第一篇：產(chǎn)科質(zhì)量自我評估制度

產(chǎn)科質(zhì)量自我評估制度

為加強(qiáng)對助產(chǎn)技術(shù)的管理、進(jìn)一步提高我院產(chǎn)科質(zhì)量管理水平，全面貫徹落實(shí)我省助產(chǎn)技術(shù)基本要求，我院全面開展產(chǎn)科質(zhì)量管理評估工作具體如下：

一． 醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理評估工作的目的1.通過評估及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院產(chǎn)科管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)并積極整改

2.提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理工作的重視程度

3.提高各級醫(yī)務(wù)人員對育齡婦女特別是孕產(chǎn)婦醫(yī)療救治的責(zé)任意識和協(xié)作意識

4.提高提高我院產(chǎn)科對孕產(chǎn)婦的診治水平和處置能力，切實(shí)保障母嬰安全與健康。

二． 評估的具體內(nèi)容

1.院內(nèi)各相關(guān)科室與產(chǎn)科的溝通和協(xié)作情況

2.產(chǎn)科基本硬件設(shè)施、人員配置是否滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)科產(chǎn)科許可的要求

3.產(chǎn)科各項(xiàng)工作制度的建立和實(shí)施情況，特別是危重孕產(chǎn)婦會診制度、搶救制度、流程和具體實(shí)施是否符合相關(guān)規(guī)范的要求

4.首診負(fù)責(zé)制的落實(shí)情況

5.產(chǎn)科異物人員知識技能水平

第二篇：19產(chǎn)科質(zhì)量自我評估制度

產(chǎn)科質(zhì)量自我評估制度

1.成立產(chǎn)科質(zhì)量評估小組，組長為科主任，組員為產(chǎn)科責(zé)任主治醫(yī)以上人員及產(chǎn)房護(hù)士長。主要負(fù)責(zé)檢查產(chǎn)科病歷書寫、各項(xiàng)產(chǎn)科記錄本和登記本（如危重孕產(chǎn)婦討論、孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)兒搶救記錄、新生兒轉(zhuǎn)診記錄、出生缺陷等及產(chǎn)科病歷書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。有相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。門急診病歷每月抽查一次。住院病人病歷每周三責(zé)任主治醫(yī)師以上人員負(fù)責(zé)檢查。

2.因病人病情嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)診時，應(yīng)詳細(xì)記錄轉(zhuǎn)診原因、病情摘要、已進(jìn)行的治療及相應(yīng)的輔助檢查、副主任醫(yī)師以上人員意見，須填寫轉(zhuǎn)診單。轉(zhuǎn)入病人詳細(xì)記錄以前治療經(jīng)過，入院后治療計(jì)劃，上級醫(yī)生意見。每季度責(zé)任主治醫(yī)檢查轉(zhuǎn)診記錄。

3.病人入院當(dāng)天有經(jīng)治醫(yī)生查房記錄，病重者24小時內(nèi)有上級醫(yī)生查房記錄，每日或隔日有查房記錄，記錄病人病情變化情況及治療情況、上級醫(yī)生意見。主治醫(yī)生每周兩次查房記錄，副主任、主任醫(yī)師每周一次查房記錄。出院時責(zé)任主治醫(yī)、主任或副主任醫(yī)師檢查病歷。

4.危重癥病人在治療中由主管院長組織全院搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄，包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過，參加搶救上級醫(yī)生及護(hù)理人員姓名，在現(xiàn)場的患者

家屬姓名及關(guān)系。

5.危重及疑難病例，由主管院長或科主任組織全院或產(chǎn)科進(jìn)行病例討論，經(jīng)治醫(yī)師記錄討論時間、參加人員、結(jié)論。討論情況在病歷及危重病人記錄本上均有記錄，責(zé)任主治醫(yī)每季度進(jìn)行檢查。

第三篇：廣州瑪萊婦產(chǎn)醫(yī)院2013年產(chǎn)科質(zhì)量自我評估報(bào)告

廣州瑪萊婦產(chǎn)醫(yī)院2013年產(chǎn)科質(zhì)量

自我評估報(bào)告

廣州市白云區(qū)衛(wèi)生局：

接到“廣州市衛(wèi)生局關(guān)于開展2013年廣州市產(chǎn)科質(zhì)量督導(dǎo)的通知”，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，為了進(jìn)一步提高我院產(chǎn)科技術(shù)服務(wù)質(zhì)量水平，規(guī)范圍產(chǎn)保健技術(shù)服務(wù)，提升我院產(chǎn)科綜合服務(wù)能力，通過自我評估，查找我院在產(chǎn)科服務(wù)過程中在規(guī)范管理、工作流程、服務(wù)水平等方面存在的問題并進(jìn)行改進(jìn)，促使我院產(chǎn)科服務(wù)管理與質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)，進(jìn)一步規(guī)范產(chǎn)科管理，提高技術(shù)服務(wù)水平，切實(shí)保障母嬰安全與健康，現(xiàn)將自我評估結(jié)果報(bào)告如下：

一、基礎(chǔ)質(zhì)量管理工作：

1、配套基礎(chǔ)設(shè)施：醫(yī)院建筑面積7597.10平方米，其中產(chǎn)科業(yè)務(wù)用房1368.62平方米，產(chǎn)房面積244.13平方米，內(nèi)設(shè)待產(chǎn)室、分娩室，隔離產(chǎn)房、緩沖間、洗手消毒間及醫(yī)護(hù)辦公室，布局合理，基本符合消毒隔離要求；產(chǎn)房配備分娩床3張（其中隔離產(chǎn)床1張）、待產(chǎn)床3張、新生兒輻射臺2張。產(chǎn)房、手術(shù)室、產(chǎn)科、母嬰同室均按要求配置了產(chǎn)前檢查、分娩、產(chǎn)科搶救、及新生兒復(fù)蘇等設(shè)備、器材、藥品及監(jiān)護(hù)儀器。

2、人員配備：醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)生27人，其中主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師7人、主治醫(yī)師10人、醫(yī)師14人；其中產(chǎn)科醫(yī)生14人、產(chǎn)科主任醫(yī)師1人、產(chǎn)科副主任醫(yī)師3人、產(chǎn)科主治醫(yī)師6人、產(chǎn)科醫(yī)師

4人；全院護(hù)士43人，護(hù)師以上職稱7人、其中產(chǎn)科護(hù)士16人、助產(chǎn)長1人、助產(chǎn)士4人。符合廣州市一級助產(chǎn)技術(shù)機(jī)構(gòu)人員配備標(biāo)準(zhǔn)。

二、產(chǎn)科質(zhì)量管理工作:

1、專人負(fù)責(zé)產(chǎn)科工作，完善各項(xiàng)規(guī)章制度及各種登記，做到準(zhǔn)時參加例會及學(xué)習(xí)；做好月、季度、半年、全年報(bào)表的上報(bào)，做到數(shù)字準(zhǔn)確、上報(bào)及時。

2、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和**嬰保健法》，依據(jù)該法開展相關(guān)項(xiàng)目技術(shù)服務(wù)，提供優(yōu)生優(yōu)育、計(jì)劃生育和母嬰保健技術(shù)服務(wù)。

3、規(guī)范出生醫(yī)學(xué)證明發(fā)放工作的管理，進(jìn)一步完善了管理制度及措施，專人專管出生醫(yī)學(xué)證明，證章分開，做到發(fā)放工作規(guī)范化、制度化。

4、積極開展新生兒疾病篩查工作，血標(biāo)本質(zhì)量符合規(guī)定要求；按照市、去衛(wèi)生局的要求規(guī)范開展新生兒聽力篩查工作。

5、認(rèn)真落實(shí)出生缺陷群體干預(yù)工作，按照《廣東省衛(wèi)生廳產(chǎn)前診斷技術(shù)管理實(shí)施細(xì)則》的要求，一是與廣醫(yī)三院建立了產(chǎn)前診斷技術(shù)服務(wù)協(xié)作關(guān)系，并簽訂了合作協(xié)議；二是成立了醫(yī)院倫理委員會，負(fù)責(zé)出生缺陷工作的督導(dǎo)；三是做好新生兒出生缺陷的登記、報(bào)告、轉(zhuǎn)診、資料保管等管理工作。

6、切實(shí)開展母嬰阻斷工作，認(rèn)真落實(shí)《白云區(qū)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項(xiàng)目實(shí)施方案的通知》精神，制定醫(yī)院的實(shí)施方案，開展宣教、篩查、轉(zhuǎn)診、阻斷、隨訪工作，對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，建立了相應(yīng)的臺賬，各種報(bào)表、報(bào)告卡填寫規(guī)范，上報(bào)及時，全年出生嬰兒

乙肝疫苗接種率和陽性乙肝母親所生嬰兒乙肝免疫球蛋白接種率達(dá)到了100%。

三、孕產(chǎn)婦管理：

1、認(rèn)真落實(shí)《廣州市高危妊娠管理辦法（修訂）》，健全了各項(xiàng)管理制度及登記制度，完善了監(jiān)督檢查和定期考核辦法。對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的高危孕婦開展了產(chǎn)前評估，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。根據(jù)《廣州市孕產(chǎn)婦保健分類管理工作方案（試行）》和《廣州市孕產(chǎn)婦保健分類標(biāo)準(zhǔn)》和高危產(chǎn)婦情況及時轉(zhuǎn)診，或請市、區(qū)危重癥孕產(chǎn)婦急救小組專家來院指導(dǎo)救治，并做好跟蹤管理工作。同時、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按照《高危妊娠管理質(zhì)控檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》，堅(jiān)持每月一次督導(dǎo)檢查，檢查評分結(jié)果及時通報(bào)、歸檔備查，發(fā)現(xiàn)缺陷及時整改。

2、認(rèn)真落實(shí)《廣州市孕產(chǎn)婦死亡評審報(bào)告制度》、《新生兒死亡評審規(guī)范》等，調(diào)整了醫(yī)院孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒及五歲以下兒童死亡評審小組，制定了工作職責(zé)、完善工作流程等，全年未發(fā)生孕產(chǎn)婦和新生兒死亡病例。

四、加強(qiáng)產(chǎn)科業(yè)務(wù)建設(shè)，努力提高產(chǎn)科質(zhì)量：

我院產(chǎn)科業(yè)務(wù)工作，始終按照“質(zhì)量第一”，“安全第一”的原則，保障了產(chǎn)科質(zhì)量和安全。

1、產(chǎn)科工作量完成情況：2012年10月1日—2013年9月30日產(chǎn)婦數(shù)834例，活產(chǎn)兒數(shù)834人，無孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡病例。其中剖宮產(chǎn)273例，剖宮產(chǎn)率32.7%，產(chǎn)后出血發(fā)生率0.8%，重度新生兒窒息0 例，發(fā)生率0。

2、加強(qiáng)產(chǎn)科管理組織建設(shè)，完善規(guī)章制度

重新調(diào)整科醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒搶救小組等組織，完善了各種委員會工作制度、工作職責(zé)。堅(jiān)持做到院長分工主管、醫(yī)務(wù)科督導(dǎo)，定期召開工作會議和開展產(chǎn)科質(zhì)量督導(dǎo)檢查，使醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量工作做到制度化、程序化、規(guī)范化和常態(tài)化。

3、嚴(yán)格執(zhí)行核心醫(yī)療制度，保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量

認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)核心醫(yī)療制度是保證醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的前提，一年來我院狠抓三級醫(yī)師查房制度、查對制度、醫(yī)生交接班制度、分級護(hù)理制度、疑難危重病例討論制度、手術(shù)分級管理制度、醫(yī)療文書書寫制度、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制等，同時按照《廣東省病例書寫規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科定期對產(chǎn)科運(yùn)行病例進(jìn)行抽查，使產(chǎn)科住院病歷基本符合規(guī)范要求。

4、完善產(chǎn)科質(zhì)量監(jiān)控體系，加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量督導(dǎo)控制

質(zhì)量靠管理，管理靠體系，體系加以控制才有保障。一是我院建立健全了院科兩級產(chǎn)科質(zhì)控組織，重新修訂了產(chǎn)科質(zhì)量全程控制范圍，由醫(yī)務(wù)科每月和每季對產(chǎn)科基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)是對環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控。按照產(chǎn)科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)考評、總結(jié)分析、及時整改。二是編制了醫(yī)院《產(chǎn)科臨床診療技術(shù)常規(guī)》、《產(chǎn)科危重癥搶救常規(guī)》、《高危妊娠診療常規(guī)》等。

5、我院專門為產(chǎn)科配置了新生兒科醫(yī)生，新生兒科醫(yī)生每天必須參加產(chǎn)科晨會交接班、查房等，參加高危妊娠產(chǎn)婦的新生兒復(fù)蘇搶救工作，已制度化、程序化，從而保障了新生兒的安全。

6、積極開展繼續(xù)教育、促進(jìn)產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)提高

根據(jù)醫(yī)院年初制定的全院員工繼續(xù)教育培訓(xùn)方案，采取多種形式對產(chǎn)科人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)，具體做法：一是舉行“三基”考核考試；二是對產(chǎn)科新入職醫(yī)務(wù)人員崗前培訓(xùn)和水平測試；三是對所有婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次產(chǎn)科理論知識考試；四是組織專家學(xué)術(shù)講座；同時，選派業(yè)務(wù)骨干參加市、區(qū)婦幼保健院組織的相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)班等。通過這些活動的開展，促進(jìn)了產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員整體技術(shù)水平的提升。

7、通過產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的共同努力，是我院產(chǎn)科質(zhì)量有一定程度的提高，自產(chǎn)科開診以來未發(fā)生重大醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故。

五、婦幼衛(wèi)生資料統(tǒng)計(jì)及健康教育：

1、按照上級的要求，每月、每季按時完成各項(xiàng)報(bào)表，及時上報(bào)。同時做好婦幼衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)錄入上傳工作，并做好了年報(bào)表查漏調(diào)查工作。

2、定期開展產(chǎn)前宣傳教育，發(fā)放宣傳資料4000多份，孕婦學(xué)校講課 63期，共有778人次參加了聽課，由醫(yī)院專家講授孕前、孕中、孕后的相關(guān)保健知識，并進(jìn)行了考試。新開展了電話、網(wǎng)絡(luò)保健知識組訓(xùn)活動，通過以上活動的開展，提高了孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期保健意識。

3、堅(jiān)持對住院分娩產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教，指導(dǎo)褥產(chǎn)期保健知識。

4、孕婦學(xué)校定期開展講座滿意度調(diào)查，并對提出的文件進(jìn)行匯總，限期進(jìn)行整改，進(jìn)一步提高孕婦學(xué)校的服務(wù)水平。

六、計(jì)劃生育工作：

我院對計(jì)劃生育服務(wù)工作十分重視，由業(yè)務(wù)院長主管，首先建立

各項(xiàng)規(guī)章制度，如《計(jì)劃生育證明查驗(yàn)制度》和《計(jì)劃生育手術(shù)證明管理制度》等；組織計(jì)生服務(wù)人員學(xué)習(xí)計(jì)生工作相關(guān)的法律法規(guī)；嚴(yán)格執(zhí)行禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定的規(guī)定；編制了《計(jì)劃生育手術(shù)操作常規(guī)》，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的計(jì)生服務(wù)。

七、我院產(chǎn)科綜合服務(wù)能力不斷提升，在產(chǎn)科服務(wù)過程中嚴(yán)格按規(guī)范管理、執(zhí)行工作流程、提升服務(wù)水平、提高技術(shù)水平、增加投入，使我院產(chǎn)科服務(wù)管理與質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)，提高技術(shù)服務(wù)水平，切實(shí)保障母嬰安全與健康，特向上級部門申請將我院產(chǎn)科監(jiān)護(hù)類別由現(xiàn)在的Ⅰ類升級為Ⅱ類。

八、申請豁免條款：

1、教學(xué)科研管理（1.4.1條款）：有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

2、教學(xué)科研管理（1.4.5條款）：指導(dǎo)語培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣事宜衛(wèi)生技術(shù)。

3、貫徹落實(shí)市級的各項(xiàng)規(guī)章管理制度（1.5.3）：規(guī)范開展早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變早期篩查工作。

4、貫徹落實(shí)市級的各項(xiàng)規(guī)章管理制度（1.5.6）：按國家省市相關(guān)規(guī)定開展孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒、新生兒死亡評審。

5、新生兒病室符合規(guī)范（3.5.1條款）：新生兒病室符合規(guī)范。

6、醫(yī)院感染控制（4.1.4條款）：新生兒室感染管理符合規(guī)范。

九、存在的問題與困難：

1、專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍不穩(wěn)定，人才流動性較大，影響了婦幼衛(wèi)生工作和產(chǎn)

科質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

2、我院醫(yī)療服務(wù)對象絕大多數(shù)為外來務(wù)工人員，流動性大，孕產(chǎn)期保健、嬰幼兒保健等規(guī)范化管理工作難度比較大。

3、醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)知識和技術(shù)水平有待進(jìn)一步提升，業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育密度不夠，科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)需要常態(tài)化和制度化。

4、醫(yī)療文書書寫有待進(jìn)一步規(guī)范，需加強(qiáng)培訓(xùn)。

5、少數(shù)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識不強(qiáng)，患者對治療服務(wù)的滿意度有待提高。

廣州瑪萊婦產(chǎn)醫(yī)院

第四篇：消防安全自我評估制度

消防安全自我評估制度

為進(jìn)一步提高單位消防安全管理人員的安全管控能力，提升消防管理水平，確保消防設(shè)施的正常運(yùn)行，加大消防設(shè)施的監(jiān)督力度，特制定本制度：

一、公司總經(jīng)理為單位消防安全自我評估第一責(zé)任人。

二、成立由單位主任、副主任、安全工程師專（兼）職人員參加的消防安全自我評估小組，具體負(fù)責(zé)單位消防安全自我評估制度的實(shí)施。

三、根據(jù)公安機(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合“四個能力”建設(shè)，明確各類單位消防安全自查評估標(biāo)準(zhǔn)，制定《社會單位消防安全自查評估表》。

四、每半年組織開展消防安全自我評估活動，如實(shí)填寫《社會單位消防安全自查評估表》、《自查評估結(jié)論》，經(jīng)評估人員簽字后報(bào)當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)消防機(jī)構(gòu)或公安派出所備案，并申報(bào)復(fù)核。

五、對自查評估中發(fā)現(xiàn)的火災(zāi)隱患和問題，自評單位要按照火災(zāi)隱患整改程序，落實(shí)整改內(nèi)容、整改資金、整改責(zé)任人，及時消除。

六、本制度2017年5月1日起執(zhí)行。

第五篇：產(chǎn)科制度

產(chǎn)科制度目錄

1.病歷書寫規(guī)范制度 2.病歷書寫質(zhì)量檢查制度 3.產(chǎn)科門診工作制度 4.危重病人搶救制度 5.產(chǎn)科三級查房制度 6.死亡病例討論制度 7.差錯防范制度 8.交接班制度 9.登記統(tǒng)計(jì)制度 1011.病案管理制度 12.13.婦產(chǎn)科科主任職責(zé) 14.15.臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé) 17.待產(chǎn)室消毒隔離制度 18.19.產(chǎn)房消毒隔離制度 20.21.出生醫(yī)學(xué)證明管理制度 22.23.產(chǎn)前檢查常規(guī) 24.25.孕產(chǎn)婦死亡討論及報(bào)告制度 26.27.接受轉(zhuǎn)診和反饋轉(zhuǎn)診病人情況的制度 28.29.院內(nèi)感染管理制度 30.31.剖宮產(chǎn)術(shù)后審核制度 3233.母嬰同室管理制度 34.35.助產(chǎn)人員考試制度 36.37.危重患者轉(zhuǎn)診制度 38.39.產(chǎn)后出血處理常規(guī) 40.41.新生兒窒息搶救常規(guī) 4243.子癇處理流程圖

45.妊娠高血壓處理流程圖

47.高危孕產(chǎn)婦篩查制度

49.高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診制度

51高危妊娠管理制度

急救藥品管理制度 產(chǎn)科質(zhì)量自我評估制度 臨床主治醫(yī)師職責(zé) 16.助產(chǎn)士職責(zé) 母嬰同室消毒隔離制度 安全管理制度 業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度 產(chǎn)后訪視常規(guī)

圍產(chǎn)兒死亡討論及報(bào)告制度產(chǎn)科搶救用血管理制度 剖宮產(chǎn)術(shù)前討論制度 待產(chǎn)室工作制度 分娩區(qū)工作制度 助產(chǎn)人員例會制度 軟產(chǎn)道損傷處理常規(guī) 助產(chǎn)技術(shù)常規(guī) 新生兒窒息搶救流程圖

44.產(chǎn)科出血處理流程圖

46.羊水栓塞搶救流程圖

48.高危孕產(chǎn)婦管理制度

50.高危孕婦轉(zhuǎn)診常規(guī) ○

病歷書寫規(guī)范制度

一、病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動的記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。住院病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫應(yīng)使用準(zhǔn)確的中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。

二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、層次分明。表達(dá)要明確、客觀，不可含糊其辭或主觀推斷。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原筆雙橫線劃在錯字上，改動醫(yī)師蓋章，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

三、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，均須用正楷簽署全名，不得用草書或外文簽名，更不能只簽一個姓代替全名。

四、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，對病歷修改一律用紅筆，注明修改日期，并保持原記錄清楚可辨。出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽名。因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

五、對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人或其委托代理人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷履芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽

字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由本院主管院長或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知《知情選擇書》中所確定的被告知者。

病歷書寫質(zhì)量檢查制度

根據(jù)衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，現(xiàn)制定我院病歷書寫質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督檢查規(guī)定，目的是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)患糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，最終保障醫(yī)療安全，具體規(guī)定如下：

一、堅(jiān)持醫(yī)務(wù)科督查與科室自檢相結(jié)合的辦法考評。要求醫(yī)生、護(hù)士嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，認(rèn)真書寫，及時完成各項(xiàng)記錄。書寫病歷的醫(yī)生及護(hù)士應(yīng)經(jīng)常對照質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我檢查。

二、科室內(nèi)由科主任、高年資醫(yī)生、護(hù)士長組成科室病歷質(zhì)控小組，隨時對病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。

三、醫(yī)務(wù)科每個月組織一次全院病歷檢查。

四、檢查工作由醫(yī)務(wù)科主持，人員由臨床科室各派一人，原則上是科主任參加，如果科主任有事可以指派本科醫(yī)師參加；此外每次檢查病歷時，病案室配合抽取病歷。

五、病歷檢查方法為：病歷由醫(yī)務(wù)科從病案室抽取，每次每個醫(yī)生的病歷都要檢查；各科室不能檢查本科室病歷，其余可隨機(jī)抽取，每份病歷均需按照《病歷書寫質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》逐項(xiàng)全面檢查并評分，不得漏項(xiàng)。

六、病歷檢查人員要本著對醫(yī)生負(fù)責(zé)的態(tài)度認(rèn)真檢查，嚴(yán)格按照《病歷書寫質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》評分，查完后簽署名字和日期。

七、醫(yī)務(wù)科將最終檢查結(jié)果進(jìn)行記錄，匯總意見后上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，對于不符合規(guī)定的病歷給予處罰。

產(chǎn)科門診工作制度

一、科主任應(yīng)加強(qiáng)對本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)派

有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任。

二、對疑難重癥病人不能確診者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診。

三、門診工作人員要有高度責(zé)任感和同情心，關(guān)心體貼病人，熱情接待，太度和藹，耐心解答問題。盡量簡化手續(xù)，方便病人。做好門診分診、導(dǎo)診、咨詢服務(wù)和候診宣傳管理工作。

四、對病人進(jìn)行認(rèn)真檢查、簡明扼要準(zhǔn)確地記載病歷，科主任應(yīng)定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。門診醫(yī)師要采用保證療效、經(jīng)

濟(jì)便宜的治療方法，科學(xué)用藥，合理用藥，盡可能減輕病人的負(fù)擔(dān)。

五、門診檢驗(yàn)、超聲、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時。門診藥房劃價(jià)、發(fā)藥必須做到準(zhǔn)確無誤。醫(yī)師要加強(qiáng)對換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時親自操作。

六、加強(qiáng)檢診，做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報(bào)告。

七、門診各科與病房加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病人情況，有計(jì)劃地收病人住院治療。

八、門診工作人員要遵守勞動紀(jì)律，不得離崗缺崗，特殊情況須請假，經(jīng)臨床科主任同意，作好代班安排。

危重病人搶救制度

一、搶救工作應(yīng)由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織指揮。應(yīng)指派有一定臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任搶救工作。重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報(bào)告業(yè)務(wù)院長。

二、搶救器械及藥品力求完備齊全，要定人保管，定位放置，定量儲存，定期檢查，隨時補(bǔ)充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，搶救室物品一般不外借，以

保證應(yīng)急使用。

三、醫(yī)師未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)情況及時測脈搏血壓、建立靜脈通道、止血、配血、給氧、人工呼吸、胸外心臟按摩等。

四、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度。

五、對危重病人搶救時必須做到檢查細(xì)致、診斷準(zhǔn)確、處置妥善，并要嚴(yán)密觀察病情，記錄及時完整，注明詳細(xì)時間。對危重病人應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后才能移動。

六、日夜有專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥情況要詳細(xì)交待。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，所用藥品的空安瓶，經(jīng)兩人核對方可棄去，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時應(yīng)加復(fù)核，并及時補(bǔ)記。

七、及時與病人家屬及單位聯(lián)系，病情變化隨時告知家屬，必要時請家屬簽字，病危要簽病危通知單。

八、急診科、臨床各科搶救完畢，對危重病人和經(jīng)搶救無效死亡的病人均要做好搶救登記、記錄和小結(jié)，完整填寫搶救登記簿或危重?fù)尵龋ㄋ劳觯﹫?bào)告單中的各項(xiàng)內(nèi)容，并要做好消毒工作。

產(chǎn)科三級查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有下級醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。

二、對危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化，并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任臨時檢查處理。

三、查房前醫(yī)護(hù)人員做好準(zhǔn)備工作，查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求。經(jīng)治住院醫(yī)師報(bào)告簡要病歷和提出需要解決的問題?？浦魅螒?yīng)根據(jù)情況做好必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

四、查房內(nèi)容：

1、科主任、主任醫(yī)師查房：要解決疑難病例的診治；審查對新入院、危重病人的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；進(jìn)行必要的診治分析和教學(xué)講解。

2、主治醫(yī)師查房：要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反應(yīng)；傾聽病人的陳述；了解病人病情變化并征求對飲食生活的意見；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出院轉(zhuǎn)院問題。

3、住院醫(yī)師查房：要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改、開出醫(yī)囑。

六、上級醫(yī)師查房意見應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄于病歷中，必要時上級醫(yī)師應(yīng)審查修改簽字。上級醫(yī)師查房批示應(yīng)及時執(zhí)行。

死亡病例討論制度

一、凡死亡病例一般應(yīng)于死亡1周內(nèi)討論，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，等病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。

二、由科主任或具有副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。經(jīng)治醫(yī)師須將討論情況詳細(xì)記載于病歷內(nèi)。

三、意外死亡病例以及疑有醫(yī)療差錯事故糾紛的死亡病例，無論是否屬醫(yī)療事故，均須及時討論，且在3天內(nèi)將討論結(jié)果書面上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

四、死亡病例討論的重點(diǎn)是：診斷意見、死亡原因分析、搶救措施、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、國內(nèi)外對本病診治上的先進(jìn)成果和方法等。討論結(jié)束時主持人須提出總結(jié)意見。

差錯防范制度

一、各級人員必須履行崗位職責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理制度及技術(shù)操作規(guī)程。

二、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度、會診制度、疑難雜病例討論制度、死亡病倒討論制度等核心制度。

三、嚴(yán)格值班、交接班制度，堅(jiān)守崗位。對新病人、術(shù)后病人及危重病人加強(qiáng)巡視，精心護(hù)理，及時處理。必要時隨時請示上級醫(yī)師或緊急會診討論。

四、堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制度，不準(zhǔn)借故推諉和拒收病人。加強(qiáng)急診工作和搶救工作，不得延誤病人診治。樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，不斷改善服務(wù)態(tài)度。

五、尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)、嚴(yán)格履行告知義務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。

六、加強(qiáng)醫(yī)療安全教育。

七、經(jīng)常組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鼓勵自學(xué)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。八、一旦發(fā)生事故，應(yīng)及時由科主任報(bào)院方，并積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。

九、差錯事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科或全院有關(guān)人員進(jìn)行討論，汲取教訓(xùn)，改進(jìn)工作。

十、對發(fā)生的醫(yī)療事故或可能是醫(yī)療事故的事件，應(yīng)按有關(guān)

規(guī)定做好調(diào)查處理工作，并及時上報(bào)衛(wèi)生行政部門。

交接班制度

一、我院實(shí)行２４小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

二、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

三、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。

四、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。

五、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

登記統(tǒng)計(jì)制度

1.各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準(zhǔn)確，字跡清楚，并妥善保管。

2.要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報(bào)病人流動日、月報(bào)。醫(yī)技科室應(yīng)填寫好病人流動情況和門診登記。

3．醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)，平均住院天數(shù)、病人疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。

4．根據(jù)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問題，改進(jìn)工作。

5．統(tǒng)計(jì)人員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作，按期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審閱簽字后，報(bào)衛(wèi)生行政部門。

急救藥品管理制度

1、急診藥柜的藥品，保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。

2、根據(jù)藥品種類與性質(zhì)（如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等）分別放置、編號定位存放，每日清點(diǎn)，保證隨進(jìn)應(yīng)用，應(yīng)指定專人保管。

3、定期檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)。如發(fā)生沉淀，變色，過期、藥瓶標(biāo)簽與合內(nèi)藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者不得使用。

4、凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設(shè)專用抽屜存放加銷。

5、專人管理，定期檢查，編號排列，固定數(shù)量，定位存放，保證隨時應(yīng)用。

病案管理制度

一、日常管理

（一）病案室負(fù)責(zé)集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應(yīng)于病人出院后三日內(nèi)（包括死亡）全部回收病案室。

二、病案保管與供應(yīng)

1.病案室負(fù)責(zé)出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記

住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

2.病案室把好病案書寫質(zhì)量的初查關(guān)，認(rèn)真檢查病歷質(zhì)量和內(nèi)容是否系統(tǒng)、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進(jìn)辦法，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量的不斷提高。

3.切實(shí)做好病案儲藏室的安全和對病案內(nèi)容的保密工作，不得隨意泄露。

4.門診患者須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。

5.院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案。

6.本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病歷。特殊原因需要，須經(jīng)醫(yī)政處或醫(yī)患辦簽字。

7.復(fù)印歸檔病歷，按衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求可以復(fù)印。復(fù)印時，病案室工作人員根據(jù)復(fù)印證患者或家屬到指定地點(diǎn)，按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。

8.病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。病案在院內(nèi)各部門間的流動，應(yīng)由有關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。

產(chǎn)科質(zhì)量自我評估制度

為加強(qiáng)對助產(chǎn)技術(shù)的管理、進(jìn)一步提高我院產(chǎn)科質(zhì)量管理水平，全面貫徹落實(shí)我省助產(chǎn)技術(shù)基本標(biāo)準(zhǔn)的要求，我院全面開展產(chǎn)科質(zhì)量管理評估工作，具體如下：

一、醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理評估工作的目的：

1.通過評估及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院產(chǎn)科管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)并積極整改；

2.提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量管理工作的重視程度； 3.提高各級醫(yī)務(wù)人員對育齡婦女，特別是孕產(chǎn)婦醫(yī)療救治的責(zé)任意識和協(xié)作意識；

4.提高我院產(chǎn)科對孕產(chǎn)婦的診治水平和處置能力，切實(shí)保障母嬰安全與健康。

二、評估的具體內(nèi)容：

1.院內(nèi)各相關(guān)科室與產(chǎn)科的溝通和協(xié)作情況；

2.產(chǎn)科基本硬件設(shè)施、人員配置是否滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)科許可的要求

3.產(chǎn)科各項(xiàng)工作制度的建立和實(shí)施情況，特別是危重孕產(chǎn)婦會診搶救制度、流程和具體實(shí)施是否符合相關(guān)規(guī)范的要求； 4.首診負(fù)責(zé)制的落實(shí)情況； 5.產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員知識技能水平。

婦產(chǎn)科科主任職責(zé)

１．在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、預(yù)防及行政管理工作。

２．制定本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。

３．領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)。

４．定時查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問題。

５．組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

６．督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時處理差錯事故。

７．確定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。

8.組織領(lǐng)導(dǎo)村級婦幼保健的技術(shù)指導(dǎo)工作、幫助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。

9.．參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。

10．領(lǐng)導(dǎo)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

臨床主治醫(yī)師職責(zé)

１．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。

２.按時查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及特殊診療操作。

３.掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報(bào)。

４.參加值班、門診、會診、出診工作。

５.主持病房的臨床病例討論及會診，檢查、修改下級醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件，決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。

６.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故。協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

７．組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

８．擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。

臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)

１．在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。

２．對病員進(jìn)行檢查、診斷、治療，開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時還要做一些必要的檢驗(yàn)和放射線檢查工作。

３ 書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)病員入院后２４小時內(nèi)完成。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。并負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病案小結(jié)。

４.向主治醫(yī)師及時報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。

５.住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前，作好交班工作。對需要特殊觀察的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。

６.參加科內(nèi)查房。對所管病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅?，主治醫(yī)師查房時，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見。

７.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯事故。

８.認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，積極開展新技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

９.隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫(yī)療護(hù)理工作的意見，做好病員的思想工作。

10.在門診或急診室工作時，應(yīng)按門診、急診室工作制度進(jìn)行工作。

助產(chǎn)士職責(zé)

1、在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、負(fù)責(zé)正常產(chǎn)婦接待接產(chǎn)工作，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行接產(chǎn)工作，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備，注意產(chǎn)程進(jìn)展的變化，遇產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥或嬰兒異常時，應(yīng)立即采取緊急措施，并報(bào)告醫(yī)師。

3、經(jīng)常了解分娩前后的情況，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)，注意保護(hù)會陰、保證母嬰安全，嚴(yán)陣以待防差錯事故。

4、經(jīng)常保持產(chǎn)房的清潔，定期進(jìn)行消毒。

5、做好計(jì)劃生育、圍產(chǎn)期保健和婦幼衛(wèi)生的宣傳教育工作，并進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

6、負(fù)責(zé)管理產(chǎn)房的藥品器材。

7、根據(jù)需要，負(fù)責(zé)孕期檢查和產(chǎn)后隨房工作。

8、指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的接產(chǎn)工作。

9、對病房出現(xiàn)的護(hù)理差錯、事故進(jìn)行分析，提出防范措施。

待產(chǎn)室消毒隔離制度

1、工作人員進(jìn)入待產(chǎn)室要更換手術(shù)衣、口罩、帽子鞋子。

2、待產(chǎn)室整齊清潔，地面無污跡，每天用3-5%來蘇爾液

拖地，墻壁、無影燈與桌面等處，每日擦抹一次，晨晚均要開窗通風(fēng)，避免室內(nèi)空氣污濁。

3、消毒液浸泡，每周更換一次，各種消毒液濃度要達(dá)到要求。

4、每周徹底清掃一次，每日用紫外線定時消毒。

5、物品排列有序，消毒與未消毒物品嚴(yán)格分開，并有標(biāo)志。母嬰同室消毒隔離制度

1、室內(nèi)定時開窗通風(fēng)換氣，每日一次，備手提式紫外線消毒燈，作出院終末處理。

2、室內(nèi)日常清潔消毒，濕式打掃，病房地面與走廊每天用含氯制劑拖掃一次。

3、工作人員注意手的清潔，治療操作及接觸產(chǎn)婦、新生兒前后洗手，必要時消毒液浸泡。喂哺前幫助母親清潔手、乳頭。

4、護(hù)士分工明確，責(zé)任到人，避免多人次接觸產(chǎn)婦及嬰兒

而引起交叉感染。

5、工作人員如患傳染病及時調(diào)離。

6、隔離病房收住傳染性疾病的產(chǎn)婦（如HbeAg陽性孕產(chǎn)婦）。

7、產(chǎn)婦與嬰兒用物分開，直接接觸新生兒的布類需經(jīng)高壓消毒后使用，換下的尿布要放在固定的容器內(nèi)。

8、控制陪護(hù)探視人員，探視者應(yīng)著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在傳染性疾病流行期間，禁止探視。

產(chǎn)房消毒隔離制度

1.分娩室要求無塵，環(huán)境清潔，空氣新鮮。每周大掃除，室內(nèi)、家具、用品徹底消毒，對空氣物品表面，每月作細(xì)菌監(jiān)測，并記錄。物品表面細(xì)菌少于8個／cm2?？諝馍儆?00個／m3。

2、每日通風(fēng)2次，每日紫外線照射1小時，紫外線強(qiáng)度每半年監(jiān)測1次，有記錄。

3、每日用消毒液浸濕的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液拖把擦地面l～2次。

4、拖把、抹布分區(qū)專用，設(shè)有標(biāo)識。

5、產(chǎn)床每次使用后，應(yīng)用消毒液抹洗，然后才能重復(fù)使用。

6、接生用的臀墊，盡量使用一次性用品，非一次性的，用后應(yīng)用殺菌劑浸泡，刷洗晾干再用。

7、各類物品如體溫表、剃毛刀、毛刷、洗手桶等，均按常規(guī)進(jìn)形清洗、消毒或滅菌。

8、持物筒、持物鑷、敷料缸、器械盤等沖洗用品，每周進(jìn)行2次清洗、消毒和滅菌并更換消毒液。

9、接生后所用物品、器械、敷料應(yīng)及時處理、更換、消毒。

10、浸泡消毒手術(shù)器械，應(yīng)標(biāo)明時間，一切無菌物品必須注有滅菌日期。

11、產(chǎn)婦用衛(wèi)生紙，必須高壓消毒、滅菌，方可使用。

12、患者便器應(yīng)固定使用，用后刷凈、消毒后，方可再使用.安全管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員要樹立質(zhì)量安全意識，醫(yī)療工作必須嚴(yán)肅認(rèn)真，在醫(yī)療活動中，要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、各種規(guī)章制度和操作規(guī)程。

二、執(zhí)行好“差錯事故防范處理制度”。

三、對于違背規(guī)章制度和操作常規(guī)、責(zé)任心差而造成醫(yī)療糾紛和事故，醫(yī)院要嚴(yán)肅處理。

四、、對孕產(chǎn)婦及其陪護(hù)人員進(jìn)行防火、防盜竊及安全用電知識教育。

五、醫(yī)護(hù)人員會用滅火器、防火門處理火災(zāi)事故。

六、隨同來院的小孩須由監(jiān)護(hù)人看管，嚴(yán)防走失、跌傷等事故發(fā)生。

七、定期對電路進(jìn)行檢測，消除隱患。

八、使用好電子監(jiān)控系統(tǒng)。

九、定期進(jìn)行消防知識教育。

出生醫(yī)學(xué)證明管理制度

根據(jù)《中華人民共和**嬰保健法》和《關(guān)于加強(qiáng)新版（出生醫(yī)學(xué)證明）啟用管理的通知》（衛(wèi)婦社發(fā)【2004】19號）文件精神，為加強(qiáng)《出生醫(yī)學(xué)證明》的有關(guān)管理要求制定本規(guī)定。

1、《出生醫(yī)學(xué)證明》是依據(jù)《中華人民共和**嬰保健法》出具的，具有醫(yī)學(xué)法律效力的證明。

2、必須使用由衛(wèi)生部，公安部統(tǒng)一制發(fā)的新版《出生醫(yī)學(xué)證明》嚴(yán)格發(fā)放。

3、按照國家規(guī)定的印模式樣刻制出生醫(yī)學(xué)證明專用章，不得任意改動。

4、《出生醫(yī)學(xué)記錄》《出生醫(yī)學(xué)證明》由專人管理簽發(fā)。根據(jù)嬰兒出生狀態(tài)填寫，字跡清楚、內(nèi)容準(zhǔn)確、不得涂改和弄虛作假。使用衛(wèi)生局批準(zhǔn)的計(jì)算機(jī)軟件備案、上報(bào)、打印。

（1）嬰兒姓名根據(jù)新生兒父母申報(bào)姓名填寫，用字必須準(zhǔn)確。（2）性別、健康狀況、出生地點(diǎn)分類應(yīng)根據(jù)新生嬰兒出生時確認(rèn)情

況填寫。

（3）新生嬰兒父母姓名、身份證編號須依據(jù)公安機(jī)關(guān)簽發(fā)的有效身份證件填寫。

（4）在出具《出生醫(yī)學(xué)證明》時須反復(fù)核實(shí)產(chǎn)婦姓名和嬰兒，嚴(yán)防冒充或填寫錯誤。

5、《出生醫(yī)學(xué)證明》實(shí)行全國統(tǒng)一編號管理。對同一新生嬰兒《出生醫(yī)學(xué)記錄》與《出生醫(yī)學(xué)證明》上的出生編號一致。

6、《出生醫(yī)學(xué)證明》交新生嬰兒父母或監(jiān)護(hù)人妥善保管，任何人不得出賣、轉(zhuǎn)讓、出借和私自涂改。

7、嚴(yán)格執(zhí)行《出生醫(yī)學(xué)證明》收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

8、本規(guī)定中的活產(chǎn)嬰兒指出生時有呼吸、心跳、臍帶搏動、隨意肌收縮四項(xiàng)生命體征之一的嬰兒。

9、根據(jù)衛(wèi)生部、公安部《關(guān)于印發(fā)<出生醫(yī)學(xué)證明>管理補(bǔ)充規(guī)定的通知》（京衛(wèi)婦字[2001]6號）文件制定補(bǔ)發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》程序相關(guān)規(guī)定：

（一）《出生醫(yī)學(xué)證明的補(bǔ)發(fā)只適用于1996年1月1日以后出生且曾經(jīng)取得《出生醫(yī)學(xué)證明》，后因各種原因丟失原《出生醫(yī)學(xué)證明》者。

（二）補(bǔ)發(fā)程序：

（1）新生兒父母持本人身份證、戶口本及其復(fù)印件各一份（A4紙）到區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科申請補(bǔ)發(fā)，并填寫《出生醫(yī)學(xué)證明》申請、審核表。

（2）婦產(chǎn)科對申請人提交的《出生醫(yī)學(xué)證明》補(bǔ)辦申請、核審表進(jìn)行核審，核審無誤者給予補(bǔ)發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》，將《出生醫(yī)學(xué)證明》補(bǔ)發(fā)申請、核審表及新生兒父母身份證、戶口本復(fù)印件留存在病案中。（3）未報(bào)戶口者補(bǔ)發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》正副頁；已上戶口者只補(bǔ)發(fā)《出生醫(yī)學(xué)證明》正頁。

10、本制度由本院解釋。

業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行“職工繼續(xù)教育制度”的有關(guān)規(guī)定。

二、成立培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組。

三、每月組織一次產(chǎn)科知識學(xué)習(xí)，使受培訓(xùn)者通過教科書和產(chǎn)科雜志等扎實(shí)掌握產(chǎn)科相關(guān)臨床理論，了解本專業(yè)技術(shù)國內(nèi)國外新進(jìn)展并能于實(shí)際工作相結(jié)合。

四、培養(yǎng)臨床醫(yī)師處理急診能力，獨(dú)立完成產(chǎn)科常規(guī)臨床操作。

五、進(jìn)行臨床進(jìn)修學(xué)習(xí)，使受培訓(xùn)者對妊娠高血壓、羊水栓塞、心衰、腎衰等急癥有正確的診斷和處理。

五、積極參加法制教育、母乳喂養(yǎng)講座、“三基”考試、護(hù)理操作比賽等學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動。

產(chǎn)前檢查常規(guī)

?

1.詢問現(xiàn)病史，測血壓、體重、進(jìn)行高危評分

1、小于12周：建母子健康檔案，進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)：（包括初診）

（1）血液檢查：血常規(guī)、血型（RH因子）檢查。甲、乙、丙型肝炎標(biāo)記物、肝功。

（2）尿常規(guī)。

（3）陰道分泌物檢查：如：滴蟲、霉菌清潔度。（4）心電圖、多系統(tǒng)超聲檢查。

2、產(chǎn)前檢查時間要求：

（1）孕16---28周 1個月檢查1次（2）孕28---36周 2周檢查1次

（3）孕36---40周 1周檢查1次（4）大于40周 每3天檢查1次

（5）大于41周 收入院 *復(fù)查時每次均要檢查血、尿常規(guī)

3、復(fù)查時的特殊檢查：

（1）孕14--19周 進(jìn)行唐氏篩查（遺傳性疾病篩查）（2）孕20周 彩超檢查（胎兒畸形初篩）（3）孕24--28周 糖尿病篩查

（4）孕28--32周 復(fù)查B超，行骨盆內(nèi)測量（5）孕34 — 36周 復(fù)查肝、腎功能

（6）大于35周 指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動。每周行胎心監(jiān)護(hù)，NST檢查可疑異常者，24小時之內(nèi)復(fù)查，異常者收入院。（7）37周行骨盆專家鑒定。（7）大于37周每周復(fù)查“B” 超（8）大于等于41周，每3天復(fù)查“B”超

4、特殊檢查說明：

（1）血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。（2）75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT試驗(yàn)）：我國多采用75g糖耐量試驗(yàn)。指空腹12小時后，口服葡萄糖75g。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖 5.6mmol/L:1小時血糖 10.3mmol/L。2小時血糖 8.6mmol/L 3小時血糖 6.7mmol/L 其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。

（3）產(chǎn)前遺傳性疾病篩查（唐氏篩查）具體要求：根據(jù)月經(jīng)推算妊娠達(dá)14---19周者，小于35歲的孕婦，遵循知情同意原則，自愿篩查。大于35歲的孕婦，必須檢查。

產(chǎn)后訪視常規(guī)

1、產(chǎn)婦出院前，經(jīng)治醫(yī)生再次告知產(chǎn)婦如何與有關(guān)隨訪組織聯(lián)系，并填寫“孕產(chǎn)婦保健手冊”。

2、產(chǎn)婦出院后“孕產(chǎn)婦保健手冊”轉(zhuǎn)交戶口所在地或休養(yǎng)地的保健組織，由保健人員進(jìn)行訪視。

3、醫(yī)院提供母乳喂養(yǎng)支持、咨詢服務(wù)。

4、做好母乳喂養(yǎng)隨訪工作，及時了解母乳喂養(yǎng)情況及嬰兒生長發(fā)育情況，并加以指導(dǎo)，堅(jiān)持做到純母乳喂養(yǎng)4-6個月。

5、產(chǎn)婦出院3天內(nèi)，第14天和第28天進(jìn)行三次產(chǎn)后訪視。（1）了解產(chǎn)婦一般情況：精神、睡眠、飲食、大小便等。（2）測血壓、體溫。

（3）檢查乳頭有無皸裂，泌乳是否通暢，乳房有無血腫、硬結(jié)，乳汗分泌量，宮底高度，子宮硬度及有無壓痛。（4）觀察惡露及其性狀，會陰傷口愈合情況，指導(dǎo)產(chǎn)褥期衛(wèi)生，防治產(chǎn)后合并及指導(dǎo)避孕方法。（5）宣傳母乳喂養(yǎng)好處，指導(dǎo)科學(xué)喂養(yǎng)。

（6）了解和觀察新生兒面色、精神、呼吸、睡眠、哭聲、吸吮能力及大小便情況，測體溫、稱體重，進(jìn)行全身檢查：顏面、五官、皮膚、臍部等。指導(dǎo)新生兒護(hù)理

孕產(chǎn)婦死亡討論及報(bào)告制度

一、孕產(chǎn)婦死亡定義：指婦女從妊娠開始至妊娠結(jié)束后42天內(nèi)，不論妊娠各期和部位，包括內(nèi)外科原因，計(jì)劃生育手術(shù)，宮外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因(如車禍、中毒等)死亡。

二、凡死亡的病例，一周內(nèi)進(jìn)行討論，確定診斷死因，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

三、設(shè)立死亡討論登記本，將病例討論經(jīng)過、結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。

四、對死亡病例討論應(yīng)該高度重視，實(shí)事求是，明確死因，吸取教訓(xùn)。

五、上報(bào)的孕產(chǎn)婦死亡要詳細(xì)填寫《孕產(chǎn)婦死亡病例登記表》。

六、報(bào)告對象：我鎮(zhèn)內(nèi)及所轄村屯死亡的孕產(chǎn)婦。

七、孕產(chǎn)婦死亡報(bào)告時間和部門：在孕產(chǎn)婦死亡后12小時內(nèi)電話報(bào)告管轄防保機(jī)構(gòu)，同時錄入婦幼信息系統(tǒng)上傳。24小時內(nèi)電話報(bào)告區(qū)婦幼保健院。

八、報(bào)告內(nèi)容：孕產(chǎn)婦死者姓名、年齡、現(xiàn)住址、戶籍、首診地點(diǎn)、分娩地點(diǎn)及時間、死亡地點(diǎn)及時間、死亡初步診斷等。

圍產(chǎn)兒死亡討論及報(bào)告制度

一、圍產(chǎn)兒死亡定義：指妊娠滿28周以上(或生體重≥1000g以上)至產(chǎn)后7天內(nèi)死亡的胎兒及新生兒，不包括計(jì)劃生育要求引產(chǎn)的死胎、死產(chǎn)。

二、凡死亡的病例，一周內(nèi)進(jìn)行討論，確定診斷死

因，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

教訓(xùn)。

三、設(shè)立死亡討論登記本，將病例討論經(jīng)過、結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄。

四、對死亡病例討論應(yīng)該高度重視，實(shí)事求是，明確死因，吸取教訓(xùn)。

五、上報(bào)的圍產(chǎn)兒死亡要詳細(xì)填寫《圍產(chǎn)兒死亡病例登記表》。

六、報(bào)告對象：我鎮(zhèn)內(nèi)及所轄村屯死亡的圍產(chǎn)兒。

七、圍產(chǎn)兒死亡報(bào)告時間和部門：

1.圍產(chǎn)兒死亡同時合并孕產(chǎn)婦死亡的上報(bào)時間：應(yīng)隨孕產(chǎn)婦一同上報(bào)。

2.足月非畸形圍產(chǎn)兒死亡24小時內(nèi)電話報(bào)告區(qū)婦幼保健院。

3.單發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的，應(yīng)及時電話報(bào)告區(qū)婦幼保健院。

八、報(bào)告內(nèi)容：圍產(chǎn)兒母親姓名及年齡、出生天數(shù)、戶籍、首診地點(diǎn)、分娩地點(diǎn)及時間、死亡地點(diǎn)及時間、死亡初步診斷等。

接受轉(zhuǎn)診和反饋轉(zhuǎn)診病人情況的制度

1.產(chǎn)科醫(yī)師接到鄉(xiāng)村醫(yī)生電話或直接轉(zhuǎn)至我院的孕產(chǎn)婦后，應(yīng)以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，積極組織醫(yī)護(hù)人員對轉(zhuǎn)來的患者進(jìn)行救治。

2.轉(zhuǎn)入我院的孕產(chǎn)婦實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生制定治療方案。

3.對疑難病歷及時組織會診，并做好搶救記錄和總結(jié)。

4.病人出院時要將病人住院期間情況、治療經(jīng)過、出院后注意事項(xiàng)等反饋到村衛(wèi)生所，對孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后訪視，保健指導(dǎo)，以利于產(chǎn)婦康復(fù)。

5.我院無法救治的病例及時轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院時由醫(yī)護(hù)人員陪同。

產(chǎn)科搶救用血管理制度

1、搶救用血必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血液。

2、輸血前必須履行輸血治療同意書手續(xù)。

1.輸血前檢查包括：乙肝五項(xiàng)、丙肝病毒抗體、艾滋病病毒抗體、梅毒血清等試驗(yàn)。如遇急診，輸血前必須留有血樣備查“輸血前檢查”。

2.開輸血申請單的首診醫(yī)師，負(fù)責(zé)追回輸血前檢查的結(jié)果并張貼到病歷上。

3.輸血申請報(bào)告單等內(nèi)容不能缺項(xiàng)：輸血前結(jié)果要補(bǔ)添。4.嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度:輸血前由兩名護(hù)士認(rèn)真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和

血液有效期、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無誤后方可輸血。輸血時做到一次一人一份。5.輸血后血袋送保留24小時。

6.如果輸血時出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，填寫好輸血不良反應(yīng)報(bào)告單，并與有關(guān)部門一起查明.7.認(rèn)真填寫輸血護(hù)理記錄單。

8.醫(yī)務(wù)工作人員必須嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，否則由此引發(fā)的法律問題科室和個人負(fù)責(zé)。

院內(nèi)感染管理制度

一、根據(jù)衛(wèi)生部已發(fā)布的《建立健全院內(nèi)感染管理組織的暫行辦法》，設(shè)立院內(nèi)感染控制管理小組。

二、加強(qiáng)醫(yī)院管理與衛(wèi)生監(jiān)督，設(shè)立專兼職人員擔(dān)任。

三、指定全員感染控制規(guī)劃及各項(xiàng)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，決定有關(guān)院內(nèi)感染的重大問題。

四、定期召開會議，遇有緊急情況隨時召開，主要研究院內(nèi)感染的現(xiàn)狀和存在的問題，考評有關(guān)管理效果，提出控制感染和改進(jìn)工作的措施等。

五、負(fù)責(zé)有關(guān)感染管理人員的培訓(xùn)工作，接受控制感染方面的咨詢，提出關(guān)于醫(yī)院感染方面獎懲辦法的建議。

六、對發(fā)生的感染流行情況紀(jì)行調(diào)查分析，并及時上報(bào)。

七、協(xié)調(diào)全院各科室控制感染工作，對各科有關(guān)措施提出指導(dǎo)。

八、推廣新的消毒方法和消毒試劑。

剖宮產(chǎn)術(shù)前討論制度 1.目的：為了有效降低手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)、保障患者手術(shù)治療安全，特制訂術(shù)前討論制度。

2.參加人員：由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、麻醉科醫(yī)師參加。

3.討論前準(zhǔn)備：討論前應(yīng)將相關(guān)資料準(zhǔn)備好，并通知相關(guān)人員參加，相關(guān)人員應(yīng)詳細(xì)查閱醫(yī)學(xué)資料和書籍。

4.討論內(nèi)容：術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)適應(yīng)癥,禁忌癥，手術(shù)條件，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)方法及步驟，麻醉方式，術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其應(yīng)對措施，是否履行手術(shù)同意書簽字手續(xù)，手術(shù)室的配合要求，術(shù)后注意事項(xiàng)，術(shù)后護(hù)理等。

5.記錄討論記錄：如實(shí)記錄所有參加人員的發(fā)言，主持人的總結(jié)性發(fā)言。主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備工作。剖宮產(chǎn)術(shù)后審核制度

1.目的：考察剖宮產(chǎn)術(shù)前討論制度執(zhí)行情況，最大程度保障醫(yī)療安全和手術(shù)患者安全。

2.審核組織:由業(yè)務(wù)院長領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科人員參加審核。

3.審核內(nèi)容：術(shù)前診斷及依據(jù)是否與術(shù)后相符；手術(shù)適應(yīng)癥掌握情況；術(shù)前準(zhǔn)備是否充分；手術(shù)操作方法及步驟是否得當(dāng)；麻醉效果如何；術(shù)中是否出現(xiàn)意外情況并采取哪些

措施；是否履行手術(shù)同意書簽字手續(xù)；手術(shù)室的配合情況如何；術(shù)后患者恢復(fù)情況等。

4.根據(jù)審核結(jié)果，對手術(shù)治療過程中積累的經(jīng)驗(yàn)加以推廣，存在不足提出改進(jìn)措施。

待產(chǎn)室工作制度

一、孕婦住院待產(chǎn)，工作人員應(yīng)進(jìn)行有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及管理強(qiáng)化教育。

二、對無母乳喂養(yǎng)禁忌者，不允許嬰兒奶粉、奶瓶、奶嘴入院。

三、待產(chǎn)過程中鼓勵產(chǎn)婦吃高營養(yǎng)食物補(bǔ)充足夠水分，增加體力待產(chǎn)。

四、值班人員應(yīng)熱情接待待產(chǎn)婦，宣傳有關(guān)臨產(chǎn)時的衛(wèi)生知識增強(qiáng)產(chǎn)婦自然分娩的信心，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，并詳

細(xì)記錄，如有異常情況不能處理的，應(yīng)及時報(bào)告上級醫(yī)師。

五、嚴(yán)格交接班制度，接班時要測血壓，聽胎心，并作好記錄。

六、保持室內(nèi)衛(wèi)生，定期消毒，有傳染病的產(chǎn)婦應(yīng)采取隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度

母嬰同室管理制度

一、實(shí)行24小時母嬰同室（除非有醫(yī)學(xué)指證）；

二、作到早接觸、早吸吮、早開奶，對剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，在能作出應(yīng)答反應(yīng)30分鐘內(nèi)，讓母親與嬰兒皮膚接觸30分鐘以上；

三、產(chǎn)后24小時內(nèi)有醫(yī)護(hù)人員幫助喂養(yǎng)；

四、實(shí)行按需哺乳；

五、不準(zhǔn)將奶瓶、奶嘴帶入病房，無醫(yī)學(xué)指證，不得給嬰兒喂母乳替代品；

六、每月給嬰兒選擇和做其他處理，使母嬰分離不得超過1小時；

七、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染；

八、嚴(yán)格執(zhí)行探訪指定，保證母嬰有良好的休息。

分娩區(qū)工作制度

1.．分娩室每日二十四小時應(yīng)有人值班。值班人員不得擅自離開分娩室。

２．分娩室應(yīng)設(shè)有產(chǎn)程中所必需的用品、藥品和急救設(shè)備，做到專人保管，定期檢查、補(bǔ)充和更換。

３．工作人員進(jìn)入分娩室，必須穿戴分娩室專用的帽子、口罩、鞋和工作服。接產(chǎn)和手術(shù)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

４．值班人員應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中，如有異常情況不能處理時，應(yīng)及時報(bào)告上級醫(yī)師。

５．嚴(yán)格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做記錄。

６．分娩室應(yīng)保持清潔，定期搞好衛(wèi)生和消毒，定期做細(xì)菌培養(yǎng)。有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，分娩后及時消毒。

７．接產(chǎn)后，接產(chǎn)人員應(yīng)及時，準(zhǔn)確填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。

８．產(chǎn)婦在產(chǎn)后留分娩室觀察一小時，無特殊情況送回病房。新生兒處理完畢，抱給產(chǎn)婦辨認(rèn)性別，全身檢查，測驗(yàn)?zāi)_印、點(diǎn)眼等，送嬰兒室。

助產(chǎn)人員考試制度

1.依據(jù)衛(wèi)生行政管理部門要求，為提高我院助產(chǎn)人員

臨床技術(shù)水平，結(jié)合我院實(shí)際制定本制度。

2.我院組織助產(chǎn)人員定期考試，考核由我院領(lǐng)導(dǎo)及婦

幼保健負(fù)責(zé)人共同組織。

3.考試對象為所有持《母嬰保健技術(shù)合格證》的助產(chǎn)

人員。

4.每次助產(chǎn)人員培訓(xùn)結(jié)束后及時進(jìn)行考試。

5.考試結(jié)果納入考核成績，合格者方可參加日常工

作。

助產(chǎn)人員例會制度

一、我院每1—2月召開一次會議，全年不少于8次 ；

二、參加人員：院長、婦幼保健員、產(chǎn)科醫(yī)師；

三、主要內(nèi)容：

1.報(bào)告孕產(chǎn)婦情況及高危孕產(chǎn)婦篩查、處理、轉(zhuǎn)診情況，預(yù)計(jì)下月分娩數(shù)及高危孕婦分娩地點(diǎn)選擇； 2.開展健康教育情況；

3.上報(bào)有關(guān)數(shù)據(jù)（出生數(shù)、孕產(chǎn)婦數(shù)、孕產(chǎn)婦及5歲以下兒童死亡人數(shù)、高危孕產(chǎn)婦人數(shù)等）；

4.工作中遇到的困難和問題；

5.評價(jià)服務(wù)中高危識別及轉(zhuǎn)診情況； 6.監(jiān)督指導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)的問題；

四、知識培訓(xùn)

五、布置傳達(dá)有關(guān)工作任務(wù)和會議精神

六、作好例會記錄，參加者簽名

七、遵守會議紀(jì)律，不遲到、不早退、不無故缺席。

危重患者轉(zhuǎn)診制度

一、醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。

二、病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡著，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。

三、較重病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。

四、病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。

軟產(chǎn)道損傷處理常規(guī)

會陰、陰道裂傷

處理原則：及時修補(bǔ)與縫合。

1.修補(bǔ)時應(yīng)有充分的光線照明，仔細(xì)認(rèn)清解剖關(guān)系，將組織對合整齊； 2.無菌操作、徹底止血；

3.組織間隙不宜留有空隙或死腔，但縫線又不宜過緊過密； 4.陰道前壁撕裂處接近尿道口，縫合前應(yīng)放置導(dǎo)尿管；

5.如陰道壁有靜脈曲張破裂與出血嚴(yán)重時，可用紗條暫時填塞，3小時左右慢慢取出，然后修補(bǔ)縫合；

6.會陰三度撕裂時，更應(yīng)仔細(xì)辯清解剖關(guān)系與預(yù)防感染； 7.保持會陰清潔，給予較大量抗生素。8.術(shù)后嚴(yán)禁灌腸或放置肛管。9.減張縫線于術(shù)后一周左右拆除。

宮頸裂傷

處理原則：立即修補(bǔ)縫合。

1.兩把無齒卵圓鉗鉗夾裂口兩側(cè)，向下牽引，直至見到撕裂傷口的頂端； 2.用1號鉻制腸線作間斷縫合；

3.第一針應(yīng)縫在裂口頂端以上0.5厘米處；最末一針則須距離傷口下端0.5厘米；

4.術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染； 5.失血過多者，應(yīng)予輸血補(bǔ)液；

6.如宮頸撕裂向上延伸至子宮下段，則應(yīng)立即剖腹探查。

子宮破裂

1.先兆子宮破裂時，必須立即給予抑制子宮收縮的藥物，如吸入乙醚，肌注度冷丁等并盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)；

2.子宮已有破裂者，立即作剖腹檢查術(shù)，大量輸血以防休克，大量抗生素預(yù)防感染；

3.已發(fā)生休克蕭何，應(yīng)盡可能就地?fù)尵?，必須轉(zhuǎn)院時應(yīng)在大量輸血、輸液的條件以及腹部包扎后再行轉(zhuǎn)院；

4.手術(shù)方式的選擇：①如患者無子女，子宮破裂的時間在12小時以內(nèi)，裂口邊緣尚整齊無明顯感染是4可考慮修補(bǔ)縫合破口；②若裂口較大、撕裂有多處，且有感染可能，應(yīng)考慮作次全子宮切除術(shù)；③裂口向下延及宮頸者作全子宮切除術(shù)。

5.對每一例子宮破裂的孕產(chǎn)婦均應(yīng)檢查膀胱、輸尿管、宮頸與陰道，如有裂傷，應(yīng)同時作好修補(bǔ)術(shù)。

6.對子宮破裂或損傷的孕產(chǎn)婦，都須給予抗感染藥物，并給予多種維生素與鐵劑以增強(qiáng)抵抗力。

產(chǎn)后出血處理常規(guī)

胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道出血量超過400毫升的病理現(xiàn)象。病因按發(fā)生率多少依次為子宮收縮乏力（70％～75％）、胎盤滯留（15％）、軟產(chǎn)道損傷（8％～10％）、凝血功能障礙（5％左右），有時可有1個以上因素造成?？梢鹗а孕菘?，危及產(chǎn)婦生命。

一、子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血?？梢蜃訉m局部（羊水過多、巨大兒、子宮肌瘤、多胎妊娠等）和全身因素（妊娠高血壓綜合征、重度貧血、精神過度緊張、產(chǎn)程過長）造成。特點(diǎn)是胎盤娩出后陣發(fā)性子宮出血，有血塊，子宮體軟。處理原則為迅速加強(qiáng)宮縮，制止出血，并補(bǔ)充血容量。

二、胎盤滯留性產(chǎn)后出血。胎兒娩出后胎盤滯留或剝離不全均可影響宮縮，造成出血，特點(diǎn)是出血發(fā)生在胎盤

娩出前，檢查胎盤后可確診。處理原則為協(xié)助胎盤剝離或娩出。

三、軟產(chǎn)道損傷性產(chǎn)后出血。胎兒娩出過快、胎兒過大或由陰道手術(shù)助產(chǎn)造成，最常見為會陰、陰道裂傷。特點(diǎn)是胎兒娩出后即出現(xiàn)持續(xù)性鮮紅色陰道出血。檢查發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道局部有裂傷。處理原則為立即縫合。

四、凝血功能障礙性產(chǎn)后出血。常伴有全身性疾病如血液病、肝病、羊水栓塞、重癥胎盤早剝等影響凝血功能引起出血，特點(diǎn)為血不凝。治療原則為消除病因，杜絕促凝物質(zhì)來

助產(chǎn)技術(shù)常規(guī)

一、第一產(chǎn)程的處理常規(guī)

認(rèn)真細(xì)致地觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

1.定時連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時間、強(qiáng)度、規(guī)律性、以及間歇時間，并記錄。

2.胎心：于潛伏期在宮縮間歇每隔1—2小時聽胎心一次，活躍期每12—30分鐘聽胎心一次。胎心率＜120次／分或＞160次／分均提示胎兒缺氧，應(yīng)查找原因，立即給產(chǎn)婦吸氧，改左側(cè)臥位。

3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降：①宮口擴(kuò)張曲線將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期潛伏期是從規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3厘米，約需8小時，超過16小時稱為潛伏期延長?；钴S期指宮口擴(kuò)張3—10厘米，約需4小時，超過8小時稱為活躍期延長。②胎頭于潛伏期下降不明顯，于活躍期下降加快，每小時下降0.86厘米，可作為分娩難易程度的指標(biāo)之一。

4.破膜：一旦破膜應(yīng)立即胎心，觀察羊水性狀、顏色和流出量，記錄破膜時間。若先露為頭，羊水呈黃綠色，應(yīng)立即進(jìn)行陰道檢查，注意有無臍帶脫垂，并給予處理；若羊水清，胎頭尚浮需臥床；破膜超過12小時尚未分娩者，酌情給予抗生素。

5.血壓：每隔4—6小時測一次，若血壓升高給與相應(yīng)處理。6.飲食：少量多次飲食，高熱量易消化食物，攝入足量水分。

7.活動與休息：臨產(chǎn)后，若宮縮不強(qiáng)，未破膜，可在病室內(nèi)適當(dāng)活動。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴(kuò)張4厘米時應(yīng)臥床并左側(cè)臥位。8.排尿與排便:臨產(chǎn)后，鼓勵產(chǎn)婦每2—4小時排尿一次。初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜4厘米、經(jīng)產(chǎn)婦＜2厘米時，應(yīng)行溫肥皂水灌腸。9.肛門檢查：宮縮時行肛檢，次數(shù)不應(yīng)過多。10.陰道檢查：應(yīng)嚴(yán)密消毒下進(jìn)行。

一、第二產(chǎn)程處理常規(guī)

1.密切監(jiān)測胎心：每5—15分鐘聽一次。

2.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力：正確運(yùn)用腹壓，方法是讓產(chǎn)婦雙足蹬在產(chǎn)床上兩手握住產(chǎn)床把手，一旦出現(xiàn)宮縮，先行深吸氣屏住，然后象解大便

樣向下用力屏氣以增加腹壓。若第二產(chǎn)程延長，應(yīng)及時查找原因，避免胎頭長時間受壓。

3.接產(chǎn)準(zhǔn)備：經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4厘米且宮縮規(guī)律有力時，應(yīng)將產(chǎn)婦送至產(chǎn)室，仰臥于產(chǎn)床上清洗并消毒外陰，接產(chǎn)者按無菌操作準(zhǔn)備接產(chǎn)。4.接產(chǎn)要領(lǐng):保護(hù)會陰的同時，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小頸線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口，胎肩娩出時也要保護(hù)會陰。

二、第三產(chǎn)程的處理常規(guī)：

1.新生兒的處理：①清理呼吸道；②阿普加評分；③處理臍帶；④處理新生兒.2.協(xié)助胎盤娩出：切忌在胎盤尚未完全剝離前用手揉按、下壓宮底或牽拉臍帶； 3.檢查胎盤胎膜；

4.檢查軟產(chǎn)道，若有裂傷，應(yīng)立即縫合； 5.預(yù)防產(chǎn)后出血； 6.觀察產(chǎn)后一般狀況。

新生兒窒息搶救常規(guī)

一、搶救準(zhǔn)備工作：所有分娩均應(yīng)作好新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備。

二、新生兒搶救物品準(zhǔn)備：

1、器械及設(shè)備：

⑴輻射保暖床：微環(huán)境溫度30-32度（27-31度）

⑵清理呼吸道用具：吸引球、Delee吸管、氣管導(dǎo)管、喉鏡、低壓吸引器。

⑶供氧設(shè)備：氧源、導(dǎo)管、濕化瓶、面罩、頭罩、氣囊人工呼吸器、人工呼吸機(jī)。

⑷臍靜脈給藥器械、臍靜脈插管包、導(dǎo)管。

⑸輔助：聽診器、胃管、口管、空針、電池、喉鏡燈泡、剪刀、膠布。

2、藥品

腎上腺素；碳酸氫鈉；納絡(luò)酮；多巴胺；5-10%葡萄糖；地塞米松；甘露醇；生理鹽水；5%白蛋白、乳酸林格氏液；注射用水等。

三、人員職責(zé)落實(shí)

1、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士都應(yīng)經(jīng)過新生兒復(fù)蘇的訓(xùn)練，掌握新生兒搶救的基本方法及適宜技術(shù)，如判斷病情、清理呼吸道、氣管插管、心臟擠壓、人工呼吸等技術(shù)，隨時可以有效復(fù)蘇。

2、產(chǎn)科醫(yī)生職責(zé)：

①對高危妊娠的分娩，或可能發(fā)生新生兒窒息的分娩應(yīng)在臺下作好新生兒搶救準(zhǔn)備，并負(fù)責(zé)通知兒科醫(yī)生到產(chǎn)房或手術(shù)室，共同完成搶救工作。

②重度窒息兒搶救后病情需繼續(xù)監(jiān)護(hù)者應(yīng)及時轉(zhuǎn)入高危新生兒病房，并負(fù)責(zé)將新生兒出生前后及搶救過程詳細(xì)介紹給兒科醫(yī)生。

3、助產(chǎn)士職責(zé)：（也應(yīng)熟悉復(fù)蘇技術(shù)）

①對分娩中有可能發(fā)生窒息的，有一定識別能力，同時請產(chǎn)科醫(yī)生在臺下作好搶救準(zhǔn)備。

②掌握新生兒出生后的初步處理，能熟練配合產(chǎn)科醫(yī)生或兒科醫(yī)生完成新生兒復(fù)蘇搶救。

③掌握Apgar評分法。

四、搶救程序：

（一）窒息分類：

Apgar評分 窒息分類 8-10分 無窒息 4-7分 輕度 0-3分 重度

注：評分應(yīng)1分鐘、5分鐘、10分鐘各評一次，若生后1分鐘評分≥8分，數(shù)分鐘后又降至7分以下，也屬窒息。但窒息復(fù)蘇不能評分后再開始，應(yīng)及早進(jìn)行。

（二）ABCDE復(fù)蘇方案 A：建立通暢氣道

1、擺好體位

2、先吸口腔后吸鼻腔粘液；

3、必要時氣管插管，清理氣管內(nèi)粘液，6秒鐘內(nèi)完成。B：誘發(fā)呼吸

1、觸覺刺激，以建立呼吸

2、必要時正壓給氧（面罩或氣管插管氣囊給氧）C：維持正常循環(huán)

1、胸外按摩（雙手法或雙指法）；

2、藥物應(yīng)用（腎上腺素）D：藥物治療 藥物復(fù)蘇 E：評價(jià)

作好監(jiān)護(hù)、保暖和評價(jià)。

新 生 兒 窒 息 搶 救 流 程 圖

保溫

擦干全身，擺好體位，肩胛部墊高3厘米，吸凈口鼻 20秒

腔粘液，觸覺刺激，輕彈足底 內(nèi)完成心，輕擦后背

觀察呼吸

無自主呼吸

100%氧氣氣囊正壓 心率＜100次/分 通氣15~30秒

呼吸暫停為藥物抑制﹖ 無

給納絡(luò)酮 評價(jià)心率

心率<60次/分 心率于60~80次/分 心率>100次/分

繼續(xù)正壓通氣 自主呼吸建立

評價(jià)心率 后停正壓通氣

心率<80次/分

紫紺

胸外按壓30秒無效

氣管插管藥物復(fù)蘇 觀察氧

有自主呼吸 評價(jià)心率 心率>100次/分評價(jià)皮膚顏色 四肢青紫

或紅潤

給

子 癇 搶 救 處 理 圖

了解病情及用藥情況，測量 左側(cè)臥位，吸氧、神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫 吸痰，防聲光刺激、防 瞳孔大小、對光反射、腱反射，使用硫酸鎂 墜床，上開口器防唇舌 病理反射，查宮高、胎心、宮縮 咬傷。情況，胎兒情況。查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。記出入量。

如院外未用藥： 院外已用硫酸鎂靜推

1）25%硫酸鎂16ml（4g）+5%GS20 ml靜脈推注 或肌注： 2）25%硫酸鎂20 ml（5g）+2%普魯卡因2 ml深部 25%硫酸鎂30 ml（7.5g）+5% 肌注（20分鐘后仍抽搐時可加用）葡萄糖500 ml靜點(diǎn)1.5~2.0 3）25%硫酸鎂30 ml（7.5g）+5%GS500 ml靜點(diǎn) g/小時。2/小時

4）監(jiān)測腱反射、呼吸、尿量，備好10% 糖酸鈣拮抗鎂中毒。

其他藥物治療

防感染

平均動脈壓≥128mmHg 降顱壓20%甘露醇250 ml，或舒張壓≥100mmHg 如心腎功能不好，則速尿 予降壓藥 20~40mg，可6小時后重復(fù)

安定10mg靜點(diǎn) 冬眠一號1/3量入壺

（速度＞5分鐘）地塞米松10mg入壺

病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或抽搐

停止后2小時終止妊娠