第一篇：醫院等級評審標準下的護理質量管理的探討

醫院等級評審標準下的護理質量管理的探討

【摘 要】目的：醫院等級評審是衡量醫院綜合實力與整體水平的有效手段，是全方位、多角度涵蓋各層次的評價體系，本文探討了醫院等級評審標準下的護理質量管理。方法：根據等級評審條款制定出護理質量管理方案，進一步規范護理管理模式確立目標和方向。效果評價：已在我院實施，效果良好，值得推廣。

【中圖分類號】R193.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）05-2740-02

為全面推進醫藥衛生體制改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，持續改進護理質量，提高護理行業整體服務水平和服務能力護理管理即是用科學的護理理念，強化護理管理內涵建設，是依法對護理服務、護理安全和護理質量持續改進的系統管理[2]因此提供安全、優質、滿意的護理服務是護理管理工作的主要目標和任務，為保證護理質量水平，做到監管有力，我院護理部建立護士崗位責任制，實行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內涵及工作規范，對患者提供全面、全程、專業、人性化護理服務，實行護理目標管理責任制，其中對重點科室包括急診科、手術室、供應室、重癥監護室、產房等，由經驗豐富且具有高級職稱的護理人員分別負責，在重點部門負責制的基礎上，主動對照標準，完成自我檢查，發現差距、自我糾正、不斷完善的循環過程中，取得了良好效果。現將我院在標準解讀、流程銜接、安全管理、人員培訓等方面的認知探討如下： 根據評審標準及條款逐條逐句進行解讀：成立護理管理組織，定期專題研究護理管理工作實施目標，及時發現工作中存在的缺陷與潛在的問題。將醫院評審標準作為標志性文件下發，要求各科室選一名技術骨干作為評審內審員，負責評審臺賬的管理，護理部對科室護理資料進行分類，全院統一格式、統一記錄、統一印刷，將所有資料歸類裝冊、裝盒，盒和資料夾側面打印對應標題，醫院院徽及序號，每文件冊的第一頁打印詳細目錄，各種資料定點、定位存放，特別是自評或內審期。由于重點科室專業性強，標準中條款分布廣、配套文件多，科室間可相互借鑒的內容少，為護理管理帶來難度，因此，我們要求各層級護理管理者對照標準逐條解讀。對其中的內容逐一進行梳理學習，對標準進行逐項討論，對理解不一致或模糊不清的條款做筆記標識，同時找出需解決的問題，向上級醫院及專家請教。此外科室間互相討論，達成內外管理的協調性和有序性，重點科室醫護執行同一評審標準，因此需要醫務科和每位工作人員對標準的理解達成統一，為此，科主任和護士長在對標準有一定認知的基礎上，與迎評辦、醫務科、院感辦等部門就各科室的評審標準進行管理層面的專題討論，定期召開協調會，對協作執行、共同執行的條款進行逐一分解，以保證對科室的指導準確。在較好地掌握標準后，科主任與科室評審小組成員對標準進行專項討論學習，并對需要持續改進和新增的內容做好書面記錄，其結果經護理部研究后，反饋至迎評辦，把評審標準轉化為工作制度與流程，護士長及科室內審員管理文檔匯編，護理部根據工作實際，結合相關內容規范文檔內容，主要包括：（1）下發醫療質量與安全管理制度匯編，應急管理制度匯編，綜合管理制度匯編，綜合醫院分級護理指導原則，護士條例，臨床護理實踐指南（2011版），護理部文件與工作安排，安全管理手冊，專科業務管理手冊，教學手冊等等（2）護理工作記錄：質量控制記錄本，危急值記錄本，急救藥品登記本，出院患者登記及回訪本等；（3）重點科室專科內容：如新生兒手冊內增加新生兒沐浴安全管理制度，供應室增加突發公共衛生事件滅菌物品應急預案等。護理部組織小組成員對護理制度和護理常規、操作規程及對開展的新業務、新技術進行修訂、審核并定稿，最終由迎評辦匯編成冊，下發到各科室，供臨床護士參考學習。組織培訓，規范護理人員工作行為。在醫院評審現場調查過程中，評審專家把主要精力用于評估醫療服務的直接提供者或監護者是如何提供醫療服務的。因此，在重視臺賬、完善資料的基礎上，科主任護士長進行分層、分線梳理，制定培訓計劃并組織實施。培訓內容包括：

1、學習與評審相關的管理理論

2、落實科室規章制度、專科護理常規、操作規程、應急預案等。科主任護士長每天跟蹤臨床工作進展和培訓效果，以達到整體提高的目標要求。評審標準從多側面檢查醫院的各項管理工作，各章節的要求均與護理工作息息相關。護理部成員和科室護士長制定綜合內審檢查標準，串聯各章節內容，涵蓋與護理相關的所有內容，對核心條款和自評條款進行重點細化，努力做到條款結合，最大可能地集中綜合管理組、醫療管理組、護理管理組等所能查到的問題，形成自上而下和自下而上改進相結合的工作思路，設計多形式、多層級的專科化自查流程。在讀懂、理解標準的內涵與評審要點的基礎上，護理部及科室分別設計自查計劃方案，兩級自查標準及目標要求一致，并制定詳細的自查流程。護理部完成第一輪自查后，迎評辦主任將問題反饋給科室并要求下次檢查重點是持續改進的效果，在完成科室自查后，迎評辦主任再次牽頭與醫務科、護理部、院感辦、質控辦等一起聯合檢查，從不同角度進行自查，有效避免了標準遺漏和理解的偏差。其他重點科室遵循同樣的方法，將工作制度與流程轉換為工作人員的自覺行為。手術患者的護理質量安全管理。在迎評過程中，各科室根據標準不斷細化、強化和進一步完善了服務流程鏈的銜接。主要完成：

1、修訂手術患者、危重患者、新生兒轉科交接單，完善綠色通道七種病種的臨床路徑

2、交接環節均由經驗豐富的護士完成，增加了與患者及家屬溝通的內容，落實患者身份識別、交接班、查對等核心制度，使工作銜接更緊密無疏漏，同時強化了合作意識，消除了科室間以及職能交叉或職責不清造成的推諉，為患者提供了更優質的服務

3、注重實施人性化的護理服務，培訓每位護士的護理評估能力，執行醫院護理評估制度和流程，除執行跌倒、壓瘡、疼痛等常規評估外，新增了專業評估內容，如手術室患者壓瘡風險評估、急癥創傷評估、危重癥分級評估等，針對評估結果，提出問題，密切觀察患者病情，給醫生提供有價值的醫療信息，有效提高了護理質量，降低了醫療風險。提高專科護理水平，優化護理隊伍素質。在迎評過程中，護理部按照《臨床護理實踐指南》完善護理常規及操作規程；依據《綜合醫院分級護理指導原則》《基礎護理服務工作規范》與《常用臨床護理技術服務規范》規范護理行為，依據各重點科室建設管理指南和消毒技術規范補充管理制度，根據護士能力分級合理調配護理人力資源，嚴格規范培訓。實施危重患者護理，護理人員必須具備危重患者護理常規搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等專業技能，護理人員必須經過理論和技術培訓，方可進行危重患者的護理。如急診科、重癥監護室的護理人員。

在醫院等級評審過程中，護理部根據評審標準和臨床實際需要修訂完善了護理質量管理評價體系、各項規章制度、操作規程和各級各類人員、崗位的職責。切實做到職責明確、制度健全，因此醫院等級評審標準為進一步規范護理管理模式確立了目標和方向，全面提升了護理質量。

參考文獻

[1] 蔣紅，楊曉麗.JCI醫院標準指導下的護理質量管理I-J].上海護理，2012，12（4）：88-92.[2] 張宗久.中國醫院評審實務[M].北京：人民軍醫出版社，2013：27.[3] 趙升田，許守剛，賈紅英.我院接受衛生部醫院等級評審試點工作的實踐與體會[J].中華醫院管理雜志，2012，28（6）：473-475.[4] 朱美花，葉志弘，陳肖敏，等.我院通過實施JCI認證工作改進手術室護理質量的實踐[J].中華醫院管理雜志，2012，28（12）：913―916.

第二篇：等級醫院評審護理質量指標參考

等級醫院評審護理質量指標參考

完善護理質量評價指標、科學計算各種質量數據

中國護理之聲李冰整理，僅供參考！

一、醫療質量概念：

醫療質量是指“醫療服務增加人群與個人所期望的健康結果

方面所達到的程度，以及醫療服務于現有專業實施的移致程度。

醫療質量指標篩選標準

1、指標是否直接反應或影響患者的診療結果

2、是否反應了患者、政府和社會所關注的問題

3、指標的變化是否與醫療服務管理直接相關，4、改善服務管理能否正面影響該指標的變化。

5、統計該指標多個數據是否可得

6、指標所提供信息的價值是否大于收集、統計和報告所付出的成本。

醫療護理指標，除標準要求的，還可以根據本醫院、本科室的特點，提出更適合的質量指標！

二、傳統醫院護理質量評價指標：達標分數

以下評價指標是否還保留，根據醫院的需要及數據統計的科學性、真實性，以及與上年統計學分析對比。

1、護理技術操作合格率≥95%.95分

2、基礎護理合格率≥90%.90分

3、特、一級護理合理率≥90%.90分

4、五種護理表格書寫合格率≥95%.95分

5、急救物品完好率100%.100分

6、常規器械消毒滅菌合格率100%.100分

7、護理在職教育理論平均》 80分80分

8、院內年褥瘡發生次數《1%

9、年嚴重護理差錯事故發生數≤1.10、年護理事故發生次數0.11、一人一針一管執行率100%.合格率的計算：

急救管理質量(標準分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件數/急救物品抽查總件數×100％

二、新等級醫院評審標準中涉及的標準：

現階段應根據醫院及科室特點建立的護理質量指標

以下指標的統計，應按每年或每季度比上階段發生率降低的百分比為質量指標，而非據對的發生率。

護理質量監測指標：

1．,手術病人：

手術安全核查（手術部位及治療身份再確認）、壓瘡發生率及嚴重程度、跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度、手術病人深靜脈血栓發生率、骨折發生率、人工氣道意外脫出、輸血輸液反應發生率、手術過程異物遺留發生率、手術室物品標識錯誤、手衛生合格率

2.重癥病人：

呼吸機相關肺炎發生率--是否根據病情抬高床頭等措施。

中心靜脈置管相關感染發生率---無菌操作及管理

留置導尿管相關泌尿系感染發生率--無菌操作與盡早拔管

重癥患者壓瘡發生率---合理的醫療和護理措施

人工氣道脫出例數---直接影響生命，要高度重視

重病人住院天數與比例

3.一般病人管理：

跌倒/墜床發生率及嚴重程度、壓瘡發生率及嚴重程度、跌倒、墜床、壓瘡評估干預率、身份識別與給藥錯誤發生率、不正常脫管發生率、誤吸發生率、手衛生符合率、特殊用藥管理合格率、危急值報告執行率、不良事件分析管理合格率、緊急意外情況應急預案執行率、導管及導尿管相關感染發生率、自殺風險干預率及效果、疼痛評估干預率、院內感染率、靜脈外滲率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指標：

護理人員結構、管理流程及效果、各科室護士每日工作時數、直接護理病人時數、護士離職率、護士能力分層管理指標

三、2011版醫院質量評價與患者安全臨床指標體系

一）住院患者安全類指標

1.住院患者壓瘡發生率及嚴重程度

*住院患者壓瘡發生率與嚴重程度

分子：患者入院前一處或多處（1—4級褥瘡）季度

—————————————————————

分母：住院患者例數

*自家庭入住時有壓瘡的分子：自家中入住急性照護有一處或多處壓瘡的患者人次

——————————————————————

分母：住院患者例數

*發生院內一級褥瘡：

分子：入住急性照護患者有一處或多處一級壓瘡的患者人次

分母1：入院時評估屬高風險患者例數

分母2：住院患者例數（季度）

*住院患者發生局部壓瘡統計

骶尾椎骨處壓瘡發生率：

分子：在同一次住院期間發生骶尾椎骨處所有級數壓瘡的患者人次

分母1:入院時評估屬高風險患者住院總床日數（季度）

分母2：住院總床日數（季度）

如：坐骨處、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等

排除：住院日少于5天、皮膚乳癌、圍產期、偏癱截肢、脊柱裂、缺氧性腦癱等

2、醫院內跌倒、墜床發生率及傷害嚴重程度

*住院患者跌倒與原因：

分子：病歷中友記錄的跌倒例數

分母1：入院時評估屬高風險患者例數

分母2：住院人日數

*因患者健康狀況而造成跌倒比例:

分子:因患者健康狀況而造成跌倒事件數

分母1:入院時評估屬高風險患者例數

分母2:有記錄的跌倒數

*因治療藥物或麻醉反應而造成跌倒

分子: 因治療藥物或麻醉反應而造成跌倒事件數

分母1:入院時評估屬高風險患者例數

分母2:有記錄的跌倒數

跌倒傷害嚴重程度:

例:因環境因數而造成跌倒比率跌倒傷害程度再次跌倒比例

分子:有記錄的跌倒傷害嚴重程度1級—3級

分母1;入院時評估屬高風險患者例數

分母2:有記錄的跌倒傷害患者事件數

3.擇期手術后并發癥(肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出)發生率

4.產傷發生率

5.因用藥錯誤導致患者死亡發生率

6.輸血∕輸液反應發生率

7.手術過程中異物遺留發生率

8.醫源性氣胸發生率

9.醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率

二、重癥醫學(ICU)質量監測指標

(一)非預期的24/48小時重返重癥醫學科率%

分子:單位時間內24/48小時重返重癥監護科例數

分母: 單位時間內重癥監護科轉出的例數

(二)呼吸機相關性肺炎(VAP)的預防率千分

ICU患者在使用呼吸機下抬高床頭部>30度的日數(每天2次)

------------------------X1000

ICU所有患者使用呼吸機的總日數

(三)呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率‰

ICU呼吸機相關肺炎例數

ICU所有患者使用呼吸機的總日數X1000

(四)中心靜脈導管相關性血行性感染率‰

(五)導尿管相關的泌尿系感染率‰

ICU留置導尿管相關泌尿系感染的例數

——————————————————X1000 ICU 所有患者留置導尿管的總日數

(六)重癥患者預期死亡率與實際死亡率(APACHE II評分)%

(七)重癥患者壓瘡發生率(APACHE II評分)%

同一危重患者的發生壓創人數

—————————————x100

同一危重患者的總人數

(八)各類導管管路滑脫與再插率%

(九)人工氣道脫出例數

單位時間內ICU發生的人工氣道脫出總例數

第三篇：醫院等級評審必備資料(護理部分節選)

醫院等級評審必備資料（節選的護理部分）

十一、護理

（一）護理管理組織體系

1、四項內容 護理分級管理

責任制護理（包干到床位）4張/人 整體護理 優質護理示范工程

2、崗位說明書

3、制定實施方案

4、制定個性化護理計劃

5、科室對落實情況進行月、季度檢查1次，并對問題有改進措施。

※

6、護理部對落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。對科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續改進。

（二）護理人員資源管理

1、有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

※

2、護士人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

3、實行彈性調配。

※

4、有績效考核制度，護理部和科主任雙向管理師績效的典型內容。

5、有在職培訓計劃、保障措施到位，有實施記錄。

（三）臨床護理質量管理與改進

1、有質量科追溯機制

2、實施整體護理，為患者提供連續、全程、優質的護理服務。※

3、提供術前術后護理，提供治療、用藥等護理措施并及時觀察了解患者用藥和治療服務的反應，提供輸血治療服務。※

4、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

5、有3年護理服務規劃、目標及實施方案。

6、有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。

7、有優質護理服務的目標和內涵，相關人員知曉率＞80%，護理人員知曉率100%

8、有細化、量化的優質護理服務目標和落實措施。

9、優質護理病房覆蓋率100%

10、患者和醫護人員滿意度高。

（四）護理安全管理

1、有護理質量安全管理組織，職責明確，有監管措施。※

2、有主動報告護理不良事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

※

3、有護理不良事件的成因分析和改進機制。

4、有護理風險防范措施，每年報告內容有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等，報15起／100張床／年。

5、護理技術操作常見并發癥的預防和處理規范。

6、有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓和演練。

（五）特殊護理單元質量管理與監測

1、有手術室護理質量管理與監測的有關規定和措施，護理部有監測改進效果的記錄。

2、有供應室護理質量管理與監測的有關規定和措施，護理部有監測改進效果的記錄。

3、有新生兒室護理質量管理與監測的有關規定和措施，護理部有監測改進效果的記錄。

4、其他特殊護理單元的護理質量指標監測和改進效果評價的記錄。

第四篇：二甲醫院的等級評審標準

二甲醫院的等級評審標準

本標準是審定二級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。

一、醫院規模

應具有與二級醫院任務、功能、技術水平及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設施達到規定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫院正式職工人數之比為1∶1.3-1.5。7.必須配備具有國家認定資格的衛生技術人員。衛生技術人員占全院職工總數不少于75%。

二、醫院功能與任務

（一）醫療衛生服務

對社區能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務。1.承擔地區（地、市、縣）內的常見病、多發病和較疑難病癥診治任務；搶救急危重癥；接受一級醫療衛生機構的轉診。

2.開展日常院前急救；承擔災害事故的現場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內急救。3.開展健康教育，掌握社區的疾病動態。參與社區內預防保健和康復服務工作。

（二）與醫療相結合開展教學、科研工作

1.能承擔基層醫療單位中各類衛生技術人員的進修、培訓和本院職工的在職教育。

2.能承擔中等衛生學校臨床教學及中等以上醫學衛生學校學生的臨床實習任務。

3.能承擔省或市級科研項目。

（三）指導基層

與有關部門協作指導地區內基層醫療衛生單位做好社區治療、預防保健、康復和精神衛生等工作。與一級醫院建立經常性的業務關系，開展雙向轉診，幫助開展新技術，解決疑難問題和培訓衛生技術及管理人員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理 必備的有： 1.行政管理組織

2.醫療、預防、教學、科研管理組織 3.護理管理組織 4.財務管理組織 5.總務保障組織

6.思想政治工作和職業道德教育管理組織 7.必備委員會

（二）制度管理

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》的要求和關規定，結合醫院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規章制度，并有相應的教育、執行、監督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應包括：

1.醫院工作制度

2.各級各類人員崗位責任制 3.各項技術操作規程 4.職工繼續教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領導分管行政工作。2.有遠期發展規劃、工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步 驟、以及檢查總結。.醫院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫院大事記錄。5.院領導要經常深入科室、社區了解情況、征求意見，改進工作。

（四）醫療管理

1.有健全的醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一位副院分管醫療工作。

2.制訂切實可行的全院醫療建設規劃和工作計劃并組織實施。

3.有健全的醫療工作制度，切實可行的技術操作規程和醫療護理質量標準。

4.建立健全醫療質量管理組織，定期活動，對醫療、護理、醫技質量進行監督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質量管理組織有：醫療護理質量管理委員會、藥事管理委員會、院內感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強業務人員的技術培訓、考核，建立衛生技術人員業務技術檔案。

6.非國家認定資格的技術人員，不得直接從事醫療醫技和護理技術工作。

（五）護理管理

按《護理管理標準及評審辦法》的有關要求管理。

（六）教學、科研管理 教學：

1.有健全的教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作。

2.有切實可行的教學規劃和工作計劃，并組織實施。3.有健全的教學工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。

4.有相應的教學設施與設備。

5.衛生部認定的“教學醫院”，按衛生部《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》（待發）進行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負責科研管理并有相應的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵開展醫學和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。

2.應設立圖書館（室），并且有足夠數量的醫學圖書和期刊。3.有處理醫療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。4.院內各部門提供的信息應真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據《中華人民共和國計量法》，醫院必須加強計量工作管理。

1.有負責計量管理工作的部門或人員。2.建立有關計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法。(2)計量人員崗位責任制。（3）計量器具周期檢定制度。3.采用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。

（九）財務管理

1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，并有健全的崗位責任制度和工作制度。

2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執行醫療收費標準，實行明碼標價，接受群眾監督。

3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監督制度，對違反財經、物價紀律現象應及時嚴肅處理。

（十）審計管理

1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業知識。

2.對財務收支及有關的經濟活動實行經常性審計監督。3.對資金財產的安全、完整以及各項內部控制制度的健全、有效，進行監督檢查。

4.經常檢查、評估資金、財產的使用效益并提出改進建議。5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經法規事件。

（十一）設備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。

3.醫療設備有定期的保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。

（十二）總務管理

1.有健全的總務管理機構、崗位職責和工作制度。2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。

3.主動、及時為全院各科室特別是臨床科室服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護車配有基本設備、藥品，隨叫隨到，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫院的新建、改建和擴建，要經過可行性論證，適應總體發展規劃，資料保存完整。

2.新醫院選址、布局、設計要合理，符合建筑規范及衛生學要求。

3.醫院各部分（門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學的要求）。4.醫院舊建筑有維修計劃及預算，并認真執行。不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）醫院應有切實可行的質量管理方案。

（二）有院、科兩級質量管理組織。

（三）質量管理的重點是：醫療、護理、醫技、教學、科研和病案質量等。

（四）有質量教育、監督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內感染控制

1.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛生學要求。

4.有院內感染控制的在職教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監控措施。

7.現場檢驗要達到規定要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。2.制定有關思想政治工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

3.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。

4.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，有醫德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。

第五篇：國家衛生部等級醫院評審標準

國家衛生部

醫院分級管理標準是我國醫院實現標準化管理的客觀依據。實施醫院分級管理，可加強醫療衛生服務的宏觀管理和醫院微觀管理的雙重機制，完善各級醫院功能，健全、鞏固三級醫療預防體系，更好地發揮整體效應，達到充分合理利用有限衛生資源，促進科技發展，加強醫德醫風建設，不斷提高醫療質量，更好的為人民健康服務。同時還可調動各方面的積極性，支持醫療衛生事業的發展。醫院分級管理是醫院管理體制的一項重大改革。

《綜合醫院分級管理標準》是從我國的實際情況出發，以現代科學管理的理論指導，總結我國三級醫療衛生網建設和創建“文明醫院”活動的經驗，由衛生部醫政司組織十一省、市及中國醫學科學院、北京醫科大學等單位經過充分調查研究和論證起草的。現將有關問題說明如下：

1.各級醫院基本標準：本標準是各級醫院都必須達到的標準，也是醫院開業資格的認定標準。基本標準單獨考核評定，與分等標準考核打分分開。如達不到“基本標準”的要求，不予通過，定為不合格醫院，新申請開業的醫院則不予批準。

2.各級醫院分等標準：根據任務和功能的不同，把醫院分為三級，即一級醫院、二級醫院和三級醫院。還根據各級醫院的技術水平、質量水平和管理水平的高低，并參照必要的設施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫院增設特等。

3.評審判定標準：在數學模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫院按所得總分的分數段來評定等次。

甲等：分等標準考核須達900分以上（含900分）。

乙等：分等標準考核須達750分至899分。

丙等：分等標準考核在749分以下。（含749分）

三級特等醫院除達到三級甲等醫院的標準外，還必須達到醫院所必備的條件。

4.醫院評審申請書：是醫院向評審委員會申請的必備手續，也是評審委員會認定醫院評審資格的主要依據。要求各醫院必須嚴肅認真，實事求是地逐項填寫、申報。

5.標準的其他有關附件：是標準的具體指標，要求和考核檢查要點等的說明。

這次所形成的《綜合醫院分級管理標準》還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標準提出修訂意見，使之逐步完善。

衛生院、基層醫院（一級醫院）標準

一級醫院是直接向具有一定人口（≤10萬）的社區提供醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療衛生機構，是在我國實施初級衛生保健，實現“人人享有衛生保障”全球目標的基層醫療機構。

一級醫院基本標準

本標準是審定一級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線才能參加等級評審。

基本標準包括以下七個方面：

一、醫院規模

應具有與一級醫院功能、任務及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床數不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。

2.病房每床單元必備設施達到規定要求（見附件六）。

3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.病床與醫院正式職工人數之比為：1∶1-1.4。

5.衛生技術人員占全院職工總數之比為80-85%（非衛生技術人員，不得從事醫療、醫技和護理技術工作。）

二、醫院功能與任務

一級醫院應承擔本社區的各項醫療衛生服務和一定的衛生行政管理工作。

（一）預防保健

1.做好社區衛生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛生防疫部門指導下，實施衛生監督管理工作。

2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發病的普查普治，開展婚、育、產系統保健，推廣科學接生等工作。

3.做好計劃生育手術和技術指導工作。

4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區人群健康的因素，普及衛生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。

（二）醫療服務

1.完成社區內常見病、多發病的門診、住院（含家庭病床）診治任務，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉診。

2.向群眾普及急救知識與技術，院內醫務人員必須掌握有效的徒手心肺復蘇術。

3.根據條件開展社區康復醫療、精神衛生服務、慢性非傳染性疾病的人群防治。

（三）衛生行政管理

1.在當地政府和上級衛生行政部門領導下，依據當地社會經濟發展規劃，協助制定和實施社區的初級衛生規劃。

2.配合有關部門動員組織群眾開展愛國衛生活動，逐步改善社區衛生狀況。

3.貫徹執行國家各種衛生法規，對社區內有關行業實行監督管理。

4.負責村級衛生組織和個體開業醫生的管理和技術指導，培訓鄉村醫生、衛生員和接生員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的制度、措施、監督、考核與評價。有人分工負責行政管理。業務管理和思想政治工作。

（一）必備制度

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》有關規定，結合醫院實際，必須認真制訂和嚴格執行各項規章制度，主要包括：

1.醫院工作制度。除一般醫院工作制度，應包括婦幼保健、衛生防疫、家庭病床工作制度，指導鄉村醫生等工作制度。

2.各級各類人員崗位責任制。

3.各項技術操作規程。

4.職工繼續教育制度。

（二）信息管理

1.按衛生部《衛生統計工作制度（試行）》的規定配合綜合信息管理專（兼）職人員。

2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。

3.有圖書管理制度，訂有適量的醫學圖書和期刊。

（三）財務管理

1.設有財務機構或專職財會人員。

2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。

3.建立會計檔案和管理制度。

4.會計監督審計制度健全，嚴格遵守財經、物價紀律，不準亂收費。

（四）設備管理.設專人或兼職人員對全院設備進行管理。

2.有醫療設備保管、使用、保養、定期維修制度，保證醫療工作的需要。

3.對重要設備建立的檔案。

(五)總務管理

1.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。

2.主動、及時為全院服務，保證水、電、被服、膳食供應，各種設施及時維修。

（六）建筑管理

1.醫院建筑符合衛生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。

2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）有專（兼）職人員負責全院質量管理，建立健全逐級質量保證體系。

（二）有全院質量管理方案，并認真落實。

（三）院內感染的控制：

1.控制感染組織應符合1988年衛生部《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案。

3.建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規定。

4.有院內感染控制教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術操作。

5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊區域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措施。

7.消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》的要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關思想工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

2.具有思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

3.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，開展和堅持崗位前教育制度。

4.建立群眾監督制度。

5.根據調查，患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定。

6.有健全的廉潔行醫措施。

六、醫院安全

1.建立健全醫院安全保衛管理制度，并有專人或兼職人員負責。

2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。

3.有對高壓力系統、手術室、放射室、配電室等高危設備與區域的特殊安全管理措施。

4.配備必要的消防設備。

5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執行。

6.照明系統發生意外情況時，有安全的替代光源，保證應急的需要。

七、醫院環境.重視醫院清潔衛生，有保潔制度及措施，有專人負責。

2.門診、病房等醫療區禁止吸煙。

3.重視院內綠化，有與醫院占地相適應的綠化面積（包括室內外花木種植、立體綠化）。

4.對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛生學標準。

5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。

6.手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

一級醫院分等標準

本標準是一級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

科室設置應與一級醫院的功能、任務和社區實際需要適應。

1.臨床科學：應設置內科、外科，婦產科、急診室。有條件的設兒科、五宮科、中醫科，家庭病床科（組）等。

2.醫技科室：應設置藥劑室（含調配室）、化驗室（檢驗中心有統一安排者可不要求）、放射室、手術室、處置室、供應室、病案統計室、圖書室等。

3.行政科室：設置院辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、后勤工作等）。

4.預防保健（科）室：設置衛生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。

二、人員配備

要達到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表：

各 種 人 員

行政工勤人員%

衛生技術人員%

其 中 各 類 衛 生 技 術 人 員

中西醫師（士）%

護理%

檢驗%

放射%

藥劑%

其它%

15-20

80-85 38 38 4 4 8 8

其中分工從事預防保健人員占衛生技術人員的25%以上。

三、技術水平

技術建設要從實際出發，能開展社區各科常見病、多發病的診治，一般危重病人的救護服務。基本要求：

（一）醫療

1.急診醫療：

對社區內急診病例能24小時應診（包括出診）。

2.內、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。

能對循環、泌尿、呼吸系統功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。

掌握當地傳染病的治療和消毒隔離技術。

3.外科、婦產科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。

能開展一般上腹部手術。

能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。

能完成生理產科、部分常見病病理產科的處理及剖腹產手術。

4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急癥。

開展防盲、防齲、防聾工作。

5.中醫科：

能辯證施治內、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。

開展針灸、按摩等。

6.護理

熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執行各項技術操作規程。

做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄）。

7.醫技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規檢驗和部分生化檢驗。

（檢驗中心化地區，有關安排要有合同）

能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

（二）預防保健

1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術指導。

2.能開展圍產期保健、兒童系統保健，掌握計劃生育四項技術。

3.能開展社區慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛生和社區康復醫療。

（三）教學

1.能對鄉村醫生、衛生員和接生員進行培訓。

2.能接受衛校學生部分臨床學習。

四、醫院管理

1.院長應熟悉一級醫院的管理，經過醫院管理專業短期培訓。

2.醫院有長遠發展規劃和具體實施步驟。

3.醫院職工對院領導工作滿意度≥80%。

4.社區、合同單位和病人對醫院滿意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫院統計工作，配備統計人員掌握社區人口、生命、疾病（多發病、慢性病、地方病）的動態資料，及時分析和提出對策；按規定及時準確完成各種衛生統計報表。

建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

五、主要科室基本設備詳見（附件七）。

六、各項統計指標

1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%

2.手術前后診斷符合率≥95%

3.門診轉診率≤20%

4.單病種治愈好轉率：與同級醫院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫院相比，在平均水平上

7.住院病人轉院率≤3%

8.護理技術操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生次數：0

10.院內感染率≤3%

11.無菌手術切口感染率≤1%

12.一人一針一管執行率100%

13.常規器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉次數≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90%

19.住院病歷書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫療責任事故發生次數 0

23.設備利用率≥80%

24.特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

25.0～7歲兒童建卡率 農村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰質炎活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接種率農村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率 農村≥85% 城市≥92.5%

31.婦女病查治率 農村≥60% 城市≥90%

32.圍產兒死亡率 農村≤20% 城市≤90%

33.產前檢查率農村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.產后訪視率農村≥70% 城市≥80%

36.衛生技術人員三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基礎護理合格率≥80%

39.一級護理合格率≥80%

一級醫院分等判定標準

醫院應對其建設、管理、技術水平、工作質量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫院評審委員會對醫院質量按本標準進行院外評價。根據評審結果將一級醫院分為甲、乙、丙三個等次。一、一級甲等醫院

醫院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等結合水平，經考核達到900分及以上。

二、一級乙等醫院

醫院建設成績尚好，其科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等綜合水平經考核檢查達750-899分。

三、一級丙等醫院

醫院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫院應有切實可行的改進措施和發展規劃。

二級醫院標準

二級醫院是向多個社區（其半徑人口一般在10萬以上）提供醫療、預防、保健、康復服務的衛生機構，是三級醫療衛生體系中的中間層次。

特別要說明的是，在“三級甲等”上面又出現了一個更高的級別——“三級特等”！由衛生部審批，好像是需要三甲醫院有全國領先的特色診療才能申請，很難。北京一些醫院達到“三特”,如:北京協和醫院,解放軍總院(301醫院),三級特等才是最好的醫院!