第一篇：總公司安監(jiān)局《典型事故案例》BD480

典型事故案例匯編

安全監(jiān)督管理局

2015年8月21日

目 錄

一、2015年以來行車一般C類及以上事故情況。

（一）運輸系統(tǒng)

（二）機(jī)務(wù)系統(tǒng)

（三）供電系統(tǒng)

（四）車輛系統(tǒng)

（五）工務(wù)系統(tǒng)

（六）電務(wù)系統(tǒng)

（七）工程建設(shè)系統(tǒng)

二、2015年以來職工傷亡事故情況

三、近5年來8-12月份全路嚴(yán)重事故情況

四、2015年以來全國重特大事故情況

2015年以來行車一般C類及以上事故

車務(wù)系統(tǒng)

2015年1月至8月15日，共發(fā)生一般C類事故7件。具體如下：

一、武漢局（C類2件，1件C8,1件C9）

（一）?1.9?京九線周鐵崗站未準(zhǔn)備好進(jìn)路發(fā)車一般C8事故。

1.事故概況

2015年1月19日，武漢局京九線X218次貨運列車（HXD1B型0550號，南昌局向塘機(jī)務(wù)段值乘）運行至周鐵崗站Ⅱ道通過時，因下行線封鎖施工，1號道岔更換基本軌，上行線采用無聯(lián)鎖方式發(fā)車，車站值班員在未準(zhǔn)備好發(fā)車進(jìn)路的情況下，盲目填寫綠色許可證，并聯(lián)控司機(jī)Ⅱ道通過，擠壞進(jìn)路上的11號道岔，構(gòu)成鐵路交通一般C8事故。

2.事故原因

（1）車站值班員辦理X218次列車發(fā)車時，未確認(rèn)進(jìn)路上11號道岔開通位臵，盲目填寫綠色許可證并發(fā)出列車，導(dǎo)致通過列車擠壞11號道岔。

（2）武漢局麻城車務(wù)段盯控把關(guān)干部未落實車務(wù)段施工安 全措施，沒有盯住進(jìn)路、憑證等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，且違章指揮，錯誤指示車站值班員執(zhí)行施工特定行車辦法。

（3）南昌局向塘機(jī)務(wù)段司機(jī)違反普速《技規(guī)》規(guī)定，在未收到綠色許可證的情況下，按照車站使用列車無線調(diào)度通信設(shè)備通知的綠色許可證號碼和助理值班員顯示的手信號通過車站。

3.事故責(zé)任

武漢鐵路局麻城車務(wù)段主要責(zé)任，南昌鐵路局向塘機(jī)務(wù)段次要責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

（1）干部職工違章指揮。按照施工計劃和施工安全措施，周鐵崗站下行線封鎖施工，上行線發(fā)車應(yīng)向司機(jī)交付綠色許可證，但麻城車務(wù)段安技科盯崗干部違章指揮，錯誤指示車站值班員采用施工特定行車辦法組織行車，車站值班員也錯誤執(zhí)行。

（2）職工違章蠻干。周鐵崗站車站值班員在27232次4道進(jìn)路已準(zhǔn)備到位的情況下，列車調(diào)度員臨時變更計劃，27232次待避X218次，辦理X218次Ⅱ道發(fā)車時，未確認(rèn)列車進(jìn)路上的11號道岔開通位臵，盲目填寫綠色許可證并布臵助理值班員發(fā)出列車。南昌局向塘機(jī)務(wù)段X218次司機(jī)未能發(fā)現(xiàn)并制止周鐵崗站擅自按照施工特定行車辦法組織行車的違章行為。

（2）干部盯控不到位。辦理X218次Ⅱ道發(fā)車時，車站行車室及現(xiàn)場盯控干部均未盯住關(guān)鍵，未確認(rèn)進(jìn)路上的11號道岔位臵。

（二）?6.9?漢口站錯辦D5239次動車組列車閉塞一般C9 事故。

1.事故概況

2015年6月9日18時56分，武漢局黃岡東至襄陽D5240/39次動車組列車(CRH2A-192號，武昌南機(jī)務(wù)段值乘)在漢口站開車時，因值班主任代替車站值班員作業(yè)，向新墩站辦理預(yù)告時未按規(guī)定使用站間行車電話，僅使用TDCS系統(tǒng)，也未發(fā)現(xiàn)信號員錯誤排列發(fā)車進(jìn)路；車機(jī)聯(lián)控值班員未確認(rèn)發(fā)車進(jìn)路，聯(lián)控用語為去新墩方向，沒有明確去新墩站還是新墩線路所；操縱司機(jī)在隨乘司機(jī)兩次提出進(jìn)路表示器顯示的方向與固定進(jìn)路不一致的情況下，執(zhí)意盲目行車，導(dǎo)致列車錯誤進(jìn)入滬蓉線，構(gòu)成鐵路交通一般C9事故。

2.事故原因

（1）漢口站與新墩站辦理預(yù)告和開車報點，均未使用站間行車電話，僅通過TDCS系統(tǒng)。信號員錯誤排列進(jìn)路后，未向車站值班員匯報，車站值班員也未確認(rèn)。聯(lián)控值班員與司機(jī)聯(lián)控時，未確認(rèn)進(jìn)路，錯誤聯(lián)控?D5239次去新墩方向漢口Ⅲ道出站信號好了?，未明確去新墩站方向，還是新墩線路所方向。

（2）運輸處沒有針對漢口站銜接新墩站和新墩線路所這種站所合一、名稱相近的特殊情況，制定易于區(qū)分行車方向的聯(lián)控用語，造成車站和司機(jī)日常聯(lián)控時僅呼新墩，而不呼新墩站或新墩線路所。同時，運輸處不掌握丹水池、漢口、新墩三個站長期以來不執(zhí)行總公司《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，辦理列車預(yù)告和開車 報點，均不使用站間行車電話，僅通過TDCS系統(tǒng)辦理的情況。

（3）司機(jī)臆測行車，沒有及時發(fā)現(xiàn)信號顯示異常并果斷采取措施。操縱司機(jī)在隨乘司機(jī)兩次提出出站信號機(jī)進(jìn)路表示器顯示的方向與固定進(jìn)路不一致的情況下，執(zhí)意盲目運行，沒有果斷采取停車措施。

3.事故責(zé)任

漢口站主要責(zé)任，局運輸處、武昌南機(jī)務(wù)段同等主要責(zé)任。4.事故教訓(xùn)。

（1）干部盯控不到位，現(xiàn)場作業(yè)失控。漢口站運轉(zhuǎn)車間干部長期不落實關(guān)鍵時段盯控制度，信號樓作業(yè)人員?兩紀(jì)?松弛，尤其是交接班前，勞動紀(jì)律完全處于失控狀態(tài)。

（2）專業(yè)管理不到位。鐵路局運輸處沒有結(jié)合漢口站實際制定易于區(qū)分方向的車機(jī)聯(lián)控辦法，沒有發(fā)現(xiàn)漢口站《站細(xì)》多方向接發(fā)列車控制措施不完善、聯(lián)控用語易產(chǎn)生歧義等問題，日常對漢口站疏于檢查指導(dǎo)。

（3）機(jī)車乘務(wù)員作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)落實不到位。在接近出站信號機(jī)進(jìn)路表示器前，沒有落實呼喚應(yīng)答確認(rèn)進(jìn)路表示器燈位顯示的要求，隨乘司機(jī)發(fā)現(xiàn)進(jìn)路表示器顯示異常，向操縱司機(jī)提出疑問時，司機(jī)未采取果斷措施停車。

二、成都局（C8類1件）

?3.22?貴陽南站未準(zhǔn)備好進(jìn)路發(fā)車一般C8事故。1.事故概況 2015年3月22日，成都局貴陽南站5調(diào)（DF7C型5127號機(jī)車，貴陽機(jī)務(wù)段配屬值乘）解體41074次列車，第一鉤IV場7+38推峰作業(yè)時，因調(diào)車長未確認(rèn)7道駝峰輔助信號，盲目指揮機(jī)車推峰作業(yè)，致使車列越過關(guān)閉的信號機(jī)，擠壞4067號道岔，破壞8道通過列車進(jìn)路，構(gòu)成鐵路交通一般C8事故。

2.事故原因

（1）提鉤調(diào)車長未確認(rèn)7道駝峰輔助信號，盲目指揮機(jī)車推峰作業(yè)，推峰過程中也未認(rèn)真了望7道駝峰輔助信號機(jī)顯示狀態(tài)，違反《技規(guī)》第291條?調(diào)車作業(yè)時，調(diào)車人員必須正確及時地顯示信號…?和第292條?在調(diào)車作業(yè)中，…推進(jìn)車輛運行時，前方進(jìn)路的確認(rèn)由調(diào)車指揮人負(fù)責(zé)?的規(guī)定。在車列越過7道信號機(jī)時，提鉤調(diào)車長才發(fā)現(xiàn)進(jìn)路不正確，顯示停車信號后，又顯示起動信號，應(yīng)急處臵不當(dāng)。

（2）機(jī)車乘務(wù)員未確認(rèn)機(jī)車上CIPS復(fù)示的地面信號，僅憑調(diào)車長的平調(diào)?推進(jìn)?指令，盲目投入自控模式。

3.事故責(zé)任

貴陽南站主要責(zé)任，貴陽機(jī)務(wù)段同等主要責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）作業(yè)人員安全責(zé)任心差。貴陽南站提鉤調(diào)車長長期在上行駝峰區(qū)作業(yè)，誤將Ⅳ8道信號當(dāng)成Ⅳ7道信號，盲目解鎖并指揮推進(jìn)。機(jī)車乘務(wù)員推峰前未確認(rèn)地面和機(jī)車復(fù)示信號，盲目轉(zhuǎn)入自控模式，推峰過程中也不認(rèn)真了望。（2）技術(shù)管理不到位。貴陽南站未制定編組站推峰（預(yù)推）車機(jī)聯(lián)控辦法，調(diào)車長無法得知8道貨物列車通過。《站細(xì)》未明確停止影響接發(fā)列車進(jìn)路調(diào)車作業(yè)時的聯(lián)系方法，對調(diào)車機(jī)投入自控和退出自控的時機(jī)也無明確規(guī)定。

三、廣鐵集團(tuán)（C9類1件）

?6.17?長沙動車所錯辦閉塞發(fā)車一般C9事故。1.事故概況

6月17日，55351次列車（CRH3C-3050號，廣州動車段配屬，廣州機(jī)務(wù)段值乘）計劃由長沙動車所19道開，經(jīng)動車走行B線進(jìn)長沙南站武廣場4道，長沙南站6時25分開車至廣州南站。5時23分，長沙動車所車站值班員錯誤排列19道經(jīng)動車走行C線的進(jìn)路，并將列車錯誤發(fā)出至動車走行C線。5時28分，列車調(diào)度員發(fā)現(xiàn)動車所錯辦發(fā)車進(jìn)路后，根據(jù)值班副主任指示，將列車接入長沙南站滬昆場24道，換端后5時47分開，6時01分經(jīng)動車走行C線運行至長沙動車所13道，6時19分經(jīng)動車走行B線出庫至長沙南站武廣場4道。構(gòu)成鐵路交通一般C9類事故。

2.事故原因

動車所車站值班員違反高速《技規(guī)》第285條 ?在扳動道岔、操縱信號時，認(rèn)真執(zhí)行‘一看、二扳（按）、三確認(rèn)、四顯示（呼喚）’制度?的規(guī)定，發(fā)車前未認(rèn)真核對線別，錯誤排列了55351次19道開往動車走行C線的發(fā)車進(jìn)路。行車室盯崗人 員擅離崗位，未全過程盯控車站值班員作業(yè)。

3.事故責(zé)任

長沙車站全部責(zé)任，追究廣鐵集團(tuán)調(diào)度所隱瞞事故責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）長沙站生產(chǎn)組織管理不到位。長沙動車所行車室長期使用非常站控模式，3名車站值班員實行三班制、每班24小時，精力難以得到保證。隨著滬昆高鐵開通，動車所作業(yè)量增大，每班增配一名了盯控人員，但未明確其職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，基本沒有發(fā)揮盯控作用。

（2）教育培訓(xùn)不到位。長沙站為接管滬昆線杭長、長懷段等新建高鐵，在行車人員不足的情況，從客運等崗位調(diào)整了一批職工到高鐵車站值班員崗位，這些人員沒有經(jīng)過系統(tǒng)的行車業(yè)務(wù)培訓(xùn)，且在短時間內(nèi)單獨上崗，其接發(fā)列車能力和經(jīng)驗均不足。

（3）設(shè)備保安作用發(fā)揮不到位。長沙動車所行車室CTC系統(tǒng)開通以來，一直未啟用進(jìn)路觸發(fā)功能，而由車站值班員人工排列進(jìn)路，埋下錯辦隱患。

（4）安全檢查不到位。長沙動車所位臵相對偏遠(yuǎn)、交通不便，長沙站、長沙南站管理人員疏于檢查指導(dǎo)，沒有發(fā)現(xiàn)和糾正動車所車站值班員和盯控人員的日常違章行為。

四、北京局（C19類1件）

?7.13?邯鄲站電力機(jī)車進(jìn)入停電區(qū)一般C19事故 1.事故概況 2015年7月13日6時10分，北京局邯鄲機(jī)務(wù)段HXD21296機(jī)車由邯鄲南站II場經(jīng)邯長下行線途徑邯鄲南Ⅳ場向邯鄲西場轉(zhuǎn)場。6時21分，司機(jī)正常斷電（機(jī)車主斷），機(jī)車未降受電弓，滑過邯長線邯南Ⅱ場至邯鄲西場下行線K7+538-K7+722處的接觸網(wǎng)分相。6時22分行至分相合閘標(biāo)后，機(jī)車進(jìn)入邯長線邯鄲南（不含）至林村（含）間停電作業(yè)區(qū)，構(gòu)成鐵路交通一般C19事故。

2.事故原因

邯鄲站Ⅱ場、Ⅳ場、西場車站值班員在接到接觸網(wǎng)停電維修作業(yè)的調(diào)度命令后，均不核對調(diào)度命令和停電卡片所注明的停電范圍，不確認(rèn)停電后影響的電力機(jī)車運行徑路，盲目簽收；信號員也未核對、復(fù)誦調(diào)度命令。車站值班員不布臵、信號員也未在有關(guān)進(jìn)路按鈕上揭掛?停電?表示牌和加戴安全帽，導(dǎo)致HXD21296號機(jī)車自Ⅱ場10道開車后，由邯長下行線越過Ⅳ場至西場間的接觸網(wǎng)分相后，進(jìn)入接觸網(wǎng)停電區(qū)域。

3.事故責(zé)任

北京局邯鄲站全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）作業(yè)層群體違章蠻干。邯鄲站Ⅱ場、Ⅳ場、西場車站值班員在接到接觸網(wǎng)停電維修作業(yè)的調(diào)度命令后，均不核對調(diào)度命令和停電卡片所注明的停電范圍，不確認(rèn)停電后影響的電力機(jī)車運行徑路，盲目簽收。信號員未核對、復(fù)誦調(diào)度命令。車站值 班員不布臵、信號員也未在有關(guān)進(jìn)路按鈕上揭掛?停電?表示牌和加戴安全帽現(xiàn)場作業(yè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)失控。

（2）技術(shù)規(guī)章不健全。邯鄲站沒有制定防止電力機(jī)車進(jìn)入無電區(qū)的具體辦法，沒有對作業(yè)流程進(jìn)行規(guī)范，導(dǎo)致現(xiàn)場作業(yè)無章可依，職工作業(yè)盲目隨意。《邯鄲南站改造開通臨時作業(yè)組織辦法》沒有明確Ⅱ場、西場間轉(zhuǎn)場作業(yè)時的聯(lián)控辦法和卡控措施。

（3）教育培訓(xùn)不到位。邯鄲南Ⅱ場、Ⅳ場、西場值班員、助理值班員均不清楚信號樓揭掛的接觸網(wǎng)分段示意圖的用途，長期以來接收接觸網(wǎng)停電命令和接觸網(wǎng)維修作業(yè)，不核對接觸網(wǎng)分段示意圖和停電限制卡。

（4）干部履職不到位、考核不嚴(yán)。接觸網(wǎng)天窗作業(yè)，邯鄲站車間干部長期不按規(guī)定上崗盯控，邯鄲站也未按規(guī)定考核。

五、南昌局（C9類1件）

?7.24?京九線向塘站錯辦閉塞發(fā)車一般C9事故。1.事故概況

2014年7月24日10時14分，南昌局京九線X41076次貨物列車（DF4B型6472號，向塘機(jī)務(wù)段值乘）在向塘站發(fā)車作業(yè)時，車站值班員未核對列車運行計劃和調(diào)度命令，將本應(yīng)開往西環(huán)線生米站方向的列車，錯誤開往京九線橫崗站方向，且在值乘司機(jī)開車前對列車運行方向表示異議后，車站仍堅持開往京九線橫崗站方向。值乘司機(jī)在未接到調(diào)度命令的情況下，盲目修改支線號。構(gòu)成鐵路交通一般C9事故。

2.事故原因（1）向塘站車站值班員簽收?準(zhǔn)許X41076次列車在向塘站至樂化普速場間由原京九徑路，改經(jīng)西環(huán)線運行，各站按現(xiàn)點運行?的命令后，未認(rèn)真閱讀，也未打印并向助理值班員、信號員等傳達(dá)。辦理X41076次列車發(fā)車時，未核對列車運行計劃和調(diào)度命令，錯誤與京九線橫崗站辦理預(yù)告，并布臵信號員開放信號。當(dāng)司機(jī)告知X41076次列車應(yīng)走西環(huán)線、助理值班員追問時，向塘站車站值班員仍不核對列車運行計劃、調(diào)度命令，盲目回復(fù)是橫崗方向。

（2）向塘機(jī)務(wù)段司機(jī)在無變更徑路調(diào)度命令的情況下，擅自修改支線號開車。

（3）南昌車務(wù)段橫崗站車站值班員在未核對列車運行計劃和調(diào)度命令的情況下，盲目同意了向塘站車站值班員X41076次列車預(yù)告。

3.事故責(zé)任

向塘西車站主要責(zé)任，追究向塘機(jī)務(wù)段同等主要責(zé)任，車務(wù)段重要責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

（1）規(guī)章制度和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不執(zhí)行。向塘、橫崗站車站值班員違反《技規(guī)》和《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，在簽收第12026號變更X41076次列車基本徑路的調(diào)度命令后，沒有認(rèn)真閱讀命令內(nèi)容，也沒有打印并向助理值班員、信號員等傳達(dá)，辦理列車預(yù)告前，也未核對列車運行計劃，盲目辦理預(yù)告。向塘機(jī)務(wù)段司機(jī)違反《技規(guī)》規(guī)定，在無變更徑路調(diào)度命令的情況下，擅自修改支線號開車。（2）管理制度落實不到位。向塘運轉(zhuǎn)車間交接班制度不落實，長期以來不按規(guī)定召開班前點名會，未組織作業(yè)人員學(xué)習(xí)調(diào)度日班計劃，也不對變更列車運行徑路的列車進(jìn)行重點布臵。向塘西站對向塘運轉(zhuǎn)車間長期以來不召開早生產(chǎn)交班會失察失管，造成當(dāng)班人員對日班計劃，接發(fā)列車變更事項、施工安全重點不掌握。

（3）安全風(fēng)險研判缺失。運輸處對頻繁調(diào)整列車運行徑路的安全風(fēng)險排查不到位，西環(huán)線與京九線間因運輸需要經(jīng)常變更列車運行徑路，?7.1?調(diào)圖前日均變更8.4列，調(diào)圖后有增無減，日均變更達(dá)到8.9列，對如何優(yōu)化運輸組織，降低變更運行徑路列車頻次，及時阻斷調(diào)整變更列車運行徑路帶來的安全風(fēng)險等方面缺少有效管控措施;調(diào)度所沒有嚴(yán)格按照列車基本運行圖組織日常運輸工作，日班列車運行計劃制定不嚴(yán)謹(jǐn)，造成部分多徑路區(qū)段頻繁變更列車運行徑路, 給現(xiàn)場接發(fā)列車防錯辦埋下安全隱患;向塘西站未針對多方向接發(fā)列車、機(jī)車進(jìn)出庫換掛頻繁，列車運行圖調(diào)整后西環(huán)線列車運行密度加大，與京九線圖定的貨物列車經(jīng)常變更基本徑路等情況，認(rèn)真研判多方向接發(fā)列車的安全風(fēng)險，制定防錯辦安全卡控措施。

六、蘭州局（C2類1件）

?7.29?蘭新線貨物列車脫軌一般C2事故。1.事故概況

2015年7月29日5時06分，蘭州局蘭新線X11028次貨物 列車在金昌站IV道通過時，因下行線封鎖施工，上行線采用無聯(lián)鎖方式接車，信號員未按規(guī)定監(jiān)視進(jìn)路及列車進(jìn)站情況，違章解鎖進(jìn)路上單獨鎖閉的14號道岔，盲目單操14/16/18號道岔，提前準(zhǔn)備后續(xù)Z70次旅客列車1道接車進(jìn)路，造成本務(wù)機(jī)車脫軌，中斷上行正線1小時44分，構(gòu)成鐵路交通一般C2事故。

2.事故原因

（1）信號員未得到車站值班員命令，違章解鎖進(jìn)路上單獨鎖閉的14號道岔，又盲目單操14/16/18號道岔，提前準(zhǔn)備后續(xù)旅客列車1道接車進(jìn)路，違反普速《技規(guī)》第352條?扳道、信號人員在值班時應(yīng)做到：嚴(yán)格按照車站值班員的接發(fā)列車命令、調(diào)車作業(yè)計劃，正確及時地準(zhǔn)備進(jìn)路?和《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》?通過控制臺監(jiān)視進(jìn)路、信號及列車進(jìn)（出）站?。

（2）鐵路局運輸處審查編制7月份施工計劃時，未核對運行圖，錯誤確定上行線接車采用施工特定行車辦法。武威南車務(wù)段技術(shù)信息科也錯誤制定了施工特定行車安全措施。7月28日施工日計劃變更了行車組織方式后，武威南車務(wù)段技術(shù)信息科未重新制定施工行車安全措施。

（3）車站值班員辦理接車時，應(yīng)采用引導(dǎo)總鎖閉方式開放引導(dǎo)信號接車，但錯誤采用人工引導(dǎo)接車，盯控干部沒有糾正。違反普速《技規(guī)》第359條?進(jìn)站、接車進(jìn)路信號機(jī)不能使用時，應(yīng)開放引導(dǎo)信號。引導(dǎo)信號不能開放或無進(jìn)站信號機(jī)時，應(yīng)派引導(dǎo)人員接車?的規(guī)定。3.事故責(zé)任

武威南車務(wù)段主要責(zé)任，追究運輸處同等主要責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）施工安全管理混亂。施工單位長期以來提報月度施工計劃隨意，業(yè)務(wù)處施工計劃審核和運輸處月度計劃編制審查不認(rèn)真，調(diào)度所擅自變更計劃問題頻發(fā)，車務(wù)站段現(xiàn)場安全卡控不力，特別是變更行車組織方式的施工，車務(wù)段不派段業(yè)務(wù)干部盯控，全部交由車站負(fù)責(zé)。

（2）技術(shù)管理存在漏洞。運輸處錯誤確定上行線接車采用施工特定行車辦法。武威南車務(wù)段技術(shù)信息科也錯誤制定了施工特定行車安全措施。7月28日施工日計劃變更了行車組織方式后，武威南車務(wù)段技術(shù)信息科未重新制定施工行車安全措施。

（3）現(xiàn)場作業(yè)違章蠻干問題突出。?7.29?事故發(fā)生前，武威南車務(wù)段就發(fā)生多次車站值班員、信號員不落實《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》的問題，但車務(wù)段沒有引起重視，沒有認(rèn)真分析。車務(wù)段自身檢查發(fā)現(xiàn)的問題質(zhì)量不高，對上級檢查發(fā)現(xiàn)的問題僅是簡單考核職工，而不追究有關(guān)管理人員的責(zé)任，長此以往造成現(xiàn)場作業(yè)失控。

機(jī)務(wù)系統(tǒng)

2015年1月至8月15日，共發(fā)生一般C類事故10件，具體如下：

一、呼和局（1件C8類）

?1.30?烏海站調(diào)車擠岔破壞進(jìn)路C8類事故。1.事故概況

1月30日，呼和局包蘭線烏海站3調(diào)（包西機(jī)務(wù)段DF8B型5347號牽引）乘務(wù)員在單機(jī)轉(zhuǎn)線過程中，沒有執(zhí)行調(diào)車聯(lián)控制度和確認(rèn)調(diào)車信號機(jī)的顯示狀態(tài)，臆測行車，越過關(guān)閉的調(diào)車信號機(jī)擠壞道岔，并破壞了43002次列車接車進(jìn)路，構(gòu)成鐵路交通一般C8類事故。

2.事故原因

調(diào)車機(jī)乘務(wù)員在單機(jī)轉(zhuǎn)線作業(yè)過程中，未執(zhí)行調(diào)車聯(lián)控和徹底瞭望、呼喚應(yīng)答制度，不確認(rèn)調(diào)車信號顯示的情況下盲目動車，越過關(guān)閉的信號機(jī)，將道岔擠壞并破壞了正常的接車進(jìn)路。3.事故責(zé)任

包頭西機(jī)務(wù)段全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）現(xiàn)場作業(yè)存在嚴(yán)重的假標(biāo)準(zhǔn)化問題。機(jī)車乘務(wù)員在單機(jī)轉(zhuǎn)線作業(yè)過程中，雖然在該調(diào)車信號機(jī)前一度停車，看似執(zhí)行調(diào)車作業(yè)“三停兩確認(rèn)”制度，但僅是走形式、擺樣子，在沒有對信號顯示狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)，也未進(jìn)行調(diào)車聯(lián)控的情況下，盲目動車，特別是機(jī)車擠過道岔時，機(jī)車乘務(wù)員也沒有發(fā)現(xiàn)和聽到車下發(fā)出的異音，反映出機(jī)車乘務(wù)員在運行中精神狀態(tài)十分松懈。

（2）沒有發(fā)揮安全風(fēng)險管控作用。包頭西機(jī)務(wù)段缺乏對同類事故風(fēng)險研判的敏感性，沒有將涉及列車進(jìn)路的調(diào)車作業(yè)納入安全風(fēng)險控制項點進(jìn)行重點防控，更沒有制定針對性的防范措施，致使聯(lián)控、確認(rèn)信號等關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺失。同時，烏海運用車間9臺調(diào)車機(jī)中有5臺機(jī)車均沒有安裝視頻監(jiān)控裝臵，無法對機(jī)車乘務(wù)員作業(yè)情況進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，且管理干部對烏海站調(diào)車作業(yè)情況檢查極少。

（3）專業(yè)管理弱化，督導(dǎo)檢查不力。機(jī)務(wù)處對機(jī)務(wù)段邊遠(yuǎn)車間安全管理、專項整治及安全大檢查中存在的問題，缺乏有效的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)幫促，導(dǎo)致一些邊遠(yuǎn)車間管理薄弱。近兩年來，機(jī)務(wù)系統(tǒng)發(fā)生了3件行車事故,有2件發(fā)生在異地車間。尤其近三年多以來，鐵路局機(jī)務(wù)系統(tǒng)沒有發(fā)生調(diào)車作業(yè)事故，主觀上放松了調(diào)車安全管理。

二、西安局（2件C類，1件C24，1件C13）

（一）?2.10?新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)段接觸網(wǎng)斷線C24類事故。1.事故概況

2月10日，西安局新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)段庫內(nèi)，陜西惠澤建設(shè)工程集團(tuán)有限公司在修建機(jī)務(wù)段汽車庫時，提前施工且擅自使用挖掘機(jī)作業(yè)，將庫內(nèi)97號接觸網(wǎng)支柱拉線刮斷，致使拉線彈到接觸網(wǎng)平腕臂上引起接觸網(wǎng)跳閘，重合失敗，影響機(jī)車出庫，構(gòu)成一般C24類事故。

2.事故原因

新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)段對施工方案審查不嚴(yán)，對施工項目中未列挖掘機(jī)沒有提出異議；對實際施工使用挖掘機(jī)作業(yè)的事實，沒有制止和要求監(jiān)理、施工單位制定相關(guān)防護(hù)措施。同時監(jiān)管不力，造成挖掘機(jī)刮斷接觸網(wǎng)支柱拉線，是事故發(fā)生的主要原因。施工單位在新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)段、西安供電段施工監(jiān)控人員未到場、無計劃的情況下，超范圍擅自使用挖掘機(jī)提前拆除圍墻、平整場地，刮斷接觸網(wǎng)支柱拉線，是事故發(fā)生的直接原因。

3.事故責(zé)任

新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)段主要責(zé)任、陜西惠澤建設(shè)工程集團(tuán)有限公司同等主要責(zé)任，陜西同大鐵道建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司、西安供電段重要責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

新豐鎮(zhèn)機(jī)務(wù)段作為施工主體單位，施工安全管理存在漏洞。一是施工方案審查不認(rèn)真，把關(guān)不嚴(yán)。二是安全意識不強(qiáng)。對施工單位在實際施工中擅自使用挖掘機(jī)挖基礎(chǔ)、平整場地的事實，沒有及時制止、上報，也未要求監(jiān)理、施工單位制定機(jī)械作業(yè)防護(hù)監(jiān)控措施。三是施工卡控措施不到位，沒有采取有效的措施防止和杜絕施工單位提前施工。四是忽視和放松了對段內(nèi)施工作業(yè)風(fēng)險的研判及控制。

（二）?5.7?陽安線4906次客運列車碰撞彩鋼板C13類事故

1.事故概況

5月7日，西安局陽安線4906次客運列車（安康機(jī)務(wù)段SS7C型0171號機(jī)車）運行到五里鋪至安康站間K347+210m處，碰撞被大風(fēng)刮至線路左側(cè)侵限的彩鋼板，被迫停于K347+509m處請求救援。

2.事故原因

陽安二線建設(shè)征地、拆遷開始，當(dāng)?shù)卮迕襦嵏Ｐ慵业耐粨艚ㄔO(shè)房屋處于在建中，屋頂彩鋼板固定不到位，當(dāng)日突起的6-7級大風(fēng)將該屋頂寬約4米、長約12米的彩鋼板整體掀起，彩鋼板上部侵入限界，被4906次機(jī)車撞上。是事故發(fā)生的直接原因。漢中工務(wù)段日常對鐵路安全保護(hù)區(qū)巡視檢查不認(rèn)真，對線路周邊違章施工、違章建筑制止不力，是事故發(fā)生的主要原因。事故發(fā)生后，漢中車務(wù)段、安康機(jī)務(wù)段未及時向路局匯報真實情況，而是與漢中工務(wù)段一起隱瞞事故，負(fù)有不可推卸的責(zé)任。

3.事故責(zé)任

漢中工務(wù)段主要責(zé)任，漢中車務(wù)段、安康機(jī)務(wù)段同等主要責(zé) 任。

4.事故教訓(xùn)

事故發(fā)生后，漢中車務(wù)段、安康機(jī)務(wù)段和漢中工務(wù)段相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和干部職工極不負(fù)責(zé)，沒有如實向路局匯報事故現(xiàn)場實際情況，而是心存僥幸、攻守同盟、隱瞞事故。反映出部分單位領(lǐng)導(dǎo)干部沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行《鐵路交通事故調(diào)查處理規(guī)則》，安全意識差，日常執(zhí)行紀(jì)律不嚴(yán)格。

三、武漢局（1件C11類）

?2.18?機(jī)車乘務(wù)員班中飲酒C11類事故。1.事故概況

2月18日13時59分，K1064次客運列車(HXD3C型0217機(jī)車，武漢局襄陽機(jī)務(wù)段配屬并值乘)運行至鄭州局管內(nèi)焦柳線魯山站至平頂山西站間，因值乘司機(jī)當(dāng)班飲酒后精神恍惚，無法正常操縱機(jī)車，致使列車惰力運行直至停在分相無電區(qū)內(nèi)，隨后列車向后溜逸5米，機(jī)車LKJ啟動防溜自停。經(jīng)救援，15時18分列車于區(qū)間開車，共耽誤本列1小時19分，構(gòu)成鐵路交通一般C11類事故。

2.事故原因

襄陽機(jī)務(wù)段值乘司機(jī)嚴(yán)重違反《技規(guī)》第245條?行車有關(guān)人員，接班前須充分休息，嚴(yán)禁飲酒?、機(jī)務(wù)《操規(guī)》第5條?出乘前必須充分休息，嚴(yán)禁飲酒?，以及總公司《機(jī)務(wù)系統(tǒng)基本規(guī)章制度紅線管理辦法》(運機(jī)運用函“2014”33號)等規(guī)定，在 非操縱端司機(jī)室間休期間飲酒，在換班操縱后因酒精作用，精神恍惚喪失操縱能力，無法正常操縱機(jī)車，導(dǎo)致K1064次客運列車失控被迫停在分相無電區(qū)內(nèi)，并產(chǎn)生向后溜逸，是該起事故發(fā)生的直接原因。

3.事故責(zé)任

襄陽機(jī)務(wù)段全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

一是襄陽機(jī)務(wù)段酒精測試管理基本要求不落實，酒精測試管理制度存在漏洞，外點酒精測試設(shè)備配備不到位，也沒有規(guī)定指導(dǎo)司機(jī)以上管理人員的日常檢查職責(zé)和量化要求。二是貫徹落實總公司春運安全措施不到位，春運工作安排中沒有對檢查酒測工作提出任何要求。三是機(jī)車6A系統(tǒng)日常管理制度落實不到位，視頻抽調(diào)質(zhì)量不高，存在避重就輕現(xiàn)象。四是安全紅線及?兩違?分析教育力度不夠，對發(fā)生?紅線?及違章違紀(jì)人員管理，事后分析多于事前教育，考核大于幫教，以致職工?紅線?意識不深，再次發(fā)生同類問題。五是車隊安全管理基礎(chǔ)不牢。主要表現(xiàn)在對關(guān)鍵人排摸卡控不到位，對職工思想教育、安全教育工作流于形式，對行車關(guān)鍵工種存在失管失控的問題。

四、南昌局（1件C9類）

?3.20?滬昆線41052次貨車本務(wù)機(jī)車調(diào)車作業(yè)越出站界C9類事故。

1.事故概況

3月20日，南昌局滬昆線41052次貨物列車本務(wù)機(jī)車（向塘機(jī)務(wù)段DF4B型9195號）在樟樹站4道牽引16輛穿越正線調(diào) 車時，機(jī)車乘務(wù)員在未辦理越出站界調(diào)車手續(xù)的情況下盲目越過X進(jìn)站信號機(jī)，構(gòu)成鐵路交通一般C9類事故。

2.事故原因

（1）機(jī)車乘務(wù)員值乘機(jī)班違反《技規(guī)》（普速部分）第287條和第308條的規(guī)定，在調(diào)車牽出過程中，注意力不集中、瞭望不徹底，沒有正確執(zhí)行信號顯示的要求，在不具備越出站界調(diào)車的情況下，盲目越過站界，是事故發(fā)生的主要原因。

（2）機(jī)車乘務(wù)員對站場信號機(jī)設(shè)臵不熟悉，對需經(jīng)過的調(diào)車進(jìn)路、信號機(jī)位臵設(shè)臵等情況不清楚，盲目求快，是事故發(fā)生的重要原因。

（3）車站值班員沒有利用處于空閑狀態(tài)的牽出線進(jìn)行調(diào)車作業(yè)，違規(guī)排列調(diào)車進(jìn)路，是事故發(fā)生的重要原因。

（4）電務(wù)處專業(yè)管理存在不足。《南昌鐵路局軌道電路分路不良區(qū)段管理辦法》第3.2.3點的規(guī)定，不符合鐵路總公司軌道電路分路不良管理辦法的相關(guān)規(guī)定，是事故發(fā)生的管理原因。

3.事故責(zé)任

向塘機(jī)務(wù)段主要責(zé)任，南昌車務(wù)段重要責(zé)任，追究電務(wù)處重要責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

（1）機(jī)車乘務(wù)員未養(yǎng)成良好作業(yè)習(xí)慣，日常學(xué)習(xí)流于形式。牽出時司機(jī)分散精力計算走行距離，學(xué)習(xí)司機(jī)行車知識極其欠缺，不清楚信號機(jī)的位臵和違章越出站界的后果，并且在停車后仍不清楚已越過進(jìn)站信號機(jī)。（2）機(jī)務(wù)段沒有制定切實有效的中間站穿越正線調(diào)車安全卡控措施，只是簡單的要求司機(jī)執(zhí)行調(diào)車聯(lián)控，確認(rèn)信號、道岔，沒有研判出穿越正線調(diào)車可能越過車站最外方進(jìn)站信號機(jī)重大風(fēng)險，措施無針對性。車間對主要站場設(shè)備學(xué)習(xí)講解少，也未將機(jī)車越過車站最外方道岔判斷方法和防調(diào)車冒進(jìn)反向進(jìn)站信號機(jī)的措施向機(jī)車乘務(wù)員講清、講透。

（3）機(jī)務(wù)處職能作用發(fā)揮不到位。機(jī)務(wù)處對鐵路總公司通報的典型事故通報只是利用交班會進(jìn)行口頭傳達(dá)，未結(jié)合鐵路局機(jī)務(wù)系統(tǒng)實際制定安全措施，沒有認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。

五、成都局（C類2件，1件C8類，1件C12類）

（一）成都局?3.22?貴陽南站調(diào)車擠岔破壞進(jìn)路C8類事故。

1.事故概況

3月22日，成都局龍南線貴陽南站利用5調(diào)（貴陽機(jī)務(wù)段DF7C型5127號機(jī)車，調(diào)機(jī)自動化）執(zhí)行第17單調(diào)車作業(yè)時，提鉤調(diào)車員未認(rèn)真確認(rèn)預(yù)推信號，指揮機(jī)車推峰作業(yè)，機(jī)車乘務(wù)員違反規(guī)定擅自投入自控模式，致使調(diào)車車列越過關(guān)閉的TFIV7信號機(jī)，擠壞道岔并破壞48212次列車進(jìn)路，構(gòu)成一般C8類事故。

2.事故原因

（1）提鉤調(diào)車長違反《技規(guī)》第292條、291條的規(guī)定，未認(rèn)真確認(rèn)調(diào)車信號，盲目發(fā)出?推進(jìn)?指令，是造成此次事故 的直接原因。

（2）機(jī)車乘務(wù)員違反《BDZ型編組站調(diào)機(jī)自動化系統(tǒng)機(jī)車乘務(wù)員操作方法》中自控投入的條件第二條?地面信號開放并且機(jī)車信號（CIPS界面復(fù)示的地面信號）復(fù)示?，僅憑調(diào)車員的平調(diào)?推進(jìn)?指令，擅自投入自控模式，也是造成此次事故的主要原因。

3.事故責(zé)任

貴陽南車站主要責(zé)任，貴陽機(jī)務(wù)段同等主要責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）機(jī)車乘務(wù)員有章不循，業(yè)務(wù)技能較差。日常對BDZ機(jī)車顯示面板信號從來不確認(rèn)，也不掌握BDZ自控投入的4個前提條件，導(dǎo)致違章蠻干，盲目將BDZ進(jìn)入自控模式。

（2）指導(dǎo)司機(jī)未將該司機(jī)列為關(guān)鍵人進(jìn)行和重點幫促。車間對日常檢查不到位，日常沒有STP和BDZ使用方面的問題。機(jī)務(wù)段各層面對2010年開始使用BDZ型調(diào)機(jī)自動系統(tǒng)投入自控條件不清，也未制訂相關(guān)安全防范措施。

（二）滬昆線回送救援列車部件脫落C12類事故。1.事故概況

8月7日，成都局滬昆線57021次（貴陽機(jī)務(wù)段值乘，該段配屬SS3型0536號機(jī)車）運行至新窯站Ⅰ道通過時，因機(jī)后第7位救援列車軌道起重機(jī)（貴陽機(jī)務(wù)段配屬NS1602－401３號）由于走行部部件脫落，打壞新窯站1、3號道岔設(shè)備，構(gòu)成鐵路 交通一般C12類事故。

2.事故原因

貴陽機(jī)務(wù)段吊車NS1602-4013號在無火回送前，作業(yè)人員違反吊車無火回送的規(guī)定，未對吊車回送狀態(tài)安全裝臵進(jìn)行檢查，運行途中鎖閉嚙合油缸撥叉與機(jī)械鎖定卡板的別針失效，造成減速箱振動移位，傳動軸偏心變形，軸承端蓋螺栓損壞后軸承端蓋與箱體脫開，減速箱體破損脫落導(dǎo)致事故發(fā)生。

3.事故責(zé)任

貴陽機(jī)務(wù)段負(fù)事故全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

貴陽機(jī)務(wù)段未制定NS1602鐵路起重機(jī)檢查標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致現(xiàn)場作業(yè)人員無標(biāo)準(zhǔn)可循，機(jī)務(wù)段沒有按照《運規(guī)》60條要求對軌道起重機(jī)進(jìn)行全面技術(shù)檢查作業(yè)并填寫軌道起重機(jī)回送狀態(tài)鑒定書，檢查人員也未進(jìn)行檢查，導(dǎo)致設(shè)備隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)。成都局未按照《鐵路機(jī)車運用管理規(guī)程》（鐵運“2000”7號）第60條規(guī)定制定鐵路局管內(nèi)軌道起重機(jī)的回送辦法，貴陽機(jī)務(wù)段也未制定軌道起重機(jī)的回送管理辦法。

六、青藏公司（1件C14類）

?4.24?蘭青線85001次機(jī)車帶電過分相燒斷接觸網(wǎng)C14類事故

1.事故概況

4月24日，西寧機(jī)務(wù)段擔(dān)當(dāng)牽引任務(wù)的85001次貨物列車在蘭青線花莊至水車灣間，因機(jī)車乘務(wù)員在斷電標(biāo)處未按規(guī)定斷 開機(jī)車主斷路器，帶電進(jìn)入K41分相，造成接觸網(wǎng)承力索燒斷，構(gòu)成鐵路交通一般C14事故。

2.事故原因

值乘機(jī)班違反《技規(guī)》335條、《操規(guī)》第25條，以及總公司機(jī)務(wù)系統(tǒng)安全紅線管理等規(guī)定，在列車運行中打盹睡覺，未確認(rèn)信號標(biāo)志、也未執(zhí)行呼喚應(yīng)答制度，導(dǎo)致機(jī)車在未斷開主斷路器的情況下，帶電進(jìn)入分相中性區(qū)，是造成接觸網(wǎng)接觸線燒斷的直接原因。

3.事故責(zé)任

青藏鐵路公司西寧機(jī)務(wù)段負(fù)全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）機(jī)車乘務(wù)員嚴(yán)重違章。學(xué)習(xí)司機(jī)自控能力差，在列車運行中睡覺；司機(jī)未起到機(jī)班管理責(zé)任，不僅未及時提醒和制止學(xué)習(xí)司機(jī)的違章行為，自己也違章睡覺，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。同時，司機(jī)在發(fā)現(xiàn)接觸網(wǎng)異常后，未及時采取停車和降弓措施，盲目維持運行。

（2）車間管理不到位。該機(jī)班包保指導(dǎo)司機(jī)參加脫產(chǎn)培訓(xùn)，車隊也未安排臨時包保，造成該機(jī)班在長達(dá)一個多月的時間內(nèi)，處于無指導(dǎo)司機(jī)包保的狀態(tài)。

（3）安全紅線管理不到位。機(jī)務(wù)段沒有認(rèn)真吸取2014年以來該段發(fā)生的“6.25”、“6.27”、“1.23”事故教訓(xùn)，導(dǎo)致瞭望性事故重復(fù)發(fā)生。安全科、車間對乘務(wù)員運行中盹睡觸犯紅線的問題整改跟蹤、落實不到位。

七、鄭州局（1件C12類）

鄭州局?4.26?回送機(jī)車動輪弛緩C12類事故。1.事故概況

4月26日18時17分，北京局京廣線57461次（HXD2B型0417號機(jī)車，北京局配屬并值乘，附掛鄭州局回送5臺新出廠HXN3B型機(jī)車）運行至清風(fēng)店站3道停車。18時40分，負(fù)責(zé)回送機(jī)車押運的鄭州局鄭州機(jī)務(wù)段司機(jī)向車站報告，機(jī)次二位HXN3B型0008號回送機(jī)車左二動輪弛緩（輪箍與輪轂弛緩標(biāo)記錯開70mm），構(gòu)成鐵路交通一般C12類事故。

2.事故原因

機(jī)車出廠前，大連廠技術(shù)人員在無火回送操作時，沒有按規(guī)定將機(jī)車左側(cè)二軸停放制動裝臵切除，機(jī)車乘務(wù)員也沒有檢查確認(rèn)，導(dǎo)致機(jī)車左側(cè)二軸動輪抱閘運行后發(fā)生弛緩。

3.事故責(zé)任

大連機(jī)車車輛有限公司、鄭州機(jī)務(wù)段同等主要責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

負(fù)責(zé)機(jī)車回送押運的鄭州局機(jī)車乘務(wù)員在沈陽局金州站已經(jīng)發(fā)現(xiàn)機(jī)車動輪弛緩，但隱瞞不報，仍然冒險運行1300多公里。事故暴露出鄭州局沒有吸取2012年?12.6?新鄉(xiāng)機(jī)務(wù)段在2名回送機(jī)車乘務(wù)員飲酒侵入正線被列車撞軋死亡、2014年南寧局?1〃13?衡柳線 K150次客車脫軌A類事故和鄭州局?10〃14?隴海線T193次客車附掛回送機(jī)車因彈停裝臵抱閘D類事故教訓(xùn)，對總公司機(jī)車回送安全有關(guān)規(guī)定不落實，機(jī)車乘務(wù)員安全意識淡漠，盲目冒險帶車運行等突出問題。

八、北京局（1件C10類）

北京局?7.24?京廣線完縣站X11523次貨物列車冒進(jìn)信號C10類事故。

1.事故概況

7月24日，北京局京廣線完縣站3道X11523次貨物列車（邯鄲機(jī)務(wù)段HXD2B-469號機(jī)車、石家莊電力機(jī)務(wù)段司機(jī)）向下行發(fā)車時，因司機(jī)錯誤操作導(dǎo)致列車退行303米并擠壞9號道岔進(jìn)入站內(nèi)下行正線，構(gòu)成鐵路交通一般C10類事故。

2.事故原因

石家莊電力機(jī)務(wù)段司機(jī)在完線站3道開車時，錯誤將機(jī)車運行方向臵于退行位，司機(jī)精力不集中未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致提手柄加載時列車退行擠壞9號道岔進(jìn)入站內(nèi)下行正線，是此次事故發(fā)生的直接原因。

3.事故責(zé)任

石家莊電力機(jī)務(wù)段全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）作業(yè)紀(jì)律渙散。值乘司機(jī)在工作中做與本職工作無關(guān)的事，精神不集中，在準(zhǔn)備開車時沒有發(fā)現(xiàn)微機(jī)屏換向指示后向就盲目動車，起動后仍未認(rèn)真了望線路，換乘司機(jī)互控不到位，在列車起動后沒有確認(rèn)前方進(jìn)路，也沒有發(fā)現(xiàn)列車在開車后向后 退行。并且，該機(jī)班采取措施不果斷，司機(jī)在車站連續(xù)三次呼叫停車后才采取常用制動停車，錯過了防止事故的最后時機(jī)。

（2）安全風(fēng)險研判控制不到位。該事故主要責(zé)任人崗位責(zé)任心差，日常違章違紀(jì)問題十分突出，今年前7個月中有6個月評價為失格，但班組、車隊和車間并未列為關(guān)鍵人進(jìn)行重點幫教和卡控。隨乘司機(jī)為新職司機(jī)，人員搭班不合理。機(jī)務(wù)段安全隱患排查不到位，沒有針對HXD2B型機(jī)車在DDU屏進(jìn)行換向操作沒有操作手柄、機(jī)車運行方向與信號接收器線圈沒有聯(lián)鎖關(guān)系，致使機(jī)車退行時LKJ起不到控制作用的安全隱患進(jìn)行風(fēng)險研判，也沒有制定相應(yīng)安全控制措施。車間干部中間站檢查少，現(xiàn)場檢查控制不到位。

供電系統(tǒng)

2015年1月至8月15日至，共發(fā)生一般C類事故22件，具體如下:

一、西安局（2件C14類）

（一）?4.11?襄渝線旬陽至呂河站間接觸網(wǎng)斷線一般C14類事故。

1.事故概況

2015年4月11日12時42分，西安鐵路局襄渝線91021次貨運列車運行到旬陽至呂河站間下行線k269+500m處，因機(jī)后第4位（N17AK5068000）車輛上裝載的康明斯汽車苫布及捆綁繩索纏繞在接觸網(wǎng)設(shè)備上，造成K269+510接觸網(wǎng)接觸線斷線停車。15時43分接觸網(wǎng)恢復(fù)供電，影響貨車8列、客車11列。

2.事故原因

機(jī)后第四位車輛上裝載的汽車后車廂敞開無苫布遮擋，在順列車運行方向行駛至隧道內(nèi)時受?風(fēng)洞?效應(yīng)，風(fēng)力進(jìn)入汽車后廂內(nèi)形成較強(qiáng)張力，同時由于汽車苫布質(zhì)地較薄（僅0.5mm），抗風(fēng)能力差，受強(qiáng)力撕裂，加固環(huán)與苫布脫離，捆綁繩索斷裂，導(dǎo)致捆綁加固繩索及苫布隨風(fēng)揚起纏繞在接觸網(wǎng)導(dǎo)線、定位管等 接觸網(wǎng)設(shè)備上，在機(jī)車牽引拉力的作用下，造成接觸網(wǎng)導(dǎo)線斷線。

3.事故責(zé)任

汽車托運單位武警181師全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）裝車單位裝車檢查不認(rèn)真，沒有及時發(fā)現(xiàn)、處理苫布加固環(huán)大多與苫布脫離以及多處朽爛的問題，導(dǎo)致苫布撕裂。

（2）汽車苫布質(zhì)地較薄僅有0.5mm，抗風(fēng)能力弱，裹包的邊繩反復(fù)使用、疲勞，抗拉力減弱，容易發(fā)生異常。

（3）裝車單位（軍方）安全意識不強(qiáng)，對苫布在運行中安全風(fēng)險研判不到位，在裝車時未預(yù)測到汽車逆向運行，對運行中易出現(xiàn)的問題缺乏有針對性的防范措施。

（二）?7.12?隴海線C14類事故（1）事故概況

2015年7月12日13時58分，華山站3道上跨橋下接觸網(wǎng)承力索（中性區(qū)）西側(cè)隔斷絕緣子（聚四氟乙烯）斷裂、接地造成華山變電所217#饋線跳閘，重合失敗。經(jīng)供電部門搶修后14時57分接觸網(wǎng)恢復(fù)供電。

（2）事故原因

華山站3道接觸網(wǎng)承力索分段絕緣子運行至今已達(dá)12年，超壽命管理周期運行，絕緣子老化，強(qiáng)度滿足不了張力要求，在張力作用下，分段絕緣子從鐵帽處斷裂。

（3）事故責(zé)任 西安供電段全部責(zé)任。（4）事故教訓(xùn)

31（1）西安供電段對設(shè)備管理不善，沒有定期對設(shè)備使用周期進(jìn)行核對分析，沒有及時安排對使用壽命到期的絕緣部件更換，致使上網(wǎng)絕緣子超周期運行。

（2）供電處及西安供電段對聚四氟乙烯絕緣子的檢修、檢查標(biāo)準(zhǔn)沒有具體規(guī)定。西安供電段技術(shù)科對該批次的聚四氟乙烯絕緣子的合格證、說明書等有關(guān)技術(shù)資料保存不全。

二、鄭州局（2件Ｃ類，1件C14,1件24）

（一）?4.26?鄭西高鐵接觸網(wǎng)承力索斷線一般C14事故 1.事故概況

2015年4月26日22時25分，鄭州局鄭西高鐵洛陽龍門至澠池南上行K734+163處接觸網(wǎng)承力索發(fā)生斷線，澠池南站至洛陽龍門站下行接觸網(wǎng)重合成功，上行重合失敗。27日0時20分至1時47分，接觸網(wǎng)恢復(fù)供電。

2.事故原因

大雨受風(fēng)力等因素影響，雨水從鄭西高鐵洛陽龍門至澠池南K734+163跨線橋西側(cè)橋壁面呈水柱狀向下流，水柱短接橋梁底部邊沿的接地鋼板和橋下承力索，由于承力索安裝有絕緣護(hù)套管，承力索受流發(fā)熱釋放不出來，過熱變軟，強(qiáng)度降低，最終在張力作用下拉斷。

3.事故責(zé)任 洛陽供電段全部責(zé)任 4.事故教訓(xùn)

（1）供電處專業(yè)管理不到位。供電處絕緣套管的壽命管理認(rèn)識不到位，沒有認(rèn)真執(zhí)行運供供電函“2013”421號文有關(guān)規(guī)

定，沒有制定具體的絕緣套管更換計劃，沒有督促站段更換超周期的絕緣套管，設(shè)備管理不到位。

（2）絕緣護(hù)套管整治不力。鄭西高鐵洛陽供電段管內(nèi)有112座跨線橋，38座隧道，該段在安排絕緣套管隱患整治時，2014、2015兩年僅將22座橋的絕緣套管拆除，更換為承力索預(yù)絞式護(hù)線條，剩余14950米絕緣護(hù)套管沒有具體更換計劃。

（3）應(yīng)急處臵預(yù)案不完善。車輛處沒有制定受電弓損壞情況下的應(yīng)急處臵辦法，導(dǎo)致隨車機(jī)械師僅檢查損壞的受電弓，沒有檢查目視正常的受電弓，致使另一損壞4車受電弓沒有檢查，延誤了故障排查處理。

（4）應(yīng)急能力亟需提高。一是調(diào)度所得知斷線的信息后，列車調(diào)度員沒有第一時間通知供電工區(qū)軌道車準(zhǔn)備出動，在知道G2014次動車滯留上行區(qū)間的信息，沒有采取通知相鄰的供電工區(qū)軌道車出動，延誤了供電搶修。二是調(diào)度各工種間配合不到位。事故情況下調(diào)度所調(diào)度員之間缺乏有效協(xié)調(diào)和溝通，日常缺乏聯(lián)合摸擬演練，相關(guān)信息不能及時傳遞，造成事故處臵過程中各自為戰(zhàn)，現(xiàn)場人員處臵過程忙亂無序，延誤時間。

（二）?7.24?太焦線無調(diào)度命令進(jìn)行跨越電氣化鐵路施工構(gòu)成一般C24事故。

1.事故概況

2015年7月24日7時07分，鄭州局新鄉(xiāng)供電段晉城供電車間主任巡檢發(fā)現(xiàn)山西同誠科技有限公司違規(guī)在太焦線東元慶至?xí)x城北間K331+150處進(jìn)行跨越通信電纜施工，立即制止。10時20分，新鄉(xiāng)供電段申請接觸網(wǎng)停電對已經(jīng)跨越的通信光纜進(jìn)

行拆除，10時29分拆除完畢，接觸網(wǎng)恢復(fù)供電。

2.事故原因

山西同誠科技有限公司違規(guī)在未經(jīng)鐵路部門辦理相關(guān)手續(xù)的情況下，無計劃擅自進(jìn)行跨越電氣化鐵路施工，危及給鐵路運輸安全。

3.事故責(zé)任

山西同誠科技有限公司全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

加大對行車設(shè)備巡視檢查力度，遇到類似情況，堅決予以制止，確保鐵路行車安全。

三、武漢局（1件Ｃ14類）

?7.14?滬蓉線補償滑輪不銹鋼銷釘斷裂一般C14類事故。1.事故概況

7月14日9時18分,K8090次客運機(jī)車運行至滬蓉線巴東站至長陽站間K1202+800處停車，司機(jī)向行調(diào)報告，接觸網(wǎng)塌網(wǎng)。11時43分，供電搶修恢復(fù)供電。影響客車11列。

2.事故原因

1552#接觸線下錨補償裝臵動滑輪與杵環(huán)桿連接的不銹鋼銷釘外部有銹斑，內(nèi)部存在質(zhì)量缺陷，在長期剪切力作用下，突然發(fā)生折斷，造成動滑輪從與杵環(huán)桿連接處脫開、塌網(wǎng)。

3.事故責(zé)任

保定朝雄電氣化電力器材有限公司主要責(zé)任，追究襄陽供電段同等主要責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

34（1）安全風(fēng)險研判不全面。襄陽供電段針對接觸網(wǎng)下錨承受張力不銹鋼銷釘研究不深入、認(rèn)識不足。針對不銹鋼部件銹蝕問題，危害性認(rèn)識不足，相關(guān)的監(jiān)測、檢測、檢查措施和制度也未建立。

（2）日常設(shè)備檢修質(zhì)量不高。襄陽供電段在2015年5月11日的補償裝臵檢修過程中，沒有發(fā)現(xiàn)該處不銹鋼銷釘已出現(xiàn)銹蝕的問題，導(dǎo)致該缺陷沒有及時處理。

（3）應(yīng)急處臵能力亟待提高。襄陽供電段巴東供電工班應(yīng)急能力不強(qiáng)，日常故障、事故演練沒有按照?全員、全場景、全過程?的要求進(jìn)行，流于形式。駐站聯(lián)絡(luò)員到達(dá)運轉(zhuǎn)室后，只是口頭向車站申請作業(yè)車出動，未及時與電調(diào)、行調(diào)聯(lián)系，30分鐘后才登記運統(tǒng)－46，延誤了搶修出動時間。

四、廣鐵集團(tuán)（1件C類）

?8.15?京廣線茶嶺站至趙李橋站接觸網(wǎng)斷線鐵路交通一般C14類事故。

1.事故概況

8月15日9時09分，蒲圻至茶嶺站上、下行接觸網(wǎng)無電。9時40分，長沙工務(wù)段巡線人員檢查發(fā)現(xiàn)京廣上、下行K1347+650處地方電力部門橫跨京廣線的35KV高壓線避雷線斷線并墜落在京廣上、下行線接觸網(wǎng)線上，接觸網(wǎng)承力索斷線掉在股道上，立即向車站值班員及段調(diào)度報告。12時01分，下行線接觸網(wǎng)恢復(fù)供電，12時39分，上行線接觸網(wǎng)恢復(fù)供電。影響客車共計14列、特快行郵1列及貨車28列。

2.事故原因

跨越鐵路兩側(cè)的供電鐵塔為42號、43號塔間的電力避雷線自1992年投入運行以來從未按規(guī)定對其進(jìn)行檢查維護(hù)，避雷線銹蝕嚴(yán)重，設(shè)備失修嚴(yán)重。加之事發(fā)當(dāng)日雷暴天氣，雷擊電流將跨越京廣鐵路的35KV電力避雷線從鐵路東側(cè)42號鐵塔頂懸垂線夾處燒斷，燒斷的架空地線墜落至鐵路上下行接觸網(wǎng)承力索上，接觸網(wǎng)接地短路，燒斷上下行承力索。

3.事故責(zé)任

國網(wǎng)湖北省電力公司赤壁市供電公司全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）巡視、檢查流于形式。赤壁市供電公司每次巡視只是外觀肉眼檢查或采用望遠(yuǎn)鏡方式，巡視記錄只是在?線路巡視作業(yè)卡?上打鉤，設(shè)備開通運行23年以來沒有進(jìn)行帶電登桿檢查，沒有按照中華人民共和國電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)DL/T741--2010《架空輸電線運行規(guī)程》第6.2.2條?設(shè)備巡視以地面巡視為主，可以按照一定的比例進(jìn)行帶電登桿（塔）檢查，重點對導(dǎo)線、絕緣子、金具、附屬設(shè)施的完好情況進(jìn)行全面檢查?規(guī)定。

（2）設(shè)備日常維護(hù)清掃不達(dá)標(biāo)。赤壁市供電公司設(shè)備檢修沒有按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國電力行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)DL/T741--2010《架空輸電線運行規(guī)程》第7條檢測中?表7檢測項目與周期?規(guī)定：?大跨越導(dǎo)線、地線震動測量周期為2-5年，絕緣子污穢度測量周期為1年，絕緣子金屬附件檢查周期為2年（投運后第5年開始抽查）等?，進(jìn)行檢測和記錄。

（3）供電部門應(yīng)急處臵有待加強(qiáng)。一是因臨湘網(wǎng)工區(qū)為巡守工區(qū)，搶修力量薄弱，長沙供電段未立即通知鄰近的岳陽南網(wǎng)

工區(qū)出動搶修。二是應(yīng)急搶修能力需提高，下行接觸網(wǎng)搶修恢復(fù)時間過長。

五、南昌局（2件C14類）

（一）?5.15?京九線九江南站至九江西站間下行線接觸線和承力索燒斷一般C14類事故。

1.事故概況

2015年5月15日18時46分，南昌鐵路局京九線37075次貨物列車運行至九江南站至九江西站間下行線K1319+269m處因機(jī)車前增壓器油封破損機(jī)油泄漏，機(jī)油隨廢氣從煙囪噴出，形成油霧并燃燒，導(dǎo)致接觸線和承力索短路熔斷。16日0時27分，恢復(fù)供電。

2.事故原因

因前增壓器油封破損造成機(jī)油泄漏，機(jī)油隨廢氣從煙囪噴出，形成油霧并燃燒，加之機(jī)車停于公路跨鐵路上立交橋下面，燃燒的高溫油氣遇橋梁底面阻礙形成回流，導(dǎo)致接觸網(wǎng)線和承力索短路熔斷。

3.事故責(zé)任

大連澤隆機(jī)械有限公司全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）大連澤隆機(jī)械有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對增壓器質(zhì)量不穩(wěn)造成行車事故要進(jìn)行擴(kuò)大分析，從增壓器材質(zhì)、設(shè)備安裝、工藝卡控質(zhì)量源頭進(jìn)行技術(shù)分析，找出發(fā)生事故深層次的原因，舉一反三，制定有效整改措施，防止發(fā)生類似事故。

（2）合肥機(jī)務(wù)段要規(guī)范機(jī)車乘務(wù)員作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，運行中應(yīng)加

強(qiáng)對各部件的巡視檢查，以及對各顯示屏及儀表顯示狀態(tài)的監(jiān)視，發(fā)現(xiàn)異常，正確判斷，果斷處臵，防止引發(fā)接觸網(wǎng)事故。

（二）?5.17?南昌站接觸網(wǎng)斷線一般C14類事故。1.事故概況

2015年5月17日6時58分，南昌站二場1道東側(cè)4層自建居民樓住戶在拆除舊煙囪時，煙囪傾斜落地過程中與南昌站二場1道33號至35號桿承力索接觸放電，導(dǎo)致南昌局京九線向南下行臂跳閘，7時35分供電現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)跨中承力索斷線。8時23分，恢復(fù)供電，影響客車18列。

2.事故原因

南昌站二場1道旁自建房居民吳志剛違反《鐵路安全管理條例》第三十二條?在鐵路線路安全保護(hù)區(qū)及其鄰近區(qū)域建造或者設(shè)臵的建筑物、構(gòu)筑物、設(shè)備等，不得進(jìn)入國家規(guī)定的鐵路建筑限界?以及第五十三條?禁止實施下列危害電氣化鐵路設(shè)施的行為：第五款.觸碰電氣化鐵路接觸網(wǎng)?的規(guī)定，在拆除距離南昌站二場1道電氣化鐵路線路中心9.4米的自建房外墻上鐵制煙囪時，未通知鐵路相關(guān)部門進(jìn)行配合，擅自進(jìn)行拆除的過程中，煙囪傾倒侵入鐵路限界，并觸碰南昌二場1道接觸網(wǎng)承力索，導(dǎo)致承力索短路接地跳閘，燒斷該處承力索。

3.事故責(zé)任

自建房居民吳志剛?cè)控?zé)任。

六、濟(jì)南局（C14類1件）

?6.15?京九線定陶站至普連集站間下行線承力索斷線一般C14類事故。

1.事故概況

6月15日18時31分，1487次旅客列車運行至京九下行線定陶站至普連集站間，機(jī)車前擋風(fēng)玻璃與已斷的接觸網(wǎng)承力索發(fā)生刮碰，列車停于定陶站至普連集站間下行線606km401m處，同時京九下行線7019、7021供電單元接觸網(wǎng)跳閘且自動重合失敗。經(jīng)處臵，20時45分恢復(fù)供電，影響客車12列、貨車5列。

2.事故原因

京九下行線定陶站至普連集站15#支柱分區(qū)所下行F1分相網(wǎng)上隔離開關(guān)誤動作，致使中性區(qū)帶電，當(dāng)電力機(jī)車通過時，受電弓短接分相，燒傷承力索，承力索在張力作用下拉斷。

3.事故責(zé)任

山東科匯電力自動化股份有限公司主要責(zé)任，北京南凱自動化系統(tǒng)工程有限公司、濟(jì)南鐵路局濟(jì)南供電段重要責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

（1）山東科匯電力自動化股份有限公司提供的配電自動化監(jiān)控器（PZK-100D）內(nèi)電源模塊電壓和配電自動化監(jiān)控器CPU運行不穩(wěn)定，導(dǎo)致15#支柱分區(qū)所下行F1分相網(wǎng)上隔離開關(guān)誤動作，致使中性區(qū)帶電，電力機(jī)車通過分相時受電弓滑板短接，引發(fā)相間短路，承力索燒傷、斷線，并下垂，調(diào)度沒有及時扣停后續(xù)列車，被后續(xù)列車刮碰。

（2）北京南凱自動化系統(tǒng)工程有限公司提供的主站系統(tǒng)將定陶分區(qū)所下行分相F1隔離開關(guān)的?合閘變位?當(dāng)作常規(guī)報警信息，僅以實時文字方式記錄，但該記錄只有電調(diào)點擊打開后方能閱覽發(fā)現(xiàn)，此報警信息沒有音響報警和推圖功能，導(dǎo)致電調(diào)不

能在第一時間發(fā)現(xiàn)該異常現(xiàn)象并及時處理，主站系統(tǒng)功能亟需完善。

（3）濟(jì)南供電段對配電自動化監(jiān)控系統(tǒng)缺乏檢測維護(hù)手段，不能及時發(fā)現(xiàn)和處理監(jiān)控器電源不穩(wěn)定的缺陷。事發(fā)后供電段搶險指揮人員對現(xiàn)場設(shè)備故障情況了解不全面，制定的處臵方案不妥當(dāng)，沒有及時發(fā)現(xiàn)承力索燒傷、斷線，導(dǎo)致斷線與機(jī)車碰撞。

七、上海局（4件C類）

（一）?1.29?京滬線高家營站至三鋪站一般C類事故。1.事故概況

1月29日5時36分,上海鐵路局京滬線高家營站至三鋪站間K816 + 979處上跨鐵路G30(連云港至霍爾果斯)高速公路立交橋發(fā)生公路交通事故碰斷護(hù)網(wǎng)掉落，碰壞下行接觸網(wǎng)接觸網(wǎng)承力索。影響下行客車7列貨車2列。

2.事故原因

上跨鐵路G30(連云港至霍爾果斯)高速公路立交橋發(fā)生公路交通事故。

3.事故責(zé)任

肇事汽車駕駛員宋全喜全部責(zé)任。

（二）?3.10?滬寧城際下行線上海西至上海站間弓網(wǎng)C16事故.1.事故概況

3月10日18時37分,上海局滬寧城際601單元瞬間跳閘，重合閘失敗。20時28分，搶修恢復(fù)供電，同時登記K3+630至K3+400處降弓通過。3月10日21時22分起，滬寧城際上海西

至上海站間接觸網(wǎng)發(fā)生故障，分別造成0D306、D4621、G7025次列車弓網(wǎng)故障。

2.事故原因

12號線岔限制管西側(cè)脫出侵限是造成弓網(wǎng)事故的直接原因。

3.事故責(zé)任

杭州維管段主要責(zé)任，中鐵電氣化局集團(tuán)有限公司、西安鐵一院工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司重要責(zé)任，追究杭州供電段重要責(zé)任，追究路局供電處專業(yè)管理責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

（1）施工單位中鐵電氣化局集團(tuán)有限公司偷工減料是事故的主要原因。

（2）杭州維管段日常檢修維護(hù)不到位是事故的又一主要原因。

（3）監(jiān)理單位西安鐵一院工程咨詢監(jiān)理有限責(zé)任公司質(zhì)量監(jiān)督責(zé)任不落實是事故的重要原因。

（4）杭州供電段驗收把關(guān)不嚴(yán)、運營監(jiān)管不到位是事故的又一重要原因。

（三）?3.21?京滬線滸墅關(guān)站II道接觸網(wǎng)承力索斷線一般C14事故。

1.事故概況

3月21日9時54分,上海鐵路局京滬線京滬40單元接觸網(wǎng)跳閘，重合成功。經(jīng)杭州維管段搶修人員現(xiàn)場檢查確認(rèn)滸墅關(guān)站074#柱非支承力索斷線。10時35分申請滸墅關(guān)站上行線站內(nèi)4、41 6、8道封鎖，進(jìn)行接觸網(wǎng)搶修，11時25分，供電處理恢復(fù)供電。

2.事故原因

3月20日，滸墅關(guān)站074#非支承力索上方硬橫梁鳥巢被處臵后，在21日上午，在原地再次搭建鳥巢時，長樹枝將承力索與硬橫梁短接，由于樹枝潮濕，造成放電短路，燒斷承力索。

3.事故責(zé)任

中鐵電氣化運營管理有限公司上海維管處杭州維管段全部責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

杭州維管段鳥害整治不力，雖然及時處理了已發(fā)現(xiàn)的鳥巢，也采取了涂抹驅(qū)鳥劑等措施，但沒有及時在已發(fā)生建巢處加裝驅(qū)鳥裝臵，并加強(qiáng)對該處的巡查，防鳥措施落實不到位。

（四）?6.19?京滬線呂城站接觸網(wǎng)斷線鐵路交通一般C14事故。

1.事故概況

2015年6月19日23時40分54秒，京滬線丹陽牽引變電所30供電單元停電，重合閘失敗。23時51分，試送電失敗。20日00時08分，南京維管段巡視發(fā)現(xiàn)：呂城站4道承力索斷線。經(jīng)搶修，00時55分恢復(fù)京滬30單元正常供電。期間影響列車10趟。

2.事故原因

一條蛇在呂城站4道上方人行天橋板梁間隙爬行過程中，尾部下垂搭接呂城站4道接觸網(wǎng)承力索，造成接地短路，導(dǎo)致承力索斷線。

3.事故責(zé)任

中鐵電氣化鐵路運營管理有限公司南京維管段非責(zé)任事故。4.事故教訓(xùn)

供電部門外部環(huán)境隱患排查有死角。南京維管段對上跨低凈空橋的排查不到位，特別對橋梁間縫隙可能造成的安全風(fēng)險認(rèn)識不足，沒有采取必要封堵措施。

八、太原局（C14類2件）

（一）?6.24?南同蒲線平遙站分段絕緣器處接觸線抽脫一般C14類事故。

1.事故概況

6月24日5：05分，X30004次列車到達(dá)平遙站，5：06分機(jī)車司機(jī)匯報平遙站站內(nèi)上行452km+800m處接觸網(wǎng)故障，經(jīng)搶修人員現(xiàn)場檢查，確認(rèn)為上下行渡線間分段絕緣器處接頭線夾與接觸線分離，影響上下行列車運行。5：50分接觸網(wǎng)停電，6：50分處理完畢接觸網(wǎng)恢復(fù)供電，影響客車3列，貨車5列。

2.事故原因

平遙站南咽喉22#-24#道岔上下行渡線間的分段絕緣器接頭線夾緊固螺栓日常檢查維護(hù)不到位，未能全部緊固到位，使得分段絕緣器接頭線夾卡槽與接觸線燕尾槽夾持力不足，經(jīng)過長期運行，在補償張力等作用下，接觸線逐步發(fā)生滑移，最終從接頭線夾內(nèi)脫出。

3.事故責(zé)任

侯馬北供電段全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）檢修質(zhì)量不高問題突出。班組在設(shè)備日常檢修維護(hù)中應(yīng)嚴(yán)格落實設(shè)備檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)，特別是對接觸網(wǎng)重點設(shè)備，在日

常的巡視、檢測、檢修過程中，作業(yè)人員要嚴(yán)格按照檢修工藝標(biāo)準(zhǔn)和流程執(zhí)行，進(jìn)一步提高接觸網(wǎng)設(shè)備的檢修質(zhì)量。

（2）檢修驗收制度亟需完善。設(shè)備檢修質(zhì)量不高的問題暴露出供電段日常檢修質(zhì)量控制制度缺失，無人對檢修過程和檢修后設(shè)備質(zhì)量檢修驗收。供電段應(yīng)完善檢修質(zhì)量控制和驗收制度，確保檢修人員按標(biāo)作業(yè)，檢修質(zhì)量有保證。

（3）干部對作業(yè)過程的檢查指導(dǎo)不夠。供電段各級管理人員要加強(qiáng)對現(xiàn)場作業(yè)人員作業(yè)過程的檢查指導(dǎo)，督促作業(yè)人員落實作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，及時發(fā)現(xiàn)和糾正日常作業(yè)過程中不按標(biāo)作業(yè)的問題，最大限度解決設(shè)備漏檢漏修的問題。

（二）?7.4?南同蒲上行線洪洞至辛堡間承力索補償繩抽脫一般C24類事故。

1.事故概況

7月4日10時03分南同蒲線臨汾北-辛堡區(qū)間上行接觸網(wǎng)跳閘，重合失敗，10時11分路局供電調(diào)度通知南同蒲線臨汾站至趙城站間上行接觸網(wǎng)跳閘；10時15分供電人員匯報辛堡至洪洞間上行K589+400處 52#接觸網(wǎng)支柱承力索補償裝臵墜砣串落地，調(diào)整補償b值作業(yè)的緊線器從墜砣桿上脫開，承力索補償裝臵墜砣串與補償繩分離。12時00分經(jīng)供電搶修完畢，恢復(fù)供電，影響上行線行車1小時57分。影響客車2列、貨物列車4列。

2.事故原因

侯馬北供電段趙城接觸網(wǎng)工區(qū)作業(yè)人員在南同蒲線洪洞至辛堡間上行52#支柱處調(diào)整承力索下錨補償裝臵b值過程中，由于作業(yè)人員操作不當(dāng)，墜砣桿處楔形緊線器滑移，松脫，承力索補償裝臵墜砣串與補償繩分離、落地，補償繩隨在承力索張力作

用下，隨承力索上竄，承力索絕緣子與接觸線下錨絕緣子錯位，下錨絕緣子上安裝的雙重絕緣跳線發(fā)生偏斜，與接觸線帶電部分間距不足，引起接觸網(wǎng)放電跳閘。

3.事故責(zé)任

鐵路局供電處主要責(zé)任，侯馬北供電段重要責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）違反上級規(guī)章規(guī)定，違章作業(yè)。供電處違反鐵運“2012”280文61條規(guī)定，將本應(yīng)點內(nèi)作業(yè)項目納入點外作業(yè)項目，直接導(dǎo)致供電段違章作業(yè)。

（2）作業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，應(yīng)急能力不強(qiáng)。作業(yè)人員在作業(yè)過程未對楔形緊線器采取防滑措施，在遇有應(yīng)急情況下，應(yīng)對失誤，導(dǎo)致緊線器滑移、脫落。

九、成都局（C類3件）

（一）?3.19?成渝線榮昌站接觸網(wǎng)一般C14類事故。1.事故概況

2時40分，成渝線X41730次榮昌站3道停車，執(zhí)行調(diào)車作業(yè)計劃：3代8、4-

8、3+本列，3時15分作業(yè)至4-8時，車頂閃弧光，司機(jī)（B節(jié)操縱、升A節(jié)后弓）發(fā)現(xiàn)接觸網(wǎng)晃動，立即采取緊急停車措施（速度11km/h，走行18米停車），機(jī)車受電弓鉆弓、刮壞4線接觸網(wǎng)兩根吊弦和分段器前的電連接線，造成接觸網(wǎng)跳閘停電。4時29分接觸網(wǎng)恢復(fù)供電。

2.事故原因

重慶供電段日常設(shè)備養(yǎng)護(hù)不到位，榮昌站4道接觸網(wǎng)接觸線與分段絕緣器的接頭線夾固定不牢，一端導(dǎo)線從線夾抽脫、下垂，45 通過的電力機(jī)車受電弓鉆弓，與下垂的接觸線刮碰，引起接觸網(wǎng)跳閘

3.事故責(zé)任

重慶供電段全部責(zé)任。4.事故教訓(xùn)

（1）檢修質(zhì)量不高。班組執(zhí)行工藝和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)差，在緊固螺栓時未按照線夾力矩情況進(jìn)行扭矩，為事故埋下隱患。

（2）落實季節(jié)性安全重點工作不到位。永川供電車間沒有按照供電處《關(guān)于開展冬季及春運前供水電設(shè)備隱患排查整治的通知》和供電段的要求，認(rèn)真督促各工區(qū)開展導(dǎo)線接頭隱患排查整治。

（二）?5.28?成昆線超范圍施工一般C24類事故。1.事故概況

5月28日14時48分，成昆線燕崗～九里區(qū)間，因成都建筑段在峨眉內(nèi)燃機(jī)車檢修基地災(zāi)后重建工地進(jìn)行C類監(jiān)管施工過程中超范圍進(jìn)行吊裝作業(yè)，由于吊車支撐失穩(wěn)傾斜，吊裝物侵入燕崗～九里區(qū)間K161+930處接觸網(wǎng)限界影響正常行車，經(jīng)相關(guān)單位配合處理后于16時16分恢復(fù)正常行車。影響客車1列、貨車5列。

2.事故原因 成都建筑段 3.事故責(zé)任

成都建筑段主要責(zé)任，成都大西南鐵路監(jiān)理有限公司同等主要責(zé)任、成都局土房處重要責(zé)任、西昌供電段事故次要責(zé)任。

4.事故教訓(xùn)

（1）專業(yè)吊裝違規(guī)外包。西南鐵路房屋建筑公司將天溝板吊裝工程外包給成都博蓉臵業(yè)集團(tuán)有限公司，兩者未簽訂外包協(xié)議并明確各自的責(zé)權(quán)利，更未簽訂相應(yīng)安全協(xié)議。

（2）現(xiàn)場吊裝作業(yè)盯控不到位。雖然西南鐵路房屋建筑公司和成都大西南鐵路監(jiān)理有限公司派員對現(xiàn)場吊裝作業(yè)進(jìn)行盯控，但均對多日連續(xù)下雨以及現(xiàn)場地面未硬化等安全風(fēng)險預(yù)判不到位，心中無數(shù)，未及時發(fā)現(xiàn)和指出汽車吊支腿安裝不牢固等問題。

（3）監(jiān)理部門工作底線缺失。對于西南鐵路房屋建筑公司提報的《峨眉內(nèi)燃機(jī)車檢修基地災(zāi)后重建工程綜合檢修庫鋼結(jié)構(gòu)吊裝方案》和《鋼結(jié)構(gòu)及屋面板吊裝應(yīng)急預(yù)案》，成都大西南鐵路監(jiān)理有限公司沒有及時發(fā)現(xiàn)吊裝對施工監(jiān)管等級的重大影響并及時對其予以糾正，反而違規(guī)對其進(jìn)行審查同意。

（4）施工監(jiān)管會簽和審批走過場。對于西南鐵路房屋建筑公司上報的施工監(jiān)管計劃，西昌工務(wù)段、成都電務(wù)段、西昌供電段、成都通信段、峨眉車務(wù)段等施工配合單位以及成都局工務(wù)處、土房處、運輸處（施工辦）等職能部門均是一簽了之、一批了之。對于西南鐵路房屋建筑公司提報的粗略施工內(nèi)容，沒有主動進(jìn)行核對和查看，從而導(dǎo)致了本應(yīng)列為B類監(jiān)管的施工錯誤地列為C類監(jiān)管。

（5）西昌供電段監(jiān)管不力。5月28日工區(qū)人員在九里～沙灣區(qū)間天窗點作業(yè)，14時左右作業(yè)完畢返回工區(qū)途中未發(fā)現(xiàn)汽車吊作業(yè)。同時，查車間、工區(qū)，未對此工程未制定監(jiān)管方案，47 日常監(jiān)管不力。

（三）?8.3?襄渝線興隆場站軌道車擠壞道岔一般C8類事故。

1.事故概況

8月3日，成都局襄渝線北碚～興隆場站間發(fā)生弓網(wǎng)故障，重慶供電段開行軌道車進(jìn)行設(shè)備檢修后回興隆場站待開，軌道車司機(jī)在沒有按規(guī)定采取防溜措施情況下，關(guān)閉作業(yè)車發(fā)動機(jī)，跟班干部也未進(jìn)行督促糾正，軌道車因制動缸泄漏發(fā)生溜逸，擠壞道岔并破壞45743次貨運列車進(jìn)路，構(gòu)成鐵路交通一般C8類事故。

2.事故原因

57061次列車司機(jī)嚴(yán)重違反《接觸網(wǎng)作業(yè)車管理規(guī)則》第51條?接觸網(wǎng)作業(yè)車在站內(nèi)等、會列車時，須進(jìn)行保壓制動，嚴(yán)禁關(guān)閉發(fā)動機(jī)，按規(guī)定及時檢查走行部?；第52條?接觸網(wǎng)作業(yè)車在車站停放時，須有人留守，同時在列車前、后兩端進(jìn)行防護(hù)和防溜處理。?等規(guī)定，在興隆場站Ⅵ場1道停留時，僅采用保壓制動，違章關(guān)閉作業(yè)車發(fā)動機(jī)，且在停機(jī)停留時未采取擰緊人力制動機(jī)或鐵鞋防溜措施，致使作業(yè)車制動缸泄漏無制動力后發(fā)生溜逸、擠壞道岔，導(dǎo)致Ⅵ場4道開放的45743次出發(fā)信號機(jī)恢復(fù)定位。

3.事故責(zé)任 重慶供電段全部責(zé)任 4.事故教訓(xùn)

48（1）現(xiàn)場作業(yè)嚴(yán)重違章。57061次作業(yè)車司機(jī)違章作業(yè)，在沒有采取鐵鞋防溜措施、拉緊手制動，擅自關(guān)閉作業(yè)車發(fā)動機(jī)及GYK監(jiān)控裝臵電源，使作業(yè)車制動缸泄漏無制動力后在坡道上發(fā)生溜逸，擠壞道岔，致使興隆場站Ⅵ場4道已開放的出發(fā)信號機(jī)恢復(fù)定位。

（2）工區(qū)作業(yè)車司乘人員應(yīng)急處臵不力。一是在車輛發(fā)生溜逸后，司乘人員沒有第一時間采取手制動機(jī)制動最有效的制動措施，造成處臵效果差，車輛溜逸無法控制。二是信息匯報不及時。作業(yè)車司機(jī)段成和副司機(jī)張杰，在車輛發(fā)生溜逸停車后，沒有第一時間向車站值班員匯報，沒有意識到可能帶來的安全隱患，安全風(fēng)險意識不強(qiáng)，暴露出供電作業(yè)車乘務(wù)員對全路相關(guān)事故的教訓(xùn)不吸取、不深刻。

（3）干部現(xiàn)場盯控流于形式。車間干部對不熟悉行車安全規(guī)章，不懂作業(yè)車的運用安全規(guī)定，事發(fā)當(dāng)日，北碚供電車間主任跟班添乘，在作業(yè)車司機(jī)在沒有做好防溜措施情況下違章關(guān)閉發(fā)動機(jī)，到發(fā)生溜逸長達(dá)2小時53分鐘時間中，沒有發(fā)現(xiàn)更談不上制止；北碚供電車間主任本人7月份月發(fā)現(xiàn)問題11個，均沒有軌道車專業(yè)方面問題。暴露出車間干部對軌道車專業(yè)管理知識匱乏、把關(guān)不嚴(yán)和現(xiàn)場履職不到情況。

（4）車間監(jiān)控分析管理不到位。一是對自輪設(shè)備專業(yè)管理重視不足。北碚供電車間管理有作業(yè)車工區(qū)只有1個，但2015年1至7月通過作業(yè)車GYK數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)司機(jī)違章就有7件，車間百趟出車問題件數(shù)7.87%為全段最高。從車間主管技術(shù)人員到指導(dǎo)司機(jī)敏感性不高，未針對發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行整改，司乘人員違章

屢禁不止。二是GYK數(shù)據(jù)運用分析管理混亂。成都局4月下發(fā)了《成都鐵路局自輪設(shè)備GYK運用安全管理辦法》，對全局GYK數(shù)據(jù)運用分析進(jìn)行了規(guī)范，提出了GYK數(shù)據(jù)三級分析要求，明確車間要開展自輪設(shè)備調(diào)車防溜、出入庫等兩個安全專題分析，但車間至今未開展該項工作，車間無一管理人員熟悉該辦法。

（5）供電段設(shè)備專業(yè)管理存在差距。一是對軌道車運行管理差距較大。供電段設(shè)備科、動力設(shè)備車間及供電車間分別對應(yīng)軌道車設(shè)備的履歷管理、檢修及運用，從檢查發(fā)現(xiàn)的問題來看，在絕大多數(shù)為設(shè)備檢修質(zhì)量方面，而對乘務(wù)員操作運用、監(jiān)控分析方面問題較少。二是發(fā)現(xiàn)問題質(zhì)量不高。4月至7月檢查出作業(yè)車作業(yè)項問題共計100個，其中高質(zhì)量問題16個，作業(yè)車作業(yè)項高質(zhì)量問題相對較少，僅占作業(yè)項總數(shù)的16%。暴露出段各級對軌道車專業(yè)管理不到位、重視不足問題。三是監(jiān)控分析存在漏洞在段作業(yè)車GYK分析中對作業(yè)車中間站停留的分析重點不突出。未能查找出對停留車輛采取措施的GYK分析方法，納入重點監(jiān)控，對中間站長時間停留的安全卡控存在漏洞。

（6）供電段專業(yè)風(fēng)險研判不到位。一是管內(nèi)坡道情況不掌握。段相關(guān)專業(yè)管理部門對管內(nèi)線路重點車站的坡道情況排查不到位，沒有針對各車間管內(nèi)線路情況，制定線路縱斷面坡道情況并配備到每一臺車。二是關(guān)鍵設(shè)備把關(guān)和控制不嚴(yán)。作業(yè)車在委外制動校驗后，制動系統(tǒng)有漏風(fēng)現(xiàn)象，造成整車制動效果差。同時段配臵的帶鎖閉裝臵防溜鐵鞋必須雙手解鎖后才能安設(shè)，應(yīng)急處臵效果不好。段在設(shè)備管理中未能及時發(fā)現(xiàn)，存在安全風(fēng)險。

十、南寧局（C14類1件）

第二篇：典型事故案例

典型安全事故案例

二〇〇八年五月

前 言

為進(jìn)一步提高全員安全生產(chǎn)意識，防止安全事故重復(fù)發(fā)生，促進(jìn)安全穩(wěn)定生產(chǎn)，公司匯編了這集《典型安全事故案例》。

所搜集的事故案例都是近幾年來發(fā)生在我公司、檢維修中心和儀化公司的典型事故，認(rèn)真分析這些事故發(fā)生的原因，我們不難發(fā)現(xiàn)事故的發(fā)生有以下特點：一是安全責(zé)任制不落實，防范措施不到位，重復(fù)事故多發(fā)。二是直接作業(yè)環(huán)節(jié)管理不到位，現(xiàn)場管理粗放，違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動紀(jì)律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培訓(xùn)不到位，職工安全意識淡薄，自我保護(hù)與防范能力不強(qiáng)。四是“三基”工作不扎實，現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位，存在“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、壞習(xí)慣”的現(xiàn)象。五是作業(yè)危害識別和風(fēng)險評價不到位，安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。六是現(xiàn)場設(shè)備設(shè)施存在安全隱患，本質(zhì)安全存在缺陷。事故發(fā)生的偶然性后面其實存在著必然性。

公司編制《典型安全事故案例》是為大家提供一些借鑒，能通過對事故案例的學(xué)習(xí)，汲取教訓(xùn)，提高廣大干部職工的安全生產(chǎn)意識；通過事故案例對照，查找到本單位、本崗位以及在我們身邊存在的安全隱患，并努力消除這些隱患，從而為公司的安全穩(wěn)定生產(chǎn)奠定堅實的基礎(chǔ)。

典型安全事故案例

公司、檢維修中心部分

一、物體打擊

2005年11月15日8:35，檢維修中心二工區(qū)鉗工顧某在短纖生產(chǎn)中心15K蒸汽加熱箱前進(jìn)行檢修作業(yè)，被頭頂上方垂直下落的一根鋁質(zhì)空調(diào)風(fēng)管(約2米長，直徑30公分，重約8.5公斤)砸傷，造成左下瞼皮膚40MM裂傷，門牙斷裂，右拇指軟組織挫裂。事故原因：

1、短纖中心15K空調(diào)風(fēng)管由于已運行20多年，風(fēng)管咬口松動，風(fēng)管突然墜落，現(xiàn)場存在安全隱患是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員安全意識不強(qiáng)，危害分析和風(fēng)險評價不深入。

二、機(jī)械傷害

2006年2月15日16時，檢維修中心一工區(qū)二裝臵保全二班檢修人員申某某、任某某、經(jīng)某某、聞某四人完成聚酯二裝臵包裝樓XV2014六通閥檢修后，檢修班長申某某電話通知控制室，要求工藝操作人員將閥盤旋轉(zhuǎn)一圈后停止不動，以觀察檢修效果。工藝操作人員王某某接電話后即啟動閥門試車，先試了四號閥位，再試三號閥位，申某某在現(xiàn)場觀察見閥盤已旋轉(zhuǎn)一圈，認(rèn)為已試車結(jié)束(實際上此時僅試完四號閥位)，即電話通知控制室工藝操作人員停止動作，聞某同時進(jìn)入閥箱檢查操作。但工藝操作人員在接電話前已發(fā)出試三號閥位的指令，閥盤無法停止，導(dǎo)致聞某在閥箱內(nèi)頭部被閥體旋轉(zhuǎn)管件擠壓造成上下頜骨折、面部軟組織挫裂傷。事故原因：

1、檢修后試XV2014六通閥過程中，在未確認(rèn)閥是否真正停止的情況下，檢修人員就進(jìn)入閥箱檢查操作是事故發(fā)生的直接原因。

2、聚酯生產(chǎn)中心操作人員在閥門試車過程中組織不到位；在試閥過程中，檢修人員與工藝操作人員之間的信息溝通、確認(rèn)不夠是事故發(fā)生的間接原因。

2006年12月11日8：30分，檢維修中心二工區(qū)萬某在短纖生產(chǎn)中心后一裝臵7K DF2牽伸機(jī)油泵處巡檢時，發(fā)現(xiàn)7K DF2油泵漏油，為了觀察清楚漏油部位，在清理漏油部位積油及雜物（一堆廢絲）時，僵硬的廢絲卷入高速旋轉(zhuǎn)的傳動軸中擊中萬某右手背。致使其右腕背割傷、右橈神經(jīng)背支斷裂。檢修前沒有按照要求對作業(yè)過程中存在的危害進(jìn)行分析并落實防范措施是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月1日化纖分公司張某在調(diào)整21K切斷裝臵張力壓輥間隙時,張力壓輥的氣缸連接螺栓突然斷裂，張力壓輥壓到其右手,造成右手拇指開放性骨折，皮膚軟組織撕裂傷。張力壓輥氣缸連接螺栓斷裂，張某在檢查張力壓輥時將手放臵于存在事故隱患的張力壓輥下方是事故發(fā)生的主要原因。

2007年3月16日檢維修公司二工區(qū)孔某在1K二牽伸用19MM內(nèi)六角扳手轉(zhuǎn)動 DF23#輥時，內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,導(dǎo)致19MM內(nèi)六角扳手從螺絲上滑出，抓著內(nèi)六角扳手的右手撞在了加熱箱上，造成右手大拇指不全骨折。內(nèi)六角扳手未將螺絲套牢,操作不小心導(dǎo)致扳手從螺絲上滑出是事故發(fā)生的主要原因。

2007年7月2日熱動分公司陳某等人準(zhǔn)備去S1庫檢修行車時,開啟電動三輪車與鐵制立柱相撞,陳某左腿被夾在三輪車與立柱之間,致使左腿右側(cè)脛腓骨上段粉碎性骨折。陳某非公司電動三輪車準(zhǔn)駕人員，違章駕駛車輛,且沒有正確騎坐電動三輪車是事故發(fā)生的主要原因。

2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液壓車將解體的熱媒泵（213P34）拖放至六單元吊裝口,將泵從液壓車上移至地面時，熱媒泵滑落，右手食指被熱媒泵與液壓車擠壓，造成右手食指１０mm的掌心處皮膚缺損,食指挫裂。熱媒泵裝卸、搬運過程中，沒有按要求使用葫蘆、撬棍等工器具是事故發(fā)生的主要原因。

三、灼 燙

2007年3月28日檢維修公司六工區(qū)黃某在PTA2#B1架二層管架執(zhí)行敷設(shè)6吋鋼管,用撬杠撬動調(diào)整管道時，碰擊到管道南側(cè)上方一個工藝管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開，酸液從排放球閥斜向噴出,噴濺到黃某臉部,致使右眼灼傷。未能對作業(yè)現(xiàn)場的危害進(jìn)行充分的識別，撬杠碰擊管線上的排放球閥,導(dǎo)致排放球閥打開是事故發(fā)生的主要原因。

四、高處墜落

2007年3月6日檢維修公司六工區(qū)韓某去PXSL34儀表巡檢途經(jīng)PTA1#空壓機(jī)二樓時，腳踏在一塊未固定牢隔柵板上，人與隔柵板從二層墜落地面，致使其部分軟組織拉傷。隔柵板未固定牢是事故發(fā)生的主要原因。

五、摔傷事故

2005年11月9日16:50，檢維修中心一工區(qū)職工趙某某到短纖生產(chǎn)中心1K往復(fù)作業(yè)時，在下橫動機(jī)地坑時摔倒，造成左腎挫傷。事故原因：

1、趙某某安全意識薄弱，思想麻痹、自我保護(hù)意識差，到工作現(xiàn)場未按規(guī)定穿勞保鞋，是事故發(fā)生的直接原因。

2、趙某某眼睛近視，到工作現(xiàn)場時未戴眼鏡是事故發(fā)生的間接原因。

2007年12月2日聚酯分公司李某騎自行車到聚酯包裝控制室巡檢，由于雨天路滑，在聚酯包裝東門上坡處摔倒，左手手腕著地，致使左手左橈骨莖突。雨天路滑、當(dāng)事人違章騎自行車進(jìn)入生產(chǎn)裝臵是事故發(fā)生的主要原因。

儀化公司部分

一、物體打擊

2005年12月20日23:50，儀化物流中心成品三工區(qū)短纖工段叉車班職工李某某駕駛CPD15型夾包機(jī)行至下坡處時，因地面不平，車輛振動，致使夾包器下落，撞到排水溝護(hù)崖，夾包機(jī)急停，由于慣性，李某某身體前沖，撞到駕駛室頂篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮膚挫裂傷，頜面部軟組織挫傷。事故原因：

1、李某某在使用夾包車之前，未對車輛進(jìn)行認(rèn)真檢查，夾包車門架后傾不到位，使得夾包器離地高度不足，在下坡過程中撞擊到坡底排水溝蓋板護(hù)牙，是事故發(fā)生的直接原因。

2、李某某在轉(zhuǎn)彎下坡時車輛未減速行駛，車輛失控，違章操作是事故發(fā)生的間接原因。

2006年2月27日9:30，儀化短纖生產(chǎn)中心開發(fā)裝臵前紡工段組件班職工潘某某用電動葫蘆從三甘醇槽內(nèi)吊出熔體過濾器進(jìn)行沖洗，由馬某用手穩(wěn)住過濾器。在吊裝的過程中，斜倚在清洗水槽上的熔體過濾器瞬間滑落，將馬某的右手無名指壓在清洗水槽的右側(cè)上端，造成骨折。事故原因：

1、清洗過濾器未放平，且斜吊過濾器，過濾器突然滑落是事故發(fā)生的直接原因。

2、作業(yè)人員馬某、潘某某在作業(yè)前未能進(jìn)行危害分析，識別斜吊過濾器存在的危害，未采取有效防范措施，錯誤的用手穩(wěn)住吊裝物，且吊裝時未明確起吊信號，配合不當(dāng)，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年6月20日15：45，儀化宇輝公司DTY一裝臵員工王某在交接班期間，被一輛運動的滿載DTY產(chǎn)品的工作小車壓傷左腳，造成左腳小趾第二趾節(jié)斷裂性骨折。事故原因：

1、交班職工安全意識薄弱，忙于下班，未觀察周圍情況，推車時速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、當(dāng)事人王某自我防護(hù)意識不強(qiáng)，沒有主動閉讓小車，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年7月28日7：50，儀化博納公司生產(chǎn)部擠壓線員工孫某某從4#擠壓線穿過叉車通道準(zhǔn)備下班時，被一輛行駛著的叉車從后撞到，造成頭面部、腰部、四肢多處挫傷。事故原因：

1、叉車司機(jī)違章操作，在行駛時，沒有及時觀察周圍的情況，且行駛速度較快，是事故發(fā)生的直接原因。

2、現(xiàn)場存在死角。孫修成從4#擠壓線向叉車通道走過去時，正好有兩根水泥柱，擋住其視線無法觀察到叉車，是事故發(fā)生的間接原因。

二、機(jī)械傷害

2006年2月23日，儀化短纖生產(chǎn)中心以項目檢修委托通知書委托儀征星源建筑安裝有限公司進(jìn)行“前二計量泵保溫定期作業(yè)”(該委托實際工作是進(jìn)行計量泵泄漏熔體清理)，星源公司將該項目轉(zhuǎn)包給儀征星海設(shè)備檢修安裝工程部進(jìn)行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陳某某、陳某某等三人進(jìn)行計量泵軸封處泄漏熔體的清理工作。在清理22K35#位時，王某某站在北側(cè)的鋼平臺上配合，陳某某站在南側(cè)的鋼平臺上接清出的熔體，死者陳某某面向西站在35#、34#位之間偏南側(cè)，清理外漏熔體。9時55分，死者陳某某伸手接工具時，身體動作幅度較大，加之衣服下擺比較寬松，衣服右側(cè)下擺被相鄰正在運轉(zhuǎn)的34#位計量泵聯(lián)軸節(jié)安全插銷鉤掛纏繞，身體被拖帶卷入計量泵傳動軸和相鄰熔體管線之間(間隙約20厘米)，因擠壓傷勢過重，到達(dá)醫(yī)院時已死亡。事故原因：

1、死者陳某某本人安全意識薄弱，對運轉(zhuǎn)的計量泵聯(lián)軸節(jié)危害認(rèn)為不足，進(jìn)行清理工作時站立位臵不當(dāng)，工作時穿戴的衣服不符合要求，是事故發(fā)生的直接原因。

2、星源公司安全教育不落實，作業(yè)危害識別不到位，作業(yè)安全防范措施不到位；短纖生產(chǎn)中心對計量泵軸封處泄漏熔體清理工作的危害識別不到位，現(xiàn)場防范措施不到位，是事故發(fā)生的間接原因。

2006年11月3日11時45分，儀化熱電生產(chǎn)中心鍋爐裝臵#2鍋爐正常點火，于15時25分并爐。17時25分，鍋爐裝臵電除塵值班員陸某某檢查發(fā)現(xiàn)#2爐#6灰斗下灰不暢，并找來工具對落灰桶進(jìn)行了敲打，判斷#6灰斗有內(nèi)部“搭橋”現(xiàn)象，電話匯報班長顧某某。17時40分，顧某某到達(dá)#6灰斗排灰閥處，會同陸某某處理灰斗搭橋問題。陸某某打開#6排灰閥上部檢查孔蓋，顧某某在檢查堵灰情況時，發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有一根鐵絲，即用手去清理鐵絲，突然，鐵絲被旋動的排灰閥帶動下降，順勢將顧某某左手帶入排灰閥內(nèi)，顧某左手被排灰閥葉輪擠傷，造成左手食指、中指、無名指、小指3節(jié)缺損的重傷事故。事故原因：

1、當(dāng)事人顧某某安全意識淡薄、自我保護(hù)意識不強(qiáng)，在檢查堵灰發(fā)現(xiàn)檢查孔口處有鐵絲時，違反《電業(yè)安全操作規(guī)程》在未停止排灰閥運行的情況下，用手去清理鐵絲，是事故發(fā)生的直接原因。

2、檢修管理存在死角。電除塵檢修后，未對設(shè)施進(jìn)行徹底的清理，致使鐵絲遺留在灰斗中，現(xiàn)場存在隱患是事故發(fā)生的間接原因。

3、運行管理松懈，現(xiàn)場管理人員沒有對作業(yè)過程中違規(guī)情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督和制止，現(xiàn)場管理存在“低、老、壞”是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全生產(chǎn)管理不到位，安全監(jiān)督管理不嚴(yán)格。對于處理堵灰搭橋作業(yè)，中心沒有開展相應(yīng)的危險識別和風(fēng)險評價，以及現(xiàn)場危險部位缺乏相應(yīng)的安全警示標(biāo)識。同時對習(xí)慣性違章沒有引起足夠的重視，安全監(jiān)督檢查、考核不嚴(yán)格，也是事故發(fā)生的重要原因之一。

2007年2月8日上午10:00左右，儀化長絲生產(chǎn)中心長絲二裝臵紡絲卷繞工童某在67線25號位將卷繞頭蓋板推起進(jìn)行清理廢油污絲作業(yè)，在清理過程中，卷繞頭蓋板突然回落將童某左手壓傷，造成其左中指末節(jié)完全離斷。事故原因：

1、當(dāng)事人童輝安全意識薄弱，自我保護(hù)意識不強(qiáng)。童某在清理卷繞機(jī)廢絲時，沒有對卷繞頭蓋板支撐桿的鎖緊插片是否到位就進(jìn)行確認(rèn)，直接清理廢絲，卷繞頭蓋板支撐不穩(wěn)突然脫落是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全教育培訓(xùn)不到位。童輝到卷繞崗位時間不長，操作經(jīng)驗少，裝臵針對性的安全操作技能培訓(xùn)不全面，童某對卷繞頭構(gòu)造及相關(guān)操作知識要求了解不全面，是事故發(fā)生的間接原因。

3、安全操作規(guī)程不完善。在《長絲卷繞崗位作業(yè)指導(dǎo)書》中無清理卷繞頭廢絲作業(yè)內(nèi)容，且在相關(guān)HSE方面要求中也未提及廢絲作業(yè)的注意事項，安全操作規(guī)程不完善是事故發(fā)生的重要管理原因。

4、安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，現(xiàn)場安全管理人員對作業(yè)過程中存在問題的檢查、監(jiān)督力度不夠，是事故發(fā)生的原因之一。

三、灼 燙

2005年9月8日10:30，儀化工程塑料廠聚合裝臵清洗酯化反應(yīng)器至預(yù)縮聚反應(yīng)器之間熔體管線上方的1,4-丁二醇沖洗管線，操作人員發(fā)現(xiàn)第二道閥門堵塞，便將該管線第二道截止閥閥芯拆下疏通。聚合裝臵保全工劉某某未對管道內(nèi)有無物料進(jìn)行確認(rèn)，也未采取防護(hù)措施，就直接用螺絲刀捅開閥門口堵塞的酯化物，管道內(nèi)殘存的高溫酯化物和1,4-丁二醇蒸汽從閥座處瞬間噴出，造成劉某某面部、頸部、胸部、右上肢等多處燙傷。事故原因：

1、工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業(yè)過程中，關(guān)閉了酯化反應(yīng)器出料閥，少量殘留液體1,4-丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4-丁二醇蒸汽，作業(yè)時卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發(fā)生的直接原因。

2、職工劉某某安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程，未做到先確認(rèn)安全無誤后再進(jìn)行作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因。

3、操作人員在處理管線閥門堵塞的過程中，未采取必要的安全措施，未按規(guī)定配戴防護(hù)面罩、石棉手套等勞動保護(hù)用品，是事故發(fā)生的重要原因。

2005年9月15日12:30，儀化大康公司氫溴酸生產(chǎn)裝臵1#反應(yīng)釜R01出前餾，氫溴酸操作崗位丙班職工李某某發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜冷凝器下端出料橫管中間的放空閥冒氣嚴(yán)重，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)冷凝器水量不夠，即打開冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外殼突然爆裂，將李某某臉部劃傷。

1、操作工李某某安全意識淡薄，違反化工裝臵安全操作規(guī)程：“當(dāng)發(fā)現(xiàn)玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴(yán)重時，應(yīng)將反應(yīng)釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規(guī)定，打開冷卻水進(jìn)水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進(jìn)入冷凝器上部，殼層內(nèi)的水迅速汽化，瞬間產(chǎn)生較高壓力，導(dǎo)致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發(fā)生的直接原因。

2、安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)格，生產(chǎn)準(zhǔn)備和檢查不夠，R01冷凝器水量供應(yīng)不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、化工裝臵安全生產(chǎn)責(zé)任制未能真正落實到位，現(xiàn)場安全管理不夠，當(dāng)班職工未能正確佩戴勞動保護(hù)用品，對公司有關(guān)部門及上級檢查中多次查出的職工不按規(guī)定正確佩戴勞動防護(hù)用品的老毛病臵若罔聞、熟視無睹，未能根本徹底整改，是事故發(fā)生的管理原因。

2005年12月13日9:30，儀化長絲生產(chǎn)中心二裝臵值班長張某進(jìn)行熔體過濾器81F01熔體排放操作時，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺入張某的面罩下部，造成燙傷。事故原因：

1、過濾器切換過程中，閥門內(nèi)漏產(chǎn)生降解物和熔體殘渣，在排放的過程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當(dāng)閥門開大時，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員張某自我防范意識能力不強(qiáng)，對熔體降解后的壓力危害估計不足，是事故發(fā)生的間接原因。

3、長絲二裝臵安全管理上存在漏洞，對這種操作中可能存在熔體從接受槽中反濺后飛出的危害認(rèn)識不足，也是事故發(fā)生的間接原因。

2006年5月23日10:15，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵定期作業(yè)班聚合操作工陳某某在進(jìn)行13P02.B塔釜泵進(jìn)口過濾器清洗作業(yè)，由于過濾器排盡管線堵塞，拱形過濾器內(nèi)高溫乙二醇未排盡，在抬起過濾器頂蓋時過濾器內(nèi)高溫乙二醇溢出，陳某某避讓不及，導(dǎo)致左大腿上側(cè)部分淺表層被燙傷。事故原因：

1、設(shè)備定期作業(yè)未按作業(yè)指導(dǎo)書要求執(zhí)行，降溫時間短，溫度未降到位。過濾器排盡管線堵塞，導(dǎo)致過濾器拱形頂蓋內(nèi)高溫乙二醇無法排出，是事故發(fā)生的直接原因。

2、操作人員對排盡管線堵塞情況判斷不清，自我保護(hù)意識不強(qiáng)，同時現(xiàn)場作業(yè)空間狹小是事故發(fā)生的間接原因。

3、現(xiàn)場應(yīng)急救護(hù)不到位，進(jìn)行應(yīng)急救護(hù)時用水冷卻燙傷部位時間太短，加深了局部燙傷的程度。

四、摔傷事故

2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產(chǎn)中心二裝臵動力崗位甲班操作工馮某某騎電動自行車到現(xiàn)場巡檢時，因連續(xù)陰雨，道路有積水，車輛打滑，馮某某不慎摔倒導(dǎo)致右腳踝關(guān)節(jié)處錯位并骨折。事故原因：1.馮某某自我保護(hù)安全意識不強(qiáng)，車輛打滑傾倒是事故發(fā)生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故發(fā)生的間接原因。

第三篇：典型事故案例

一、東北煉化工程公司丙烯腈裝置中毒死亡事故

2008年11月6日，東北煉油工程公司，撫順工程建設(shè)第四分公司，儀表車間一名儀表維修工，在撫順石化腈綸廠，丙烯腈裝置現(xiàn)場處理故障過程中發(fā)生中毒死亡事故，現(xiàn)將事故情況進(jìn)行通報。

一、事故單位概況

撫順工程建設(shè)公司第四分公司儀表車間，負(fù)責(zé)撫順石化公司腈綸廠的儀表維護(hù)，下屬分析儀表班組，共有6名職工，事發(fā)當(dāng)日出勤人員為趙某和李某。當(dāng)班人員李某在10:00—11:00左右，到儀表車間四樓會議室（分析班在儀表車間三樓）張貼醫(yī)療報銷票據(jù)。

二、撫順石化腈綸廠丙烯腈裝置介紹

丙烯腈裝置采用BP公司專利技術(shù)，以丙烯腈、氨和壓縮空氣為原料，主要產(chǎn)品為純度99.5%以上的丙烯腈，副產(chǎn)品純度99.5%以上的氫氰酸、45%左右的乙腈。裝置由中石化蘭州設(shè)計院設(shè)計，1900年11月投產(chǎn)。原設(shè)計年產(chǎn)丙烯腈5萬噸，后經(jīng)數(shù)次改造，現(xiàn)規(guī)模為9.2萬噸/年。

三、事故經(jīng)過 1、2008年11月6日，10時05分，撫順石化腈綸化工廠丙烯腈車間，崗位操工關(guān)某發(fā)現(xiàn)該裝置合成泵房AA-1202PH計儀表測量值不準(zhǔn)，打電話向儀表維修人員報修，儀表維修工趙某接到電話后，于10時20分到現(xiàn)場查看情況。2、13時13分，丙烯腈車間崗位人員陳某，在巡檢時發(fā)現(xiàn)，趙某面向下倒在合成泵房AA-1202PH計儀表柜內(nèi)，立即報告廠生產(chǎn)調(diào)度室，撥打120急救中心進(jìn)行救護(hù)，對事故現(xiàn)場進(jìn)行警戒封閉，撫順市第三醫(yī)院救治及時趕到，經(jīng)搶救無效于14時30分左右死亡。

四、事故傷亡情況

死亡一人。趙某，大專學(xué)歷，26歲，男，2003年進(jìn)撫順工程建設(shè)分公司第四分公司儀表車間，儀表維修工。

五、初步原因分析

（一）直接原因

趙某作業(yè)之前未對所作業(yè)檢修，進(jìn)行危險評估和預(yù)想分析，未辦理設(shè)備檢修票證手續(xù)，未佩戴勞動防護(hù)用品，嚴(yán)重違章操作、長時間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。

事故后，調(diào)取事發(fā)當(dāng)天的監(jiān)控錄像、DCS數(shù)據(jù)、查找規(guī)章制度、作業(yè)記錄以及對事故當(dāng)日有關(guān)人員進(jìn)行詢問調(diào)查等，初步認(rèn)定員工趙某在10時20分對AA-1202PH計儀表進(jìn)行處理時，導(dǎo)致物料泄漏，瞬時局部空間氫氰酸濃度超標(biāo)造成中毒，失去逃生能力。

氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特點，可經(jīng)消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進(jìn)入人體。吸入致死濃度：150mg/m3(30分鐘)、200mg/m3（10分鐘），300mg/m3(立即)。

（二）管理原因

1、趙某違章作業(yè)。趙某接到報修電話后，未與儀表車間和丙烯腈車間有關(guān)人員，單獨一人、無人監(jiān)護(hù)、未攜帶防毒面具、未開工作票，對合成泵房AA-1202PH計儀表進(jìn)行檢查處理，造成中毒后無人救援。

2、作業(yè)單位對合成泵房內(nèi)AA-1202PH計儀表檢修作業(yè)危害識別不全面，沒有意識到該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風(fēng)險。

3、AA-1202PH計儀表柜未設(shè)置正壓通風(fēng)系統(tǒng)，有毒氣體聚集排不出去，存在安全隱患。

二、檢修電焊機(jī)觸電死亡安全事故

1、事故經(jīng)過

2002年05月17日，某電廠檢修班職工刁某帶領(lǐng)張某檢修380V直流焊機(jī)。電焊機(jī)修后進(jìn)行通電試驗良好，并將電焊機(jī)開關(guān)斷開。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機(jī)二次線，自己拆除電焊機(jī)一次線。約17:15，刁某蹲著身子拆除電焊機(jī)電源線中間接頭，在拆完一相后，拆除第二相的過程中意外觸電，經(jīng)搶救無效死亡。

2、原因分析

（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識淡薄，工作前未進(jìn)行安全風(fēng)險分析確認(rèn)，在拆除電焊機(jī)電源線中間接頭時，未檢查確認(rèn)電焊機(jī)電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護(hù)的情況下作業(yè)，導(dǎo)致觸電。刁某低級違章作業(yè)是此次事故的直接原因。

（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進(jìn)行安全監(jiān)督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。

（3）該公司于2001年制訂并下發(fā)了《電動、氣動工器具使用規(guī)定》，包括了電氣設(shè)備接線和15種設(shè)備的使用規(guī)定。《規(guī)定》下發(fā)后組織學(xué)習(xí)并進(jìn)行了考試。但刁某在工作中不執(zhí)行規(guī)章制度，疏忽大意，憑經(jīng)驗、憑資歷違章作業(yè)。

（4）該公司領(lǐng)導(dǎo)對“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針認(rèn)識不足，存在輕安全重經(jīng)營的思想，負(fù)有直接管理責(zé)任。

3、防范措施

（1）采取有力措施，加強(qiáng)對現(xiàn)場工作人員執(zhí)行規(guī)章制度的監(jiān)督、落實，杜絕違章行為的發(fā)生。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。

3（2）所有工作必須執(zhí)行安全風(fēng)險分析制度，并填寫安全分析卡，安全分析卡保存3個月。

（3）完善設(shè)備停送電制度，制訂設(shè)備停送電檢查卡。（4）加強(qiáng)職工的技術(shù)培訓(xùn)和安全知識培訓(xùn)，提高職工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和安全意識，讓職工切實從思想上認(rèn)識作業(yè)性違章的危害性。

（5）完善車間、班組“安全生產(chǎn)五同時制度”，建立個人安全生產(chǎn)檔案，對不具備本職崗位所需安全素質(zhì)的人員，進(jìn)行培訓(xùn)或轉(zhuǎn)崗；安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對每個人的工作進(jìn)行周密、妥善的安排，并嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。

（6）各級領(lǐng)導(dǎo)要確實提高對電力多經(jīng)企業(yè)安全生產(chǎn)形勢的認(rèn)識，加大對電力多經(jīng)企業(yè)的安全資金投入力度，加強(qiáng)多經(jīng)企業(yè)人員的技術(shù)、安全知識培訓(xùn)，調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，完善職工勞動保護(hù)，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，確保人員、設(shè)備安全，切實轉(zhuǎn)變電力多經(jīng)企業(yè)被動的安全生產(chǎn)局面。

三、不用安全電壓 行燈漏電傷人

1、事故經(jīng)過

1、某廠正在大修。要為6噸汽水鍋爐的爐膛本體更換保溫磚。檢修班工人先將爐內(nèi)清灰噴水，然后進(jìn)入爐膛。因爐膛內(nèi)太黑，班長韓某讓李某去找電工拉行燈。

2、因電工都出去干活了，李某沒有找到電工，便回班拉來了行燈，準(zhǔn)備自己把燈接上。李某拉下電源箱刀閘，將行燈線接到380伏空氣開關(guān)刀閘下，韓某沒有過問便拖燈線將行燈交給爐內(nèi)的趙某。

3、趙某與另一工人劉某在爐膛清理保溫磚，一次趙某手持行燈準(zhǔn)備換一個位置掛燈時，忽然觸電被擊倒，劉某大聲呼救，當(dāng)韓某拉下電源刀閘時，趙某已經(jīng)死亡。

二、事故原因

非電工的李某違章將行燈接在380伏高壓電刀閘開關(guān)上，班長韓某發(fā)現(xiàn)卻沒有進(jìn)行過問和制止。

因爐膛剛噴了水，在狹窄潮濕的情況下，行燈頭把線有破損漏電，而趙某手套、工作服和鞋也都處于潮濕狀態(tài)，導(dǎo)致手握漏電把線觸電的事故發(fā)生。

三、防范措施

1、使用行燈必須按照規(guī)定采用36伏安全電壓，行燈接線應(yīng)安裝安全電壓變壓器。在金屬容器內(nèi)和特別潮濕的地方作業(yè)安全電壓不能超過12伏。各種電源線使用前應(yīng)該做好檢查，避免有破損裸露的情況。

2、非電器工作人員嚴(yán)禁進(jìn)行電氣接線作業(yè)，在爐膛內(nèi)等狹窄的特殊環(huán)境下作業(yè)，工作負(fù)責(zé)人要事先做好安全防范措施并設(shè)立監(jiān)護(hù)人。

四、機(jī)械行業(yè)典型事故案例分析

盡管國家和企業(yè)對安全工作非常重視，但每年還是有成百上千的機(jī)械事故不斷發(fā)生。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識薄弱卻是事故發(fā)生的根本原因。要想降低機(jī)械事故的發(fā)生率，提高大家的安全意識是非常重要的，下面我們引用了一些事故案例，希望大家看后，對事故發(fā)生的原因能有一個更深的認(rèn)識；能吸取這些事故案例的經(jīng)驗教訓(xùn)；得到一些有用的啟示，真正把安全放在我們一切工作的首位。

一、裝置失效釀苦果，違章作業(yè)是禍根

違章作業(yè)是安全生產(chǎn)的大敵，十起事故，九起違章。在實際操作中，有的人為圖一時方便，擅自拆除了自以為有礙作業(yè)的安全裝置；更有一些職工，工作起來，就把“安全”二字忘得干干凈凈。下面這兩個案例就是違章作業(yè)造成安全裝置失效而引發(fā)的事故。

2001年5月18日，四川廣元某木器廠木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸為300X25X3800毫米，李某進(jìn)行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端頭時，遇到節(jié)疤，木板抖動，李某疏忽，因這臺刨床的刨刀沒有安全防護(hù)裝置，右手脫離木板而直接按到了刨刀上，瞬間李某的四個手指被刨掉。在一年前，就為了解決無安全防護(hù)裝置這一隱患，專門購置了一套防護(hù)裝置，但裝上用了一段時間后，操作人員嫌麻煩，就給拆除了，結(jié)果不久就發(fā)生了事故。

2000年10月13日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機(jī)進(jìn)行烘干 作業(yè)。5時40分朱某在向烘干機(jī)放料時，被旋轉(zhuǎn)的聯(lián)軸節(jié)掛住褲腳口摔倒在地。待旁邊的同事聽到呼救聲后，馬上關(guān)閉電源，使設(shè)備停轉(zhuǎn)，才使朱某脫險。但朱某腿部已嚴(yán)重擦傷。引起該事故的主要原因就是烘干機(jī)馬達(dá)和傳動裝置的防護(hù)罩在上一班檢修作業(yè)后沒有及時罩上而引起的。以上兩個事故都是由人的不安全行為違 6 章作業(yè)，機(jī)械的不安全狀態(tài)失去了應(yīng)有的安全防護(hù)裝置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意識低是造成傷害事故的思想根源，我們一定要牢記：所有的安全裝置都是為了保護(hù)操作者生命安全和健康而設(shè)置的。機(jī)械裝置的危險區(qū)就像一只吃人的“老虎”，安全裝置就是關(guān)老虎的“鐵籠”。當(dāng)你拆除了安全裝置后，這只“老虎”就隨時會傷害我們的身體。

二、危險作業(yè)不當(dāng)心，用手操作招厄運

一些機(jī)械作業(yè)的危險性是很大的，但一些使用這些機(jī)械的人員，對此并不重視，尤其是工作時間長了，更不把危險當(dāng)回事，操作規(guī)程和要求拋在腦后，想怎么干，就怎么干。結(jié)果造成了不可挽回的惡果。例如下面的這個案例，就是因為不把危險當(dāng)回事，用手代替應(yīng)該用工具完成的工作，而導(dǎo)致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑廠職工江某正在進(jìn)行廢料粉碎。塑料粉碎機(jī)的人料口是非常危險的部位，按規(guī)定，在作業(yè)中必須使用木棒將原料塞人料口，嚴(yán)禁用手直接填塞原料，但江某在用了一會兒木棒后，嫌麻煩，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也沒出什么事，所以他覺得用不用木棒無所謂。但這次，厄運降臨到他的頭上。右手突然被卷入粉碎機(jī)的入料口，手指就給削掉了。

手是我們身體很重要的一部分，我們的很多安全生產(chǎn)操作的條文，都是用曾經(jīng)流過血的手寫成的。我們千萬不要再冒失用手的危險去驗證它的正確性。愛護(hù)自己的雙手就是愛護(hù)自己的生命。

三、習(xí)慣不能成自然，休息也得想安全

我們在工作中，可能會經(jīng)常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經(jīng)意和習(xí)慣

做出的，但不知你是否想過，就是這些小小的習(xí)慣行為，有時會造成終生?的后悔，甚至是付出生命的代價。下面這些行為你有過嗎?在有危 7 險的地方休息；忽視安全標(biāo)志的提示而我行我素；高處作業(yè)不系安全帶等等。如果你有，就趕快改正吧。下面這個案例就是休息時的不安全行為引起的傷害事故。

2001年8月17日下午，河北某機(jī)械廠職工李某正在對行車起重機(jī)進(jìn)行檢修，因為天氣熱，李某有點發(fā)困，他就靠在欄桿上休息，結(jié)果另一名檢修人員開動行車，李某沒注意，身體失去平穩(wěn)而掉下，結(jié)果造成嚴(yán)重摔傷。

時時注意安全，處處預(yù)防事故。麻痹大意只會招來傷害。在生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場，我們都要有“眼觀六路，耳聽八方”的警惕性，不論是在操作的時候，還是在暫時空閑，想休息的時候，都要牢記安全第一，做到不傷害自己，不被別人傷害，千萬不能習(xí)慣成自然地去做一些不安全的行為。

四、環(huán)境狹小藏兇險，沒有措施惹禍端

在機(jī)械作業(yè)中，各種機(jī)械設(shè)備都有一定的安全作業(yè)空間，機(jī)械設(shè)備之間安置不能太過緊密，否則，在一臺機(jī)械工作時，其危險的工件等物會對臨近的機(jī)械操作人員造成傷害。

1998年5月19日，江蘇省一個體機(jī)械加工廠，車工鄭某和鉆工張某兩人在一個僅9平米的車間內(nèi)作業(yè)，他們的兩臺機(jī)床的間距僅0．6米，當(dāng)鄭某在加工一件長度為1．85米的六角鋼棒時，因為該棒伸出車床長度較大，在高速旋轉(zhuǎn)下，該鋼棒被甩彎，打在了正在旁邊作業(yè)的張某的頭上，等鄭某發(fā)現(xiàn)立即停車后，張某的頭部已被連擊數(shù)次，頭骨碎裂，當(dāng)場死亡。

上面這個例子就是因為作業(yè)環(huán)境狹小，進(jìn)行特殊工件加工時，沒有專門的安全措施和防護(hù)裝置而引發(fā)的傷害事故。在工作中，我們千萬不能為了眼前的利益，而不顧有關(guān)的要求，不制定有效的安全措施，造成慘劇的發(fā)生。

五、旋轉(zhuǎn)作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉

不同的工種都有不同的工作服裝。在生產(chǎn)工作場所，我們不能像在平時休息那樣，穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個企業(yè)員工的精神面貌，更重要的它還有保護(hù)你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用，從某種意義上來講，也就是忽視了你自己的生命。有時我們的操作人員習(xí)慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時，也不會想到這樣不對，但是操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械最忌戴手套。因為戴手套而引發(fā)的傷害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陜西一煤機(jī)廠職工小吳正在搖臂鉆床上進(jìn)行鉆孔作業(yè)。測量零件時，小吳沒有關(guān)停鉆床，只是把搖臂推到一邊，就用戴手套的手去搬動工件，這時，飛速旋轉(zhuǎn)的鉆頭猛地絞住了小吳的手套，強(qiáng)大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽到喊聲關(guān)掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。

從上面的例子我們應(yīng)該懂得，勞保用品也不能隨便使用，并且在旋轉(zhuǎn)機(jī)械附近，我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經(jīng)發(fā)生過一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規(guī)定，把頭巾圍到領(lǐng)子里上崗作業(yè)，當(dāng)她接線時，紗巾的末端嵌人平時沒有注意的梳毛機(jī)軸承細(xì)縫里，紗巾被絞，該女工的脖子被猛地勒在紡紗機(jī)上，雖立即停機(jī)，但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們在操作旋轉(zhuǎn)機(jī)械時一定要做到工作服的“三緊”，即：袖口緊、下擺緊、褲腳緊；不要戴手套、圍巾；女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內(nèi)，不能露出帽外。

以上四起典型事故案例，作為安全活動資料，各單位組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻吸取事故教訓(xùn)，增強(qiáng)安全生產(chǎn)意識，在工作中自覺遵守安全規(guī)章制度，避免違章現(xiàn)象發(fā)生。

第四篇：典型事故案例

部分典型事故案例匯編

安全監(jiān)督與生產(chǎn)部 2007年4月4日

第一部分 人身事故篇

一、安全措施不全造成檢修人員在電除塵內(nèi)觸電死亡事故

1．事故經(jīng)過

2003年5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發(fā)現(xiàn)：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當(dāng)一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經(jīng)搶救無效死亡。2．事故原因（1）、運行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。（2）、檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護(hù)的情況下單人在帶電場所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。（3）、運行班長在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。3．防范措施

（1）緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進(jìn)行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。

（2）對工作場所存在可能發(fā)生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。（3）、對職工加強(qiáng) 應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級匯報。

二、檢修人員誤上帶電間隔造成燒傷事故 1．事故經(jīng)過

1999年6月1日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運行中的110KV開關(guān)?三角機(jī)構(gòu)箱?，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開關(guān)對人體放電，構(gòu)成人身重傷事故。同時由于110KV母聯(lián)開關(guān)拒動，引起雙母失壓，運行人員在事故處理中判斷失誤，擴(kuò)大成全廠失壓的事故。

事故前#1機(jī)組計劃小修，#2機(jī)組運行，負(fù)荷50MW，110KV固定雙母運行，＃1100為母聯(lián)開關(guān)，#0廠高變在北母運行供6KVⅠC，其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。

6月1日11時，電氣分場在#1主變、#1廠高變系統(tǒng)檢修中，工作負(fù)責(zé)人王某指揮人員進(jìn)行＃1101開關(guān)小修。王某站在相鄰的渭棗開關(guān)機(jī)構(gòu)箱支持臺上向＃1101開關(guān)上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開關(guān)操作箱頂部，在下操作箱時不慎將手搭在渭棗開關(guān)?三角機(jī)構(gòu)箱?處，開關(guān)放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫(yī)院治療。

渭棗開關(guān)放電后，渭棗開關(guān)、#1102開關(guān)、渭董開關(guān)跳閘，母差動作，＃1100開關(guān)拒動（原因為保險壓接不良），引起110KV南北母失壓。此時#2機(jī)負(fù)荷由50MW下降，經(jīng)#2廠高變帶6KVⅡ段母線運行，運行人員按停機(jī)習(xí)慣，將#0廠高變低壓側(cè)#620開關(guān)合上（由于北母失壓，#0廠高變無電），斷開#622開關(guān)，造成廠用電全停，#2機(jī)組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機(jī)打閘停機(jī)。

11時26分，經(jīng)渭董線向110KV送電，恢復(fù)廠用電。11時38分至11時50分跳閘線路相繼加運。13時53分，#2機(jī)與系統(tǒng)并網(wǎng)。

2.事故原因

（1）工作負(fù)責(zé)人違章誤入帶電間隔，站在運行中的渭棗操作機(jī)構(gòu)箱上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監(jiān)護(hù)人的情況下，本應(yīng)監(jiān)護(hù)好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監(jiān)護(hù)作用，安全意識太淡薄。

（2）工作票執(zhí)行過程中的嚴(yán)重不到位。本次作業(yè)工作票不合格，安全措施不完備，應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè)，工作票未要求，運行也未作。對于這樣一張嚴(yán)重不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準(zhǔn)人嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，沒起到審核作用。在發(fā)工作票過程中，運行人員本應(yīng)和檢修人員一起到現(xiàn)場檢查安全措施執(zhí)行情況，由運行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應(yīng)由工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)全體工作人員現(xiàn)場宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進(jìn)行。

（3）1100開關(guān)拒動原因是動力保險壓接不良，如果壓接良好，就不會發(fā)生甩負(fù)荷。運行人員沒有根據(jù)現(xiàn)象及時判斷出事故發(fā)生后設(shè)備的運行狀態(tài)，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經(jīng)因事故停電的母線上，造成了事故擴(kuò)大，全廠停電。

3.防范措施

（1）嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。

（2）提高運行人員事故應(yīng)變能力。做好平時的事故預(yù)想、反事故演習(xí)、人員培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

（3）對于主要保護(hù)的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實。

三、運行人員擅自處理缺陷發(fā)生墜落造成重傷事故 1．事故經(jīng)過

2003年11月21日22時45分，江西分公司南昌發(fā)電廠#5龍門抓斗機(jī)(以下簡稱龍抓)在卸煤時，突然失去供電。司機(jī)章X隨 即將此情況告知燃運副班長沈XX，沈XX便趕到距地面4米高的#5龍抓集電架平臺上處理缺陷，5分鐘后電源恢復(fù)，龍抓司機(jī)繼續(xù)卸煤。

23時10分，龍抓電源再次中斷；23時12分，沈XX又一次來到#5龍抓集電架平臺上，發(fā)現(xiàn)C相北集電架碳刷脫落，南集電架松動，于是站在該平臺上用左手托起南集電架接通電源，同時通知司機(jī)卸完煤后，將大車開往停車處；23時15分，在大車行駛過程中，沈XX為躲避未清除的原滑線支架，從集電架平臺處墜落。班組人員得知后，立即組織人員將其送往醫(yī)院就治。

25日11時至16時，醫(yī)院對沈XX進(jìn)行了手術(shù)，確診為胸椎骨第7、8、9、10節(jié)損傷、第1l節(jié)骨折，且有一片碎骨擠壓神經(jīng)，導(dǎo)致部分神經(jīng)受損。

2．事故原因

（1）超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷。根據(jù)規(guī)定，沈XX得知龍抓存在缺陷后，應(yīng)立即通知檢修人員進(jìn)行處理，但是，沈XX卻違反規(guī)定，超職責(zé)范圍擅自處理設(shè)備缺陷。

（2）違反工作票制度，無票作業(yè)。按規(guī)程要求，在生產(chǎn)現(xiàn)場進(jìn)行檢修工作時，應(yīng)嚴(yán)格遵守工作票制度。但事故責(zé)任人沒有履行工作票手續(xù)，無票、無監(jiān)護(hù)人、無安全措施工作。

（3）高空作業(yè)不系安全帶。按要求，在沒有采取其它安全措施的情況下，在高度超過1．5米的平臺上作業(yè)時，必須使用安全帶。事故責(zé)任人在離地面4米高、且無安全護(hù)欄的集電架平臺上作業(yè)，沒有按要求使用安全帶。

（4）在設(shè)備運行當(dāng)中處理缺陷。規(guī)程規(guī)定，運煤機(jī)在運行當(dāng)中，不準(zhǔn)人員

上下和進(jìn)行維護(hù)工作，但事故責(zé)任人違反規(guī)定，在龍抓卸煤及行走當(dāng)中，用手拖住集電架給龍抓供電。

（5）新滑線投運后，舊滑線支架未及時拆除。滑線改造工作結(jié)束后，舊滑線支架應(yīng)及時拆除，新設(shè)備才能投入運行，但舊的滑線支架尚未拆除，#5龍抓就開始使用。

（6）集電架平臺無安全護(hù)欄。按要求，生產(chǎn)場所的升降口、樓梯、平臺必須裝設(shè)不低于1050毫米高的欄桿和不低于100毫米高的護(hù)板，但#5龍抓集電架平臺無安全護(hù)欄。

由于存在以上種種問題，沈XX從4米高的集電架平臺墜落。此外，沈XX還違反安全規(guī)程，接觸帶電設(shè)備沒有穿絕緣鞋和戴絕緣手套。

3．暴露問題

（1）各級安全生產(chǎn)第一責(zé)任人和安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)人工作不到位。在整個事故過程中，事故責(zé)任人身為班組安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全意識淡薄，存在一系列違章行為，反映出電廠安全監(jiān)督不力，考核不嚴(yán)，安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)不牢。

（2）制度不健全，修訂不及時，工作人員職責(zé)不清。事故責(zé)任人作為燃運副班長，對運行人員的工作職責(zé)不清楚，超職責(zé)范圍擅自處理應(yīng)由檢修人員處理的設(shè)備缺陷；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不完善：安全責(zé)任制多年沒有修訂。

（3）對設(shè)備缺陷疏于管理，現(xiàn)場安全狀況極差，無法滿足正常生產(chǎn)需要。齲龍抓供電系統(tǒng)存在缺陷，卻仍然一而再、再而三地強(qiáng)行使用，且沒有引起足夠的重視；集電架平臺無安全護(hù)欄，屬典型的裝臵性違章。

（4）安全培訓(xùn)工作存在較大差距，職工自我防護(hù)能力差；班組安全活動流于形式，且沒有針對性。

（5）沒有嚴(yán)格遵守集團(tuán)公司的事故報告制度。事故發(fā)生后，江西分公司、南昌發(fā)電廠沒有及時將事故情況向集團(tuán)公司生產(chǎn)調(diào)度室和安全生產(chǎn)職能部門報告。

4．防范措施

（1）南昌發(fā)電廠要針對這起事故暴露的問題，舉一反三，認(rèn)真查找安全工作中存在的問題，尤其是檢查安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行情況，以及反違章措施的落實情況，并在全廠范圍內(nèi)廣泛深入地開展反違章活動。對設(shè)備缺陷和裝臵性違章進(jìn)行一次徹底的治理，堅決杜絕各類違章行為，確保人身和設(shè)備的安全。

（2）江西分公司要認(rèn)真分析所屬發(fā)電企業(yè)近期發(fā)生的幾起典型事故，深刻反思事故背后的深層次問題。強(qiáng)化安全基礎(chǔ)管理工作；認(rèn)真查找所屬發(fā)電企業(yè)在安全管理、設(shè)備狀況、人員素質(zhì)等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，理清工作思路，制定改進(jìn)措施，提高安全生產(chǎn)管理水平。

（3）當(dāng)前，江西地區(qū)部分發(fā)電企業(yè)設(shè)備、設(shè)施的治理任務(wù)較重，各單位要做到工作到位、責(zé)任落實，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度，認(rèn)真落實各項安全措施，確保各項工作安全、有序地進(jìn)行。

（4）集團(tuán)公司所屬各單位對這起事故要引以為戒，加大反習(xí)慣性違章的工作力度，加強(qiáng)各項安全措施的落實，杜絕類似 事故的發(fā)生；加強(qiáng)班組管理，實現(xiàn)安全生產(chǎn)管理重心下沉，認(rèn)真開展危險點分析和預(yù)控工作，確保各項安全生產(chǎn)指標(biāo)的完成。

四、通遼檢修分公司發(fā)生一起人身傷害事故 1．事故經(jīng)過

2006年10月18日上午9時30分，汽機(jī)分公司起重班班長王XX按照分公

司要求，安排班員李XX、楊XX、鄭XX、張XX（傷者、男、43歲）配合焊訓(xùn)中心楊XX、李XX搬運萬能試驗機(jī)，參加作業(yè)人員總共6人。

9時40分，李XX、楊XX、鄭XX、張XX4人到達(dá)新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個房間處（事故發(fā)生地點，房間南北向，窗戶在南側(cè)），此時制粉分公司叉車已將萬能試驗機(jī)（長約0.72米、寬約0.57米、高約2.06米、重約1.2噸）運至新焊訓(xùn)中心一樓南側(cè)東數(shù)第一個房間窗臺上靠里側(cè)一些位臵，萬能試驗機(jī)處于直立位臵。當(dāng)時現(xiàn)場環(huán)境：?原窗戶拆除，窗臺標(biāo)高降低，窗臺外側(cè)距地面高度0.87米、內(nèi)側(cè)距地面高度0.18米，窗臺長約1.7米、寬約0.5米、窗臺外西側(cè)有一堆碎磚塊?（詳見圖片）。此時6人共同將萬能試驗機(jī)從叉車上利用兩塊木板墊在窗臺上，東側(cè)一塊木板長約1.5米、寬約0.11米、厚約0.05米，西側(cè)一塊木板長約2米、寬約0.11米、厚約0.05米，尾部分兩處用磚塊墊起進(jìn)行找平。然后用叉車齒將萬能試驗機(jī)緩慢推入內(nèi)部約800毫米左右，此時萬能試驗機(jī)機(jī)座南側(cè)邊緣距窗內(nèi)墻約100－150毫米，6人使用液壓升降車伸入萬能試驗機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)），將液壓升降車升起約150mm后，楊XX將西側(cè)木板抽出。

10點20分，6人開始使用液壓升降車?yán)瓌印⑺桨徇\萬能試驗機(jī)，此時鄭志在北側(cè)拉液壓升降車，李XX、楊XX在東側(cè)扶萬能試驗機(jī)，楊XX在西側(cè)北面、張XX在西側(cè)南面扶萬能試驗機(jī)，李XX在西側(cè)一旁觀看，萬能試驗機(jī)在移動中，先向北側(cè)傾斜一下，鄭XX見狀立即停止拉車，但萬能試驗機(jī)由北向西南、向南弧線晃動傾翻（見示意圖）。萬能試驗機(jī)在向西南傾倒的過程中頂部蹭了汽機(jī)分公司起重班工作人員張XX左側(cè)鎖骨部位，中部撞擊左側(cè)胸部，使張XX向后傾倒，左肩靠在窗口的側(cè)墻上，并受到瞬間擠壓，受傷后張XX跳出窗外，仰面斜坐在碎磚堆上。汽機(jī)分公司起重班李XX見狀立即聯(lián)系救護(hù)車，約10點30分左右救護(hù)車趕到現(xiàn)場后將張XX（傷者）送至通遼市醫(yī)院。

經(jīng)檢查張XX（傷者）左側(cè)后肩胛骨、左側(cè)鎖骨骨折、左側(cè)上數(shù)第三、第四根肋骨骨折，左側(cè)肺部受擠腫起，后轉(zhuǎn)到沈陽醫(yī)大二院治療，醫(yī)治無效死亡。

2．事故原因 直接原因

（1）液壓升降車前部與萬能試驗機(jī)底部（底座中間為空腔結(jié)構(gòu)）前端接觸面積小，沒有全部落實就盲目拖動液壓升降車，產(chǎn)生晃動，從而使萬能試驗機(jī)底部右前方（西南角）與液壓升降車接觸面脫開落空，重心偏斜，造成傾翻，是事故的直接原因之一。

（2）萬能試驗機(jī)在移動中處于直立位臵，物件高度為2.06米，重心高，物件處于不安全狀態(tài)，是事故的直接原因之二。

根本原因

（1）作業(yè)人員安全意識淡薄，自我防護(hù)意識差，對危險缺乏識別和控制能力，沒有把?四不傷害?落到實處。

（2）工作組沒有對工作場所認(rèn)真勘察，沒有制訂出合理的作業(yè)方式，作業(yè)場地狹窄，附近有磚跺，造成出現(xiàn)意外時躲閃不便。

（3）生產(chǎn)現(xiàn)場以外的安全管理存在盲區(qū)，施工組織不力，在兩個單位配合的工作中，主體單位沒有指定工作負(fù)責(zé)人，使其工作中沒有針對作業(yè)實際情況進(jìn)行危險點分析，沒有采取安全防護(hù)措施，作業(yè)人員冒險作業(yè)。

3、暴露問題

（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實處，管理人員只注重日常檢修維護(hù)工作，不注重日常檢修維護(hù)工

作以外的安全生產(chǎn)管理。

（2）安全監(jiān)督不到位，各級管理人員沒有認(rèn)真落實區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，對外圍作業(yè)的監(jiān)督檢查和指導(dǎo)不夠，日常管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。在搬運大件作業(yè)時安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（3）組織工作不到位，焊訓(xùn)中心對搬家工作不重視，開工前未進(jìn)行組織分工和采取必要措施，對作業(yè)失去有效管理；汽機(jī)專業(yè)分公司在派出配合人員時，沒有詳細(xì)了解工作情況，未向作業(yè)班組提出具體安全技術(shù)要求，在安全管理上存在漏洞。

（4）作業(yè)人員作業(yè)存在隨意性，不能嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，沒有按照公司規(guī)定的《安全生產(chǎn)管理辦法》進(jìn)行危險點分析，未采取相應(yīng)防防范措施。

（5）作業(yè)人員安全素質(zhì)不高，在作業(yè)過程中未能預(yù)見物件重心高、有傾翻傷人的危險性，采用了不合理的作業(yè)方式，為事故的發(fā)生埋下了潛在隱患，存在怕麻煩、僥幸行為。

4．防范措施

（1）各單位要認(rèn)真做好集團(tuán)公司安全理念的學(xué)習(xí)，確保每一名員工能夠在思想上深刻領(lǐng)會其深刻含義，自覺應(yīng)用安全理念來支配自己的行動。

（2）加強(qiáng)安全生產(chǎn)過程管理，管理人員要行使好自己的監(jiān)督職責(zé)，認(rèn)真學(xué)習(xí)本單位的《安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制》，確實把崗位責(zé)任制落實到實處，強(qiáng)化危險點分析工作，重點控制作業(yè)中的危險點，同時增加對外圍作業(yè)的檢查頻次，降低作業(yè)的風(fēng)險性。

（3）各單位加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作，落實好公司制訂的《安全生產(chǎn)管理辦法》，認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定確實可行的防范措施。管理人員要監(jiān)督檢查防范措施落實情況。

（4）各單位組織開展安全生產(chǎn)專項整頓周活動，各單位針對常規(guī)安全工作存在的問題，聯(lián)系本單位工作實際，認(rèn)真查找和消除事故隱患，堵塞管理漏洞。

（5）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，認(rèn)真開展?兩會一活動?，進(jìn)行規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)管理的學(xué)習(xí)；提高員工安全技能水平和對危險識別、控制能力。

五、赤峰檢修分公司發(fā)生一起人身重傷事故 1．事故經(jīng)過

2006年10月11日，赤峰分公司4人進(jìn)行赤峰熱電四期擴(kuò)建工程硫化風(fēng)機(jī)管道安裝，作業(yè)過程中吳XX（組長）負(fù)責(zé)在零米用繩子控制管件擺動方向，宋XX（焊工）負(fù)責(zé)操作卷揚機(jī)，李XX（起重工）、王XX（傷者、檢修工）負(fù)責(zé)固定滑輪，滑輪固定在9米平臺吊裝口上方1.2米左右的鋼梁上，李XX和王XX一起在9米平臺吊裝口處坐著觀察管件吊裝情況，李XX用喊話的方式指揮卷揚機(jī)操作人員（宋XX）進(jìn)行卷揚機(jī)啟停操作，14時30分吊裝第一根（長約16米）到7.6米處固定好，17時40分進(jìn)行第二根管件，吊到7.5米時管件與第一根管道發(fā)生碰撞造成鋼絲繩抖動，此時王XX用手穩(wěn)住鋼絲繩，李XX看到王XX手已松開，李XX低頭指揮起吊，當(dāng)卷揚機(jī)啟動后聽到王XX喊?我手被絞住了?，李XX趕緊指揮卷揚機(jī)停止、回鉤，此時已發(fā)現(xiàn)王XX右手刮帶到滑輪內(nèi)，將其右手拇指擠斷，現(xiàn)傷者已送往北京進(jìn)行治療。

2．事故原因 直接原因

檢修工作人員手碰運行中的鋼絲繩，被刮帶到滑輪內(nèi)造成重傷。

根本原因

（1）作業(yè)人員自我保護(hù)意識差，存在習(xí)慣性違章現(xiàn)象。

（2）起重人員安全意思淡薄，在懸掛滑輪時圖省事怕麻煩，就近懸掛滑輪，沒有考慮滑輪懸掛的高度，埋下了事故隱患。

（3）項目部在改擴(kuò)建項目上安全管理混亂，分公司主要領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，區(qū)域檢修公司制定的《安全生產(chǎn)管理辦法》沒有得到有效落實。

3、暴露問題

（1）安全生產(chǎn)管理不到位，沒有把集團(tuán)公司的管理理念?任何事故都可以避免的?落到實處，項目部管理人員只想搶工期，不注重安全，忽視安全管理。

（2）安全監(jiān)督不到位，項目部各級管理人員沒有認(rèn)真落實區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，在吊裝大型管件作業(yè)時安全監(jiān)督人員沒有親臨現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)督檢查。

（3）項目部安全活動流于形式，沒有認(rèn)真落實公司《安全生產(chǎn)管理辦法》，在安全活動記錄中只有危險點分析，沒有防范措施，說明管理人員和班長對安全活動不重視，安全活動沒有起到應(yīng)有的作用。

（4）作業(yè)現(xiàn)場存在習(xí)慣性違章，工作人員沒有把?四不傷害?落到實處，工作負(fù)責(zé)人違章指揮，作業(yè)人員在沒有卷揚機(jī)操作證的情況下進(jìn)行操作。在吊裝過程中，聯(lián)系方式不正確，指揮人員和操作人員的聯(lián)系方式用喊話的方式進(jìn)行聯(lián)系。

（5）班組對班前會、班后會不重視，沒有認(rèn)真執(zhí)行公司制定的班組管理標(biāo)準(zhǔn)，班長和工作負(fù)責(zé)人在開工時都沒有交代當(dāng)天工作的危險點和防范措施，致使工作人員不清楚當(dāng)天作業(yè)的安全注意事項。

（6）特種作業(yè)人員技術(shù)水平低，沒有按要求進(jìn)行懸掛滑輪，使作業(yè)人員及易接觸到滑輪，埋下事故隱患。

4．防范措施

（1）繼續(xù)開展集團(tuán)公司?任何事故都是可以避免的?安全理念的宣傳貫徹活動，確保每一名員工都能深刻領(lǐng)會其深刻含義。

（2）做好安全生產(chǎn)管理工作，針對兩會一活動，重新學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)管理辦法》、《班組管理辦法》，在安全活動中認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，制定防范措施，在班前會上，班長必須把當(dāng)天工作的危險點和防范措施說細(xì)說全。

（3）做好安全監(jiān)督工作，管理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《管理人員上崗到位管理貴定》，加強(qiáng)現(xiàn)場的監(jiān)督力度。

（4）組織員工認(rèn)真學(xué)習(xí)《習(xí)慣性違章匯編》中的裝臵性違章、人員違章、管理違章，提高員工的安全意識。

（5）加強(qiáng)對特種作業(yè)人員的管理，利用冬季檢修淡季，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)力度。

第二部分 誤操作事故篇

一、運行人員在操作中分神造成帶接地刀合刀閘事故 1．事故經(jīng)過

2004年4月6日，某發(fā)電廠進(jìn)行220kV倒閘操作過程中，設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護(hù)人未嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作制度，強(qiáng)行解除閉鎖操作，導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。4月6日按照保護(hù)改造作業(yè)進(jìn)程，進(jìn)行春二乙線改造后測相位工作（需要進(jìn)行220kV南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶春二

乙線操作，進(jìn)行相位測定）；6日09時00分，公司開完生產(chǎn)調(diào)度會后，分場主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記）均到操作現(xiàn)場，把生產(chǎn)調(diào)度會上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對該項工作的注意事項和重點要求，向現(xiàn)場操作人員進(jìn)行了詳細(xì)傳達(dá)和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔(dān)當(dāng)?shù)诙O(jiān)護(hù)人，從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護(hù)把關(guān)。

6日09時05分，運行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人）、單元長張某（監(jiān)護(hù)人）執(zhí)行值長令（省調(diào)度令），進(jìn)行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護(hù)改造用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線4004開關(guān)測保護(hù)相位工作進(jìn)行準(zhǔn)備。10時00分，南母線停電完畢。在停電過程中，當(dāng)拉開母聯(lián)開關(guān)后，發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相液壓機(jī)構(gòu)泄壓，及時聯(lián)系電氣檢修處理；10時30分，檢修交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯(lián)開關(guān)進(jìn)行檢查，并于10時38分，對母聯(lián)4000開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗，在分閘后發(fā)現(xiàn)母聯(lián)4000開關(guān)B相仍泄壓；10時41分再次聯(lián)系檢修處理，同時向省調(diào)匯報母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況；到12時37分，檢修第二次交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，由值長向省調(diào)匯報并請示調(diào)度同意后，于12時52分，第二次對母聯(lián)4000開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗，分閘后母聯(lián)4000開關(guān)B相仍然泄壓，繼續(xù)聯(lián)系檢修處理；12時58分，省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況，值長向調(diào)度匯報；13時30分，檢修將母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)4000開關(guān)進(jìn)行拉合閘試驗，此時開關(guān)液壓機(jī)構(gòu)及參數(shù)正常；13時32分，監(jiān)護(hù)人張某請示值長繼續(xù)操作，經(jīng)值長請示省調(diào)同意后，下令由操作人王某、監(jiān)護(hù)人張某按照?母聯(lián)4000串帶春二乙線4004?操作票進(jìn)行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側(cè)J41接地刀閘處準(zhǔn)備拉開該接地刀閘時，監(jiān)護(hù)人邊唱票邊在該項上提前打?√?號，此時網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關(guān)機(jī)構(gòu)油泵啟動，于是監(jiān)護(hù)人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進(jìn)行下一項操作，直接進(jìn)行母聯(lián)4000開關(guān)南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯(lián)4000開關(guān)向南母線充電良好，14時11分操作人王某和監(jiān)護(hù)人某，繼續(xù)按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進(jìn)行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進(jìn)行強(qiáng)行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護(hù)動作，二東甲線4001開關(guān)、二東乙線4002開關(guān)、春二甲線4003開關(guān)、旁路4010開關(guān)（帶春二乙線開關(guān)）、1號機(jī)發(fā)變組4011開關(guān)、#1高備變4019開關(guān)跳閘。運行的#1機(jī)組由于主開關(guān)跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機(jī)。

事故發(fā)生后，值長立即組織人員進(jìn)行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時39分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開關(guān)向北母線充電成功；14時40分，合上1號高備變4019開關(guān)，恢復(fù)廠用電；14時50分，春二甲線送電；14時57分，二東乙線送電；15時09分，旁路帶春二乙線恢復(fù)送電；15時46分，#1機(jī)組與系統(tǒng)并列，系統(tǒng)恢復(fù)事故前運行方式。

2．原因分析

（1）監(jiān)護(hù)人、操作人違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分）第22條…每操作完一項，應(yīng)檢查無誤后做一個?√?記號…。和第24條 操作中發(fā)生疑問時，應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負(fù)責(zé)人報告，弄清問題后，再進(jìn)行操作，不準(zhǔn)擅自更改操作票。不準(zhǔn)隨意解除閉鎖裝臵。

（2）違反《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細(xì)則》25條反

措2.3規(guī)定?到現(xiàn)場實際操作時要認(rèn)真核對設(shè)備命名編號，設(shè)備技術(shù)狀況，認(rèn)真唱票并復(fù)誦，準(zhǔn)確無誤后在監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)下進(jìn)行操作，執(zhí)行完畢該項打‘√’?。操作?漏項?直接造成事故。

（3）大型操作期間，設(shè)備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發(fā)生運行人員?三番五次?地中止操作來處理設(shè)備異常。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。

（4）正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進(jìn)行遠(yuǎn)方操作，遠(yuǎn)方電動合不上，應(yīng)查明原因后繼續(xù)操作，就地操作也應(yīng)是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。

（5）管理上存在著不嚴(yán)、不細(xì)、不到位的問題，尤其是監(jiān)督不到位。?兩票三制?、?操作監(jiān)護(hù)制?落實的不到位，流于形式。

（6）運行人員安全培訓(xùn)工作抓的不細(xì)、不實，對《安規(guī)》、《運規(guī)》的學(xué)習(xí)不深、理解不透，對其中的要求沒有落到實處。

（7）危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內(nèi)有接地刀閘，有關(guān)人員沒有引起足夠的重視。

3、防范措施

（1）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認(rèn)真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場，嚴(yán)把安全關(guān)

（2）操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認(rèn)真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴(yán)格執(zhí)行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的?四查：查工作票全部終結(jié)；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄?、?六清：接受命令清、布臵任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清?、?六核對：核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄?之規(guī)定；

（3）加強(qiáng)安全教育，增強(qiáng)責(zé)任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做到警鐘長鳴；

（4）取消通用鎖采用對號鎖，加強(qiáng)對防誤閉鎖裝臵的維護(hù)和管理，保持狀態(tài)完好。

（5）開展安全生產(chǎn)大整頓，領(lǐng)導(dǎo)帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產(chǎn)責(zé)任制要落實、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。

（6）加強(qiáng)檢修管理，提高檢修和維護(hù)質(zhì)量，制定設(shè)備專項整治實施方案，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。特別是對SW2—220W開關(guān)CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進(jìn)行認(rèn)真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。CY3（系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換，以確保設(shè)備運行的可靠性和穩(wěn)定性，給運行工作創(chuàng)造一個好的工作環(huán)境。

（7）貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀(jì)活動，做到生產(chǎn)工作和安全工作的計劃、布臵、檢查、總結(jié)、考核五同時。以反習(xí)慣性違章為重點，杜絕人為責(zé)任性事故，嚴(yán)格執(zhí)行?兩票三制?，尤其是操作票和監(jiān)護(hù)制度，加強(qiáng)對執(zhí)行和落實情況的檢查監(jiān)督力度，從嚴(yán)考核。

（8）加大反習(xí)慣性違章的力度，加強(qiáng)操作的過程控制，加強(qiáng)危險點分析及控制措施的落實，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實，真正做到安全生產(chǎn)的預(yù)

控、可控、在控。

（9）切實開展好?大型操作評價?和?運行操作無差錯競賽?活動，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，不擺花架子，實實在在地在安全生產(chǎn)管理上下功夫，提高運行操作質(zhì)量。重大復(fù)雜操作有關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時制止和糾正習(xí)慣性違章行為。

二、撫順發(fā)電公司運行人員帶地線合開關(guān)誤操作事故 1．事故前系統(tǒng)運行方式及當(dāng)日工作（1）運行方式

第二變電所66KV系統(tǒng)東母線運行，母聯(lián)南600開關(guān)在開位，母聯(lián)南600東、西刀閘在合位，西母線備用；7號機(jī)在10.5KV第一母線室（東西母線）東母線運行，母聯(lián)200開關(guān)開路備用，母聯(lián)203、204刀閘合入，西母線備用；10.5KV第二母線室（南北母線）雙母線運行，母聯(lián)300東開關(guān)在合位。

（2）當(dāng)日工作

1號聯(lián)絡(luò)變停電（更換動力直流電纜）。

2006年7月31日，10.5KV第二母線室動力直流接地。檢修排查確定為1號聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)動力直流電纜接地，需要更換動力直流電纜。8月1日，檢修辦理第一種工作票，工作任務(wù)：更換1號聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)動力直流電纜，電氣運行人員于10時10分將1號聯(lián)絡(luò)變停電布保，掛三組接地線（1號聯(lián)絡(luò)變113開關(guān)與母線刀閘間一組、1號聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處一組、1號聯(lián)絡(luò)變電壓互感器一次一組）。

2、事故經(jīng)過

2006年8月1日11時00分，二配班長（電氣主控制室）周XX聯(lián)系第二變電所值班員張XX：?1號聯(lián)絡(luò)變檢修作業(yè)完，寫送電操作票，午飯后進(jìn)行操作?。

12時30分，周XX聯(lián)系第二變電所主值班員李XX說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？?李XX問：?我們操作啊？?此時雙方均沒有確認(rèn)和復(fù)誦。

12時45分，周XX詢問值長陳XX，得知第二變電所唱票已結(jié)束，同時值長陳XX向周XX下令1號聯(lián)絡(luò)變可以拆除保安措施，專工王XX與周XX帶領(lǐng)監(jiān)護(hù)人牛XX、操作人劉XX進(jìn)行操作。當(dāng)走到1號聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處附近時，聽見1號聯(lián)絡(luò)變第一電纜集中處放炮（經(jīng)檢查接地線有一相燒斷）。周XX用對講機(jī)聯(lián)系第二變電所主值班員李XX，得知李XX已誤將1號聯(lián)絡(luò)變663開關(guān)合入，立即跑到第二變電所檢查，發(fā)現(xiàn)1號聯(lián)絡(luò)變第二變所側(cè)663東刀閘在合位，663開關(guān)合上送電后，差動保護(hù)動作，開關(guān)跳閘。

3．原因分析

（1）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX沒有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。作為主值班員，負(fù)責(zé)第二變電所主要工作，在值班長打電話說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？。?李XX理解為讓第二變所值班人員進(jìn)行操作，同時沒有認(rèn)真執(zhí)行復(fù)誦制。在操作票不合格（即：原操作票中填寫?得值長令，開會研究，通知二配××?不規(guī)范，同時漏寫?得二配值班負(fù)責(zé)人××通知，1號聯(lián)絡(luò)變可以送電?）的情況下簽字，沒有盡到監(jiān)護(hù)人審票的職責(zé)。執(zhí)行操作票過程中，監(jiān)護(hù)人李XX沒有在操作票上，每操作完一項，畫?√?，執(zhí)行操作票流于形式，特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時，仍沒有引起李XX的重視。李XX反而說：?正常操作，不用聯(lián)系?（違反規(guī)程規(guī)定）繼續(xù)給張XX下令執(zhí)行合663開關(guān)的操作指令。是導(dǎo)致此次誤操作的主要原因。

（2）第二變電所值班員張XX（操作人）沒有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。填寫的操作票不合格，未盡到操作人的職責(zé)。特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時，也沒有引起重視（違反規(guī)程規(guī)定），而是繼續(xù)執(zhí)行李XX的錯誤操作指令將663開關(guān)合上。是導(dǎo)致此次誤操作的直接原因。

（3）值班長周XX沒有審查第二變電所操作票，未盡到值班長的工作職責(zé)。與第二變電所主值班員李XX聯(lián)系工作時，缺乏工作嚴(yán)肅性，沒有嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行工作聯(lián)系匯報制度。同時沒有要求第二變電所主值班員李XX進(jìn)行復(fù)誦，違反規(guī)程規(guī)定，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個重要原因。

（4）發(fā)電二部專工王XX沒有認(rèn)真對待此次操作，操作前雖然到現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)護(hù)，但沒有按照操作票管理規(guī)定及工作聯(lián)系匯報制度的要求進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)護(hù)、檢查，沒有做到及時糾正此次操作中存在的問題。同時沒有起到第三監(jiān)護(hù)人的作用，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個原因。

（5）值長陳XX沒有認(rèn)真對待此次操作，沒有正確履行值長的工作職責(zé)，在此次操作過程中沒有全面協(xié)調(diào)和統(tǒng)一指揮操作。在二配值班長周XX沒有審票的前提下，就允許第二變電所值班員唱票，同時進(jìn)行批準(zhǔn)操作票，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個原因。

4．暴露問題

（1）撫順發(fā)電公司發(fā)電二部在安全管理工作上存在嚴(yán)重漏洞，各級管理人員對安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)、不實。在運行工作管理上沒有真正做到操作前聯(lián)系工作時，嚴(yán)格執(zhí)行工作聯(lián)系匯報制度及在審核批準(zhǔn)操作票方面認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度。聯(lián)系匯報制度存在漏洞，如：規(guī)定二變值班員填寫完操作票后，經(jīng)當(dāng)班主值班員審核后，可以通過電話向二配班長××匯報后，經(jīng)同意后，允許代簽字，而后通過電話向值長××唱票（即逐條匯報操作票內(nèi)容）同意后，允許代簽字。

（2）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、值班員（操作人）張XX責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識淡薄。沒有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報制度。

（3）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX審票不認(rèn)真，批票環(huán)節(jié)上沒有執(zhí)行逐級審批程序。

（4）值班長周XX安排工作不周密，二配（主控室）側(cè)系統(tǒng)變動情況（掛地線）未及時通知第二變所值班人員，沒有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報制度。

（5）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、二配（主控室）值班長周XX對操作票把關(guān)不嚴(yán)。

5．防范措施

（1）要求各單位加強(qiáng)運行管理，特別要加強(qiáng)220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運行工作的管理，加強(qiáng)?兩票三制?，認(rèn)真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護(hù)制度。

（2）各單位要開展自查、自糾活動，對填寫和執(zhí)行的操作票、工作票進(jìn)行認(rèn)真檢查，對存在的問題通報并限期進(jìn)行改正。各單位于8月30日前將自查情況報分公司安全監(jiān)督與生產(chǎn)部。

（3）要求各單位完善現(xiàn)場模擬系統(tǒng)圖。所有操作要嚴(yán)格執(zhí)行模擬表演、?四對照?、復(fù)誦制、監(jiān)護(hù)制。

（4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補充規(guī)定》，對運行聯(lián)系匯報制度進(jìn)行修訂，不允許通過電話唱票和代簽字，必須當(dāng)面審核、批準(zhǔn)操作票。

三、通遼發(fā)電總廠1號主變B相繞組損壞 1．事故經(jīng)過

事故前追溯：2006年11月06日02時05分發(fā)現(xiàn)1號爐省煤器東側(cè)漏泄。請求D檢，得到批復(fù)后，07日12時47分發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，11月08日11時00分D檢結(jié)束。

2006年11月9日1號機(jī)組準(zhǔn)備起機(jī)。06時1號鍋爐點火。

08時50分汽輪機(jī)沖轉(zhuǎn)。機(jī)組參數(shù)正常。

09時00分1號發(fā)電機(jī)開始升壓，合上MK開關(guān)，合上DL3、DL4開關(guān)，定子電壓15.75kv，轉(zhuǎn)子電流700A，220kv母線帶電壓239 kv。其他各參數(shù)正常。

09時05分投入同期裝臵直流保險器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動，投入同期開關(guān)TTA，將同期裝臵復(fù)位，通知汽機(jī)投入同期允許，進(jìn)行并網(wǎng)操作。監(jiān)護(hù)人唱票?按下1號發(fā)電機(jī)組自動準(zhǔn)同期啟動QA按鈕?，操作人邊復(fù)誦邊將光標(biāo)點在操作端界面驅(qū)動級操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護(hù)人沒有確認(rèn)，操作人和監(jiān)護(hù)人都沒覺出錯誤，又將光標(biāo)點在確人執(zhí)行的按鈕，驅(qū)動級操作?合?按鈕上是2201開關(guān)傳動試驗用的，2201開關(guān)合閘立即跳開。

同時，MK、DL3、DL4開關(guān)跳閘，1號主變本體壓力釋放閥噴油，值長命令停止起機(jī)操作。

保護(hù)動作情況：主變差動速斷、發(fā)變組差動速斷、主變比率差動、主變工頻比率差動、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機(jī)過流I段保護(hù)動作，1、2號機(jī)故障錄波器、網(wǎng)控1-4號錄波器啟動。經(jīng)更換主變壓器后，于11月25日13時09分1號發(fā)電機(jī)組整體啟動并網(wǎng)成功，現(xiàn)帶負(fù)荷200MW，主變壓器和機(jī)組各項參數(shù)正常。

設(shè)備損壞情況：1號主變壓器距上部鐵扼500mm處B相繞組突出100 mm, 突出部分寬度200 mm，嚴(yán)重變形需返廠修復(fù)。事故停止機(jī)組運行388小時，少發(fā)電量7760萬千瓦時，少供電量萬7489億千瓦時。無其他設(shè)備損壞。

在1號主變故障的同時，2號機(jī)組跳閘，主變比率差動、發(fā)變組比率差動保護(hù)動作。其間鍋爐1---4號撈碎渣機(jī)，3號除塵泵，6號空壓機(jī)跳閘，機(jī)側(cè)EH循環(huán)泵、2號內(nèi)冷水泵、1、2號給水泵油泵、油凈化器、1號軸抽風(fēng)機(jī)、泥漿泵跳閘。判斷保護(hù)誤動作后，10時57分2號發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)并列。

2．事故原因 直接原因：

（1）運行人員在操作端界面上操作錯誤，在使用自動準(zhǔn)同期裝臵并網(wǎng)時，按操作票順序，執(zhí)行?復(fù)歸1號發(fā)電機(jī)組自動準(zhǔn)同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號?后，應(yīng)操作?1號發(fā)電機(jī)組自動準(zhǔn)同期啟動QA按鈕?，實際按下的是2201開關(guān)合閘按鈕，并且確認(rèn)執(zhí)行。是本次事故發(fā)生的直接原因。

（2）同期檢定繼電器TJJ接點絕緣不好，導(dǎo)致檢定繼電器接點經(jīng)常處在導(dǎo)通狀態(tài)，絕緣阻值為1.2 MΩ。能夠?qū)ê祥l回路，當(dāng)有合閘電源時能夠使合閘接觸器充分勵磁，去合上2201開關(guān)，失去非同期閉鎖的作用。是本次事故發(fā)生和擴(kuò)大的主要原因。

根本原因：

（1）操作中沒有認(rèn)真執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制，操作人在操作端界面上將光標(biāo)指到要操作的位臵，沒有經(jīng)過監(jiān)護(hù)人的執(zhí)行指令。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不認(rèn)真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問題，但糾正的不夠堅決。沒有按集團(tuán)公司安全生產(chǎn)理念指導(dǎo)安全運行管理。

（2）操作端界面設(shè)計不夠人性化，將不同結(jié)果的操作設(shè)在同一界面，而且密度較大，預(yù)選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯位臵造成誤操作。沒有做好通過完善技術(shù)措施來預(yù)防事故的工作。

（3）設(shè)備維護(hù)不夠，對于同期檢定繼電器這樣重要和關(guān)鍵的設(shè)備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術(shù)措施，不能及時發(fā)現(xiàn)存在的隱患，使其在該起作用時失去功能。

擴(kuò)大原因：

（1）2201開關(guān)第二次合閘原因是，DCS的合閘脈沖為2秒，同期檢定繼電器TJJ的接點1.2 MΩ導(dǎo)通，當(dāng)按下?驅(qū)動級?2201合閘按鈕后，合閘K2615接點接通，2201開關(guān)進(jìn)行了合閘，合閘保持繼電器HBJ勵磁并保持。合閘后152ms變壓器B絕緣擊穿，發(fā)生單相接地，61ms跳開2201開關(guān)。在2201開關(guān)跳開之前，發(fā)電機(jī)被拉入同步，所以TJJ繼電器的接點閉合，直到2201開關(guān)跳開。開關(guān)跳閘過程中，保護(hù)跳閘接點仍然在導(dǎo)通狀態(tài)，則TBJ1動作，其接點去啟動防跳繼電器TBJV，TBJV勵磁，其閉接點將合閘回路斷開，直到開關(guān)跳開發(fā)電機(jī)滅磁失壓相位擺開，使得TJJ接點斷開，TJJ接點的1.2 MΩ電阻使TBJV繼電器達(dá)不到動作電流值而失磁，其閉接點接通，HBJ再次勵磁，進(jìn)行了第二次合閘。經(jīng)2次分合后，2201開關(guān)油壓下降，開關(guān)禁止操作了，待開關(guān)壓力正常之后，超過2秒DCS的合閘接點已經(jīng)返回斷開。

（2）2號發(fā)電機(jī)組跳閘原因

在2201開關(guān)非同期合閘后2號發(fā)電機(jī)組跳閘，經(jīng)與設(shè)備生產(chǎn)廠家共同分析，保護(hù)動作原因為1號機(jī)組非同期合閘時，引起2號主變高壓側(cè)電流出現(xiàn)非正常變化，產(chǎn)生差流，進(jìn)入差動保護(hù)動作區(qū)，導(dǎo)致2號發(fā)變組保護(hù)裝臵中主變比率差動保護(hù)、發(fā)變組比率差動保護(hù)動作跳閘。

2號發(fā)電機(jī)組繼電保護(hù)生產(chǎn)廠：南京南瑞繼電。3．暴露問題：

（1）各級管理人員對安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)不實，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)，特別是執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不嚴(yán)格，平時發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象糾正的不夠，對于制度的執(zhí)行力不強(qiáng)。

（2）值班員責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行操作不嚴(yán)肅。操作項執(zhí)行沒得到監(jiān)護(hù)人的明確指令，關(guān)鍵項操作沒有控制好節(jié)奏，鼠標(biāo)點擊過快，監(jiān)護(hù)人因唱票和在操作票打溝，操作節(jié)奏反應(yīng)不過來，實際上失去監(jiān)護(hù)的作用。

（3）對電氣二次回路學(xué)習(xí)掌握不透，對操作端界面上的按鈕在二次回路的位臵了解的不夠。

（4）機(jī)組并網(wǎng)前單元人員多，操作環(huán)境不好，各級管理人員按上崗制度到位是好事，但都想看清操作和參數(shù)，過于靠前，忽略了操作執(zhí)行人員的主體地位。

4、防范措施：

（1）全員進(jìn)行安全活動，討論此次事故，吸取教訓(xùn)，組織對操作票制度學(xué)習(xí)和檢查，安全活動討論，深入現(xiàn)場檢查落實成果，糾正存在的不符合現(xiàn)象，直至不折不扣地執(zhí)行。

（2）針對值班員責(zé)任心不強(qiáng)，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)的現(xiàn)象，強(qiáng)化值班員責(zé)任心教育，通過對本次事故相關(guān)人員的處理，要全體人員進(jìn)一步理解安全責(zé)任制的嚴(yán)肅性，通過嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范操作制度的執(zhí)行，糾正操作態(tài)度不嚴(yán)肅的現(xiàn)象。

（3）針對部分值班員電氣二次回路掌握不透，安排專業(yè)專工對重點電氣二次回路及跨專業(yè)的盲點進(jìn)行講課。

（4）?驅(qū)動級?軟手操在同期操作畫面中，容易發(fā)生誤操作，封閉?驅(qū)動級?軟手操，拉合閘試驗用硬手操完成，1號機(jī)已經(jīng)完成，其它機(jī)組C檢進(jìn)行。

（5）將原有BT-1B同期檢定繼電器進(jìn)行更換同型號的新繼電器，新增一塊DT-13同期檢定繼電器，兩塊同期繼電器的交流電壓線圈并聯(lián)，兩接點串聯(lián)后接入同期閉鎖回路。在試驗室進(jìn)行繼電器的動作值試驗，兩繼電器動作值應(yīng)相同。1號發(fā)變組已完成，其它機(jī)組C檢進(jìn)行。

（6）機(jī)組檢修后應(yīng)進(jìn)行假同期試驗，每次停機(jī)后要求對TJJ繼電器的接點進(jìn)行檢查，從技術(shù)上檢驗同期裝臵及回路良好。

（7）機(jī)組啟停并網(wǎng)時單元人員多，除現(xiàn)場操作人員外，其它人員不能參與指揮，遠(yuǎn)離控制盤2米以外。負(fù)責(zé)人：陳德新。

四、值班人員值班紀(jì)律松散造成誤操作機(jī)組跳閘事故 1．事故經(jīng)過

1989年11月17日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運行誤將運行中的#2發(fā)電機(jī)電壓互感器隔離開關(guān)拉開，造成運行中的#2機(jī)組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機(jī)保護(hù)動作機(jī)組跳閘事故。該廠#

1、#2兩臺機(jī)組運行，調(diào)度令晚峰后停#1機(jī)做備用。20時31分，值長令：?#1發(fā)電機(jī)解列轉(zhuǎn)備用?。20時40分，#1機(jī)斷路器切開，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護(hù)人沒有對操作票余下的項目繼續(xù)進(jìn)行操作，如斷開#1機(jī)出口隔離開關(guān)等，而是坐下閑談，班長也沒有進(jìn)行糾正。22時20分，班長令操作人、監(jiān)護(hù)人到#1發(fā)電機(jī)小間拉開#1發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機(jī)小間，在沒有核對設(shè)備名稱、編號，也沒有進(jìn)行唱票和復(fù)送的情況下，將#2機(jī)02甲、02乙電壓互感器隔離開關(guān)拉開，當(dāng)即造成#2機(jī)兩組電壓互感器全部失壓，強(qiáng)勵動作，無功大量上漲（表計已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機(jī)組復(fù)合過流保護(hù)動作跳開發(fā)電機(jī)組出口及滅磁斷路器。23時經(jīng)對設(shè)備檢查無異常后將#2機(jī)并入系統(tǒng)。

2．事故原因

（1）生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設(shè)施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門未能認(rèn)識到電氣防誤閉鎖裝臵對安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認(rèn)識模糊。

（2）執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴(yán)肅，一項操作未完全結(jié)束，無故隨意中止操作。運行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進(jìn)行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發(fā)電機(jī)斷路器后，沒有按照操作票票面內(nèi)容進(jìn)行連續(xù)的拉開發(fā)電機(jī)隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2小時后進(jìn)行，嚴(yán)重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進(jìn)行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個關(guān)口失去作用。

（3）勞動紀(jì)律渙散。電氣運行班長在#1機(jī)解列后沒有督促監(jiān)護(hù)人、操作人把整個操作進(jìn)行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負(fù)責(zé)人帶頭違反勞動紀(jì)律，生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護(hù)人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負(fù)責(zé)人沒有對操作人的精神狀態(tài)認(rèn)真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。

（4）沒有嚴(yán)格執(zhí)行?四把關(guān)，四對照?制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護(hù)人、操作人沒有執(zhí)行?四對照?規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到#1發(fā)電機(jī)開關(guān)間隔進(jìn)行操作，卻誤走到運行中的#2發(fā)電機(jī)間隔。操作中，沒有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序，致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的錯誤操作繼續(xù)進(jìn)行，防止

本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作用。

（5）人員培訓(xùn)不到位，運行人員對于運行中出現(xiàn)的異常狀況沒有引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發(fā)電機(jī)電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護(hù)人缺乏判斷能力，沒有意識到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護(hù)動作發(fā)電機(jī)跳閘。

3．防范措施

（1）立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。

（2）加強(qiáng)勞動紀(jì)律和安全生產(chǎn)的管理，嚴(yán)肅電業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)工作責(zé)任心。各級管理部門要充分認(rèn)識電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。

（3）嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關(guān)的實際位臵（開關(guān)機(jī)構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作時，認(rèn)真執(zhí)行?三核對?既：設(shè)備名稱、編號和位臵，防止誤操作。

另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關(guān)拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到#1發(fā)電機(jī)小間拉開#1發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，萬幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開#2發(fā)電機(jī)小間拉開#2發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是#2發(fā)電機(jī)出口隔離開關(guān)，操作和監(jiān)護(hù)的兩人是個什么結(jié)局不難想象了。

五、撫順發(fā)電有限責(zé)任公司二號汽輪機(jī)高壓缸進(jìn)水事故 1．事故經(jīng)過

2006年11月20日2時05分，運行人員發(fā)現(xiàn)2號鍋爐低溫省煤器漏泄，請示省調(diào)同意臨檢120小時。白班接班后開始正式滑停，10時56分汽輪機(jī)打閘，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，當(dāng)時汽缸溫度為300℃，11時23分轉(zhuǎn)子靜止，由于盤車故障，于11時45分投入盤車運行，轉(zhuǎn)子晃動6.3道。由于省煤器漏泄，按照鍋爐規(guī)程要求保持給水泵運行，使鍋爐汽包保持在高水位狀態(tài)。12時50分，運行人員發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度降至163℃，同時發(fā)現(xiàn)高壓內(nèi)缸外下壁、高壓外缸下半內(nèi)外壁溫度均迅速下降，立即停止給水泵運行，開啟汽缸疏水門。高壓內(nèi)缸內(nèi)下壁溫度最終降至139℃后開始回升，高壓內(nèi)缸溫差最大達(dá)到142℃，高壓外缸溫差最大達(dá)到182℃，就地檢查盤車已脫開，多次投入盤車均跳閘，立即進(jìn)行手動盤車。18時05分投入電動盤車成功，電流正常，轉(zhuǎn)子晃動9.5道，逐漸降至3.5道后于21時左右增加至6.5道，保持不變。

2．事故原因

通過對發(fā)生事件的相關(guān)參數(shù)以及運行人員的描述進(jìn)行分析，認(rèn)為造成此次汽輪機(jī)停運后高壓缸進(jìn)水的直接原因是由于汽包滿水后，無人監(jiān)視汽包水位，使給水繼續(xù)進(jìn)入主蒸汽管路，通過電動主閘門、高壓主汽門、高壓調(diào)速汽門進(jìn)入高壓缸。造成此次汽輪機(jī)停運后高壓缸進(jìn)水的主要原因是機(jī)組停運后，對運行設(shè)備運行狀況的監(jiān)視疏于管理，管理人員對鍋爐側(cè)無人監(jiān)盤視而不見，汽機(jī)側(cè)雖然有人監(jiān)盤定期抄記錄，但對已經(jīng)發(fā)生的參數(shù)異常沒有判斷能力，也未進(jìn)行匯報。造成此次汽輪機(jī)停運后高壓缸進(jìn)水的根本原因是撫順發(fā)電公司運行系統(tǒng)各級人員責(zé)任心不強(qiáng)、職責(zé)不清、管理不規(guī)范，部分人員技術(shù)素質(zhì)不高。

3．暴露問題

（1）運行管理存在漏洞，崗位職責(zé)不清，主要生產(chǎn)管理人員未發(fā)揮應(yīng)有的作用，對違反規(guī)定的現(xiàn)象視而不見，對停機(jī)后機(jī)組的維護(hù)檢查缺乏必要的約束手段。

（2）運行人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行運行規(guī)程的有關(guān)規(guī)定，沒有按規(guī)程要求認(rèn)真對運行設(shè)備進(jìn)行正常的監(jiān)視檢查。

（3）運行人員責(zé)任心不強(qiáng)，技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)低，對停機(jī)后設(shè)備參數(shù)的異常變化沒有引起足夠的判斷能力。

（4）在機(jī)組重大操作時運行各專業(yè)間溝通配合不到位，安排替班人員考慮不周密。

（5）現(xiàn)場事故音響預(yù)警和報警聲音沒有區(qū)別，設(shè)備管理存在缺陷。4．防范措施

（1）進(jìn)一步明確各級生產(chǎn)管理人員的崗位職責(zé)，要做到真正地上崗到位，盡職盡責(zé)。

（2）加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和崗位練兵，從最基本的現(xiàn)場運行應(yīng)知應(yīng)會著手，盡快提高運行人員的整體綜合素質(zhì)和調(diào)整處理應(yīng)變能力。

（3）樹立?規(guī)程是法?的運行觀念，加強(qiáng)對運行規(guī)程執(zhí)行方面的監(jiān)督、檢查與考核力度。

（4）值長要充分發(fā)揮生產(chǎn)核心的指揮權(quán)利，要有效協(xié)調(diào)各專業(yè)間的操作調(diào)整及事故處理。對人員的基本素質(zhì)要心中有數(shù)，根據(jù)個人能力合理安排能勝任的工作。

（5）對機(jī)組的保護(hù)、報警音響等進(jìn)行全面檢查，對可能影響事故發(fā)現(xiàn)和處理的問題要立即制定方案進(jìn)行整改。

六、平圩發(fā)電有限公司檢修人員走錯間隔造成機(jī)組跳閘事故 1．事故前機(jī)組狀況 2003年10月8日上午，平電公司#1機(jī)組(600MW)運行，500MW，#2機(jī)組(600MW)正在進(jìn)行計劃檢修。

電氣分公司高壓班準(zhǔn)備對#2發(fā)電機(jī)出口PT避雷器進(jìn)行預(yù)試。工作負(fù)責(zé)人范XX和工作組成員王X兩人從控制室出來后，前去拆下#2發(fā)電機(jī)出口PT避雷器的引線。

2．事故經(jīng)過

10時33分，原本應(yīng)到#2機(jī)作業(yè)的兩人走到了運行中的#1發(fā)電機(jī)出口PT的A相柜前，當(dāng)范XX打開柜門，手拿扳手欲作業(yè)時，發(fā)生了避雷器至PT的高壓引線(20kV電壓等級)對范XX右手放電，并引起?#1發(fā)電機(jī)靜子接地保護(hù)?動作，#1機(jī)組跳閘。經(jīng)檢查，范XX右手手掌局部灼傷，右腿有受傷痕跡。目前，范XX仍在醫(yī)院觀察。由于機(jī)組跳閘后，汽機(jī)高壓疏水管和擴(kuò)容器之間的焊口泄漏，經(jīng)檢修處理后，#1機(jī)組于17時45分并網(wǎng)。

3．事故原因

（1）這是一起典型的習(xí)慣性違章事故，是集團(tuán)公司發(fā)生的第一起因工作人員走錯間隔而引發(fā)的事故，必須引起各單位的高度重視。

（2）有關(guān)人員工作責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》中的相關(guān)規(guī)定，未能認(rèn)真核對設(shè)備名稱、編號、現(xiàn)場實際狀況，并做好安全措施。

（3）作業(yè)人員自我防護(hù)意識和責(zé)任心不強(qiáng)，沒有嚴(yán)格執(zhí)行保證安全的組織措施和工作監(jiān)護(hù)制度。雖然有兩人在現(xiàn)場，但實際上工作負(fù)責(zé)人充當(dāng)了作業(yè)人，作業(yè)時失去監(jiān)護(hù)。

（4）運行設(shè)備的安全防護(hù)措施實施不力，PT柜門沒有必要的安全閉鎖裝臵。4．防范措施

（1）中電國際對此次事故中人的不安全行為要進(jìn)行深入的分析，認(rèn)真查找

安全生產(chǎn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，最大限度地消除事故隱患。

（2）平電公司要按照?四不放過?的原則，對事故進(jìn)行深刻的反省，認(rèn)真落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，全面查找制度執(zhí)行方面存在的問題并進(jìn)行整改，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。

（3）各單位要嚴(yán)格執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》和工作監(jiān)護(hù)制度，認(rèn)真落實保證安全的組織措施和技術(shù)措施，積極開展危險點分析和預(yù)控工作。

（4）各單位要以此次事故為鑒，結(jié)合秋檢工作，針對防止電氣誤操作的有關(guān)規(guī)程、措施執(zhí)行和落實情況，進(jìn)行一次全面的檢查。

（5）樹立以人為本的安全理念，加強(qiáng)安全教育，不斷提高廣大干部職工的安全素質(zhì)；全面檢查和糾正習(xí)慣性違章行為，教育廣大干部職工要努力成為杜絕習(xí)慣性違章的典范。

（6）完善電氣設(shè)備的安全閉鎖裝臵，確保安全閉鎖裝臵具有?五防?功能，即防止誤拉、合開關(guān)，防止帶負(fù)荷拉、合刀閘，防止帶電掛接地線或合接地刀閘，防止帶接地線或接地刀閘合閘,防止誤入帶電間隔。

七、云峰發(fā)電廠人員誤碰導(dǎo)致220KV母差保護(hù)誤動事故 2000年6月22日13時39分，云峰發(fā)電廠由于繼電保護(hù)人員誤碰導(dǎo)致220KV母差保護(hù)誤動，母聯(lián)開關(guān)5020跳閘，造成云臥線停電事故。

1．事故經(jīng)過

2000年6月22日13時39分，云峰發(fā)電廠母線保護(hù)動作，5020開關(guān)跳閘。當(dāng)時系統(tǒng)的運行方式是云臥線5011開關(guān)大修，用母聯(lián)5020開關(guān)代云臥線開關(guān)送電，母差保護(hù)（阿城繼電器廠生產(chǎn)的PK－1型固定結(jié)線式母差）投無選擇方式。5020開關(guān)跳閘時系統(tǒng)沒有沖擊，220kV表記沒有擺動，故障錄波器未有啟動。經(jīng)分析認(rèn)定為母差保護(hù)誤動造成。14時32分恢復(fù)送電。

2．事故原因

云臥線開關(guān)5011大修，繼電保護(hù)校驗。當(dāng)時云峰廠繼電人員在運行的母差保護(hù)回路上作業(yè)，作業(yè)內(nèi)容是檢驗云臥線起動失靈保護(hù)的電流繼電器4LJ、5LJ、6LJ（上述繼電器在云臥線輔助屏中）。在試驗中，繼電保護(hù)人員沒有按規(guī)定斷開有關(guān)回路，直接將試驗電流線夾在繼電器兩端。校驗完后，拆試驗線時，先拆試驗臺上的接線，隨手仍在地上，誤將拆下的試驗線碰到380V試驗電源上，將220V電源串入運行中的母差保護(hù)回路中，造成220KV母差保護(hù)起動元件和選擇元件動作，由于除母聯(lián)開關(guān)外，220KV其它元件出口回路均經(jīng)電壓閉鎖元件控制，故只有母聯(lián)5020開關(guān)跳閘，造成云臥線停電。

3．暴露問題

（1）遵章守制意識淡漠，安全觀念不強(qiáng) 部頒《繼電保護(hù)和電網(wǎng)安全自動裝臵現(xiàn)場工作保安規(guī)定》第3.4條明確規(guī)定：?在檢驗繼電保護(hù)及二次回路時，凡與其它運行設(shè)備二次回路相關(guān)聯(lián)的壓板和接線應(yīng)有明顯標(biāo)記，并按安全措施票仔細(xì)地將有關(guān)回路斷開或短路，做好記錄?。在這起嚴(yán)重的違章作業(yè)事故中，云峰電廠有關(guān)作業(yè)人員沒有嚴(yán)格遵守規(guī)程規(guī)定，將作業(yè)回路與運行回路斷開（應(yīng)將云臥線母差用CT從母差回路中摘除，如圖2所示），而是在運行的母差保護(hù)回路上作業(yè)，這是造成本次保護(hù)誤動的主要原因。

（2）作業(yè)安全措施不夠 在此次違章作業(yè)事故中，繼電保護(hù)作業(yè)人員考慮的安全措施不夠，試驗方法不當(dāng)，如對試驗臺的輸入電源端子沒有用絕緣膠布包扎、對試驗線隨意丟放、不注重試驗電源的合斷和試驗接線的拆除順序等，這些都暴露了作業(yè)人員責(zé)任心不

強(qiáng)，安全意識不高。

第三部分 設(shè)備事故篇

一、通遼發(fā)電總廠二號鍋爐水冷壁爆管機(jī)組被迫停運 1．事故經(jīng)過

事故前，2號鍋爐1號和2號送風(fēng)機(jī)、1號和2號引風(fēng)機(jī)、2號和5號及6號制粉系統(tǒng)運行，主汽溫度為540℃，主汽壓力為11Mpa，電負(fù)荷160MW。

2003年09月24日22時54分，2號鍋爐爐膛內(nèi)一聲巨響，負(fù)壓變正，主汽壓力及汽包水位急劇下降，滅火保護(hù)動作，2號、5號、6號制粉系統(tǒng)跳閘。運行人員立即解列減溫器，減負(fù)荷，匯報值長。22時55分，汽包水位無法維持，緊急停爐。23時，汽機(jī)打閘，機(jī)組解列。

事后檢查發(fā)現(xiàn)，2號鍋爐南側(cè)水冷壁東數(shù)第10、11、12根管標(biāo)高25.5米的焊口上部迎火面爆口，其中最大爆口長度為780mm，張口最大寬度為90mm；西側(cè)水冷壁南數(shù)第75根管高約10.5米處漏泄。

進(jìn)一步對2號鍋爐水冷壁30米以下進(jìn)行宏觀檢查，發(fā)現(xiàn)大量腐蝕鼓包缺陷，現(xiàn)正在大量更換中，計劃于2003年10月10日處理完畢并網(wǎng)運行。

目前，初步估算直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)10萬元以上，電量損失7220萬千瓦時以上。2．事故原因

水冷壁（膜式水冷壁，材質(zhì)為20G，規(guī)格為Φ60×6.5mm，運行參數(shù)為：溫度345.69℃,壓力15.68ＭＰa，累計運行11.8萬小時以上）爆管斷口為脆性斷裂，金相組織為鐵素體加碳化物，有輕微帶狀組織，存在沿晶裂紋，內(nèi)壁脫碳，屬典型氫脆爆口。

3．暴露問題

（1）鍋爐水質(zhì)不良是水冷壁漏泄的根本問題。汽機(jī)凝汽器漏泄造成鍋爐水質(zhì)不良，水冷壁管內(nèi)壁結(jié)垢，加速了垢下氫損傷，致使垢下水冷壁管金屬脫碳及產(chǎn)生晶間裂紋，最終在內(nèi)壁結(jié)垢、溫度、應(yīng)力三種因素綜合作用下引發(fā)氫脆爆管。2號機(jī)組凝汽器漏泄從1994年到2003年7月累計漏泄達(dá)9025小時，漏泄造成水質(zhì)超標(biāo)達(dá)4132小時。其中，1994年累計漏泄922小時，1995年205小時，1996年460小時，1997年330小時，1998年224小時，1999年2878小時，2000年984小時，2001年1331小時，2002年691小時，2003年1-7月份累計996小時。

（2）設(shè)備先天不足和投產(chǎn)初期的粗放管理為水冷壁漏泄埋下了隱患。2號機(jī)組除氧器投產(chǎn)后除氧能力不足，導(dǎo)致爐水溶解氧時常超標(biāo)，特別是疏水回收時，溶解氧會嚴(yán)重超標(biāo)，對水冷壁造成很大的破壞；此外，2號機(jī)組是文革后期制造的，加上建廠初期基建管理比較粗放，凝汽器安裝前長期在室外露天存放，風(fēng)吹雨淋，甚至埋在沙土內(nèi)，造成銅管腐蝕損傷，是造成凝汽器漏泄的重要因素。同時，由于當(dāng)時對爐水硬度超標(biāo)的危害程度認(rèn)識不足，當(dāng)凝汽器發(fā)生漏泄、水質(zhì)超標(biāo)時，未能及時安排對凝汽器進(jìn)行停運查漏處理，未能有效利用停爐的機(jī)會進(jìn)行宏觀和微觀檢查，及早發(fā)現(xiàn)水冷壁存在的隱患。

（3）化學(xué)監(jiān)督不力是造成水冷壁漏泄的重要原因。由于對排污的調(diào)整與監(jiān)督制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格，化學(xué)人員對爐水品質(zhì)的化驗監(jiān)督不夠細(xì)致，對存在的問題反饋不夠及時，到位監(jiān)督制度執(zhí)行的不好。運行人員不能按要求及時進(jìn)行排污以調(diào)整鍋爐水質(zhì)，導(dǎo)致質(zhì)量不合格的爐水不能及時得到處理。

（4）、運行燃燒調(diào)整不夠規(guī)范是加速水冷壁腐蝕的又一原因。運行人員往往

根據(jù)6臺風(fēng)扇磨出力情況安排風(fēng)扇磨運行方式，磨的定期輪換制度不能認(rèn)真執(zhí)行，造成爐膛內(nèi)熱負(fù)荷分布長期處于一種工況，且沒有很好的監(jiān)測手段。

4．防范措施

（1）加大?四管?漏泄治理力度。修訂《防止鍋爐?四管?漏泄的技術(shù)措施及管理細(xì)則》，從而進(jìn)一步完善 ?四管?漏泄的控制措施。制定《凝汽器查堵漏管理規(guī)定》，對凝結(jié)水硬度及漏泄的處理時間上做出明確的規(guī)定，為使今后凝汽器的漏泄能夠得到及時有效處理提供制度保障。

（2）加強(qiáng)金屬與化學(xué)監(jiān)督管理。修訂并完善金屬和化學(xué)監(jiān)督管理辦法，制定《通遼發(fā)電總廠金屬監(jiān)督實施細(xì)則》和《化學(xué)監(jiān)督實施細(xì)則》，嚴(yán)格執(zhí)行缺陷通知單與定期檢修制度，加強(qiáng)對定期排污閥門內(nèi)漏及堵管情況檢查，加強(qiáng)從水質(zhì)監(jiān)督到材質(zhì)監(jiān)督及取樣監(jiān)督的過程管理，確保能夠隨時掌握爐水水質(zhì)與水冷壁管的運行狀況。

（3）進(jìn)一步規(guī)范運行燃燒調(diào)整。規(guī)范風(fēng)扇磨的運行方式，嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)扇磨運行的定期輪換制度，保證爐內(nèi)火焰中心不長期偏斜。并嚴(yán)格風(fēng)扇磨檢修質(zhì)量管理，確保風(fēng)扇磨的出力與備用狀況滿足需要。同時，在爐膛四周安裝測溫元件，用于指導(dǎo)運行人員燃燒調(diào)整。

（4）調(diào)整2號鍋爐運行方式。根據(jù)2號鍋爐目前的現(xiàn)狀，重新明確2號鍋爐運行方式，編制2號鍋爐定壓、降壓、降出力的臨時運行規(guī)定，要求啟停機(jī)時要嚴(yán)格按照規(guī)定曲線加減負(fù)荷，限定2號鍋爐負(fù)荷上限為180MW，主汽壓力不超過11Mpa。

（5）及早做好大修準(zhǔn)備。要提前和生產(chǎn)廠家簽訂水冷壁制作合同，積極爭取提前開展2號機(jī)組大修工作，及早消除水冷壁漏泄隱患。并努力爭取2號機(jī)組大修中對汽機(jī)凝汽器進(jìn)行更換，消除凝汽器長期頻繁漏泄造成鍋爐水質(zhì)不合格的隱患，對除氧器進(jìn)行更換，提高除氧器的除氧能力，消除爐水溶解氧超標(biāo)的隱患。

（6）、對已查出存在腐蝕鼓等缺陷的包水冷壁管進(jìn)行更換。

二、江西分公司貴溪火力發(fā)電廠發(fā)電機(jī)定子線圈燒損事故 1．事故前全廠機(jī)組情況

貴溪火力發(fā)電廠裝機(jī)容量為4*125Mw。2003年9月19日零時，#2和#3機(jī)運行，各帶負(fù)荷120Mw，總負(fù)荷240Mw；#1機(jī)組15日因過熱器泄漏停機(jī)消缺，18日23時55分報備用；#4機(jī)組在臨檢。220kV、110kV母線均為雙母線運行方式。

17日15時30分至18日15時20分，檢修人員對#1發(fā)電機(jī)定子冷卻水系統(tǒng)進(jìn)行了反沖洗。

2．事故經(jīng)過

按調(diào)度指令，#1機(jī)組于19日0時50分點火，3時10分沖轉(zhuǎn)，4時13分并網(wǎng)運行。

5時00分，#1機(jī)組運行正常，發(fā)電機(jī)定子線圈溫度為62度。

5時30分，發(fā)電機(jī)定子線圈溫度達(dá)85度，機(jī)組負(fù)荷55.9MW，發(fā)出?發(fā)電機(jī) 定子線圈溫度高?報警信號。

5時33分，運行人員確認(rèn)報警信號，認(rèn)為是測溫系統(tǒng)的模塊有問題，判斷裝

臵為誤發(fā)信號，沒有引起重視，繼續(xù)按調(diào)度負(fù)荷曲線增加負(fù)荷。

7時55分，01機(jī)負(fù)荷102MW，主控室發(fā)生#1主變低壓側(cè) ?95％接地?光字牌閃亮，運行人員立即切換發(fā)電機(jī)定子三相電壓，檢查正常，隨即到發(fā)電機(jī)本體及9103刀閘等處檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，即刻通知檢修繼電保護(hù)班。

8時10分，運行人員會同繼電保護(hù)班的人員檢查#1主變低壓側(cè)9513PT二次保險正常。

8時23分，交接班時，接班司機(jī)提出，檢查發(fā)現(xiàn)#1發(fā)電機(jī)定子冷卻水出水管

溫度偏高(手感)，交班司機(jī)隨即啟動了另一臺水冷泵。

8時24分，主控室?01發(fā)電機(jī)50％定子接地?信號牌閃亮，警鈴響，運行人員匯報值長。值長下令將#1發(fā)電機(jī)有功、無功負(fù)荷降至?0"，做停機(jī)準(zhǔn)備。

8時25分，主控室?01發(fā)電機(jī)85％定子接地?信號牌閃亮，并警鈴響。8時26分，集控室發(fā)出#1發(fā)電機(jī)漏水報警，運行人員報告機(jī)頭冒煙，值長令緊急停機(jī)，運行人員準(zhǔn)備手動拉開01發(fā)電機(jī)出口910開關(guān)。

8時27分，主控室事故警鈴響，910開關(guān)跳閘，?#1發(fā)電機(jī)差動保護(hù)?動作光字牌亮，#1發(fā)電機(jī)組與系統(tǒng)解列。

事故發(fā)生后，發(fā)電機(jī)解體檢查發(fā)現(xiàn)，發(fā)電機(jī)定子#6槽上層線棒C相、#18槽上層線棒A相、#19槽上層線棒C相、#27槽上層線棒B相、#31槽下層線棒A相燒損。

3．事故原因

（1）電廠安全生產(chǎn)管理工作不到位，執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)，各級人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有落到實處。在停機(jī)檢修時，檢修人員對發(fā)電機(jī)定子冷卻水系統(tǒng)進(jìn)行反沖洗，沒有履行工作票手續(xù)，僅口頭和運行人員進(jìn)行了聯(lián)系，而且在反沖洗工作結(jié)束后，沒有將甲側(cè)反沖洗手動閥門關(guān)嚴(yán)；運行人員對檢修人員的聯(lián)系無記錄，開機(jī)前又沒有對系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，致使發(fā)電機(jī)定子線圈冷卻水流量不足，是本次事故的直接原因。

（2）安全生產(chǎn)意識淡薄。運行人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行運行規(guī)程，在機(jī)組運行中，對發(fā)電機(jī)線圈溫度監(jiān)視不到位。在線圈溫度高報警的情況下，對可能造成的后果沒有清醒的認(rèn)識，未及時向值長匯報和對線圈溫度異常進(jìn)行認(rèn)真分析，主觀臆斷是測溫系統(tǒng)的模塊問題，從而未采取任何措施，導(dǎo)致發(fā)電機(jī)在定子線圈溫度升高(最高到達(dá)滿表146度)情況下長時間運行，造成絕緣引水管受熱膨脹、破裂，定子發(fā)生相間短路，是本次事故的主要原因。

4．防范措施

（1）貴溪電廠要認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，按照?四不放過?的原則，全面分析造成本次事故在管理方面存在的深層次原因，嚴(yán)肅追究有關(guān)人員的責(zé)任，舉一反三。

（2）結(jié)合這次事故對全廠進(jìn)行一次全面整頓。組織全廠干部、職工進(jìn)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，增強(qiáng)工作責(zé)任心，盡快解決思想認(rèn)識問題；

（3）對現(xiàn)行的安全生產(chǎn)規(guī)定、制度進(jìn)行一次整理，明確管理程序、工作界面、責(zé)任劃分、監(jiān)督考核等要求，真正做到凡事有章可循、凡事有人負(fù)責(zé)、凡事有據(jù)可查、凡事有人監(jiān)督。

（4）加強(qiáng)運行、檢修管理，落實各項管理制度。在全廠進(jìn)行一次 ?兩票三制?等規(guī)程、制度執(zhí)行情況的檢查，對不滿足規(guī)定的現(xiàn)象，作為案例進(jìn)行公示，真正起到警示和借鑒作用。

（5）按照?汽輪發(fā)電機(jī)運行規(guī)程?的要求，完善相關(guān)監(jiān)測和報警裝臵。監(jiān)測數(shù)據(jù)出現(xiàn)異常時，要認(rèn)真分析，重要參數(shù)的信號報警，要果斷處理，確保設(shè)備安全。

（6）對熱工、電氣儀表和二次回路進(jìn)行普查，消除設(shè)備缺陷，使表計、保

護(hù)準(zhǔn)確可靠。〃

（7）加強(qiáng)生產(chǎn)人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和處理突發(fā)事故的能力。（8）機(jī)組恢復(fù)運行后，要求江西分公司、貴溪發(fā)電廠到集團(tuán)公司對本次事故說清楚。

三、霍煤集團(tuán)鴻駿鋁電3號鍋爐靜電除塵器灰斗脫落 1．事故經(jīng)過

2005年4月9日18時39分，霍煤鴻駿鋁電公司自備電廠一期3號機(jī)組（2005年1月17日投產(chǎn)發(fā)電）爐膛壓力由-84Pa突然升至+300Pa，運行人員立即打閘停機(jī)，現(xiàn)場查看，發(fā)現(xiàn)鍋爐靜電除塵器1、4、5、6號灰斗脫落。經(jīng)檢查：電除塵器底側(cè)承重梁設(shè)計不合理，梁腹板與槽鋼連接采用搭接式間斷焊，造成承重梁強(qiáng)度嚴(yán)重不足；安裝施工焊接存在質(zhì)量缺陷，如灰斗與底側(cè)承重梁連接處焊縫存在多處未焊透，加強(qiáng)槽鋼在灰斗外側(cè)四角處未連接等，造成灰斗強(qiáng)度滿足不了滿灰工況的承載能力，在灰斗下灰不暢灰斗滿灰的情況下，灰斗承重梁變形失穩(wěn)脫落。

2．事故原因

（1）設(shè)計審查把關(guān)不嚴(yán)，沒有認(rèn)真進(jìn)行承載核算；

（2）設(shè)備監(jiān)造和施工質(zhì)量檢查驗收不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷；（3）運行管理水平不夠，運行人員未能及時發(fā)現(xiàn)并消除灰斗處于高灰位的非正常方式，也沒有相應(yīng)的防范措施。

3．防范措施

（1）落實質(zhì)量責(zé)任，嚴(yán)格工程設(shè)計審查、設(shè)備監(jiān)造、施工監(jiān)督、質(zhì)量檢驗驗收等各個環(huán)節(jié)的管理；

（2）加強(qiáng)技術(shù)監(jiān)督，對有剛度、強(qiáng)度要求的基礎(chǔ)部件按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的定期檢查檢驗；

（3）加強(qiáng)運行培訓(xùn)，提高運行水平，對于異常方式及時進(jìn)行分析，制定預(yù)控措施，提高防范風(fēng)險和應(yīng)變處理能力。

四、清河發(fā)電有限公司發(fā)生電纜火災(zāi)造成七號機(jī)組停運事故

1．事故前七號機(jī)組廠用電運行方式

7號機(jī)組為單元式結(jié)構(gòu)，高壓廠用變（27B）為三卷變壓器接于發(fā)電機(jī)出口母線，二次側(cè)分別帶6KV七段A段B段母線，由接在220KV東母線上的1號高壓備用變10B（三卷變壓器）二次側(cè)分別作為6KV七段母線的備用電源；低壓廠用變（47B）為800KVA雙卷變壓器，接于6KV七段母線A段母線作為380V七段母線工作電源，主要帶本機(jī)380V負(fù)荷。4號低壓公用變（34B）為800KVA雙卷變壓器，接于6KV七段母線B段

母線上，作為380V公用四段母線工作電源，主要帶20萬機(jī)組部分公用負(fù)荷。兩段380V母線分別設(shè)有備用電源。

2．事故經(jīng)過

2001年6月29日16時08分，清河發(fā)電有限公司七號機(jī)組帶14萬千瓦負(fù)荷正常運行。突然7號機(jī)組運行中的低壓公用變（34B）?速斷保護(hù)?動作，高低壓兩側(cè)開關(guān)跳閘，備用電源聯(lián)動投入，同時電纜頭超溫報警裝臵動作?11?點（34B高壓側(cè)至電源開關(guān)電纜中間接頭）報警，當(dāng)班運行人員確認(rèn)后，到電纜溝就地檢查見該電纜中間頭處冒煙，且有火星濺落，立即返回控制室采取停電措施，此時9、10、12、14、16號中間頭相繼超溫報警，16時28分，乙吸風(fēng)機(jī)跳閘，關(guān)閉擋板，投油槍4支穩(wěn)燃，停止甲送風(fēng)機(jī)及甲、乙側(cè)磨煤機(jī)。16時32分，甲吸風(fēng)機(jī)跳閘，爐側(cè)聯(lián)鎖裝臵動作，乙送風(fēng)機(jī)，甲、乙排粉機(jī)，給粉機(jī)電源、重油電磁閥跳閘，鍋爐滅火，機(jī)組有功負(fù)荷減至零。16時35分切換6KV廠用備用電源，16時45分在拉開6KVB段工作電源時，6KVA段工作、備用電源開關(guān)跳閘?工作分支過流??備用分支過流?保護(hù)掉牌，6KVA段母線失壓，380V廠用七段母線備用電源投入。16時52分經(jīng)請示省調(diào)，七號機(jī)打閘，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。

3．事故處理及恢復(fù)情況

4號低壓公用變（34B）高壓側(cè)開關(guān)跳閘后，當(dāng)班運行人員對照電纜頭超溫報警顯示，立即到電纜溝就地查看，發(fā)現(xiàn)4號低壓公用變（34B）高壓側(cè)電纜中間接頭（編號11）處冒煙，并有火星從電纜架上落下，隨即向主值班員及班長匯報，并采取停電措施，從網(wǎng)控取來2套防毒面具準(zhǔn)備滅火，此時電纜溝冒煙增大，無法接近故障點，同時著火部位周圍即相鄰5根電纜中間接頭超溫報警信號來，爐乙、甲吸風(fēng)機(jī)?速斷保護(hù)?動作相繼跳閘，爐聯(lián)鎖裝臵動作，運行的乙送風(fēng)機(jī)，甲、乙排粉機(jī)及給粉機(jī)跳閘鍋爐滅火，關(guān)閉各風(fēng)機(jī)擋板，解列減溫器，根據(jù)電纜著火情況值長下令打閘停機(jī)，在機(jī)組惰走轉(zhuǎn)速為361轉(zhuǎn)/分，低壓廠用交流電源消失，交直流潤滑油泵和密封油泵停止，立即投入直流潤滑油泵和密封油泵，及時調(diào)整監(jiān)視直流母線電壓，主軸靜止后，盤車因無電源投不上，為防止彎軸做標(biāo)記，改定期盤車，電氣檢修人員從鄰機(jī)拉臨時交流電源，恢復(fù)交流潤滑油泵、密封油泵、頂軸油泵及盤車運行。

由于有毒煙氣存在及電纜隨時有放炮的危險，人員無法進(jìn)入電纜溝接近著火部位，根據(jù)實際情況經(jīng)公司領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)人員研究決定，首先將機(jī)、爐兩側(cè)電纜溝10道防火門拉繩割斷使門關(guān)閉，另外采取對著火部位周圍可能進(jìn)風(fēng)和漏風(fēng)的孔洞進(jìn)行擴(kuò)大封堵措施，防止火焰蔓延，威脅鄰機(jī)運行。將大量的巖棉和耐火材料及沙袋，對著火部位周圍機(jī)、爐電纜主溝、分支溝共15處進(jìn)行嚴(yán)密封堵，對所有漏風(fēng)冒煙部位進(jìn)行封堵。經(jīng)過緊急封堵，電纜溝內(nèi)著火部位缺氧熄滅，18時30分完成隔離封堵，19時30分冒煙消失，22時30分檢查溝內(nèi)電纜無重燃現(xiàn)象，0時30分電纜溝開始通風(fēng)，人員進(jìn)入電纜溝檢查電纜損壞情況，在本次電纜頭故障著火過程中，電纜超溫報警裝臵動作正確，為迅速判確查找故障點贏得了時間，繼電保護(hù)自動裝臵動作14次準(zhǔn)確無誤，沒有擴(kuò)大事故。事故發(fā)生后，公司積極采取措施，組織恢復(fù)搶修工作，排查損壞的電纜進(jìn)行斷引更換處理，共敷設(shè)電纜20根，做電纜中間頭5個，于7月2日14時30分機(jī)組恢復(fù)備用，17時50分鍋爐點火，20時39分并網(wǎng)發(fā)電，搶修工作在72小時內(nèi)完成。

4．經(jīng)濟(jì)損失情況

經(jīng)過對事故現(xiàn)場的勘察及機(jī)組搶修的材料消耗，統(tǒng)計過火區(qū)長度約15米，燒損6KV動力電纜8根273米，燒損380V動力電纜12根422米，更換控制電纜

1600米，加之消耗熱縮材料及電纜鼻子共合人民幣96720元。

5．事故原因

（1）事故起因，由于4號低壓公用變（34B）高壓側(cè)電纜中間接頭突然短路放炮著火將周圍6KV和380V備用分支電纜及吸、送風(fēng)機(jī)、磨煤機(jī)、給煤機(jī)等重要電纜燒損，造成6KV及380V廠用電消失7號機(jī)被迫停機(jī)。

（2）電纜中間頭短路放炮的原因

此次短路放炮的電纜型號為ZLQ20?/FONT>3×70，長220米，中間有兩個接頭且僅相距10米，1977年投入使用。1998年7月16日通過高壓預(yù)試，三相絕緣為500MΩ，直流耐壓實驗三相分別為A：10μA；B：12μA；C：12μA；符合電力設(shè)備預(yù)防性試驗規(guī)程DL/T596-1996要求。

根據(jù)對故障電纜中間頭損壞情況、部位、燒損痕跡以及老式做頭工藝調(diào)查分析認(rèn)為：該電纜中間頭在三叉口部位存在原始絕緣損傷缺陷，經(jīng)長期運行油紙老化，缺陷逐漸發(fā)展，最后導(dǎo)致絕緣擊穿相間短路，電弧將周圍電纜引燃。

6．暴露問題

（1）在安全管理上對電纜防火重視不夠，二十五項反措落實力度不夠。（2）電纜溝環(huán)境較差，腐蝕、滲油、漏水、照明不良，電纜老化問題突出。（3）電纜中間接頭過多，為故障留下隱患。

（4）電纜溝設(shè)計容量不足，局部電纜擁擠排列密度過大，通風(fēng)散熱不良。（5）防火設(shè)施不完善，防火門不能滿足要求，電纜頭、電纜集中處和薄弱部位缺少滅火裝臵，電纜防火槽盒局部有破損。

7．防范措施

這是遼寧省電網(wǎng)第二次因為電纜著火造成的機(jī)組被迫停機(jī)事故，電纜防火事關(guān)重大，防火工作責(zé)任重于泰山。省公司所屬各單位一定要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位實際情況，制定防范措施。為杜絕電纜火災(zāi)事故，省公司要求如下：

（1）各單位要立即開展一次電纜防火大檢查，凡是不符合防火規(guī)定的要立即整改，發(fā)現(xiàn)的隱患要立即處理。

（2）認(rèn)真貫徹落實國電公司二十五項反措重點要求，加強(qiáng)電纜防火工作，對敷設(shè)的電纜要采取分段阻燃措施，電纜中間接頭要用耐火防爆槽盒將其封閉，上方要懸掛滅火彈。

（3）有條件的要將電纜溝內(nèi)動力電纜和控制電纜徹底分開，暫時不能分開的要有防火安全措施，對重要控制電纜要增加特殊的保護(hù)措施。

（4）電纜溝內(nèi)防火門的數(shù)量和安裝距離要有安全的裕度。

（5）加強(qiáng)對運行30年以上電纜的絕緣監(jiān)督工作，加強(qiáng)運行的監(jiān)視，按絕緣予試的最小周期（1年）進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)異常要馬上采取措施。

（6）加強(qiáng)電纜溝防火設(shè)施的資金投入，保證充足的防火器材，采取必要的防火措施（刷防火涂料、）

（7）對運行時間長的電纜要研究限制負(fù)荷的措施和保證運行的安全措施。

五、青海華電大通發(fā)電有限公司2號機(jī)組主蒸汽管道爆裂事故 1．事故經(jīng)過

青海華電大通發(fā)電有限公司2×300MW工程2號機(jī)組，主蒸汽管道（材質(zhì)P91）于2006年10月31日21時10分調(diào)試階段鍋爐嚴(yán)密性試驗及安全門整定時爆裂，爆裂位臵位于約17m標(biāo)高汽機(jī)房內(nèi)立管上，裂口沿立管縱向分布、長約900mm、呈脆斷特征，裂口端部距最近焊口約2m。爆裂造成2死1傷（均為民工）。爆裂時主汽參數(shù)為13.36MPa、483℃，為2號爐2006年10月17日首次點火后最高

參數(shù)。

2號機(jī)組主蒸汽管道由中國水利電力物資上海公司供貨，其所供爆裂管同批管道共9根，采購于常州新能鋼管公司，而常州新能鋼管公司又采購于天津SMANT公司，天津SMANT公司情況正在調(diào)查。根據(jù)質(zhì)保文件，該批管道的制造商為美國SMANT TUBES（SMT），而該批管道的質(zhì)保文件有明顯偽造嫌疑。

中國水利電力物資上海公司已建議青海華電大通發(fā)電有限公司對其所供SMANT的主汽、熱段管道全部更換，新?lián)Q管道由中國水利電力物資上海公司組織供貨。

2．事故原因

（1）主汽管爆裂始于鋼管內(nèi)壁，裂紋首先沿著鋼管內(nèi)壁側(cè)縱向擴(kuò)展。（2）機(jī)組最后一次啟動前，主汽管內(nèi)壁側(cè)已經(jīng)存在著較長且較深的宏觀裂紋。

（3）鋼管內(nèi)壁處存在著小裂紋和裹有夾渣缺陷，在壓力作用下，形成較大的應(yīng)力集中。二者共同作用的結(jié)果，導(dǎo)致宏觀裂紋萌生，成為爆裂源。

（4）爆管的化學(xué)成分、硬度、金相組織和晶粒度均符合美國標(biāo)準(zhǔn)ASTMA335/A335M-01或2號機(jī)組設(shè)計對ASTMA335P91無縫鐵素體合金鋼管的要求。但爆管某些部位的拉伸性能不合格。

事故現(xiàn)場照片

第五篇：化肥廠典型事故案例

5.5.1浙江某化肥廠氨氣中毒事故

1.事故概況及經(jīng)過

1982年1月19日12時40分，浙江省某化肥廠冷凍崗位，因女工玩耍踩斷氨管致3人氨中毒死亡。

1月19日12時，該廠臨時停車期間，合成車間4名女工在清掃完衛(wèi)生后到冷凍崗位室外曬太陽時，其中1名分析工雙腳踩氨油分離器進(jìn)液管上上下跳動玩耍，不慎將進(jìn)液閥門連接管絲扣踩斷，致使大量氨從斷管處外泄，4人中除1人逃離外，其余3人均中毒昏倒，經(jīng)搶救無效而死亡。

2.事故原因分析

1）管接頭選材不符合設(shè)計要求，以鑄鐵件代替鋼件。

2）原設(shè)計該管道離地1.9m，因分離效果不好，經(jīng)兩次修改后，該管距地260mm，使用磚塊作支撐。1981年12月26日在拆除液氨貯槽危棚時，有人將磚頭撤去，致使該管懸空。

3）踩斷管線的女分析工違反有關(guān)規(guī)定，在工作時間內(nèi)踩在生產(chǎn)管道上跳著玩。

4）因當(dāng)時更換合成大槽，冷凍系統(tǒng)存氨備開車用，冷凍系統(tǒng)的4個閥門（平衡閥、冷卻排管進(jìn)、出口閥、液氨貯槽進(jìn)口閥）全部呈開啟狀態(tài)，致在氨油分離器平衡管根部斷裂后，大量液氨從氨油分離器、液氨貯槽和冷卻排管內(nèi)排出，而擴(kuò)大了事故。

5）有關(guān)人員違反國務(wù)院頒發(fā)的有關(guān)規(guī)定，將位于冷凍崗位室外西側(cè)的安全通道堆放大量電氣雜物，把通道堵死，致使2名分析工受阻而中毒死亡。

3.對本工程的啟示

1）對氨系統(tǒng)進(jìn)行定期檢查，更換材質(zhì)不符合要求的管閥件。

2）氨管道支架應(yīng)采用鐵質(zhì)或水泥制支架，強(qiáng)度應(yīng)滿足設(shè)計要求，且固定牢靠。

3）氨區(qū)應(yīng)設(shè)有安全通道。

4）停車檢修期間對貯存有毒、易燃、易爆介質(zhì)的容器場所周圍設(shè)置防護(hù)攔，并懸掛醒目的安全標(biāo)志；檢修作業(yè)時應(yīng)相關(guān)閥門關(guān)閉嚴(yán)密，或用盲板封堵，并進(jìn)行嚴(yán)密試驗。

5）加強(qiáng)職工安全教育工作。

5.5.2安徽某化肥廠汽車槽車液氨儲罐爆炸事故

1.事故概況及經(jīng)過

1987年6月22日14時05分，安徽省阜陽地區(qū)毫州市化肥廠，派往太和化肥廠裝運液氨21臺儲罐車在返廠途中，行駛到仉邱區(qū)港集鄉(xiāng)時，液氨儲罐尾部已向外冒白色氨霧，接著“轟”的一聲巨響，液氨儲罐發(fā)生爆炸。爆炸后重77.4kg的儲罐后封頭飛出64.4m，直徑0.8m、長3m重達(dá)770kg的罐體掙斷四根由8號鋼絲制成的固定繩，向前沖去，先摧毀駕駛室，擠死一名駕駛員，沖出95.7m遠(yuǎn)時又撞死3人。從罐內(nèi)泄出的液氨和氨氣使87名趕集的農(nóng)民灼傷、中毒，先后66人住院治療。液氨和氨氣擴(kuò)散后覆蓋約200棵樹和約7000m2的農(nóng)田作物均被毀。這起爆炸事故共造成10人死亡，49人重傷。

2.事故原因分析

1）液氨儲罐制造質(zhì)量低劣。該儲罐的縱、環(huán)焊縫均未開坡口，所有的焊縫均未焊透，10mm厚的鋼板，熔合深度平均為4mm，X光拍片檢查，全部不合格。該罐原是一臺固定式容器，由毫州市化肥廠自行改制為汽車儲罐。但因無整體底座，無法與汽車車廂連接，而且只裝了壓力表和安全閥，其他附件均未安裝。

2）壓力容器使用管理混亂。該罐投入使用后從未進(jìn)行過檢查，廠方對罐體質(zhì)量情況一無所知。爆炸前，罐體上已出現(xiàn)多處裂紋，有的裂紋距外表面僅1mm。

3）充裝違反規(guī)定。充裝前未進(jìn)行檢查，充裝時也沒有進(jìn)行稱重，充裝沒有記錄，計量僅憑估計，不能保證充裝量小于規(guī)定值。

4）違反危險品運輸規(guī)定。未到當(dāng)?shù)毓膊块T辦理危險品運輸許可證，也未遵守嚴(yán)禁危險品運輸通過人口稠密地區(qū)的規(guī)定。

3.對本工程的啟示

1）本工程所用的新壓力容器必須有出廠合格證，必須由具有壓力容器制造許可證的單位制造，以杜絕質(zhì)量低劣的壓力容器投入使用，并按要求輸特種設(shè)備使用登記證，定期由相關(guān)部門進(jìn)行檢驗。對壓力容器定期進(jìn)行安全大檢查，對存有安全隱患的壓力容器，要采取嚴(yán)格措施進(jìn)行處理，缺陷嚴(yán)重的要堅決停用。

2）要求由危貨運輸資質(zhì)的單位運輸液氨，并要求相關(guān)車輛及人員均應(yīng)有相關(guān)資格，嚴(yán)格危險品的運輸，運輸危險品必須到相關(guān)公安部門辦理手續(xù)，并應(yīng)按指定的時間和行駛路線運輸，以避免發(fā)生事故和擴(kuò)大事故的危害程度。

3）嚴(yán)格液氨的卸車管理。卸車前必須對儲存容器進(jìn)行檢查，卸車時要認(rèn)真計量，防止過量充裝。

5.5.3某化肥有限責(zé)任公司液氨泄漏事故

1.液氨泄漏事故概況

2002年7月8日2時09分，某化肥有限責(zé)任公司發(fā)生液氨泄漏事故。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成死亡13人，重度中毒24人，直接經(jīng)濟(jì)損失約72.62萬元。

2.事故經(jīng)過

2002年7月8日凌晨0點20分，一輛個體液氨罐車，在某化肥有限責(zé)任公司液氨庫區(qū)灌裝場地進(jìn)行液氨灌裝，到凌晨2點左右灌裝基本結(jié)束時，液氨連接導(dǎo)管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員吩咐押運員立即關(guān)閉灌裝區(qū)西側(cè)約64m處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對罐車的緊急切斷裝置采取關(guān)閉措施，一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報警。

2時09分，接到報警后，公安、消防等部門及縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場，組織事故搶險和群眾疏散。同時，企業(yè)值班領(lǐng)導(dǎo)組織職工對生產(chǎn)系統(tǒng)緊急停車。4時40分，消防官兵將液氨罐車2個制動閥門和1個灌裝截止閥關(guān)閉。搶險搜救工作一直持續(xù)到6點30分。

3.發(fā)生事故的原因

1）液相連接導(dǎo)管破裂是造成事故的直接原因。

初步查明，液相連接導(dǎo)管供貨單位是一家無生產(chǎn)許可證的一家鎮(zhèn)辦企業(yè)。從發(fā)生事故前的記錄看，液相連接導(dǎo)管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規(guī)定范圍，是在正常使用條件下發(fā)生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。

2）液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴(kuò)大的主要原因。事故發(fā)生后，氨庫西側(cè)約64m處的緊急切斷閥很快被關(guān)閉，防止了液氨儲槽中液氨的繼續(xù)泄漏。雖然駕駛員對罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝置失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導(dǎo)致事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。

3）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。

4）安全管理制度和責(zé)任制不落實是發(fā)生事故的重要原因。

（1）企業(yè)在采購液相連接導(dǎo)管過程中，沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，把關(guān)不嚴(yán)，致使所購產(chǎn)品為無證廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，給安全生產(chǎn)造成嚴(yán)重隱患。

（2）企業(yè)制定了《液氨充裝安全管理規(guī)定》，但未嚴(yán)格執(zhí)行，安全制度不落實，這是發(fā)生事故的重要原因。

（3）有關(guān)部門在項目審批和城建規(guī)劃上把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)督不力。在危險化學(xué)品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時督促企業(yè)解決安全生產(chǎn)中存在的突出問題，致使轄區(qū)行業(yè)內(nèi)同類事故重復(fù)發(fā)生。

4.對本工程的啟示

1）在采購商品時嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，所購產(chǎn)品須為有資質(zhì)廠家生產(chǎn)的合格產(chǎn)品。

2）在液氨罐安裝緊急切斷裝置，設(shè)置就地手動控制裝置或手動遙控裝置備用。就地手動控制裝置應(yīng)能在事故狀態(tài)下安全操作。

3）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行按《建筑設(shè)計防火規(guī)范》GB50016、《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計規(guī)范》GB50028、《石油化工企業(yè)設(shè)計防火規(guī)范》GB50160、《火力發(fā)電廠和變電站設(shè)計防火規(guī)范》GB50229等相關(guān)規(guī)范的要求。

4）嚴(yán)格執(zhí)行安全管理制度和責(zé)任制。