第一篇：2015各地：檢察機關金融犯罪典型案例綜述

2015各地：檢察機關 查處金融犯罪典型案例

編者按 金融檢察，是完善金融法治的重要途徑，也是促進金融業健康發展的關鍵環節。9月23日上午，最高人民檢察院召開新聞發布會，通報了全國檢察機關2014年以來查辦金融領域刑事犯罪工作有關情況，并發布相關案例。通過六起典型案例，能夠看到打擊金融領域刑事犯罪的緊迫形勢，也能看到檢察機關立足法律監督職能，為維護市場經濟秩序、保護金融投資者和消費者合法權益所付出的努力。

案例1 馬樂利用未公開信息交易案

2011年3月至2013年5月期間，原審被告人馬樂擔任博時基金管理有限公司旗下博時精選股票證券投資基金經理，全權負責投資基金投資股票市場，掌握了博時精選股票證券投資基金交易的標的股票、交易時點和交易數量等內幕信息以外的其他未公開信息。馬樂在任職期間利用上述未公開信息，操作自己控制的“金某”“嚴某進”“嚴某雯”三個股票賬戶，通過不記名神州行電話卡下單，從事相關證券交易活動，先于、同期或稍晚于其管理的基金賬戶，買入相同股票76只，累計成交額人民幣10.5億余元，非法獲利人民幣1883.3萬余元。

2013年6月27日，原審被告人馬樂到中國證券監督管理委員會深圳監管局接受調查，交代了有關問題。2013年7月17日，原審被告人馬樂到深圳市公安局投案。深圳市人民檢察院于2013年12月26日指控被告人馬樂犯利用未公開信息交易罪，向深圳市中級人民法院提起公訴。深圳市中級人民法院于2014年3月24日作出一審判決，認定被告人馬樂犯利用未公開信息交易罪，判處有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣1884萬元;違法所得予以追繳。深圳市人民檢察院于2014年4月4日以適用法律錯誤、量刑不當為由提出抗訴，廣東省人民檢察院支持抗訴。廣東省高級人民法院于2014年10月20日作出終審裁定，駁回抗訴，維持原判。廣東省人民檢察院認為終審裁定確有錯誤，于2014年11月27日提請最高人民檢察院抗訴。最高人民檢察院認為終審裁定適用法律確有錯誤，導致量刑不當，于2014年12月8日向最高人民法院提出抗訴。2015年7月8日，最高人民法院在第一巡回法庭公開開庭審理本案，最高人民檢察院依法派員出庭支持抗訴。

典型意義：刑法第180條第四款中的“情節嚴重”是利用未公開信息交易罪的入罪標準，在處罰上應當依照本條第一款的全部罰則處罰，即區分情形依照第一款規定的“情節嚴重”和“情節特別嚴重”兩個量刑檔次處罰。本案終審裁定以刑法第180條第四款并未對利用未公開信息交易罪有“情節特別嚴重”規定為由，對此情形不作認定，降格評價被告人的犯罪行為，屬于適用法律確有錯誤，導致量刑不當。本案所涉法律的正確理解和適用，對明確同類案件的處理、同類從業人員犯罪的處罰具有重要指導作用，對于加大打擊“老鼠倉”等嚴重破壞金融管理秩序的行為、維護社會主義市場經濟秩序、保障資本市場健康發展具有重要意義。

案例2 蘇某利用未公開信息交易案

2006年9月起，被告人蘇某就職于某基金公司。2007年12月至2013年11月，蘇某先后擔任該公司均衡基金、藍籌基金經理，負責股票投資的決策和操作。2009年3月至2012年10月間，蘇某利用因職務便利獲取的基金股票交易情況等未公開信息，使用其控制的“王某”等人的證券賬戶，先于或者同期于其管理的基金買入或者賣出130只股票，累計交易金額7.33億余元，獲利3652萬余元。2013年11月28日，被告人蘇某攜相關銀行、證券賬戶資料至公安機關投案，并如實供述了上述犯罪事實。案發后，偵查機關根據蘇某提供的相關賬戶，凍結了銀行戶名為“王某”賬戶內的資金2800萬余元。

上海市人民檢察院第一分院于2014年6月3日對此案提起公訴。2014年10月21日，上海市第一中級人民法院以利用未公開信息交易罪判處被告人蘇某有期徒刑二年零六個月，并處罰金人民幣3700萬元;凍結在案的銀行戶名為“王某”的賬戶內的全部資金予以追繳，其余違法所得責令被告人蘇某退賠。

典型意義：本案系一起證券從業人員利用其職務便利獲取未公開信息后進行非法交易的典型案例。該案犯罪時間近4年，交易金額和獲利數額巨大。蘇某長期從事證券行業，知曉并應遵守相關法律法規、執業操守要求，但在非法證券交易高利潤的誘惑之下，心存僥幸，自認為犯罪行為與其正常執業行為混淆在一起，難以被監管部門和公司察覺，一次次越過“高壓線”肆意攫取暴利。此類案件已多有發生，監管部門和金融機構應當加強對重點人員的行業準入和執業監督，并加強法治教育。

案例3 某實業有限公司、某動力機械有限公司、王某逃匯案 2012年8月至2013年4月，被告人王某在經營上海某實業有限公司、上海某動力機械有限公司期間，為賺取人民幣定期存款利息(人民幣定期存款利率大約在2.8%至3.3%)與外匯貸款資金成本(外匯貸款利率大約在1%至3%)之間的利差，虛構轉口貿易背景，以虛假的銷售合同、貨物裝箱單、貨物提單等材料向銀行申請外匯貸款;同時，被告人王某向他人借款、借用銀票等，以用于向銀行支付保證金、提供銀票質押(保證金或銀票金額等額于貸款金額)等，為外匯貸款提供擔保，其中保證金存入銀行保證金賬戶，利息按定期存款利率計算。

銀行審核王某提供的實業公司上述貿易資料后，即以“轉口貿易”形式將外匯資金電匯至王某控制的6家境外公司銀行賬戶，之后，實業公司又以轉口收匯形式收到王某控制的境外公司銀行賬戶電匯劃入境內的外匯資金，實業公司將大部分外匯資金結匯人民幣后用于歸還保證金借款、銀票，或作為保證金再向銀行申請外匯貸款。

銀行外匯貸款到期后，實業公司的保證金賬戶被啟封，同時，銀行向該公司支付相應的保證金利息，實業公司歸還給銀行外匯貸款等額的人民幣資金及貸款利息、手續費等，或銀行直接從實業公司保證金賬戶內扣劃外匯貸款本息，實業公司據此獲取人民幣定期存款利息收入與外匯貸款成本之間的利差部分。

其間，被告人王某以實業公司名義通過上述方式或辦理進口押匯，先后從7家國內銀行獲取外匯融資資金76筆，金額累計為2.949億余美元(折合人民幣18.188億余元)，均以轉口貿易名義匯入王某控制的境外公司銀行賬戶。

此外，2013年3月，被告人王某在經營上海某動力機械有限公司期間，為賺取人民幣定期存款利息與外匯貸款資金成本之間的利差，虛構轉口貿易背景，提供虛假的境外購銷合同、裝箱單、貨物提單等材料向銀行申請付款保函，同時在境內銀行存入等額于票面金額的人民幣保證金。在銀行向境外貼現行開具付款保函后，境外貼現行即將遠期票據本金支付給票據收款人，即被告人王某控制的境外公司銀行賬戶。之后，該機械公司開立在境內銀行的美元賬戶先后收到上述境外公司銀行賬戶劃入的美元資金，該機械公司結匯成人民幣后劃至實業公司銀行賬戶。被告人王某通過上述方式向境內銀行申請付款保函業務6筆，金額總計6259萬余美元。

2013年9月4日至23日，上述保函業務陸續到期，境外貼現行向境內銀行索償上述票據貼現金額合計6259萬余美元，境內銀行即購匯向境外貼現行付款6259萬余美元。2013年10月16日，機械公司在境內銀行的保證金賬戶內歸還銀行上述購匯墊款本金人民幣3.8億余元，償還銀行墊款逾期利息人民幣300余萬元，支付各項手續費人民幣68萬余元，銀行支付給該公司保證金利息人民幣739萬余元，該公司獲利人民幣370萬余元。

2013年9月2日，上海市人民檢察院第一分院對王某作出批準逮捕決定。經上海市人民檢察院第一分院指定，上海市浦東新區人民檢察院于2014年5月15日對此案提起公訴。上海市浦東新區人民法院于2014年12月16日判決被告單位上海某實業有限公司犯逃匯罪，判處罰金人民幣9100萬元;被告單位上海某動力機械有限公司犯逃匯罪，判處罰金人民幣2000萬元;被告人王某犯逃匯罪，判處有期徒刑五年零六個月。被告單位違法所得的錢款予以追繳或責令退賠后，予以沒收。

典型意義：此案是首例涉自貿試驗區逃匯案件，系采用虛構貿易背景的方式實施犯罪。自貿區的金融改革使得跨境貿易更為便利，須高度關注和重點打擊部分犯罪分子利用境內外經貿管理制度的差異，借助離岸公司、離岸賬戶虛構貿易背景實施逃匯、信用證詐騙、騙取出口退稅等犯罪。

案例4 某酒業有限公司、彭某騙取貸款案

2012年10月，某銀行與被告單位上海某酒業有限公司簽訂《采購卡分期透支業務合作協議》，雙方約定在酒業公司提供連帶責任擔保承諾的前提下，由銀行為購買酒業公司產品且有分期付款需求的借款人提供貸款用以支付產品款項。2012年11月至2013年4月期間，被告人彭某作為被告單位酒業公司的實際負責人，虛構18人系酒業公司購貨商的身份，偽造相關身份證明、購銷合同、交易確認請款單等材料，騙取銀行貸款人民幣2018萬余元，至案發尚有人民幣1053萬余元無力償還，造成銀行特別重大損失。

2013年12月27日，上海市浦東新區人民檢察院對被告人彭某作出批準逮捕決定，該院于2014年9月3日提起公訴。浦東新區人民法院于同年11月25日判決被告單位上海某酒業有限公司犯騙取貸款罪，判處罰金人民幣20萬元;被告人彭某犯騙取貸款罪，判處有期徒刑一年零六個月，并處罰金人民幣2萬元，違法所得責令退賠。

典型意義：本案系銀行金融產品創新過程中發生的刑事案件。一方面，由于金融行業的競爭日趨激烈，促使各金融機構不斷推出金融創新產品;另一方面，我國資本市場尚不發達，企業融資途徑有限，小微企業融資尤其困難。在此背景下，作為傳統的金融機構，銀行推出了名稱各異的各種新型信用卡業務，但金融創新在為小微企業提供融資便利的同時，也易誘發金融風險和金融犯罪。從風險防控和法律規制角度看，金融機構在推出新型金融產品時，應注重風險防控機制的建立與健全，司法機關要加強對新型金融產品和業務的法律研判。

案例5 蔡某集資詐騙案

2013年4月，被告人蔡某委托他人注冊成立一家投資管理有限公司，其系法定代表人。同年8月起，其租借上海市普陀區曹楊路一處住所為公司實際經營地，建立一家財富網，通過刊登虛假抵押信息，對外虛假宣傳公司進行高利借貸等業務并已取得相關抵押權，許諾給投資人年化利率21%的投資回報，吸引他人投資。通過上述方法，騙取20名被害人共計人民幣105萬余元。被告人蔡某將騙取的上述錢款歸個人使用，未用于任何投資經營。

2014年3月5日，上海市普陀區人民檢察院對蔡某作出批準逮捕決定，該院于2014年10月21日提起公訴。上海市普陀區人民法院以集資詐騙罪判處被告人蔡某有期徒刑七年，并處罰金人民幣8萬元。

典型意義：目前，P2P、眾籌等互聯網金融形態發展迅猛，但其健康發展離不開完善的誠信機制與監管規則。在這二者均尚未完備的背景下，一些犯罪分子借用互聯網金融的概念，以高額利息為誘餌誘騙投資者。以P2P網貸平臺為例，各地屢屢出現兌付危機、倒閉、卷款跑路等亂象。本案被告人就是利用網貸平臺信息不對稱的特點，發布虛假信息，騙取投資者資金。本案提示了P2P網絡借貸平臺的業務經營紅線，提示投資者要有風險意識，做好合理的資產配置規劃，不要把P2P當成唯一的理財手段，更不要輕信平臺許諾的高收益，以免誤入歧途，造成損失。

案例6 李某等三人內幕交易案

被告人李某擔任某上市公司董事兼董事會秘書。2012年6月23日，該上市公司實際控制人召集公司董事長及董事李某等高管人員召開非正式會議，要求公司必須在限定期限內完成資產優化重組。會后，公司董事長指示要加快推進重組進度，并讓李某準備上市公司申請停牌的相關資料。2012年7月6日，該上市公司因重大資產重組事項向深圳證券交易所申請停牌，公司證券于當日開市起臨時停牌;同年11月5日，公司復牌并發布非公開發行股票預案。

2012年6月23日會議確定的公司限期內完成資產優化重組事項在公開披露前屬于證券法規定的內幕信息，2012年6月23日至同年11月5日為內幕信息敏感期。被告人李某作為該上市公司董事、董事會秘書，屬于證券法規定的內幕信息知情人員。

2012年6月底，李某把公司將要重組的信息告訴其丈夫宋某和表妹涂某，要求二人幫助購買公司的股票。7月1日，宋某委托他人將169萬元人民幣存入他人的銀行賬戶。7月2日，涂某用他人的證券賬戶買入該公司股票共計332655股，成交金額168.6萬余元。同年11月21日，涂某按照李某的要求，將上述公司股票全部賣出，獲利86萬余元。

被告人李某、宋某、涂某于2013年3月15日被抓獲歸案。2014年5月12日，北京市第二中級人民法院作出一審判決，被告人李某犯內幕交易罪，判處有期徒刑五年，并處罰金人民幣62萬元;被告人宋某犯內幕交易罪，判處有期徒刑一年零六個月，緩刑一年零六個月，并處罰金人民幣19萬元;被告人涂某犯內幕交易罪，判處有期徒刑六個月，緩刑一年，并處罰金人民幣6萬元。典型意義：內幕交易犯罪案件作案手法隱蔽、難以發現。檢察機關在辦案過程中應注重總結此類犯罪的新特點、新趨勢，主動積累經驗，并繼續與有關部門通力合作，在辦理證券犯罪案件的證據標準和法律適用問題上達成共識。同時，還應當充分發揮法律監督職能，通過檢察建議等手段督促上市公司加強內部管理，以有效防范此類案件的發生。

（原載：《檢察日報》2015年9月24日，第2版。文稿統籌：記者徐日丹、徐盈雁）

第二篇：上海公布2013十大金融犯罪典型案例

上海公布2013十大金融犯罪典型案例

正義網上海4月28日電(記者 林中明)今天下午,上海市檢察院舉行新聞發布會,通報《2013上海金融檢察白皮書》的有關情況,并公布了2013年上海檢察機關辦理的金融犯罪十大典型案例。

一、馬某某集資詐騙案

2013年1月至5月,馬某某虛構中國銀行授權其經營的某廣告公司進行委托消費理財的事實,通過公司員工、客戶代表介紹的方式,以高額收益為餌,誘騙被害人張某某等16名投資者與其簽訂投資合同,騙取投資款共計人民幣38萬余元。

被告人馬某某以集資詐騙罪,被判處有期徒刑五年,罰金人民幣5000元。

檢察官評析:

2013年本市發生多起以出售理財產品為名實施的非法集資類案件,給公眾造成巨大的經濟損失。本案被告人馬某某虛構中國銀行委托其銷售銀行消費理財產品的事實,在其經營的廣告公司內與客戶簽訂合同,屬于典型的場外交易。理財產品領域非法集資案件多發應當引起各方警惕,社會公眾亦需樹立正確的投資理念,為防范此類犯罪,謹對投資人作如下提示:

第一,購買理財產品應在國家規定的場所進行。場外交易不受國家法律保護,且場外交易欺詐盛行,投資人不僅權利得不到保障,而且有巨大的風險。

第二,正規的理財產品均在金融監管部門有備案,且有較為規范的操作模式,投資人可以根據操作流程判斷理財產品銷售的正規與否。以銀行理財產品為例,其操作模式簡要為:其一,由銀行設計或代銷理財產品,報銀監會或其派出機構備案;其二,銀行向客戶推介理財產品時,應了解和評估客戶的財務狀況、風險偏好、認知和承受能力,解釋投資工具和運作方式,揭示相關風險;其三,銀行與客戶簽訂理財合同;其四,銀行為客戶設立理財專戶,客戶投入理財資金后,由銀行集中客戶資金投向某些金融投資工具;其五,在理財計劃存續期內,銀行向客戶至少每月提供一次賬單,并按季度準備有關投資工具的財務報表、市場表現情況等材料供客戶查詢。

第三,理財產品作為一種投資,具有一定風險,投資人應在對理財產品有足夠了解的基礎上,再根據自身的風險承受能力購買相應的理財產品,而不應被所謂的高收益或高額利潤所蒙蔽。有時,急于投資與盈利的心理,反而容易被犯罪分子所利用。

二、朱某某等人集資詐騙案

被告單位某某資產管理公司于2010年9月注冊成立。被告人朱某某擔任法定代表人,負責全面工作;被告人張某擔任執行董事,負責公司日常運營與管理;被告人陸某某擔任公司銷售主管。

2010年12月至2013年4月,被告單位采用打電話、到社區授課宣傳等方式推廣“本無憂”投資理財產品,以高息回報吸引社會公眾投資,并以公司的名義,與30余名投資者簽訂為期六個月至二年的《委托投資協議書》,承諾到期歸還本金及支付6%-10%的年息回報。至案發,該公司向公眾吸收資金共計人民幣600萬余元,尚有集資款本金人民幣470萬余元未歸還。

被告單位某某公司以集資詐騙罪,被判處罰金人民幣40萬元。被告人朱某某等人分別以集資詐騙罪、非法吸收公眾存款罪,被判處有期徒刑九年至有期徒刑二年緩刑二年,并處罰金30萬元至2萬元。

檢察官評析:

近幾年來,在非法集資犯罪活動中,犯罪分子為增強集資行為的誘惑力和欺騙性,多是采用公司企業形式,并緊跟經濟熱點和金融創新而不斷發展變化,特別值得關注的是,近期利用投資咨詢和資產管理公司的名義實施犯罪情況尤其突出。如上述案例中,被告人朱某某在實施非法集資過程中,無論是在電話推銷、社會授課,亦或在與投資人簽訂《委托投資協議書》時,均使用上海某資產管理有限公司的名義,用經工商注冊登記設立的資產管理公司和看似專業的委托投資程序來掩飾其非法集資的本質。絕大多數投資人對資產管理公司性質并不了解,將其等同于正規金融機構而盲目相信其專業水平、風險承擔和償付能力。

對于此類假借投資咨詢公司或者資產管理公司進行非法集資活動的行為,社會公眾需加強警惕,為防范此類犯罪行為,謹作出以下提示:

第一,普通的投資咨詢公司和非金融資產管理公司并不是金融機構,設立時無須達到金融機構對注冊資本、高管人員等嚴格條件,從事業務也不受金融監管機構的審核和監管。因此社會公眾不能因為其名稱中有投資、資產管理等字樣,就將其等同于持有牌照的正規金融機構。

第二,社會公眾在購買股票(權)、期貨、債券、基金、理財產品等金融產品或服務時應明確,金融產品或服務均須經過國家有關部門特別批準,在符合國家規定的場所內進行。社會公眾投資,應當對提供金融產品和服務的機構進行資質甄別。

第三,社會公眾對待電話推銷、社區授課、熟人推薦等銷售宣傳方式,要謹慎對待,切勿因為承諾高息匯報而盲目購買。

三、王某某等人非法吸收公眾存款案

2011年9月至10月,被告人王某某、李某分別受聘擔任某公司總經理和副總經理,王某某負責籌建有限合伙企業并募集資金的相關事宜,李某負責相關理財產品的營銷業務。

2011年10月至12月,被告人王某某等人先后注冊成立了北京某財富投資中心等三家有限合伙企業,以吸收有限合伙人出資入伙的名義分別對河南某典當有限責任公司等四個投資項目進行股權投資。王某某還負責制定了上述投資項目的募集說明書、入伙協議書樣本等材料,并聯系了投資擔保有限公司對上述四個項目各名出資人的本金和約定收益進行擔保。

為推銷上述四個股權投資項目,被告人李某于2011年11月在網上結識了被告人張某某,王某某、李某與張某某進行商議后,與張簽訂了居間協議,約定由張某某負責在上海為上述四個股權投資項目募集資金。張某某通過某銀行個人客戶部經理濮某某,在未經銀行審批的情況下,由濮某某私自在其工作的支行辦公場所,以電話聯系、現場宣傳等方式向眾多銀行客戶等不特定人員推銷上述四個股權投資項目,并承諾每年11%-13%的高額固定回報。

2011年11月至2012年3月間,被告人王某某、李某、張某某、濮某某通過上述方式,在上海先后招攬107名投資人,非法募集資金達人民幣1.105億元。王某某、李某、張某某、濮某某個人從中分別非法獲利123萬余元、119萬余元、202萬余元、186萬余元。

被告人王某某等人以非法吸收公眾存款罪,分別被判處有期徒刑六年六個月至有期徒刑三年緩刑三年,并處罰金人民幣10萬元至9萬元。

檢察官評析:

本案是近年來發生的頗具典型性的涉及理財產品案件,被告人不僅利用了社會公眾對理財產品的投資熱情,還使用了有限合伙、私募股權投資的新形式,特別是有銀行工作人員涉案。銀行等金融從業人員銷售虛假、違規理財產品案件的社會危害性極大,不僅侵害了投資人的經濟利益,更嚴重損害了金融機構信譽和金融市場誠信。針對近兩年來牽涉理財產品和金融機構工作人員的非法金融活動犯罪案件多次出現的情況,提出以下建議:

一是建議金融機構對于理財產品等案件多發環節進行針對性檢查,對下屬各分支機構、營業網點進行集中排查,發現銷售虛假、不合規理財產品的,應立即停止,涉嫌犯罪的,立即移送司法機關。

二是強化對金融從業人員的職業道德教育和合規操作管理,特別是針對理財產品業務需對從業人員進行法律法規教育,使員工厘清業務合法與非法的界限,認清行為的法律性質和責任,加強重點環節管理,完善內部監督制度,預防新案件的發生。

三是金融監管部門須加強對理財產品業務的監管,加大執法力度,加強行政與司法銜接,及時妥善處置新發案件。

四是社會各界應當進一步推動金融投資者教育,充分提示投資風險,提升投資者風險識別和防范能力,幫助社會公眾逐步樹立誠信意識和風險自負的理念。

四、王某某泄露內幕信息、徐某某內幕交易案

2011年間,A證券研究所有限公司(下稱A研究所)配合深圳市B科技股份有限公司(深圳證券交易所上市公司,下稱B公司)籌劃B公司重大資產重組及融資項目。2012年1月15日A研究所成立B公司一重組項目工作組,時任該所企業客戶中心負責人的王某某任負責人。

2012年2月3日下午,王某某在與被告人徐某某的電話聯系過程中向徐透露了B公司股票即將停牌等重大資產重組相關事項。徐某某獲悉該信息后,于2012年2月6日至8日,虧損拋售其控制的多個證券賬戶內股票籌資并在上述證券賬戶內連續買入B公司股票62萬余股,成交金額人民幣(以下幣種均為人民幣)1328萬余元。

2012年2月10日B公司股票臨時停牌,2月18日B公司發布《關于重大資產重組停牌公告》并于2月20日正式停牌。3月26日B公司發布《關于終止籌劃重大資產重組事項暨公司證券復牌公告》并于同日復牌。該日,徐某某所購B公司股票以收盤價計算賬面盈利150萬余元。2012年6月,徐某某拋售前述買入的B公司股票后實際盈利730萬余元。

被告人王某某以泄露內幕信息罪被判處有期徒刑三年,并處罰金人民幣10萬元;被告人徐某某以內幕交易罪被判處有期徒刑四年,并處罰金人民幣300萬元,違法所得予以追繳。

檢察官評析:

本案與以往內幕交易案件有所不同的是,本案中被告人王某某僅將內幕信息告知了另一被告人徐某某,并未通過內幕交易獲取高額利潤,且其透露的重組未能成功。因此,有觀點認為王某某行為不構成犯罪。對此,需提示證券等相關機構和從業人員的是:

第一,泄露內幕信息同樣構成犯罪,且以接受信息人交易和獲利的數額定罪量刑。根據《刑法》第180條的規定,證券、期貨內幕信息的知情人員或非法獲取內幕信息的人員,將內幕信息泄露給他人的,構成泄露內幕信息罪。根據2012年3月29日最高人民法院、最高人民檢察院《關于辦理內幕交易、泄露內幕信息刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第六條的規定,泄露內幕信息導致他人從事與該內幕信息有關的證券、期貨交易,以他人交易數額定罪處罰,證券交易成交額在五十萬元以上的,或獲利或者避免損失數額在十五萬元以上的,均已構成泄露內幕交易罪。

第二,內幕信息的內容最終是否實現,不影響內幕信息的成立。內幕信息罪規范的是利用該信息進行的不公平交易行為,交易完成后,實質上犯罪即已既遂。以本案為例,B公司擬資產重組的信息真實且對該公司股票交易價格具有重大影響,這一信息即屬于內幕信息,泄露該信息或利用該信息進行交易的分別構成泄露內幕信息罪、內幕交易罪,最終重組是否成功并不影響該內幕信息的認定,也不影響被告人罪名的成立。

第三,證券等相關行業應當加強對從業人員的法律知識和職業操守教育,提示職業風險。本案中的王某某從事證券業多年,具有較強的業務能力,卻未能嚴守職業底線,不僅未執行單位規定,遵守行業法規,更違反國家法律,最終觸犯刑律。從案件看,王某某未曾因此獲利,其犯罪原因并非是貪圖個人利益,更多的是由于對法律認識不清,自律約束不夠。證券從業人員,特別是如王某這樣的資深從業人員往往面臨的更多的誘惑,更大的職業風險。相關單位應加強對員工的法律知識和職業操守教育,提示其職業風險,一方面提高員工的職業道德和法律意識;另一方面,也提高員工的風險意識和自我保護意識。

五、侯某信用卡詐騙案

2012年被告人侯某以非法方式獲取大量國外JCB、AMEX等銀行用戶的信用卡資料。自2011年12月起,侯某在攜程網、同悅網等網站上冒用上述信用卡信息資料訂購景點門票、酒店、機票等旅游用品。截止案發時,被告人侯某在上述網站訂購交易66筆被發卡銀行拒付,造成上述網站共計25萬余元人民幣的經濟損失。

侯某以信用卡詐騙罪,被判處有期徒刑七年,并處人民幣罰金7萬元。

檢察官評析:

如今消費者通過網絡使用信用卡支付日益普及,因其便利,為各類電商網站所歡迎。本案中不法分子利用境外信用卡信息在攜程網、同悅網等知名網站進行消費,相關網站均未能有效甄別出涉案信用卡和客戶身份。從2011年至2013年案發,被告人侯某頻繁冒用境外信用卡消費,在已出現銀行拒付的情況下,相關網站卻未能察覺交易異常,仍繼續與其交易,網站在被銀行拒付后損失難以彌補。

案件反映出,消費網站在接受網絡信用卡支付方式的同時,未能建有效防范風險。為了減少交易安全隱患,防止經營風險的進一步擴大,建議相關網站,要高度重視信用卡網絡支付的安全監控,建立起客戶身份識別、交易記錄保存以及交易習慣分析等監測機制。一旦出現拒付等異常情況,及時與發卡行核實交易對象的身份真實性,有效遏制此類犯罪的再度發生。同時,網站也應當保護好客戶的個人信息,特別是信用卡資料等金融交易信息,防止泄露被用于實施其他犯罪。

六、王某等人妨害信用卡管理案

被告人王某、鄧某某系上海某餐飲有限公司服務員。2012年8月,二人利用可直接接觸消費者信用卡的工作便利,使用隨身攜帶的信用卡信息采集器盜刷他人信用卡,將信用卡信息錄入采集器,并在消費者輸入信用卡密碼時,偷窺他人信用卡密碼,最后將竊取的信用卡信息和密碼交給他人偽造信用卡牟利。2012年8月至2013年1月,兩名被告人共竊取11名被害人的信用卡信息。

被告人王某通過網絡結識了能夠偽造信用卡的被告人程某某,雙方約定由王某應聘酒店服務員并竊取信用卡信息后,交給程某某偽造信用卡,套現獲利后雙方平分。2013年1月,被告人王某轉到某海鮮大酒店有限公司工作時,采用上述同樣方式,又竊取了3名被害人的信用卡信息。當三名被告人欲使用竊取的信用卡信息偽造信用卡實施詐騙時,被公安人員抓獲。

被告人王某等人以妨害信用卡管理罪,分別被判處有期徒刑三年六個月至十個月,并處罰金人民幣三萬元至一萬五千元。

檢察官評析:

前幾年本市發生的竊取信用卡信息案件中,犯罪分子多采用在ATM機和POS機上安裝盜碼裝置或者黑客侵入等方式,竊取他人信用卡信息后,再制造偽卡使用。經司法機關加強打擊,銀行等金融機構完善了對ATM機、POS機使用的監控和用卡人風險提醒后,ATM機上安裝盜碼裝置的案件已有所減少。但隨著電子技術的發展,便攜式盜碼裝置已經可以通過互聯網輕易購買,這使竊取信用卡信息犯罪更容易實施。本案,二名被告人在消費場所運用信息采集器竊取他人信用卡信息就是典型的案件。餐飲業服務人員因其工作便利,能夠直接大量的接觸到客戶的信用卡,被害人難以察覺信息被竊,金融機構也無法直接監控此類盜碼行為,給金融機構和消費者的資金安全帶來巨大的威脅。為防范此類犯罪建議:

第一,信用卡持卡人要提高防范意識,在消費場所刷卡消費時應盡量本人在場,并注意對密碼的保護,一旦發覺信用卡在非正規的POS機上使用,及時報警。

第二,餐飲等消費企業要加強對員工的日常管理和法律教育,加強員工間的相互監督,一旦發現有員工利用非法工具盜刷他人信用卡,應立即制止,并報警。

七、潘某某等人妨害信用卡管理、偽造金融票證案

自2012年10月起,潘某某、董某通過互聯網結識了劉某某,并從他人處獲取偽造信用卡所需的境外個人信息。當年11月上述三人在上海會面商定,由潘某某向劉某某提供境外信用卡個人信息,劉某某再將信息提供給他人制造偽造信用卡并盜刷,贓款分用。

2012年11月至2012年11月,劉某某先后將潘某某提供給其的11條境外信用卡個人信息通過互聯網給他人制造偽造信用卡,最終偽造出信用卡8張。2012年11月18日,劉某某、潘某某、董某三人持其中一張偽造的信用卡至上海騙購IPHONE4S手機一臺,銷贓后每人分得人民幣2000元,次日上述三人再次持同樣偽造信用卡騙購IPHONE4S手機時,因超市營業員警覺而棄卡逃逸。

被告人劉某某等人以偽造金融票證罪、妨害信用卡管理罪,分別被判處有期徒刑五年六個月至三年九個月,并處罰金人民幣6萬元。

檢察官評析:

本案是一起典型的使用偽造信用卡犯罪案件,被告人從非法途徑獲取境外個人信用卡信息,在異地制造偽卡后,至本市持卡消費。隨著信用卡業務日益普及,這類犯罪活動日益增多。為了有效防范該類犯罪建議:

第一,金融機構應當加強對金融消費者信息資料的保護,盡到妥善保密的義務,避免信息外泄,被用于實施信用卡犯罪。

第二,POS機特約商戶則要加強風險防范意識,以及偽卡辨識的能力,在日常交易中嚴格審查信用卡簽名、身份識別,對持境外卡消費的要提高警惕。

第三,金融消費者也應注意對所持信用卡卡號、密碼、識別碼保密,一旦發現異常情況及時報警,并與發卡機構聯系報備,避免損失進一步擴大。

八、袁某某偽造金融票證案

2012年下半年,被不起訴人袁某某為購買一輛二手汽車,私自將家中存單提現。事后,其通過復印的手法,偽造了一張戶名為其妻子、金額為人民幣4.4萬元的一年期存單存放于家中。2013年4月15日,被不起訴人袁某某妻子在不知情的情況下,持該偽造存單赴銀行辦理存單銷戶時,被銀行工作人員發現。袁某某經公安機關電話通知后主動投案并如實供述了涉案事實。

檢察機關認為,被不起訴人袁某某的行為已經構成偽造金融票證罪,但犯罪情節輕微,且具有自首的情節,對袁某某作出不起訴決定。

檢察官評析:

這是一起非常簡單且犯罪情節輕微的刑事案件,雖然檢察機關本著寬嚴相濟的刑事政策,對袁某某作出了不起訴決定,但袁某某的行為的確已經觸犯刑法,構成了犯罪。根據我國《刑法》第一百七十七條第一款第(二)項規定,偽造委托收款憑證、匯款憑證、銀行存單等其他銀行結算憑證,面額在1萬元以上或者數量在10張以上,即構成偽造金融票證罪。

袁某某之所以實施犯罪行為,完全因為其自身的法律認識盲區,在根本未意識到自己行為的法律后果的情況下,觸犯了刑律。袁某某偽造銀行存單的目的并非詐騙銀行資產,而是欺瞞妻子,而且其所用的真實存單上的錢款也是夫妻共同財產,在未告知妻子的情況下動用夫妻共同財產,最多引發家庭糾紛,卻因為對法律的無知而實施了犯罪,實在得不償失。這起案件告訴社會公眾,法律離生活并不遙遠,在日常生活中應該學習和了解必要的法律知識和法律常識。金融機構、監管部門和司法機關也可以通過報刊、電視、電臺、網絡等大眾媒體以及法制宣傳進社區等形式,講解基本的法律知識,宣傳典型案例,提高公眾的法律意識。

九、肖某某騙取貸款案

2012年5月,被告單位上海A金屬材料有限公司(以下簡稱A公司)及其法定代表人被告人肖某某,為獲取銀行貸款,采用偽造公司財務資料、采購合同,虛構貸款用途等方式,向某銀行申請流動資金貸款人民幣600萬元,貸款發放后全部用于償還A公司原有債務。至案發仍有本金595余萬元未歸還銀行。

被告人肖某某以騙取貸款罪,被判處有期徒刑一年六個月,并處罰金人民幣5萬元;被告單位A公司犯騙取貸款罪,判處罰金人民幣30萬元。

檢察官評析:

2013年,本市騙貸案件數量上升較快,銀行等金融機構損失較大,大部分案件發生在鋼貿行業,作案手法相似。行為人通過幾家關聯公司,采用偽造公司財務報表,虛構鋼材購銷合同,提供互保或聯保,以及虛假鋼材質押等方式,騙取金融機構貸款。本案就是其中較為典型的一例。對此,銀行等金融機構應引起高度重視。為防范此類犯罪,謹提以下建議:

第一,銀行等金融機構在開展業務過程中,應當高度重視防范騙貸風險,形成效率與安全兼顧的績效評價體系。

第二,金融機構及其從業人員應當嚴格執行放貸審核的各項規定,防止因失職出現騙貸案件。

第三,應加強貸前審查的范圍和力度,不僅要對企業財務狀況、交易合同、質押物是否符合貸款條件認真核查,還應對相關企業實際控制人的從業經驗、背景及信用狀況進行全面了解;不僅對企業提供的各種資料進行形式上的審核,還要對各種資料的真實性嚴格把關。

十、江某某騙取貸款案

2012年1月6日,被告人江某某作為上海A投資集團有限公司(以下簡稱A公司)法定代表人,以公司名義向上海B小額貸款股份有限公司(以下簡稱“B小貸公司”)申請貸款用于購買鋼材,并提供了與上海C實業有限公司虛假簽訂的鋼材供銷合同,虛報公司財務狀況。同年1月13日,A公司取得B小貸公司貸款人民幣600萬元后,即用于歸還A公司及其控股的其他公司的貸款及債務。同年2月至7月,A公司支付利息61.72萬元,其余款息至今仍未歸還,給B小貸公司造成損失人民幣538.28萬元。

被告人江某某犯騙取貸款罪,判處有期徒刑二年,并處罰金人民幣6萬元;被告單位A公司犯騙取貸款罪,判處罰金人民幣10萬元。

檢察官評析:

本案是一起騙取小額貸款公司貸款的案件。根據我國《刑法》第175條的規定,“以欺騙手段取得銀行或者其他金融機構貸款、票據承兌、信用證、保函等,給銀行或者其他金融機構造成重大損失或者有其他嚴重情節的,??”構成騙取貸款罪。小額貸款公司是2008年5月中國銀行業監督管理委員會、中國人民銀行《關于小額貸款公司試點的指導意見》規定的一種新型金融業態。小額貸款公司在設立依據和許可程序,所從事業務及業務的管理方式上,均具備金融機構的性質,因此小額貸款公司屬于刑法規定的其他金融機構,騙取小額貸款公司貸款行為以騙取貸款罪追究刑事責任。

第三篇：網絡犯罪典型案例

彩票預測，少年因詐騙獲刑

2013年7月間，被告人許某某與盧某某共謀利用網絡詐騙他人錢財，由盧某某提供筆記本電腦、銀行卡等作案工具，并租賃某酒店式公寓等處作為詐騙窩點，許某某負責在婚戀網站誘騙女性被害人投資“彩票”實施詐騙。

同年8月間，許某某在某婚戀網站上搭識蘇某某并取得蘇某某的信任，并謊稱其是澳門彩票公司的主管，以有內幕消息可讓蘇某某中獎為由，誘騙蘇某某“投注”人民幣1萬元。隨后，盧某某以彩票公司經理的身份打電話通知蘇某某中獎人民幣278萬元，并以需繳納銀行開戶費等為由，騙取蘇某某匯款人民幣6萬元。同月18日，盧某某又聯系邱某龍(另案處理)冒充“香港金融管理局”的工作人員，以蘇某某的獎金被“香港金融管理局”凍結，需要解凍費用等為由，騙取蘇某某再次匯款人民幣8萬元，后盧某某讓盧某凱(另案處理)到銀行的自動取款機上取走其中的人民幣8萬元。

詐騙后，許某某分得人民幣12000元。案發后，福建省漳州市漳浦縣公安局向盧某某扣押人民幣15萬元退還給被害人蘇某某。被害人蘇某某對許某某表示諒解。

漳浦縣人民法院經審理認為，許某某伙同他人以非法占有為目的，采用虛構事實、隱瞞真相的方法，騙取他人人民幣15萬元，數額巨大，其行為已構成詐騙罪。公訴機關指控的罪名成立。在共同犯罪中，許某某起次要作用，是從犯，且犯罪時不滿18周歲，依法應當減輕處罰，以被告人許某某犯詐騙罪，判處其有期徒刑一年六個月。2014年網絡犯罪典型案例 江蘇徐州“神馬”網絡盜竊案 2014年3月19日，江蘇徐州警方聯合騰訊雷霆行動成功搗毀了一個以“下訂單”為名，通過向多個網店店主的手機植入木馬、攔截網銀短信進行網絡盜竊的犯罪團伙，在14省抓獲涉案犯罪嫌疑人37名，瓦解了一個完整的“寫馬—免殺—種馬—洗錢—分贓”黑產犯罪鏈條。該案受害人達261名，涉案金額2000余萬元。廣州“1101-黑客”銀行卡盜竊案

2014年5月，廣州警方成功破獲了一起利用黑客技術、對銀行卡實施盜竊的特大案件，抓獲犯罪嫌疑人11名。經調查，該團伙通過網絡入侵的手段盜取多個網站的數據庫，并將得到的數據在其他網站上嘗試登錄，經過大量沖撞比對后非法獲得公民個人信息和銀行卡資料數百萬條，最后通過出售信息、網上盜竊等犯罪方式，非法獲利1400余萬元。浙江湖州“5·15”詐騙短信案

2014年5月，浙江湖州警方摧毀了一個群發詐騙短信的犯罪團伙，抓獲犯罪嫌疑人18名。經調查，自2012年以來，該團伙由組織者聯系詐騙上家人員接收群發詐騙短信業務，再用電話、網絡等渠道將任務派單給下家，由下家通過群發器、SIM卡和電腦等設備，累計群發中獎等網絡詐騙短信上億條，非法獲利300余萬元。

重慶短信攔截木馬盜竊案

2014年5月27日，重慶警方破獲了一起利用短信攔截木馬實施網絡盜竊、并將贓款通過電商平臺以購物、充話費、購買彩票等方式套現的案件，抓捕犯罪嫌疑人3名，兩名主犯為應屆大學生。經調查，嫌疑人將短信攔截木馬偽造成婚戀網站的交友短信，通過感染受害人手機截取網銀驗證碼，再修改其網絡支付應用的密碼，最后用受害人的銀行卡去電商平臺“套現”。江蘇揚州“3·18”釣魚盜號案

2014年5月30日，江蘇揚州警方成功搗毀了一個通過租用韓國服務器架設釣魚網站、盜取受害者網絡聊天賬號及密碼的盜號團伙，在廣東和廣西抓獲犯罪嫌疑人6名。經調查，2014年1月至5月期間，該團伙向下游的網絡詐騙犯罪分子出售非法盜取的180935組網絡聊天賬號及密碼，獲利157萬余元。北京“2·28”釣魚盜刷信用卡案

2014年6月，北京警方成功摧毀了一個利用釣魚網站盜取用戶信用卡資料、并通過盜刷牟利的犯罪團伙，抓獲盜號人員、機票代理、詐騙人員等嫌疑人31人，涉及盜刷案件520余起。經調查，該團伙通過某網站平臺發布虛假信息，誘騙網民登錄釣魚網站，非法盜取網民的個人信息及信用卡資料;再與機票代理勾結，通過網上快捷支付的方式購買機票并出售。該犯罪團伙已形成了一個完整的盜取公民個人信息、盜刷信用卡的黑色產業鏈條，涉案金額達300余萬元。山東濟南“1·15”航空旅客信息泄露案

2014年6月，山東濟南警方成功摧毀了一個利用航空旅客信息進行詐騙的犯罪團伙，抓獲犯罪嫌疑人13名，查清了某航空公司訂票信息泄露源頭，堵塞了安全漏洞。經調查，該犯罪團伙通過盜取旅客個人信息、倒賣信息、實施詐騙、取款分贓等犯罪環節，詐騙旅客30余人，涉案金額達70余萬元。廣西南寧“村長”釣魚案

2014年9月23日，騰訊雷霆行動聯合廣西南寧警方成功地搗毀了一個以聊天詐騙為目的，非法制作、販賣釣魚網站的詐騙團伙，涉及木馬作者、釣魚網站發布平臺、詐騙團伙、取現團伙等一條完整的黑色產業鏈，在廣西南寧及重慶市抓獲綽號為“村長”的業內頭號釣魚網站發布者等犯罪嫌疑人6名，涉案金額30萬元。

安徽淮南網絡聊天詐騙案

2014年9月，安徽淮南警方成功破獲一起冒充網絡聊天好友的詐騙案，抓獲犯罪嫌疑人5名，扣查電腦、銀行卡及無線上網卡若干。經調查，該團伙犯罪嫌疑人長期在網上有針對性地盜取財務人員、經理等人群的網絡聊天賬號，通過冒充受害人，誘騙受害企業和個人進行大額轉賬。江蘇蘇州網絡招嫖案

2014年12月15日，江蘇蘇州警方在江蘇蘇州、湖南常德、遼寧錦州和廣東湛江四地成功打掉一個通過網絡代聊點進行招嫖和賣淫的團伙，抓獲組織者、網絡招嫖代聊手、失足女等涉案嫌疑人24名。經調查，該團伙通過設在錦州、湛江和深圳的三個代聊點進行網絡招嫖，有專人負責帶路、望風、處理糾紛、記賬和匯款，形成了一條完整的網絡招嫖黑色鏈條，造成了惡劣的社會影響。2016年網絡犯罪案例

案例1 江西省南昌市周文強等人虛構推薦優質股票詐騙案

（一）基本案情

2010年5月，被告人周文強為實施詐騙活動，承租了江西省南昌市紅谷灘新區紅谷經典大廈某樓層，并通過中介注冊成立了江西三合科技有限公司。周文強將招聘來的數十名公司員工分配至公司下屬名爵、德聯、創達三個部門，并安排專人負責財務、后勤等事務。三個部門又各下設客服部、業務組和操盤部。其中，客服部負責群發“經公司拉升的某支股票會上漲”等虛假手機短信，接聽股民電話，統計股民資料后交給業務組。業務組負責電話回訪客服部提供的股民，以“公司能調動大量資金操縱股票交易”、“有實力拉升股票”、“保證客戶有高收益”等為誘餌，騙取股民交納數千元不等的“會員費”、“提成費”。操盤部又稱證券部，由所謂的“專業老師”和“專業老師助理”負責“指導”已交納“會員費”的客戶購買股票，并負責安撫因遭受損失而投訴的客戶，避免報案。2010年7月至2011年4月間，周文強詐騙犯罪團伙利用上述手段詐騙344名被害人，騙得錢款共計3 763 400元。

（二）裁判結果

本案由江西省南昌市中級人民法院一審，江西省高級人民法院二審。現已發生法律效力。

法院認為，被告人周文強等人采用虛構事實、隱瞞真相的方法，以“股票服務”的手段騙取他人錢款，其行為已構成詐騙罪。其中，被告人周文強以實施詐騙犯罪為目的成立公司，招聘人員，系主犯。據此，以詐騙罪判處被告人周文強有期徒刑十五年，并處沒收財產人民幣一百萬元；以詐騙罪判處陸馬強等被告人十年至二年六個月不等有期徒刑。

（三）典型意義

本案是以虛構推薦所謂的“優質股票”為手段實施詐騙的典型案件。隨著經濟的快速發展，參與炒股的人群急速增多。有不法分子即抓住部分股民急于通過炒股“致富”的心理，通過“推薦優質股票”實施詐騙行為。被告人周文強組織詐騙犯罪團伙，先通過向股民群發股票上漲的虛假短信，后通過電話與股民聯系，謊稱公司掌握股票交易的“內幕信息”，可由專業技術人員幫助分析股票行情、操縱股票交易，保證所推薦的股票上漲，保證客戶獲益等，騙取客戶交納“會員費”、“提成費”。一旦有受損失的客戶投訴、質疑，還有專人負責安撫情緒，避免客戶報案。以周文強為主的詐騙團伙分工明確，被害人數眾多，詐騙數額特別巨大。希望廣大股民在炒股過程中，不要輕信所謂的“內幕消息”，不要盲目依賴所謂的“股票咨詢服務”等，應當充分認識股票投資客觀上所具有的風險性，謹慎作出投資理財的決定。

案例2 河北省興隆縣謝懷豐、謝懷騁等人推銷假冒保健產品詐騙案

（一）基本案情

被告人謝懷豐、謝懷騁系堂兄弟，二人商議在河北省興隆縣推銷假冒保健產品。2012年10月至2013年7月間，謝懷豐、謝懷騁利用從網絡上非法獲取的公民個人信息，聘用多個話務員，冒充中國老年協會、保健品公司工作人員等身份，以促銷、中獎為誘餌，向一些老年人推銷無保健品標志、未經衛生許可登記的“保健產品”。如話務員聯系的受話對象確定購買某個產品后，則由負責核單的人進行核實、確認，再采取貨到付款方式，通過郵政速遞有限公司寄出貨物，回收貨款。謝懷豐等人通過上述手段，共銷售3 000余人次，涉及全國20余省份，涉案金額共計1 886 689.84元。

（二）裁判結果

本案由河北省興隆縣人民法院一審，河北省承德市中級人民法院二審。現已發生法律效力。

法院認為，被告人謝懷豐、謝懷騁等人以非法占有為目的，采取虛構事實、隱瞞真相的方法，以推銷假冒保健產品的手段騙取他人財物，其行為均已構成詐騙罪。被告人謝懷豐、謝懷騁系本案的發起人，謝懷豐出資租賃從事詐騙活動的房屋，購買從事詐騙的器材、設備，組織進貨，謝懷騁提供熟悉推銷方法的話務員，二被告人均系主犯。據此，以詐騙罪分別判處被告人謝懷豐、謝懷騁有期徒刑十一年，并處罰金人民幣十萬元；以詐騙罪判處陳秀杰等被告人三年至一年不等有期徒刑或單處罰金。

（三）典型意義

本案是以推銷假冒保健品為手段實施詐騙的典型案件。目前，我國老年人數量不斷攀升。隨著生活水平的提高，老年人日益注重養生和保健，社會上針對老年人推銷保健品的情況較為常見。被告人謝懷豐、謝懷騁雇傭多人，冒充老年協會、保健品公司工作人員等身份，以促銷、中獎為誘餌，打電話向老年人推銷假冒保健品，詐騙巨額錢財，且被騙老年人數眾多，分布范圍廣，社會影響極為惡劣。希望廣大老年朋友提高警惕，不要輕信通過電話推銷保健品的人員，應通過正規渠道購買適合自己身體狀況的保健品。

案例3 福建省晉江市吳金龍等人發送醫保卡出現異常虛假語音信息詐騙案

（一）基本案情

2013年7月份，臺灣地區人員“阿水”（另案處理）組織臺灣被告人吳金龍等人前往老撾萬象進行電信詐騙活動。該團伙在萬象設置窩點，將事先編輯好的詐騙語音包通過網絡電話向中國大陸各省市固定電話用戶群發送語音信息，謊稱被害人“醫保卡出現異常，有疑問則回撥電話”。待被害人回撥時，電話轉到冒充醫保中心工作人員的團伙一線人員，謊稱被害人的醫保卡涉嫌盜刷違禁藥品，要求被害人向公安機關“報案”，并引導被害人同意由其轉接公安機關的報案電話，后一線人員將電話轉接給冒充公安人員的團伙二線人員接聽。期間，二線人員以預先更改好來電顯示號碼的“公安局號碼”與被害人通話以取得被害人信任，后套取被害人個人信息，謊稱被害人銀行賬戶存在安全問題，并將電話轉至冒充檢察院工作人員的團伙三線人員，要求被害人將銀行卡內的存款轉到指定賬戶，進行所謂的“資金清查比對”，以此手段騙取被害人錢財。吳金龍等人詐騙金額共計10 192 500元。

（二）裁判結果

本案由福建省晉江市人民法院一審，福建省泉州市中級人民法院二審。現已發生法律效力。

法院認為，被告人吳金龍等人以非法占有為目的，通過互聯網等電信技術方式發布虛假信息，對不特定多人實施詐騙，其行為已構成詐騙罪。其中，吳金龍負責召集、管理、培訓人員，起主要作用，系主犯。據此以詐騙罪判處被告人吳金龍有期徒刑十三年六個月，并處罰金人民幣二十萬元；以詐騙罪判處莊靖凡等被告人十二年六個月至二年不等有期徒刑。

（三）典型意義

本案是以發送醫保卡出現異常的虛假語音信息實施詐騙的典型案件。隨著我國醫療保險制度的逐步完善，參保人員已逐步實現全覆蓋，醫保卡已成為人們經常使用的卡種，與百姓生活息息相關。被告人吳金龍等人在境外設立窩點，設置三線人員分別冒充醫保中心工作人員、公安人員、檢察院工作人員，先發送“醫保卡出現異常，有疑問則回撥電話”的虛假語音信息，后通過三線人員的連環詐騙，套取被害人的個人信息，誘騙被害人將存款轉至“指定賬戶”，從而騙得錢款。提醒廣大醫療參保人員不要輕信醫保卡出現異常的電話語音信息，更不要輕易在電話中將重要個人信息告知陌生人。

案例4 福建省平和縣曾江權等人以臺灣居民為犯罪對象詐騙案

（一）基本案情

2012年8月至2012年12月間，被告人曾江權伙同他人在福建省漳州市多個居民小區內租房作為詐騙窩點，在各窩點搭建可任意設置顯示號碼的網絡電話平臺，并安排被告人呂文忠等七人作為窩點負責人，組織窩點內人員實施詐騙。具體實施詐騙的人員分工配合，利用曾江權提供的臺灣居民個人信息資料撥打電話，由冒充商店超市工作人員的窩點人員虛構臺灣居民“因購物有錯誤付款須取消”的事實，再由冒充銀行客戶服務人員的窩點人員以“幫助取消上述分期付款業務”為由，誘騙臺灣居民到ATM自動取款機操作，將銀行存款轉賬到窩點人員提供的銀行賬戶，從而騙取錢財。其中，臺灣被告人顏安仁介紹能提供接收詐騙贓款的銀行賬戶的臺灣地區人員給曾江權，還用自己的銀行卡為曾江權接收詐騙贓款。曾江權等人詐騙金額共計3 018 112元。

（二）裁判結果

本案由福建省平和縣人民法院審理。現已發生法律效力。

法院認為，被告人曾江權等人以非法占有為目的，撥打不特定多數人電話，虛構事實騙取他人錢財。被告人顏安仁明知曾江權實施詐騙活動，而為其介紹他人提供通訊工具、網絡技術支持；提供信用卡并轉賬、支取詐騙所得款項，幫助實施詐騙。二被告人的行為均已構成詐騙罪。被告人曾江權起組織、指揮作用，系主犯。據此，以詐騙罪判處被告人曾江權有期徒刑十一年五個月，并處罰金人民幣五十萬元；以詐騙罪判處顏安仁等被告人十年九個月至八個月不等有期徒刑、管制或者單處罰金。

（三）典型意義

本案是以我國臺灣居民為詐騙對象的典型案件。本案中，曾江權等大陸被告人與臺灣被告人相勾結，針對臺灣居民進行詐騙，由臺灣被告人提供臺灣居民個人信息資料和網絡技術支持，并且提供信用卡用于轉賬、支取詐騙所得款項。大陸被告人設置窩點，通過撥打電話實施具體詐騙行為。本案的發布，表明無論犯罪分子來自何地，針對何人，只要觸犯我國法律，必將受到法律的懲處。

案例5 福建省廈門市上官永貴等人幫助詐騙團伙轉取贓款詐騙案

（一）基本案情

2013年11月至2014年1月，被告人上官永貴與詐騙團伙共謀后，商定幫助詐騙團伙提取詐騙所得的贓款，以牟取非法利益。其后，上官永貴提供食宿，并支付每日數百元報酬，雇傭被告人上官福水、上官生木取款。上官永貴與詐騙團伙事先聯系后，帶領上官福水等人前往廣東省深圳市、惠州市、東莞市等地，在銀行ATM機上為詐騙團伙取款或轉賬，一人取款時，其他人在旁望風。上官永貴等人參與為詐騙團伙提取、轉帳詐騙贓款共計8 954 413.78元。此外，2013年3月至8月，上官永貴還采用向不特定人發放虛假兌獎卡的手段，騙取他人財物共計88 671.09元。

（二）裁判結果

本案由福建省廈門市中級人民法院審理。現已發生法律效力。

法院認為，被告人上官永貴以非法占有為目的，采用向不特定人發放虛假兌獎卡的手段，騙取他人財物，并伙同被告人上官福水、上官生木為詐騙犯罪團伙提取、轉賬詐騙所得贓款，其行為已構成詐騙罪。其中，上官永貴負責與詐騙團伙的上線聯系取款、交款等事宜，雇傭上官福水、上官生木等人取款，在共同犯罪中起主要作用，系主犯。上官永貴還系累犯，依法應當從重處罰。據此，以詐騙罪判處被告人上官永貴有期徒刑十三年，并處罰金人民幣二十萬元；以詐騙罪分別判處被告人上官福水、上官生木有期徒刑八年和有期徒刑五年。

（三）典型意義

本案是幫助詐騙團伙轉取贓款犯罪的典型案件。隨著電信網絡詐騙犯罪的蔓延，社會上出現了專門為詐騙團伙轉取贓款而牟取非法利益的“職業取款人”。這類犯罪分子通過頻繁更換銀行卡、身份證和手機號碼，輾轉各地為詐騙犯罪團伙轉取款，作案手段極為隱蔽，嚴重干擾、阻礙了司法機關打擊電信網絡詐騙犯罪活動。本案中，被告人上官永貴在與詐騙團伙共謀后，使用700余張銀行卡，糾集、雇傭人員，專門為詐騙團伙轉取贓款，其取款的行為直接關系到詐騙目的能否實現，已構成詐騙罪的共犯。本案的公布，在于說明為詐騙團伙轉取贓款，依法屬于共同詐騙犯罪，同樣要受到法律的懲處。

案例6 湖南省雙峰縣秦獻糧等人發送考試改分等虛假信息詐騙案

（一）基本案情

2014年4月至8月，被告人秦獻糧分別伙同被告人康亮賢等人，以發送“代考”、“考后改分”等虛假信息進行詐騙。秦獻糧事先購置銀行卡、手機卡和QQ號，分配給康亮賢等人，而后，秦獻糧找人發送虛假手機短信，謊稱可以考后改分、代考等，并留下聯系方式。如有人聯系考后改分或代考，由康亮賢等人各自以“定金”等方式誘騙對方匯款至指定的銀行賬戶，再將被害人信息交給秦獻糧，由秦獻糧冒充各地教育部門或人社部門的“領導”，以“保證金”等名義繼續誘騙被害人匯款至指定的銀行賬戶。秦獻糧等人用此種手段詐騙十起，騙得金額共計60 700元。

（二）裁判結果

本案由湖南省雙峰縣人民法院審理。現已發生法律效力。

法院認為，被告人秦獻糧伙同他人以非法占有為目的，虛構事實，詐騙被害人錢財，其行為已構成詐騙罪。在共同犯罪中，秦獻糧系主犯。據此以詐騙罪判處被告人秦獻糧有期徒刑五年，并處罰金人民幣六萬元；以詐騙罪判處康亮賢等被告人一年六個月至九個月不等有期徒刑。

（三）典型意義

本案是發送“考試改分”、“代考”虛假信息實施詐騙的典型案件。目前，各類從業資格和職業職稱考試種類繁多，此類考試結果如何，直接關系到考生的就業、升職等個人利益。一些不法分子即利用個別考生或其家屬的投機心態進行詐騙。本案中，被告人發送可以幫助“考后改分”、“代考”等虛假信息，以“定金”等方式先誘騙被害人匯款至指定的銀行賬戶，而后又假冒教育部門工作人員等身份，以“保證金”等名義繼續騙取被害人的財物，社會影響極為惡劣。希望廣大考生及親屬以平常心面對社會競爭，不要心存僥幸，輕信此類虛假消息，應本著誠實付出的態度參加各類考試，共同促使社會進一步形成誠實守信、公平競爭的良好氛圍。

案例7 海南省儋州市羊大記開設虛假機票網站詐騙案

（一）基本案情

2014年7月起，被告人羊大記伙同他人開設虛假的代購機票網站“航空票務”，以實施網絡詐騙。當被害人上網搜索到虛假的代購機票網站，并撥打電話4008928000聯系時，即以“代購機票機器故障”或“票號不對，未辦理成功”等為由，誘騙被害人到自動取款機進行操作，轉賬匯款至被告人指定的賬號，羊大記負責取款。羊大記等人用此種手段詐騙二起，騙得金額共計49 573元。

（二）裁判結果

本案由海南省儋州市人民法院審理。現已發生法律效力。

法院認為，被告人羊大記以非法占有為目的，伙同他人用虛構事實的方法，通過互聯網騙取被害人錢財，數額較大，其行為已構成詐騙罪。據此，以詐騙罪判處被告人羊大記有期徒刑一年八個月，并處罰金人民幣四千元。

（三）典型意義

本案是通過開設虛假機票網站進行詐騙的典型案件。目前選擇航空方式出行的人越來越多，通過網絡或電話訂購機票也已成為常態。本案中，被告人通過開設虛假的機票網站，當被害人訂購機票時，以“機器故障”等為由，誘騙被害人將錢款轉賬至被告人控制的銀行賬戶，從而騙得錢財。希望群眾在準備出行時，應向各大航空公司的正規官方網站或客服熱線訂票或進行退票、改簽等操作，切不可貿然選擇陌生網站并聽從陌生電話的指揮進行轉賬匯款。

案例8 海南省儋州市陳潔發布電視節目中獎虛假信息詐騙案

（一）基本案情

2014年7月起，被告人陳潔在百度吧、阿里巴巴等網站，發布關于在“中國好聲音”、“星光大道”等欄目中獎的虛假信息，同時還發布關于“抽獎活動的二等獎是真的嗎”、“中國好聲音有場外抽獎活動嗎”、“北京市中級人民法院電話是多少”、“北京市人民法院咨詢電話是多少”等虛假咨詢問題，并在網上予以回復，借此在網上留下虛假的“欄目組客服電話”或“北京市中級人民法院”、“北京市人民法院”的聯系電話。當被害人撥打上述虛假聯系電話咨詢時，陳潔冒充客服人員或法院工作人員稱，被害人所咨詢的信息是真實的，并告知被害人如要領獎，需將“手續費”或者“風險基金”匯入指定的銀行賬戶。陳潔用此種手段實施詐騙二起，騙得金額共計8 800元。

（二）裁判結果

本案由海南省儋州市人民法院審理。現已發生法律效力。

法院認為，被告人陳潔以非法占有為目的，利用互聯網發布虛假信息，騙取他人錢財，數額較大，其行為已構成詐騙罪。據此，以詐騙罪判處被告人陳潔有期徒刑六個月，并處罰金人民幣二千元。

（三）典型意義

本案是發布電視節目中獎虛假信息進行詐騙的典型案件。觀看電視節目是老百姓喜聞樂見的休閑娛樂方式，近幾年來，“中國好聲音”、“星光大道”等電視綜藝節目的收視率甚高，利用此類電視節目進行詐騙，潛在的被害人范圍較為廣泛，社會影響較為惡劣。本案中，被告人不僅在百度吧等網站發布電視欄目中獎的虛假信息，同時還發布“配套”的虛假咨詢問題在網上予以回復，以此打消被害人的懷疑和顧慮。而后在被害人撥打領獎電話時，以“手續費”或者“風險基金”等名義，誘騙被害人將錢款匯入指定賬戶。此類作案手段具有很強的蒙蔽性。希望廣大群眾在看到電視節目中獎之類的信息后要提高警惕，向電視臺或是電視欄目組官方網站、客服電話進行核實。此外，有關網站也應切實履行監管義務，對發布信息的真實性加強審核，防止犯罪分子利用網絡平臺進行詐騙。

案例9 廣西壯族自治區賓陽縣羅仁成、羅仁勝假冒QQ好友詐騙案

（一）基本案情

2014年8月至11月，被告人羅仁成、羅仁勝利用在互聯網上盜取的QQ號碼或者利用將其申請的QQ號碼信息更改為被害人親屬的QQ信息等方式，冒充被害人親屬的身份，以“親友出車禍急需借錢救治”等理由，誘騙被害人匯款至其指定賬戶。羅仁成、羅仁勝用此種手段實施詐騙二起，騙得金額共計65 000元。

（二）裁判結果

本案由廣西壯族自治區賓陽縣人民法院審理。現已發生法律效力。

法院認為，被告人羅仁成、羅仁勝以非法占有為目的，通過QQ采取虛構事實、隱瞞真相的方式，騙取他人財物，數額巨大，其行為均已構成詐騙罪；羅仁勝明知是犯罪所得而予以轉移，其行為還構成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。據此以詐騙罪判處被告人羅仁成有期徒刑四年，并處罰金人民幣一萬元；以詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處被告人羅仁勝有期徒刑二年，并處罰金人民幣五千元。

（三）典型意義

本案是假冒QQ好友身份進行詐騙的典型案件。目前QQ、微信等網絡聊天軟件已經替代傳統方式成為社會主流溝通方式之一。這種以網絡賬號代表身份、“見字不見人”的聊天方式，容易被犯罪分子利用進行詐騙。本案中，被告人通過QQ號碼冒充被害人親屬，以“親友出車禍急需借錢救治”等容易使被害人心急沖動而不進行理性分析判斷的借口，誘騙被害人匯款至其指定賬戶。希望廣大QQ用戶、微信用戶注意對本人網絡聊天工具用戶信息的保護，以防被盜，一旦被盜要及時向軟件運營方報案。同時，在收到親友網上發送的要求轉賬之類的信息時，應認真進行核實，切不可貿然匯款。此外，網絡聊天工具的運營方也應加強監管和技術革新，切實保護用戶的個人信息安全。

第四篇：網絡犯罪典型案例

網絡犯罪典型案例

湖北日報訊 荊門偵破“HYC”病毒集團案

2011年4月，荊門市公安局網安支隊根據金山網絡公司提供的線索得知，國內80%的病毒傳播通道被“HYC”等十大病毒集團操縱。今年6月，網安支隊偵破此案，抓獲犯罪嫌疑人10人，凍結銀行資金560余萬元，追繳違法所得224萬元，扣押筆記本電腦5臺。“HYC”病毒集團使用一種具有篡改瀏覽器主頁功能的破壞性軟件投放在一些知名下載站點，誘導用戶下載，網民“中招”后，該軟件會篡改并鎖定瀏覽器主頁，強制將用戶訪問頁面導向病毒集團的客戶商網站。

十堰偵破“3·4”網絡詐騙案

今年3月，十堰市公安局東岳分局接到受害人郭某報案，稱其被“上海廣信擔保有限公司”貸款網站發布的貸款信息吸引，被對方以交保險金、交貸款使用利息、驗資為名分5次共騙走人民幣15.6萬元。接警后，民警輾轉北京、武漢、廈門、東莞等地，將嫌疑人楊某、林某抓獲，深挖發現同類案件線索240余條，受害人涉及22個省242人，涉案金額達130余萬元。

應城破獲“8·3”特大網絡傳銷案

2011年至2012年，“康力樂信國際科技集團”（其前身為美亞國際、MDG國際、MTM國際）利用互聯網，打著推銷“樂虎”聊天軟件的幌子，在全國發展會員7.6萬余人，涉案總金額達2.8億元。今年8月3日，應城市公安局偵破此案，現已抓獲核心成員43人，扣押作案車輛6臺，追繳、凍結資金2050萬元。

第五篇：各地發電廠事故典型案例

發電廠事故案例匯編

前 言

為了認真汲取事故教訓，提高對各類違章行為危害的認識，采取 針對性措施，有效杜絕惡性事故的發生,大連熱電集團有限公司搜集了本事故案例匯編，請所屬企業各級領導和廣大員工高度重視,認真組織學習討論,希望能從中汲取教訓,引以為戒,為提高企業 安全生產水平提供幫助。大連熱電集團安環部。

二〇一一 年 八 月

目 錄

大唐集團電廠三起事故的通報； 托克托電廠“10.25”事故通報；

關于山西神頭第二發電廠主蒸汽管道爆裂事故有關情況的報告； 華能汕頭電廠 1999 年 2 號汽輪機高壓轉子彎曲事故情況通報； 裕東電廠#1 機組#5 軸瓦燒損事故報告；

裕東電廠“10.28”#2 機組(300MW)停機事故的通報； 一起發電廠 220kV 母線全停事故分析；

寧波北侖港發電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析；

烏石油化熱電廠 3 號汽輪發電機組“2.25”特別重大事故詳細原因分析； 秦嶺發電廠 200MW－5 號汽輪發電機組軸系斷裂的特大事故分析 某電廠電工檢修電焊機觸電死亡

湛江電廠“6.4”全廠停電及#2 機燒軸瓦事故通報

關于 2007 年 3 月 2 日某電廠三號鍋爐低水位 MFT 動作的事故通報 某廠#4 機跳閘事故分析

大唐韓城發電廠“8〃3”全廠停電事故通報 托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析 鄭州熱電廠發電機定子接地保護動作跳閘分析 漢川電廠一次機組斷油燒瓦事故的思考

大唐洛陽熱電公司“1〃23”人身死亡事故的通報

華能榆社發電有限責任公司電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故 王灘發電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報告

大同二電廠 5 號機組在小修后啟機過程中發生燒瓦惡性事故 2006 年 10 月 17 日臺山發電公司#4 機汽輪機斷油燒瓦事故

瀘州電廠“11〃15”柴油泄漏事件監護制不落實工作人員墜落安全措施不全

電除塵內觸電 檢修之前不對號誤入間隔觸電亡 安全措施不到 位熱浪噴出釀群傷

違章接電源 觸電把命喪

制粉系統爆燃 作業人員身亡 違章指揮卸鋼管 當場砸死卸車人 安全距離不遵守 檢修人員被灼傷 焊接材料不符 吊環斷裂傷人 誤上帶電間隔 檢修人員燒傷 爐膛負壓反正 擅自進煤斗 高空不系安全帶 臨時措施不可靠 起吊大件不放心 操作中分神 操作順序顛倒 值班紀律松散 強行解除保護 運行強行操作 異常情況分析不清忘記軸封送汽 走錯位臵操作 擅自解除閉鎖 漏雨保護誤動 更換設備不核對 對異常情況麻痹 保護試驗無方案 甩開電纜不包扎 停電措施不全 檢修無票作業 管轄設備不清

檢修人員摔傷 煤塌致人亡 踏空墜落骨折 檢修人員把命喪 機上看護出悲劇 帶接地刀合刀閘 造成母線停電 誤操作機組跳閘 造成爐膛爆炸 造成爐膛放炮 鍋爐啟動中超壓 造成轉子彎曲 低真空保護跳機 帶電合接地刀閘 導致全廠停電 電壓互感器爆炸 致使發電機燒瓦 機組異步啟動 短路機組掉閘 引發全廠停電 機組斷油燒瓦 越位檢修釀險

集團公司內部資料

大唐集團電廠三起事故的通報

1、大唐國際北京高井熱電廠 “1〃 8 ” 一、事故經過：

2005年1月8日，全廠 6 臺機組正常運行，#3 發電機(容量 100MW)帶有功 85MW。19點57分，#3 發-變組“差動保護”動作，#3 發-變組 103 開關、勵磁開關、3500 開關、3600 開關掉閘，3kV5 段、6 段備用電源自投正確、水壓逆止門、OPC 保護動作維持汽機3000 轉/分、爐安全門動作。立即檢查#3 發-變組微機保護裝臵，查為運行人員在學習了解#3 發-變組微機保護 A 柜“保護傳動”功能時，造成發-變組差 動保護出口動作。立即匯報領導及調度，經檢查#3 發-變組系統無異常，零壓升起正常后，經調度同意，20點11 分將#3發電機并網，恢復正常。

二、原因分析：運行人員吳〓在機組正常運行中，到#3 發變組保護屏處學習、了解設備，進入#3 發-變組保護 A柜WFB-802 模件，當查看“選項”畫面時，選擇了“報告”，報告內容為空白，又選擇了“傳動”項，想查看傳動報告，按“確認”健后，出現“輸入密碼”畫面，選空碼“確認”后，進入了傳動保護選擇畫面，隨后選擇了“發-變組差動”選項，按“確認”健，欲查看其內容，結果造成#3 發-變組微機保護 A 柜“發-變組差動”出口動作。

三、暴露問題：

1、沒有認真落實集團公司《防止二次人員三誤工作管理辦法（試行）》的有關要求，沒有認真吸取以往的事故教訓，微機保護裝臵的 安全防范管理不到位。

2、一線員工的行為不規范，安全意識淡薄。反違章全員控制差錯工作不落實。

2、大唐安徽淮北電廠“1〃9”事故情況

一、事故經過：1月9日15分，汽輪發電機組25 #3（N137.5-13.24-535/535）在負荷90MW 時開始滑停，主汽溫甲側 535℃，乙側540℃，主汽壓甲側 10.77MPa，主汽壓乙側 10.74MPa。17：17 分時，負荷 20MW，主汽溫甲側 470℃、乙側 476℃，主汽壓甲側 2.14MPa，乙側 2.13MPa，機組差脹由 1.2mm 上升至 2.0mm，17：32 分打閘停機。在轉速降到 1700 轉/分時，#

1、#2 蓋振達 114 微米，轉子惰走 15 分鐘后投盤車，電流在 8.6—12A 擺動，大軸彎曲 250 微米。1 月 10 日下午 14： 分，17 盤車電流 7.2A，大軸彎曲 55 微米，恢復到原始值后沖轉。主汽溫 380℃，主汽壓 2.4MPa，再熱汽溫 361℃，14：33 分機組升速到 1200 轉/分時，#2 軸承蓋振超 60 微米，打閘停機，惰走 19 分鐘，投盤車電流 7.8A，大軸彎曲 55 微米。停機后組織分析發現，在 1 月 9 日滑停過程中 17：00—17：15 有汽溫突降 86℃，汽壓突降 1.89MPa 的現象，17：08—17：30 有中壓缸上下溫差增大到 272℃的現象。1 月 12 日 1： 54 分，大軸彎曲 55 微米，盤車電流 7.5A，恢復到原始值。汽溫 302℃，主汽壓 1.67MPa，再熱汽溫 295℃，中壓缸上下溫差 35℃，符合啟動 條件，在安徽電科院技術人員指導下沖轉，當轉速升至 1140 轉/分時，#2 軸承蓋振超 50 微米，打閘停機，惰走時間 17 分鐘投盤車，電流 7.8—8.0A，大軸彎曲 50 微米。

二、原因初步分析： 當滑停至 4 萬負荷開旁路時，旁路門開度及減溫水投入量控制不當，造成主汽溫度、壓力驟降，膨差增大。同時，由于三段抽汽壓力下降，除氧器逆止門不嚴，冷源進入中壓缸。

3、大唐國際唐山熱電公司“1〃13”

一、事故情況：事故前的運行方式新老廠共 7 臺機組運行。其中老廠#6、7、8、9、10 機組運 行（均為 50MW 機組），當時總負荷 160MW。老廠 110kV A、B 雙母線 運行，母聯 145 開關合入，#6、8、10 機組在 A 母線，#

7、9 機組在 B 母線。新廠#

1、機組運行 2（均為 300MW 機組）負荷分別為 240MW、，230MW。#1機組因 2004 年 10 月 1 日高廠變 A 分支 PT 故障后，一直 無停電機會更換，#1 機組廠用電由老廠 A 母線所帶 300MW 啟備變提 供，#2 機組帶本身廠用電。

二、事故經過 ：1 月 13 日，北京熠邦電力技術有限公司耿〓〓、袁〓〓、徐〓〓到廠進行電費計量系統改造收尾工作，內容為“電氣主控室及 110kV 升壓站 4-9PT、5-9PT 二次回路壓降測試”，公司電氣檢修隊儀表班四名職工配合工作。9 時 50分，運行人員將工作內容為“電氣主控室及 110kV 升壓站 4-9PT、5-9PT 二次回路壓降測試” 的工作票發出，工作負責人為張〓〓。13 時 45 分，三位同志到現場，工作負責人帶工作人員到各表盤處交代注意事項后，并在現場監護。耿〓〓在電氣主控室樓梯平臺 7.5 處放線，袁〓〓在 110kV 變電站內 A 母線下方通道處由北向南拉測量 線，徐〓〓去聯系借對講機。約 14 時 24 分，由于在平臺上放線的耿 〓〓停止放線，進入控制室，但沒有通知袁〓〓，袁〓〓仍在拉線，當袁〓〓拉線行至 4—9PT 控制箱處時，此時放線約 35 米，測量線被繃緊后彈起，與104 開關 A、B 相放電，造成 104 開關母線側接地短路。14 時 24 分，老廠電氣主控制室 “110kV A 母線故障”、“110kV 145 故障”信號發出，母差保護動作，運行在 A 母線上的各分路開關及#6、8、10 機組掉閘，老廠負荷降至 60MW，廠用電全部自投成功。110kV A 母線故障的同時，由老廠接入新廠的啟備變掉閘，14 時 24 分#1 機組廠用電全部失去，#1 機組首發“發電機斷水保護動作”，機組掉閘。#1 機組掉閘后，所帶 A、B 兩臺空壓機掉閘。又由于#2 機所帶 C、D 兩臺空壓機冷卻水系由#1 機組工業循環水泵提供，#2 機所帶兩臺空 壓機失去冷卻水，保護動作掉閘。空壓機停運后，由于兩臺真空泵入口門均為氣動控制閥，壓縮空氣壓力降低時，自動打開，#2 機組真空迅速下降，14 時 36 分機組低真空保護動作，機組掉閘。事故發生后，檢查發現 104 開關 A 相并聯電容及 B 相瓷瓶輕微燒傷，104 開關B相噴油，104 開關 A、B 相油標黑，104 開關間隔遮欄有電弧燒傷的痕跡。108 開關 B 相噴油，并且在 104 開關間隔附近的地面上發現有多段被電弧燒斷的測量線。根據現場故障現象，判斷為 104 開關 A、B 相母線側對測量線放電短路。經查清原因并請示調度同意，14 時 38 分，老廠用母聯 145 開關向 110kV－A 母線充電成功；14 時 42 分，老廠#6 機組并網；14 時 47 分，老廠#10 機組并網；19 時 45 分，老廠#8 機組并網；23 時 23 分，新廠#1 機組并網；23 時 2 分，新廠#2 機組并網。

三、暴露問題： 通過對這次事故的簡要分析，暴露出對配合外來人員工作安全防范措施重視不夠，工作人員存在麻痹思想，對作業危險點分析不全面，只意 識到“防止人身觸電” “防止 PT 二次短路”等，而未考慮到可能由于其它因素發生不安全現象。雖在開工前對工作人員有安全交底，并且在現場有專人監護，但未明確指出可能由于施放試驗線不當會觸碰帶電設備。監護人在工作過程中未充分發揮作用，致使該問題未被及時發現和制止。

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托克托電廠“10.25”事故通報 月 25 日 13：53，內蒙古大唐托克托發電有限責任公司（簡稱 “大唐托電”）3臺60萬千瓦機組同時掉閘，甩負荷 163 萬千瓦，導致主網頻率由 50.02 赫茲最低降至 49.84 赫茲。事故發生后，華北網調及時啟動事故處理應急預案，調起備用機組，迅速將主網頻率恢復 正常，未造成對社會的拉路限電。經過專家組詳細調查，現已查明，造成此次事故的直接原因是電廠檢修人員處理綜合水泵房開關柜信號故障時，誤將交流電源接至直流負極，造成交流系統與網控直流系統的混接，從而引發了此次機組全停事故。目前，華北電網公司已經向網內各發電公司發出了事故通報，要求各發電公司認真吸取事故教訓，進一步強化安全管理，加強網廠協調，共同確保華北電網安全穩定運行。

關于托電公司“10.25”三臺機組跳閘事故的通報 2005 年 10 月 25 日 13 時 52 分，托克托發電公司發生一起因天津維護人員作業隨意性大、擅自擴大工作范圍，危險點分析不足，誤將交流電接入機組保護直流系統，造成運行中的三臺機組、500kV 兩臺聯絡變壓器全部跳閘的重大設備事故。現通報如下：

一、事故前、后的運行狀況 ：全廠總有功 1639MW，#1 機有功：544MW；#2 機小修中；#3 機停備；#4 機有功：545MW；#5 機有功：550 MW；托源一線、托源二線、托源三線運行；500kV 雙母線運行、500kV #1 聯變、#2 聯變運行； 500kV 第一串、第二串、第三串、第四串、第五串全部正常方式運行。事故時各開關動作情況： 5011 分位，5012 分位，5013 在合位，5021 合位，5222 分位，5023 合位，5031、5032、5033 開關全部合 位，5041、5042、5043 開關全部分位，5051、5052、5053 開關全部 分位；5011、5012、5022、5023、5043 有單相和兩相重合現象。10 月 25 日 13 時 52 分 55 秒“500kVⅠBUS BRK OPEN”、“GEN BRK OPEN”軟報警，#1 機組甩負荷，轉速上升；發電機跳閘、汽機跳閘、爐 MFT。發變組 A 屏 87G 動作，發電機差動、過激磁報警，廠用電切換成功；#4 機組 13 時 53 分，汽機跳閘、發電機跳閘、鍋爐 MFT 動作。發跳閘油壓低、定冷水流量低、失全部燃料.檢查主變跳閘，起 備變失電，快切裝臵閉鎖未動作，6kV 廠用電失電，各低壓變壓器高 低壓側開關均未跳開，手動拉開；#5 機組 13 時 53 分，負荷由 547MW 降至 523MW 后，14 秒后升至 596MW 協調跳。給煤機跳閘失去燃料 MFT 動作。維持有功 45MW，13 時 56 分汽包水位高，汽輪發電機跳閘，廠用電失去，保安電源聯啟。經過事故調查技術組初步確定事故原因和現場設備試驗后，確認主設備沒有問題機組可以運行后，經請示網調許可，#4機組于26日16 時 43 分并網，#5 機組于28 日15 時09 分并網，#1機組于28日15時15分并網。

二、事故經過 化學運行人員韋某等人在進行 0.4kV PC 段母線倒閘操作時，操作到母聯開關搖至“實驗”位的操作項時，發現母聯開關“分閘”儲能燈均不亮，聯系天津維護項目部的馮某處理，13點40分左右天津維護馮某在運行人員的陪同下檢查給排水泵房 0.4kV PC 段母聯開關的指 示燈不亮的缺陷，該母聯開關背面端子排上面有 3 個電源端子排（帶熔斷器 RT14-20），其排列順序為直流正、交流電源（A）、直流負，由于指示燈不亮馮某懷疑是電源有問題并且不知道中間端子是交流，于是用萬用表（直流電壓檔）測量三個端子中間的沒有電（實際上此 線為交流電，此方式測量不出電壓），其它兩個端子有電，于是馮某簡單認為缺陷與第二端子無電有關，于是便用外部短路線將短路線（此線在該處線把內懸浮兩端均未接地）一端插接到第三端子上（直流負極），另一端插到第二端子上（交

流 A）以給第二端子供電并問 運行人員盤前指示燈是否點亮，結果還是不亮（實際上這時已經把交流電源同入網控的直流負極，造成上述各開關動作，#

1、#4 機組同 時跳閘，#5 機組隨后跳閘），馮某松開點接的第二端子時由于線的彈性，該線頭碰到第一端子（直流正極）造成直流短路引起弧光將端子排燒黑，馮某將端子排燒黑地方簡單處理一下準備繼續檢查，化學運行人員聽到有放電聲音，并走近看到有弧光跡象便立即要求馮某停止工作，如果進行處理必須辦理工作票，此時化學運行人員接到有機組跳閘的信息，便會同維護人員共同回到化學控制室。

三、原因分析

1、技術組專家通過對機組跳閘的各開關動作狀態及相關情況進 行綜合分析，初步推斷為直流系統混入交流電所致。經在網控5052 開關和 5032 開關進行驗證試驗。試驗結果與事故狀態的開關動作情況相一致。確定了交流串入直流系統是造成此次事故的直接（技術）原因。

2、天津維護人員工作沒有攜帶端子排接線圖，對端子排上的接 線方式不清楚，危險點分析不足、無票作業，憑主觀想象，隨意動手接線，是造成此次事故的直接原因。

四、事故暴露的主要問題：

1、天津藍巢電力檢修公司工作人員檢修安全及技術工作不規范，技術水平低，在處理給排水泵房 0.4kV PC 段母聯開關的指示燈不亮的缺陷時，使用萬用表的直流電壓擋測量接線端子的交流量，并短接端子排接線，使交流接入網控直流控制回路，最終造成此次事故。

2、天津藍巢電力檢修公司的安全管理、技術管理存在漏洞，工作人員有規不循，安全意識薄弱，檢查缺陷時未開工作票，沒有監護人，對檢修工作中的危險點分析有死角；對設備系統不熟悉，在二次回路上工作未帶圖紙核對，人員培訓存在差距。天津藍巢電力檢修公 司安全生產責任制落實存在盲點。

3、托電公司在對外委單位管理存在差距，對外委單位工作人員的安全及技術資質審查不力，未盡到應有的職責對其進行必要的安全 教育培訓，對外委單位人員作業未嚴格把關，未嚴格執行生產上的相 關規定。

4、直流系統設計不夠完善。此接線端子的直流電源由 500kV#1 網控的直流電源供給，網控直流接引到外圍設備（多臺機組、網控保 護直流與外圍附屬設備共用一套直流系統），交直流端子交叉布臵并緊挨在一起，存在事故隱患，使得直流系統的本質安全性差，抵御直流故障風險的能力薄弱。

5、托電公司在盤柜接線不合理以及遺留短接線等問題未及時發現并未及時治理，反映出設備管理不到位。雖然已經制定了防止500kV系統全停的措施并下發，對交直流不能混用的問題已經列為治理項目，但工作責任分 解還未完成，未將生產現場所有可能引起交流串入直流的具體檢修作 業點進行分析，反映出基礎工作薄弱。

6、在運行人員帶領下維護人員檢查確認缺陷時，運行人員對維護人員的工作行為沒有起到監督作用，運行人員對電氣專業工作規范不清楚，對管轄設備基本工作狀態不清，充分說明運行人員的自身學習與培訓教育工作不到位。

五、應吸取的教訓和采取的措施：

1、托電公司對在生產、基建現場直流系統進行摸底檢查，從設計、安裝、試驗、檢修管理上查清目前全廠直流系統的狀況，分系統、分等級對交流可能串入直流系統及造成的影響進行危險點分析及預 控制，制定出涉及在直流系統上工作的作業指導書。

2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離、隔離措施到位，交流在上，直流在下，且有明顯提示標志，能立即改造的及時進行改 造，不能改造的做清標記、作好記錄，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學習交流串入直 流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流系 統安全的重要性和嚴肅性。

3、加強直流系統圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，公司、部門、班組要按檔案管理的標準存檔，有關作業人員要人手一冊。

4、凡是在電氣

二次或熱工、熱控系統回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格對照圖做工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者按“違章作業” 給予處罰。

5、在熱工和電氣二次回路上工作（包括檢查）必須辦理工作票，做好危險點分析預防措施，在現場監護下工作。進行測量、查線、倒換端子等二次系統工作，逐項監護，防止出錯。

6、加強檢修電源的使用和管理。在保護室、電子間、控制盤、保護柜等處接用臨時工作電源時必須經公司審批措施到位后方可使用。在上述區域任何施工用電一律從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

7、檢查各級直流保險實際數值的正確性，接觸的良好性，真正 做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。

8、對網控等主機保護直流接到外圍設備的情況進行排查，發現 問題要安排整改。

9、各單位、部門再次檢查安全生產責任制是否完善、每一項工作、每臺設備是否都已明確到人，尤其公用外圍系統化學、輸煤、除灰、水廠等系統的管理，避免存在死角。

10、托電公司各部門加強對外委單位（包括短期的小型檢修、施工、長期的檢修維護、運行支持）的全過程管理，對外委單位安全及技術資質、對其作業的安全措施、人員的安全技術水平進行嚴格審查，進行必要的安全教育培訓并要求其考試合格后上崗。各部門嚴格履行本部門、本崗位在外委單位安全管理的職責。不能以包代管，以問代考。對其安全及技術資質一定要進行嚴格審查，并進行必要的安全教育培訓及考核。同時對于每一項外包工程作業，必須派出專職的安全監護人員，全程參與其作業過程。

11、要嚴格履行兩票管理規定，杜絕人員違章，從危險預想、寫票、審票、布臵安全措施、工作票（操作票）執行等各環節嚴格把關，嚴禁以各種施工通知、文件、措施來代替必要的工作票制度，嚴禁任何人員無票作業或擅自擴大工作范圍。對五防閉鎖裝臵進行一次邏輯疏理，發現問題及時整改。對于這次三臺機組跳閘事故處理的詳細情況待事故調查結束，形成正式報告后另行下發。（請托電公司與外委單位的運行、檢修涉及到電氣一次、二次、熱工專業的每位員工對“10.25 事故”快報立即學習，并寫出學習心得，其他專業人員也要立即開展學習，并在班組安全學習活動中結合本職工作展開討論，做到舉一反三。）

1、立即在各生產、基建和前期項目單位，開展一次直流系統安 全大檢查活動，從設計、安裝、運行、維護、檢修等各個環節，逐項 檢查、認真分析、找出設計不合理的地方，安裝不規范的地方、標志不全面的地方、圖紙不正確的地方、管理不到位的地方，要全方位接受教訓，立即整改，不留死角。

2、交直流電源在同一盤柜中必須保證安全距離，交流在上，直流在下，且有明顯提示標志，避免交流串入直流。組織所有電氣和熱工人員包括外來維護人員、運行人員，認真學習交流串入直流回路造成保護動作的機理和危害的嚴重性，要大力宣傳保證直流系統安全的重要性和嚴肅性。

3、加強直流系統圖冊管理，必須做到圖紙正確、完整，廠、車間、班組要按檔案管理的標準存檔，有關作業人員要人手一冊。

4、凡是在電氣二次或熱工、熱控系統回路上的工作，必須使用圖紙，嚴格照圖工作，沒有圖紙嚴禁工作，違者要給予處分。

5、重申在熱工和電氣二次回路上工作，必須開工作票，做好危險點分析預防措施，在現場監護下工作。要制定測量、查線、倒換端子等二次系統工作的作業程序，逐項監護，防止出錯。

6、加強檢修電源的使用和管理。制定保護室、電子間、控制盤、保護柜等處接用臨時工作電源的制度，嚴格管理，任何施工用電一律 從試驗電源插座取用，工作票上要注明電源取自何處。

7、檢查各級直流保險實際數值的正確性，真正做到逐級依次向下，防止越級熔斷，擴大事故。

8、托電公司要繼續將每一機組掉閘的所有細節分析清楚，找出設備存在的問題，認真加以改進，防止重復發生問題。

9、各單位要針對托電這起事故，加強對直流系統的管理，落實直流系統的負責人及

責任制。對網控等主機保護直流接到外圍設備的情況進行排查，發現問題要安排整改。

10、針對此次事故，進一步完善保廠用電措施。新建項目公司要加強對設備外委單位的管理，要明確二次設備和系統的職責劃分，按照系統的重要性和整體性界定管理和維護職責，不允許外單位維護電廠的電氣二次、熱控及保護直流系統。

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關于山西神頭第二發電廠 主蒸汽管道爆裂事故有關情況的報告

國家電網公司 2006 年 12 月 12 日，山西神頭第二發電廠發生一起主蒸汽管道爆裂事故，造成二人死亡、二人重傷、三人輕傷，部分設備損壞。有關情況報告如下：

一、事故簡要經過： 2006 年 12 月 12 日 9 時 01 分，山西神頭第二發電廠(以下簡稱神頭二電廠)#1 機組正常運行，負荷500MW，爐側主汽壓力 16.48MPa，主汽溫度 543℃，機組投“AGC”運行，各項參數正常。9 時 02 分，#1 機組汽機房右側主蒸汽管道突然爆裂，爆口處管道鋼板飛出，在主蒸汽管道上形成面積約為 420mm(管道縱向)〓560mm(管道環向)的爆口，高溫高壓蒸汽噴出，彌漫整個汽輪機房，造成人員傷亡和設備損壞。事故共造成 7 名人員傷亡，其中 2 人事故當天死亡，另外 2人重傷、3 人輕傷。傷亡人員均為負責汽機車間清掃衛生的朔州淶源電力安裝檢修公司(外委)工作人員。截至目前，2名重傷人員的各項生理 指標正常，已無生命危險，3 名輕傷人員已停止用藥，飲食起居恢復正常。發生事故的主蒸汽管道設計為φ420mm〓40mm，材質為捷克標準 17134，相當于我國鋼號 1Crl2WmoV，設計額定運行壓力為 17.2MPa，溫度為 540〒5℃。號機組成套設備從原捷克斯洛伐克進口，1992 1 于 年 7 月 16 日移交生產。

二、事故損失和恢復生產情況： 除人員傷亡外，本次事故還造成#1 機組主汽系統部分管道、熱工控制系統部分元器件、化學采樣間部分設備、廠房部分墻體和門窗損壞。直接經濟損失(包括傷亡人員賠償、治療費用)約 309.38 萬元。在深入進行事故調查分析的同時，山西省電力公司調集各方力量，迅速開展事故搶修和恢復生產工作。12 月 l8 日和 22～23 日，省公司召集所屬有關單位和部門，并邀請西安熱工院、蘇州熱工院等單位專家參加，召開了兩次事故搶修專項會議，確定管道更換范圍和施工方案，明確各單位分工，排定工期計劃。經全力搶修：神頭二電廠#l機組已于 2007 年 1 月 14 日恢復運行，并網發電。截至 1 月 18 日，機組運行平穩，負荷控制在 450MW～ 460MW，各項參數和監控指標正常。

三、應急處臵： 事故發生后，神頭二電廠集控運行人員立即執行機組緊停措施，處理得當，避免了事故范圍進一步擴大，鍋爐、汽機、發電機三大主 設備沒有受到損害。山西省電力公司立即啟動事故應急預案。省公司主管安全生產的副總經理帶有關人員于12 日中午趕到事故現場，了解事故情況，組織事故處理和傷員搶救。12 日晚山西省電力公司召開了黨組緊急會議，成立了以總經理為組長的事故處理領導組和善后處理、恢復生產、事故調查三個工作小組，并立即開展相關工作。國家電網公司抽調專家組成工作小組于 13 日中午抵達神頭二電廠，了解事故發生及應急處臵有關情況，協助山西省電力公司進行事 故原因分

析。事故發生后，按照《國家電網公司突發事件信息報告與新聞發布應急預案》的規定，山西省電力公司緊急啟動新聞應急預案，有關人員迅速趕赴事故現場。下午 l5：00 左右，現場危險消除后，山西省電力公司派專人帶領媒體記者進入事故現場。12 月13 日，山西省電力公司向省政府、太原電監辦和事故發生地朔州市政府安監部門匯報了事故情況，并由新聞中心向媒體記者提供了事故情況稿件。

四、事故調查與原因初步分析：山西朔州市政府有關部門組成的事故調查組于15日進駐神頭二電廠。事故調查組分社會調查組、技術組、資料組三個工作小組。山西省電力公司組織有關單位積極配合事故調查組的工作。目前，事故調查組已完成社會調查和資料收集整理，事故技術分析和報告整理工作正在進行。此次事故為大容量發電機組主蒸汽管道爆裂，管道鋼材成塊飛出，而且呈現直管道環向爆口，事故技術原因比較復雜。山西電科院對爆管段及飛出的殘片做了宏觀檢查、化學成分分析、常溫和高溫短時拉伸試驗、沖擊試驗、金相組織檢查和掃描電鏡分析等大量試驗、分析工作。山西省電力公司還特邀了太原理工大學材料學院、太原重型機器廠理化檢測中心、山東電科院、西北電科院、國網電力建設研究院等單位專家幫助進行技術分析。2007 年 1 月 5 日，國家電網公司在北京組織召開專門會議，聘請鋼鐵研究總院的有關專家對山西省電力公司已進行的事故分析工作和初步分析意見進行審核、分析。與會專家認為：山西省電力公司目前進行的失效分析思路正確、采用的試驗研究方法恰當，提出的初步分析意見符合邏輯，爆破的主要原因是材料的組織性能不良。根據目前已做的試驗和技術分析工作，神頭二電廠#1 機組主蒸汽管道爆裂事故技術分析初步意見是：主蒸汽管道爆裂的主要原因是管道材料組織性能不良，并在長期高溫運行中進一步劣化，在較高應力的作用下因強度不足發生膨脹變形至爆裂，與運行操作、人為原因和外力因素等均無關。為更深入、準確地找到管道爆裂原因，并為其他非事故管段今后的運行維護、檢查檢測和更換提供科學依據，山西省電力公司已委托西安熱工研究院對事故管段和殘片做進一步的斷口試驗分析。

華能汕頭電廠 1999 年 2 號汽輪機高壓轉子彎曲事故情況通報

1999 年 4 月 12 日，華能汕頭電廠 2 號機組在大修后的啟動過程中，因漏掉對高壓缸法蘭加熱左右側回汽門的檢查，左側汽門實際開度很少，使高壓缸左右法蘭溫差嚴重超限，監盤又較長時間沒有發現，造成高壓轉子大軸彎曲事故。造成這起事故的直接原因是運行人員責任心不強，嚴重失職，運行管理薄弱與規章制度不健全也是造成事故的重要原因。這種因左右法蘭加熱不均導致高壓缸轉子彎曲事故近年來還是第一次發生。華能國際公司汕頭電廠對這起事故的調查處理是嚴肅認真的，及時查明了原因，分清了責任。為共同吸取事故教訓，現將華能汕頭電廠“設備事故調查報告書”(摘要)轉發，希望各單位 認真結合本單位的實際情況，加強對職工的職業素養與崗位責任的教育，健全規章制度，使各項工作規范化、制度化、同時，加強對運行的管理；杜絕工作中的不負責任、疏忽大意的行為，維護各項規章制度的嚴肅性，防止類似事故重復發生。

一、設備事故調查報告書(摘要)、設備規范：汽輪機為亞臨界一次中間再熱、單軸三缸三排汽、沖動凝汽式汽輪機，型號為 k 一 300-170—3，額定出力為 300MW。高壓缸主汽門前蒸汽壓力為 16.2MPa、溫度540℃，高壓缸排汽壓力為 3.88MPa、溫度 333℃。汽輪機高中壓汽缸分缸布臵，高壓缸采用雙層缸加隔

板套型式，蒸汽的流向設計成回流式，高中壓缸設有法蘭和螺栓加熱裝臵，高壓轉子采用整體鍛造式結構。

二、事故前工況： #2 汽輪機用中壓缸沖轉，機組的轉速為 1200 轉/分，#2 機B 級檢修后第一次啟動，處中速暖機狀態；高壓缸正在暖缸，高壓缸法蘭及螺栓 加熱已投入；主汽及再熱蒸汽溫度壓力正常，各缸體膨脹、差脹、振動值均在正常范圍。

三、事故經過： 4 月 11 日，#2 機組 B 級檢修結束后，經過一系列準備與檢查后，#2 機于 4 月 12 日 15 時 55 分開始沖轉，15 時 57 分機組沖轉至 500r/min，初步檢查無異常。16 時 08 分，升速至 1200r/min，中速暖機，檢查無異常。16 時 15 分，開啟高壓缸倒暖電動門，高壓缸進行暖缸。16 時18 分，機長吳 X令副值班員莊XX開高壓缸法蘭加熱進汽手動門，令巡檢員黃〓開高、中壓缸法蘭加熱疏水門，操作完后報告了機長。16 時 22 分，高壓缸差脹由16 時的 2.32mm 上升 2.6lmm，機長開啟高壓缸法蘭加熱電動門，投入高壓缸法蘭加熱。1 6 時 25 分，發現中壓缸下部金屬溫度高于上部金屬溫度55℃，機長安排人就地檢查中壓缸及本體疏水門，無異常，經分析認為溫度測點有問題，聯系熱工處理。17 時13分，熱工人員將測點處理完畢，此時中壓缸上下缸溫度恢復正常。17 時 27 分，投中壓缸法蘭加熱裝臵。17 時57分，主值余〓〓在盤上發現#2 機#2 瓦水平振動及大軸偏心率增大，報告值長。13 時 02 分，經就地人員測量，#2 瓦振動達 140μm，就地明顯異音，#2。機手動打閘，破壞真空停機。18 時 08 分，#2 機轉速到零，投盤車，此時轉子偏心 率超出 500μm，指示到頭，#2 機停爐，汽機悶缸，電動盤車連續運行。18 時 18 分至 24 分，轉子偏心率降至 40—70μm 后，又逐漸增大到 300μm 并趨向穩定，電動盤車繼續運行。在 13 日的生產碰頭會上，經過討論決定：鑒于 14 小時的電動盤車后，轉子偏心率沒有減少，改電動盤車為手動盤車 180 度方法進行轉子調直。并認為，高壓轉子如果是彈性變形，可利用高壓缸上、下溫差對轉子的徑向溫差逐漸減少，使轉子熱彎曲消除。經討論還決定，加裝監視儀表，并有專人監視下運行。13 日 12 時 40 分起到 18 時 30 分，三次手動盤車待轉子偏心率下降后，改投電動盤車，轉子偏心率升高，并居高 不下，在 300μm 左右。15 日 19 時 20 分，高壓缸溫度達 145℃，停止盤車，開始做揭缸檢查工作。

四、設備損失情況： 1.轉子彎曲最 大部位在高壓缸噴嘴和平衡汽封處，最大彎曲值 0.44mm。2.平衡汽封磨損嚴重，磨損量約 1.2mm，磨損部位在下部左側；高壓后汽封的 下部左側磨損約 0.30mm；高壓第 6、7、8 級隔板阻汽片下部左側磨 損約 0.80-1.00mm，級阻汽片下部左側磨損約0.40-0.60mm；第 10 第l、2、3 級阻汽片下部左側容損約 0.60--0.80mm.第 4、5 阻汽片下部左側有少量磨損。

3、高壓缸后油擋下部左側和上部左側局部鎢 金磨損嚴重，鎢金回油槽磨去一半約 1.00mm，高壓缸前油擋鎢金齒 左側磨去 0.35mm，銅齒磨去約 0.45mm。

五、事故發生擴大的原因： 4 月 12 日 16 時 18 分，運行人員在操作#2 汽機高壓缸法蘭加熱系統的過程中，漏掉了對高壓缸法蘭加熱左右兩側回汽門的操作(或檢查)，使得高壓缸左側法蘭加熱回汽門開度很小，右側法蘭加熱回汽門全 開； 16 時 22 分，當機長開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后，從 16 時 27 分起。高壓缸左、右兩側的法蘭的溫差開始增大，56 分時達 100℃(左側法蘭金屬溫度為 150.43℃，右側為 250.45℃)。在高壓缸左右溫差大的期間，運行監盤人員沒有及時發現，因而造成高壓缸缸體膨脹不均，轉子偏心率增加，高

壓缸內動靜摩擦，軸承油擋 磨損，高壓轉子彎曲。

六、事故暴露的問題： 1.部分運行人員工作失職，責任心不強。#2 機大修后運行人員未對系統進行啟動前的全面檢查。機長在下令投入高壓缸法蘭加熱系統時，考慮不全面，下令不準確，沒有要求操作人對高壓缸法蘭加熱系統中的閥門的狀態進行細致的核查；在#2 機上監盤的機長、主、副值班員，監視機組的主要運行狀態不認真，#2 機高壓缸左右兩側法蘭溫差增大及轉子偏心率增大達 38 分鐘沒有發現；值長對機組啟動過程中的重要參數跟蹤監視不到位，掌握機組的運行工況不全面。運行部在技術管理上存在漏洞，投產已兩年，運行規程還不夠完善，現場沒有正式的《機組啟動前各系統檢查卡》和。《啟動期間專用記錄表：已有的《整組啟動操作卡》可操作性差。3.運行部貫徹落實五項重點反措不及時，不得力。結合現場實際制訂和執行重點反措的實施細則落實不到位。4.參加機組大修后啟動的運行行政、技術管理人員。未能很好地履行對運行人員執行運行規程狀態的監督 和技術把關的職責，沒有及時發現汽機重要參數嚴重超限的重大問題。5.電廠領導對各級安全生產責任制落實不力，對有關規章制度、規程的建立；健全檢查督促力度不夠，對運行管理要求不嚴，對上級下達的反措沒有認真研究，貫徹落實。

七、事故責任及處理情況： 此次事故是由于運行人員操作檢查不到位，監視運行參數不認真、工作責任心不強造成的設備損壞事故。1.機長吳〓，在下令操作#2 汽輪 機高壓缸法蘭加熱系統時。操作命令不明確、不全面，漏掉了高壓 缸法蘭加熱系統中的手動回汽門； 同時他在開啟高壓缸法蘭加熱電動門投入法蘭加熱后。沒有對法蘭左右兩側的溫度進行全過程的跟蹤監 視和調整。也沒有向監盤人員作出交代，對此次事水負有主要責任。2.值班員余〓〓監盤不認真，沒有及時發現高壓缸法蘭左右溫差及轉子偏心率增大等事故象征，工作責任心不強，對此次事故負有重要責任。3.汽機運行專工田〓對運行技術監督管理不力，貫徹五項重點反措不得力、不及時，未能及時編寫《汽機啟動前各系統檢查卡》和《啟動期間專用記錄表》，在#2機大修后啟動過程中，跟蹤監督和技術指導不到位，對此次事故負有重要責任。

4、副值莊〓〓在監盤時不認真，沒有監視高壓缸法蘭左、右兩側的溫度及轉子偏心率等運行參數，對此次事故負有重要責任。

5、值長張〓〓，在#2 機組大修 后啟機操作過程中，沒有要求本值人員用典型操作卡操作，對高壓缸 法蘭加熱的操作沒有實行有力的監管，對#2 機值班員監盤不認真沒 有及時糾正，掌握#2 機組運行工況不全面，對此次事故負有重要責 任。6.運行部主任王〓〓(同時還是#2 機組大修調試組組長)，副主任童 XX 對運行人員管理不嚴，貫徹落實規程制度和安全措施不力，落實各崗位安全責任不到位，現場監督指導不夠，對此次事故負有一 定責任。7.生產副廠長張〓〓分管運行部，對運行管理工作要求不 嚴，貫徹落實五項重點反措布臵后，檢查落實不夠，對此次事故負有直接領導責任。8.生產副廠長李〓〓作為#2 機組大修總指揮，對此次事故負有領導責任；廠長鄭〓〓，作為全廠安全第一責任者，對此 次事故負有領導責任。

七、防止事故的對策：

1、立即組織運行人員針對此次事故找出存在的問題，舉一反三，吸取教訓。要求每個運行 職工寫出對“4.12”事故的認識和感受。2.運行部立即組織編寫《機組啟動前系統檢查卡》、《啟動期間專用記錄表》，完善細化汽機 運行規程及《機組啟動典型啟動操作票》3.運行部要根據汽輪機 制造廠的規定制定機組在各種狀態下的典型啟動曲線、停機曲線和惰走曲線。對照總公司提出的五項重點反措，運行、檢修、燃料、生產、行政部（保衛）要進一步制

定完善的實施細則。

5、在全廠范圍內，立即開展一次查思想、查管理、查隱患、查制度、查火險的安全活動。6.健全各項安全生產規程制度，完善技術管理，進一步加強安全生產保證體系，全面落實各級安全生產責任制。7.強化技術培訓，進一步提高各級人員的技術素質，近期利用學習班時間組織學習安規、運規和重點反措，在五月--六月由運行部和安監部門組織進行閉卷考試。今后要把運行人員的培訓工作作為經常性工作長抓不懈，逐步提高運行人員的素質水平。8.在這次事故處理中，采取停盤車的方法 進行直抽是不慎重，也是不科學的，幸好汽缸溫度較低，未引起事故擴大，今后要嚴格執行運行規程和制造廠的有關規定，避免類似的事件發生。

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# 裕東電廠#1 機組#5 軸瓦燒損事故報告

二00 四年九月二十九日#1 機組 168 試運后消缺工作結束重新啟動，15：56#1 發電機并網；運行二十七小時后由于#1 機組#5 軸瓦溫度異常升高到 113.35℃于 9 月 30 日 18：58 緊急停機，于 10 月 24 日啟動，機組停運 24 天；事故發生后，裕東公司迅速組成了有關各 方參加的事故調查組（詳見附件 1），對事故進行了分析處理，現將有關情況匯報如下：

一、事故現象： #1 機組 168 小時試運結束后 停機消缺工作于 2004 年 9 月 29 日全部結束。9 月 29 日 7：56#1 鍋 爐點火，12：54#1 汽輪機沖轉，15：56#1 發電機并網；9 月 30 日 11： 50～14：55 滿負荷運行 3 小時后減負荷至 200MW。#1 機組在停機檢 修再次啟動后，除#

4、#5 軸瓦外其他軸瓦溫度均沒有明顯變化，其 中#4 軸瓦溫度 82℃、#7 軸瓦溫度 92℃；但#5 軸瓦溫度異常升高，在啟動時瓦溫為65℃，在 29 日 17：02#5 軸瓦溫度升到 83.7℃，回 油溫度為 62℃；到9 月30 日上午10：00#5 瓦金屬溫度由 85.24℃以 0.5℃/小時速率開始緩慢上升，16：00#5 瓦的油膜壓力開始由 1.6MPa緩慢下降，18：00 #5瓦金屬溫度上升到 96.4℃，#5 瓦的油膜壓力下降到 0.5MPa，啟動交流潤滑油泵以提高潤滑油壓力，調整潤滑油溫在40℃左右，#5瓦金屬溫度仍然持續上升，18：43 減負荷到 50MW，18：47 #5瓦金屬溫度開始直線上升，11 分鐘后由 97.2℃上升到 113.35℃（18：58），同時#5 瓦回油溫度由 65℃升到74.56℃，運行人員果斷打閘停機。（#5 瓦油膜壓力下降時#3、4、6 瓦的油膜壓力分別是 3.0/0.5MPa、4.0MPa、2.2MPa 沒有變化）在#5 瓦金屬溫度開始上升過程中，其振動也出現了異常波動。15：09 負荷 212MW，5X 由 30μm 升到 60 后又降至 32μm，5Y 由 28μm 升到 65μm 后又降至 32μm，#5 瓦振動由 17μm 升到 47μm 后又降至 19μm；波動 2 次。此時其他瓦振動沒有異常波動。17：11 負荷 200MW，5X 由 32μm 升到 58μm 后又降至 29μm，5Y 由 32μm 升到62μm 后又降至27μm，#5 瓦振動由19μm 升到 42μm 后又降至16μm；波動3 次。此時其他瓦振動沒有異常波動。19：11 汽輪機惰走至 875 轉/分，5X 62μm，5Y 52μm，#5 瓦振動 84μm，#

6、7 軸振分別達到了200μm、220μm。9：17 汽輪機 600 轉/分，啟動頂軸油泵，#5 瓦頂軸油壓 5.5MPa 左右（比原來停機盤車狀態下低了3～4MPa）。19：26 汽輪機 300 轉/ 分破壞真空，19：36 汽輪機轉速到零，汽輪機惰走38分鐘。

二、事故處理經過：我公司#5 軸瓦為上海汽輪電機廠供貨，軸瓦為球面 支撐，軸瓦烏金為錫基軸承合金，軸瓦鑄件內不開鳩尾槽，軸瓦下半部接觸角為 130 度，設計要求不得修刮瓦面。軸承進油在上半瓦 45 度處進入軸頸。停機后，我

公司積極與施工單位及設備廠家聯系，并先后于 10 月 10 日、10 月 12 日、10 月 15 日召開了三次會議對#5 軸瓦進行了事故預分析、事故分析及處理方案審定。經2004 年 10 月 12 日揭開#5軸瓦檢查，發現存在鎢金碾壓損壞，現場無法修復，立即連夜將瓦送上海電機廠檢查檢修。13日上午，經過上海發電機廠對該瓦超聲波檢查發現鎢金嚴重脫胎，下瓦頂軸油囊磨損。我公司感到事情嚴重，派專車去上海發電機廠將超聲波儀器及專業檢測人員接到永城，對#

1、2 機組的#5、6、7 軸瓦進行了全面檢查，發現#1 機 組#6 軸瓦也存在細微缺陷，其他軸瓦均未發現有脫胎現象，針對這一現象，河北電建一公司提出了三種處理方案： 1.對#5 軸瓦脫胎部位進行局部修補。上海電機廠認為該方案雖然時間較短，但是由于 脫胎面積較大，處理不能保證補焊質量。2.利用原#5 軸瓦瓦底重新澆鑄鎢金。上海電機廠認為澆鑄鎢金過程中可能會造成瓦胎變形，與舊瓦相比中心變化較大。3.用新的軸瓦更換#

5、#6 軸瓦。經過多方論證認為：第一種方案因質量不能保證，不可行；第二種方案用重新澆鑄鎢金變形后的該瓦，回裝工藝及要求、檢修工期與使用新瓦 基本相同；第三種方案雖然工期較長，但是能夠保證安全運行，符合 規范要求。同時發電機廠也表明了觀點：新軸瓦到達現場后，應該進 行研瓦檢查，保證接觸良好；因為#

5、6 軸瓦都要更換，低－發聯軸器中心最好重新檢查一下，以確保安全。我們認為機組的安全可靠運行是頭等大事，一切工作應該嚴格按照規范要求進行，于是決定采用第三方案，而且認為#

5、6 軸瓦經初步檢查符合要求且研磨工作量較小，完全可以不拆卸發電機的上端蓋，檢修工期可大大縮短。經大家 共同努力，檢修工作于 2004 年 10 月 23 日 23 時結束，機組于 10 月 24 日２：２３分點火啟動，10：40 開始沖轉，14：47 分汽機滿轉，16：22 并網成功。此次開機后通過對各瓦運行情況的監測，運行正 常，瓦溫、振動均在正常范圍之內（見附件 4：#5 瓦損壞后處理結束 機組正常運行中各參數）

三、事故原因分析： 在事故分析會中，各位專家針對#5 軸瓦的檢查情況和發電機組運行情況發表了自己的 看法和意見，認為造成#5 軸瓦磨損的原因如下： 1.#5 軸瓦在制造期間少了一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合面處存有氫氣，運行中氫氣聚集導致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積 累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損，這是 這次事故的主要原因。2.運行中潤滑油質較臟，是機組運行的一個 不安全因素，現已加強濾油，改善油質；通過分析與檢測，此次事故與安裝質量聯系不大，#1 機組沉降均勻（見附件 3：沉降觀測示意圖）4.通過 DAS 記錄的#5 軸瓦溫。度上升曲線與運行人員記錄的油膜壓力下降數據分析基本吻合，印證了“軸瓦鼓包造成油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損”這一 結論。綜上所述，這次事故的主要原因就是#5 軸瓦在制造期間少了 一道脫氫工藝，使得烏金與瓦塊接合面處存有氫氣，運行中氫氣聚集 導致軸瓦鼓包，破壞了頂軸油膜壓力，引起軸瓦溫度升高，積累到一定程度使得油膜壓力下降幾乎到零，從而導致軸瓦磨損。

四、預防 措施： 1.事故發生后，裕東公司領導極為重視，按照“四不放過” 的原則，舉一反三，積極與設備廠家聯系，對同類型的軸瓦分別進行 了檢查更換，此次共更換了#

1、#2 機組的#

5、#6 軸瓦以及備用軸瓦 等 6 塊瓦，杜絕以后類似事故的發生； 2.運行中加強濾油，加強對 潤滑油質的監測化驗，以保證潤滑油質良好； 3.加強對運行人員的技術培訓和教育，加強對各軸瓦溫度、振動的檢查檢測，加強汽機各 參數的監視和控制，發現異常及時匯報，果斷地、正確地處理。

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裕東電廠“10.28”#2 機組(300MW)停機事故的通報

一． 事故簡述 2005 年 10 月 28 日 10 時，#1 機組正在大修，#2 機正常運行，負荷 200MW，2A、2C 給水泵運行，2B 給水泵備用，2A 循環泵運行，2B 循環泵備用，#

3、4 除灰空壓機運行，#1、2、5 除灰空壓機備用，#1 高備變帶 6kV1A、1B 段并做#2 機備用電源，#

1、2柴油發電機備用。10月28日10：11，姚孟電廠（以下簡稱：姚電）檢修人員李建中、李西義要求處理#4 除灰空壓機疏水閥缺陷，裕東公司除灰運行 人員張電臣啟動#5 除灰空壓機，停運#4 除灰空壓機（上位機上顯示 已停運，事后調查當時實際仍在運行），除灰運行人員李龍就地檢查#5 除灰空壓機運行正常，關閉#4 除灰空壓機出口門，姚電檢修人員 打開化妝板發現#4 除灰空壓機冷卻風扇仍在運行，通知就地除灰運 行人員，除灰運行人員李龍按下緊急停機按鈕，但#4 除灰空壓機冷 卻風扇仍沒有停下來，為停運#4 除灰空壓機冷卻風扇，誤斷斷油電磁閥電源。10：18 除灰運行人員李龍、檢修人員李建中、李西義發現#4 除灰空壓機冷卻風扇處冒煙著火，立即盡力撲救，同時停運#

3、#5 除灰空壓機，通知消防隊，匯報值長，5 分鐘后，專職消防隊趕到 現場，因火情不大，利用就地滅火器材很快將火撲滅。10:21，集控人員發現#1 高備變高備１開關、6101、6102 開關跳閘，6208 開關跳閘，6kV1A、6kV1B、6kV2B 段失壓，查#1 高備變保護分支零序過流保護動作； 10:21，#2 爐兩臺空預器跳閘，聯跳 2A、2B 引風機，#2 爐 MFT，緊急降負荷，維持汽包水位； 10:22，2C 給水泵“低電壓保護”動作跳閘，同時因給水泵所有 電動門失電，2B 給水泵無法啟動； 10:24，2A 給水泵“工作油冷卻器入口油溫高Ⅱ值”熱工保護動 作跳閘，汽包水位無法維持；10:25，#2 爐汽包水位-300mm，手啟交流潤滑油泵，手動打閘停機，6kV2A 17 段失壓，#2 柴油發電機自啟正常，帶保安 2A、2B 段； 10:27，機轉速降至 2560r/min 時，軸瓦溫度發現上升趨勢，#2 #4 開啟真空破壞門；10:31，#2 機轉速降至 1462r/min 時，#4 軸瓦溫度升至 96℃； 轉速降至 1396r/min 時，#4 軸瓦溫度急劇升至 109℃，后下降，轉速 533r/min 時，溫度 67℃，后又急劇上升； 10:37，#2 機轉速降至 729r/min 時，手啟 2A、2C 頂軸油泵正常； 10:42，#2 機轉速降至 400r/min 時，#4 軸瓦溫度升至 121℃； 10:44，#2 機轉速降至 181r/min 時，#4 軸瓦溫度 84℃，后直線 上升；10:45，#2 機轉速 85r/min 時，#4 軸瓦溫度 137℃； 10:46，#2 機轉速到 0，#4 軸瓦溫度 123℃； 10:33，強合高備 1 開關、6201、6202 開關，強合不成功；集控運行人員到 6kV2B 段檢查發現#4 除灰空壓機開關未跳閘，立即打跳。10:38，#4 除灰空壓機開關解備發現 B、C 相一次保險熔斷，A 相 未熔斷； 10:40，重新強合高備 1 開關、6201、6202 開關正常； 10:46，#2 機轉速到 0，惰走時間 21min，投連續盤車正常，盤車電流 23A，撓度 1.8 絲； 11:00，#

1、#2 機廠用電倒為#1 高備變供電。事故后，裕東公司進行了初步的事故調查，檢查發現：#2 機組 #4 除灰空壓機及電機嚴重損壞（后經廠家人員來現場確認修復后仍 可使用）、2A 給水泵芯包嚴重損壞、2A 給水泵液力耦合器接近報廢、2A 給水泵周圍部分管道受到不同程度損傷、部分監測儀表損壞、主 機#4 軸瓦及軸頸磨損。

二．事故原因： #4 除灰空壓機在停運時，由于其開關常開輔助接點接觸不良，開關拒動，#4 除灰空壓機未停運，除灰運行人員處理時誤斷油電磁 閥電源，使#4 除灰空壓機斷油運行，油溫逐漸上升到109℃，油溫高 保護動作跳開關，由于#4 除灰空壓機開關拒動，空壓機繼續運行電機過熱冒煙著火，絕緣破壞而接

地；接地后#4 除灰空壓機開關仍然拒動，越級跳開 6kV2B 段工作電源 6208 開關，快切啟動后，越級跳開高備1開關，6kV2B 段失壓，造成2C給水泵“低電壓保護”動作跳閘、#2 爐零米 MCC 失壓，同時運行于 380v2B2 段的兩臺空預器跳閘，聯跳引風機，#2 爐 MFT 動作滅火；因機側熱控電動門電源失去，2B 給水泵未能聯啟；后因運行人員事故處理經驗不足，在手動方式 操作給水泵勺管開度調整給水泵轉速維持汽包水位情況下，操作不當，2A 給水泵出口逆止門及爐主給水管路上的逆止門未能關閉到位，2A給水泵發生倒轉，“工作油冷卻器入口油溫高 II 值”保護動作跳 閘，進而，造成耦合器超速并嚴重損壞；三臺給水泵全部停運后，鍋 爐汽包水位無法維持，被迫手動打閘緊急停機； #4 軸瓦進油管道殘 留的雜質或硬質顆粒在機組運行過程中進入軸瓦造成軸頸磨損，轉子惰走過程中，由于軸頸磨損劃痕在低轉速下使潤滑油膜損壞引起軸頸 與軸瓦接觸摩擦、導致溫度升高、鎢金損壞。

三．事故暴露的問題 ：從事故后的調查分析發現本次事故暴露出裕東公司在安全管理、責任制落實、運行管理、設備管理、技術管理等多方面不同程度的存 在著問題，主要表現在：

1、安全管理、生產運行管理方面安全制度、規程不完善，對制度的執行力度不夠，運行人員誤操 作是引起本次事故的原因，在發生操作障礙后，值班人員對設備不熟悉，盲目操作；在事故過程中有多個環節可以避免事故擴大，但因監督檢查力度不夠及生產運行管理方面存在的問題，致使事故不斷延伸 擴大；由于信息溝通不暢，致使當班值長不能對生產現場進行全面掌控，在事故處理過程中處于被動，不能及時有效地開展事故處理工作。上述問題具體表現在： 1)事故發生前處理#4 除灰空壓機疏水閥缺陷時，未辦工作票； 2)除灰值班員在啟動#5 除灰空壓機，停運#4 除灰空壓機時，沒有匯報值長，在#4 空壓機停運未成功后，也未及時向值長匯報，導致事故擴大到#1 高備變跳閘時，運行人員不能對事故原因進行正確 判斷并及時采取措施，喪失了避免事故繼續擴大的時機； 3)值班員對空壓機現場設備不熟悉，發現#4空壓機未停后，誤斷斷油電磁閥的電源，引發事故； 4)2A、2B 兩臺空氣預熱器自今4月份小修后長時間同時運行于380v2B2段，這種非正常運行方式運行人員未能發現，致使事故時兩臺空預器全停，MFT動作，事故進一步擴大； 5)除灰運行規程中，除灰空壓機啟動需向值長匯報，停運是否需要匯報未明確。6)空壓機內部操作分工不明確。7)事故過程中，運行人員在手動方式操作給水泵勺管開度調整給水泵轉速維持汽包水位情況下，未能作出正確判斷，操作不當。8)運行人員在事故過程中，未能判斷發現 2A 給水泵發生倒轉，并采取有效對策。

2、技術管理及設計方面 1)#1 高備變分支保護接線錯誤，歷次的傳動試驗均未發現，為設備的安全運行埋下了隱患； 2)熱控系統主要閥門電源沒有自動切換功能。此次事故鍋爐 MFT 動作后，汽機緊急打閘停機及給水泵事故的一個主要原因就是相關電動閥門失電，保安電源沒有起到應有的保安作用； 3)除塵空壓機設備無法滿足運行人員的監控需求：a、灰控值班員無法監視電流等反應設備狀態的參數，主控室可以看到相關參數，但不對設備進行控制；b、保護動作及報警信號只有開關控制柜就地顯示，可作為事故追憶、分析用，不能起到警示和幫助處理事故的作用；c、在灰控 CRT 上，空壓機的設備狀態只有顏色區分，并且這種區分并不是由反饋信號控制的。對以上問題專業技術人員和專責單位未能及時發現，予以高度重視并解決。4）熱工連鎖保護邏輯存在問題：空氣預熱器 A、B 兩側主、輔電機全停聯跳引風機邏輯，沒有延時，導致兩臺空預器主電機跳閘時，雖然兩臺空預器輔助電機均在1 秒內正常聯鎖投入，但是兩臺引風機在輔助電機啟動過程中就已聯跳，造成 MFT 動作

鍋爐滅火；這一缺陷設計中不明確、DCS組態生成過程中未發現、聯鎖試驗驗收時也 未能把住關。3．事故處理、事故調查方面 1)對事故調查的重視程度不夠，事故調查工作存在責任不明確 現象，事故調查不及時、不徹底，未能嚴格按照事故調查 “四不放過” 的原則全面開展調查工作。2)事故發生后現場管理工作不到位，事故現場未掛警示牌、未設警戒線；事故調查和安全管理水平有待進一步提高。3)6kV開關室個別開關在運行狀態時，現場無人工作但柜門處于打開狀態。4．設備管理方面 1）事故中，給水系統的兩道逆止門（2A 給水泵出口逆止門及 爐主給水管路上的逆止門）未能關閉。2）#4 除灰空壓機操作箱內電源開關無標志。3）2A 給水泵反轉報警器長期失效，事故中起不到報警作用。

四． 事故責任考核： 1．本次事故構成一般設備事故，公司根據事故性質和造成的后果，依據《企業經營管理目標責任書》有關內容對裕東公司進行相關考核 2．按照公司職權劃分原則，對裕東公司經營班子的事故責任考核決定另行下達；要求裕東公司對內明確事故責任，采取有效的防范措施，做出對相關責任人的處罰決定。一起發電廠 220kV 母線全停事故分析發電廠母線全停是電力系統中的嚴重事故，其后果包括發電機組掉閘、直配負荷停電、電網頻率、電壓下降等，在某些情況下將導致大面積拉路限電、電網振蕩或解列。

下面介紹一起因處臵不當導致發電廠母線全停的案例，以資參考。事故前運行方式 某發電廠為 220 kV 電壓等級，雙母線帶旁路接線方式，從結構上又分為 I 站和 II 站兩部分，之間沒有電氣聯系。事故前該廠處于正常運行方式。事故經過 2002-11-01T11：35，220 kV II 站母差保護動作，母聯 2245 乙 開關及 220 kV 4 號乙母線上所有運行元件跳閘(包括 3 條 220 kV 環網線路和 2 臺 200 MW 汽輪發電機組，另有 1 路備用的廠高變開關)。網控發“母差保護動作”、“錄波器動作”、“機組跳閘”等光字。事故發生后，現場運行人員一面調整跳閘機組的參數，一面對 220 kV 4 號乙母線及設備進行檢查。11：39，現場報中調 220 kV 4 號乙母線及設備外觀檢查無問題，同時申請將跳閘的機組改由 220 kV 5 號母線并網，中調予以同意。11：47，現場自行恢復 II 站廠用電方式過 程中，拉開廠高變 2200 乙-4 隔離開關，在合上廠高變 2200 乙-5 隔 離開關時，220 kV II 站母差再次動作，該廠 220 kV 乙母線全停。11：50，現場運行人員拉開 2200 乙－5 隔離開關，檢查發現隔 離開關 A 相有燒蝕現象。12：01 開始，現場運行人員根據中調指令，用 220kV 環網線路 開關分別給 II 站 2 條母線充電正常，之后逐步合上各路跳閘的線路開關，并將跳閘機組并入電網，220 kV II 站恢復正常運行方式。事故原因分析(1)直接原因。事故發生后，根據事故現象和報警信號分析，判 斷為 2200 乙開關 A 相內部故障，并對開關進行了檢查試驗。開關三相支流泄漏電流測量值分別為：A 相 0.375 礎/kV，B、C 相為 0.0025 礎/kV，A 相在交流 51 kV 時放電擊穿。11 月 2 日，對 2200 乙開關 A 相解體檢查發現，開關靜觸頭側罐體下方有放電燒傷痕跡，靜觸頭側 支撐絕緣子有明顯對端蓋貫穿性放電痕跡，均壓環、20 屏蔽環有電弧殺傷的孔洞。經討論認定，該開關靜觸頭側絕緣存在局部缺陷，在長期運行中受環境影響絕緣水平不斷下降，最終發展為對地閃絡放電，這是此次事故的直接原因。(2)間接原因。事故發生后，作為判斷故障點重要依據的“高廠 變差動保護動作”信號沒有裝設在網控室，而是裝設在單元控制室，使現場負責事故處理的網控人員得不到這一重要信息，在未判明并隔離故障點的情況下進行倒閘操作，使事故擴大。暴露的問題 這次事故不但暴露了設備的缺陷，也暴露了運行和管理上的一些問題：(1)開關制造工藝不良，絕緣子存在先天質量性缺陷；(2)保護報警信號設臵不合理。此次事故的故障點位于 220 kV 母差保護和高廠變差動保護的雙重保護范圍之內。但“高廠變差動保護動作”的報警信號裝設在該廠單元控制室，網控室僅有高廠變開關掉閘信號。這直接導致了在事故發生后中調及網控運行人員無法盡快判斷故障點位臵；(3)現場運行人員在事故處理中也存在問題。220 kV 4 號乙母線跳閘后，網控值班人員積極按現場規程及反事故預案要求對 4 號乙母線及所屬開關、隔離開關、支持瓷瓶等進行了核查，對網控二次設備的信號進行了核查，但對始終處于備用狀態的 2200 乙開關沒有給以充分注意；另一方面，單元控制室的運行人員沒有主動與網控室溝 通情況，通報“高廠變差動保護動作”信號指示燈亮的情況，導致網控人員在故障點不明的情況下，為保 II 站機組的廠用電，將故障點 合到運行母線上，致使 220 kV II 站母線全停。防范措施(1)2200 乙開關 A 相罐體整體更換，對原 A 相套管、CT 徹底清洗。(2)對 2200 乙開關 B、C 相進行交流耐壓試驗。(3)針對網控室沒有 2200 乙廠高變保護信號的問題，制訂措施 進行整改，同時檢查其它重要電氣設備是否存在類似問題。(4)加強各相關崗位間聯系匯報制度，發生異常時各崗位應及時 溝通設備的運行情況及相關保護、裝臵動作信號。(5)加強運行人員的培訓工作，提高運行人員對異常情況的分析能力和事故處理能力，保證運行人員對規程、規定充分理解，在事故情況下能夠做到全面分析，冷靜處理。

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寧波北侖港發電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故分析

1993年3月10日，浙江省寧波市北侖港發電廠一號機組發生一起特大鍋爐爐膛爆炸事故（按《電業生產事故調查規程》界定），造成死亡 23 人，重傷8 人，傷16人，直接經濟損失 778 萬元。該機組停運132 天，少發電近14億度。

一、事故經過：

1993 年 3 月 10 日 14 時 07分24 秒，北侖港發電廠 1號機組鍋爐發生特大爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴重，死 23 人，傷 24 人（重傷 8 人）。北侖港發電廠 1號鍋爐是美國 ABB－CE 公司（美國燃燒工程公司）生產的亞臨界一次再熱強制循環汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力17.3 兆帕，主蒸汽溫度 540 度，再熱蒸汽溫度540 度，主蒸汽流量 2008 噸/時。1993 年3 月6日起該鍋爐運行情況出現異常，為降低再熱器管壁溫度，噴燃器角度由水平改為下擺至下限。3月9 日后鍋爐運行工況逐漸惡化。3 月10 日事故前一小時內無較大操作。14 時，機組負荷 400 兆瓦，主蒸汽壓力 15.22 兆帕，主蒸汽溫度 513 度，再熱蒸汽溫度 512 度，主蒸汽流量 1154.6 噸/時，爐膛壓力維持負10 毫米水柱，排煙溫度 A 側 110 度，B 側 158 度。磨煤機 A、C、D、E 運行，各臺磨煤機出力分別為 78.5％、73％、59％、38％，B 磨處 于檢修狀態，F 磨備用。主要 CCS（協調控制系統）調節項目除風量 在“手動”調節狀態外，其余均投“自動”，吹灰器需進行消缺，故13 時后已將吹灰器汽源隔離。事故發生時，集中控制室值班人員聽 到一聲悶響，集中控制室備用控制盤上發出聲光報警： “爐膛壓力?“高高”?、“MFT”（主燃料切斷保護）、“汽機跳閘”、“旁路快開”等光字牌亮。（爐膛安全系統）FSS 盤顯示 MFT 的原因是 “爐膛壓力高高” 引起，逆功率保護使發電機出口開關跳

開，廠用電備用電源自投成功，電動給水泵自啟動成功。由于汽包水位急劇下降，運行人員手動緊急停運爐水循環泵B、C（此時 A 泵已自動跳閘）。就地檢查，發現整個鍋爐房迷漫著煙、灰、汽霧，人員根本無法進入，同時發現主汽壓急驟下降，即手動停運電動給水泵。由于鍋爐部分PLC（可編程邏輯控制）柜通訊中斷，引起 CRT（計算機顯示屏）畫面鍋爐側所有輔助設備的狀態失去，無法控制操作，運行人員立即就地緊急停運兩組送引風機。經戴防毒面具人員進入現場附近，發現爐底冷灰斗嚴重損壞，呈開放性破口。

二、事故造成后果：該起事故死亡 23 人，其中電廠職工6人（女1人），民工17人。受傷 24 人，其中電廠職工5 人，民工19 人。事故后對現場設備損壞 情況檢查后發現：21 米層以下損壞情況自上而下趨于嚴重，冷灰斗 向爐后側例呈開放性破口，側墻與冷灰斗交界處撕裂水冷壁管 31 根。立柱不同程度扭曲，剛性梁拉裂；水冷壁管嚴重損壞，有 66 根開斷，爐右側 21 米層以下剛性梁嚴重變形，0 米層爐后側基本被熱焦堵至冷灰斗，三臺碎渣機及噴射水泵等全部埋沒在內。爐前側設備情況尚好，磨煤機、風機、煙道基本無損壞。事故后，清除的灰渣934 立方米。該起事故最終核算直接經濟損失 778 萬元人民幣，修復時間 132 天，少發電近14 億度。因該爐事故造成的供電緊張，致使一段時間內寧波地區的企業實行停三開四，杭州地區停二開五，浙江省工農業 生產受到了嚴重影響，間接損失嚴重。

三、事故原因： 該起鍋爐特大事故極為罕見，事故最初的突發性過程是多種因素綜合作用造成的。以下，僅將事故調查過程中的事故機理技術分析結論綜合如下： 1.運行記錄中無鍋爐滅火和大負壓記錄，事故現場無殘焦，可以認定，并非煤粉爆炸。2.清渣過程中未發現鐵異物，渣成份分析未發現析鐵，零米地坪 完整無損，可以認定，非析鐵氫爆炸。3.鍋爐冷灰斗結構薄弱，彈性計算確認，事故前冷灰斗中積存的渣量，在靜載荷下還不會造成冷灰斗破壞，但靜載荷上施加一定數量的集中載荷或者施加一定數量的壓力，有可能造成灰斗失穩破壞。4.事故發生后的檢驗結果表明，鍋爐所用的水冷壁管材符合技術規范的要求，對水冷壁管斷口樣品的失效分析證實，包角管的破裂是由于冷灰斗破壞后塌落導致包角管受過大拉伸力而造成的。5.對于事故的觸發原因，兩種意見：一種意見認為，“3.10”事故的主要原因是鍋爐嚴重結渣。事故的主要過程是：嚴重結積渣造成的靜載加上隨機落渣造成的動載，致使冷灰斗局部失穩；落渣入水產生的水汽，進入爐膛，在高溫堆渣的加熱下升溫、膨脹，使爐膛壓力上升；落渣振動造成繼續落渣使冷灰斗失穩擴大，冷灰斗局部塌陷，側墻與冷灰斗連接處的水冷壁管撕裂；裂口向爐內噴出的水、汽工質與落渣入水產生的水汽，升溫膨脹使爐膛壓力大增，造成MFT動作，并使冷灰斗塌陷擴展；三只角角隅包角管先后斷裂，噴出的工質量大增，爐膛壓力陡升，在渣的靜載、動載和工質閃蒸擴容壓力的共同作用下，造成鍋爐 21 米以下嚴重破壞和現場人員重大傷亡。因此，這是一起鍋爐嚴重結渣而由落渣誘發的機械一熱力破壞事故。另一種意見認為，3 月 6 日～3 月 10 回爐內結渣嚴重，由于燃燒 器長時間下擺運行，加劇了灰斗結渣。這為煤裂角氣和煤氣的動態產生和積聚創造了條件。灰渣落入渣斗產生的水蒸汽進入冷灰斗，形成的振動加速了可燃氣體的生成。經分析計算，在 0.75 秒內局部動態 產生了 2.7 千克以上混合可燃氣體，逐步沿灰斗上升，在上升過程中，由于下二次風與可燃氣混合，混合溫度在 470 度左右（未達著火溫度）。突遇熾熱碎渣的進入或火炬（燃燒器噴焰）隨機飄入，引起可燃氣體爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達 2.72 手帕以上，觸發 MFT 動作。爆炸時，兩側墻鼓出，在爆炸和

爐底結渣的聯合作用下，灰斗與兩側墻連接處被撕裂，灰斗失穩下塌，包角管和聯箱水平相繼破裂，大量水汽泄出，爐內壓力猛烈升高，使事故擴大。6.鍋爐投入運行后，在燃用設計煤種及其允許變動范圍內煤質時出現前述的嚴重結渣和再熱汽溫低、局部管段管壁超溫問題，與制造 廠鍋爐爐膛的結構設計和布臵等不完善有直接關系，它是造成這次事故的根本原因。另外，除上述諸技術原因外，北侖電廠及有關單位在管理上存在的一些問題，也是導致這起事故發生的原因：該事故機組自3 月 1 日以來，運行一直不正常，再熱器管壁溫連續超過報警溫度。雖經采取調整火焰中心，加大吹灰和減輕負荷等措施，壁溫超限問題仍未解決。按 ABB-CE 公司鍋爐運行規程規定，再熱器壁溫的報警溫度為607 度，3月6日至3月10日，再熱器壁溫多在 640 度和 670 度之間，鍋爐負荷已從 600 兆瓦減至 500 兆瓦，再減至450 兆瓦，到 3 月 10 日減 至 400 兆瓦，再熱器壁溫仍嚴重超限。按運行規程規定，再熱器壁溫嚴重超溫采取措施而無效時，應采取停爐措施。運行值班長曾多次向華東電管局總調度和浙江省電管局調度請示，但上級部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負荷再提高一些，要求鍋爐堅持運行到3 月 15 日計劃檢修時再停爐。結果因結焦嚴重，大塊焦渣崩落，導致該起特大事故發生。因此，該起事故原因的認定結論為：制造廠鍋爐爐膛設計、布臵不完善及運行指揮失當； 是一起鍋爐設備嚴重損壞和人員群亡的責任事故。事故的直接原因是鍋爐嚴重結渣。

四、事故處理該起事故發生后，電力工業部及浙江省有關部門組成了事故調查組，對事故責任認定如下： 1.該臺鍋爐在投入運行以后，在燃用設計煤種及允許變動范圍內的煤種時，出現了鍋爐結渣、再熱汽溫達不到設計值而過熱器、再熱器管壁嚴重超溫的問題； 雖然采取了降負荷運行和下擺燃燒器等防止 結渣，但積渣日趨嚴重，最終釀成了事故。另外樓梯間、平臺、過道 不暢造成了人員眾多傷亡，因此制造廠對事故負有主要責任。2.在運行管理上，北侖港電廠對引進的設備和技術研究、消化不夠，又缺乏經驗，在采取一系列常規措施未能改善鍋爐運行狀況的情況下，未能及時對爐內嚴重結渣作出正確判斷，因而沒有采取果斷停爐措施。對事故負 有運行管理不當的次要責任。為了認真吸取事故教訓，除積極組織對外談判外，電力部已對有 關責任人進行了處理： ⑴對北侖港電廠廠長給予降職處分； ⑵對廠總工程師給予行政記大過處分；⑶對浙江省電力局局長通報批評，生產副局長通報批評；⑷其他有關直接責任人員也做了相應處理。另對 調查組提出的防止事故的對策。要求 ABB-CE 公司解決的項目，將通 過談判達到。3.與事故主要責任方美國 ABB－CE 公司的談判工作本著堅持原則、實事求是、維護國家利益的原則，由中國技術進出口總公司、水利電力對外公司及華東電管局、浙江省電力局等單位組成談判組，開展對美國 ABB－CE 公司的談判工作。第一輪談判于1993 年9月9 日至9月10日進行，談判主要內容是雙方各自闡述對事故原因的看法。ABB－CE 認為鍋爐下部結渣是導致事故的主要原因，七種可能的外力造成灰斗失穩引起事故，而灰斗的四道剛性梁及四周角部的焊接質量不良使灰斗強度不夠。我方認為鍋爐結構不完善，制造質量不良，冷灰斗設計強度低，在鍋爐大量結渣的情況下又無法觀察和清渣。因此，受可能發生的外力作用，使灰斗失穩破壞引起事故。在談判中我方還與 ABB-CE 公司就如何使鍋爐消除缺陷，盡快達到安全穩定運行的各種問題進行了討論。為使下一輪談判順利進行，ABB－CE 公司在10月份提交了正式的事故調查報告及我方需要的爐內溫度場、有關部件的強度計算等分析資料；我方提供了煤種資料及事故原因調查報告（第二輪談判于當年 11 月初舉行，談判內容及結論暫略）。

五、防范措施 國內大型電站爐結渣的問題比較普遍，為接受北侖港事故教訓，舉一反三，電力工業部于 1993 年 9 月 24 日至 28 日召開了大型電站鍋爐燃燒技術研討會，邀請科研、制造和大專院校的專家參加，提出技術改進和加強管理的措施，提高電站鍋爐的安全運行水平。為預防事故再次發生，具體的防范措施如下： 1.制造廠（ABB-CE）應采取措施，解決投產以來一直存在的再熱器汽溫低和部分再熱器管壁溫度嚴重超限的問題。2.制造廠應研究改進現有噴燃器，防止鍋爐結焦和煙溫偏差過大的問題。在未改進前，制造廠應在保證鍋爐設計參數的前提下，提出允許噴燃器下擺運行的角度和持續時間。3.鍋爐設計中吹灰器布臵密度低，現在吹灰器制造質量差，制造廠應采取措施加以改進。在未改進前，電廠應加強檢修、維護和管理，提高現有吹灰器的可用率，必要時換用符合要求的吹灰器。4.制造廠應研究適當加強冷灰斗支承的措施，以提高其結構穩定性又不致影響環形集箱的安全。5.制造廠應采取措施加裝必要的監視測點，如尾部煙溫、煙壓測點、過熱器減溫器進出口汽溫測點、輻射式再熱器出口汽溫測點等，并送入計算機數據采集系統。此外，還應考慮裝設記錄型爐膛負壓表。6.制造廠應對冷灰斗的積渣和出渣系統的出渣增加必要的監測手段，包括增加必要的爐膛看火孔，以便檢查鍋爐結渣情況。7.制造廠應對不符合安全要求的廠房結構、安全設施、通道、門、走、平臺和扶梯等進行改進，如大門不能采用卷簾門，看火孔附近要有平臺等。8.切實加強燃煤管理。電力部和其他上級有關部門應共同解決鍋 爐燃煤的定點供應問題。電廠要加強對入廠煤、火爐煤的煤質分析和管理，完善配煤管理技術。9.電廠應嚴格執行運行規程，加強對鍋爐的運行分析和管理工作。應及時提出鍋爐運行情況的分析意見和異常工況的應急措施。10.對事故中波及的設備和部件進行仔細的檢查。恢復運行前必須進行爐內空氣動力場和燃燒調整試驗。

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烏石油化熱電廠 #3 汽輪發電機組 “2.25”特別重大事故詳細原因分析

一、事故經過：

1999 年 2 月 25 日，烏石化熱電廠汽機車間主任薛良、副主任顧宗軍與汽機車間 15 名工人當班，其中 3 號汽機組由司機曹磊、副司機黃漢添和馬新俊值班。凌晨 1 時 37 分 48 秒，3 號發電機——變壓器組發生污閃，使3號發電機組跳閘，3 號機組電功率從41MW 甩到零。汽輪機抽汽逆止閥水壓聯鎖保護動作，各段抽汽逆止閥關閉。轉速飛升到3159r/min 后下降。曹磊令黃漢添到現場確認自動主汽門是否關閉，并確認轉速。后又令馬新俊啟動交流潤滑油泵檢查。薛良趕到 3 號機機頭，看到黃漢添在調整同步器。薛良檢查機組振動正常，自動主汽門和調速汽門關閉，轉速 2960r/min，認為是污閃造成機組甩負荷，就命令黃漢添復位調壓器，自己去復位同步器。由辦公室趕至 3 號機控制室的顧宗軍，在看到 3 號控制屏光字牌后(3號機控制盤上光字牌顯示“發電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”)，向曹磊詢問有關情況，同意維持空轉、開啟主汽門，并將汽機熱工聯鎖保護總開關切至“退除”位臵。隨后顧宗軍又趕到3號機機頭，看到黃漢添正在退中壓調壓器，就令黃漢添去復位低壓調壓器，自己則復位中壓調壓器。黃漢添在復位低壓調壓器時，出現機組加速，機頭顫動，汽輪機聲音越來越大等異常情況(事后調查證實是由于低壓抽汽逆止閥不起作用，造成外管網蒸

汽倒流引起汽輪機超速的)。薛良看到機組轉速上升到 3300r/min 時，立即手打危急遮斷器按鈕，關閉自動主汽門，同時將同步器復位，但機組轉速仍繼續上升。薛良和馬新俊又數次手打危急遮斷器按鈕，但轉速依然飛速上升，在轉速達到 3800r/min 時，薛良下令撤離，馬新俊在撤退中，看見的轉速為 4500r/min。約 1 時 40 分左右，3號機組發生超速飛車。隨即—聲巨響，機組中部有物體飛出，保溫棉渣四處散落，汽機下方及冷油器處起火。烏石化和熱電廠領導迅速趕至現場組織事故搶險，并采取緊急措施對熱電廠的運行設備和系統進行隔離。于凌晨 4：20 將火撲滅，此時，汽輪機本體仍繼續向外噴出大量蒸汽，當將 1.27MPa 抽汽外網的電動門關閉后，蒸汽噴射隨即停止。

二、事故原因：

（一）1.27MPa 抽汽逆止閥閥碟鉸制孔螺栓斷裂使閥碟脫落，抽汽逆止閥無法關閉，是機組超速飛車的主要直接原因。

（二）運行人員在發電機差動保護動作后，應先關閉抽汽電動門后解列調壓器，但依據制造廠資料編制的規程有關條款模糊不清，未明確上述操作的先后順序，造成關閉抽汽電動門和解列調壓器的無序操作，是機組超速飛車的次要直接原因。

（三）在事故處理中，司機曹磊在關閉抽汽電動門時沒有確認閥門關閉情況，低壓抽汽系統實際處于開啟狀態，使之與閥碟脫落的低壓蒸汽逆止閥形成通道，是1.27MPa 抽汽倒流飛車的間接原因。

三、事故原因分析： 為分析原因，調查組反復多次進行了以下工作：

1、現場觀測、取證；

2、查閱和分析原始記錄、數據和資料；3.對事故當事人進行詢問和筆錄；4.解體設備；5.對關鍵設備和電汽機熱工保護系統進行試驗和測試；6.綜合分析討論。結果如下：(一)通過對事故當事人的調查表明，3 號機超速飛車是發生在復位低壓調壓器時。根據對 1.27MPa 抽汽逆止閥解體檢查和鑒定結果證實： 抽汽逆止閥鉸制孔螺栓斷裂，閥碟脫落，致使該逆止閥無法關閉。證實3 號機超速飛車是由于逆止閥無法關閉，造成1.27MPa 蒸汽倒汽引起。1.機組在保護動作后，自動主汽門、調速汽門關閉，轉速升到 3159r/min 后，最低轉速降至 2827r/min，歷時約 3 分鐘，這說明自動主汽門、調速汽門是嚴密的，該調節系統動作正常。2.發電機差動保護動作，機組轉速上升到 3159r/min，后降至最低時 2827r/min； 機組掛閘，開啟自動主汽門，此時同步器在 15.6mm，高壓調速汽門沒有開啟，解列調壓器，轉速飛升到 3300r/min；打閘后，自動主汽門關閉，轉速仍繼續上升，最后可視轉速為4500r/min； 經現場確認：自動主汽門和高壓調速汽門關閉嚴密。說明主汽系統對機組超速沒有影響。3.通過現場設備解體檢查確定：4.02MPa 抽汽逆止閥嚴密。4.02MPa 蒸汽無法通過中壓抽汽管道返汽至汽輪機。其它各段抽汽逆止閥經檢查和鑒定均關閉嚴密。(二)運行人員在發電機差動保護動作自動主汽門關閉后，未先確認抽汽電動門關閉就解列調壓器，中壓調速汽門和低壓旋轉隔板開啟，因低壓抽汽逆止閥無法關閉，致使 1.27MPa 抽汽倒汽至低壓缸中造成機組超速飛車。1.烏石化熱電廠標準化委員會發布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機運行規程》規定，發電機差動保護動作，發電機故障跳閘和 汽輪機保護動作時，應依照 7.12 款 7.12.2 條執行，按故障停機處理。故障停機處理步驟依照 7.1.3 款執行。該 7.1.3.7 規定：停止調整抽汽，關閉供汽門，解到列、低調壓器。2.烏石化熱電廠標準化委員會發布的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機啟動運行規程》規定，汽輪發電機組負荷甩到零以后，調節系統不能維持空負荷運行，危急遮斷器動作時，應依照 7.10.1 款 7.10.1.2 條中 d 項執行，解列中、低壓調壓器、關閉供汽門。此時，汽輪發電機組的狀況與發電機差動保護動作后汽輪發電機組的狀況完全相同，但

《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機運行規程》中的處 理規程卻與之相抵觸。3.哈爾濱汽輪機有限責任公司為烏石化熱電廠提供的《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機運行維護說明書/112.003.SM》，對關閉供熱門和解列中、低壓調壓器這兩項操作的順序未做出說明。4.當發電機差動保護動作、發電機出口油開關跳閘時，電磁解脫閥動作，危急遮斷滑閥動作，泄去自動關閉器油，自動主汽門關閉。綜合滑閥 NO.1 下一次脈動油泄去，增大高、中、低壓油動機錯油門下三路二次脈動油的泄油口。同時，由于發電機出口油開關跳閘，超速限制滑閥動作，直接泄去高、中、低壓油動機錯油門下三路二次脈動油使高、中、低壓油動機加速關閉，以防止甩負荷時機組動態超速過大，使機組能可靠地維持空轉。超速限制滑閥動作約三秒后自動恢復原位。與此同時，調壓器切除閥也接受油開關跳閘信號而動作，泄去NO.2、NO.3 綜合滑閥下脈沖油壓，使其落至下止點，從而增大高壓油動機滑閥下脈沖油排油口，高壓油動機得以迅速關閉，有效地消除了調壓器在甩負荷時出現的反調作用。但同時也減少了低壓油動機下二次脈動油的泄油口和上述綜合滑閥 NO.1 增大低壓油動機錯油門下二次脈沖油的泄油口的作用恰好相反。然而，哈爾濱汽輪機有限責任公司提供的《 CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機調節保安系統說明書/112.002.SM》未對此做出說明，導致無法對低壓旋轉隔轉板此時的 啟閉狀態進行確認，給使用單位烏石化熱電廠的有關人員判定上述情況下低壓旋轉隔板的啟閉狀態造成困難，在編制該型汽輪機運行規程中針對上述情況進行事故處理的有關條款時，誤認為低壓旋轉隔板處于開啟狀態，因而無需對關閉電動抽汽門和解列調壓器這兩項操作規定先后順序，給編制該型汽輪機運行規程造成誤導。當發電機甩負荷時，汽輪機調節系統不能維持空負荷運行，危急遮斷器動作時，也存在同樣的問題。5.烏石化熱廠標準化委員會在編寫發布《CC50--8.83/4.02/1.27 型汽輪機運行規程》時，編寫、審核和批 準 等 有 關 人員未就哈爾濱汽輪機有限責任公司提供的《 CC50— 8.83/4.02/1.27 汽輪機啟動維護說明書 /112.003.SM 》 和 《 CC508.83/4.02/1.27 型汽輪機調節保安系 統說明書 //112.002.SM》上述內容向哈爾濱汽輪機有限責任公司提出疑義。(三)3 號機低壓抽汽逆止閥因鉸制孔螺栓斷裂閥碟脫落，使1.27MPa 外網蒸汽通過低壓抽汽管道返到低壓缸中，這是導致機組超速飛車的主要直接原因。在中低壓調壓器復位后，即機組在純凝工況下，手打危急遮斷器時，只能使自動主汽門和高壓調速汽門關閉，中壓調速汽門和低壓旋轉隔板不能關閉，無法將返汽量限制至最小，因而不能避免機組超速飛車。(四)司機曹磊在出現“發電機差動保護動作”和“自動主汽門關閉”信號后，進行停機操作。在DCS 畫面上關閉各段抽汽電動門，但沒有對電動門關閉情況進行確認，1.27MPa 蒸汽倒流至汽輪機低壓 使缸成為可能(實際事故中1.27MPa 抽汽三個電動門均在開啟狀態)。(五)副司機黃漢添沒有準確地向汽機車間主任薛良反映機組的真實情況。(六)汽機車間主任薛良和運行副主任顧宗軍在事故發生時及時趕到現場是盡職盡責的行為。但違章代替司機與副司機操作，造成關閉抽汽電動門和解列調壓器的無序操作。

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秦嶺發電廠 200MW－5 號

汽輪發電機組軸系斷裂的特大事故分析

一、事故概況及經過：1988 年 2 月 12 日 16 時 06 分，秦嶺發電廠 200MW5 號汽輪發電機組，在進行提升轉速的危急保安器動作試驗時，發生了軸系斷裂的 特大事故。軸系的 7 處對輪螺栓、軸體5處發生斷裂，共斷為 13 斷，主機基本毀壞。1.該機組的基本情況：該機組的汽輪機系東方汽輪機廠 1983 年生產，出廠編號 14，為D05向D09過渡的產品，調節部套也作了改動；發電機系東方電機廠1984 年生產，出廠編號 84—12一6一20。機組于 1985年12 月13 日開始試運行，1988 年 2 月正式移交生產。截止1988 年 2 月 12 日事故前，機組累計運行 12517 小時，檢修 5988 小時，停運 461 小時，自停 59 次，危急保安器提升轉速試驗 6 次共31 錘次，機組最高達到轉速 3373 轉/分。2.事故過程概況： 這次提升轉速的危急保安器動作試驗是在機組于2 月 12 日 5 時 52 分 與電網解列后，用超速試驗滑閥，在接近額定主蒸汽參數及一級旁路開啟的情況下進行的。做 1號飛錘提升轉速試驗時，6 號機司機將 5 號機盤上轉速表揭示 3228 轉/分，誤看為 3328 轉/分，并手按集控室的停機按鈕，使機組跳閘，但并未與機頭的試驗人員聯系，致使他們誤認為 1 號飛錘已經動作。在場人員提供，在做 2 號飛錘提升轉速試驗過程中，當機組轉速升到 3302 轉/分時，聽到有類似于汽門動作的聲音，試驗人員誤認為 2 號飛錘已動作，將超速試驗手 柄放開，后確認 2 號飛錘并未動作。當轉速降至 3020 轉/分時，未發現異常，請示在場總工程師后，繼續進行 2 號飛錘動作試驗。根據在場人員的回憶，先聽到升速叫聲，看到副勵磁機噴出灰塵，然后到一聲悶響，發電機端部著火，此時一名民工腰部被殘片擊中，在東頭的人員聽到一聲悶響后隨即看到 1 號瓦蓋翻起，高壓后汽封噴出蒸汽，試驗人員跌倒。從聽到升速叫聲到發電機端部著火時間約 6 至 8 秒，在此期間，據在場人員稱并未感到劇烈振動，個別人反映發電機端部著火后又有一聲響。電廠有關領導指揮廣大職工和消防隊員奮力撲火，火焰于 16 時 28 分撲滅，一人被殘片擊傷。

二、事故原因：分析這次事故是由油膜失穩開始的，突發性、綜合性強烈振動造成的軸系嚴重破壞。該機組的軸系穩定性裕度偏低和機組轉速飛升超速到 3500 轉/分～3600 轉/分是釀成這次事故的主要起因。它是一次綜合原因引起的技術事故。

三、吸取教訓采取措施：為防止秦嶺 5 號機事故的重演，提高同類機組的可靠性，采取以下措施：1.改進調速系統設計，使其工作范圍上限適當提高；改進超速試驗，便于準確操縱，盡快對同類機組的調速器滑閥和超速試驗進行一次普查，解決危急保安器的試驗問題；提高超速保安裝臵的動作可靠性；重視熱工檢測系統的配備，保證儀表的工作完好率，加強機組關鍵運行參數的監測、保護、記錄和記憶。2.研制穩定性良好的軸承，確定各軸承的合理相對標高，提高軸瓦的制造質量及安裝工藝，研究軸系重要螺栓的必要預緊力與防松措施，提高中低壓轉子接長軸的制造和安裝質量，制定運行機組的合理許可值。3.為從根本上采取有力措施，提高其運行的可靠性和安全性，建議列入“八五”重大攻關項目。

托克托電廠“8.16”檢修高加燙傷事故分析

一、事故經過： 2006 年 8 月 16 日 20：59 托電維護項目部在進行#1 機組#2 高加檢修工作中發生事故。事故發生時工作成員王金鋒、楊樺正在拆#2 高加水側人孔門，當人孔門密封蓋臨近拆下時高加內部 110℃熱水將人孔門芯崩出，致使正在工作的工作成員王金鋒、楊樺和地面監護的工作負責人馮少華三人被嚴重燙傷。2006 年 8 月 16 日#3 高加檢修結束后，運行人員在高加投運注水過程中發現#2 高加水位偏高，經汽機點檢員李占江確認#2 高加發生泄漏。2006 年 8 月 16 日 13：30 天津藍巢檢修托電維護項目部汽機隊維護人員葛永生將#2 高加檢修工作票送到主控室。16：25 工作負責人李斌檢查#2 高加檢修安全措施執行情況發現汽側抽汽溫度就地 表計顯示為 138℃，便返回主控室通知主值徐旭東。徐旭東查看 SIS 系統：#2 高加汽側溫度為 110℃，水側溫度為 138℃。隨后對檢修工作票安全措施進行確認： 1、確認#3高加水側入口管道放水至有壓母管一次門(10LAB40AA001)、二次門(10LAB40AA002)，#1 高加水側出口電動門前管道放水至有壓母管一次門(10LAB70AA401)、二次門(10LAB70AA402)處于關閉狀態。

2、#3 高加至#2 高加水側管道放水門一次門(10LAB40AA401)、二 次門（10LAB40AA402）至無壓管道地溝處有汽冒出，但沒有響聲。

3、將#2 高加汽側事故疏水調整門前手動門（10LCH22AA001）、調整門后手動門（10LCH22AA002）打開。4、檢查#3 高加水側出口管排空氣門（10LAB50AA501、10LAB50AA502），管口有少量冒汽。17： 值長高峻山批準發出#2 高加檢修工作票 J1R10608058 50（見 附件六），工作負責人李斌。19：20 李斌辦理檢修工作成員變更手續，檢修工作成員變更為王金鋒、馮少華、楊樺。李斌委托馮少華為臨時 代理工作負責人。辦理完手續后工作負責人馮少華經詢問主值徐旭東 #2 高加水側無壓力后，安排楊樺檢查#2 高加無壓放水門出口是否有水。楊樺檢查后報告水量很小。馮少華下令開始拆除#1 機組#2 高加 人孔門工作。20：59 在拆完人孔門四合環后用螺栓抽人孔門密封芯過程中門 芯突然崩出，同時大量熱水噴出，將腳手架上作業成員王金鋒和楊樺推出 12 米，地面工作負責人馮少華被水沖出了約4米。馮少華立即跑到主控室通知運行 人員#2 高加人孔門崩了，大量熱水將工作成員燙傷，請求盡快救人。然后返回 6.8 米尋找兩名工作成員。因事故發生時腳手架將照明燈打破并引起照明變跳閘，#1 機組汽機房 6.8 米漆黑一片找不到另外兩人。此時托電副總經理馮樹理親自帶領運行人員找到楊樺，將楊樺和馮少華用救護車火速送往呼和浩特解放軍二五三醫院。維護項目部也 派車將王金鋒送往二五三醫院。

二、事故應急響應： 事故發生后，大唐托電和維護項目部分別立即向各自領導報告。維護項目部黨委書記李阿勇等人陪同傷員趕往醫院。大唐托電公司黨委書記郭殿奎、總工程師郭亞斌、安監部部長牛通彪、發電部書記蘭瑜等人立即到二五三醫院聯系搶救工作。醫院派出急救車在途中迎接傷員。22：50 救護車將傷員送到二五三醫院，醫院組成了以院長為首的搶救小組，對傷員進行診斷和救治。大唐托電又聯系北京304醫院專家趕到二五三醫院參與制定治療方案。經初步診斷：馮少華：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積 28﹪，深 2度 28﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性損傷（輕度）。楊樺：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積 95﹪，深2度 40﹪，3 度 55﹪）；2)低血容量性休克；3)吸入性損傷（中度）；4）腰三椎體變形見清晰骨折。王金鋒：1)全身大面積特重度燒傷（體表燒傷面積 90﹪，深2度 40﹪，3 度 50﹪）；2)低血容量性休克；

3)額面部創傷；4)吸入性 損傷（中度）。二五三醫院確定了治療方案，對傷員按照抗休克和抗感染分階段 治療。8月17日11 時王金鋒開始異體植皮手術，17 時手術完成，轉入重癥監護室。8月17日18：30 楊樺開始異體植皮手術，23 時手術完成，因傷勢較重安排在懸浮床治療。二人植皮面積 17000 ㎝ 2，馮少華傷勢相對較輕沒有進行植皮手術。目前馮少華基本脫離生命危險，楊樺和王金鋒已度過休克期，但 是還需要經過感染期才能脫離生命危險。8月17 日維護項目部成立了事故調查工作組、對外協調工作組 和生產穩定工作組。安排 9 人配合醫院護理傷員，并于 8 月17日上午通知三人家屬趕到呼和浩特二五三醫院。藍巢檢修公司副總經理沈 宏強和項目部黨委書記李阿勇向家屬介紹了事情經過和傷員傷勢，安撫家屬留在呼和浩特配合醫院治療。項目部副經理孫勝春組織事故現 場勘察取證和事故分析。8 月 16 日 23 時項目部副經理孫勝春及相關人員參加托電公司組織召開的事故分析會。8 月 17 日 6 時現場清理完畢，恢復正常生產。

三、事故調查

1、托電#1 機組高加系統介紹。托電#1 機組為日本日立機組，三臺高加（德國 BDT 生產臥式 U 型管式）布臵方式是東西走向，水側人孔在西側。#1 高加位于汽機房 21 米層，水室出口側在 13.7 米設臵放水門和排空氣門，#2 高加 位于汽機房 6.8 米層，水室入口側在 0 米 C 列墻處設臵放水門，放水 到地溝，是三臺高加最低的放水點，#3 高加位于汽機房 13.7 米層，水室入口側在 6.8 米層設臵放水到有壓母管的放水點。檢修時高加解列，高加系統導旁路運行。高壓給水由#

1、#

2、#3 三臺高加串聯組 成，中間沒有隔離閥門，給水由#3 高加經#2 高加、#1 高加流向省煤器（具體布臵見附件四）高加水室人孔門采用自密封門。（見附件五），密封門芯由門口四合環定位，通過6條螺栓與門蓋拉緊。運行時，壓力越高密封越好。拆卸時先松開 6 條拉緊螺栓，取下四合環，再用螺栓將人孔門芯和密封墊一 起拉出。

2、#2 高加檢修工作安全措施及執行情況。工作地點：#1機6.8 米#2 高加處。工作內容：#1 機#2 高加 10LAD20AC001 水室查漏并檢修。應進行的安全措施及執行情況：（1）將高加水側倒至旁路系統運行，先隔離汽側，后隔離水側；即汽側隔離：1）關閉#1 機一段抽汽電動門(10LBQ10AA001)并拉開電源開關。2）關閉#1 機二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)并拉開電源開關。3）關閉#1 機三段抽汽電動門(10LBQ30AA001)并拉開電源開關。4）關閉#1 機一段抽汽逆止門(10LBQ10AA002)。5）關閉#1 機二段抽汽逆止門(10LBQ20AA002)。6）關閉#1 機三段抽汽逆止門(10LBQ30AA002)。從開始檢修#3 高加至檢修#2 高加這段時間高加汽側一直沒有投 運。經過措施確認二段抽汽電動門(10LBQ20AA001)微內漏。水側隔離： 7）打開#1 機高加旁路電動門（10LAB41AA001）。8）關閉#1 機#3 高加入口電動門（10LAB30AC001），拉開電動門 的電源。9）關閉#1 機#1 高加出口電動門（10LAB10AC001），拉開電動門 的電源。10）關閉#1 機#3 高加入口電動門旁路手動門（10LAB40AA005）。11）關閉#1 機#1 高加出口電動門旁路手動門（10LAB70AA002）。#3 高加檢修完畢后，準備恢復措施投運高加，在高加水側注水 中發現#2 高加泄漏，接著又進行高加隔離給水走旁路。（2）將高加汽、水兩側放水、消壓為零。（具體系統見附件一）水側放水、消壓為零：1）開啟 #1 機 #3 高 加 至 #2 高 加 給 水 管道放水一次門（10LAB50AA401）。執行情況：應全開實際開度為 1/42）開啟#1機#3 高加至 #2 高加給水管道放水二次門（10LAB50AA402）。執行情況：應全開實際開度為 1/4 3）開啟#1機#3 高加水側出口管道放空一次門（10LAB50AA501）。執行情況：應全開實際開度為 1/4 4）開啟#1 機#3 高加水側出口管道放空二次門（10LAB50AA502）。執行情況：應全開實際開度為 1/4 以上隔離由于放水、放空，措施做的不到位，沒有將高加內介質 放盡，也未將溫度降至規程規定值（50℃以下）汽側放水、消壓為零：（系統圖見附件二、三）1）關閉#1 機#2 高加正常疏水調門前手動門（10LCH21AA001）。2）關閉#1 機#2 高加正常疏水調門后手動門（10LCH21AA002）。3）關閉#1 機#1 高加正常疏水調門前手動門（10LCH10AA001）。4）關閉#1 機#1 高加正常疏水調門后手動門（10LCH10AA002）。5）關閉#1 機#2 高加事故疏水調門前手動門（10LCH22AA001）。6）關閉#1 機#2 高加排汽至除氧器手動門（10LCH26AA001）。7）關閉#1 機#2 高加汽側充氮手動門（10LAD20AA018）。8）關閉#1 機#2 高加連續排汽手動門（10LAD20AA003）。在發票前應打開#2 高加事故疏水調門及前、后手動門將汽側水 放干凈后再關閉，以上措施已經執行。（3）三臺高加汽、水側內部介質的監視情況 1）高加水側就地無壓力、溫度、液位監視，主控室有溫度監視（通過 sis 畫面），沒有壓力、液位監視。2）高加汽側就地有壓力、溫度、液位監視，主控室有壓力、溫度、液位監視（通過 sis 畫面）。所以說要判斷高加水側內部是否有 壓力，只有通過逐漸開大高加水側至無壓放水門后，觀察放水口是否 放水增大或響聲增大，通過此操作才能斷定高加水側是否有壓、有積水。

3、現場勘察情況。（1）現場勘察發現#2 高加人孔門芯連同檢修用腳手架在撞擊兩根管道后，被噴出的汽水推出約 12m 左右。將 6.8m 層#2 高加西側照 明燈架全部擊碎，同時將二段抽汽管道彎頭處及鍋爐上水泵至除氧器 上水管道立管保溫外護全部擊損。由此現象可以推斷事故發生時#2 高加內部仍有大量熱水和一定壓力。（2）在現場重新核對運行所做安全措施過程中發現，#3 高加至 #2 高加水側管道放水門及#3 高加水側出口管道排空門開度只有全開 時的 25%左右（閥門全開門桿應外露 8 扣，實際門桿只外露2扣）。說明放水門沒有全開，放水量極小。

4、相關人員調查（1）經詢問工作負責人李斌，在工作票發出前，李斌與當值運行人員羅時光共同到#3 高加至#2 高加水側管道放水門（#1 機 0m）處，落實放水門是否仍有排水，當時只看到放水門處有排汽現象。隨后運 行人員羅時光用專用工具將放水門開大，由于李斌當時與操作人員距離較遠，未看清操作人員將放水門開大多少。（2）具羅時光自述，在確認#3 高加至#2 高加水側管道放水門措 施時發現有蒸汽冒出后，將放水門開大約 1 圈左右，發現汽量增大，隨停止操作，用對講機報告主值徐旭東現場實際情況后離開#1 機 0m 進行其它操作。（3）具徐旭東自述，在接到羅時光報告“#3高加至#2 高加水側 管道放水門開大后排汽量增加”的信息后，直至工作票許可開工未對 該情況做任何措施。（4）經詢問臨時工作負責人馮少華，在辦理完工作負責人委托手續后，詢問主值徐旭東“高加水側是否有壓力”，徐旭東回答“無壓力可以進行工作”。隨后馮少華又要求工作班成員楊樺落實 0 米至無壓放水門是否有水，楊樺去就地確認后向馮少華報告說水量很小，于是三人開始進行#2 高加人孔門拆除工作。

大唐洛陽熱電公司“1〃23”人身死亡事故的通報

2007 年 1 月 23 日 7：45 分，大唐洛陽熱電公司發生一起煤垛坍塌、推煤機從煤垛上翻落，造成操作人員死亡的事故。有關情況通報如下：

一、事故經過： 23 日 7：45 分，燃料管理部職工王某某（男，52歲），到車庫將#2 推煤機開出，準備到煤垛上對汽車煤進行整形工作。7：55 分左右，在推煤機即將行駛到煤垛頂部時，道路右側（斗輪機側）煤垛坍塌，致使推煤機傾斜翻入煤堆下面，落差約 6 米，推煤機翻倒后，坍塌下來的煤將推煤機埋在下面。正在煤垛下面撿石頭 的卸煤人員發現情況，立即組織人員進行搶救，由于嚴重外傷和窒息，經醫院搶救無效死亡。

二、事故暴露出的問題： 目前，事故調查工作正在進行中。雖然事故經過比較簡單，但暴 露出該廠安全生產管理許多深層次的問題。1.廠領導班子沒有牢固樹立“安全第一”的思想，在組織、布臵工作時，沒有同時組織、布臵安全工作。2006 年底該廠進行了全員競爭上崗，但對“三定”過程中人員思想波動、管理和工作崗位有序過渡等可能對安全生產帶來的負面影響認 識不足，在工作安排上沒有統籌兼顧，缺乏確保安全生產有序進行的對策措施。2.管理松懈。死者王某某系2006 年 12 月 24 日從計量班軌道衡值班員競聘煤場管理及推煤機司機。在未經新崗位安全教育培訓、考試，在尚未取得特種作業操作合格證的情況下，能夠從車庫中 將車開出，并單獨駕駛作業，這是一起嚴重違反勞動紀律的行為，表明該廠管理松懈，規章制度對員工缺乏約束力，員工遵章守紀意識淡薄。3.生產組織工作不細、不實。由于斗輪機的取煤方式存在問題，至23日早晨，汽車煤煤垛斗輪機側已經形成了 10 米高、幾十米長、近九十度的邊坡，嚴重違反安全工作規程關于“避免形成陡坡，以防坍塌傷人”的要求，隨時可能出現煤垛坍塌，為事故的發生留下隱患。這種現象暴露出生產組織上考慮不細致，沒有針對煤場的具體情況安排作業方式，存在著隨意性。4.安全教育培訓工作需要加強。該廠對已經發生的事故教訓麻木不仁，沒有認真吸取“12〃9”人身重傷事故（集團公司安全情況通報 2006 年第五期）教訓，對通報中強調 要嚴肅轉崗人員的安全教育培訓、考試工作，在該廠的全員競爭上崗工作中，沒有落實。對車間、部門內部崗位變動人員的新崗位安全教育培訓和考試工作沒有統一安排和部署，導致這些人員對新崗位安全生產風險辨識能力不足。

三、相關要求： 根據事故暴露出的問題，結合目前安全生產形勢特點，集團公司要求如下： 1.各單位要立即組織開展一次安全檢查。按照集團公司安全生產 一號文件和工作會議部署，重點檢查各級領導的思想認識，是否真正把安全擺到重要位臵，并認真部署謀劃各項工作；重點檢查輸煤、除灰、脫硫等附屬車間的安全隱患，檢查外包工程及外委隊伍，是否按照集團公司的要求實施管理；重點檢查商場、俱樂部等人員聚集場所的消防及安全防護設施，確保不發生惡性事故；重點檢查各項防寒、防凍的措施是否到位，確保安全可靠地供電、供熱。2.各單位必須 嚴格執行集團公司《安全生產工作規定》的要求，對于轉崗人員、進 入生產現場的外包人員、多經企業人員，必須實施安全教育和培訓，熟悉設備系統，掌握操作技能，并經考核合格后上崗。考試不合格的人員，不得上崗。3.各單位必須加強特種設備與特種作業人員管理。特種設備必須按期進行檢測、檢驗，并取得相應的合格證書或使用許可證。對廠內機動車輛等，必須實施統一的調度管理，嚴禁無證人員駕駛。學員必須經過新崗位的安全教育培訓、考試后方可跟班學習，嚴禁單獨作業。

華能榆社發電有限責任公司

電氣運行人員走錯間隔違章操作人身死亡事故

1、事故經過 2005 年 10 月 15 日，華能榆社電廠正值#4 機組 D 級檢修，#02 啟備變接帶 6kVⅣA 段母線運行，6kVⅣB 段母線檢修清掃。14 日 22 時，電氣檢修配電班 6kVⅣB 段母線清掃工作結束，壓回工作票。14 日 22 時 10 分，#4 機副值田宇軍（男、25 歲）、巡操員郝潤旺（男、33 歲）進行 6kVⅣB 段由檢修轉冷備操作，于 14 日 22 時 50 分持票 開始操作，在拉出 64B 開關間隔接地小車時，開關柜鑰匙撥不出，聯系電氣檢修人員進行處理，23 時 50 分 64B 間隔 D3 接地小車鑰匙處理好。15 日 00 時 15 分副值田宇軍監護，巡操員郝潤旺持操作票再次進行 6kVⅣB 段由檢修轉冷備的操作。15 日 0 時 41 分，#02 啟備變 140 開關、604A 開關跳閘，110kV 系統母聯 130 開關 跳閘，#02 啟備變保護屏 “6kVⅣB 段母線復合電壓過流保護、限時 速斷保護”“02#啟備變復合電壓過流保護”保護動作信號發出。隨即巡操員郝潤旺被電弧燒傷衣服著火沖進集控室，告知田宇軍也被燒傷，運行人員緊急趕至機 6.3 米時與已跑出 6kVⅣ段配電室的田宇軍相遇，值長當即聯系救護車輛和醫務人員，護送郝潤旺、田宇軍前往醫院進行救治。經檢查郝潤旺總燒傷面積 95%，深二度至三度 65%，淺二度 30%；田宇軍總燒傷面積 95%，二度 15%，三度 80%。10 月 19 日 11 時 30 分田宇軍傷情惡化，經搶救無效死亡。11 月 1 日，郝潤旺傷情惡化，在北京搶救無效死亡。

2、原因分析： 事故現場檢查情況： 6kVⅣB 段 604B（6kVⅣB 段備用電源）開關后柜下柜門被打開放 臵在地上，柜內母線連接處絕緣護套被拆下，柜內兩處鋼板被電弧燒 熔，604B 后下柜內、后部墻上漆黑，相鄰 64B（6kVⅣB 段工作電源）開關柜、6410 轉接柜后柜窺視鏡被燒熔，柜門發黑，現場遺留扳手、搖表，搖表上下結合處爆開，604B 后柜下柜門上防誤閉鎖裝臵一顆 螺絲被擰下，另一顆螺絲擰松，鎖孔片脫開，同時現場遺留有被燒損 的對講機、手機等物。因兩位當事人死亡，具體操作過程不能準確得知，但根據事故現場可基本判定： 田宇軍、郝潤旺二人在拉開 6kV ⅣB 段工作電源 64B 間隔封裝的接地小車后走至柜后，本應在 64B 后 柜上柜處測量絕緣，二人未認真核對設備名稱編號，卻誤走至相鄰的 6kVⅣB 段備用電源 604B 開關后柜，打開下柜門。打 604B 開關后柜 下柜門時，在擰開下柜門兩邊 6 條螺絲的同時將下柜門上防誤閉鎖裝 臵一顆螺絲擰下，另一顆螺絲擰松，致使防誤閉鎖鎖孔片脫開，防誤閉鎖裝臵失效，強行解除防誤閉鎖裝臵。在打開后柜的下柜門后接著打開母線連接處絕緣護套，未用驗電器檢查柜內是否帶電，就直接開始測量絕緣，造成短路放電。電弧將 2 人面部、頸部、手臂灼傷，同時將衣服（工作服不符合要求）引燃，自救不及時，造成了身體其他 部位燒傷。

3、事故性質： 經調查認定，此次人身死亡事故是一起電氣運行人員走錯帶電間隔，違章操作的惡性責任事故。事故責任單位：華能榆社發電有限責任公司。事故暴露出華能榆社電廠安全責任制落實不到位，安全管理不落實、不細致、不深入，日常安全管理存在漏洞，運行管理不嚴格，人員培訓不到位，運行人員安全生產技能和安全意識薄弱，規程執行不嚴肅。

王灘發電公司“6.10”電氣誤操作事故分析報告

一、事故前運行方式： #2 機組運行，負荷 300MW；#1 機組備用。#2 機組 6kV 廠用 A、B 段由#2 高廠變帶，公用 6kV B 段由#2 高公變帶，公用 6kV A 段由公用 6kV 母線聯絡開關帶；化學水 6kV B 段母線由公用 6kV B 段帶，化 學水 6kV A 段母線由母聯開關 LOBCE03 帶，6kV A 段公用母線至化學 水 6kV A 段母線電源開關 LOB 張家港沙洲電力有限公司內部資料50 CE05 在間隔外，開關下口接地刀在合位。化學水 6kVA 段進線刀 閘 LOBCE01 在間隔外。

二、事故經過： 2006 年 6 月 10 日，前夜班接班班前會上，運行丙值值長周〓〓根據發電部布臵，安排#1 機組 人員本班恢復化學水 6kV A 段為正常運行方式，即將化學水 6kV 母線 A、B 段分別由公用6kV A、B 段帶。接班后，#1 機組長侯〓〓分配副 值李金從電腦中調取發電部傳給的操作票，做操作準備，但未找到對 應操作的“標準”操作票，侯又查找，也沒查到，調出了幾張相關的 系統圖并進行打印。19：40，侯〓〓帶著李〓〓與值長報告后便帶 著化學水 6kV 系統圖前往現場操作，值長同意（沒有簽發操作票）。侯〓〓、李〓〓二人首先到公用 6kV 配電間檢查公用 6kVA 段至化學 水 6kVA 段 LOBCA05 開關在間隔外，從電源柜后用手電窺視接地刀閘，認為在斷開位（實際接地刀閘在合位，前側接地刀機械位臵指示器指 示在合位，二人均未到前側檢查）。隨后，侯〓〓、李〓〓二人到化 學水 6kV 配電間，經對 6kV A 段工作電源進線刀閘車外觀進行檢查后，由侯〓〓將刀閘車推入試驗位臵，關上柜門，手搖刀閘車至工作位臵，搖動過程中進線刀閘發生“放炮”。

三、造成的后果 刀閘放炮后，引起廠前區變、輸煤變、卸煤變、輸煤除塵變低壓開關跳閘，但未對運行機組造成不良影響。至 22：10，運行人員將掉閘的變壓器和化學水 6kV B 段母線恢復送電，系統恢復運行。化學 6kV A 段工作電源進線刀閘因“放炮”造成損壞，觀察孔玻璃破碎，風扇打出，解體檢查發現刀閘小車插頭及插座嚴重燒損。刀閘放炮弧光從窺視孔噴出，造成操作人候〓〓背部及右手、大臂外側被電弧燒傷，燒傷面積 12％，其中3 度燒傷約 4％，住院進行治療。本次已構成惡性電氣 誤操作事故，打斷185 天的安全生產記錄，同時造成一起人身輕傷事故。

四、原因分析：

1、執行本次電氣操作中沒有使用電氣操作票。候〓〓、李〓二人執行本次電氣操作，因沒有從電腦中查到相應的 “標準”操作票（發電部以前下發的），也沒有填寫手寫操作票，臨出去操作前僅打印了幾張相關的電氣系統圖，在圖紙背面寫了幾步操作程序，事后檢查發現，計劃操作步驟非常不完善，且有次序錯誤。實際執行操作時，也沒有執行自己草擬的操作步驟。候〓〓、李〓二人去執行電氣操作任務，操作人和監護人分工不明確，執行過程中對各操 作步驟未執行唱票、復訟、操作、回令的步驟，未能發揮操作人、監護人的作用；自行草擬的操作步驟次序混亂，不符合基本操作原則。因此，運行人員未使用操作票進行電氣操作是本次事故的主要原因。

2、候〓〓、李〓二人執行本次電氣操作任務前，不僅沒有編寫操作票，也未進行模擬預演；在檢查LOBCA05 開關接地刀的位臵時從盤后窺視孔進行窺視不易看清，柜前的位臵指示器有明顯的指示沒查看，檢查設備不認真；設備系統長時間停運，恢復前未進行絕緣測量，嚴重違反電氣操作的基本持續。化學6kVA 段母線通過聯絡開關處于帶電狀態，其進口電源開關和刀閘斷開，電源開關接地刀在合位（檢修狀態），在恢復系統的過程中，因操作次序錯誤，在操作 LOBCE01 從試驗位臵推入到工作位臵的過程中，發生短

路放炮。因此，操作人 員未對所操作的系統狀態不清、操作次序錯誤是事故的直接原因。

3、運行崗位安全生產責任制落實嚴重不到位。機組長執行電氣操作不開票、不進行危險點分析，嚴重違反《電業安全作業規程》和公司“兩 票”規定，值長做為當值安全生產第一責任者，對本值操作監管不到位，自己安排的電氣操作，沒有簽發操作票便同意到現場執行操作，因認為候〓〓是本值電氣運行資力最深的人員，用“信任”代替了規 章制度和工作標準，安全意識淡泊，未發揮相應的作用，使無票操作行為得以延續。值長對電氣操作使用操作票認識不足，對操作前沒有 進行模擬預演未引起重視，未起到有效的保證作用，也是造成本次事故的主要原因之一。

4、輔控系統五防閉鎖裝臵不完善，刀閘沒有機 械防誤閉鎖裝臵，擬改進的輔控微機五防裝臵尚未實施，不能達到本質安全的條件，不滿足公司有關五防要求，未實現系統性防止誤操作。

五、暴露的問題：

1、公司由基建到生產的轉型、規范過程中，安全 生產管理不扎實，尤其是兩票三制執行上效果不佳，只注重了制度和 標準體系的建立，貫徹和落實效果差，措施不利、管理手段不足，有斷檔、脫節現象。各級安全生產責任制落實嚴重不到位，未能真正實現安全生產責任制“橫到邊、縱到底”，與集團公司和大唐國際的要求存在較大差距。公司對屢次發生的兩票問題以及執行崗位職責不 到位的事件重視不夠，處理力度不足。

2、發電部運行管理存在嚴重 的不到位現象，做為運行管理的主管部門，對執行公司規章制度和有 關兩票三制缺乏有針對性的手段和措施，對月度安全生產分析會提出 的問題和安全檢查問題整改行動遲緩。

3、值長安全生產意識差，運 行操作把關不嚴，現場管理不到位，本值生產工作中存在嚴重的隨意性行為，違反了操作票管理制度和安全生產“五同時”原則。

4、運 行人員安全作業意識不強，對執行操作票制度認識不高，存在“無票 作業”的嚴重違章現象。運行人員技術水平低，對系統的狀態掌握不 清，缺乏基本的送電操作常識，同時暴露出運行培訓存在的不足

5、發電部運行規程不完善，對輔控 6kV 系統電氣倒閘操作規范不足，技術支持不到位，技術管理不完善。

6、LOBCA05 開關接地刀在合上位 臵是#2 機組小修中“6.3kV 公用母線停電小修及高壓試驗”工作安全措施之一，5 月 16 日運行人員收票時沒有恢復系統備用，沒有恢復全部安全措施，在工作票備注欄注明 “因有其他工作，接地刀未拉開，系統未恢復”，違反電氣工作票使用規定，運行日志沒有進行記錄。再次暴露出運行管理中的隨意性和管理缺陷，給本次事故的發生埋下 了禍根。發電部了解到化學水 6kV A 段未恢復的情況后，于5月21日要求運行值班人員恢復系統到正常運行方式，同時寫了一份操作票 傳給運行值長，經多日各值都沒有執行，運行指揮、執行中斷，監督督辦不到位。

7、事故調查分析過程中，檢查化學 6kVA 段母線聯絡開關 LOBCE 過流保護未投，且保護定值與定值單不符，致使 B 段電源 開關越級跳閘。反映出技術監控管理不到位和設備點檢不到位的問 題，同時也暴露出化學系統設備移交生產存在地漏洞。

六、防范措施和應汲取的教訓： 1、6 月 14 日，全公司召開安全生產特別會議，通報“610 事故”的初步調查分析情況，提出安全生產的措施和要求，王灘發電公司生產、安監全體人員，各管理部室高級主管以上人員，各生產外協承包單位班長以上人員參加會議。深刻剖析本次事故發生的根源，認真吸取事故教訓，狠抓安全生產責任制的落實，解決管理松懈、要求不嚴、執行力差、標準不高等問題，堅決剎住無票作業和違章作業的不良行為。會后，全公司范圍安排安全活動日專項活動，展開深入討論，人人談體會、定措施。

2、開展一次安全生產規章制度宣慣活動，認真學習和領會集團公司和大唐國際有關安全生產的制度體

系，提高生產人員對制度的了解和理解，提高執行章制的自覺性。結合章制宣慣，全公司開展一次 “兩票三制”專項整治行動，再次對照集團公司、大唐國際安全生產 一號文，結合安全生產會議精神和安總提出的重點工作要求，結合安 全生產月各項活動安排和集團公司 “安全質量專項治理” 活動，“三以對”的方式全面查找王灘發電公司安全生產各環節、各層次存在的不足，提高整治力度，提高全員安全生產意識和責任感，掌握安全生產 管理的要領，努力在短時間內消滅各種違章行為。

3、加強運行人員技術培訓，提高運行人員技術素質。開展一次針對輔控系統電氣操作的全員實際演練考核。充分利用學習班時間有計劃地安排培訓內容，盡快使全體運行人員能夠適應崗位技術要求。

4、加強運行技術支持能力的提高，抓緊系統圖和運行規程的修編完善工作，規范各種運行 操作，減少由值班人員自行安排操作程序所帶來的意外事件的發生。

5、加快輔機系統微機“五防”閉鎖裝臵的改造，從本質上解決安全生產的物質條件，實現本質安全。

6、采取管理責任上掛的考核機制，將安全生產責任部門負責人考核提到公司直接考核。安全生產監督考核實行即時考核公示制，對發生的各種違章現象和不安全事件進行即時考核合公示，增強警示效果。

7、對全廠保護進行一次普查，進一步完善二次系統防“三誤”措施，保證全廠保護裝臵正確投入。

8、加快運行管理支持系統的投用，完善兩票管理手段。

七、責任分析

1、#1 機組長候〓〓負責執行本次電氣操作任務，不使用操作票進行電氣操作，嚴重違反安全作業規程和兩票管理有關規定； 在無票操作中，操作程序錯誤、檢查設備不認真，缺少必要的絕緣測量步驟，未能正確判斷設備系統的真實情況，執行操作不認真；安全意識淡泊、隨意性大，無票操作的同時，也沒有進行危險點分析；進行現場操作時，侯、李二人分工不明確，侯本應是監護人，但在操作過程中又干了操作人的工作。因此，#1 機組長候〓〓是本次事故的直接和主要責任者。

2、李〓是替班副職，在本次操作中應是操作人角色，在與機組長一起進行電氣操作操作過程中，沒有起到應用的作用，對執行的任務心中沒數；操作過程中，對違反相關制度現象認識不足，只按機組長的指令盲目執行。做為操作人員，李〓對本次事故負有次要責任。

3、值長周〓〓做為當值得安全生產第一責任者，承擔著當值得安全發供電的領導職責，安排運行操作任務時，違反了安全生產 “五同時” 原則，沒有及時發現和制止電氣操作無票作業；安全意識差，思想存在隨意性，憑感覺做事，認為本值“最高水平”的電氣專業出身的機 組長可以無票作業、不會發生意外，存在嚴重的失職現象。因此，周〓〓也是本次事故的主要責任者之一，并負直接領導責任。

4、運行人員工作存在很大的隨意性，本次發生的事故，暴露出運行管理多層次的缺陷和不足，暴露出發電部管理不到位、措施不得 力的問題，未能將公司各項規章制度進行有效的宣慣；從機組長候印平和副值李金的表現發現，運行人員的技術業務素質存在嚴重不足，暴露出生產準備、運行崗位技術培訓存在不足，對運行人員學技術激勵不夠。發電部做為運行管理的主管部門，對本次事故負有不可推卸的責任，部長趙玉龍、副部長均負有直接管理責任。5、5 月 16 日，運行人員收回檢修電氣第一種工作票時，運行當班機組長孟〓〓違反電氣工作票管理規定，在沒有拆除接地線的情況下終結了工作票，也沒有將詳細情況在運行日志中進行記錄，留下了事故的隱患，調查過程中說不出適當理由； 運行高級主管呂〓〓發現系統工作票終結而開關未恢復正常方式后，于 5 月 21 日要求前夜班運行值恢復系統，但 運行人員并未執行，到 6 月 10 日，再次要求運行人員恢復系統，期間系統長時間處于不正常的運行狀態，專業督辦力度不足，管控不利。因此，孟

〓〓、呂〓〓對本次事故負有一定責任。

6、本次惡性電氣誤操作事故的發生，問題發生在基層，根源在公司管理。本次惡性電氣誤操作事故發生，暴露出王灘電廠安全生產責任制沒有得到有效落實；暴露出安全生產基本管理制度不能可靠執行；暴露出安全管理工作缺乏橫到邊、縱到底的管理手段；也暴露出員工培訓工作中現場操作技能培訓缺位的問題，公司領導對本次事故的發生負有相應的領導責任。

八、對事故責任者的初步處理意見 對事故責任者按本公司安全生產獎懲規定公司進行處理，公司領導按干部管理權限請大唐國際進行處理。

～～～～～～～～～～～ ～～～～～～～～～～～ 大同二電廠 5 號機組在小修后啟機過程中發生燒瓦惡性事故

2002年 10 月 16 日 14 時 14 分，大同二電廠 5 號機組在小修后啟機過程中，在進行主油泵和高壓啟動油泵的切換時由于運行人員誤操作，發生燒瓦惡性事故。

一、事故經過 2002 年 10 月 16 日，5 號機組小修后按計劃進行啟動。13 時機 組達到沖轉條件，13 時43 分達到額定轉速。司機在查看高壓啟動油泵電機電流從沖轉前的 280A 降到 189A 后于 13 時 49 分盤前停高壓啟動油泵，盤前光子牌發“潤滑油壓低停機”信號，機組自動掉閘，交流潤滑油泵聯啟。運行人員誤認為油壓低的原因是就地油壓表一次門未開造成保護動作機組掉閘，因此再次掛閘。14 時14 分，在高壓啟動油泵再次達到 190A 時，單元長再次在盤前停高壓啟動油泵。盤前光子牌再次發“潤滑油壓低停機”信號，由于交流潤滑油泵聯啟未復 歸，交流潤滑油泵未能聯啟，汽輪機再次掉閘。單元長就地檢查發現五瓦溫度高，油擋處冒煙，司機盤前發現六、七瓦溫度高至 90℃，立即破壞真空緊急停機處理。事故后經檢查，發現二、五、六、七瓦下瓦烏金不同程度燒損。五瓦處低壓軸封輕微磨損，油擋磨損。解體檢查高壓啟動油泵出口逆止門時發現門板無銷軸。

二、事故原因 “10〃16”事故是一起由于人員誤操作引發的一般惡性事故，其 原因為：

1、兩次停高壓啟動油泵時均未嚴格執行運行規程的規定：檢查高壓啟動油泵出口逆止閥前油壓達到 2.0MPa 后，緩慢關閉高壓啟動油泵出口門后再停泵(實際運行泵出口逆止閥不嚴)。同時在停泵過程中未嚴密監視轉速、調速油壓和潤滑油壓的變化，異常情況下未立即恢復高壓啟動油泵。

2、在第二次掛閘前對高壓啟動油泵和交流潤滑油泵的聯鎖未進 行復歸操作，造成低油壓時交流潤滑油泵不能聯啟。

3、高壓啟動油泵出口逆止門板無銷軸，造成門板關閉不嚴，主油泵出口門經該門直接流回主油箱，使各軸承斷油。

4、機組啟動過程中現場指揮混亂，各級管理人員把關不嚴也是本次事故的重要原因。大同二電廠5號機組“10〃16”燒瓦事故不僅暴漏了當值運行人員操作中存在嚴重的違章操作情況，有章不循，盲目操作，責任心不強。同時也暴漏了在操作指揮中有違反制度、職責不清、程序不明的混亂現象，暴漏了一些運行人員對系統不熟，尤其是對主要測點位臵 不清的問題，暴漏了檢修工作中對設備隱患不摸底，設備檢修驗收制 度執行不嚴謹的問題。大同二電廠的“10〃16”事故，公司各單位要 引以為戒，認真從中吸取教訓。

為此公司針對大二的事故教訓提出以下要求：

1、希望公司所屬及控股各單位在確保完成公司全年各項任務的 關鍵時期，認真吸取大同二電廠“10〃16”事

故的經驗教訓，嚴格落實責任制，加強設備監護，加強事故防范措施。

2、進一步認真落實國家電力公司頒發的《防止電力生產重大事 故的二十五項重點要求》和公司下發的國電股生字[2002]133 號文《防止電力生產重大事故的二十五項反措實施細則》，把各項反措內容嚴 格細化，切實落實到運行、檢修的日常工作中，通過有效的組織措施和技術措施防止各類惡性事故的發生。

3、對潤滑油系統，要采用明桿閥門，并標有開度指示、開關方向指示和設有手輪止動裝臵。對高、低壓備用油泵和低油壓保護裝臵要定期試驗，保持良好的備用狀態。

4、在機組啟動定速后、停用高壓油泵時，要先緩慢關出口門并注意監視潤滑油壓的變化，出口門全關后停高壓油泵。然后再打開高壓油泵出口門恢復備用，開啟出口門時亦應注意監視潤滑油壓的變化。

5、應當看到公司系統習慣性違章的現象仍然存在。為使反習慣 性違章得到完全遏制，要求各單位把反習慣性違章做為反事故斗爭的 主要內容。各單位要認真審查各類規程，通過運行規程規范運行人員的各種操作。凡不符合運行規程要求的均視為習慣性違章，加大懲罰力度。

6、各單位要認真整頓運行人員紀律，重新審查各級人員職責，凡職責不明、程序不清的指揮應立即予以糾正。應本著誰指揮誰負責，誰操作誰負責的原則，統一指揮，分部實施組織好現場的運行管理工作。

7、要加強檢修管理工作。對各項檢修工作內容，要做到設備、人員、質量評價的記載完整，對驗收人更要做到有明確記載。

8、要加強運行人員的培訓工作。運行人員除必須熟悉本專業的系統外，同時必須熟悉主要測量點的信號來源，防止信號異常時產生誤判。

9、各單位要結合秋季安全大檢查工作，從查思想、查管理、查規章制度、查隱患入手，認真落實各項責任制，加大反習慣性違章的考核力度，堅決杜絕習慣性違章。

10、切實落實保護、聯鎖的投切制度，各種保護定值要做到準確 無誤，堅決不能發生拒動、誤動。

11、加強對各種重大操作的組織管理，明確各人責任，各司其職，不得多頭指揮，盲目操作。發生異常情況時，要在做好充分事故預想 的前提下，保持鎮定，沉著應對。

12、無論體制如何改革，保持生產骨干力量的穩定至關重要，請各廠不要輕易、隨便不顧生產實際需要調動生產人員。

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瀘州電廠“11〃15”柴油泄漏事件

2006 年 12 月 25 日，四川省環保局正式通報了瀘州市“11〃15” 環境污染事件調查結果，此事件被定性為系瀘州市川南發電有限公司瀘州電廠(以下簡稱瀘州電廠)及施工單位安全生產事故引發的重大環境污染事件，相關單位及責任人均已受到嚴肅查處。通報說，2006 年 11 月 15 日，瀘州電廠發生柴油泄漏事件，部分柴油流入長江，造成瀘州市區自來水廠停止取水，并對重慶市部分地區造成影響。事件發生后，四川省委、省政府高度重視，省環保局長田維釗立即帶領環 評處、環境監察總隊相關人員趕赴現場指導處臵工作，西南環保督查 中心也迅即展開工作，并成立了省、市環保聯合調查組，對事故進行 深入調查。群眾舉報電廠柴油泄漏，油污部分進入長江2006 年 11 月 13 日 9 時許，瀘州市環境監察支隊接到群眾舉報，反映瀘州電廠有油污外排。執法人員調查發現，電廠排污口下游有少 量油污，但未繼續排放。經查，這些油污是電廠抽取廢油池底部清水 時將部分池中廢油帶出所致。油污未進入長江。執法人員當即向企業下達《環境監察通知書》，要求查明廢油來源，停止排放，清理小溪 溝油污，并將處理情況書面報市環境監察支隊。2006年11月15日15 時30 分，瀘州市環境監

察支隊又接到舉報，長江瀘州市江陽區方山鎮段發現油污，疑為瀘州電廠所排。當日 16 時 40 分，環境執法人員在現場發現長江江面有條長約幾公里的柴油污染帶，立即通知瀘州電廠環保人員查找原因，檢查發現這些柴油是經 1 號供油泵冷卻水管泄漏，隨雨水排放溝直接外排，執法人員立即組織封堵，切斷泄漏源。此次柴油泄漏從 2006 年11月15日上午 10 時供油泵運行時開始至下午6 時切斷，歷時 8 小時，核定泄漏油量為 16.9 噸。操作人員蠻干，擅自將冷卻水管接入雨水溝 聯合調查組查明，發生柴油泄漏事件的瀘州電廠 2〓60 萬千瓦發電機組建設項目，總投資 47 億元，其中環保投資 6.86 億元，由四川投資集團下屬的巴蜀電力公司、華電國際公司和西部能源公司共同投資。此次柴油泄漏事件主要原因，一方面是由于瀘州電廠與施工單位擅自將冷卻水管接入雨水溝，導致點火 系統調試過程中供油泵密封圈損壞，大量柴油從冷卻水管外泄；另一方面是由于廠方及施工單位管理不善，操作工人蠻干，致使抽取污油池中冷卻水時不慎將部分污油外排。專家對企業第二次提供的泄漏 量估算進行了核算，約為 16.9 噸，其中約 4.5 噸被周圍群眾打撈收集，其余流失在廠外小溪溝及長江。同時查明，在監測數據超標的情 況下，水務集團南郊水廠 1#和 2#泵停止取水 6 小時，北郊水廠 1#泵 停止取水 2.5 小時，2#泵停止取水 4.5 小時，但未停止向城市供水，局部區域供水有失壓現象，對居民用水影響不大。聯合調查組認為，此次柴油泄漏系瀘州電廠及施工單位安全生產事故引發的重大環境 污染事件；事件造成瀘州市水務集團兩個取水點取水中斷，但未對瀘州市生活用水造成大的影響，未造成人員傷亡和較大經濟損失；污染物流入重慶市江津縣境內，屬跨省域污染事件。沒有制定應急預案，事故應急池也未建成 聯合調查組認為，發生此次污染事件，也暴露出企業環境安全意識淡薄，管理中存在嚴重缺陷。“三同時”制度 執行不到位。瀘州電廠在事故應急池未建成、污油池未連通污水處理廠，也沒有制定環境污染應急預案，不具備帶油調試條件的情況下，未報告當地環保部門擅自調試分系統，引發了柴油泄漏污染環境事 件。企業環境安全意識淡薄。擅自修改冷卻水排放管道，將冷卻水管直接與雨水排放溝連通，致使本應在污油池及集油管溝收集的廢油直接外排。同時，企業在管理中也存在嚴重缺陷。瀘州電廠廢油池 的抽油泵無嚴格操作管理規程，與施工單位責任不明確，加之施工單 位操作人員責任心不強，致使污油外排。此外，柴油泄漏量估算失誤。在泄漏柴油量初次核算中，瀘州電廠技術人員誤將小啟動鍋爐燃 油量按大啟動鍋爐計算，大大高估了燃料消耗量，并故意將實際購油數量減少 3％，致使第一次上報的柴油泄漏量與實際泄漏量差距很大，導致報送信息失實。扣減有關責任人員績效獎金，副總工程師職務被撤銷 根據國家環保總局 《關于嚴肅查處四川川南發電有限責任公司瀘州電廠11〃15燃油泄漏事件責任人的監察通知》和國家環保總局西南環保督查中心有關通知要求，四川省依法從嚴、從快追究肇事責任。對四川瀘州川南發電有限責任公司，責成其立即停工整改，全面排查環保隱患，并向省環保局做出書面檢查；同時處以 20 萬元的經濟處罰。依據中共四川省委、省人民政府關于《進一步加強環境保護工作的決定》的有關精神，省環保局做出了暫停審批瀘州市除污染治理項目以外的所 有新建項目。對應負監督管理領導責任的四川瀘州川南發電有限責任公司總經理史勛扣減半年績效考核獎金并提請董事會給予警告處分； 對應負監督管理直接領導責任的常務副總經理梁幫平扣減一年績效考核獎金并提請董事會給予警告處分； 對應負現場監督管理領導責 任的副總工程師茍發全扣減 3 個月績效考核獎金并撤銷副總工程師 職務；對應負監督管理責任的環保專業工程師白志盛扣減 3 個月績效考核獎金并撤銷環保專業負責人職務；

對應負現場監督管理直接責任的鍋爐專業組副組長程忠飛扣減 3 個月績效考核獎金并撤銷鍋爐專 業組副組長職務、解聘其鍋爐專業工程師崗位；對應負監督管理責任的鍋爐專業組組長朱武松扣減 3 個月績效考核獎金。

監護制不落實 工作人員墜落.【簡述】1994 年 9 月 3 日，某廠鍋爐檢修人員在處理水膜除塵器缺陷工作中，工作負責人監護不到位，一名檢修人員墜落死亡。

【事故經過】1994 年 9 月 3 日 11 時 40 分，鍋爐檢修隊隊長用電話通知 鍋爐風機一班班長： “#l 爐乙水膜筒頂部有一孔洞漏風，下午消除這 一缺陷”。同時要求班長： “上去一定要鋪好腳手板（因水膜筒頂部鋼 板已腐蝕嚴重，僅由 810mm〓830mm 的 14 號槽鋼網格框架支撐著，保溫與框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保溫，必須踩著腳手板。下午，” 鍋爐風機一班班長就帶著技術員及焊工梁某到了現場，他們三人先割了一塊鋼板抬到#l 爐除塵器平臺（標高 15 米）上（#l 爐正在預裝電除塵器），梁某先上到水膜筒頂部，班長在下面問： “上 面鋪著板子沒有”。梁回答：“上面有板子踩著”，說完后用繩子將鋼 板提了上去。技術員向班長打了招呼也上到了水膜筒頂部，技術員與梁某將鋼板蓋在孔洞上，發現鋼板尺寸小了，孔洞東西兩邊各有一條 100mm 的縫，仍然漏風。這時二人看到甲水膜筒頂上有塊 1.3 米左右的短腳手板，就到甲水膜筒頂上去取（甲、乙、丙、丁水膜筒上有電 除塵器安裝時鋪的連通步道）。技術員在前走，梁某在后面走，梁某 卻沒有走腳手板步道，而是兩腳分別踩著槽鋼架和保溫上走過去，回來時仍兩腳分別踩著槽鋼框架和保溫走過來。15 時 31 分當梁某走到 孔洞南側一空時，他左腳踩在槽鋼上，右腳踩在保溫上，彎腰下蹲準備堵縫時，因右腳踩在保溫上承力較大，將保溫踩壞，瞬間人和木板 在水膜筒內負壓（350mmH20）的作用下，掉進水膜筒內部（水膜筒頂標高 22.1 米，水膜筒下錐部標高 1.5 米，落差 20.6 米）。立即停爐 救人。梁某16 時 58 分經搶救無效死亡。

【事故原因】 1.作業人員 工作中圖省事、怕麻煩，缺乏自我保護意識，不認真執行安全措施。2.事故發生的過程中工作負責人未到水膜除塵器頂部工作現場，失去了對工作成員的監護，無法對違反安全措施的行為及時制止。

【防范措施】 1.扎實細致的進行安全教育，提高職工自我保護意識。2.《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）第 75 條明確規定了工作 負責人的三項安全職責： “正確的和安全的組織工作” “工作人員，給予必要指導”，“隨時檢查工作人員在工作過程中是否遵守安全工作規程和安全措施”。工作負責人除進行安全交底外，還必須按照安規要求進行現場監護。

安全措施不全 電除塵內觸電

【簡述】2003 年 5 月 31 日，某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3 爐三電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡。

【事故經過】5月31日2 時 30 分，某電廠電除塵運行人員發現：3 號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值 班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3 爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經搶救無效死亡。

【事故原因】 1.運行人員停電操作存在嚴重的隨意性，且僅將故障的 3 電場停電，安全措施不全面。2.檢修人員違反《電業安全工作規程》的規定，在沒有監護的情況下單人在帶電場 所作業，且安全措施不全，造成觸電。3.運行班長在檢修人員觸電后，應急處理和救援不當。不是立即對所有電場停電救人，而是打電 話逐級匯報，延誤了搶救時間。

【防范措施】 1.緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業。并執行監護制度。2.對工作場所存在可能發生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。3.對職工加強應急處理和救援的教育。事故發生后，應立即采取措施救人，再向上級匯報。

檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡

【簡述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關造成人身觸電死亡。

【事故經過】1996 年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責人王某及成員沈某和李某對戶李開關（35kV）進行小修，戶李開關小修的主要內容是： 擦洗開關套管并涂硅油。（1）（2）檢修操作機構。（3）清理 A 相油漬。并強調了該項工作的安全措施。工作負責人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續，之后王某又回到班上。當他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準備。王對沈說： “你檢修機構，我擦套管”。隨即他倆準備去檢修現場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：“帶上砂布，把輔助接點砂一下”。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現場追王，發現王某已到與戶李開關相臨正在運行的戶城開關（35kV）南側準備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東 西放在戶城開關的操作機構箱上，當打開操作機構箱準備工作時，突 然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發現王某已經頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發現王躺在戶城開關西側，人已失去知覺，馬上開始對王進行胸外按壓搶救。約10 分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫院繼續搶救。但因傷勢過重，經搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關（35kV）上，觸電途經左手——左腿內側，觸電后從 1.85 米高處摔下，將王戴的 安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。

【事故原因】 當工作負責 人王某和沈某到達帶電的戶城開關處時，既未看見臨時遮欄，也未看 見“在此工作”標示牌，更未發現開關西側有接地線。根本未核對自 己將要工作的開關，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行 工作許可手續的那臺開關，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。

【防范措施】 1.開工前必須認真進行設備“三核對” 2.《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）第 54 條規定：“完成工作許可手續后，工作負責人（監護人）應向工作組人員交待現場安全措施，帶電部位和其他注意事項”，此項工作應在工作現場進行。工作負責人應向工作組成員進行安全交底和技術交底，肩負起工作監護人的職責。3.《電業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）第51條對工作組成員的安全責任規定：“應認真執行規程和現場安全措施，互相關心施工安全，并監督本規程和現場安全措施的實施”。每位參加工作的成員都要遵守。

安全措施不到位 熱浪噴出釀群傷

【簡述】2003 年 9 月 6 日，某電廠由于人員違章操作造成 2 人重傷2人輕傷的群傷事故。

【事故經過】2003 年 9 月 6 日 8 時左右，某電廠運行值班人員發現 1 號爐乙側撈渣機電機銷子斷裂，隨即通知檢修人員來廠處理，檢修人員來廠后將該撈渣機銷子更換，重新啟用撈渣后銷子又斷，分析撈渣機內可能有雜物，遂用消防水將撈渣機內渣水沖盡，發現內有一塊鐵板(150 某 70 某 6mm)卡住螺旋撈渣機，將該鐵板取出后恢復撈渣機正常運行。打開爐底弧門時，運行人員檢查發現，灰斗內積灰下灰不暢，有搭橋現象，需檢修人員處理。14 時 45 分檢修人員重新辦理工作票，經許可后進入現場工作，先用長鐵棍(6-7 米)通過灰斗南面人孔門(標高約 3 米)進行搗灰作業。上部 積灰清完后，又開啟爐底撈渣機人孔門(西側)對撈渣機內的積灰進行清理，15 時左右，撈渣機內灰渣基本清除，形成正常負壓。檢修人員認為清灰工作已經結束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關閉爐底撈渣機人孔門，準備恢復鍋爐正常運行。就在關門的一瞬間，突然，灰斗上部積灰大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機處關閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在 4.5 米層看火孔處監視的任某四人燙傷。立即將傷者送往醫院救治。【事故原因】 1.安全技術措 施不到位。檢修人員違反《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）63 第 214 條：放灰時，除灰設備和排灰溝附近應無人工作或逗留之 規定，在關閉爐底撈渣機人孔門前，應先將爐底弧門關閉。而此次操作未將爐底弧門關閉，就直接去關撈渣機人孔門，是造成此次事故的直接原因。2.檢修人員對清灰作業的危害性估計不足，自我防范意 識不強，是事故發生的又一原因。【防范措施】 檢修人員放灰時應 嚴格遵守《電業安全工作規程》（熱力和機械部分）第 214 條的規定，做好安全措施。

違章接電源 觸電把命喪

【簡述】1999 年 8 月15 日15 時30 分，某廠電力實業開發總公司建筑安裝公司 1999 年 8 月 15日在承包的地下排水工程施工中，因人員違章作業發生一起人員觸電死亡事故。

【事故經過】8月15日15 時30 分，某廠電力實業開發總公司建筑安裝公司承包地下排水工 程，在地坑深度 5.8 米作業過程中，因地下水上漲，必須要用抽水泵 將坑內水抽凈。16 時 50 分左右唐某取來小型抽水泵，即與另一名在場的電工賁某開始進行電源接線工作。賁某在地坑上面，唐某在地坑內接電線，唐某在地坑內喊賁某投電源試轉，賁某確認后就登上工具箱上部投電源，先投熔斷器，又投開關把手，賁某從工具箱上面下到地面時，聽到地坑內有人喊“有人觸電了”，賁某這時又立刻登上工具箱拉開電源開關，這時唐某已仰臥在地坑內。在場同志立即將其從坑內救出地面，汽機分公司王某對唐某進行不間斷人工呼吸，并立即送往琿春市醫院搶救，經醫院全力搶救無效，于17 時 45 分死亡。

【事故原因】 此次人身死亡事故的直接原因是唐某（死者）在作業中圖省事，怕麻煩，擅自違章蠻干造成的。唐某在作業中，電源進口引線 三相均未固定，用左手持電纜三相線頭搭接在空氣開關進口引線螺絲上（電源側）進行抽水泵的試轉工作，在用右手向左手方向投空氣開 關時因用力過猛，電源線一相碰在左手大拇指上觸電，觸電后抽手時，將電源線（三相）抱在身體心臟處導致觸電死亡。【防范措施】 在潮濕環境下進行電氣作業，必須按“安規”的要求做好安全措施，必須裝設漏電保安器，必須提高安全意識，加強自我防護能力。

制粉系統爆燃 作業人員身亡

【簡述】1994 年 8 月 7 日，某發電廠檢修人員(臨工)在處理風 扇磨分離器堵塞工作時，安全意識不強，無票作業，在沒有采取與系 統隔斷措施情況下進行工作，鍋爐運行中發生正壓，導致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故。

【事故經過】#4 爐為直吹式制粉系統，配有 4 臺風扇磨煤機（編號配臵為#13.#14.#15.#16）。事故前制粉系統運行方式：#13 磨處于檢修狀態，其余 3 臺磨運行。20 時55 分，運行中的#16 風扇式磨煤機一次風壓回零，司爐馬〓〓初步判斷為鎖風器堵塞，司爐要求副司爐停止 #16 磨運行，讓司水員檢查#16 磨鎖風器無雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報班長后，隨即聯系電氣運行將#16 磨 張家港沙洲電力有限公司內部資料 64 停電，并用防誤罩扣上了#16 磨操作開關把手，聯系制粉車間值班人員處理。司水員在 22 時找到值班人員姜〓〓（男，40 歲，臨時工）和呂〓〓（男，22 歲，臨時工）人正在處理#3爐#10 磨大蓋，2 漏粉，司水員講明情況后，2 人同意處理，司水員隨即離去。此時，#4 爐#14.#15 磨運行，投一個油槍助燃，22 時 33 分由于煤濕#15 磨突然斷煤，致使#4 爐燃燒不穩瞬間正壓（60pa），由于檢修人員在處 理分離器堵時，沒有插入分離器出口插板（此項工作規定由檢修人員完成），#16磨沒有與運行系統隔絕，運行人員沒有按安全工作規定監督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜 〓〓于次日死亡。疏于對外雇工的安全管理，外雇工單獨從事危險性 作業，失去有效的監護，是造成傷亡事故的重要原因，事故教訓十分深刻。

【原因分析】 1.“兩票三制”執行不力，缺少相應安全工作檢查監督機制。檢修工作無票作業。嚴重違反《電業安全工作規程》 熱力機械工作票制度的補充規定 1.1 在生產現場進行檢修、試驗或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機械工作票：1.1.1 需要將生產設備、系統停止運行或退出備用，由運行值班人員按《電業安全工作規程（熱力和機械部分）》規定采取斷開電源，隔斷與運行 設備聯系的熱力系統，對檢修設備進行消壓、吹掃等任何一項安全措施的檢修工作。1.1.2 需要運行值班人員在運行方式、操作調整上采取保障人身、設備運行安全措施的工作。2.嚴重違反《電業安全工作規程》 熱力機械工作票制度的補充規定中的有關規定第 1.2 條：事故搶修工作（指生產主、輔設備等發生故障被迫緊急停止運行，需要立即恢復的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經值長同意。夜間如找不到工作票簽發人，可先開工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負責人、工作許可人，按《電業安全工作規程》規定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結手續。工作許可人應將工作負責人姓名、采取的安全措施、工作開始和終結時間記入值班記錄” 3.違反了《電業安全工作規程》對工作負責人條件的規定。《電業安全工作規程》“熱力機械補充規定”2.3.1 條規定： 工作負責人一般應由在業務技術上和組織能力上能勝任保證安全、保證質量完成工作任務的人員擔任，并應具備以下條件：熟悉安全工作規程有關部分；掌握檢修設備的設備情況（如內部結構、缺陷內容等）和與檢修設備有關的系統；掌握安全施工方法、檢修工

藝和質量標準。2.3.2 一級工、學徒工不得擔任工作負責人”。本次事故的檢修工作全部由臨時工進行，臨工不可擔任工作負責人。4.運行人員安全意識淡薄，安全生產責任制 落實不到位，對無票工作沒有提出制止。事故防范、事故預想執行不到位，對制粉系統發生爆炸的機理及危險性認識不足。既未在開工前按《電業安全工作規程》要求執行安措（將分離器插板插上），檢查 安措執行情況，辦理工作許可手續，也未在就地進行監護。5.檢修人員自我保護意識差，對工作的危險性認識不足。開工前未有采取任何安全措施，也未要求運行人員采取在運行操作調整上采取安全措施。6.危險點分析預控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運行人員對檢修人員工作時間不掌握，不能根據本次作業的危險點而采取有效措施以保證鍋爐安全穩定運行，當由于來煤過潮發生斷煤引起鍋爐燃燒不穩時，沒有采取保護檢修人身安全的意識。7.外用工管理存在漏洞，本次作業嚴重違反了“外雇工不得單獨從事具有危險作業”的安全生產工作規定，外雇工擔任夜間檢修工作值班，沒有正式職工帶領，單獨從事具有爆炸危險性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓不認真。違反了“各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求” 規定。根據安全生產工作規定的要求，外雇工應和職工一樣進行安全教育，而外雇工對于檢修工作最基本的安全事項都不掌握，根本不具備獨立安全工作的能力，不安全的工作習慣，違章的行為造成了這次慘劇。

【防范措施】 1.加強和完善“兩票三制”管理，制定切實可行的工作票制度，杜絕無票工作現象。使工作票制度真正成為設備及 檢修人員人身安全的重要保障。2.嚴格執行《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定中，對工作票簽發人、工作許可人、工作負責人條件的規定。在工作票的執行程序中工作許可人要認真審 查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執 行，在工作許可時，“檢修工作開始前，工作許可人和工作負責人應共同到現場檢查安全措施”的規定，必須認真執行。3.做好危險點 分析和預控工作，運行人員在運行調整上、運行方式上所采取的保證 人身、設備運行的安全措施一定要認真執行。4.加強對臨時工的安全管理與教育，認真執行“臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求”規定。

違章指揮卸鋼管 當場砸死卸車人

【簡述】 1991 年 6 月 12 日，某發電廠因違章卸車致使一人死亡。

【事故經過】1991 年 6 月 12 日，某發電廠建安公司在灰場改造施工 過程中，需由廠車隊將廠內Ф273 某 9mm，90 余米長的 11 根鋼管運 至廠外周源灰場工地。6 月 12 日 8 點上班，將廠內每根約長 9 米、重 550 公斤的鋼管 11 根，分別裝在東風 50 一 06361 號及 50 一 D6365 號車上，運到周源灰場工地。建安公司領導張某及其他 9 人先后到 達施工現場準備卸車。50 一 D6365 號車利用現場地勢坡度和管子后 滑的作用，松開固定鋼絲繩后，車向前開，利用管子后滑的慣性將管 子一次全部卸了下來。50 一 06361 號車也想采用同樣的辦法卸車，由于該車所處位臵路基較軟且有彎道，在倒車時車身向左側傾斜，車 上 6 根鋼管整體向左側移動了約 40 厘米，司機怕管子落下時撞壞車身或發生翻車，不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機白某某和張某指揮將車倒至壩基上，車身恢復平穩，司機邵某某提出用繩子向下拉，并提供麻繩一根，由于麻繩被拉斷而沒有實施成。又改用人力一根一 根往下撬，解掉固定繩后，張某、趙某和民工黨某

先后上了車，三人 同時準備用小撬杠撬管子，張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由左 向右的第五、六根管子上，民工黨某在車中間，趙某在車尾部，車下有人用一根長約 4 米，直徑約 50 毫米的木杠插入管子尾部準備同時用力，趙某和黨某站在第五、六根管子上。12 時 05 分大家同時用力撬上邊第一根管子，結果使第一、第二根管子先后落地，緊接著其余 四根管子全部向左側滾動。黨某發現情況不對，隨即翻身跳出車廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下，被緊接著滾落下 的第六根管子砸傷腰部，立即將趙某用汽車送往韓城市醫院（時間為12時15分）搶救，至15時30分呼吸、心跳停止而死亡。醫院診斷為：創傷性失血性休克，搶救無效死亡。【事故原因】 1.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業中，既沒有編制《起吊方案》及《安全技術組織措施》，而且參加作業的 10 人當中，沒有一名起重工，安全、技術措施都沒有保證，缺乏起碼的起 重裝卸常識。2.現場卸車中形成的實際指揮人張某不勝任指揮工作，違章指揮，導致了本次事故的發生。

【防范措施】 具有高、大、長、重特點的物件裝卸前，應編制專項《起吊方案》及《安全技術組織措施》 在起吊方案中應規定由能勝任此項工作的起重工擔任起吊指揮，全權負責起吊工作。

安全距離不遵守 檢修人員被灼傷

【簡述】2000 年 9 月 8 日，某熱電廠變電班檢修人員檢查設備漏泄點過程中，登上帶電（110kV）開關檢查時，因小于安全距離造成感電。【事故經過】9 月 8日14 時 38 分，某熱電廠變電班檢修人員某某等二人在檢查設備漏泄點過程中，發現熱海乙線6314 開關（110kV）C 相外殼下部有油跡，懷疑該開關 C 相滅弧室放油門漏油，某某在登上該開關支架（2 米左右）作進一步檢查時，人身與帶電設 備的距離小于安全距離造成感電。經醫院及時搶救后，該人員右上臂 上段施行截肢，構成人身重傷。【事故原因】 1.檢修人員進入變電 所，未經運行人員同意，且班長在布臵工作時未對工作人員交代安全注意事項和所存在的危險，致使工作人員工作時產生麻痹思想，為事 故的發生留下了思想隱患。2.監護人未真正起到監護作用，檢查設 備前沒有進行危險點分析、工作人員登上開關也未及時發現制止，當 聽到叫聲時才發現有人感電。【防范措施】 檢修人員必須遵守《電 業安全工作規程》（發電廠和變電所電氣部分）的規定，工作人員工作中正常活動范圍與高壓帶電設備的安全距離小于規定值時，必須將該設備停電。

焊接材料不符 吊環斷裂傷人

【簡述】1998 年6月1日，某發電廠一檢修人員高處作業時墜落造成人身重傷。【事故經過】6月1日 15 時，某發電廠除灰分場檢修一班進行新制作的含油工業廢水泵前臵濾網（該濾網長、寬、高分別為 1.5.0.5.1.8 米，重約 160 公斤）防腐油漆工作。防腐工作前 用 3 噸葫蘆將濾網從-6 米吊至零米，17 時 10 分左右，職工張某在油漆前臵濾網內部時，懸吊濾網的吊環突然斷裂，張隨前臵濾網一起墜落到-3.5米處，當即送市醫院檢查治療。診斷為肋骨、第一腰椎、左側骼骨骨折。

【事故原因】1.濾網安裝施工的電焊工未能分辨出吊環材質為不銹鋼制作（吊環應為普通鋼材，因為濾網是普通鋼材制做。，其他工作人員也未提出異議。兩種不同材料焊接粘合力低，導致吊環與濾網之間焊接不牢固，是導致此次事故的原因之一。2.該項工作施工前未辦理工作票，未履行工作許可手續，更無具體的工作

負責人（監護人），工作現場也未設專人進行監護，所以未能及時發現和制止違章現象和行為。傷者張某在油漆前臵濾網前，明知道此項工作安全上存在諸多漏洞（濾網吊環安裝不合理、無防墜落措施），沒有向有關人員提出，卻盲目進行作業。【防范措施】 1.提高對“三不傷害”的認識，加強自我保護意識。2.在布臵生產任 務的同時布臵和討論防止人身事故的安全措施，檢修人員在實施工作 時要認真執行工作票制度和工作監護制度。

誤上帶電間隔 檢修人員燒傷

【簡述】1999 年 6 月 1 日，某發電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運行中的 110kV 開關“三角機構箱”，在作業中安全距離不夠，造成開關對人體放電，構成人身重傷事故。同時由于 110kV 母聯開關拒動，引起雙母失壓，運行人員在事故處理中判斷失誤，擴大成全廠失壓的事故。

【事故經過】事故前#1 機組計劃小修，#2 機組運行，負荷 50MW，110kV 固定雙母運行，#1100 為母聯開關，#0 廠高變在北 母運行供 6kVⅠC，其它廠用系統均為正常方式。6 月 1 日 11 時，電氣分場在#1 主變、#1廠高變系統檢修中，工作負責人王某指揮人員 進行#1101 開關小修。王某站在相鄰的渭棗開關機構箱支持臺上向 #1101 開關上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開關操作箱頂部，在下操作箱時不慎將手搭在渭棗開關“三角機構箱”處，開關放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫院治療。渭棗開關放電后，渭棗開關、#1102 開關、渭董開關跳閘，母差動作，#1100 開關拒動（原因為保險壓接不良），引起 110kV 南北母失壓。此時#2 機負荷由 50MW 下降，經#2 廠高變帶 6kVⅡ段母線運行，運行人員按停機習慣，將#0 廠高變低壓側#620 開關合上（由于北母失壓，#0廠高變無電），斷開#622 開關，造成廠用電全停，#2 機組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機打閘停機。11 時 26 分，經渭董線向 110kV 送電，恢復廠用電。11 時 38 分至 11 時 50 分跳閘線路相繼加運。13 時 53 分，#2 機與系統并網。【事故原因】 1.工作負責人違章誤入帶電間隔，站在運行中的渭棗操作機構箱上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監護人的情況下，本應監護好工作組成 員安全工作，確自己帶頭違章失去監護作用，安全意識太淡薄。2.工作票執行過程中的嚴重不到位。本次作業工作票不合格，安全措施不完備，應設的遮欄未設，工作票未要求，運行也未作。對于這樣 一張嚴重不合格的工作票，工作票簽發人、許可人、批準人嚴重不負責任，沒起到審核作用。在發工作票過程中，運行人員本應和檢修人員一起到現場檢查安全措施執行情況，由運行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應由工作負責人帶領全體工作人員現場宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進行。3.1100 開關拒動原因是動力保險壓接不良，如果壓接良好，就不會發生甩負荷。運行人員沒有根據現象及時判斷出事故發生后設備的運行狀態，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經因事故停電的母線上，造成了事故擴大，全廠停電。

【防范措施】1.嚴格執行工作票制度，杜絕違章作業。2.提高運行人員事故 應變能力。做好平時的事故預想、反事故演習、人員培訓，不斷提高業務水平。3.對于主要保護的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實。

爐膛負壓反正 檢修人員摔傷

【簡述】2003 年6月17日，某發電廠鍋爐一名檢修人員高空掉下摔傷。

【事故經過】6月17日，某發電廠鍋爐分公司本體班人員，在處理#7爐#2角火

嘴護板堵漏缺陷時，工作前按規定履行了工作票手續，而且安全措施中也明確指出：爐內保持負壓，保持運行參數。工作票中所列安全措施是完備的。工作中當鍋爐爐膛突然正壓，王某因躲避從爐膛噴出的火焰，2 米高的腳手架上掉下，從造成右腳扭傷、骨折。【事故原因】 1.運行人員安全意識不強，對檢修工作所提出的安全措施沒有引起足夠的重視，特別是對于存在人身安全的問題思想重視不夠，沒有對可能出現的問題做好事故預想，致使運行中爐膛正壓，是發生本次事故的重要原因。2.在處理#7爐#2 角火嘴護板堵漏缺陷工作過程中，檢修人員不認真執行防范措施，為圖方便不顧燒傷危險，采取正面作業的錯誤方法，在場的其他工作人員也沒有及時制止，反映出檢修人員在危險點分析上，還存在做表面文章的現象。【防范措施】 1.加強危險點分析制度執行過程管理。工作前參加工作的人員對于作業方法、個人防護和環境要作相應分析，采取控制措施，在實際工作中按防范措施嚴格執行。2.運行人員在運行設備有檢修項目時，對可能出現的問題要做好事故預想。

擅自進煤斗 煤塌致人亡

【簡述】1985年10月25日，某發電廠一名燃料運行工人違章進入煤斗捅煤窒息死亡。

【事故經過】10月25日，某發電廠燃料運行工張某在上煤工作中，嚴重違反安全工作規程，在沒有得到批準，無人監護、沒有采取必要的安全措施情況下，私自進入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。

【事故原因】 燃料運行工人張某某，工作中嚴重違反安全工作規程，在上煤過程中，沒有經過班長及有關領導批準；沒有人員監護；沒有采取必要的安全措施情況下，私自下 到煤斗捅煤，實屬違章作業，是造成死亡事故的主要原因。【防范措施】 安全生產管理要執行危險點分析及風險預控制度。在設備運行情況下進入原煤斗捅煤是非常危險的，工作人員事先應當對下煤倉捅煤工作的危險點進行分析，制定可靠的防范措施。如：停止該煤倉 上煤、要設專人監護、先處理掉倉壁積煤、下煤倉人員扎好安全帶等措施，事故是可以避免的。

高空不系安全帶 踏空墜落骨折

【簡述】2000年6月1日，某水電廠一檢修人員由于高空作業未系安全帶，發生高空墜落重傷事故。【事故經過】6月1日9 時55分，某水電廠維護工區主任陳某安排工區工作人員谷某和孟某更 換右岸發電機層廠房頂燈，由谷某擔任工作負責人。谷某開具了一張 電氣第二種工作票，在注意事項（安全措施）一欄內只寫上了“注意人從高處掉落”的空洞交待，而未寫明“必須使用安全帶”的具體安全措施。工作票簽發人陳某匆匆看了一眼，沒有說什么就簽了字。谷某和孟某將發電機層三盞壁燈換好后，就直接爬到了發電機頂層開始處理頂燈。在處理第一盞燈時，谷某坐在用角鋼焊成的吊頂架上，將 腳放在吊頂的石膏板上。由于石膏板強度太弱，受力后斷裂脫落，谷某一下失去重心，從 6 米多高的吊頂上掉落到發電機層，造成雙手腕 骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折。

【事故原因】1.安全教育力度不夠，工作人員安全意識淡薄，高空作業時不使用安全帶，違章冒險作業。2.工作負責人在工作票注意事項（安全措施）一欄內僅填寫了“注意人從高空掉落”的空洞交待，而未寫明“必須使用安全帶” 的具體

安全措施；工作票簽發人未加認真審核，就簽發了工作票。安全意識也不強。【防范措施】1.提高各級人員對習慣性違章危害性 的認識，對違章行為的查處力度要加大，管理要嚴。2.認真執行工 作票制度。工作票中所列安全措施要具體，工作許可人對工作票中所列安全措施要進行認真審核，并切實執行。

臨時措施不可靠 檢修人員把命喪

【簡述】1999年1月15日，某發電廠一作業人員不慎從起吊孔墜落到地面處（落差25米），高空墜落死亡。

【事故經過】1月15日，某發電廠由于#7甲路皮帶斷裂，燃貯車間在更換新皮帶時，將該起吊孔的圍欄碰壞。因工作未結束，暫時用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，做為臨時防護安全措施。1月17日8時30 分燃貯車間領導安排副班人員清理一期輸煤系統#7 皮帶吊坨間處的積煤，同時疏 通落煤管內的堵煤。約 9 時，工作負責人于某帶領 7 名臨時工到達#7 皮帶吊坨間開始作業，其中于某、楊某二人負責疏通落煤管，岳某等五人負責清理積煤。楊某用鐵錘砸落煤管時，于某發現效果不佳，隨即給燃貯車間領導打電話請示，要求讓自己繼續砸通落煤管。于某回來接替楊某用鐵錘砸落煤管，岳某為讓出作業空間往南側的起吊孔方 向后退時不慎從起吊孔墜落到#8 皮帶地面處（落差 25 米）。于某等 人發現岳某墜落后，立即將岳某送往張家口市 251 醫院搶救，后搶救無效死亡。【事故原因】 1.工作負責人于某帶領作業人員到達現場后，對現場的臨時安全措施沒有引起重視，沒有強調安全注意事項，沒有采取任何補充安全措施，不考慮作業過程的危險因素，起不到工作負責人的監護作用，是此次事故發生的主要原因。2.沒有及時恢 復被拉壞的防護圍欄，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，來代替 防護圍欄，做為他們的臨時安全措施，給事故的發生埋下了隱患。【防范措施】 1.對現場固定的安全防護措施，因工作需要必須 進行改動的，工作完成后應及時恢復。2.提高作業人員的安全意識及自我保護意識，開始工作前應認真檢查現場安全防護措施是否符合要求。

起吊大件不放心 機上看護出悲劇

【簡述】2003 年 3 月 9 日，某水電廠設備安裝檢修有限責任公司在承包另一水電廠機組檢修工程中，發生一起由于因吊車故障造成的人身死亡事故。

【事故經過】2003年3月9日上午，按計劃進行 #1 機轉輪吊裝作業。約 8 時項目經理盤某宣讀了轉輪吊裝方案，明確了各崗位的職責，交待了起重作業的安全注意事項，并做了危險點分析；隨后各工作人員進入工作位臵再次進行起吊前的檢查工作，未見異常后，即開始轉輪的吊裝作業。約8 時 25 分將轉輪調整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”試吊未見異常后，便將轉輪從轉輪安裝平臺吊至轉輪翻身平臺進行泄水錐（轉輪的部件）的組裝。約 10 時 20 分泄水錐組裝完成后，再次進行“三起三落” 起吊試驗，未發現異常。由于對起吊設備的狀況仍然不放心，故安排業主方 1 人，檢修公司2 人在橋機上看護。約10時28 分轉輪正式 開始從安裝間轉輪翻身平臺起吊。地面指揮發令先將轉輪提升離地約2米，然后將轉輪吊至機坑上部，并調整中心位臵后，開始將轉輪下放。下放初始階段未見異常，當下放約3 米時，轉輪突然下滑，并有異常聲音，地面指揮立即吹哨發“停止”令，司機聽到停止的哨聲 后，當即將啟升機構操作把手扳回零位，但轉輪仍繼續下滑，司機立即又按下事故開關，然而此時橋機已失控，轉輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機上傳來了爆裂聲，廠房頂棚和

橋機上的爆裂物四處飛濺，轉輪下滑至轉輪室內。此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經搶救無效不幸遇難；另一名職工韋某頭部受輕傷；業主方程某左手、左腿部受重傷。即造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機下游主鉤變速箱損壞，副抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機械損壞和轉輪落入機坑。【事故原因】 1.由于橋機下游側小車起升機構變速箱內離合器與齒輪嚙合失效，吊物因此失控滑落，并通過變速箱內的齒輪帶動副抱閘的制動輪高速轉動；橋機司機發現異常及聽到“停止”的哨聲后，按操作規程立即將該起升機構的操作把手扳回零位，此時，主、副抱閘均正常投入制動。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔），主抱閘雖投入制動但不起制動作用； 副抱閘投入，但副抱閘的制動輪與制動片因高速摩 擦而急劇升溫，而制動輪又為鑄造件，因此制動輪的溫升不均勻（表面的溫度最高，軸心最低），加之制動時的劇烈振動對制動輪的破壞 作用加劇，制動輪在高速旋轉產生的離心力的作用下發生爆裂，引起整個抱閘爆炸，導致人員傷亡事故的發生。2.檢修公司對特種設備的安全問題認識不足。本次事故前（2月20日）橋機已出現過故障，僅作一般處理，沒有從根本上解決橋機故障問題。3.檢修過程中，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設備，而是錯誤地安排人員到機上看護，造成抱閘碎片飛出后傷人。

【防范措施】 1.外出承包工程時，在檢修工作開始之前，對業主方提供的特種設備及檢修工 器具等使用管理情況作細致的調查，按照國家和行業有關特種設備的監督管理法律法規、技術規程規范以及監察管理規定，審查其相關的 許可使用證件以及檢驗材料。2.承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時，要特別明確雙方的安全責任和義務。有關特種設備的使 用、維護的合同條款訂得也要詳盡和全面，有利于合同的執行。

操作中分神 帶接地刀合刀閘

【簡述】2004 年 4 月 6 日，某發電廠進行 220kV 倒閘操作過程中，設備頻發異常，干擾了正常操作，加上操作、監護人未嚴格執行 倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。【事故經過】4 月 6 日按照保護改造作業進程，進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行 220kV 南母線停電、用母聯開關串帶春二乙線操作，進行相位測定）日09 時 00 分，公司開完生產調度 ；6 會后，分場主任、生產副主任（兼副書記）均到操作現場，把生產調 度會上公司有關領導對該項工作的注意事項和重點要求，向現場操作人員進行了詳細傳達和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當第二監護人，從其他值調來兩位主值班員李某、張某協助操作和監護把關。6日09 時05 分，運行一值網控 主值班員王某（操作人）、單元長張某（監護人）執行值長令（省調度令），進行 220kV 南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯開 關串帶春二乙線 4004 開關測保護相位工作進行準備。10 時00 分，南母線停電完畢。在停電過程中，當拉開母聯開關后，發現母聯4000 開關 B 相液壓機構泄壓，及時聯系電氣檢修處理；10 時 30 分，檢修交待母聯開關 B 相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯開關進行檢查，并于 10 時 38 分，對母聯 4000 開關進行拉合閘試驗，在分閘后發現母聯 4000 開關 B 相仍泄壓；10 時 41 分再次聯系檢修處理，同時向省調匯報母聯開關 B 相泄壓處理情況；到 12 時 37 分，檢修第 二次交待母聯開關 B 相泄壓處理好，由值長向省調匯報并請示調度同意后，于 12 時 52 分，第二次對母聯 4000 開

關進行拉合閘試驗，分閘后母聯 4000 開關 B 相仍然泄壓，繼續聯系檢修處理；12 時 58 分，省調再次詢問母聯開關 B 相泄壓處理情況，值長向調度匯報；13 時 30 分，檢修將母聯開關 B 相泄壓處理好，第三次對母聯 4000 開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數正常；13 時32 分，監護人張某請示值長繼續操作，經值長請示省調同意后，下令由操作人王 某、監護人張某按照“母聯 4000 串帶春二乙線 4004”操作票進行操 作，在拉開春二乙線乙刀閘 J42 接地刀閘后，來到春二乙線 4004 北 刀閘側 J41 接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監護人邊唱票邊在該 項上提前打 “√” 此時網控人員李某告知母聯開關機構油泵啟動，號，于是監護人和操作人一同到母聯開關處檢查是否又發生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯 4000 開關南、北刀閘操作，并于 14 時 05 分，合上母聯 4000 開關向南母線 充電良好，14 時 11 分操作人王某和監護人某，繼續按操作票程序對 春二乙線南刀閘送電時，未核對春二乙線 4004 開關與北刀閘 J41 接 地刀閘接地位臵的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線 4004 南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙 線 4004 南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線 4001 開關、二東乙線 4002 開關、春二甲線 4003 開關、旁路 4010 開關（帶春二乙線開關）號機發變組 4011 開關、#1 高備變 4019 開關跳閘。1 運行的#1 機組由于主開關跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。事故發生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線 J41 接地刀 閘及春二乙線 4004 南刀閘，14 時 39 分，聯系調度用二東甲線 4001 開關向北母線充電成功；14 時 40 分，合上 1 號高備變 4019 開關，恢復廠用電；14 時 50 分，春二甲線送電；14 時 57 分，二東乙線送 電；15 時 09 分，旁路帶春二乙線恢復送電；15時 46 分，#1 機組與 系統并列，系統恢復事故前運行方式。

【原因分析】 1.監護人、操 作人違反 《電業安全工作規程》（電氣部分）22 條…每操作完一項，第 應檢查無誤后做一個“√”記號…。和第 24 條 操作中發生疑問時，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題后，再 進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝臵。2.違反 《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》25 條反措 2.3 規定“到現場實際操作時要認真核對設備命名編號，設備技術狀 況，認真唱票并復誦，準確無誤后在監護人監護下進行操作，執行完 畢該項打?√?”。操作“漏項”直接造成事故。3.大型操作期間，設 備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發生運行人員“三番五次”地中止操作來處理設備異常。設備缺陷處理質量不高，只是應付，造成反復消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。4.正常 220kV 系統操作必須在網控操作站進行遠方操作，遠方電動合不上，應查明原因后繼續操作，就地操作也應是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。5.管理上存在著不嚴、不細、不到位的問題，尤其是監督不到位。“兩票三制”“操作監護制”落、實的不到位，流于形式。6.運行人員安全培訓工作抓的不細、不實，對《安規》《運規》的學習不深、理解不透，對其中的要求沒有落到、實處。7.危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內有 接地刀閘，有關人員沒有引起足夠的重視。

【防范措施】 1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填 票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關 2.操作前首先執行模 擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制，認真檢查設備狀態，看清操 作方向然后再操作，倒閘操作要嚴格執行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的 “四查：

查工作票全部終結； 查安全措施全部拆除、回路符合運行條件；查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄”“六、清：接受命令清、布臵任務清、操作聯系清、發生疑問要問清、操作 完畢匯報清、交接班清”、“六核對： 核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記 錄”之規定； 3.加強安全教育，增強責任感，事后在出事地點懸掛 警示牌，做到警鐘長鳴； 4.取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝臵的維護和管理，保持狀態完好。5.開展安全生產大整頓，領導帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產責任制要落實、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規章制度、執行規程、設備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。6.加強檢修管理，提高檢修和維護質量，制定設備專項整治實施方案，確保設備的穩定可靠。特別是對 SW2—220W 開關 CY3 型液壓系統泄壓的缺陷進行認真 分析和技術攻關，采取有效措施，防止液壓系統泄壓的事件發生。CY3（系列）型液壓操作系統是技術上落后的產品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和穩定性，給運行工作創造一個好的工作環境。7.貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀活動，做到生產工 作和安全工作的計劃、布臵、檢查、總結、考核五同時。以反習慣性 違章為重點，杜絕人為責任性事故，嚴格執行“兩票三制”，尤其是 操作票和監護制度，加強對執行和落實情況的檢查監督力度，從嚴考 核。8.加大反習慣性違章的力度，加強操作的過程控制，加強危險 點分析及控制措施的落實，確保安全生產組織和技術措施的落實，真 正做到安全生產的預控、可控、在控。9.切實開展好“大型操作評價”和“運行操作無差錯競賽”活動，嚴格執行標準，不擺花架子，實實在在地在安全生產管理上下功夫，提高運行操作質量。重大復雜 操作有關管理人員和領導，不但要到崗，更要到位，真正起到監督作用，及時制止和糾正習慣性違章行為。

操作順序顛倒 造成母線停電

【簡述】1985 年 10 月 11 日，某發電廠發生一起由于多道關口把關不嚴，填制了錯誤的操作票，運行人員帶負荷拉刀閘，導致 35kV 系統停電、鍋爐運行人員業務水平不高，事故處理錯誤使鍋爐滅火放炮的事故。【事故經過】 事故前 35kV 系統為雙母線帶旁路母線運行。#1.#2 母線經母聯 310 聯絡運行，站用變由 322 開關送電，經 533 開 關向生活區供電，并帶兩臺生水泵運行；10kV 母線有 323.523 開關 送電，并帶 531.534 開關運行。10 月 11 日 8 時 20 分，電運申〓〓 和張〓〓執行站用變刀閘操作，在未停生活區的生水泵和沒有斷開站 用變高壓側 322 開關以前，就拉開了 533-1 刀閘。由于帶負荷拉刀閘，造成弧光短路，站用變過流保護、重瓦斯保護動作，跳開 322 開關，322開關掉閘時弧光重燃，引起弧光接地，35kV 系統過電壓，322 開關套管、322-6.322-8.337-8 刀閘支瓶過電壓被擊穿炸壞，造成母線 接地短路。母聯開關 310 阻抗保護動作掉閘，#4.#5 主變方向過流保護動作，掉開314.315主變開關，35kV母線及10kV 母線停電。當35kV 母線故障時，廠用電系統電壓降低，部分低壓動力設備跳閘，其中#6.#7 爐磨煤機潤滑油泵也掉閘，造成#7 爐滅火。處理中司爐殷 〓〓誤判斷，沒有按滅火程序處理，即啟動磨煤機，致使鍋爐發生煤 粉爆炸，崩壞部分爐墻，#7 爐于 10 時 22 分被迫停止運行。【原因 分析】 1.操作人填寫操作票嚴重錯誤，操作順序顛倒，監護人、班長、值長未認真審查就簽字下令操作，操作票執行過程中的四道關均 沒有把住，執行《電業安全工作規程》（電氣部分第三節）關于“倒閘操作”的相關規定，操作票制度流于形式，是導致事故發生的主

要原因。2.模擬操作不認真，監護人沒有 發現操作人錯誤的模擬操作過程，模擬操作應由監護人發令、操作人 執行，模擬操作方法錯誤，未按照監護人下達操作命令后再進行模擬 操作的程序進行。3.實際操作中，操作人、監護人按照錯誤的操作 票進行操作，對于停電操作中應當遵循的先停負荷側、后停電源側的 原則根本不熟悉，對于負荷的實際狀況不掌握，是本次事故又一原因。4.設備的日常檢查維護不到位、檢修質量不高。322 開關存在嚴重缺 陷是掉閘時弧光重燃，是故障擴大到 35kV 系統造成停電的主要原因。5.習慣性違章、違規。當 35kV 系統故障波及到#4.#5 廠變，電壓降 低造成#7 爐磨煤機、燃油泵掉閘，#7 爐滅火時，運行值班員嚴重違 反運行操作規程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于恢復，未按規定切 斷燃料，并進行爐膛通風吹掃，即起動磨煤機致使煤粉及乏氣進入爐 膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產重大事故的二十五項重 點要求》及《電業安全工作規程》中明確規定“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢 復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙 道內的可燃物質”。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操 作，而是錯誤的開啟磨煤機運行。6.人員培訓不到位、沒有過硬的 反事故能力，事故處理中慌亂無序，是引起誤操作、違章操作的主要 原因。【防范措施】 1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴 把安全關；設備檢修布臵安全措施要正確完備不漏項，確保設備和人 員的安全； 操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制。2.立即加強運行人員的基本專業技術培訓，真正做好職工上崗前的技 術培訓，以人為本落到實處，這樣才能保障安全生產。大力開展反事 故演練，避免鍋爐熄火司爐手腳亂的被動局面。3.加強安全教育，提高運行人員的安全責任心。無論是監盤還是進行就地檢查，都要認 真，到位。4.嚴格執行安全生產獎制度，嚴格執行《防止電力生產 重大事故的二十五項重點要求實施細則》和《電氣運行反事故措施》，認真開展電氣倒閘千次操作無差錯競賽活動，加大獎懲考核力度。5.布臵操作任務的同時要交待操作中的安全措施和注意事項，開展倒閘 操作危險點分析和預控工作，將操作中可能出現或發生的危險點進行 分析并布臵相應的防范措施。6.嚴格執行防誤閉鎖裝臵管理制度，加強防誤閉鎖裝臵的運行、維護管理，確保已裝設的防誤閉鎖裝臵正 常運行。防誤閉鎖裝臵不能隨意退出運行，停用防誤閉鎖裝臵時，要 經總工程師批準；短時間退出防誤閉鎖裝臵時應經值長批準，并應按 程序盡快投入運行。7.提高日常檢查維護和檢修質量，保障設備在 異常工況下保護裝臵能夠正確動作，以確保完好設備繼續穩定運行，防止事故的擴大。8.大力開展反習慣性違章活動，認真切實的落實 “二十五項反措”，嚴格遵守《電業安全工作規程》。當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷 氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進 行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質。

值班紀律松散 誤操作機組跳閘 【簡述】1989 年 11 月 17 日，某發電廠發生一起由于運行誤將運行中的#2 發電機電壓互感器隔離開關拉開，造成運行中的#2 機組 兩組電壓互感器全部失壓，發電機保護動作機組跳閘事故。【事故經過】該廠#

1、#2 兩臺機組運行，調度令晚峰后停#1 機做備用。20 時 31 分，值長令： “#1 發電機解列轉備用”。20 時 40 分，#1 機斷路 器切開，發電機與系統解列。但操作人、監護人沒有對操作票余下的 項目繼續進行操作，如斷開#1 機出口隔離開關等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。22 時 20 分，班長令操作人、監護人到#1 發電 機小間拉開#1 發電機出口隔離開關，兩人雖然拿著操作票，但卻走 到#2 機小間，在沒有核對設備名稱、編號，也沒有進行唱票和復送 的情況下，將#2 機 02 甲、02 乙電壓互感器隔離開關拉開，當即造成 #2 機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲（表計已 不能顯示），靜子電流劇增，發電機組復合過流保護動作跳開發電機 組出口及滅磁斷路器。時經對設備檢查無異常后將#2 機并入系統。23 【原因剖析】 1.生產管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是 本次誤操作發生的重要原因。管理部門未能認識到電氣防誤閉鎖裝臵 對安全生產和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認識模糊。2.執行倒閘操作票制度不嚴肅，一項操作未完全結束，無故隨 意中止操作。運行操作應按照操作票內容和程序連續進行，但操作人 員在該次操作中，在完成盤面上拉開發電機斷路器后，沒有按照操作 票票面內容進行連續的拉開發電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2 小時后進行，嚴重違反了兩票執行的要求，致使操作前進行的模擬預演失去意義，防 止事故發生的第一個關口失去作用。3.勞動紀律渙散。電氣運行班長在#1 機解列后沒有督促監護人、操作人把整個操作進行完，而與 大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負責人帶頭違反勞動紀律，生產管理形同虛設。分散了本次操作中操作人、監護人的注意力，在 布臵下一步操作中，值班負責人沒有對操作人的精神狀態認真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發生的第二道關口失去作用。4.沒有嚴格執行“四把關，四對照”制度。本次操作雖有操作票，但監護人、操作人沒有執行“四對照”規定，在精力不集中的前提下，應 到#1 發電機開關間隔進行操作，卻誤走到運行中的#2 發電機間隔。操作中，沒有按照操作票和規程規定執行唱票、復誦程序，致使本應 發現的錯誤操作繼續進行，防止本次事故發生第三道重要關口失去作 用。5.人員培訓不到位，運行人員對于運行中出現的異常狀況沒有 引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發電機電壓互感器的一組 隔離刀閘時，本已有火花產生，但操作人和監護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經發生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離 刀閘拉開，致使保護動作發電機跳閘。【防范措施】1.立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運行人員提供可靠的安全 生產環境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產考核。2.加強勞動紀律和安全生產的管理，嚴肅電業安全生產責任制，加強工 作責任心。各級管理部門要充分認識電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。3.嚴格履行監護復誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關的 實際位臵（開關機構、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉等；操作 時，認真執行“三核對”既：設備名稱、編號和位臵，防止誤操作。另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關拉開后，拉開主閘刀，然 后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到#1 發電機小間拉開#1 發電機出口隔離開關，萬幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作，也 沒有去拉開#2 發電機小間拉開#2 發電機出口隔離開關，極度隨意： 首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是#2 發電機出口隔離 開關，操作和監護的兩人是個什么結局不難想象了。

強行解除保護 造成爐膛爆炸

【簡述】2001 年 4 月 1 日，某熱電廠#1 號爐運行中滅火，運行 人員嚴重違章操作，強行退出滅火保護，用爆燃法點火起爐，使鍋爐 爐膛發生爆炸，受熱面等多處損壞。【事故經過】4 月 1 日，1 號機 組運行，對應的 1 號爐

（E-420-13.7-560KT）運行，號機負荷 70MW、1 爐出力 268 噸/時，主汽壓力 13.02MPa、主汽溫度 556℃。1 號發電 機變壓器組通過 220kV 熱源甲、乙線經遼一變與系統并列運行。00時 47 分 29 秒，鍋爐運行主值班員何某某監盤中發現爐膛負壓表指示 到正壓最大值、火焰監視器指示燈閃動，且有多組熄滅，工業電視顯 示暗黑，判斷為鍋爐掉焦，立即報告值長袁〓〓。隨之 1 號爐滅火保 護動作，1.2 號排粉機和甲、乙給粉總電源聯跳、燃油速斷閥關閉，1號爐滅火。何某某當即將鍋爐滅火情況報告值長、通知汽機和電氣 專業值班員。值長令抓緊恢復，準備啟動。何某某立即復歸跳閘設備，并令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護。00 時 47 分 36 秒，何某某起 動排粉機，同時令巡檢員投入給粉總電源（事后根據 DCS 系統事故追 憶，確認未投上）。發現爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排 粉機。由于盤上未發現異常，也未對鍋爐進行全面檢查，何某某再次 起動排粉機，00 時 57 分左右，巡檢員到爐前點燃 4 支油槍，鍋爐點 火。01 時 01 分，何某某令再次投入給粉總電源，12 臺給粉機全部 自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為〒400Pa)、鍋爐汽壓 急劇上升、過熱器 1.2 號安全門動作，在開啟點火排汽同時，令汽機 加負荷。由于汽壓高，接連停止 10 臺給粉機，只保留 2 臺給粉機和 4 支油槍運行。汽機副值班員到機頭處手動調負荷時，發現汽輪機前 軸承箱內向外噴油（停機后，打開機頭前油管化裝板發現為“Φ70 滑閥至快速關閉器油管”接頭大量噴油），立即報告值長。值長下令 停機，01 時 07 分 1 號爐熄火，01 時 08 分 1 號機打閘停機。事故后 檢查設備損壞情況： 1.前墻 20.7 米標高剛性梁扭曲變形，最大彎曲 變形值 350mm。2.前墻 31.2.27.7.24.2.17.2 米標高剛性梁彎曲變 形，彎曲變形值分別為 250mm、283mm、260mm、88mm。3.后墻 20.7.17.2米標高剛性梁彎曲變形，彎曲變形值分別為 60mm、81mm，其中 20.7 米標高大板梁與支架連接處有局部變形。4.前墻中部輻射過熱器左側第二個聯箱疏水管斷裂。5.4 號噴燃器二次風管道軟連接被撕開。6.側墻剛性梁有輕微變形，變形量 最大在 20.7 米標高處，為 50mm。7.前墻水冷壁和輻射過熱器聯箱 密封板中間部位裂開，最大值約 50mm。【事故原因】 1.習慣性違 章、違規是造成這起事故的根本原因。嚴重違反了《防止電力生產重 大事故的二十五項重點要求》6.1.4 條“當鍋爐滅火后，要立即停止 燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可 燃物質”。及《電業安全工作規程》熱力機械部分第185 條： “當鍋爐 發現滅火時，嚴禁采用關小風門、繼續給粉、給油、給氣使用爆燃的 方法來引火。鍋爐滅火后，必須立即停止給粉、給油、給氣；只有經 過充分通風后，始可重新點火”之規定。2.運行值班員嚴重違反運 行操作規程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于點火啟動，未按規程規 定進行通風吹掃，便強行將滅火保護解除，起動排粉機，致使一次風 管內積粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因。《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.6 規定： “嚴禁隨意退出火焰探頭或聯鎖裝臵，因設備缺陷需退出時，應經總工程師批準，并事先做好安全措施”。值班員隨意退出滅火保護裝臵，違反了重要保護投、退規定。3.事故時存在僥幸心理、求快圖省事，習慣性違章的典型 表現，是事故擴大的直接原因。何某某在第一次合上排粉機后，爐膛 正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機，說明該值班員已經知道 爆燃打炮，但該值班員只憑盤上未發現異常，就再次強行用爆燃法點火。直到10 分鐘后才點燃爐前 4 支油槍，鍋爐點火。該值班員知錯不改，一錯再錯，不斷使事故擴大。4.事故處理時崗位聯系、崗位協調不當。在第一次合上排粉機爐膛正壓