第一篇：2011年二甲醫院的等級評審標準

2011年二甲醫院的等級評審標準

本標準是審定二級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。

一、醫院規模

應具有與二級醫院任務、功能、技術水平及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設施達到規定的要求（見附件六）。

3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

6.病床與醫院正式職工人數之比為1∶1.3-1.5。

7.必須配備具有國家認定資格的衛生技術人員。衛生技術人員占全院職工總數不少于75%。

二、醫院功能與任務

（一）醫療衛生服務

對社區能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務。

1.承擔地區（地、市、縣）內的常見病、多發病和較疑難病癥診治任務；搶救急危重癥；接受一級醫療衛生機構的轉診。

2.開展日常院前急救；承擔災害事故的現場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內急救。

3.開展健康教育，掌握社區的疾病動態。參與社區內預防保健和康復服務工作。

（二）與醫療相結合開展教學、科研工作

1.能承擔基層醫療單位中各類衛生技術人員的進修、培訓和本院職工的在職教育。

2.能承擔中等衛生學校臨床教學及中等以上醫學衛生學校學生的臨床實習任務。

3.能承擔省或市級科研項目。

（三）指導基層

與有關部門協作指導地區內基層醫療衛生單位做好社區治療、預防保健、康復和精神衛生等工作。與一級醫院建立經常性的業務關系，開展雙向轉診，幫助開展新技術，解決疑難問題和培訓衛生技術及管理人員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理

必備的有：

1.行政管理組織

2.醫療、預防、教學、科研管理組織

3.護理管理組織

4.財務管理組織

5.總務保障組織

6.思想政治工作和職業道德教育管理組織

7.必備委員會

（二）制度管理

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》的要求和關規定，結合醫院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規章制度，并有相應的教育、執行、監督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應包括：

1.醫院工作制度

2.各級各類人員崗位責任制

3.各項技術操作規程

4.職工繼續教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領導分管行政工作。

2.有遠期發展規劃、年度工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步 驟、以及檢查總結。.醫院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫院大事記錄。

5.院領導要經常深入科室、社區了解情況、征求意見，改進工作。

（四）醫療管理

1.有健全的醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一位副院分管醫療工作。

2.制訂切實可行的全院醫療建設規劃和工作計劃并組織實施。

3.有健全的醫療工作制度，切實可行的技術操作規程和醫療護理質量標準。

4.建立健全醫療質量管理組織，定期活動，對醫療、護理、醫技質量進行監督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質量管理組織有：醫療護理質量管理委員會、藥事管理委員會、院內感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強業務人員的技術培訓、考核，建立衛生技術人員業務技術檔案。

6.非國家認定資格的技術人員，不得直接從事醫療醫技和護理技術工作。

（五）護理管理

按《護理管理標準及評審辦法》的有關要求管理。

（六）教學、科研管理

教學：

1.有健全的教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作。

2.有切實可行的教學規劃和工作計劃，并組織實施。

3.有健全的教學工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。

4.有相應的教學設施與設備。

5.衛生部認定的“教學醫院”，按衛生部《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》（待發）進行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負責科研管理并有相應的工作制度。

2.建立科技人員、科研成果檔案。

3.有鼓勵開展醫學和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。

2.應設立圖書館（室），并且有足夠數量的醫學圖書和期刊。

3.有處理醫療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。

4.院內各部門提供的信息應真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據《中華人民共和國計量法》，醫院必須加強計量工作管理。

1.有負責計量管理工作的部門或人員。

2.建立有關計量管理制度，主要包括：

（1）計量管理辦法。

(2)計量人員崗位責任制。

（3）計量器具周期檢定制度。

3.采用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。

（九）財務管理

1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，并有健全的崗位責任制度和工作制度。

2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執行醫療收費標準，實行明碼標價，接受群眾監督。

3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。

4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監督制度，對違反財經、物價紀律現象應及時嚴肅處理。

（十）審計管理

1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業知識。

2.對財務收支及有關的經濟活動實行經常性審計監督。

3.對資金財產的安全、完整以及各項內部控制制度的健全、有效，進行監督檢查。

4.經常檢查、評估資金、財產的使用效益并提出改進建議。

5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經法規事件。

（十一）設備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。

2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。

3.醫療設備有定期的保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。

（十二）總務管理

1.有健全的總務管理機構、崗位職責和工作制度。

2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。

3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護車配有基本設備、藥品，隨叫隨到，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫院的新建、改建和擴建，要經過可行性論證，適應總體發展規劃，資料保存完整。

2.新醫院選址、布局、設計要合理，符合建筑規范及衛生學要求。

3.醫院各部分（門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學的要求）。

4.醫院舊建筑有維修計劃及預算，并認真執行。不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）醫院應有切實可行的質量管理方案。

（二）有院、科兩級質量管理組織。

（三）質量管理的重點是：醫療、護理、醫技、教學、科研和病案質量等。

（四）有質量教育、監督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內感染控制

1.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。

3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛生學要求。

4.有院內感染控制的在職教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監控措施。

7.現場檢驗要達到規定要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

2.制定有關思想政治工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

3.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。

4.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，有醫德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。臨床科室技術標準

各級醫院臨床科室應開展的診療項目： 內科系統 心血管專業 二級甲等醫院 頑固心衰

必備 心臟驟停的搶救

必備 心源性休克

必備 心肺監護（CCU）

必備 超聲心動圖（二維、M型）

必備 呼吸專業 二級甲等醫院

肺功能檢查（通氣功能、支氣管灌洗）

必備 肺源性心臟病

必備 成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

必備 大咯血

必備 纖維支氣管鏡檢查

必備 呼吸衰竭

必備 心肺復蘇術

必備 消化專業 二級甲等醫院

急性出血壞死性腸炎

必備 黃疸的鑒別診斷

必備 上消化道出血

必備 肝功衰竭、肝昏迷

必備 急性出血性壞死性胰腺炎

急性梗阻性化膿性膽管炎

急性彌漫性腹膜炎

血液病專業 二級甲等醫院

再生障礙性貧血診治

急性白血病診治

內分泌專業 二級甲等醫院

甲狀腺機能亢進診治

甲狀腺、總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）測定

總甲狀腺（TT4）T3uTT3（V3T）

游離T4指數（FT4I）測定

糖尿病診治

神經內科專業 二級甲等醫院

蛛網膜下腔出血對癥治療

腦血管病對癥治療

顱內高壓對癥治療治療初步病因檢查

外科系統 普外專業 二級甲等醫院 胃大部切除術

胃癌根治性大部切除術

乳癌根治術

迷走神經手術（TV、SV、HSV）

結腸造瘺術

胸腹聯合損傷的救治

直腸癌根治術

改良根治性乳癌切除術

甲狀腺癌根治術

甲亢甲狀腺大部切除術

肝、膽、胰專業 二級甲等醫院

肝內膽石摘除術（二、三級膽管）

膽道成形術（膽腸吻合術）

門奇靜脈斷流術

肝脾破裂修補術

膽道鏡檢查及取石術

PTC和PTCD技術

心胸外科專業 二級甲等醫院

必備

必備

必備

必備

必備

必備 必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備 心包部分切除術

肺葉切除術

胸腔閉式引流術

胸膜切除術

人工心臟起博器置入術

頸部血管瘤切除術

神經外科專業 二級甲等醫院

顱骨凹陷骨折復位術

開放性顱腦外傷清創術

顱內壓增高分流術

各類顱內血腫清除術

大腦半球腫瘤切除術

小腦腫瘤切除術

骨科專業 二級甲等醫院 截肢（脂、趾）術

關節融合術

泌尿科專業 二級甲等醫院 腎上腺切除術

經尿道膀胱碎石術

精索靜脈高位結扎術

腎活組織檢查

輸尿管理腫物切除術

膀胱操作修補術

交通性鞘膜積液高位結扎術

婦產科系統 婦科專業 二級甲等醫院 急性盆腔炎處理

卵巢囊性畸胎瘤剝除術

子宮肌瘤剔除術

宮外孕的處理

前庭大腺囊腫處理

子宮全切術（簡單）

產科專業 二級甲等醫院 產科出血的處理

產科感染的處理

產道損傷的處理

高危妊娠監測手段：B超

可選

必備

必備

必備

可選

必備

必備

必備

必備 必備 必備

必備

必備

必備

必備

可選 必備

可選 可選

必備 必備

必備

必備

必備

必備

必備 必備

必備

必備

必備 必備 多因素致先天異常（NTD、測AFP）

輸卵管通液術

高危妊娠處理：

1、作好圍產保健

2、篩出高危（子癇、胎位不正）等

新生兒重點監護：窒息搶救（氣管插管）

五、五官科

（一）眼科專業

二級甲等醫院

抗青光眼眼內引流術（濾廉切除、房角切開）

鞏膜縫合術

虹膜部分切除術

白內障切除術

眼球摘除術

光學虹膜切除術

淚囊摘除術

眼內容剜除術

耳鼻喉科專業 二級甲等醫院 鼓膜修補術

乳突根治術

鼻息肉切除術

扁桃體切除術

氣管、食道異物取出術

六、口腔科 二級甲等醫院

舌切除術（部分切除）

唇裂修復術（一般）

唇頰缺損整復術（一般）

頜面部骨折復位及固定術

口腔上頜竇瘺修補術

頜下腺摘除術

顎部良性腫瘤切除術

頜面膿腫切開引流術

唇舌系帶矯正術

根管充填術

牙髓拔除及根管治療干髓術

牙周牙髓聯合治療

根尖切除及根尖刮治術

活髓切斷術

齦成形術

腭裂整復

甲狀舌管囊腫摘除

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備

必備 頜骨囊腫良性腫瘤摘除

活動義齒修復、固定義齒

腮腺腫瘤及腺體摘除面神經解剖

腮裂瘺與囊腫摘除術

必備 必備 必備 必備 頜骨手術后骨移植

牙整畸（活動矯治器）

七、皮膚科 二級甲等醫院 真菌檢查

冷凍

皮膚真菌鏡檢

變態反應班貼試驗

電解

紫外線照射

八、康復醫學科 二級甲等醫院

康復治療室（主要為運動療法和作業療法）康復評測室 傳統康復醫療 社區康復醫療管理

可選 可選

必備

必備 必備 必備

可選 可選 醫技科室技術標準 放射科

二級甲等醫院

胃腸鋇餐造影、泌尿系統逆行造影、口服膽囊造影、靜脈膽道造影、逆行膽道造影、支氣管造影、周圍血管造影、腦血管造影、脊髓腔造影 檢驗科

三級甲等醫院 生化檢驗

各種酶類、激素類的檢查，血氣分析、體液中的藥物濃度分析、體外放射分析技術

必備 微生物學檢驗

致病菌的分離、培養與鑒定，細菌藥物敏感試驗及噬菌體、衣原體、壓氧菌、臨床真菌鑒定及細菌培養計數等技術

必備 免疫血清檢驗

開展放射免疫、瑩光免疫、酶標免疫及血清文責的各種凝集實驗、血小板抗體測定、C反應蛋白實驗等

必備 血液細胞、體液細胞檢查

血液細胞形態學檢驗、骨髓細胞分析、脫落細胞形態檢驗。必備

二級甲等醫院 生化檢驗

血漿蛋白及纖維蛋白測定、各種體液中蛋白質測定、血糖測定、血清鐵測定、血液三脂測定、血清轉氨酶測定、血清淀粉酶測定、血清甲胎蛋白測定、血清膽紅素測定、乙肝表面抗原測定、血氣分析等 微生物學檢驗

各種臨床細菌標本的采集及處理，腸道菌、化膿菌、結核菌分離與培養，各種體液標本的細菌培養，細菌藥物敏感實驗，水、空氣、敷料細菌學檢驗等

必備 免疫血清檢驗

乙型肝炎E抗原測定、抗纖溶酶測定、C反應蛋白、類風濕乳膠凝集試驗、肥達氏反應、外斐氏反應等

必備 血液細胞、體液細胞檢查

血液細胞形態學檢驗、骨髓細胞分析、體液細胞形態檢驗

必備 臨床病理科 二級甲等醫院

1、尸體解剖和活體組織檢查

必備

2、各種細胞學檢查

必備

3、各種普通染色法和10種以上特殊染色法

必備

4、常見病的大體和鏡下診斷

必備

四、核醫學科

二級甲等醫院

肝、甲狀腺掃描測定，腎功能測定、甲狀腺功能測定

必備 放免測定

必備

五、臨床功能檢查科

二級甲等醫院 心功能檢查

心電圖檢查及正確診斷

必備 肺功能檢查

一般肺功能檢查

必備 電生理檢查 腦電檢查 內窺鏡檢查

食道、胃、十二指腸、乙狀結腸、直腸內窺鏡檢查，下段泌尿道內窺鏡檢查，腹腔內窺鏡檢查

必備 超聲檢查

A型、B型超聲各種診斷、鑒別診斷檢查

必備 常見病心電圖診斷檢查

必備

六、理療科

二級甲等醫院

超短波電療法，直流電、紅外線、紫外線、超聲波療法、磁療法、直流電藥物離子透入療法等

七、藥劑科

二級甲等醫院

設調劑、制劑、分析、藥庫四個以上專業組 對臨床藥物配伍禁忌和合理用藥的監測指導

開展質量管理，建立以質檢室為中心的質量檢查網，確保病人用藥質量 調配處方出門差錯率<1/10000 飲片中藥處方稱量誤差<±5% 制劑合格率≥90-95% 承擔中專學校實習及下級醫院的進修任務

第二篇：二甲醫院的等級評審標準

二甲醫院的等級評審標準

本標準是審定二級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。

一、醫院規模

應具有與二級醫院任務、功能、技術水平及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設施達到規定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫院正式職工人數之比為1∶1.3-1.5。7.必須配備具有國家認定資格的衛生技術人員。衛生技術人員占全院職工總數不少于75%。

二、醫院功能與任務

（一）醫療衛生服務

對社區能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務。1.承擔地區（地、市、縣）內的常見病、多發病和較疑難病癥診治任務；搶救急危重癥；接受一級醫療衛生機構的轉診。

2.開展日常院前急救；承擔災害事故的現場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內急救。3.開展健康教育，掌握社區的疾病動態。參與社區內預防保健和康復服務工作。

（二）與醫療相結合開展教學、科研工作

1.能承擔基層醫療單位中各類衛生技術人員的進修、培訓和本院職工的在職教育。

2.能承擔中等衛生學校臨床教學及中等以上醫學衛生學校學生的臨床實習任務。

3.能承擔省或市級科研項目。

（三）指導基層

與有關部門協作指導地區內基層醫療衛生單位做好社區治療、預防保健、康復和精神衛生等工作。與一級醫院建立經常性的業務關系，開展雙向轉診，幫助開展新技術，解決疑難問題和培訓衛生技術及管理人員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理 必備的有： 1.行政管理組織

2.醫療、預防、教學、科研管理組織 3.護理管理組織 4.財務管理組織 5.總務保障組織

6.思想政治工作和職業道德教育管理組織 7.必備委員會

（二）制度管理

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》的要求和關規定，結合醫院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規章制度，并有相應的教育、執行、監督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應包括：

1.醫院工作制度

2.各級各類人員崗位責任制 3.各項技術操作規程 4.職工繼續教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領導分管行政工作。2.有遠期發展規劃、工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步 驟、以及檢查總結。.醫院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫院大事記錄。5.院領導要經常深入科室、社區了解情況、征求意見，改進工作。

（四）醫療管理

1.有健全的醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一位副院分管醫療工作。

2.制訂切實可行的全院醫療建設規劃和工作計劃并組織實施。

3.有健全的醫療工作制度，切實可行的技術操作規程和醫療護理質量標準。

4.建立健全醫療質量管理組織，定期活動，對醫療、護理、醫技質量進行監督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質量管理組織有：醫療護理質量管理委員會、藥事管理委員會、院內感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強業務人員的技術培訓、考核，建立衛生技術人員業務技術檔案。

6.非國家認定資格的技術人員，不得直接從事醫療醫技和護理技術工作。

（五）護理管理

按《護理管理標準及評審辦法》的有關要求管理。

（六）教學、科研管理 教學：

1.有健全的教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作。

2.有切實可行的教學規劃和工作計劃，并組織實施。3.有健全的教學工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。

4.有相應的教學設施與設備。

5.衛生部認定的“教學醫院”，按衛生部《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》（待發）進行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負責科研管理并有相應的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵開展醫學和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。

2.應設立圖書館（室），并且有足夠數量的醫學圖書和期刊。3.有處理醫療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。4.院內各部門提供的信息應真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據《中華人民共和國計量法》，醫院必須加強計量工作管理。

1.有負責計量管理工作的部門或人員。2.建立有關計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法。(2)計量人員崗位責任制。（3）計量器具周期檢定制度。3.采用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。

（九）財務管理

1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，并有健全的崗位責任制度和工作制度。

2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執行醫療收費標準，實行明碼標價，接受群眾監督。

3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監督制度，對違反財經、物價紀律現象應及時嚴肅處理。

（十）審計管理

1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業知識。

2.對財務收支及有關的經濟活動實行經常性審計監督。3.對資金財產的安全、完整以及各項內部控制制度的健全、有效，進行監督檢查。

4.經常檢查、評估資金、財產的使用效益并提出改進建議。5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經法規事件。

（十一）設備管理

1.有健全的管理組織，實行計劃管理。2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。

3.醫療設備有定期的保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。

（十二）總務管理

1.有健全的總務管理機構、崗位職責和工作制度。2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。

3.主動、及時為全院各科室特別是臨床科室服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。

5.救護車配有基本設備、藥品，隨叫隨到，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫院的新建、改建和擴建，要經過可行性論證，適應總體發展規劃，資料保存完整。

2.新醫院選址、布局、設計要合理，符合建筑規范及衛生學要求。

3.醫院各部分（門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學的要求）。4.醫院舊建筑有維修計劃及預算，并認真執行。不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）醫院應有切實可行的質量管理方案。

（二）有院、科兩級質量管理組織。

（三）質量管理的重點是：醫療、護理、醫技、教學、科研和病案質量等。

（四）有質量教育、監督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內感染控制

1.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛生學要求。

4.有院內感染控制的在職教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監控措施。

7.現場檢驗要達到規定要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。2.制定有關思想政治工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

3.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。

4.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，有醫德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。

第三篇：2011年二甲醫院的等級評審新標準

2011年二甲醫院的等級評審新標準

本標準是審定二級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線者才能參加等級評審。

一、醫院規模

應具有與二級醫院任務、功能、技術水平及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床不少于100張。

2.每床單元必備設施達到規定的要求（見附件六）。3.每床建筑面積不少于45平方米。4.每床病室凈使用面積不少于5平方米。

5.日平均每門診人次占門診建筑面積不少于3平方米。6.病床與醫院正式職工人數之比為1∶1.3-1.5。7.必須配備具有國家認定資格的衛生技術人員。衛生技術人員占全院職工總數不少于75%。

二、醫院功能與任務

（一）醫療衛生服務

對社區能提供全面、連續的醫療護理、預防保健和康復服務。

1.承擔地區（地、市、縣）內的常見病、多發病和較疑難病癥診治任務；搶救急危重癥；接受一級醫療衛生機構的轉診。

2.開展日常院前急救；承擔災害事故的現場急救，迅速組織配套的急救隊伍接收成批病員進行院內急救。

3.開展健康教育，掌握社區的疾病動態。參與社區內預防保健和康復服務工作。

（二）與醫療相結合開展教學、科研工作

1.能承擔基層醫療單位中各類衛生技術人員的進修、培訓和本院職工的在職教育。

2.能承擔中等衛生學校臨床教學及中等以上醫學衛生學校學生的臨床實習任務。

3.能承擔省或市級科研項目。

（三）指導基層

與有關部門協作指導地區內基層醫療衛生單位做好社區治療、預防保健、康復和精神衛生等工作。與一級醫院建立經常性的業務關系，開展雙向轉診，幫助開展新技術，解決疑難問題和培訓衛生技術及管理人員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的組織機構、人員、制度、措施、實施方案及其考核與評價辦法。

（一）組織管理 必備的有： 1.行政管理組織

2.醫療、預防、教學、科研管理組織 3.護理管理組織 4.財務管理組織 5.總務保障組織

6.思想政治工作和職業道德教育管理組織 7.必備委員會

（二）制度管理

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》的要求和關規定，結合醫院實際，必須認真制訂一整套切實可行的規章制度，并有相應的教育、執行、監督、檢查、考評和獎懲辦法。必備制度應包括：

1.醫院工作制度

2.各級各類人員崗位責任制 3.各項技術操作規程 4.職工繼續教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理組織，有一名院領導分管行政工作。

2.有遠期發展規劃、工作計劃，季度安排和完成計劃的進度、指標、措施、步 驟、以及檢查總結。.醫院有各項行政管理工作制度，并組織實施。必備的制度有：各項會議制度、院總值班制度、醫療行政查房制度、文書檔案管理制度。

4.有群眾來信來房登記、參觀訪問、醫院大事記錄。5.院領導要經常深入科室、社區了解情況、征求意見，改進工作。

（四）醫療管理

1.有健全的醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度，有一位副院分管醫療工作。

2.制訂切實可行的全院醫療建設規劃和工作計劃并組織實施。

3.有健全的醫療工作制度，切實可行的技術操作規程和醫療護理質量標準。

4.建立健全醫療質量管理組織，定期活動，對醫療、護理、醫技質量進行監督、檢查、評價，并提出改進意見。必備的質量管理組織有：醫療護理質量管理委員會、藥事管理委員會、院內感染控制委員會、病案管理委員會。

5.加強業務人員的技術培訓、考核，建立衛生技術人員業務技術檔案。

6.非國家認定資格的技術人員，不得直接從事醫療醫技和護理技術工作。

（五）護理管理

按《護理管理標準及評審辦法》的有關要求管理。

（六）教學、科研管理 教學：

1.有健全的教學管理組織，有一名院領導分工負責教學管理工作。

2.有切實可行的教學規劃和工作計劃，并組織實施。3.有健全的教學工作規章制度，做到有監督、有檢查、有評價。

4.有相應的教學設施與設備。

5.衛生部認定的“教學醫院”，按衛生部《全國高等醫學院校教學醫院工作暫行規定》（待發）進行管理。

科研：

1.有專（兼）職人員負責科研管理并有相應的工作制度。2.建立科技人員、科研成果檔案。3.有鼓勵開展醫學和管理科研辦法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理組織和有關工作制度。

2.應設立圖書館（室），并且有足夠數量的醫學圖書和期刊。

3.有處理醫療、管理和圖書情報信息的專職管理人員。4.院內各部門提供的信息應真實、完整、準確，并及時分析、反饋與利用。

（八）計量管理

根據《中華人民共和國計量法》，醫院必須加強計量工作管理。

1.有負責計量管理工作的部門或人員。2.建立有關計量管理制度，主要包括：（1）計量管理辦法。(2)計量人員崗位責任制。（3）計量器具周期檢定制度。3.采用國家法定計量單位。

4.在用強制檢定計量器具均應進行周期檢查。

（九）財務管理

1.設有財務機構，人員編制合理，職責范圍明確，并有健全的崗位責任制度和工作制度。

2.設有專（兼）職收費管理人員，嚴格執行醫療收費標準，實行明碼標價，接受群眾監督。

3.會計憑證、帳簿、報表符合會計制度。4.建立會計檔案和管理制度。

5.有健全的財會監督制度，對違反財經、物價紀律現象應及時嚴肅處理。

（十）審計管理

1.設有與財務機構相平行的審計機構或者職級相應的審計人員，人員編制合理，并具有一定的審計專業知識。

2.對財務收支及有關的經濟活動實行經常性審計監督。3.對資金財產的安全、完整以及各項內部控制制度的健全、有效，進行監督檢查。

4.經常檢查、評估資金、財產的使用效益并提出改進建議。

5.無重大損失浪費、貪污盜竊和嚴重違反財經法規事件。

（十一）設備管理 1.有健全的管理組織，實行計劃管理。

2.萬元以上大型精密儀器購置要有適宜性和可行性論證，進貨要驗收，使用有專人保管。

3.醫療設備有定期的保養、維修與更新制度，保證醫療工作需要。

（十二）總務管理

1.有健全的總務管理機構、崗位職責和工作制度。2.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。

3.主動、及時為全國各科室特別是臨床科室服務，做到三下（下收、下送、下修），保證三通（水通、電通、氣通），不發生兩漏（漏水、漏電），做到兩滿意（職工、病人滿意）。

4.有意外情況下的供電措施，確保臨時照明。5.救護車配有基本設備、藥品，隨叫隨到，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.醫院的新建、改建和擴建，要經過可行性論證，適應總體發展規劃，資料保存完整。

2.新醫院選址、布局、設計要合理，符合建筑規范及衛生學要求。

3.醫院各部分（門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科（室）的建筑布局、人物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學的要求）。4.醫院舊建筑有維修計劃及預算，并認真執行。不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）醫院應有切實可行的質量管理方案。

（二）有院、科兩級質量管理組織。

（三）質量管理的重點是：醫療、護理、醫技、教學、科研和病案質量等。

（四）有質量教育、監督、檢查和評價制度及改進方案。

（五）院內感染控制

1.控制感染組織應符合1988年衛生部下發的《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案、對策、措施、效果與評價。3.建立嚴格的消毒、隔離和傳染病登記報告制度。傳染病房的設置應符合衛生學要求。

4.有院內感染控制的在職教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確無菌技術操作。

5.有合理使用抗生素的管理辦法。

6.有特殊區域（如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等）的保潔監控措施。

7.現場檢驗要達到規定要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.具有強有力的思想政治工作管理體系和相應的工作制度。2.制定有關思想政治工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

3.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，做好全院職工經常性思想政治工作，定期組織學習，進行研究分析總結。

4.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，有醫德教育措施。嚴格實行崗前教育制度。

第四篇：二甲醫院評審

二甲醫院評審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執業管理

1.醫療衛生法律法規（醫院下發）

2.醫務人員檔案資料（醫務人員資料證書復印件：醫務科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無執業醫師資格者不能單獨排班）

4.臨床診療指南：統一購買、印刷？

5.臨床技術操作規范 ：統一購買、印刷？

二.醫療質量持續改進管理

1.醫院醫療核心制度：《規章制度和崗位職責匯編》

2.專項管理（醫療安全、輸血、病案書寫、抗菌藥物管理等）：《規章制度和崗位職責匯編》

3.醫務科醫療質量檢查結果及反饋資料

4.科室質控記錄本（醫療質量管理與持續改進記錄本）：含自查資料、整改資料及醫療質量持續改查資料。如(1)醫療質量管理文件如醫務科下發各考核標準、各項通知等(2)醫務科下發的各項政府文件如“2010年病歷書寫規范、2009年衛生部關于加強抗菌藥物管理38號文件”、“抗菌藥物臨床合理應用”文件等

5.藥物不良反應登記本及相關制度三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

三.診療常規、操作規范、崗位職責、工作制度

1．科室各級人員崗位職責、工作制度：《規章制度和崗位職責匯編》；其他各類質控小組人員職責另建。2．科室前五位病種診療常規、操作規范3．科室手術分級管理制度（要明確科室醫師具體的手術權限）4.醫療技術分級管理制度等

四.醫療安全管理1．醫療事故處理條例及有關法律、法規文件匯編2．醫院及科室醫療安全應急預案及處理流程（包括醫務科、護理部等科室下發的預案）3.科室醫療安全管理制度：如1）、危急值報告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應急預案及流程 3）、醫療技術分級管理制度及相關文件 4）、手術分級管理制度及相關文件 5）、抗菌藥物分級管理相關文件 3）、***科醫療知情同意制度 4.醫療安全管理小組活動記錄本 5.醫療差錯、事故登記本 6.醫療投訴登記本 7.醫療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓記錄本

9．差錯事故及醫療糾紛防范登記本：有醫療糾紛防范的措施、科2010年以來發生的或者有可能發生的隱患、事故，發生后科室是怎樣進行根因分析、制定改進目標、措施及最終結果等。10.醫療不良事件報告制度及登記本。

五.醫院感染管理 1.醫院感染管理規范2．職能科室關于醫院感染管理資料及檢查結果匯總、改進情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責、活動記錄4.抗菌藥物合理使用相關文件（制度、藥物及人員分級管理目錄等）5.多重耐藥菌醫院感染控制登記本 6.輸血及不良反應登記本 7.傳染病登記本8.醫院感染控制培訓資料（資料、課件、考試等）9．科室醫務人員執業暴露記錄本

六.科室醫療技術準入管理 1．科室一、二類醫療技術目錄 2.二類醫療技術相關審批資料3．縣人民醫院新技術、新項目管理資料4.科室臨床新技術新項目申報資料（風險預案、工作總結等相關資料）

5.科室開展新技術、新項目工作記錄本(1)科室一類醫療技術目錄即科室開展的常規疾病診治（不需經省衛 生廳、衛生部批準的技術項目）(2)新技術、新項目臨床應用管理辦法

(3)科室臨床新技術新項目申報材料：(4)各專業技術項目資料

七.各種病例討論記錄：制度見：《規章制度和崗位職責匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術前討論記錄本｛手術科室｝ 4會診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內容｝ 6.科室醫師交接班記錄本八.科室繼續教育：進修、培訓等（含醫院、科室三基培訓及考核資料）1．科室在職教育培訓計劃、要求、考核 2．科室培訓資料、課件3．科室業務學習記錄本、政治學習記錄本：含醫療法律、法規學習、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進修或短期學習計劃、執行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應用指導原則

2、抗感染藥物臨床應用指南

3、自治區抗菌藥物臨床應用管理規范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規定（4）醫院抗菌藥物分級管理制度（5）****年抗菌藥物分級管理品種目錄（6）關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知（衛辦醫政【2009】 38號）（7）醫院關于抗菌藥

物合理應用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓和考試試卷十.科室計劃、總結、目標管理1．院科兩級目標責任制：科室工作計劃、發展規劃、總結資料如：2010年以來科室向醫院、醫務科等部門有關科室管理、人員編制、床位、設備等等方面的報告；科室目標管理責任書及考核結果 2．科室報告：科室向醫院、醫務科部門的報告及回復 3.科室人員及變動情況登記本及科室組織機構示意圖

4．科務會記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫療服務行為、醫德醫風1.醫院服務規范、三好一滿意等相關文件及科室開展情況 2醫院滿意度調查情況 3科室優質醫療服務項目 4．便民服務措施十二.醫務科的醫療管理通知

1．醫師定期考核管理辦法及自治區醫師定期考核管理辦法實施方案2．二級醫院評審標準3.***年醫療質量萬里行實施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫院關于合理用藥的相關管理制度 十三.院內文件1.醫療質量管理行政文件｛包括醫院成立的各種委員會及領導小組文件：如質量管理委員會文件、管理年活動領導小組、抗菌藥物合理應用領導小組、合理用藥監督小組、成立處方點評委員會、輸血質量管理委員會等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統計數據管理：如科室各類醫療統計報表、臨床路徑管理病種統計數據等十四.臨床教學管理1．臨床教學管理制度：《規章制度和崗位職責匯編》 2．科室臨床教學計劃、培訓、要求、考核

3．實習生講座 4．教學總結 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。2與傳染病有關的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導原則3.縣人民醫院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實施方案 4.單病種質量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質控記錄等 十七.手術安全管理1.手術及有創操作分級管理制度2.手術醫師資質準入制度及審批程序 3.手術相關安全管理記錄注：

一、此目錄內容僅為一框架，內、外科系統科室可根據自身情況不同有所增減

二、各單項制度后又可衍生諸多相關制度，科室再自行建立，必要時可到醫務科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動員，分工明確，抓緊時間熟悉、背誦并運用到日常工作中去！

第五篇：國家衛生部等級醫院評審標準

國家衛生部

醫院分級管理標準是我國醫院實現標準化管理的客觀依據。實施醫院分級管理，可加強醫療衛生服務的宏觀管理和醫院微觀管理的雙重機制，完善各級醫院功能，健全、鞏固三級醫療預防體系，更好地發揮整體效應，達到充分合理利用有限衛生資源，促進科技發展，加強醫德醫風建設，不斷提高醫療質量，更好的為人民健康服務。同時還可調動各方面的積極性，支持醫療衛生事業的發展。醫院分級管理是醫院管理體制的一項重大改革。

《綜合醫院分級管理標準》是從我國的實際情況出發，以現代科學管理的理論指導，總結我國三級醫療衛生網建設和創建“文明醫院”活動的經驗，由衛生部醫政司組織十一省、市及中國醫學科學院、北京醫科大學等單位經過充分調查研究和論證起草的。現將有關問題說明如下：

1.各級醫院基本標準：本標準是各級醫院都必須達到的標準，也是醫院開業資格的認定標準。基本標準單獨考核評定，與分等標準考核打分分開。如達不到“基本標準”的要求，不予通過，定為不合格醫院，新申請開業的醫院則不予批準。

2.各級醫院分等標準：根據任務和功能的不同，把醫院分為三級，即一級醫院、二級醫院和三級醫院。還根據各級醫院的技術水平、質量水平和管理水平的高低，并參照必要的設施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫院增設特等。

3.評審判定標準：在數學模型評分辦法建立前暫采取千分制辦法評定。在評審中，合格醫院按所得總分的分數段來評定等次。

甲等：分等標準考核須達900分以上（含900分）。

乙等：分等標準考核須達750分至899分。

丙等：分等標準考核在749分以下。（含749分）

三級特等醫院除達到三級甲等醫院的標準外，還必須達到醫院所必備的條件。

4.醫院評審申請書：是醫院向評審委員會申請的必備手續，也是評審委員會認定醫院評審資格的主要依據。要求各醫院必須嚴肅認真，實事求是地逐項填寫、申報。

5.標準的其他有關附件：是標準的具體指標，要求和考核檢查要點等的說明。

這次所形成的《綜合醫院分級管理標準》還很不完善，只能作為草案在全國試行。希望各地在試行中對本標準提出修訂意見，使之逐步完善。

衛生院、基層醫院（一級醫院）標準

一級醫院是直接向具有一定人口（≤10萬）的社區提供醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療衛生機構，是在我國實施初級衛生保健，實現“人人享有衛生保障”全球目標的基層醫療機構。

一級醫院基本標準

本標準是審定一級醫院資格的必備條件，達到本標準合格線才能參加等級評審。

基本標準包括以下七個方面：

一、醫院規模

應具有與一級醫院功能、任務及管理要求相適應的醫院規模。

1.病床數不得少于20張。如果不足上述限度，必須做出合理解釋。

2.病房每床單元必備設施達到規定要求（見附件六）。

3.每床建筑面積不少于45平方米。

4.病床與醫院正式職工人數之比為：1∶1-1.4。

5.衛生技術人員占全院職工總數之比為80-85%（非衛生技術人員，不得從事醫療、醫技和護理技術工作。）

二、醫院功能與任務

一級醫院應承擔本社區的各項醫療衛生服務和一定的衛生行政管理工作。

（一）預防保健

1.做好社區衛生防疫工作，包括計劃免疫、傳染病、寄生蟲和地方病防治，在上級衛生防疫部門指導下，實施衛生監督管理工作。

2.積極開展婦幼保健工作，開展婦女、嬰幼兒多發病的普查普治，開展婚、育、產系統保健，推廣科學接生等工作。

3.做好計劃生育手術和技術指導工作。

4.采取多種形式開展健康教育，針對危害社區人群健康的因素，普及衛生知識，提高人群的自我保健能力和整體健康水平。

（二）醫療服務

1.完成社區內常見病、多發病的門診、住院（含家庭病床）診治任務，進行急、重、危病人的維持生命體征的救護，并組織轉診。

2.向群眾普及急救知識與技術，院內醫務人員必須掌握有效的徒手心肺復蘇術。

3.根據條件開展社區康復醫療、精神衛生服務、慢性非傳染性疾病的人群防治。

（三）衛生行政管理

1.在當地政府和上級衛生行政部門領導下，依據當地社會經濟發展規劃，協助制定和實施社區的初級衛生規劃。

2.配合有關部門動員組織群眾開展愛國衛生活動，逐步改善社區衛生狀況。

3.貫徹執行國家各種衛生法規，對社區內有關行業實行監督管理。

4.負責村級衛生組織和個體開業醫生的管理和技術指導，培訓鄉村醫生、衛生員和接生員。

三、醫院管理

醫院應有健全的管理體系，有相應的制度、措施、監督、考核與評價。有人分工負責行政管理。業務管理和思想政治工作。

（一）必備制度

根據1982年衛生部發布的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》有關規定，結合醫院實際，必須認真制訂和嚴格執行各項規章制度，主要包括：

1.醫院工作制度。除一般醫院工作制度，應包括婦幼保健、衛生防疫、家庭病床工作制度，指導鄉村醫生等工作制度。

2.各級各類人員崗位責任制。

3.各項技術操作規程。

4.職工繼續教育制度。

（二）信息管理

1.按衛生部《衛生統計工作制度（試行）》的規定配合綜合信息管理專（兼）職人員。

2.對信息及時收集、儲存、分析、反饋與利用，且有成效。

3.有圖書管理制度，訂有適量的醫學圖書和期刊。

（三）財務管理

1.設有財務機構或專職財會人員。

2.會計憑證、帳薄、報表符合會計制度。

3.建立會計檔案和管理制度。

4.會計監督審計制度健全，嚴格遵守財經、物價紀律，不準亂收費。

（四）設備管理.設專人或兼職人員對全院設備進行管理。

2.有醫療設備保管、使用、保養、定期維修制度，保證醫療工作的需要。

3.對重要設備建立的檔案。

(五)總務管理

1.一般物資實行定額管理，有健全的采購、驗收、入庫、發放、報廢等制度。

2.主動、及時為全院服務，保證水、電、被服、膳食供應，各種設施及時維修。

（六）建筑管理

1.醫院建筑符合衛生學要求，對舊建筑有維修制度，對不合理建筑有改造計劃。

2.不得使用危房，尤其不得在危房中從事醫療活動。

四、質量管理

（一）有專（兼）職人員負責全院質量管理，建立健全逐級質量保證體系。

（二）有全院質量管理方案，并認真落實。

（三）院內感染的控制：

1.控制感染組織應符合1988年衛生部《建立健全醫院感染管理組織的暫行辦法》的規定。

2.有全院性控制感染方案。

3.建立嚴格消毒隔離和傳染病登記報告制度與無菌操作規定。

4.有院內感染控制教育制度，醫護人員必須樹立無菌觀念和進行正確的無菌技術操作。

5.有合理使用抗生素的管理方法。

6.有特殊區域（如手術室、治療室、供應室、分娩室等）的保治措施。

7.消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準（試行）》的要求。

五、思想政治工作與醫德醫風建設

1.貫徹執行黨的路線、方針、政策，黨政工團齊抓共管，制定有關思想工作和醫德醫風建設的計劃，并組織實施。

2.具有思想政治工作管理體系和相應的工作制度。

3.認真貫徹執行《醫務人員醫德規范及實施辦法》，開展和堅持崗位前教育制度。

4.建立群眾監督制度。

5.根據調查，患者、社區或合同單位對醫院的滿意度達到規定。

6.有健全的廉潔行醫措施。

六、醫院安全

1.建立健全醫院安全保衛管理制度，并有專人或兼職人員負責。

2.制訂平時的和緊急情況下的安全管理方案，并定期檢查。

3.有對高壓力系統、手術室、放射室、配電室等高危設備與區域的特殊安全管理措施。

4.配備必要的消防設備。

5.有劇毒、麻醉、精神藥品管理制度，并嚴格執行。

6.照明系統發生意外情況時，有安全的替代光源，保證應急的需要。

七、醫院環境.重視醫院清潔衛生，有保潔制度及措施，有專人負責。

2.門診、病房等醫療區禁止吸煙。

3.重視院內綠化，有與醫院占地相適應的綠化面積（包括室內外花木種植、立體綠化）。

4.對污物、污水進行無害化處理，處理后符合衛生學標準。

5.門診噪音不高于50分貝，病房、手術室噪音不高于38分貝。

6.手術室一般照明為100米燭，工作面積綜合照明2000-3000米燭。

一級醫院分等標準

本標準是一級醫院建設和發展的標準，也是其水平和質量的評價依據。

一、科室設置

科室設置應與一級醫院的功能、任務和社區實際需要適應。

1.臨床科學：應設置內科、外科，婦產科、急診室。有條件的設兒科、五宮科、中醫科，家庭病床科（組）等。

2.醫技科室：應設置藥劑室（含調配室）、化驗室（檢驗中心有統一安排者可不要求）、放射室、手術室、處置室、供應室、病案統計室、圖書室等。

3.行政科室：設置院辦公室（負責醫療、護理、人事、秘書、保衛、財務、后勤工作等）。

4.預防保健（科）室：設置衛生防疫室、婦幼保健室（含計劃生育技術指導）。

二、人員配備

要達到基本要求中病床與人員的比例。其中各類人員的比例如下表：

各 種 人 員

行政工勤人員%

衛生技術人員%

其 中 各 類 衛 生 技 術 人 員

中西醫師（士）%

護理%

檢驗%

放射%

藥劑%

其它%

15-20

80-85 38 38 4 4 8 8

其中分工從事預防保健人員占衛生技術人員的25%以上。

三、技術水平

技術建設要從實際出發，能開展社區各科常見病、多發病的診治，一般危重病人的救護服務。基本要求：

（一）醫療

1.急診醫療：

對社區內急診病例能24小時應診（包括出診）。

2.內、兒科：

正確處理常見病，并能對疑難病癥進行恰當處理與轉診。

能對循環、泌尿、呼吸系統功能衰竭、急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初診斷并進行維持生命的搶救處理。

掌握當地傳染病的治療和消毒隔離技術。

3.外科、婦產科：

能對外科急腹癥做出臨床診斷和及時、正確的處理。

能開展一般上腹部手術。

能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定等處理。

能完成生理產科、部分常見病病理產科的處理及剖腹產手術。

4.五官科：

能診斷治療本科常見病及部分急癥。

開展防盲、防齲、防聾工作。

5.中醫科：

能辯證施治內、外、婦、兒科的常見病與部分疑難雜癥。

開展針灸、按摩等。

6.護理

熟練掌握各種疾病的護理，嚴格執行各項技術操作規程。

做好病房管理和分級護理，正確書寫五種護理表格（體溫單、醫囑單、醫囑記錄、護士交班、護理記錄）。

7.醫技科室：

能開展心電圖、超聲波檢查。

能開展血、尿、便常規檢驗和部分生化檢驗。

（檢驗中心化地區，有關安排要有合同）

能開展透視、攝片、一般胃腸道造影等檢查。

（二）預防保健

1.能開展計劃免疫、疫情處理，對“兩管五改”進行技術指導。

2.能開展圍產期保健、兒童系統保健，掌握計劃生育四項技術。

3.能開展社區慢性非傳染病防治、老年保健、精神衛生和社區康復醫療。

（三）教學

1.能對鄉村醫生、衛生員和接生員進行培訓。

2.能接受衛校學生部分臨床學習。

四、醫院管理

1.院長應熟悉一級醫院的管理，經過醫院管理專業短期培訓。

2.醫院有長遠發展規劃和具體實施步驟。

3.醫院職工對院領導工作滿意度≥80%。

4.社區、合同單位和病人對醫院滿意度≥80%。

5.信息管理：

掌握人群各種傳染病發病情況，建立健全傳染病登記報告制度。登記合格率≥95%，漏報率≤0.5%。

做好醫院統計工作，配備統計人員掌握社區人口、生命、疾病（多發病、慢性病、地方病）的動態資料，及時分析和提出對策；按規定及時準確完成各種衛生統計報表。

建立病案管理制度，有專人或兼職人員負責，逐步按國際疾病分類（ICD）進行管理，要求門診有病歷，住院書寫完整病歷；按標準書寫，甲級病歷≥80%，杜絕丙級病歷。

五、主要科室基本設備詳見（附件七）。

六、各項統計指標

1.入院診斷與出院診斷符合率≥85%

2.手術前后診斷符合率≥95%

3.門診轉診率≤20%

4.單病種治愈好轉率：與同級醫院相比，在平均水平上

5.單病種病死率：與同級醫院相比，在平均水平上

6.單病種重危病人搶救成功率：與同級醫院相比，在平均水平上

7.住院病人轉院率≤3%

8.護理技術操作合格率≥85%

9.昏迷、癱瘓病人褥瘡發生次數：0

10.院內感染率≤3%

11.無菌手術切口感染率≤1%

12.一人一針一管執行率100%

13.常規器械消毒菌合格率100%

14.病床使用率≥60%

15.年病床周轉次數≥32次

16.平均住院日6天

17.門診處方合格率≥98%

18.門診病歷書寫合格率≥90%

19.住院病歷書寫合格率≥98%

20.甲級X光片率≥40%

21.護理五種表格書寫合格率≥85%

22.二級以上醫療責任事故發生次數 0

23.設備利用率≥80%

24.特殊診斷設備檢查陽性率≥20%（主要指B超）

25.0～7歲兒童建卡率 農村≥98% 城市≥100%

26.麻疹活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

27.脊髓灰質炎活疫苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

28.白百破疫苗接種率農村≥90% 城市≥95%

29.卡介苗接種率 農村≥90% 城市≥95%

30.四苗全程覆蓋率 農村≥85% 城市≥92.5%

31.婦女病查治率 農村≥60% 城市≥90%

32.圍產兒死亡率 農村≤20% 城市≤90%

33.產前檢查率農村≥80% 城市≥95%

34.新法接生率≥95%

35.產后訪視率農村≥70% 城市≥80%

36.衛生技術人員三基考核合格率100%

37.急救物品完好率100%

38.基礎護理合格率≥80%

39.一級護理合格率≥80%

一級醫院分等判定標準

醫院應對其建設、管理、技術水平、工作質量、文明服務、成本效益等定期進行自我評價，并制定改進措施。地（市）醫院評審委員會對醫院質量按本標準進行院外評價。根據評審結果將一級醫院分為甲、乙、丙三個等次。一、一級甲等醫院

醫院建設成績顯著，科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等結合水平，經考核達到900分及以上。

二、一級乙等醫院

醫院建設成績尚好，其科室設置、人員配備、管理水平、技術水平、工作質量和醫院基本設施等綜合水平經考核檢查達750-899分。

三、一級丙等醫院

醫院建設有一定成績，基本標準考核合格，但與分等標準要求尚有較大差距。經綜合考核檢查在749分以下（含749分）。丙等醫院應有切實可行的改進措施和發展規劃。

二級醫院標準

二級醫院是向多個社區（其半徑人口一般在10萬以上）提供醫療、預防、保健、康復服務的衛生機構，是三級醫療衛生體系中的中間層次。

特別要說明的是，在“三級甲等”上面又出現了一個更高的級別——“三級特等”！由衛生部審批，好像是需要三甲醫院有全國領先的特色診療才能申請，很難。北京一些醫院達到“三特”,如:北京協和醫院,解放軍總院(301醫院),三級特等才是最好的醫院!