織領導我院為進一步加強產科質量管理工作，重新調整充實醫院產科質量管理小組，由業務副院長擔任組長，全面負責產科質量管理工作。健全的領導體系，對加強產科質量管理，搞好全縣婦女的醫療保健工作，提供了可靠的組織保證，另參加所在地圍產保健協作活動，開展新生兒兩病篩查工作，至今已篩查數千例，篩查出新生兒甲減及新生兒苯丙酮尿癥疑似病例，已得到及時的復診治療。我院自創建愛嬰醫院以來一直按相關規定進行相應的工作，一是堅持把“三個十條”母乳喂養相關內容按規范張貼上墻；二是針對新進產科工作的人員進行母乳喂養相關知識培訓，考試合格后方可上崗；三是堅持對孕產婦進行母乳喂養相關知識的宣傳，首次產前檢查時發放母乳喂養宣教手冊，對從未進行產前檢查的孕婦入院時及時補發同時進行相關知識的宣教。

（二）科室設置嚴格按照《醫療保健機構產科質量檢查》標準，開設產科門診、產科病房，科室設置及設備基本達到標準要求。設產科病床60張。各科別均有相應工作制度、診療常規和搶救藥品。分娩床5 張，隔離產房2 間，待產床7 張，配有空調，為孕產婦提供舒適溫馨的住院及分娩環境。

（三）人員編制產科醫師技術職稱比例合理，共有醫師13 人，其中副主任醫師2 人，主治醫師7 人。副主任護師1 人，主管護師7 人，護師9 人，護士5人，主管助產師2 人，助產士10 人，基本滿足產科日常工作。

（四）產科門診由主治醫師以上級別醫師輪流門診。認真做好圍產期保健工作，及時完整填寫圍產期保健手冊，建立高危登記制度，做好高危孕婦的接診、復診并提出指導性意見，門診還開展宣教工作，內容廣泛、形式多樣。

（五）產科病房是獨立護理單元，環境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序，嚴格區分清潔區和污染區，按規定配備搶救設備，完好無損。

（六）產房由主管護師負責。由外向內設非限制區、半限制區及限制區，產房內設備完好率100%，所有助產技術人員均具有中專以上學歷，取得助產士以上職稱，考試考核合格，取得《母嬰保健技術合格證書》，另產房基本設備均齊全。

（七）質量管理門診及病房認真執行首診醫師負責制、三級醫師查房制、會診制度及急危重病例討論、死亡病例討論制度、病歷書寫規范制度，及時完整填寫分娩記錄及出院前記錄，收卡率100%。常規應用產程圖，阿氏評分，嚴格掌握剖宮產手術指征，科室有產科出血、產科感染、產道損傷、妊高征、新生兒窒息等診療常規。

（八）健康教育門診及住院病區每季度有圍產期保健知識及母孔喂養宣傳欄。

（九）醫德醫風加強醫德醫務建設，貫徹《醫務人員醫德規范及實施辦法》建立健全廉政行醫措施，堅決抵制不正之風，有效杜絕醫療事故的發生。

（十）建立健全院內感染控制的質量標準及操作規范，開展新技術、母兒血型不合產前作ABO 或RH 溶血的篩查，新生兒溶血病檢查等，妊娠期糖尿病篩查等，積極開展科研，撰寫論文，目前產科工作人員在核心期刊發表省級文章多篇。

（十一）依法管理、出具《出生醫學證明首次簽發登記表》，組織相關人員進行培訓，按照規定審驗新生兒父母有效身份證件原件后，認真填寫，并簽字確認。

通過此次檢查促進了我院產科質量的規范化管理，達到了“以查促建，以查促改”的目的。今后，我們將針對不足進行充實，加強和改進，進一步搞好產科建設，使我院的產科質量更上新臺階，為我縣的婦幼保健事業貢獻自己的一份力量。

**人民醫院 二零一四年一月十六日

第四篇：產科質量匯報材料

**人民醫院產科出生醫學證明、產科建設和母乳代用品工作自查報告 產科醫療保健、診治水平是臨床工作的重要組成部分，產科質量的好壞直接關系到母親和嬰兒的健康，同時也是影響到一個醫療保健機構能否得以生存、發展的重要因素。因此，如何搞好產科建設，不斷提高產科質量，進一步降低孕產婦和嬰兒死亡率，更有效地保護母親和嬰兒的健康、安全，是醫療保健機構的一項重要工作。為加強我院產科建設，按照《山東省助產技術服務機構產科質量標準》，加強組織建設，制定有關制度，完善有關操作規程，強化質量管理，配備必備設施，充實醫療技術力量，加強醫德醫風教育，經充分的準備工作，在縣委、政府及衛生局的直接領導下，我院認真自查，現

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一、醫院的基本情況：**人民醫院是我縣規模較大的一所二級綜合醫院。2012年9月份我院在新一輪二級綜合醫院復審中被評定為二級甲等醫院。我院于2000年順利通過愛嬰醫院評審，我們相信，在上級領導的關心，各位專家的指導，全院職工的辛勤努力下，我院將會有更好的發展前景。

二、產科基本情況：創建愛嬰醫院以來，我院把科學、系統、規范的管理體系引入醫院管理，產科取得了飛速的發展，為全縣婦女保健及產科疾病的預防、保健、醫療工作作出貢獻，新產科搬遷后，產科從技術標準，建筑規模，人員編制、科室設置、儀器設備各方面均 基本符合縣級醫院產科質量標準，并擬定了一系列的規章制度，規范了醫院保健機構的愛嬰服務，成功地保護和支持了母乳喂養。院內母乳喂養率達96%以上。

三、產科質量管理工作情況

（一）健全組織領導我院為進一步加強產科質量管理工作，重新調整充實醫院產科質量管理小組，由業務副院長擔任組長，全面負責產科質量管理工作。健全的領導體系，對加強產科質量管理，搞好全縣婦女的醫療保健工作，提供了可靠的組織保證，另參加所在地圍產保健協作活動，開展新生兒兩病篩查工作，至今已篩查數千例，篩查出新生兒甲減及新生兒苯丙酮尿癥疑似病例，已得到及時的復診治療。我院自創建愛嬰醫院以來一直按相關規定進行相應的工作，一是堅持把“三個十條”母乳喂養相關內容按規范張貼上墻；二是針對新進產科工作的人員進行母乳喂養相關知識培訓，考試合格后方可上崗；三是堅持對孕產婦進行母乳喂養相關知識的宣傳，首次產前檢查時發放母乳喂養宣教手冊，對從未進行產前檢查的孕婦入院時及時補發同時

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（二）科室設置嚴格按照《醫療保健機構產科質量檢查》標準，開設產科門診、產科病房，科室設置及設備基本達到標準要求。設產科病床60張。各科別均有相應工作制度、診療常規和搶救藥品。分娩床5 張，隔離產房2 間，待產床7 張，配有空調，為孕產婦提供舒適溫馨的住院及分娩環境。

（三）人員編制產科醫師技術職稱比例合理，共有醫師13 人，其中副主任醫師2 人，主治醫師7 人。副主任護師1 人，主管護師7 人，護師9 人，護士5人，主管助產師2 人，助產士10 人，基本滿足產科日常工作。

（四）產科門診由主治醫師以上級別醫師輪流門診。認真做好圍產期保健工作，及時完整填寫圍產期保健手冊，建立高危登記制度，做好高危孕婦的接診、復診并提出指導性意見，門診還開展宣教工作，內

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多

樣。

（五）產科病房是獨立護理單元，環境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序，嚴格區分清潔區和污染區，按規定配備搶救設備，完好無損。

（六）產房由主管護師負責。由外向內設非限制區、半限制區及限制區，產房內設備完好率100%，所有助產技術人員均具有中專以上學歷，取得助產士以上職稱，考試考核合格，取得《母嬰保健技術合格證書》，另產房基本設備均齊全。

（七）質量管理門診及病房認真執行首診醫師負責制、三級醫師查房制、會診制度及急危重病例討論、死亡病例討論制度、病歷書寫規范制度，及時完整填寫分娩記錄及出院前記錄，收卡率100%。常規應用產程圖，阿氏評分，嚴格掌握剖宮產手術指征，科室有產科出血、產科感染、產道損傷、妊高征、新生兒窒息等診療常規。

（八）健康教育門診及住院病區每季度有圍產期保健知識及母孔喂養宣傳欄。

（九）醫德醫風加強醫德醫務建設，貫徹《醫務人員醫德規范及 實施辦法》建立健全廉政行醫措施，堅決抵制不正之風，有效杜絕醫療事故的發生。

（十）建立健全院內感染控制的質量標準及操作規范，開展新技術、母兒血型不合產前作abo 或rh 溶血的篩查，新生兒溶血病檢查等，妊娠期糖尿病篩查等，積極開展科研，撰寫論文，目前產科工作人員在核心期刊發表省級文章多篇。

（十一）依法管理、出具《出生醫學證明首次簽發登記表》，組織相關人員進行培訓，按照規定審驗新生兒父母有效身份證件原件后，認真填寫，并簽字確認。通過此次檢查促進了我院產科質量的規范化管理，達到了“以查促建，以查促改”的目的。今后，我們將針對不足進行充實，加強和改進，進一步搞好產科建設，使我院的產科質量更上新臺階，為我縣的婦幼保健事業貢獻自己的一份力量。**人民醫院 二零一四年一月十六日篇二：產科質量管理工作匯報 ***人民醫院 產科質量管理工作匯報 各位領導、各位專家、你們好！首先，對各位領導、專家到我院檢查評審產科質量表示誠摯的歡迎！產科醫療保健是臨床工作的重要組成部分，產科質量的好壞直接關系到母親和嬰兒的健康，同時也是影響到一個醫療保健機構能否得以生存、發展的重要因素。因此，如何搞好產科建設，不斷提高產科質量，進一步降低孕產婦和嬰兒死亡率，更有效地保護母親和嬰兒的健康，是醫療保健機構的一項重要工作。為加強我院產科建設，按照《陜西省助產技術服務機構產科質量標準及評審方案》，加強組織建設，制定有關制度，完善有關操作規程，強化質量管理，配備必備設施，充實醫療技術力量，加強醫德醫風教育，經充分的準備工作，在分管院領導的直接領導下，我科認真自查，現具體匯報如下：

一、醫院的基本情況 我院是一所非營利性二甲綜合醫院、愛嬰醫院，占地面積2.4萬m，建筑面積3.5萬m，現有固定資產近1.5億元，擁有ct、cr、彩超、全自動生化分析儀、dr、數字胃腸機、乳腺鉬靶機、遙控透視機等醫療設備。全院職工748人，其22 中在編正式職工492人，臨聘人員121人，離退休職工135人。專業技術人員中，高級職稱23人，中級130人。從學歷層次來看，本科以上學歷172人，約占35%。目前，醫院開設1513個臨床病區、7個醫技科室、5個行后職能部門。醫院編制床位400張，開放床位492張，病床使用率95%以上。

二、產科基本情況 創建愛嬰醫院以來，我院始終把科學、系統、規范的管理體系引入醫院管理，產科取得了飛速的發展，并成為一個綜合性科室，內設產科，危產婦監護室、搶救室，為整個南鄭縣的婦女保健及產科疾病的預防、保健、醫療工作作出貢獻，改造后的產科，從技術標準建筑規模，人員編制、科室設置、儀器設備各方面均基本符合南鄭縣產科質量標準，并擬定了一系列的規章制度，規范了醫院保健機構的愛嬰服務，成功地保護和支持了母乳喂養。院內母乳喂養率達90%以上。

三、產

科

質

量

管

理

工

作

情

況

（一）健全組織領導 我院為進一步加強產科質量管理工作，重新調整充實醫院產科質量管理小組，由業務副院長陳彥文擔任組長，全面負責產科質量管理工作。健全的領導體系，對加強產科質量管理，搞好南鄭縣婦女的醫療保健工作，提供了可靠的組織保證，我院自開展新生兒兩病篩查工作，至今已篩查數千例，篩查出新生兒甲減及新生兒苯丙酮尿癥疑似病例，已得到及時的復診治療。創建愛嬰醫院以來一直按相關規定進行相應的工作，一是堅持把“三個十條”母乳喂養相關內容按規范張貼上墻；二是針對新進產科工作的人員進行母乳喂養相關知識培訓，考試合格后方可上崗；三是堅持對孕產婦進行母乳喂養相關知識的宣傳，首次產前檢查時發放母乳喂養宣教手冊，對從未進行產前檢查的孕婦入院時及時補發同時進行相關知識的宣教。

（二）科室設置 嚴格按照《醫療保健機構產科質量檢查》標準，開設產科門診、產科病房、高危產婦監護室、搶救室，科室設置及設備均達到標準要求。設產科病床20張，分娩床 4張，隔離產房1間，待產床 6張，為孕產婦提供舒適溫馨的住院及分娩環境。

（三）人員編制 醫院婦產科現有醫護人員35人，其中副主任醫師 3人，主治醫師4人，醫師4人，副主任護師1人，主管護師4 人，護士14 人，助產士7 人，基本滿足產科日常工作。副主任醫師定期巡視，參與產房、母嬰同室對新生兒的診治管理。

（四）產科門診 設普通門診、高危門診、宣教室。由高年資主治醫師專上門診，配副主任護師上門診，認真做好圍產期保健工作，及時完整填寫圍產期保健手冊，建立高危登記制度，做好高 危孕婦的接診、復診并提出指導性意見，門診還開展宣教工作，內容廣泛、形式多樣。

（五）病房 產科病房環境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序，嚴格區分清潔區和污染區，設有搶救室，按規定配備搶救設備，完好無損。

（六）產房 由主管護師負責。由外向內設非限制區、半限制區及限制區，產房內設備完好率100%，所有助產技術人員均具有中專以上學歷，取得助產士以上職稱，考試考核合格，取得《母嬰保健技術合格證書》，另產房基本設備均齊全。

（七）質量管理 門診及病房認真執行首診醫師負責制、三級醫師查房制、會診制度及急危重病例討論、死亡病例討論制度、病歷書寫規范制度，及時完整填寫分娩記錄及出院前記錄，收卡率100%。常規應用產程圖，阿氏評分，嚴格掌握剖宮產手術指征，科室有產科出血、dic、中重度妊高征、羊水栓塞、新生兒窒息等診療常規。

（八）質量指標

1、危重孕產婦搶救成功率≥85%；

2、院內子癇發生率＜0.2%；

3、滯產發生率＜0.5%；

4、產后出血發生率＜2%；

5、子宮破裂發生率為零；

6、會陰側切率＜20%；

7、ⅲ度會陰撕裂發生率為零；

8、新生兒重度窒息發生率＜3%；

9、院內母乳喂養率≥85%；

10、剖宮產率＜15%；

11、無指征剖宮產率為零；

12、住院產婦死亡率＜0.02%；

13、住院孕產婦可避免死亡率為零；

14、新生兒死亡率＜0.5%；

15、圍產兒

死

亡

率

＜

1.5%；15、16、圍產兒死亡報告率、出生缺陷報告率100%；

17、高危孕婦健康狀況跟蹤率

100%；

18、院內感染率＜10%；

19、無20菌、手醫術療

切事

口故

感發

染生

率率

＜為

0.5%零

。

（九）健康教育 門診及住院病區有圍產期保健知識及母孔喂養宣傳欄。

（十）醫德醫風 加強醫德醫務建設，貫徹《醫務人員醫德規范及實施辦法》建立健全廉政行醫措施，堅決抵制不正之風，無醫療事故的發生。

（十一）建立健全院內感染控制的質量標準及操作規篇三：春江醫院愛嬰醫院和產科質量工作情況匯報

春江醫院愛嬰醫院和產科質量工作情

況匯報 2012年9月15日 按照督導組工作安排，下面我就新北區春江人民醫院愛嬰醫院和產科質量工作情況分別向各位專家做一簡單匯報，不妥之處，敬請批評指正。

一、醫院基本情況 我院于2011年12月25日開始投入使用。現有在編職工45人，實有工作人員106人。開放病床100張，其中婦產科醫生六名，外援主任一人。擁有彩超、全自動生化分析儀、全自動血球計數儀、電子陰道鏡、利普刀，ct 等多臺（件）先進診療設備。承擔著春江鎮及周邊鄉鎮孕產婦保健及治療等工作，近年來，在各級組織的大力關懷支持下，醫院的業務量明顯增長，服務功能進一步完善，服務水平不斷提升，群眾滿意度不斷提高。二（、一愛）嬰加

醫強

院領

工導

作，開健

展全

情組

況

織

為切實加強對愛嬰醫院工作的組織領導，確保各項工作措施落到實處，我院高度重視，認真安排，全面部署，成立了院長任組長、分管副院長任副組長、相關臨床科室主任、護士長為成員的鞏固愛嬰醫院工作領導小組，并下設技術指導小組，組織醫務人員認真學習有關創建愛嬰醫院文件精神，進一步明確責任落實，細化量化目標責任，建立健全愛 嬰醫院工作相關制度，加強監督檢查，確保了鞏固愛嬰醫院成果順利進行。

（二）強化技能培訓，提高理論水平為保證鞏固愛嬰醫院工作高標準、高質量完成，我院嚴格執行愛嬰醫院規定的各項工作制度，加強對產、兒科在崗專業技術人員的培訓，積極開展以艾滋病，乙肝、梅毒等傳染病防治知識，醫務人員對母乳喂養知識及其技能掌握達到90%以上，為深化愛嬰醫院行動提供了質量保證。

（三）加強院內感染管理，確保母嬰安全 為有效防止院內感染發生，我院始終把加強醫院感染管理工作作為提高醫療質量的重要

舉措，制定有效措施推進產科的感染管理工作：一是在必備的消毒設施下，重視基礎護理，積極控制感染源；二是對產房及隔離產房實行了嚴格的消毒隔離制度，控制入房人數，接產完畢后嚴格執行終末消毒；三是完善洗嬰室設施，嚴格執行一嬰一巾一用一消毒和嬰兒淋浴后紫外線消毒措施；四是加強母嬰同室感染管理。

（四）加強產科建設，提高診療水平向孕產婦及其家屬廣泛動員宣傳，積極降低剖宮產率。2012年1-8月，我院住院分娩人數450人，其中自然分娩344人，剖宮產193人，剖宮產率為593/1937（30.92%）。

（五）加強技術指

導，推

進

母

乳

喂

養

充分發揮醫務人員技術指導和宣傳員的作用：一是向前來就診孕產婦，及時向其發放宣傳資料，告知母乳喂養的好處等，作好分娩及哺乳的心理準備；二是入院進行常規宣教，新生兒出生后，幫助產婦按常規進行早吸吮和皮膚接觸，醫護人員在每天的查房中進行正確哺乳指導，教會產婦做好乳房異常情況的護理和正確擠奶手法；三是產婦出院時，告知產婦產褥期應注意事項及母乳喂養咨詢電話，進一步指導母乳喂養，使母乳喂養率達90%以上；四是設置母乳喂養咨詢門診，為出院后母乳喂養提供持續技術保證。

（六）加強門診宣教，為加強孕婦保健，近一年我院舉辦了內容豐富、形式多樣的門診宣教及孕婦講座。總之，我院在鞏固愛嬰醫院工作中取得了良好的效果，今后我院將繼續加強愛嬰醫院管理，進一步完善產科工作，全面、科學、持久地開展促進、保護和支持母乳喂養的愛嬰行動，保障母嬰安全，提

高

母

嬰

健

康

水

平。

（二）存在的問題

1、圍產期保健門診工作不夠規范、質量不高。還存在孕產婦保健手冊填寫不規范，高危孕婦登記項目不全,對孕婦未實行高危初篩、復篩和完整的登記，高危孕產婦未實行 專人全程監管，存在漏管隱患等問題。

2、個別醫務人員對產科診療常規、技術操作規范和急救措施掌握得不夠熟練。

3、對孕產婦的健康知識宣教不夠,孕婦自我監護不到位。

（三）今后工作建議 從本次產科質量院內自查情況來看，我院在孕產婦管理、產科建設及信息上報等方面做了大量工作，也取得了一定的成績，產科質量和綜合能力高低直接關系到孕產婦及嬰幼兒的生命安全。為此，我們將以這次產科質量評估為契機，進一步加強領導，明確責任，完善措施，針對不足和問題，全面開展查漏補缺，加強整改落實，不斷提高我院產科質量和工作水平，為孕產婦創造優質、高效、安全的分娩環境。篇四：婦產科關于醫療質

量

安

全的自

查

報

告

衛生院婦產科關于醫療質量安全的自查報告 接到區衛生局關于助產機構醫療質量安全集中清理整頓專項行動實施方案的通知后，本院領導高度重視，組織學習了《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和**嬰保健實施辦法》和《廣西壯族自治區母嬰保健管理辦法》；嚴格按照方案進行了自查自糾。現將自查自糾結果總結如下： 1.有關母嬰保健法等法律法規和產科管理想關文件學習情況和相關資料都比較齊全。2.本院有《母嬰保健技術服務執業許可證》，無過期不校驗的情況。3.我院婦產科人員6名，均有《母嬰保健技術考核合格證書》，兩名有《醫師執業證書》4名有《執業助理醫師證書》，其中兩名婦產科主治醫師。4.按照《自治區衛生廳關于印發醫療保健產科孕產婦和嬰兒安全管理制度（桂衛基婦 2003 58號）》規定，制定了產科衣服服務管理制定：產科安全管理制定、建立愛嬰醫院產科質量自我評估管理制定、孕產婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產科相關登記制定等，并認真的落

實了以上各項制定。5.根據《衛生行政部門產科及其產科服務機構和人員職責》要求，制定了本院醫生，護士的相關職責。6.關于新生兒疾病篩查的開展效果不明顯，未達到方案規定的篩查率，這項工作必須加強。產篩方面及地貧篩查方面還須加強。7.認真檢查了產房的各項設施，都處于功能狀態，急救藥品無過期現象，杜絕安全隱患。8.醫療文書書寫方面還存在缺項漏項，書寫不夠規范的現象，要求醫護人員要加強理論學習，力求提高醫療技術水平。9.產科相關登記，還存在一些漏項，漏登等情況，要認真落實整改。我們將以這次的清理整頓行動為契機，強化相關的規章制度，防范醫療風險，提高產科管理水平和服務質量，促進本院產科持續健康發展。

第五篇：產科質量匯報材料

**人民醫院產科出生醫學證明、產科建設和母乳代用品工作自查報告

產科醫療保健、診治水平是臨床工作的重要組成部分，產科質量的好壞直接關系到母親和嬰兒的健康，同時也是影響到一個醫療保健機構能否得以生存、發展的重要因素。因此，如何搞好產科建設，不斷提高產科質量，進一步降低孕產婦和嬰兒死亡率，更有效地保護母親和嬰兒的健康、安全，是醫療保健機構的一項重要工作。

為加強我院產科建設，按照《山東省助產技術服務機構產科質量標準》，加強組織建設，制定有關制度，完善有關操作規程，強化質量管理，配備必備設施，充實醫療技術力量，加強醫德醫風教育，經充分的準備工作，在縣委、政府及衛生局的直接領導下，我院認真自查，現具體匯報如下：

一、醫院的基本情況：**人民醫院是我縣規模較大的一所二級綜合醫院。2012年9月份我院在新一輪二級綜合醫院復審中被評定為二級甲等醫院。我院于2000年順利通過愛嬰醫院評審，我們相信，在上級領導的關心，各位專家的指導，全院職工的辛勤努力下，我院將會有更好的發展前景。

二、產科基本情況：創建愛嬰醫院以來，我院把科學、系統、規范的管理體系引入醫院管理，產科取得了飛速的發展，為全縣婦女保健及產科疾病的預防、保健、醫療工作作出貢獻，新產科搬遷后，產科從技術標準，建筑規模，人員編制、科室設置、儀器設備各方面均

基本符合縣級醫院產科質量標準，并擬定了一系列的規章制度，規范了醫院保健機構的愛嬰服務，成功地保護和支持了母乳喂養。院內母乳喂養率達96%以上。

三、產科質量管理工作情況

（一）健全組織領導我院為進一步加強產科質量管理工作，重新調整充實醫院產科質量管理小組，由業務副院長擔任組長，全面負責產科質量管理工作。健全的領導體系，對加強產科質量管理，搞好全縣婦女的醫療保健工作，提供了可靠的組織保證，另參加所在地圍產保健協作活動，開展新生兒兩病篩查工作，至今已篩查數千例，篩查出新生兒甲減及新生兒苯丙酮尿癥疑似病例，已得到及時的復診治療。我院自創建愛嬰醫院以來一直按相關規定進行相應的工作，一是堅持把“三個十條”母乳喂養相關內容按規范張貼上墻；二是針對新進產科工作的人員進行母乳喂養相關知識培訓，考試合格后方可上崗；三是堅持對孕產婦進行母乳喂養相關知識的宣傳，首次產前檢查時發放母乳喂養宣教手冊，對從未進行產前檢查的孕婦入院時及時補發同時進行相關知識的宣教。

（二）科室設置嚴格按照《醫療保健機構產科質量檢查》標準，開設產科門診、產科病房，科室設置及設備基本達到標準要求。設產科病床60張。各科別均有相應工作制度、診療常規和搶救藥品。分娩床5 張，隔離產房2 間，待產床7 張，配有空調，為孕產婦提供舒適溫馨的住院及分娩環境。

（三）人員編制產科醫師技術職稱比例合理，共有醫師13 人，其中副主任醫師2 人，主治醫師7 人。副主任護師1 人，主管護師7 人，護師9 人，護士5人，主管助產師2 人，助產士10 人，基本滿足產科日常工作。

（四）產科門診由主治醫師以上級別醫師輪流門診。認真做好圍產期保健工作，及時完整填寫圍產期保健手冊，建立高危登記制度，做好高危孕婦的接診、復診并提出指導性意見，門診還開展宣教工作，內容廣泛、形式多樣。

（五）產科病房是獨立護理單元，環境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序，嚴格區分清潔區和污染區，按規定配備搶救設備，完好無損。

（六）產房由主管護師負責。由外向內設非限制區、半限制區及限制區，產房內設備完好率100%，所有助產技術人員均具有中專以上學歷，取得助產士以上職稱，考試考核合格，取得《母嬰保健技術合格證書》，另產房基本設備均齊全。

（七）質量管理門診及病房認真執行首診醫師負責制、三級醫師查房制、會診制度及急危重病例討論、死亡病例討論制度、病歷書寫規范制度，及時完整填寫分娩記錄及出院前記錄，收卡率100%。常規應用產程圖，阿氏評分，嚴格掌握剖宮產手術指征，科室有產科出血、產科感染、產道損傷、妊高征、新生兒窒息等診療常規。

（八）健康教育門診及住院病區每季度有圍產期保健知識及母孔喂養宣傳欄。

（九）醫德醫風加強醫德醫務建設，貫徹《醫務人員醫德規范及

實施辦法》建立健全廉政行醫措施，堅決抵制不正之風，有效杜絕醫療事故的發生。

（十）建立健全院內感染控制的質量標準及操作規范，開展新技術、母兒血型不合產前作abo 或rh 溶血的篩查，新生兒溶血病檢查等，妊娠期糖尿病篩查等，積極開展科研，撰寫論文，目前產科工作人員在核心期刊發表省級文章多篇。

（十一）依法管理、出具《出生醫學證明首次簽發登記表》，組織相關人員進行培訓，按照規定審驗新生兒父母有效身份證件原件后，認真填寫，并簽字確認。

通過此次檢查促進了我院產科質量的規范化管理，達到了“以查促建，以查促改”的目的。今后，我們將針對不足進行充實，加強和改進，進一步搞好產科建設，使我院的產科質量更上新臺階，為我縣的婦幼保健事業貢獻自己的一份力量。**人民醫院

二零一四年一月十六日篇二：產科質量管理工作匯報 ***人民醫院

產科質量管理工作匯報

各位領導、各位專家、你們好！

首先，對各位領導、專家到我院檢查評審產科質量表示誠摯的歡迎！

產科醫療保健是臨床工作的重要組成部分，產科質量的好壞直接關系到母親和嬰兒的健康，同時也是影響到一個醫療保健機構能否得以生存、發展的重要因素。因此，如何搞好產科建設，不斷提高產科質量，進一步降低孕產婦和嬰兒死亡率，更有效地保護母親和嬰兒的健康，是醫療保健機構的一項重要工作。

為加強我院產科建設，按照《陜西省助產技術服務機構產科質量標準及評審方案》，加強組織建設，制定有關制度，完善有關操作規程，強化質量管理，配備必備設施，充實醫療技術力量，加強醫德醫風教育，經充分的準備工作，在分管院領導的直接領導下，我科認真自查，現具體匯報如下：

一、醫院的基本情況

我院是一所非營利性二甲綜合醫院、愛嬰醫院，占地面積2.4萬m，建筑面積3.5萬m，現有固定資產近1.5億元，擁有ct、cr、彩超、全自動生化分析儀、dr、數字胃腸機、乳腺鉬靶機、遙控透視機等醫療設備。全院職工748人，其22 中在編正式職工492人，臨聘人員121人，離退休職工135人。專業技術人員中，高級職稱23人，中級130人。從學歷層次來看，本科以上學歷172人，約占35%。目前，醫院開設1513個臨床病區、7個醫技科室、5個行后職能部門。醫院編制床位400張，開放床位492張，病床使用率95%以上。

二、產科基本情況

創建愛嬰醫院以來，我院始終把科學、系統、規范的管理體系引入醫院管理，產科取得了飛速的發展，并成為一個綜合性科室，內設產科，危產婦監護室、搶救室，為整個南鄭縣的婦女保健及產科疾病的預防、保健、醫療工作作出貢獻，改造后的產科，從技術標準建筑規模，人員編制、科室設置、儀器設備各方面均基本符合南鄭縣產科質量標準，并擬定了一系列的規章制度，規范了醫院保健機構的愛嬰服務，成功地保護和支持了母乳喂養。院內母乳喂養率達90%以上。

三、產科質量管理工作情況

（一）健全組織領導

我院為進一步加強產科質量管理工作，重新調整充實醫院產科質量管理小組，由業務副院長陳彥文擔任組長，全面負責產科質量管理工作。健全的領導體系，對加強產科質量管理，搞好南鄭縣婦女的醫療保健工作，提供了可靠的組織保證，我院自開展新生兒兩病篩查工作，至今已篩查數千例，篩查出新生兒甲減及新生兒苯丙酮尿癥疑似病例，已得到及時的復診治療。創建愛嬰醫院以來一直按相關規定進行相應的工作，一是堅持把“三個十條”母乳喂養相關內容按規范張貼上墻；二是針對新進產科工作的人員進行母乳喂養相關知識培訓，考試合格后方可上崗；三是堅持對孕產婦進行母乳喂養相關知識的宣傳，首次產前檢查時發放母乳喂養宣教手冊，對從未進行產前檢查的孕婦入院時及時補發同時進行相關知識的宣教。

（二）科室設置

嚴格按照《醫療保健機構產科質量檢查》標準，開設產科門診、產科病房、高危產婦監護室、搶救室，科室設置及設備均達到標準要求。設產科病床20張，分娩床 4張，隔離產房1間，待產床 6張，為孕產婦提供舒適溫馨的住院及分娩環境。

（三）人員編制

醫院婦產科現有醫護人員35人，其中副主任醫師 3人，主治醫師4人，醫師4人，副主任護師1人，主管護師4 人，護士14 人，助產士7 人，基本滿足產科日常工作。副主任醫師定期巡視，參與產房、母嬰同室對新生兒的診治管理。

（四）產科門診

設普通門診、高危門診、宣教室。由高年資主治醫師專上門診，配副主任護師上門診，認真做好圍產期保健工作，及時完整填寫圍產期保健手冊，建立高危登記制度，做好高

危孕婦的接診、復診并提出指導性意見，門診還開展宣教工作，內容廣泛、形式多樣。

（五）病房

產科病房環境整潔、安靜、舒適、安全、工作有序，嚴格區分清潔區和污染區，設有搶救室，按規定配備搶救設備，完好無損。

（六）產房

由主管護師負責。由外向內設非限制區、半限制區及限制區，產房內設備完好率100%，所有助產技術人員均具有中專以上學歷，取得助產士以上職稱，考試考核合格，取得《母嬰保健技術合格證書》，另產房基本設備均齊全。

（七）質量管理

門診及病房認真執行首診醫師負責制、三級醫師查房制、會診制度及急危重病例討論、死亡病例討論制度、病歷書寫規范制度，及時完整填寫分娩記錄及出院前記錄，收卡率100%。常規應用產程圖，阿氏評分，嚴格掌握剖宮產手術指征，科室有產科出血、dic、中重度妊高征、羊水栓塞、新生兒窒息等診療常規。

（八）質量指標

1、危重孕產婦搶救成功率≥85%；

2、院內子癇發生率＜0.2%；

3、滯產發生率＜0.5%；

4、產后出血發生率＜2%；

5、子宮破裂發生率為零；

6、會陰側切率＜20%；

7、ⅲ度會陰撕裂發生率為零；

8、新生兒重度窒息發生率＜3%；

9、院內母乳喂養率≥85%；

10、剖宮產率＜15%；

11、無指征剖宮產率為零；

12、住院產婦死亡率＜0.02%；

13、住院孕產婦可避免死亡率為零；

14、新生兒死亡率＜0.5%；

15、圍產兒死亡率＜1.5%；15、16、圍產兒死亡報告率、出生缺陷報告率100%；

17、高危孕婦健康狀況跟蹤率100%；

18、院內感染率＜10%；

19、無菌手術切口感染率＜0.5%； 20、醫療事故發生率為零。

（九）健康教育

門診及住院病區有圍產期保健知識及母孔喂養宣傳欄。

（十）醫德醫風

加強醫德醫務建設，貫徹《醫務人員醫德規范及實施辦法》建立健全廉政行醫措施，堅決抵制不正之風，無醫療事故的發生。

（十一）建立健全院內感染控制的質量標準及操作規篇三：春江醫院愛嬰醫院和產科質量工作情況匯報

春江醫院愛嬰醫院和產科質量工作情

況匯報

2012年9月15日

按照督導組工作安排，下面我就新北區春江人民醫院愛嬰醫院和產科質量工作情況分別向各位專家做一簡單匯報，不妥之處，敬請批評指正。

一、醫院基本情況

我院于2011年12月25日開始投入使用。現有在編職工45人，實有工作人員106人。開放病床100張，其中婦產科醫生六名，外援主任一人。擁有彩超、全自動生化分析儀、全自動血球計數儀、電子陰道鏡、利普刀，ct 等多臺（件）先進診療設備。承擔著春江鎮及周邊鄉鎮孕產婦保健及治療等工作，近年來，在各級組織的大力關懷支持下，醫院的業務量明顯增長，服務功能進一步完善，服務水平不斷提升，群眾滿意度不斷提高。

二、愛嬰醫院工作開展情況

（一）加強領導，健全組織

為切實加強對愛嬰醫院工作的組織領導，確保各項工作措施落到實處，我院高度重視，認真安排，全面部署，成立了院長任組長、分管副院長任副組長、相關臨床科室主任、護士長為成員的鞏固愛嬰醫院工作領導小組，并下設技術指導小組，組織醫務人員認真學習有關創建愛嬰醫院文件精神，進一步明確責任落實，細化量化目標責任，建立健全愛

嬰醫院工作相關制度，加強監督檢查，確保了鞏固愛嬰醫院成果順利進行。

（二）強化技能培訓，提高理論水平

為保證鞏固愛嬰醫院工作高標準、高質量完成，我院嚴格執行愛嬰醫院規定的各項工作制度，加強對產、兒科在崗專業技術人員的培訓，積極開展以艾滋病，乙肝、梅毒等傳染病防治知識，醫務人員對母乳喂養知識及其技能掌握達到90%以上，為深化愛嬰醫院行動提供了質量保證。

（三）加強院內感染管理，確保母嬰安全

為有效防止院內感染發生，我院始終把加強醫院感染管理工作作為提高醫療質量的重要舉措，制定有效措施推進產科的感染管理工作：一是在必備的消毒設施下，重視基礎護理，積極控制感染源；二是對產房及隔離產房實行了嚴格的消毒隔離制度，控制入房人數，接產完畢后嚴格執行終末消毒；三是完善洗嬰室設施，嚴格執行一嬰一巾一用一消毒和嬰兒淋浴后紫外線消毒措施；四是加強母嬰同室感染管理。

（四）加強產科建設，提高診療水平

向孕產婦及其家屬廣泛動員宣傳，積極降低剖宮產率。2012年1-8月，我院住院分娩人數450人，其中自然分娩344人，剖宮產193人，剖宮產率為593/1937（30.92%）。

（五）加強技術指導，推進母乳喂養

充分發揮醫務人員技術指導和宣傳員的作用：一是向前來就診孕產婦，及時向其發放宣傳資料，告知母乳喂養的好處等，作好分娩及哺乳的心理準備；二是入院進行常規宣教，新生兒出生后，幫助產婦按常規進行早吸吮和皮膚接觸，醫護人員在每天的查房中進行正確哺乳指導，教會產婦做好乳房異常情況的護理和正確擠奶手法；三是產婦出院時，告知產婦產褥期應注意事項及母乳喂養咨詢電話，進一步指導母乳喂養，使母乳喂養率達90%以上；四是設置母乳喂養咨詢門診，為出院后母乳喂養提供持續技術保證。

（六）加強門診宣教，為加強孕婦保健，近一年我院舉辦了內容豐富、形式多樣的門診宣教及孕婦講座。

總之，我院在鞏固愛嬰醫院工作中取得了良好的效果，今后我院將繼續加強愛嬰醫院管理，進一步完善產科工作，全面、科學、持久地開展促進、保護和支持母乳喂養的愛嬰行動，保障母嬰安全，提高母嬰健康水平。

（二）存在的問題

1、圍產期保健門診工作不夠規范、質量不高。還存在孕產婦保健手冊填寫不規范，高危孕婦登記項目不全,對孕婦未實行高危初篩、復篩和完整的登記，高危孕產婦未實行

專人全程監管，存在漏管隱患等問題。

2、個別醫務人員對產科診療常規、技術操作規范和急救措施掌握得不夠熟練。

3、對孕產婦的健康知識宣教不夠,孕婦自我監護不到位。

（三）今后工作建議 從本次產科質量院內自查情況來看，我院在孕產婦管理、產科建設及信息上報等方面做了大量工作，也取得了一定的成績，產科質量和綜合能力高低直接關系到孕產婦及嬰幼兒的生命安全。為此，我們將以這次產科質量評估為契機，進一步加強領導，明確責任，完善措施，針對不足和問題，全面開展查漏補缺，加強整改落實，不斷提高我院產科質量和工作水平，為孕產婦創造優質、高效、安全的分娩環境。篇四：婦產科關于醫療質量安全的自查報告 衛生院婦產科關于醫療質量安全的自查報告

接到區衛生局關于助產機構醫療質量安全集中清理整頓專項行動實施方案的通知后，本院領導高度重視，組織學習了《中華人民共和**嬰保健法》、《中華人民共和**嬰保健實施辦法》和《廣西壯族自治區母嬰保健管理辦法》；嚴格按照方案進行了自查自糾。

現將自查自糾結果總結如下： 1.有關母嬰保健法等法律法規和產科管理想關文件學習情況和相關資料都比較齊全。2.本院有《母嬰保健技術服務執業許可證》，無過期不校驗的情況。3.我院婦產科人員6名，均有《母嬰保健技術考核合格證書》，兩名有《醫師執業證書》4名有《執業助理醫師證書》，其中兩名婦產科主治醫師。4.按照《自治區衛生廳關于印發醫療保健產科孕產婦和嬰兒安全管理制度（桂衛基婦2003 58號）》規定，制定了產科衣服服務管理制定：產科安全管理制定、建立愛嬰醫院產科質量自我評估管理制定、孕產婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產科相關登記制定等，并認真的落實了以上各項制定。

5.根據《衛生行政部門產科及其產科服務機構和人員職責》要求，制定了本院醫生，護士的相關職責。6.關于新生兒疾病篩查的開展效果不明顯，未達到方案規定的篩查率，這項工作必須加強。產篩方面及地貧篩查方面還須加強。7.認真檢查了產房的各項設施，都處于功能狀態，急救藥品無過期現象，杜絕安全隱患。8.醫療文書書寫方面還存在缺項漏項，書寫不夠規范的現象，要求醫護人員要加強理論學習，力求提高醫療技術水平。9.產科相關登記，還存在一些漏項，漏登等情況，要認真落實整改。我們將以這次的清理整頓行動為契機，強化相關的規章制度，防范醫療風險，提高產科管理水平和服務質量，促進本院產科持續健康發展。