第一篇：抗菌藥物分級管理制度

岱岳區第二人民醫院抗菌藥物分級管理制

度

2015年，衛生部就出臺《抗菌藥物臨床應用指導原則》，要求各醫療機構根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當地社會經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。

非限制使用抗菌藥物是指：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用抗菌藥物是指：在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用的抗菌藥物。特殊使用抗菌藥物是指：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。

臨床醫師可根據診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方。患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意并簽名。患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經由醫療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方后方可使用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。“特殊使用”抗菌藥物主要為：第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑，伏立康唑，兩性霉素B含脂制劑等。

抗菌藥物管理制度

（一）醫院將抗菌藥物臨床合理應用工作納入醫療質量與綜合目標管理考核體系，建立健全規章制度和責任追究制度，明確各級責任人和各項責任內容，切實將各項管理要求落在實處。

（二）醫院藥事管理委員會全面負責抗菌藥物臨床應用管理。藥事管理委員會下設“抗菌藥物臨床應用管理小組”。

（三）抗菌藥物管理小組的職責和任務

1、根據情況，參照我院抗菌藥物分級管理目錄，制訂我院抗菌藥處方集，定期檢查和不定期抽查分級管理實施情況，并根據臨床需要，定期調整。

2、規范抗菌藥物采購行為，對同一通用名的藥品，每一劑型只能選定1～2家生產企業的藥品。

3、每年至少2次定期公布抗菌藥物使用情況，建立實施抗菌藥物用量動態監測及超常預警制度。發現過度使用抗菌藥物的行為時，應組織有關人員進行合理用藥調查，對醫師不合理用藥情況提出糾正與改進意見，并對醫院調整采購和使用抗菌藥物提出建議。

4、督促臨床醫師按病情需要及早送驗細菌培養及藥敏，以根據病原菌藥敏結果合理用藥。

5、組織本單位相關醫務人員進行抗菌藥物合理應用的培訓，每年至少2次，并有培訓記錄備查。

6、組織對臨床科室和醫師抗菌藥物合理應用的檢查和考評。

7、規范抗菌藥物應用會診制度，會診咨詢要有會診單和記錄。

8、組織開展抗菌藥物不良反應監測工作，及時向有關臨床科室通報監測結果以采取相應措施。

抗菌藥物臨床應用制度

第一章抗菌藥物合理使用管理辦法

為了加強臨床合理使用抗菌藥物的管理，特制定我院抗菌藥物合理使用管理辦法。

一、按照區衛計委下達的目標任務和我院年度工作計劃、目標，全院藥品收入占業務收入的比例控制在40％以內，抗菌藥物的比例控制在藥品總收入的25％以內。

二、臨床使用的抗菌藥物實行分級管理，即分為非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌藥物（詳見衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，以下簡稱（《指導原則》。

三、建立抗菌藥物使用申請審批制度，并按使用性質進行分類管理。對注射用抗菌藥物由醫生填寫申請表，并注明屬預防性、經驗性、治療性（針對性）。

（一）預防性使用：主要是圍手術期使用，一般使用不超過2次或48小時。特殊病種的預防性用藥參照《指導原則》。

（二）經驗性使用：能確定是感染性疾病，尚無病原學依據，可根據經驗使用，但必須了解本地區或本單位微生物流行病學資料及其耐藥性，熟悉針對病原菌的抗菌治療原則，正確選擇抗菌藥物。經驗用藥前應盡量采集標本送病原學檢查及藥敏試驗。經驗性使用抗菌藥物一般不超過3天。

（三）治療性（針對性）使用：對有病原學依據的感染者，根據藥敏試驗結果使用，一般不超過5天。

四、抗菌藥物使用實行分級審批管理。住院醫生可以使用“非限制使用”抗菌藥物；主治醫師使用“限制使用”抗菌藥物；所有抗菌藥物均須經科主任以上人員審核同意后，方可使用。住院醫師和主治醫師級人員使用相應級別的抗菌藥物均須填寫《安康市中心醫院抗菌藥物使用審批表》；高級職稱人員使用“特殊使用”抗菌藥物，須填寫《安康市中心醫院特殊使用類抗菌藥物審批表》，審批表隨運行病歷歸檔備查。

五、對抗菌藥物使用進行定期動態監管。

（一）醫院成立抗菌藥物合理使用管理工作小組，下設辦公室。

（二）醫院決定由藥劑科負責對全院住院患者的抗菌藥物使用狀況進行分類統計、排名，即前10種抗菌藥物。

（三）醫院抗菌藥物合理使用工作小組對全院抗菌藥物使用情況進行調查，根據醫生人均分管病員數及疾病輕重程度分析不合理因素，并對檢查認定結果每月全院通報。

六、對抗菌藥物促銷和不合理使用抗菌藥物的人進行相應處理。

（一）對發現藥品促銷、使用頻率異常及濫用的抗菌藥物停止使用。

（二）醫生有不合理使用抗菌藥物的，經檢查認定，情節輕微，未造成嚴重后果者給予通報批評；情節較重（兩次以上），造成不良影響者，除通報批評外，扣發當月超勞務獎；情節嚴重，給醫院聲譽造成不良影響，或造成不良后果引發醫療糾紛者，按醫院有關醫療糾紛或差錯、事故處理辦法執行；情節惡劣者，吊銷其處方權，并調離醫生崗位。

（三）科主任是本科合理使用抗菌藥物的第一責任人。對不合理使用抗菌藥物現象比較嚴重的科室，科主任負有管理責任，除全院通報批評外，扣除當月科主任津貼。

抗菌藥物遴選與采購制度

一、本院臨床使用的抗菌藥物由醫院藥劑科統一采購，其他科室或部門不得從事抗菌藥物的采購與調劑活動。

二、醫院應當按照藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物。

三、抗菌藥物的遴選應當遵循“安全可靠、療效確切、質量穩定、價格合理、使用方便”的原則。優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

四、嚴格控制抗菌藥物購用的品規數量，抗菌藥物的品種控制在50種，原則上不得超過50種，同一通用名稱的藥品品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種。具有相同或相似藥學特征的藥品不得重復采購。

五、三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規，注射劑型不得超過8個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規。

六、醫院引進新的抗菌藥物品種，需由使用科室提交申請報告，經藥學部門提出同意遴選意見后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，報抗菌藥物管理領導小組審批同意后，方可列入采購供應目錄。

七、對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者發現違規促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組或藥事管理與藥物治療學委員會成員均可提出清退或更換意見。清退或者更換意見獲得抗菌藥物管理工作組50％以上成員同意后執行，并由藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的品種不得重新進入本機構藥物采購供應目錄。

八、因特殊感染患者治療需求，又未列入醫院藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應由臨床科室提交申請報告，使用統一制式的申請表，說明申請購入藥品名稱、規格、劑型、數量和使用理由。經抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥劑科一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次，如果超過5次，抗菌藥物管理工作組應進行調查，并討論是否列入醫院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

抗菌藥物臨時采購程序及管理規定

一、抗菌藥物臨時采購僅限于搶救、突發性疾病、災情、疫情、干部保健、專科或外院專家會診等急需的藥品。由臨床科室提交書面申請，須同時注明藥品名稱、規格、劑型、數量和申請理由等，報藥劑科審核。藥劑科主任經核實、簽署意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組審核同意后，由藥劑科一次性購入。情況異常緊急時，可先通知藥劑科報主管院長審批后購買，事后再補辦手續。

二、抗菌藥物臨時采購僅限于一次性采購，再次使用時需再次申請。申請人應保證該藥品在有效期內使用完畢，若造成滯銷，損失由申請人負責，并將在2年內不再受理該申請人的臨時藥物采購申請。

三、對同一臨床科室在1個月內連續2次以上申請臨時采購同一品種抗菌藥物時，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否同意繼續臨時采購。

四、同一通用名稱抗菌藥物品種臨時采購不得超過5次。否則納入本機構抗菌藥物常規采購目錄，且不得增加醫院抗菌藥物總的品種、品規數。

五、抗菌藥物臨時采購情況，在召開藥事管理與藥物治療學委員會會議時，需向委員匯報，部分需長期使用的品種，經委員會批準，在抗菌藥物管理工作組備案后，可作為醫院正式引進的品種管理。

六、抗菌藥物臨時采購程序：科室提交申請→藥劑科審核→抗菌藥物管理工作組審議→藥劑科購買→衛生局備案。

抗菌藥物分級管理制度及目錄

根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔2015〕38號）文件精神，結合我院臨床用藥實際情況，特制定《岱岳區第二人民醫院抗菌藥物臨床應用分級管理制度》。

一、抗菌藥物分級原則

1、非限制使用：經臨床長期應用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。

3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

二、分級管理辦法

（一）組織管理

1、成立抗菌藥物臨床應用管理工作組，對抗菌藥物臨床應用進行監督管理。

2、成立感染性疾病臨床診治指導院級專家組，對抗菌藥物臨床應用進行指導。

（二）選用原則

1、臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。

2、一般對輕度或局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥物進行治療。

3、嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。

4、特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制，使用前必需組織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。

5、外科I類切口手術和介入手術圍手術期預防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預防用藥原則使用。

（三）醫師權限

1、所有臨床執業醫師均應參加“抗菌藥物臨床應用知識培訓”，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權。

2、所有具有抗菌藥物處方權的注冊臨床醫師均可開具非限制使用類抗菌藥物。

3、具有抗菌藥物處方權的主治醫師及以上專業技術任職資格的醫師，可以開具限制使用類抗菌藥物。

4、患者病情需要選用特殊使用類抗菌藥物時，應經感染性疾病診治指導院級專家組的成員會診同意后，由具有高級專業技術任職資格的醫師開具處方。

5、緊急情況下，臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時向上級醫師匯報。

特殊使用類抗菌藥物使用的原則

1、要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。

2、特殊使用類抗菌藥物的選用，原則上應根據病原學檢查和藥敏試驗結果，如結果中有對非限制或限制類抗菌藥物敏感，則不建議選用特殊使用類抗菌藥物。

3、患者病情需要應用“特殊使用”抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經由感染性疾病診治指導院級專家組專家會診同意后，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方后方可使用。

4、臨床醫師在使用特殊使用類抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，特殊使用類抗菌藥物不能作為預防性用藥。

5、危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，在經專家組專家審核通過后，可以使用上述藥物，但經驗性用藥不得超過5天。

6、緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。

7、門、急診處方不得開具特殊使用類抗菌藥物。特殊使用類抗菌藥物使用的注意事項

1、使用特殊使用類抗菌藥物必須由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方或醫囑，并于24小時內填寫《安康市中心醫院特殊使用類抗菌藥物審批表》（見附表），請感染性疾病診治指導院級專家組專家會診同意后，方可繼續使用。表格隨運行病歷歸檔備查，并做好相關病程記錄。

2、緊急情況下需越級使用的，不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。如需繼續使用，須專家組專家于24小時內審核。

3、工作小組會定期對全院特殊使用類抗菌藥物的使用情況進行督查，對于做得好的科室及個人，予以表彰和獎勵；對于不遵守規定的科室或個人，予以批評和處罰。

抗菌藥物合理使用知識和規范化管理培

訓及考核制度

一、醫院應對全院醫師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規范化管理培訓。

二、培訓的內容應包括：

1、《藥品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《中國國家處方集》等相關法律、法規、規章和規范性文件；

2、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛醫政發[2015）38號）等文件；

3、本院抗菌藥物臨床應用及管理的規章制度；

4、細菌耐藥與抗菌藥物的相互作用；

5、抗菌藥物不良反應的防治。

三、培訓結束后，進行抗菌藥物相關知識的考核，執業醫師經考核合格后取得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后取得抗菌藥物調劑資格。

四、被限制或取消抗菌藥物處方權的醫師和被限制或取消抗菌藥物調劑資格的藥師，重新獲得抗菌藥物處方權或調劑資格，必須再次經過抗菌藥物使用知識和規范化管理培訓，并經考核合格。抗菌藥物細菌耐藥監測與預警制度

一、建立臨床微生物室，開展微生物培養、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支持。

二、臨床微生物室負責本院常見致病菌分布和耐藥監測工作，按月或季度定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同細菌耐藥情況，采取不同應對措施。

1、對主要目標細菌耐藥率超過30％的抗菌藥物，應及時將預警信息通報抗菌藥物管理工作組辦公室及本院醫務人員。

2、對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應慎重經驗用藥。

3、對主要目標細菌耐藥率超過50％的抗菌藥物應參照藥敏試驗結果選用。

4、對主要目標細菌耐藥率超過75％的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥檢測結果，再決定是否恢復其臨床應用。

三、在接受抗菌藥物治療的住院患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30％。

四、加入全國細菌耐藥監測網，定期對本院細菌耐藥監測情況進行上報。第八章抗菌藥物臨床應用監測與評估制度

一、醫院成立抗菌藥物臨床應用管理工作組，負責每月開展抗菌藥物臨床應用監測，并對抗菌藥物臨床應用指標進行統計。信息科應提供技術支持。

二、抗菌藥物臨床應用監測的重點：

1、重點監測疾病：

I類切口圍手術期抗菌藥物的預防使用； 介入手術抗菌藥物的預防使用。

2、重點監測藥物：特殊使用類藥物、氟喹諾酮類藥物；

3、重點監測科室：外科系統、心血管內科等介入治療科室、感染性疾病科和呼吸內科及抗菌藥物臨床應用管理始終不達標的科室。

4、重點監測醫師：抗菌藥物使用量前3種中的前10名醫師；檢查中發現存在抗菌藥物不合理應用現象較多的醫師。

三、監測的內容應包括：抗菌藥物使用的適宜性、使用時間（天數）、使用量、使用強度、用法及次數和抗菌藥物的不良反應報告等。

四、對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查：

1、使用量異常增長的抗菌藥物；

2、半年來使用量排名，始終處于醫院前10位的抗菌藥物；

3、臨床經常超適應癥、超劑量使用的抗菌藥物；

4、企業違規銷售的抗菌藥物；

5、頻繁發生嚴重不良反應的抗菌藥物。

五、對抗菌藥物不合理使用現象及時采取有效的干預措施。

六、定期對本院所使用的抗菌藥物進行評估，對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種予以清退。

第九章抗菌藥物處方、醫囑專項點評制度及評價標準

一、成立抗菌藥物處方點評工作組，工作組成員由藥學、質控、醫務、感控等相關專業、具有中級以上技術職稱任職資格的人員組成，負責具體實施抗菌藥物處方、醫囑專項點評工作。

二、成立抗菌藥物處方點評專家組，專家組成員由醫務科、感控科、藥學部門、感染性疾病科、臨床微生物學室等部門負責人或具有高級專業技術職稱的人員組成。負責抗菌藥物處方點評相關問題的咨詢工作。

三、點評范圍：全院門診處方、運行病歷、終末病歷。重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口和介入治療病例。

四、點評內容：抗菌藥物的分級管理、抗菌藥物的治療性應用、圍手術期預防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。詳情見《抗菌藥物合理應用評價標準表》附表

1、附表

2、五、有下列情況之一的，應當判定為用藥不適宜處方：

1、適應癥不適宜；

2、遴選的藥品不適宜；

3、藥品劑型或給藥途徑不適宜；

4、無正當理由不首選國家基本藥物及醫保、農合報銷品種；

5、用法用量不適宜：

6、聯合用藥不適宜；

7、重復用藥；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用；

9、其他用藥不適宜情況等。

六、有下列情況之一的，應當判定為超常處方：

1、無適應癥用藥；

2、用藥與診斷不相符合；

3、無正當理由開具高價藥；

4、無正當理由超說明書用藥；

5、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。

七、藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師，并應當記錄，按照有關規定報告醫院藥事管理與藥物治療學委員會。醫院藥事管理與藥物治療學委員會根據具體情況采取教育培訓、批評等措施，并給予其考核周期；一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫師，應當認定為定期考核不合格，須離崗參加培訓；對患者造成嚴重損害的，上報主管部門，按照有關法律、法規、規章給予相應處罰。

八、對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制其處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其處方權。

九、醫院每月根據點評結果，對合理使用抗茵藥物前10名的醫師，向全院公示，予以表揚；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院進行通報公示和誡勉談話；點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

十、對拒不執行不合格處方修改，并侮辱、損毀處方調配藥師人格的醫師，取消其抗菌藥物處方權。

十一、藥師應按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，若發現處方不適宜、超常處方，不得發藥。

十二、藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或發現處方不適宜、超常處方未進行藥學干預的，3次以上且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。

抗菌藥物臨床應用監督管理制度

一、醫院抗菌藥物管理工作組加強對醫院抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查。

二、醫院建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發現嚴重問題的部門負責人、醫師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。

三、醫院組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評結果作為臨床科室和醫務人員績效考核依據。

四、醫院對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其處方權。

五、醫師出現下列情形之一的，醫院取消其處方權：

（一）被責令暫停執業的；

（二）抗菌藥物培訓考核不合格的；

（三）被注銷、吊銷執業證書的；

（四）未按照規定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；

（五）未按照規定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；

（六）開具抗菌藥物處方牟取私利的。

六、藥師連續3次以上未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或者發現處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其藥物調劑資格。

七、醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在六個月內不得恢復其處方權和藥物調劑資格。

八、醫師出現以下情形之一的，報請主管部門按照《執業醫師法》第三十七條的規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的；

（二）未按照本辦法規定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；

（三）使用未經批準抗菌藥物的；

（四）索取、收受藥品生產、經營企業財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；

九、藥師出現以下情形之一的，報請主管部門按照《藥品管理法》有關規定，給予警告、通報批評，責令限期改正；情節嚴重的，依據國家有關法律法規進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規定，違法購入未經批準抗菌藥物的；

（二）違反《藥品管理法》第二十七條的規定，未調劑審核處方、醫囑，造成患者嚴重損害的；

（三）未按照規定，私自增加抗菌藥物品種和規格的；

（四）違反《藥品管理法》第九十條的規定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；

十、醫院加強對抗菌藥物生產、經營企業在本機構銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業，及時采取暫停進藥、清退等措施。

抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制

度

一、醫院每月進行抗菌藥物的專項點評，對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院進行通報，并由醫院紀檢監察部門組織誡勉談話，進行教育，督促其改正。

二、醫院每月對使用量排名前10位的抗菌藥物及用量排名前3種中的前10名醫生進行用藥調查。對調查中發現不合理使用抗菌藥物的醫生由醫院紀檢監察部門進行談話、教育。

三、對存在嚴重不合理使用抗菌藥物的醫生，由醫院主管院長進行談話、教育。

四、對談話、教育之后，仍不改正的醫師，按《藥品管理法》、《執業醫師法》、《處方管理辦法》及醫院《抗菌藥物臨床應用考核獎懲辦法》進行相應的處罰。

第十二章藥事管理與藥物治療學委員會工作任務及委員職責 藥事管理與藥物治療學委員會工作任務：

一、學習、貫徹藥事管理法律、法規，監督檢查全院藥事管理法律、法規的貫徹執行情況。

二、制（修）訂安康市中心醫院《基本用藥目錄》和安康市中心醫院《處方集》。

三、指導、檢查全院合理用藥。原則上每季度召開一次會議，評價新老藥物的臨床療效及不良反應。

四、組織分析醫院藥物使用情況，及時研究解決本院藥療事故、嚴重用藥差錯和醫療用藥的重大問題。

五、組織檢查醫用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品及醫用放射性藥品的使用和管理情況。

六、開展醫院藥學學術活動，舉辦藥學進展、藥物不良反應、臨床藥學、合理用藥、藥政管理等培訓講座。

岱岳區第二人民醫院抗菌藥物分級使用管

理制度

1、抗菌藥物的分級使用管理是由醫療感染管理委員會領導，質管、院感職能部門具體負責實施的。

2、抗菌藥物的使用必須嚴格掌握適應癥和禁忌癥，減少毒副反應，減少預防性抗菌藥物的使用。嚴格控制缺乏指征抗菌藥物的使用，堅決制止濫用抗菌藥物。積極開展并規范圍術期用藥。

3、必須貫徹有樣必采的原則，藥敏結果未報告前或病情不允許情況下，可根據臨床經驗用藥。用抗菌藥前采樣（可多次）送培養和藥敏，待藥敏報告后再調整。

4、遵循分線用藥原則，根據病情應用抗菌藥物，提倡應用第一線藥物，控制第二線藥物，嚴格控制第三線藥物的使用。

5、普通感染或預防性使用抗菌藥物提倡首選一線抗菌藥物；二線抗菌藥物的使用，原則上應由主治醫師以上批準后方可使用；三線抗菌藥物的使用，應根據藥敏或有關專家會診或疑難病討論意見，由經管醫師提出申請，科主任審批，報分管院長或質管科審批后方可使用。

6、審批后的三線抗菌藥物的使用期限不超過七天，若確需繼續使用，應重新辦理審批手續。

7、實行三線抗菌藥物使用審批登記制，具體由質管科負責。質管科每月對使用審批情況檢查，檢查結果納入科室抗菌藥物量化考核。

8、堅持量化考核結果與獎罰措施掛鉤，對情況特別嚴重者予以通報處理。

岱岳區第二人民醫院關于成立抗菌藥物藥事管理與藥物治療學委員會的通知

醫院各科室：

為了保障醫療安全，保障臨床供應，促進合理用藥，規范醫院處方點評工作，加強臨床藥學管理，根據有關法律、法規及規章的規定，結合我院實際情況，經研究決定，成立抗菌藥物藥事管理委員會。藥事管理委員會成員名單如下：

組長：張科華

副組長：孫善勇

成員：馮克力王玉虎孟超 馮順義

李振 徐學煥 徐宗國

抗菌藥物藥事管理委員會下設辦公室，辦公室設在醫務科，馮克力同志任辦公室主任。

抗菌藥物藥事管理委員會委員職責

一、監督檢查本院貫徹執行藥政法規的情況。

二、負責制訂和定期修改本院基本用藥目錄和處方手冊，確定本院用藥的品種范圍；審定新藥、新制劑的選用；討論藥品的正確合理使用。

三、審核本院新制劑，按有關規定上報。

四、監督檢查本院新用藥品、制劑的質量情況。

五、組織評價新老藥物的臨床療效和不良反應，提出淘汰品種意見。

六、及時研究處理藥療事故、嚴重用藥差錯和其他醫療用藥的重大問題。

七、組織醫院藥學學術活動，舉辦藥學進展，新藥介紹、藥物不良反應、藥事法規的講座。

八、制定醫院疾病標準治療方案，確保用藥安全有效。

九、制定醫院藥源性疾病防控辦法，促進醫院感染管理的實踐。

十、藥事管理委員會委員要積極參與委員會組織的各項活動，在評價購進新藥或淘汰藥品的過程中，按照有關回避制度，1/3以上委員進行投選，接到會議通知的委員，應按時參加會議，并執行會議要求保密的規定。

第二篇：抗菌藥物分級管理制度2015修訂

抗菌藥物分級管理制度（2015修訂）

根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部84號令〔2012〕）精神，抗菌藥物臨床應用實行分級管理，根據安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級，結合我院實際，特修訂抗菌藥物分級管理制度。

一、分級標準

（一）非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

（二）限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： 1.具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。

二、使用原則與方法

（一）使用原則：嚴格使用指證、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。

醫療機構和醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。我院抗菌藥物分級管理目錄見附件1。

（二）具體使用方法

1、非限制使用級抗菌藥物--處方及醫囑所有醫師均可以根據病情需要選用。

2、限制使用級抗菌藥物--應根據病情需要，處方及醫囑由主治及以上醫師簽名方可使用。

3、特殊使用級抗菌藥物--使用必須嚴格掌握指征，需經過相關專家討論，處方及醫囑由副主任、主任醫師簽名方可使用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。

（三）嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。

特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用，住院期間使用特殊使用級抗菌藥物的出院患者可在門診取藥完成序貫治療。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的抗菌藥物臨床應用管理專家會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。具體名單見附件2。

（四）有下列情況之一可考慮越級應用特殊使用級抗菌藥物：①感染病情嚴重者；②免疫功能低下患者發生感染時；③已有證據表明病原菌只對特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。使用時間限定在24小時之內，其后需要由具有處方權限的醫師完善處方。

（五）根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。臨床微生物標本檢測結果未出具前，可以根據當地和本機構細菌耐藥監測情況經驗選用抗菌藥物，臨床微生物標本檢測結果出具后根據檢測結果進行相應調整。

抗菌藥物管理工作組

2015-5-28

第三篇：抗菌藥物分級管理制度

1.0目的

規范我院抗菌藥物使用，促進臨床合理用藥。2.0適用范圍

全院醫務人員。3.0總體要求

3.1醫院根據抗菌藥物安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求，將抗菌藥物分為：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。具體劃分標準如下：

3.1.1非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；

3.1.2限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；

3.1.3特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物： 3.1.3.1具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物； 3.1.3.2需要嚴格控制使用，避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物； 3.1.3.3療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物； 3.1.3.4價格昂貴的抗菌藥物。

3.1.4按照四川省衛生廳制定的抗菌藥物分級管理目錄，不斷完善醫院《抗菌藥物分級管理表》。3.2抗菌藥物分級管理辦法

3.2.1醫務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物防治感染的指征。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。臨床使用抗菌藥物時，醫師均應在相應的醫療文書中明確診斷和用藥指征。3.2.2各臨床科室醫師可根據診斷和病情可開具非限制使用抗菌藥物處方或醫囑單；患者病情需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應由主治醫師以上專業技術職稱的醫師開具。

3.2.3醫院嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，并不得在門診使用。使用前主管醫生填寫《特殊使用級抗菌藥物使用審批表》，特殊使用級抗菌藥物會診人員會診，抗菌藥物管理小組辦公室審核同意后，由具有特殊使用抗菌藥物處方權限的醫師開具處方或醫囑單，住院藥房相應級別權限的藥師方可根據《特殊使用級抗菌藥物使用審批表》和處方（醫囑單）進行調劑。

3.2.4因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當在病歷中記錄用藥指征，處方或醫囑單上注明“搶救”，不超過一日總量，并在24小時內由本科室相應級別權限醫師審核處方或醫囑單后補簽字。

3.2.5 藥師應加強對處方/醫囑單抗菌藥物的審核，對抗菌藥物的不適宜處方、超常處方、非緊急情況下臨床醫師越級開具的抗菌藥物處方和無《特殊使用級抗菌藥物使用審批表》審核同意的特殊使用抗菌藥物處方，應拒絕調劑，并做好相關登記，及時告知臨床醫師，請其重新開具合格處方/醫囑單。3.3 抗菌藥物分級權限管理

明確醫院執業醫師和藥師抗菌藥物使用和調劑分級權限，醫務部及藥劑科備案并動態管理。原則上具有高級專業技術職務任職資格的醫師，授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業技術職務任職資格的醫師，授予非限制使用級抗菌藥物處方權；藥師經培訓并考核合格后，可獲得抗菌藥物調劑資格。醫院成立特殊使用級抗菌藥物會診小組，由部分具有抗菌藥物臨床應用經驗的兒科、婦產科、外科等臨床科室、檢驗科微生物專業、藥劑科等高級專業技術職務人員組成，醫院抗菌藥物管理小組審核同意。3.4 監督管理

3.4.1 由藥事管理與藥物治療學委員會負責抗菌藥物的分級管理，監督指導臨床醫師按權限合理開具抗菌藥物。

3.4.2藥師應加強對處方/醫囑單抗菌藥物的審核，對非緊急情況下臨床醫師越級使用高于權限的抗菌藥物，尤其越級開具特殊使用抗菌藥物，應拒絕調劑，并及時告知臨床醫師，請其注明理由或重新開具處方/醫囑單。

3.4.3 每月隨機抽查病例中，對應用特殊使用抗菌藥物，未經過院內有關“副高”以上職稱專家會診、未做好病例記錄、缺少臨床用藥指征和確鑿證據者，將分析情況上報醫務部，并填寫《質量改進通知單》，對臨床科室提出整改建議。每季度匯總后在醫院藥事管理委員會會議上進行通報。4相關文件及記錄

4.1 《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 4.2 《抗菌藥物分級管理表》

4.3 《特殊使用級抗菌藥物使用審批表》

第四篇：抗菌藥物分級管理制度

抗菌藥物分級管理制度

為進一步加強我院抗菌藥物臨床應用管理，提高我院抗感染治療水平，規范醫療行為，遏制抗菌藥物的濫用，防止加重細菌的耐藥程度，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，制定我院抗菌素藥物分級管理制度，以明確醫師使用抗菌藥物的處方權限。

一、嚴格落實抗菌藥物分級管理制度

醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；醫療機構明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。

二、抗菌藥物分級管理原則(一)抗菌藥物分級原則

1.非限制使用：經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2.限制性使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響，藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用的抗菌藥物，應控制使用。

3.特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴的抗菌藥物，應嚴格控制使用。

(二)抗菌藥物分級使用管理

1.住院醫師授予非限制使用級抗菌藥物處方權。2.主治醫師授予限制使用級抗菌藥物處方權。3.高級職稱授予特殊使用級抗菌藥物處方權。4.特殊使用級抗菌藥物不允許門診使用，住院患者使用必須經過主任會診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥物處方權的主任開具。

（1）感染病情嚴重者如：①敗血癥、感染性休克；②中樞神經系統感染；③經心肺復蘇存活之病人；④臟器穿孔者；⑤感染性心內膜炎；⑥嚴重的蜂窩組織炎；⑦重度燒傷及其他重癥感染者。（2）免疫狀態低下病人發生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗癌化學療法；③WBC<1×109/L或中性粒細胞<0.5×109/L；④艾滋病病人。

（3）致病菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感

三、抗菌藥物分級管理臨床應用

1.臨床上輕度或局部感染患者，應首選非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下合并感染者或己明確病原菌，只對限制性或特殊抗菌藥品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌藥物。

2.患者若需要使用限制性抗菌藥物，應經具有中級以上專業技術任職資格的醫師同意并簽名。若需要使用特殊抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，且必須主任會診后使用，且必須由該科室有特殊使用級抗菌藥物處方權的主任開具。若科室具有上述級別的主任醫師不在，緊急情況下，臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥品，但僅限于1天的用量，要做好相關的病歷記錄，并在主任醫師歸來后補齊相關記錄。

3.門診患者若需要抗菌藥物治療，原則上只能選擇非限制性藥物。若病情需要使用限制級抗菌藥物，必須指征充分，且必須由主治及以上級別醫師開具。門診患者不得應用特殊使用級抗菌藥物。另外，門診抗菌藥物的使用時間原則上不得超過3天，肺結核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。

第五篇：抗菌藥物分級管理制度

抗菌藥物分級管理制度

根據《衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》精神，結合我院實際，特制定本制度。

一、分級原則

（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫師可根據需要選用。

（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說明理由，并經主治及以上醫師同意并簽字方可使用。

（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥性的藥物，使用應有嚴格的指征或確鑿依據，需經有關專家會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫師簽名方可使用。

（四）本院“抗菌藥物分級管理目錄”由醫院藥事管理委員會根據相關規定制定，該目錄涵蓋全部抗菌藥物，新藥引進時應同時明確其分級管理級別。藥事管理委員會要有計劃地對同類或同代抗菌藥物輪流使用，具體由藥劑科組織實施。

二、使用原則與方法

（一）總體原則：合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。

（二）具體使用方法

1、一線抗菌藥物所有醫師均可以根據病情需要選用。

2、二線抗菌藥物應根據病情需要，由主治及以上醫師簽名方可使用。

3、三線藥物使用必須嚴格掌握指針，需經過相關專家討論，由副主任、主任醫師簽名方可使用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。

4、下列情況可直接使用二級及以上藥物。

（1）重癥感染患者：包括重癥細菌感染，對一線藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者。

（2）免疫功能低下患者伴感染。

三、督導、考核辦法

（一）藥事管理委員會、藥劑科及醫務科定期開展合理用藥培訓與教育，督導本院臨床合理用藥工作；依據《指導原則》和《實施細則》，定期與不定期對各科室應用抗菌藥物進行監督檢查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

（二）將抗菌藥物合理使用納入醫療質量檢查內容和科室綜合目標管理考核體系。

（三）檢查、考核辦法：定期對門、急診處方、住院病歷包括外科手術患者預防性使用抗菌藥物情況進行隨機抽查。

1、門診、急診抗菌藥物檢查考核要點: 患者基本情況書寫，包括年齡、性別、診斷；

抗菌藥物使用情況，包括名稱、規格、用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級管理規定用藥等。

2、住院病人抗菌藥物檢查考核要點：

（1）抗菌藥物開始使用、停止使用、更換品種和超越說明書范圍使用時是否分析說明理由，并在病程記錄上有所記錄；

（2）抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級管理規定，當越級使用時，是否按照規定時間使用或履行相應的手續，并在病程記錄上有所反映；

（3）抗菌藥物聯用或局部應用是否有指征，是否有分析，并在病程記錄上有所記錄；

（4）使用或更改抗菌藥物前是否做病原學檢測及藥敏試驗，并在病程記錄上有所反映；對于無法送檢的病例，是否已在病程記錄上說明理由。

（四）對違規濫用抗菌藥物的科室及個人，醫院將進行通報批評，情節嚴重者，將降低抗菌藥物使用權限，直至停止處方權。