第一篇：油庫非靜電典型事故案例分析

油庫電氣應用

油庫非靜電典型事故案例分析

第一章 油庫電氣的基本概念

火災爆炸現場

油庫電氣應用

油庫是接卸、儲存、供應石油及成品的基地。加油站是石化銷售系統面向社會，直接為用戶服務、零售成品油的場所。石油及成品油（以下簡稱油料）具有易燃爆、易揮發、易滲漏、易于積聚靜荷的特性。油庫必須貫徹“安全第一，預防為主”的方針，積極采取措施，提高安全生產的保障能力，保證油庫安全生產、經營。

本節案例剖析基本是按照事故經過、事故原因、事故教訓的順序開展，力求做到案例敘述簡明扼要、符合事實；原因分析清晰透徹、客觀具體；教訓總結切中要害、發人深省。

希望通過本節案例，進一步加深對油庫事故發生特點、規律的認識和把握，從中吸取事故血的教訓，增強落實規章制度的自覺性，不斷提高油庫安全管理水平。

1.2.1收發、輸轉作業中的事故分析

收發油料是油庫（加油站）最經常基本的業務工作，經常發生油庫安全事故。據統計在油庫（加油站）發生的事故中，發油作業過程中發生的事故占事故總數的64%。在收油過程中，油庫主要是通過鐵路（碼頭）裝卸油系統接卸鐵路油罐車、油船運輸的油料，加油站主要是通過自流方式接卸汽車運送的油料。在發油過程中，油庫主要是通過鐵路（碼頭）裝卸油系統給鐵路油罐車、油船發油，或通過零發油系統給汽車油罐車加油；加油站則是主要通過加油槍加注油料。在油庫中，由于油料管理的需要，經常會進行油料輸轉作業（倒罐作業）。由于油料自身特點，在收發、輸轉油料過程中，易發生油料溢出、油蒸氣逸散和靜電積聚等問題；同時在收發、輸轉油料作業中，參加人員多、啟用設備多，安全管理比較復雜。作業中，任何一個環節出現問題都可能導致事故的發生。輕則造成跑（冒、漏）油、混油或損壞設備，如果處理不及時，則可能導致火災爆炸事故。

1.2.1.1 擅離職守引發的安全事故分析

油罐作業要對輸油狀況進行監視，防止癟罐、溢油。——《石油庫管理制度》

接卸油品時，要嚴格遵守操作規程，??。現場有專人監護，防止發生跑、冒、混油事故。

——《加油站管理制度》

1.2.1.1.1嚴禁無證上崗，嚴禁不安操作規程進行倒油作業。在事故現場及時關閉閥門，及時報警，采取措施控制現場和保護自己。在溢油發生后，作業人員不會報警，不會采取措施控制現場和保護自己。如果此時能夠處理得當，關閉閥門，避免點火源出現，著火爆炸事故完全可以避免。

第一章 油庫電氣的基本概念

【案例1】輸轉作業中睡覺看電視，溢油引起著火爆炸

一、事故概況

2001年9月1日凌晨，遼寧省沈陽市某油庫發生了一起油罐連鎖爆炸事故，儲油總量為3200m3的8個油罐先后爆炸起火。

這是一個1萬平方米的大型儲油庫。庫內分東西兩個儲油區。東邊是內有14個立式儲油罐的儲油區，其中南北依次排列的8個溶劑各為400m3的儲罐，就是這8個油罐發生了爆炸事故。西邊是另一儲油區，儲油為6620m3。離著火油庫21m遠、從東至西排列著5個溶劑各為1000m3的立式儲油罐，北邊還有溶劑60m3的臥式儲油罐27個。東邊墻外，有4個溶劑各為100m3的立式儲油罐。南邊6~7m遠的鐵路上，停放著2列載有1100m3的22節正準備卸油的油罐車；東北側260m處是一個加油站，有溶劑均為10m3地下汽油、柴油儲罐4個；300m處有一個50m3液化氣儲油罐1個；東南側960m處加油站內，有溶劑25m3的汽、柴油罐4個；950m處是另一個油庫，儲存柴油總量為11000m3。凌晨4時30分，該油庫在倒罐作業過程中4名作業人員全部不再作業現場，或看電視或睡覺，造成油料外溢，大量揮發性氣體沿地表一直擴散到160m外的車庫內。司機貿然發動汽車，形成點火源，發生著火爆炸。8座400m3地面罐及1000m3庫房被燒毀，死亡6人，重傷2人，直接經濟損失達1000萬元。

二、事故原因

（1）油料倒罐作業過程中，4名作業人員全部擅離職守，造成油罐大量溢油。（2）外溢的油料蒸發形成的油氣沿地表擴散到車庫，汽車發動形成點火源，引起火災，并引發建在室內的油罐相繼著火爆炸。

三、事故教訓

（1）該庫管理渙散，人員安全意識淡薄，倒罐作業組織不嚴密，分工不明確，作業過程中無領導值班或檢查。4名作業人員根本沒有把油料倒罐作業安全放在心上，既沒有仔細檢查液面上升情況，又不堅守崗位，導致溢油事故的發生。

（2）根調查該庫員工大部分未經培訓，直接上崗，缺乏最基本的安全和消防常識，對油料易燃易爆特性和跑油等事故可能產生的危害和知之甚少。在溢油發生后，作業人員不會報警，不會采取措施控制現場和保護自己。如果此時能夠處理得當，關閉閥門，避免點火源出現，著火爆炸事故完全可以避免。

（3）該庫設計不符合《石油庫設計規范》要求，工藝不合理，無配套消防設施。8個油罐建在庫房內，形成封閉式空間，極易造成油氣的大量積聚，形成安全隱患。就在事故發生前3個月，當地消防部門在列行的消防安全大檢查中，對其下達了停業整頓通知書，并罰單位和法人罰金。但該公司置若罔聞，未做任何整改，依舊作業，致使發生著火爆炸后，沒有任何辦法控制火情，錯過了火災初期滅火的最佳時機。

油庫電氣應用

1.2.1.1.2 嚴禁裝油擅自離崗，嚴禁在事故現場啟動發動機，裝油前一定對油罐車進行檢查維護。在事故現場應果斷采取防止溢出的油料被點燃的措施，或者將汽車推離現場。應當嚴格按規定進行設施設備的維護檢查，及時發現設備存在的安全隱患。該事故中，正是因為對油罐車檢查維護不夠，設備達不到防火要求，油罐車排氣口防火帽不起作用從而最終導致了火災。

【案例2】油罐車裝油無人看管，冒油引發火災

一、事故概況

某年4月24日下午4點，一輛十輪油罐車到某石油站油庫提汽油。業務員開單制定管理人員灌油。管理員打開流量表閥門后讓司機代為看管，本人擅離開了崗位。司機看流量表的指針離制定數尚差1000多公升，便到離灌油間20多米的公路上去吸煙聊天。汽油冒出油罐，一個小女孩發現，立即呼喊。司機等人到現場關閉了閥門。大量汽油已流到車上和地上。司機進入駕駛室啟動發動機，踩油門時排氣管“放炮”冒火星，將溢油點燃。霎時，煙火沖天。燒毀十輪汽油罐車1輛、汽油4.5t、90m2灌油間1棟。撲救中20多人受傷，其中3人重傷。

二、事故原因

（1）管理員不堅守自己崗位，讓司機代看流量表，擅離職守，導致了溢油事故的發生。（2）著火的直接原因是司機發動汽車。對事故分析可以知道，要么油罐汽車排汽管沒有防火帽，要么有防火帽，但不起作用。由于該油罐車排汽口防火帽不起作用，當發動汽車時排汽管“放炮”冒火星，將溢油的油品點燃釀成火災。

三、事故教訓

這是一起因失職造成的責任事故，教訓十分深刻。

（1）應當狠抓人員安全觀念。人員的安全意識任何時候都不能放松，不能有任何的麻痹思想。加油站在接卸油品時，要嚴格遵守操作規程。現場有專人監護，防止發生跑、冒、混油事故。該事故就是由于管理員的安全觀念淡薄，擅自脫崗造成的。

（2）應當嚴格按規定進行設施設備的維護檢查，及時發現設備存在的安全隱患。該事故中，正是因為對油罐車檢查維護不夠，設備達不到防火要求，油罐車排氣口防火帽不起作用從而最終導致了火災。

（3）應當加強人員素質。人員素質的高低直接影響著油庫的安全狀況。在加油站發生跑、冒、灑油料時，特別是在大量溢油與地面有油的情況下，必須清理完現場后，加油車輛方能離去。該事故中如果人員的素質高一點，在發生溢油事故時不是馬上發動油罐車，而是果斷采取防止溢出的油料被點燃，或者將汽車推離現場，那么著火事故也就不會發生。由此可見，加強各類安全規章制度的學習，提高人員事故處理能力，可以避免溢油引發的火災事故。

第一章 油庫電氣的基本概念

1.2.1.1.3嚴禁保管監督員不在和未對卸油罐進行計量時進行油罐卸油，嚴禁用鐵桶、塑料盆進行回收溢油，嚴禁容留幼兒童在經營點火災危險區域內逗留、玩耍，對加油站人員必須堅持先培訓，后上崗，使人員素質完全符合加油站的規定要求。溢油后采取措施不當，在回收溢油時使用塑料桶、鐵桶易產生靜電和碰撞產生火花的器具，應該用油庫的專用設備回收溢油。

【案例3】撬鎖卸油無人監視，溢油引起爆炸

一、事故概況

1999年6月19日，山東省某縣成品油經營點發生了一起重大爆炸火災事故。下午18時30分，承包經營者宋某某接到1車（10000L）90#汽油，在保管監督員不在和未對卸油罐進行計量的情況下，宋某某擅自將油罐卸油口鐵鎖撬開，進行卸油。卸油期間，也沒有安排人員監視。卸油開始后，宋某某就陪著司機到經營室吃西瓜。18時50分左右，宋某某到院內油罐口查看，發現油從油罐中溢出，就連忙讓司機張某某關閉了油罐車閥門，同時讓雇傭的王某某趕緊回收溢油。王在回收溢油時，用鐵桶、塑料盆等器具回收，造成器具碰撞產生火花，引起油蒸氣爆炸，使汽油燃燒。19時10分消防隊投入滅火和搶救燒傷人員的工作，半小時后，大火被撲滅，受傷人員被送往醫院。這次事故式王某某（女）當場燒死，宋某某與其愛人1周后死亡，孫女與王某某的外甥在1個月后的治療中先后死亡。溢出油品1466L，直接經濟損失16.35萬元，教訓及為深刻。

二、事故原因

（1）當事人宋某某違反公司規定，在保管監督員不在的情況下，自行撬開油罐卸油口鐵鎖進行卸油，致使油失去監督；

（2）違反卸油操作規程，卸油前未經計量確定罐內空容量；（3）卸油時沒有監卸人員在場，以致造成油罐溢油；

（4）人員安全素質差，王某某未經過崗位培訓，缺乏安全意識。溢油后采取措施不當，在回收溢油時使用塑料桶、鐵桶易產生靜電和碰撞產生火花的器具，嚴重違反了加油站管理制度；

（5）違反勞動紀律，隨意容留幼兒童在經營點火災危險區域內逗留、玩耍，以致造成無辜兒童被燒后死亡。

三、事故教訓

這起事故的發生，雖然主要是宋某某安全意識淡薄，操作違章所致，但究其深層次原因，說明有關部門對安全工作重視不夠，管理工作粗放，對經營網點實行以包代管，安全監督措施不到位。同時，沒有抓好安全生產責任制的落實，安全監督檢查力度不夠，加油站人員的培訓工作嚴重滯后也是造成這起事故的重要原因。因此，必須高度重視加油站的安全工作，對此應常抓不懈，同時，對加油站人員必須堅持先培訓，后上崗，使 6

油庫電氣應用

人員素質完全符合加油站的規定要求。

1.2.1.1.4嚴禁加油站用不懂業務的人，組織汽車油罐車卸油。作業前應該對油罐空容量心中有數，應該穿著防靜電服，油罐應盡量集中安置，采用地下直埋，嚴密將油罐設置在建筑物內和地下室內。作業人員對接收油罐應該測量，卸油時應該堅守崗位嚴密觀察作業情況，就不會造成油罐溢油。油料具有蒸發性，蒸發的油氣充滿灌室，油料員（穿著化纖衣服）進入罐室，人體靜電放電，引燃爆炸性混合氣體，發生著火爆炸。

【案例4】頂班人員不堅守崗位，發生溢油，靜電放電引發火災。

一、事故概況

1998年3月27日，某加油站在業務人員不在位的情況下，隨意借用不懂業務的警衛戰士頂班作業，組織汽車油罐車卸油。作業人員作業前沒有測量，對接收油罐空容量心中無數。工作時不堅守崗位嚴密觀察作業情況，而擅自離開，致使現場失控達30min，造成油料溢岀事故的發生。隨后2名作業人員進入罐室查看溢油情況時，發生著火爆炸，造成2人中毒燒傷，1臺運油車、6個25m3油罐和2臺加油機被燒毀。

二、事故原因

（1）作業人員對接收油罐不測量，卸油時不堅守崗位嚴密觀察作業情況，造成油罐溢油。

（2）油料具有蒸發性，蒸發的油氣充滿灌室，油料員（穿著化纖衣服）進入罐室，人體靜電放電，引燃爆炸性混合氣體，發生著火爆炸。

三、事故教訓

（1）卸油作業管理混亂，規章制度落實不到位。在業務人員不在位的情況下，隨意借用不懂業務的警衛戰士頂班作業。油料業務人員必須經過專門培訓，持證上崗，但該加油站領導對此規定根本不予以重視和落實。

（2）業務人員責任心差，麻痹大意。作業前沒有測量，對接受油罐空容量心中無數。盲目蠻干。工作時不堅守崗位嚴密觀察作業情況，導致溢油事故。作業人員安全意識淡薄，不按照規定穿著防靜電服，致使人體靜電放電。因此，“作業前要按規定穿著、使用勞動保護、安全防護用品”。

（3）油罐違規安裝在地下室內。《汽車加油站氣站設計與施工規范》要求“油罐應盡量集中安置，采用地下直埋，嚴密將油罐設置在建筑物內和地下室內。”

1.2.1.1.5 嚴禁操作人員離開崗位，應按時檢測油罐內液位，油罐區排水溝在防火堤處必須設置關閉裝置，下雨時把關閉裝置打開，將雨水排出后關閉。該油庫就是因為在防火堤處未設關閉裝置，致使油品流到庫外水面。

【案例5】卸油打牌，溢油引發碼頭江面火災

第一章 油庫電氣的基本概念

一、事故概況

某年7月22日某油庫碼頭附近江面發生火災事故。

7月22日某油庫碼頭用船上的泵從油船向油罐內卸汽油。經計算，油罐空容量可以容納油船內的油品。但由于油艙與水艙之間的閥門未外安全關閉《據說是閥門閥桿壞了，誤認為已關閉，實際沒有關閉》，水艙里的水流入油艙。這樣向油罐卸的是油和水，所以油艙里的油長時間卸不完。操作工人不堅守崗位，不按時檢測油罐內液位，而去打撲克。這次打撲克時間特別長，過了6h后才去檢查油罐，這是油罐已經破裂（油罐裝滿之后，仍向罐內輸油），罐內壓力升高，把罐頂與罐壁結合處脹開一條1m多長的裂口），油品從裂口處流出，順排水溝流到珠江（排水溝在防火堤處未設水封或關閉裝置），跑油幾十噸。江面上的油逐漸增多，面積逐漸增大，油氣到處擴散。在碼頭附近有一座貨物碼頭，停靠9條民船。這些民船都是全家吃住在船上，在船上生火做飯。當油氣擴散到民船時，明火點燃油氣，整個江面一片火海。民船被火包圍，無法逃脫，船上人員大部分被燒傷燒死。由于著火面積大，陸上救火設備用不上，無法撲救，直到把油燒完為止。幸好排水溝出口處（油庫圍墻里邊有一水封井，火焰沒有竄到油庫內。事故溢跑油料幾十噸全部燒掉；燒毀民船9條；燒死船民34人，燒傷80人；直接經濟損失80萬元。

二、事故原因

（1）操作工人不堅守崗位，不按時檢測油罐內液位，造成脹裂油罐溢油事故。（2）油艙與水艙之間的閥門未完全關閉，造成水艙里的水流入油艙。這樣向油罐卸的是油和水，所以油艙里的油長時間寫不完。

（3）排水溝在防火堤處未設水封或關閉裝置，油料順排水溝流到珠江并擴散，油氣遇明火造成更大的著火事故。

三、事故教訓

（1）操作人員必須堅守崗位，遵守操作規程和各項規章制度。如果操作人員堅守崗位，按規定監測罐內液位，就會及時發現問題，可以避免這次事故的發生。

（2）油罐區排水溝在防火堤處必須設置關閉裝置，平時關閉，下雨時把關閉裝置打開，將雨水排出后關閉。這樣即使發生油罐破裂、跑油事故，油料也流不到防火堤外。該油庫就是因為在防火堤處未設關閉裝置，致使油品流到庫外水面，遇明火引發重大火災事故。

1.2.1.1.6 嚴禁裝油睡覺。發油現場必須有專人監護，防止發生冒油事故，應合理安排工作時間，不應該在半夜發油，應考慮作業人員的生理規律，對作業人員、作業時間進行科學安排。

【案例6】裝油睡覺，油罐車冒罐跑油

一、事故概況

1985年9月1日23點時，某石化總廠儲存車間裝油二班裝了8輛油罐車的柴油后，8

油庫電氣應用

班長認為沒有車子了，就和裝油工到廠大門外吸煙、吃飯，又去洗澡。2人次日3點左右回到值班室，發現有4噴氣燃料油槽車已進裝油臺待裝。班長讓裝油員自己裝車，并幫助把準備工作做完后，就到值班室睡覺去了。3點50分裝了2輛噴氣燃料油罐車后，裝油員估計30min后可以裝滿，就到臺上值班室休息。因白天沒睡好覺，又剛洗過澡，又乏又困，不一會兒就睡覺了。5點20分司泵工覺得裝4輛油槽車時間有些長，就給裝油臺打電話，才把裝油員從睡夢中喚醒。但為時已晚，造成冒罐跑損噴氣燃料147t。

二、事故原因

（1）裝油員沒有嚴守崗位，而是認為裝油正常后也到值班室休息了，造成裝油現場無人值守，導致跑油事故。

（2）班長讓裝油員裝車，幫助把準備工作做完后，就到值班室睡覺去了，沒有及時檢查。

三、事故教訓

發油現場必須有專人監護，防止發生冒油事故。這一點各級部門早已有文明規定，并不是不知道，而是而能落到實處。等到發生了事故，后悔已經來不及了。這說明了該單位管理的混亂，安全教育沒有達到效果，安全檢查力度不夠。這起事故的教訓是：（1）嚴格落實安全生產教育制度，對油庫職工要定期進行安全教育。要針對職工的各種僥幸心理，查找規章制度條文，收集事故案例，對其進行有理有據的說服教育，用血淋淋的事實警示職工，一定要按操作規程作業，完全杜絕僥幸心理，提高安全意識，不要使安全生產教育流于形式。

（2）加大安全監督和檢查力度。安全監督和檢查是促進職工落實規章制度、按操作規程作業的強有力的措施。安全員定期檢查，巡視作業現場，切實地進行好各項安全監督和檢查，使職工的安全意識不松懈。

（3）應合理安排工作時間，這次發油作業從晚上開始，持續到第二天5點左右結束。這段時間是作業人員最易疲勞的時間，特別是要連續工作。因此，在工作安排時，應考慮作業人員的生理規律，對作業人員、作業時間進行科學安排。

1.2.1.1.7 嚴禁不按照計量操作規程卸油，應該每次根據上個營業日報表估算岀罐內存油量和可卸容量，做出完善記錄，及時提供油罐存有變化情況。該事故中就是由于現場沒有專人監護，不遵守安全規定，安全觀念淡薄造成了溢油事故。

【案例7】卸油過程無人監護造成溢油

一、事故概況

1998年11月17日上午，河北某加油站在接卸-10#柴油時，發現溢油事故。事故后經測算，共損失柴油120L。事故當天，該站站長兼計量員陳某某由于當時忙于在經營室會

第一章 油庫電氣的基本概念

客，便根據上個營業日報表估算岀罐內存油量和可卸容量，卸油過程中，無人監視油罐液面上升情況，結果造成溢油事故。

二、事故原因

（1）卸油前未對卸油油罐進行計量是事故的主要原因。

（2）卸油過程中，現場無監卸人員，致使油品溢出而沒有及時發現。

三、事故教訓

（1）加強各項規章制度的落實情況。計量人員的基本任務是按照計量操作規程，每次收油作業前后和每日停止營業后，都必須進行計量。做出完善記錄，及時提供油罐存有變化情況。本事故中計量員心存僥幸，卸油前不對油罐進行計量，僅根據上個營業日報表估算岀罐內存油量和可卸容量，造成了事故的發生。

（2）應當狠抓人員安全觀念，人員的安全意識任何時候都不能放松，不能有任何的麻痹思想，該事故中就是由于現場沒有專人監護，不遵守安全規定，安全觀念淡薄造成了溢油事故。

1.2.1.1.8 嚴禁超裝油品，由于該庫不執行規章和操作規程，事前不計量，卸油作業中不檢查，造成油罐超裝跑油。環形道路地面排水管上閥門，按規定平時應常關，以防止跑油時從排水管流出，但該庫排水管上閥門長期不關，造成油品從排水管流到庫外。

【案例8】油罐超裝無人管，發生跑油事故

一、事故概況

1985年1月3日時，某石油公司油庫儲油區17#油罐因超裝油品發生跑油事故。該油庫為某石油公司直屬中轉油庫，總容量100000m3，覆土式儲油罐。發生事故的油罐為17#計量罐，容量為2000m3，是1984年建的，同年12月22日開始裝油。1985年1月1日下午，進來一艘大慶412#油船，裝載70#汽油5002.6t。17時35分開始向15#油罐（10000m3）卸油，卸入一部分后停止卸油。1月2日22時20開始向17#油罐卸油，次日5時15分停卸，連續卸油6小時55分鐘。6時30分值班員發現跑油，油品隨排水管流出罐外約1000m，在油罐的環形通道上能聽到油流聲。經檢查呼吸閥頂蓋壓桿斷裂，油量孔開啟，呼吸閥接合管升高約13cm，罐內油高11.019m（罐壁高11.19m），罐頂進料孔蓋被頂壞變形。

經現場檢測，罐頂與罐壁刨邊角鋼變形、拉裂8處，最大拉裂長度0.8m，裂口寬0.1m（油品從其中3處泄漏），罐頂板與上圈板都有不同程度的破壞和變形。罐頂欄桿也有幾處被拉壞變形。罐頂板整個被抬高0.13m，罐底板周圍上翹2~1cm，接地扁鐵被拉起10~13cm，油罐進出油管法蘭被拉壞漏油，呼吸閥頂蓋壓桿被頂斷，進料孔頂蓋被頂壞，這些損失可進行修復。

這起事故共跑70#汽油199.09t，回收85t，損失114.09t。由于油品流到庫外農田，污

油庫電氣應用

染農田51.74畝，其中污染嚴重的31.38畝，污染輕微的20.36畝。另外，還污染水塘和兩條水渠約3畝。

二、事故原因

這是一起因油罐超裝油料引發的責任事故。

（1）17#油罐原存油380t，油船向罐內連續卸油進7h，3名值班人員既沒有計算油罐是否能容納卸入的油品，又沒有按規定進行計量和巡回檢查，甚至有的值班人員還去睡覺。造成油罐大量超裝，油罐破壞，油品大量流出。

（2）從現場檢查和油罐破壞情況分析，油罐裝滿之后，油品繼續進罐，油位不斷上升。當油品裝到罐頂部位時，球體罐頂產生向上的舉力。罐壁生產向外張力，油罐在這種內壓力的作用下，趨向球形，罐底板邊緣翹起，罐頂板升高。由于罐頂板升高，罐頂呼吸閥頂住井蓋板，將呼吸閥頂蓋壓桿壓壞；由于罐底便邊緣上翹，將與罐底板相連的接地扁鐵拉起，進出油罐隨之抬高，法蘭連接受到破壞，造成漏油。這個上舉力和罐壁的向外張力企圖將罐頂與罐壁連接處拉開，造成罐頂與罐壁結合處被撕裂8處，同時罐頂欄桿也受到破壞。當油品泄露之后，油位下降，罐頂上舉力和罐壁向外的張力減小，油罐部分復原，罐頂下降。這種分析與接地扁鐵拉起的高度及呼吸閥連接短管穿過罐室頂部混凝土處的位移痕跡是相符的。

三、事故教訓

（1）嚴格執行管理規章和操作規程是保證安全的關鍵。由于該庫不執行規章和操作規程，事前不計量，卸油作業中不檢查，造成油罐超裝跑油。如果嚴格執行規定，就不會造成這起跑油事故。環形道路地面排水管上閥門，按規定平時應常關，以防止跑油時從排水管流出，但該庫排水管上閥門長期不關，造成油品從排水管流到庫外。如果排水管上閥門關閉，就不會造成這么大的損失。

（2）油罐設計必須將罐頂與罐壁結合處的強度設計低于罐壁和罐底任何部位的強度，以保證罐內壓力增大時，首先從此處撕開，確保油罐內油品不會大量流出。該庫油罐的設計是正確的，在罐內壓力增大時，罐頂與罐壁結合部位首先撕毀，從而保存了罐內大部分油品，減少了油品的損失，也減少了因增大跑油數量而產生的此生災害。小結：

一般人都知道，在任何單位，擅離崗位是嚴重的失職行為，油庫（加油站）也是一樣。擅離崗位不僅影響業務工作的正常進行，而且容易引發重大事故。但是，在油庫（加油站）收發（倒裝）油料中，這樣的事情卻時有發生，一個原因是管理薄弱、人員素質差，另一個嚴重原因是在收發油料或倒裝油料（特別是大批量油料）過程中，作業環境差、工作單調、在實際作業過程中，很多看罐人員大都先是根據油料數量、流速、油罐容量和經驗，估計裝滿油罐的時間，到時間差不多時才上去檢查，真正一直守在崗位盯著的并不多。這是因為每個人都有省事心理，希望以最短的時間和最小的工作量去完成任務。因此，為杜絕在收發及倒裝油料中擅離崗位問題的發生，有條件的油庫對油罐可加裝液

第一章 油庫電氣的基本概念

位報警器裝置，減少人員的工作量，提高作業的安全度。

1.2.1.2私帶火種引起著火的事故分析

嚴禁攜帶火柴、打火機、香煙及其他易燃易爆物品入庫，入庫機動車輛必須佩戴有效的消防罩??。嚴禁未按規定和無安全措施情況下在庫區進行施工用火和生活用火。

——《石油庫管理制度》

嚴禁攜帶一切危險品入庫。加油站內不得采用明火取暖。

——《加油站管理制度》

1.2.1.2.1 嚴禁在油庫周圍吸煙，嚴禁一切人員因私事入庫，嚴禁油庫旁邊的臨時住房內著火時把門打開，應該把門關閉，防止火勢慢延，應該在油庫旁邊的臨時住房內準備消防器材，以備不測，在油罐車沒有工作，應該把油罐車輛口蓋住，否則，會油氣大量揮發，濃度不斷加大，造成安全隱患。

【案例9】作業區住家屬，吸煙引發油氣著火

一、事故概況

某年4月20日18點30分左右，某石油站油庫的4名工人到1名電工家屬的臨時住房閑談。此房在庫內泵房的西側，原為一間接車員值班室。幾人離開時，將未熄滅的煙頭仍在了地面易燃物上，引燃了床下面的破棉手套、掃帚、牛皮紙、床板、床上衣物等。電工的愛人發現起火，便端起一盆洗臉水超火上潑去。此舉未將火撲滅，火卻越燒越旺。她急忙開門到外邊去取水滅火。此時，在門外8m處的棧橋旁停放著15輛鐵路油罐車，3輛車鋼卸過油，空氣中充滿可燃氣體。屋門一開，火焰立即從屋內噴出，順泵房向東竄去，形成長40m、寬10m的火帶，室內外一片火海。

事故發生時，泵房內1名卸油工首先發現火光，立即停泵并切斷所有電源。其他人員很快趕到現場滅火。恰好在發生事故的前一天上午，油庫組織了一次消防訓練，市消防隊講解了消防知識和各種器材的使用方法，發生事故的當天上午又進行了消防演習，因而火災很快被撲滅。這些活動對撲滅這次火災事故起到了重要作用。

二、事故原因

未熄滅的煙頭引燃雜物，形成火焰，在開門瞬間，點燃收油作業后彌漫在門外的爆炸性混合氣體。

油庫電氣應用

三、事故教訓

（1）該油庫允許電工家屬住在油庫內，明顯違反了《石油庫管理制度》的規定：“禁止一切人員因私事入庫”。

（2）4名工人攜帶火種進入業務區，在作業場所彌漫大量爆炸性混合氣體的情況下，聚在一起吸煙，釀成事故，反映了該庫對安全工作重視不夠，管理不到位。易燃易爆物品管理、進出業務區檢查和收發作業管理等重點規章制度落實不到位，導致了事故的發生。

（3）事故調查發現，該庫安全教育學習組織不力，對上級要求的學習教育落在紙面計劃上，沒有付諸于行動，即便搞了也是走過場，業務人員根本沒有入心入耳，安全意識淡薄，麻痹大意，對在爆炸危險場所吸煙玩火可能產生的后果認識不清。“油庫必須定期對全庫人員進行安全教育，遵紀守法教育，事故案例教育和安全知識、規章制度學習。每半年組織全庫人員開展一次安全防事故的預想、預查、預防活動”。

（4）收發作業時，沒有油庫領導現場值班，油罐車輛口沒有用石棉被圍蓋，油氣大量揮發，濃度不斷加大，但沒有人注意和糾正這個問題，導致事故發生。

1.2.1.2.2嚴禁攜帶火柴、打火機、香煙及其他易燃易爆物品入庫，嚴禁用打火機照明，應該對參與作業的民工做好安全教育工作，無證不允許上崗。應該用防爆電器照明，這是一起因管理不嚴，嚴重違章引發的責任事故。一旦撲救失敗，后果不堪設想。

【案例10】打火機照明，造成火災

一、事故概況

1991年4月22日晚，某油庫半地下1000m3的2#油罐為其他單位代儲的原油800t，加熱后準備裝鐵路油罐車外運。20點20分左右，1名參加作業的民工到2#油罐頂部用打火機照明觀察液位讀數（遙測儀一次表處）。因位于掩體外的量油口開打，溢散的油氣沿短管與掩體結合部的縫隙進入罐室，遇明火點燃，火焰沿縫隙竄入罐室2m多，民工手和臉被燒傷，民工帶上從罐室內爬出呼救。油庫警衛發現后報警，連長帶全體人員5min到達現場，用石棉被、沙子、滅火器等滅火，約7min將火撲滅。隨后，油庫領導組織人員向油罐室噴射泡沫，經觀察無復燃可能，21點30分時撤離現場。

第一章 油庫電氣的基本概念

二、事故原因

打火機照明點燃罐室區空氣中彌漫的油氣，造成著火事故。

三、事故教訓

這是一起因管理不嚴，嚴重違章引發的責任事故。一旦撲救失敗，后果不堪設想。《石油庫管理制度》明確規定：“油庫計量工、化驗工、電工、??等技術人員要持證上崗，并保持相對穩定”，“嚴禁攜帶火柴、打火機、香煙及其他易燃易爆物品入庫”。這起事故中，就是對參與作業的民工沒有做好安全教育工作，又沒有進行檢查，民工不但帶打火機進入油罐區，并且打火照明引發了火災事故。

1.2.1.2.3 嚴禁不檢查油庫設備就投入工作，應該檢查各種閥門是否完好，然后再投入工作，日常設備設施檢修制度應該嚴格落實，儲輸油設備應經常檢查，及時維修，保證技術狀況良好。

【案例11】汽車排汽管引燃過濾器噴出的汽油

一、事故概況

某年10月6日，某油庫用發動機泵和加油車倒裝航空汽油，由于過濾器閥門損壞，使用前沒有檢查，打開放氣閥門后油品噴出。油噴到發動機排氣管上著火，前來救火的民工又將輸油管拉脫，造成火勢蔓延。司泵員面部和頭部2度燒傷，燒毀發動機泵、加油槍、膠管，加油庫尾部燒損。

二、事故原因

汽車排氣管引燃過濾器噴出的汽油，前來救火的民工又將輸油管拉脫，造成了火勢蔓延。

三、事故教訓

（1）作業前準備工作不足，檢查不細致、不認真，麻痹大意，致使存在的問題沒有被及時發現。

油庫電氣應用

（2）日常設備設施檢修制度沒有嚴格落實，儲輸油設備應經常檢查，及時維修，保證技術狀況良好。

（3）滅火中的組織指揮不嚴密，人員缺乏撲救火災技能，造成輸油管拉脫，火勢擴大蔓延。

1.2.1.2.4 嚴禁在油庫內用普通手電筒照明，嚴禁油罐和卸油場地不安裝靜電接地裝置，手電筒在開關瞬間產生電火花，引爆油蒸氣，造成油罐爆炸燃燒。油罐和卸油場地應安裝靜電接地裝置，使大量靜電荷得到釋放，油罐應該安裝符合要求的固定卸油管線，不能將汽車卸油膠管直接插入油罐量油孔內卸油，否則會產生大量靜電，形成大量油蒸氣。加油站人員在火災爆炸危險區域必須使用防爆電器。

【案例12】非防爆手電筒照明引起爆炸

一、事故概況

1998年4月12日晚，某加油站在向地下臥式油罐接卸汽油時，因接卸人員使用普通手電筒照明時，引起油罐爆炸燃燒，隨后引起相鄰三個汽油罐爆炸燃燒，大火燃燒近4h，并造成1人死亡。

二、事故原因

（1）接卸人員違章使用非防爆手電筒照明是這次事故的直接原因。手電筒在開關瞬間產生電火花，引爆油蒸氣，造成油罐爆炸燃燒。

（2）該站噴濺式卸油方式也是造成這次火災事故的另一重要原因。油罐未安裝符合要求的固定卸油管線，而是將汽車卸油膠管直接插入油罐量油孔內卸油，產生大量靜電，形成大量油蒸氣。

（3）油罐和卸油場地未安裝靜電接地裝置，致使大量靜電荷不能釋放。

第一章 油庫電氣的基本概念

三、事故教訓

（1）加油站設施不符合設計規范，存在嚴重的事故隱患，如接卸場地和油罐無靜電接地裝置，卸油為噴濺式卸油方式。由此可以看出，設計的規范性對加油站的安全至關重要，是加油站實行本質安全管理的必要前提。

（2）從管理角度講，加油站沒有對所屬人員進行監管和安全知識培訓，使其具備起碼的安全常識和事故處理能力。加油站人員連在火災爆炸危險區域不允許使用非防爆電器都不知道，那發生此類事故是必然的。

1.2.1.2.5 嚴禁在油庫采用明火取暖，嚴禁油庫無關人員在庫內待留，在油罐無液位計的情況下，不能卸油，在火災初期時，在場人員不應該對發生的事故驚慌失措，應該采取果斷的措施阻止火勢蔓延，室內安裝油罐有百害無一利。室內安裝油罐投資大、施工周期長，溢于積聚油氣成為隱患，一旦著火，消防人員無法接近，搞不清起火部位，消防設備難以發揮應有的效能。這樣必然延誤滅火，甚至造成火勢擴大蔓延，增大火災損失。

【案例13】油罐跑油遇爐火引起火災

一、事故概況

1987年9月1日18時40分，某縣汽車運輸隊所屬加油站因油罐溢油被爐火點燃發生火災。

（1）加油站概況

該加油站與縣石油公司加油站相距只有10m，設5座25m3臥式金屬油罐，全部儲汽油。油罐安裝于地面罐室內，罐室高約7m，油罐架高約2m。罐室設兩個門、花格墻、無窗戶。油品從縣石油公司用油罐汽車拉來（將兩個臥式金屬罐固定在卡車和掛斗上），用電動自吸泵和接膠管將油卸入油罐。加油間是一座圓形房子，室內設流量表，利用位差自流加油。油罐與加油間相距8m，兩室間的輸油管敷設在管溝內，管溝該不嚴并有洞。加油間和罐室的電氣設備不防爆。罐室北端毗鄰一間桶裝潤滑油庫，內存幾十桶潤滑油。加油站北端有一座5m3的柴油罐和一間加油間，也是自流加油，用流量表計量。加油站南部有一排房子，其中4間是辦公室和值班室，一間是泵房。在大門口有火爐棚，用作燒開水和做飯。加油站平面布置如圖1-4所示。（2）事故經過

油庫電氣應用

1987年9月1日18時左右，從石油公司拉來一車汽油（卡車和掛斗上各裝1個臥罐），用自吸泵向5#油罐卸油。由于操作人員不熟悉，油罐無液位計，上罐量油也不方便，因此，罐內有多少油，操作人員不清楚。第一灌油卸完后，油品從人孔溢出（人孔蓋未上螺栓）。因罐室地坪比室外稍高，油品從油罐流淌到室外。當天下著小雨，室外地面積滿了水，油品漂浮在水面到處擴散，工人和司機發現后，只忙于用臉盆收集油品，沒有想到防火問題。看門老頭立即停泵，并進罐室關閉閥門。這時油品流到大門口火爐附近，護火將油氣點燃，院內凡是有油品的地方都起了火。加油站4名職工（2名是50歲以上的臨時工，2名是家屬女工）未經過培訓，不了解油品性質，不知道如何處理，油品火焰沿地面燒到罐室，火焰烘烤著5座油罐，油罐人孔蓋不嚴，人孔處也著了火。火災發生時，現場有一輛客車加油，院內共有11人。加油站客車一見起火，很快開車跑了。縣消防隊來了2輛消防車，因為是水罐車再加上水泵和水帶不好用，起不了滅火的作用，1h后，成都市來了8輛消防車，其中6輛是干粉和泡沫車。用泡沫車先將地面上的火撲滅，接著又將汽油加油間和平方的火撲滅。罐室內的火勢較大，整個房子的門、孔洞都向冒煙噴火，消防人員進不去，用泡沫槍向房內噴射泡沫，打了1h，將地面油火撲滅，接著將油罐入孔口火撲滅。

在該事故中，加油站罐室的門燒光，1#、2#、3#油罐儲油不多，罐壁燒成紅色，局部向外凹陷；4#、5#油罐儲油較多，5#油罐與管線連接處斷開。罐室屋面被燒塌一個直徑2m的孔洞。與罐室毗鄰的柴油罐和柴油加油間未被引燃。所幸的是油罐沒有爆炸。在場的11人全部傷亡，其中燒死2人，重傷3人，輕傷6人。

二、事故原因

這起火災的直接原因是大門口的火爐引起的，油品沒有流入火爐棚內，是爐火點燃油氣造成的。但其主要原因是由于在油罐無液位計的情況下，沒有進行量油就盲目地開始卸油，最終導致了油料溢出油罐釀成火災。此外，在火災初期時，在場人員缺乏必要的安全知識，對發生的事故驚慌失措，沒有采取果斷的措施阻止火勢蔓延，從而使火進一步擴大。

三、事故教訓

（1）從加油站平面圖可以看出，火爐棚所建的位置是不適合的，違反了“加油站內不得采用明火取暖”的規定。

（2）加油站的工作人員和管理人員都應有一定文化程度，經過專業培訓，對油品性能和作業知識有所掌握才能上崗，不能隨便什么人都去操作和管理。該站正是不符合這種要求，火災發生后，拿不出處理辦法和應采取的措施，從而造成了極大損失。

第一章 油庫電氣的基本概念

（3）室內安裝油罐有百害無一利。室內安裝油罐投資大、施工周期長，溢于積聚油氣成為隱患，一旦著火，消防人員無法接近，搞不清起火部位，消防設備難以發揮應有的效能。這樣必然延誤滅火，甚至造成火勢擴大蔓延，增大火災損失。

（4）從這起火災可以看出，臥式金屬油罐不易發生爆炸破裂。5座油罐內儲油有多有少，有的是滿罐，有的只有罐底，在大火中燒了3h，罐壁燒紅，但沒有發生爆炸，油品沒有外流，因此進行加油站設計時必須考慮到這方面的因素，使加油站最好達到消防要求。

（5）與加油站無關人員呆在加油站是造成這起火災傷亡人數增大的主要原因。因此，加油站應當嚴格禁止無關人員在站內待留。另外，加油站規定客車加油時，乘車人員必須在站外下車。

1.2.1.2.6嚴禁油庫機動車輛未熄火就加油，汽車電路漏電，致使油箱口與油槍形成電位差差生放電，從而引燃油蒸氣。加油時，司機離開自己的車而去站外吸煙，給站內安全留下隱患。因為，這時一旦發生險情，汽車不能及時駛離油庫站，會釀成大的事故。

【案例14】未熄火加油險些釀成事故

一、事故概況

1994年6月10日，一輛汽車駛入某加油站，停靠在標有70#汽油的加油機前，在沒有熄火的情況下，司機跳下駕駛室，告知加油員將油箱加滿。之后，司機離開汽車到站外吸煙。當加油員把油箱加滿，往外提起有槍的瞬間，一團火光撲面而來，幸虧加油員機警靈活，隨手拿起旁邊放置的石棉被將油箱口堵住，使火焰窒息，避免了一次大的火災事故的發生。

二、事故原因

（1）汽車進站加油時，在沒有熄火的情況下，加油員即進行了加油作業，違反了加油站安全管理規定。

（2）加油時，司機離開自己的車而去站外吸煙，給站內安全留下隱患。因為，這時一旦發生險情，汽車不能及時駛離加油站，易釀成大的事故。

（3）此次事故的關鍵在于：汽車在加油站時沒有熄火，而汽車電路漏電，致使油箱口與油槍形成電位差差生放電，從而引燃油蒸氣。

油庫電氣應用

三、事故教訓

“所有機動車輛均須熄火加油”這條安全措施早已明文規定，但就是有個別加油站不嚴格遵守，有令不行，這是最容易釀成事故的。另外，加油站是服務場所，不僅要強化自身的安全素質，還兼有使加油車司機提高安全意識，宣傳車輛用油、車輛保養的義務。

小結：在任何油庫（加油站）都可以看到“消防重地、嚴禁煙火”等諸如此類的警示牌或標語。說明油庫（加油站）在明火管理上是非常重視的。但是，實際工作中，火種帶入作業區的事情還是時有發生，其主要原因是對外來人員、車輛的管理不嚴。外來人員及車輛到本庫（站）加油是自己的經營客戶，管理得不好，方法不當會引起用戶的反感。另外內部工作人員可能有吸煙的習慣也會將火種帶入。油庫（加油站）火災事故的發生必須有油料（油氣積聚）、氧氣和點火源，三者缺一不可。很多人都存在僥幸心里，認為自己帶的火種（如打火機）只要注意，不會引發火災。油庫（加油站）——作業區（儲存區）有了火種，就構成引發了火災危險要素，發生火災的可能性就大大增加了。因此，油庫（加油站）必須不斷改進方法，加強外來人員及車輛管理、火種管理，將火種管理落實到實處。

1.2.1.3閥門操作錯誤，引發的事故分析

油庫管理是一項專業技術較強的工作，??。油庫計量工、化驗工、??、司泵工等技術工人要持證上崗，并保持相對穩定。

——《石油庫管理制度》

1.2.1.3.1 嚴禁油庫工作人員誤操作，嚴禁油庫工作人員不戴防火罩，操作工缺乏消防安全意識和應有的責任心，不到現場進行交接班，不進行巡回檢查，在液位超高發出聲光報警的情況下，操作工不采取任何措施，應該從技術上減少失誤的機會，對于極易造成認為過失的機械設備和操作方法，要有相應的技術處理措施，設備、管道的顏色或標志都應明了醒目；閥門的啟閉狀態及歸屬關系都應有明顯標識，設置位置應順手、有序，方便操作人員辨識和正確操作；液位、壓力、溫度等主要操作參數不但要有顯示，而且應有極限或危險狀態的預報信號裝置。

【案例15】錯開閥門溢油不知，未戴防火罩引起火災

一、事故概況

第一章 油庫電氣的基本概念

1993年10月21日江南某煉油廠發生較大火災爆炸事故。該煉油廠始建于50年代，最初設計年加工能力為100×10t，目前已達到每年750×10t，該廠的主要產品是汽油、航空煤油、柴油和輕質石腦油等。

發生火災的310#罐屬該煉油廠油品分廠六油槽崗位，共有儲油罐11座，分為東西兩個罐區，中間由一條13#路相隔。東罐區位于山坡上，有4座6000m3的70#汽油罐。西罐區分為東西兩排，東一排由2座10000m3的90#汽油罐和1座3000m3的石腦油罐組成，西一排4座90#汽油浮頂罐組成，在310#罐與311#罐間設有隔堤。11#路西側山坡上有2個10000m3的原油罐。

11#路、20#路和13#路與罐組防火堤間一條寬約1.5m的排洪明溝，排洪溝與罐組防火堤間有很多沿地面或低支架敷設的工藝管道，占地寬度2m左右，防火堤內有一條排水明溝貫通隔堤和防火堤。310#罐距11#路55.15m，距13#路55.10m。11#和13#路路面很窄，不能滿足錯車要求，罐區沒有環形車道和回車場地。（1）火災形成過程

1993年10月21日13點3分310#罐收油結束，油遲高度為14.26m，白班操作工關閉了310#罐的進油閥門C，15時310#罐開始進行加劑自循環，這是需打開310#罐的進出油閥門C和A，但操作工誤將311#罐的出油閥門B當作310#罐的出油閥門A打開，使得311#罐中的油泵入到310罐內。15時41分，310#罐液位達到14.302m，已超過安全高度（安全液位為14.30m），操作室內超高液位報警器開始報警。中班操作工認為是儀表報警，未查找原因就關閉了報警器。1min后，報警器又發出聲光報警信號，中班操作工竟然置之不理，致使高液位警報一直持續到爆燃發生后，18時10分，距罐區南側100m半成品油車間操作工聞到刺鼻的汽油味。全班人員出外檢查，一名工人在返回更衣間時被汽油味熏倒（能致人昏迷的油氣濃度為2.2%）。18時15分，一民工開著拖拉機路徑11#穿越罐區，拖拉機排氣管排出的火星引發了310#外溢汽油蒸氣發生爆燃。同時11#西側的山坡上的樹木、防火堤及隔堤上的樹木也被引燃，排水溝及排洪溝內的汽油燃燒成了一條火龍，310#罐浮頂邊緣處形成了汽油的穩定燃燒。3名工人冒火進入罐區，關閉310#罐在閥門組處的進出油閥門時，卻發現310#罐出油閥門A處處于關閉的狀態。這從一個側面說明是白班操作工誤開了閥門B。（2）火災的撲救過程

燃燒發生后2min，煉油廠消防隊趕到了現場。因當時油罐浮頂的密封圈還沒有完全燒壞，罐頂火勢并不大。煉油廠消防隊首先撲滅了20#路周圍的流淌火，隨即進入11#路，使用設置在罐組西側半固定式泡沫滅火系統撲救罐頂火災。但由于在加寬修繕防火堤的施工過程中，泡沫滅火管到被挪用并留有缺陷，這樣從泡沫接口打入的泡沫都在地下流失掉了，沒有能夠通過管道達到罐頂上，因而錯過了滅罐頂的最佳時機。煉油廠消防隊又將1臺大功率奔馳泡沫車布置在310#罐西側的11#路上，但由于距離較遠，再加上罐本身的高度，泡沫只能達到罐頂邊緣，不能進入罐頂發揮滅火作用。

18時36分，市公安消防支隊和其他企業專職消防隊陸續趕到現場，此時油罐浮頂的環形燃燒面積已經形成。消防支隊組織一部分人撲滅流淌火，另一部分人集中力量冷卻

4油庫電氣應用

310#罐罐壁，50min后地面流淌火被徹底撲滅。

由于長時間的高溫作用，310#罐罐前閥的法蘭墊片被燒壞，一股強大的汽油柱直往外沖，立即燃起了熊熊大火，對310#罐體構成強大的威脅。23時左右，由于4~5h的燃燒，汽油溫度升高，310#罐頂結構受損，溢出的汽油順著罐壁下流，形成片火簾，火勢更大了。滅火指揮部決定組織一次進攻，用泡沫槍和2臺奔馳泡沫炮壓制罐頂，但泡沫槍打不到箱頂上，布置在13#路上的奔馳泡沫炮車距離310#罐55.10m，泡沫無法全部打到罐頂上，加之使用的普通泡沫析水速度快，不能有效地覆蓋環形油面，火勢不僅沒有被壓下去，泡沫中析出的水反而使得罐中汽油漫流出來，形成了更大范圍的流淌火。罐前閥門火曾一度被撲滅（使用了8只25kg的1211滅火器），但泄漏岀的汽油蒸氣又瞬間被引燃，迅速在罐前閥門處形成穩定燃燒，滅火計劃沒有成功。

22日凌晨，各路增援力量趕到，清晨7時15分，火場指揮部確定了油罐火災的總攻方案，從江都緊急調運40t氟蛋白泡沫，從上海空運25門泡沫炮。9時20分，滅火總攻開始。4門200L/s的移動式泡沫炮和2支50L/s的泡沫管槍直射310#罐頂部。30min后，盡管大量的泡沫噴在罐頂，但仍壓不住熊熊火勢，又過了10min，罐頂火勢才開始減弱，10時20分，310#罐頂火被徹底撲滅。310#罐前閥門火災大量的泡沫堆積覆蓋下也終于淹熄。

二、事故原因

作業人員在進行310#罐加劑自循環作業時錯開閥門，誤將311#油罐中的汽油輸往了310#油罐（容量為10000m3，已儲有6500t汽油），液面限位裝置發出報警信號，值班員卻誤認為是報警裝置誤報（以前多次發生過），未采取任何措施。汽油不斷從油罐溢出，在油罐區附近積聚了約5×10m爆炸性混合氣體。此時，一民工駕駛一輛四輪拖拉機行駛至310#油罐65.6m的馬路處，排氣管噴出的火星點燃了爆炸性混合氣體，引起著火爆炸。

43三、事故教訓

該火災事故，是建國以來第一起萬噸級輕質浮頂油罐的重大火災，撲救過程長達17h，直接經濟損失38.96萬元，造成2人死亡，兩個生產裝置停產，損失巨大。

（1）提高工人作業素質及安全意識

310#罐火災是一起嚴重的責任事故，導致這才事故發生的原因很多，操作工缺乏消防安全意識和應有的責任心，不到現場進行交接班，不進行巡回檢查，在液位超高發出聲

第一章 油庫電氣的基本概念

光報警的情況下，操作工不采取任何措施等，而最關鍵的原因是操作工誤開閥門致使串油事故發生。為了減少或盡量避免認為誤操作，加強管理，科學地制定和嚴格執行操作規程，提高業務素質及操作技能是極為重要的，除此，應從技術上減少失誤的機會，對于極易造成認為過失的機械設備和操作方法，要有相應的技術處理措施，例如認為的手動操作應與操作員的視覺、觸覺等接受及處理信息和操縱反應能力相配。設備、管道的顏色或標志都應明了醒目；閥門的啟閉狀態及歸屬關系都應有明顯標識，設置位置應順手、有序，方便操作人員辨識和正確操作；液位、壓力、溫度等主要操作參數不但要有顯示，而且應有極限或危險狀態的預報信號裝置。

（2）油罐區改建和擴建時必須按規范要求設計和建設，并滿足消防操作的要求。1982年六油槽崗位油罐區改建時，未按有關規定要求對消防道路進行改造，罐區無環形消防車道，也未設供消防車調頭的回車場，且道路寬度不足，這樣給火場指揮帶來了極大困難。按照要求，油罐區周圍應設環形消防道路，山區的油罐區設環形道路即為困難時，須設有回車場的盡頭式消防車道。油罐組間的消防道路寬度不宜小于3.5m，帶有回車場的盡頭式道路時路基寬度應大于6m。

310#罐所在罐組防火堤原為土堤，改建時只對土堤進行了混凝土處理，但土堤上種的樹依然留存，違反了防火堤必須用非燃燒材料建造（包括不得附帶其他可燃物）的要求，發生爆燃時樹木全被引燃，擴大了火勢。所以，防火堤必須要用非燃材料建造且滿足不附帶任何可燃物的要求。

罐組雨水排出口未設置封閉裝置，310#罐溢流的汽油順著排水溝穿越隔堤和防火堤流入排洪溝，形成了大面積流淌火。防火堤內雨水的安全排放是油罐區普遍存在的問題，一些雨水排出口設置的閘板封閉不嚴，不能有效阻隔油品外溢，有些雨水排放管上設置的閥門因銹蝕而不能正常啟閉。結合規范要求，建議雨水排放采用排水管穿堤，并在堤外設置可防銹蝕雙重閥門，平時閥門處于開啟狀態，保證雨水順暢排放，發生事故時應及時關閉閥門，已阻止油品流出防火堤。

（3）油罐區采用（半）固定式泡沫滅火系統時，可配備一些移動式泡沫炮。310#罐大火是（半）固定式泡沫滅火系統失效的有一個例證。310#罐泡沫管在挪動時留有缺陷，工程結束后有關部門未對泡沫滅火系統試用驗收，以致火災時不能發揮應有的作用。（半）固定式泡沫滅火系統在實際應用過程中還存在不易維護保養的問題，管道銹蝕量大，需要經常性的清除，而且在油罐火災中（半）固定式泡沫滅火系統也可能會受到一定程度的破壞，因此，在配置（半）固定式泡沫滅火系統的同時，還應配置移動式泡沫滅火設備，一般包括泡沫鉤管、泡沫槍和泡沫消防車，但由于泡沫鉤管、泡沫槍的流量小，泡沫在油面上閉合速度慢，泡沫消防車只能布置在防火堤外，與著火罐距離較遠時（60m左右），即使是最先進的奔馳泡沫車也不能有效地發揮作用。而移動式泡沫炮具有流量大、機動性強、可近距離使用的有點，能夠彌補其他移動式泡沫滅火設備的不足。所以大型罐區除應設置（半）固定式泡沫系統外，還建議配備一定數量的大功率移動式泡沫炮。

第二篇：油庫靜電火災爆炸事故樹分析

油庫靜電火災爆炸事故樹分析(1)1 引言

當液相與固相之間，液相與氣相之間，液相與另一不相容的液相之間以及固相和氣相之間，由于流動、攪拌、沉降、過濾、沖刷、噴射、灌注、飛濺、劇烈晃動以及發泡等接觸、分離的相對運動，都會在介質中產生靜電。許多石油化工產品都屬于高絕緣物質，這類非導電性液體在生產和儲運過程中，產生和積聚大量的靜電荷，靜電聚積到一定程度就可發生火花放電。如果在放電空間還同時存在爆炸性氣體，便可能引起著火和爆炸。油庫靜電引起火災爆炸是一種惡性事故，因而對于油庫中防靜電危害具有非常重要的意義。因此，如何安全有效地管理和維修油庫，提高油庫的安全可靠性，已是當前油庫安全管理工作所面臨的一個重大課題。故障樹分析法（FTA法）是分析復雜、大型系統安全可靠性的有效工具〔1〕。通過油庫靜電故障樹分析，可找出系統存在的薄弱環節，然后進行相應的整改，從而提高油庫系統的安全性。

油庫靜電火災爆炸事故樹

2.1 故障樹分析方法

故障樹分析方法〔2〕（FTA）是一種圖形演繹法，是從結果到原因描繪事故發生的有向邏輯樹分析方法。這種樹是一種邏輯分析過程，遵從邏輯學演繹分析原則（即從結果到原因的分析原則）。把系統不希望出現的事件作為故障樹的頂事件，用邏輯“與”或“或”門自上而下地分析導致頂事件發生的所有可能的直接原因及相互間的邏輯關系，并由此逐步深入，直到找出事故的基本原因，即為故障樹的基本事件。

2.2 故障樹分析的基本程序

FTA法的基本程序〔3〕：熟悉系統—調查事故—確定頂事件—確定目標—調查原因事件—編制故障樹—定性分析—定量分析—安全評價。故障樹分析過程大致可分為9個步驟。第1~5步是分析的準備階段，也是分析的基礎，屬于傳統安全管理；第6步作圖是分析正確與否的關鍵；第7步定性分析，是分析的核心；第8步定量分析，是分析的方向，即用數據表示安全與否；第9步安全性評價，是目的。

2.3 油庫靜電火災爆炸故障樹的建立

油庫靜電火花造成油庫火災爆炸的事故樹的建立過程，如圖1所示。

圖1 油庫靜電火災爆炸事故樹

（1）確定頂上事件——“油庫靜電火災爆炸”（一層）。

（2）調查爆炸的直接原因事件、事件的性質和邏輯關系。直接原因事件：“靜電火花”和“油氣達到可燃濃度”。這兩個事件不僅要同時發生，而且必須在“油氣達到爆炸極限”時，爆炸事件才會發生，因此，用“條件與”門連接（二層）。

（3）調查“靜電火花”的直接原因事件、事件的性質和邏輯關系。直接原因事件：“油庫靜電放電”和“人體靜電放電”。這兩個事件只要其中一個發生，則“靜電火花”事件就會發生。因此，用“或”門連接（三層）。

（4）調查“油氣達到可燃濃度”的直接原因事件、事件的性質和邏輯關系。直接原因事件：“油氣存在”和“庫區內通風不良”。“油氣存在”這是一個正常狀態下的功能事件，因此，該事件用房形符號。“庫區內通風不良”為基本事件。這兩個事件只有同時發生，“油氣達到可燃濃度”事件才會發生，故用“與”門連接（三層）。

（5）調查“油庫靜電放電”的直接原因事件、事件的性質和邏輯關系。直接原因事件：“靜電積聚”和“接地不良”。這兩個事件必須同時發生，才會發生靜電放電，故用“與”門連接（四層）。

（6）調查“人體靜電放電”的直接原因事件、事件的性質和邏輯關系。直接原因事件：“化纖品與人體摩擦”和“作業中與導體接近”。同樣，這兩個事件必須同時發生，才會發生靜電放電，故用“與”門連接（四層）。

（7）調查“靜電積聚”的直接原因事件、事件的性質和邏輯關系。直接原因事件：“油液流速高”、“管道內壁粗糙”、“高速抽水”、“油液沖擊金屬容器”、“飛濺油液與空氣摩擦”、“油面有金屬漂浮物”和“測量操作失誤”。這些事件只要其中一個發生，就會發生“靜電積聚”。因此，用“或”門連接（五層）。（8）調查“接地不良”的直接原因事件、事件的性質和邏輯關系。直接原因事件：“未設防靜電接地裝置”、“接地電阻不符合要求”和“接地線損壞”。這3個事件只要其中1個發生，就會發生“接地不良”。因此，用“或”門連接（五層）。（9）調查“測量操作失誤”的直接原因事件、事件的性質和邏輯關系。直接原因事件：“器具不符合標準”和“靜置時間不夠”。這2個事件其中有1個發生，則“測量操作失誤”就會發生。故用“或”門連接（六層）。

定性分析——結構重要度分析

故障樹分析的任務是求出故障樹的全部最小徑集或最小割集。如果故障樹中與門很多，最小割集就少，說明該系統為安全；如果或門多，最小割集就多，說明該系統較為危險〔3〕。最小徑集就是頂事件不發生所必需的最低限度的徑集。一個最小徑集中的基本事件都不發生，就可使頂事件不發生。故障樹中有幾個最小徑集，就有幾種可能的方案，并掌握系統的安全性如何，為控制事故提供依據。故障樹中最小徑集越多，系統就越安全。下面介紹采用布爾代數化簡，得到若干交集的并集，每個交集都是成功樹的最小割集，也就是原故障樹的最小徑集。

（1）判別最小割（徑）集數目。根據“加乘法”判別方法判別得該事故樹的最小割集共25個。將其事故樹轉化為成功樹，求得該成功樹的最小徑集共7個。

（2）求結構函數：

故障樹的結構函數：

T=（（x1+x2+x3+x4+x5+x6+x7+x8）（x9+x10+x11）+x12x13）x14x15x16

原故障樹的成功樹的結構函數：

T=（x1x2x3x4x5x6x7x8+x9x10x11）（x12+x13）+（x14+x15）+x16

=x1x2x3x4x5x6x7x8x12+x9x10x11x12+x1x2x3x4x5x6x7x8x13+x9x10x11x13+x14+x15+x16

即得到7組最小徑集為：

P1={x1，x2，x3，x4，x5，x6，x7，x8，x12}；

P2={x9，x10，x11，x12}；

P3={ x1，x2，x3，x4，x5，x6，x7，x8，x13}；

P4={ x9，x10，x11，x13}；

P5={x14}；

P6={x15}；

P7={x16}。

（3）求結構重要度。由于該事故樹比較簡單，沒有重復事件，而且最小徑集比最小割集數少得多。因此，利用最小徑集判別結構重要度。

x14，x15，x16是單事件的最小徑集，分別出現在P5、P6、P7中，因此，

 I（14）=I（15）=I（16）=121-1=1＞I（i）

（i=（1，2，?，13））；

x9，x10，x11同時出現在P2、P4中，因此，

I（9）=I（10）=I（11）=12 4-1+124-1=14；

x12、x13共有2個事件分別同時出現在P1、P2和P3、P4中，因此，

I（12）=I（13）=12 9-1+12 4-1 =128+123；

x

1、x

2、x

3、?、x8共有8個事件同時出現在P

1、P4中，因此，

I（1）=I（2）=I（3）=?=I（8）=129-1+129-1=128+128=127；

所以，結構重要度的順序為：

I（14）=I（15）=I（16）＞I（9）=I（10）=I（11）＞I（12）=I（13）＞I（1）=I（2）=I（3）=I（4）=I（5）=I（6）=I（7）=I（8）

（4）事故樹分析的結論

通過定性分析，最小割集25個，最小徑集7個。也就是說油庫發生靜電火災爆炸事故有25種可能性。但從7個最小徑集可得出，只要采取最小徑集方案中的任何一個，由于靜電引起油庫火災爆炸事故就可避免。

第一方案（x14，x15，x16）的方案，由于油氣的揮發是一個自然過程，即只要有揮發的空間，油氣就存在。油氣達爆炸濃度，是一個濃度的大小問題。因此，只要庫區內通風暢通良好就可以預防。其次是第二方案（x9，x10，x11），為了保證庫區內導體的接地良好，應使防靜電接地裝置、接地電阻及接地線等處于正常的工作狀態。第三方案（x12、x13）應盡量避免進入庫區的人員通過人體靜電放電，特別是作業人員應穿上不產生靜電的服裝和把人體作業時產生的靜電及時導走。第四方案（x1、x2、x3、?、x8）庫區內產生的靜電不發生積聚，或盡量減少靜電產生和積聚。因此，從控制事故發生的角度來看，要想從第四方案入手是比較困難的。所以，可從第一方案和第二方案采取預防事故對策。當然，并不是說第三方案和第四方案不重要，也應該加以重視，不能掉以輕心 4 防靜電措施

靜電放電引起火災爆炸必須具備以下四個條件：（1）有產生靜電的來源；（2）使靜電得以積聚，并具有足夠大的電場強度和達到引起火花放電的靜電電壓；（3）靜電放電的能量達到爆炸性混合物的最小引燃能量；（4）靜電放電火花周圍有爆炸性的混合物存在，其濃度必須處于爆炸極限內。反之，防止靜電事故的措施是從控制這四個條件著手。控制前三個條件實質上是控制靜電的產生和積累，是消除靜電危害的直接措施。控制第四條件是消除或減少周圍環境爆炸的危險，是防止靜電危害的間接措施。

在油品的儲運過程中，防止靜電事故的安全措施主要有以下就個方面：

4.1 防止爆炸性氣體的形成

在爆炸和火災危險場所采用通風裝置加強通風，及時排出爆炸性氣體，使濃度不在爆炸范圍內，以防止靜電火花引起爆炸。同時對應于爆炸濃度范圍還與溫度密切相關，把溫度控制在爆炸溫度范圍之外也是防止靜電引起爆炸的途徑。對于油面空間不能采用正壓通風的辦法來防止爆炸性混合氣體的形成，可采用惰性氣體覆蓋的方法（如氮氣覆蓋），或采用浮頂罐、內浮頂罐。浮頂罐或內浮頂罐雖可消除浮盤以下的油氣空間，尤其是內浮頂罐浮頂上面含有較多可燃氣體，但浮盤上部的可燃氣體發生火花放電現象也應該予以重視。

4.2 加速靜電泄漏，防止或減少靜電聚積

靜電的產生本身并不危險。實際的危險在于電荷的積聚，因為這樣能儲存足夠的能量，從而產生火花將可燃性氣體引燃。為了加速油品電荷的泄漏，可以接地、跨接以及增加油品的電導率。

4.2.1 接地和跨接

靜電接地和跨接是為了導走或消除導體上的靜電，是消除靜電危害的最有效措施之一。靜電接地的具體方法是把設備容器及管線通過金屬導線和接地體與大地連通形成等電位，并有最小電阻值。跨接是指將金屬設備以及各管線之間用金屬導線相連造成等電位。顯然，接地與跨接的目的在于人為地與大地造成一個等電位體，不致因靜電電位差造成火花放電而引起危害。管線跨接的另一個目的是當有雜散電流時，給它以一個良好的通路，以免在斷路處發生火花而造成事故。油罐取和油品作業區的管與管、管與罐、罐上的部件及其附近有可能感應帶電的金屬物體都應接地。根據《石油庫設計規范》（GBJ74—84）和《石油化工企業設計防火規范》（GB50160—92）的規定，防靜電接地裝置的接地電阻不宜大于100Ω。

4.2.2 添加抗靜電劑 

油品容器的接地只能消除容器外壁的電荷，由于油品的電導率較小，油品表面及其內部的電荷很難靠接地泄漏。添加抗靜電劑既可以增加油品的導電率、加速靜電泄漏和導出，又可減少油品中積聚的電荷并降低油品的電位。

4.2.3 設置靜電緩和器

靜電緩和器又叫靜電中和器，它是消除或減少帶電體電荷的裝置。其工作原理是它所產生的電子和離子與帶電體上相反符號的電荷中和，從而消除靜電危險。

4.3 防止操作人員帶電

人體表皮有一定的電阻，如果穿著高電阻的鞋，因人體和衣服之間相互摩擦等原因，會使人體帶電。因此，經常在油泵房、灌發油間及從事裝卸作業的人員，應避免穿著化纖服裝，最好穿著棉織品內外衣和穿防靜電鞋。

4.4 減少靜電的產生

從目前的技術狀況來看，還不能完全杜絕靜電產生。對于防止石油靜電危害來說，不能完全消除靜電電荷的產生，只能采取減少產生靜電的技術措施。

4.4.1 控制油品的流速 

油品在管道中流動產生的流動電荷和電荷密度的飽和值與油品流速的二次方成正比，因此控制流速（尤其是油品在進罐、灌裝和加油時的流速）是減少油品靜電產生的有效方法。根據《石油庫設計規范》（GBJ74—84），裝油鶴管的出口只有在被油品淹沒后才可提高灌裝流速，且汽油、煤油和輕柴油等油品的灌裝流速不宜超過4.5m/s，初始灌裝流速應低于1m/s。

4.4.2 控制加油方式

油罐從頂部濺裝油時，油品必然要沖擊油罐壁，攪動罐內油品，使其靜電量急劇增加。實驗表明，從頂部噴濺裝油產生靜電量與底部進油產生的靜電量之比為2∶1。另外，頂部裝油還會使油面局部電荷較為集中，容易發生放電。可見從油罐底部（或從頂部沿油罐壁伸至罐底）裝油比頂部裝油安全得多。

4.4.3 防止不同閃點的油品相混及控制清掃介質

不同油品或油中含有的水和空氣之間發生摩擦而產生靜電。同時，輕質油品內混合重質油品時，重質油就會吸收輕質油的蒸氣而減少了容器內氣體空間混合氣體中油蒸氣的濃度，使得未充滿液體的空間由原來充滿輕質油氣體（即超過爆炸上限）轉變成合乎爆炸濃度的油蒸氣和空氣的混合氣體。因此，防止不同閃點的油品相混或降低油品中的含氣率和含水率。嚴禁使用壓縮空氣進行甲乙類油品的調合和清掃作業。4.4.4 流經過濾器的油品要有足夠的漏電時間

流經過濾器的油品產生了劇烈的摩擦，油品的帶電量會增加10～100倍。為了避免大量帶電油品進入油罐或罐車，流經過濾器后的油品漏電時間需30s以上。

第三篇：典型事故案例分析

典型事故案例分析

火災、爆炸、泄漏、毒害等重大惡性事故，嚴重傷害人類的生命和健康，破壞生產資料和公共財產。這些重大事故是人類不希望的，但同時也為人類提供的血的教訓，是人類以生命為代價的及其寶貴的財富，必須十分珍惜。本章通過對一些過程工業系統發生的典型事故進行分析，深化對事故發生、發展規律的認識，從而更有效地預防事故和控制事故后果。

7．1 黃島油庫“8．12“特大火災事故分析

7．1．1 事故概況

黃島油庫區始建于1973年，勝利油田開采出的原油經東(營)黃(島)長管輸線輸送到黃島油庫后，由青島港務局油碼頭裝船運往各地。黃島油庫原油儲存能力76萬立方米，成品油儲存能力約6萬立方米，是我國三大海港輸油專用碼頭之一。

1989年8月12日9時55分，石油天然氣總公司管道局勝利輸油公司黃島油庫老罐區，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐爆炸起火，大火前后共燃燒104小時，燒掉原油4萬多立方米，占地250畝的老罐區和生產區的設施全部燒毀，這起事故造成直接經濟損失3540萬元。在滅火搶險中，10輛消防車被燒毀，19人犧牲，100多人受傷。其中公安消防人員犧牲14人，負傷85人。

8月12日9時55分，2．3萬立方米原油儲量的5號混凝土油罐突然爆炸起火。到下午2時35分，青島地區西北風，風力增至4級以上，幾百米高的火焰向東南方向傾斜。燃燒了4個多小時，5號罐里的原油隨著輕油餾份的蒸發燃燒，形成速度大約每小時1．5米、溫度為150～300~C的熱波向油層下部傳遞。當熱波傳至油罐底部的水層時，罐底部的積水、原油中的乳化水以及滅火時泡沫中的水汽化，使原油猛烈沸溢，噴向空中，撤落四周地面。下午3時左右，噴濺的油火點燃了位于東南方向相距5號油罐37米處的另一座相同結構的4號油罐頂部的泄漏油氣層，引起爆炸。炸飛的4號罐頂混凝土碎塊將相鄰30米處的1號、2號和3號金屬油罐頂部震裂，造成油氣外漏。約1分鐘后，5號罐噴濺的油火又先后點燃了3號、2號和l號油罐的外漏油氣，引起爆燃，整個老罐區陷入一片火海。失控的外溢原油象火山噴發出的巖漿，在地面上四處流淌．。大火分成三股，一部分油火翻過5號罐北側1米高的矮墻，進入儲油規模為30萬立方米全套引進日本工藝裝備的新罐區的1號、2號、6號浮頂式金屬罐的四周。烈焰和濃煙燒黑3罐壁，其中2號罐壁隔熱鋼板很快被燒紅。另一部分油火沿著地下管溝流淌，匯同輸油管網外溢原油形成地下火網。還有一都分油火向北，從生產區的消防泵房一直燒到車庫、化驗室和鍋爐房，向東從變電站一直引燒到裝船泵房、計量站、加熱爐。火海席卷著整個生產區，東路、北路的兩路油火匯合成一路，燒過油庫1號大門，沿著新港公路向位于低處的黃島油港燒去。大火殃及青島化工進出口黃島分公司、航務二公司四處、黃島商檢局、管道局倉庫和建港指揮部倉庫等單位。18時左右，部分外溢原油沿著地面管溝、低洼路面流入膠州灣。大約600噸油水在膠州灣海面形成幾條十幾海里長，幾百米寬的污染帶，造成膠州灣有史以來最嚴重的海洋污染。

事故發生后，社會各界積極行動起來，全力投入搶險滅火的戰斗。枉大火迅速蔓延的關鍵時刻，黨中央和國務院對這起震驚全國的特大惡性事故給予了極大關注。江澤民總書記先后三次打電話向青島市人民政府詢問災情。李鵬總理于13日11時乘飛機趕赴青島，親臨火災現場視察指導救災。李鵬總理指出：“要千方百計把火情控制住，一定要防止大火蔓延，確保整個油港的安全。”

山東省和青島市的負責同志及時趕赴火場進行了正確的指揮。青島市全力投入滅火戰斗，黨政軍民一萬余人全力以赴搶險救災，山東省各地市、勝利油田、齊魯石化公司的公安消防部門，青島市公安消防支隊及部分企業消防隊，共出動消防干警1000多人，消防車147輛。黃島區組織了幾千人的搶救突擊隊，出動各種船只10艘。

在國務院的統一組織下，全國各地緊急調運了153噸泡沫滅火液及干粉。北海艦隊也派出消防救生船和水上飛機、直升飛機參與滅火，搶運傷員。

經過5天5夜浴血奮戰，13日11時火勢得到控制，14日19時大火撲滅，16日18時油區內的殘火、地溝暗火全部熄滅，黃島滅火取得了決定性的勝利。

在與火魔搏斗中，滅火人員團結戰斗，勇往直前，經受住濃煙烈火的考驗，涌現出許許多多可歌可泣的英雄事跡。他們用生命和鮮血保衛著國家財產和人民生命的安全，表現了大無畏的英雄主義精神和滿腔的愛祖國、愛人民的熱情。7．1．2 事故原因及分析

黃島油庫特大火災事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。

事故發生后，4號、5號兩座半地下混凝土石壁油罐燒塌，1號、2號、3號拱頂金屬油罐燒塌，給現場勘察，分析事故原因帶來很大困難。在排除人為破壞、明火作業i靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎上。根據當時的氣象情況和有關人員的證詞(當時，青島地區為雷雨天氣)，經過深入調查和科學論證，事故原因的焦點集中在雷擊的形式上。混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有六種：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應電壓產生火花；三是雷電直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應電壓產生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區周圍對地雷擊感應電壓產生火花。經過對以上雷擊形式的勘察取證、綜合分析，5號油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式；第5種雷擊形成可能性極小，理由是：繞擊雷繞擊率在平地是0．4％，山地是1％，概率很小；繞擊雷的特征是小雷繞擊，避雷針越高繞擊的可能性越大。當時青島地區的雷電強度屬中等強度，5號罐的避雷針高度為30米，屬較低的，故繞擊的可能性不大；經現場發掘和清查，罐體上未找到雷擊痕跡。因此繞擊雷也可以排除。

事故原因極大可能是由于該庫區遭受對地雷擊產生感應火花而引爆油氣。根據是：

(1)8月12日9時55分左右，有6人從不同地點目擊，5號油罐起火前，在該區域有對地雷擊。

(2)中國科學院空間中心測得，當時該地區曾有過二三次落地雷，最大一次電流104安培。

(3)5號油罐的罐體結構及罐頂設施隨著使用年限的延長，預制板裂縫和保護層脫落，使鋼筋外露。罐頂部防感應雷屏蔽網連接處均用鐵卡壓固。油品取樣孔采用九層鐵絲網覆蓋。5號罐體中鋼筋及金屬部件的電氣連接不可靠的地方頗多，均有因感應電壓而產生火花放電的可能性。

(4)根據電氣原理，50～60米以外的天空或地面雷感應，可使電氣設施100～200毫米的間隙放電。從5號油罐的金屬間隙看，在周圍幾百米內有對地的雷擊時，只要有幾百伏的感應電壓就可以產生火花放電。

(5)5號油罐自8月12日凌晨2時起到9時55分起火時，一直在進油，共輸入1．5萬立方米原油。與此同時，必然向罐頂周圍排放同等體積的油氣，使罐外頂部形成一層達到爆炸極限范圍的油氣層。此外，根據油氣分層原理，罐內大部分空間的油氣雖處于爆炸上限，但由于油氣分布不均勻，通氣孔及罐體裂縫處的油氣濃度較低，仍處于爆炸極限范圍。

除上述直接原因之外，要從更深層次分析事故原因，吸取事故教訓，防患于未然。

（1）黃島油庫區儲油規模過大，生產布局不合理。黃島面積僅5·33平方公里，卻有黃島油庫和青島港務局油港兩家油庫區分布在不到1．5平方公里的坡地上。早在1975年就形成了34．1萬立方米的儲油規模。但1983年以來，國家有關部門先后下達指標和投資，使黃島儲油規模達到出事前的76萬立方米，從而形成油庫區相連、罐群密集的布局。黃島油庫老罐區5座油罐建在半山坡上，輸油生產區建在近鄰的山腳下。這種設計只考慮利用自然高度差輸油節省電力，而忽視了消防安全要求，影響對油罐的觀察巡視。而且一旦發生爆炸火災，首先殃及生產區，必遭滅頂之災。這不僅給黃島油庫區的自身安全留下長期隱患，還對膠州灣的安全構成了永久性的威脅。

（2）混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。黃島油庫4號、5號混凝土油罐始建于1973年。當時我國缺乏鋼材，是在戰備思想指導下，邊設計、邊施工、邊投產的產物j這種混凝土油罐內部鋼筋錯綜復雜·透光孔、油氣呼吸孔、消防管線等金屬部件布滿罐頂。在使用一定年限以后，混凝土保護層脫落，鋼筋外露，在鋼筋的捆綁處，間斷處易受雷電感應，極易產生放電火花；如遇周圍油氣在爆炸極限內，則會引起爆炸。混凝土油罐體極不嚴密，隨著使用年限的延長，罐頂預制拱板產生裂縫，形成縱橫交錯的油氣外泄孔隙。混凝土油罐多為常壓油罐，罐頂因受承壓能力的限制，需設通氣孔泄壓，通氣孑L直通大氣，在罐頂周圍經常散發油氣，形成油氣層，是一種潛在的危險因素。（3）混凝土油罐只重儲油功能，大多數因陋就簡，忽視消防安全和防雷避雷設計，安全系數低，極易遭雷擊。1985年7月15日。黃島油庫4號混凝土油罐遭雷擊起火后，為了吸取教訓，分別在4號、5號混凝土油罐四周各架了4座30米高的避雷針，罐頂部裝設了防感應雷屏蔽網，因油罐正處在使用狀態，網格連接處無法進行焊接，均用鐵卡壓接。這次勘察發現，大多數壓固點銹蝕嚴重。經測量一個大火燒過的壓固點，電阻值高達1．56歐姆，遠遠大于0．03歐姆規定值。

（4）消防設計錯誤，設施落后，力量不足，管理工作跟不上。黃島油庫是消防重點保衛單位，實施了以油罐上裝設固定式消防設施為主，兩輛泡沫消防車、一輛水罐車為輔的消防備戰體系。5號混凝土油罐的消防系統，為一臺每小時流量900噸、壓力8公斤的泡沫泵和裝在罐頂上的4排共計20個泡沫自動發生器。這次事故發生時，油庫消防隊沖到罐邊，用了不到10分鐘，剛剛爆燃的原油火勢不大，淡藍色的火焰在油面上跳躍，這是及時組織滅火施救的好時機。然而裝設在罐頂上的消防設施因平時檢查維護困難，不能定期做性能噴射試驗，事到臨頭時不能使用。油庫自身的泡沫消防車救急不救火，開上去的一輛泡沫消防車面對不太大的火勢，也是杯水車薪，無濟于事。庫區油罐間的消防通道是路面狹窄、坎坷不平的山坡道，且為無環形道路，消防車沒有掉頭回旋余地，阻礙了集中優勢使用消防車搶險滅火的可能性。油庫原有35名消防隊員，其中24人為農民臨時合同工，由于缺乏必要的培訓，技術素質差，在7月12日有12人自行離庫返鄉，致使油庫消防人員嚴重缺編。

（5）油庫安全生產管理存在不少漏洞。自1975年以來，該庫已發生雷擊、跑油、著火事故多起，幸虧發現及時，才未釀成嚴重后果。原石油部1988年3月5日發布了《石油與天然氣鉆井、開發、儲運防火防爆安全管理規定》。而黃島油庫上級主管單位勝利輸油公司安全科沒有將該規定下發給黃島油庫。這次事故發生前的幾小時雷雨期間，油庫一直在輸油，外泄的油氣加劇了雷擊起火的危險性。油庫1號、2號、3號金屬油罐設計時，是5000立方米，而在施工階段，僅憑勝利油田一位領導的個人意志，就在原設計罐址上改建成l萬立方米的罐。這樣，實際罐間距只有11．3米，遠遠小于安全防火規定間距33米。青島市公安局十幾年來曾4次下達火險隱盅通知書，要求限期整改，停用中間的2號罐。但直到這次事故發生時，始終沒有停用2號罐。此外，對職工要求不嚴格，工人勞動紀律松弛，違紀現象時有發生。8月12日上午雷雨時，值班消防人員無人在崗位上巡查，而是在室內打撲克、看電視。事故發生時，自救能力差，配合協助公安消防滅火不得力。

7．1．3 吸取事故教訓，采取防范措施

對于這場特大火災事故，李鵬總理指示：“需要認真總結經驗教訓，要實事求是，舉一反三，以這次事故作為改進油庫區安全生產的可以借鑒的反面教材。”應從以下幾方面采取措施：

（1）各類油品企業及其上級部門必須認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，各級領導在指導思想上、工作安排上和資金使用上要把防雷、防爆、防火工作放在頭等重要位置，要建立健全針對性強、防范措施可行、確實解決問題的規章制度。

（2）對油品儲、運建設工程項目進行決策時，應當對包括社會環境、安全消防在內的各種因素進行全面論證和評價，要堅決實行安全、衛生設施與主體工程同時設計、同時施工，同時投產的制度。切不可只顧生產，不要安全。

（3）充實和完善《石油設計規范》和《石油天然氣鉆井，開發、儲運防火防爆安全管理規定》，嚴格保證工程質量，把隱患消滅在投產之前。（4）逐步淘汰非金屬油罐，今后不再建造此類油罐。對尚在使用的非金屬油罐，研究和采取較可靠的防范措施。提高對感應雷電的屏蔽能力，減少油氣泄漏。同時，組織力量對其進行技術鑒定，明確規定大修周期和報廢年限，劃分危險等級，分期分批停用報廢。

（5）研究改進現有油庫區防雷、防火、防地震、防污染系統；采用新技術、高技術，建立自動檢測報警聯防網絡，提高油庫自防自救能力。

（6）強化職工安全意識，克服麻痹思想。對隨時可能發生的重大爆炸火災事故，增強應變能力，制訂必要的消防、搶救、疏散、撤離的安全預案，提高事故應急能力。7．1．4 事故有關人員的處理

（1）．中國石油天然氣總公司管道局局長呂某給予記大過處分。

（2）管道局所屬勝利輸油公司經理楚某給予記大過處分。

（3）管道局所屬勝利輸油公司安全監察科科長孫某給予警告處分。

（4）管道局所屬勝利輸油公司副經理、兼黃島油庫主任張某，對安全工作負有重要責任，考慮他在滅火搶險中，能奮不顧身，負傷后仍堅持指揮，積極組織恢復生產工作，可免予處分，但應作出深刻檢查。

7．2 深圳市清水河化學危險品倉庫“8．5”特大爆炸火災

事故分析

7．2．1 事故概況

1993年8月5日13時26分，深圳市清水河化學危險品倉庫發生特大爆炸事故，爆炸引起大火，1個小時后，著火區又發生第二次強烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災。深圳市政府立即組織數千名消防、公安、武警、解放軍指戰員及醫務人員參加了搶險救災工作，由于決策正確、指揮果斷，加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時，終于撲滅了歷時16個小時的大火。據深圳市初步統計，在這次事故中共有15人死亡，截止8月12日仍有101人住院治療，其中重傷員25人。事故造成的直接經濟損失超過2億元。據查，出事單位是中國對外貿易開發集團公司下屬的儲運公司與深圳市危險品服務中心聯營的安貿危險品儲運聯合公司。爆炸地點是清水河倉庫區清六平倉，其中6個倉(2～7號倉)被徹底摧毀，現場留下兩個深7米的大爆坑，其余的1號倉和8號倉遭到嚴重破壞。

事故發生后，國務院副總理鄒家華、勞動部部長李伯勇及隨行人員很快趕到事故現場，對搶險救災和事故調查做了重要指示。隨后由勞動部組織有關專家成立事故調查專家組，從8月8日開始展開了事故調查工作。現將調查情況報告如下。

7．2．2 事故發生發展過程及原因分析 7．2．2．1 事故模型描述

經過事故現場勘察、查取有關資料及認真討論分析，確認深圳市安貿危險品儲運聯合公司的深圳紅崗路清六平倉“8·5”特大爆炸火災事故是先起火后爆炸，進一步蔓延擴大成災：1993年8月5日，大約13時10分，清六平倉4號倉內冒煙、起火，引燃倉內堆放的可燃物并于13時26分發生第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號連體倉，強大的沖擊波破壞了附近貨倉，使多種化學危險品暴露于火焰之前。這些危險品處于持續被加熱狀態l小時左右，于14時27分，5、6、7號連體倉發生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物(如黃磷、燃燒的三合板和其他可燃物)使火災迅速蔓延擴大，引燃了距爆炸中心250米處木材堆場的3000立方米木質地板塊、300米處6個四層樓干貨倉、400~500米處3個山頭上的樹木。大火燃燒約16個小時。于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．2．2 第一次爆炸點的確定

經深圳市勘察測量公司對事故現場的勘測，測得第一次爆炸形成的爆坑直徑為23米、深7米，坑為鍋底形，爆坑中心距南面l號倉北墻55米、距東側中間鐵軌29米。對照這個地域(DF212—86)工程“中轉倉庫小區總平面布置圖”和“雜品中轉倉庫(4)的建筑平面、立面、剖面及墻圖”，確定第一次爆炸點在4號倉中部偏南處。7．2．2．3 起火與爆炸時間的確定

依據深圳市地震臺的監測記錄，第一次爆炸時間是13點26分11秒，里氏震級1．8。又據最先得到火災報警的筍崗消防中隊的記錄，接警時間是13時22分。報警人危險品倉庫保安隊員王艷軍自述他13點10分左右發現火情，先撥火警電話沒撥通即就近找一名司機開車到筍崗中隊報警，約10公里路程需開車10分鐘。以上三次時間數據，符合事實邏輯。確定起火時間是13時10分左右，從起火到爆炸約為16分鐘。

7．2．2．4 起火物質的確定 安貿危險品儲運公司提供的事故前4號倉內存放貨物的名稱、數量和位置，以及當事人(倉庫保管員、保安員、叉車司機)提供的證詞和裝卸隊提供的旁證，均言證4號倉內東北角處的“過硫酸鈉”首先冒煙起火。調查組對“過硫酸鈉”提出懷疑和異議。經追查鐵路運輸發票和安貿公司財務處收款票據，確證4號倉東北角存放的是過硫酸銨而不是過硫酸鈉。根據過硫酸銨的特性，它先起火是可能的。7．2．2．5 第一次爆炸物數量的確定

4號倉內存放的可爆物品有：多孔硝酸銨49．6噸、硝酸銨15．75噸、過硫酸銨20噸、高錳酸鉀10噸、硫化堿10噸。其中過硫酸銨、高錳酸鉀等爆炸威力較弱，而多孔硝酸銨在高溫或足夠的起爆能量的作用下爆炸威力較強，常被用來制造工業炸藥。4號倉內爆炸的主要物質是多孔硝酸銨，其它可爆物品也有可能參與了爆炸a

據炸坑直徑23米、深7米，依下式算出爆炸的硝酸銨為29噸。

Q=4．1888(R2／K2)ρ

式中：Q——2號硝銨炸藥(單位，克)的藥量，若換算成TNT，則需除以1．05，若以硝酸銨計則需要再除以O．35ρ R2——炸坑半徑(單位，厘米)

K2——系數，一般為7～10，本估算中取K2=8．5

ρ——炸藥密度(單位，克／立方厘米)7．2．2．6 起火原因分析

市公安部門證實未發現人為破壞。當事人和建筑圖紙提供的信息為：事故當天4號倉內無叉車作業；庫區禁煙禁火

3嚴格；倉內通風尚好；倉內除防爆燈外無其它電氣設施，防爆燈開關在8號倉旁辦公室內集中控制。現場勘察發現4號倉電線為穿管導線，調查組認為4號倉內貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應放熱引起危險物品燃燒的可能性很大，理由如下：

(1)經反復查證，列出了4號倉物品種類及數量圖。大量氧化劑高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸銨、硝酸鉀等與強還原劑硫化堿、可燃物樟腦精等混存在4號倉內，此外，倉內還有數千箱火柴，為火災爆炸提供了物質條件。

(2)倉中貨物堆放密集，周轉頻繁。事故前，4號倉內已無空位，把無法入倉的一千多袋硝酸銨堆在該倉外東北角站臺上。事故現場勘察發現了這堆殘留物。

8月5日上午，從4號倉搬運出800袋共20噸過硫酸銨（余800袋仍堆在倉內東北角)經倉中間通道運出裝入香港來的貨柜汽車運走；8月5日中午12時，又加班裝運硝酸鉀，尚未裝完就發生了事故，裝運4號倉硝酸鉀的汽車被爆炸沖擊波推出10余米并燒毀。在以上裝卸過程中，多人爬上貨堆搬運清點，也曾發生墜袋、翻袋現象，難免灑漏過硫酸銨、硝酸鉀。

(3)4號倉內多處存放袋裝硫化堿，有的碼在氧化劑旁邊。

(4)文獻專著記載，工業硫化堿是九水硫化鈉，熔點50”C，易潮解，易吸收空氣中二氧化碳變成深紅褐色并放出易燃有臭蛋味的硫化氫氣體。

北京理工大學八系84實驗室實驗結果證明，過硫酸銨遇硫化堿立即激烈反應，放熱，產生硫化氫，同時生成深褐色粘稠液體；差熱實驗出現陡峭放熱峰。以上分析說明：4號倉內強氧化劑和強還原劑混存、接觸，發生激烈氧化還原反應，形成熱積累，導致起火燃燒。這是發生事故的直接原因。

7．2．2．7 火災爆炸的蔓延和擴大

4號倉硝酸銨爆炸后，引燃了庫區多種可燃物質，庫區空氣溫度升高，使多種化學危險品處于被持續加熱狀態。6號倉內存放的約30噸有機易燃液體(乙酸乙烯9噸，閃點44℃，沸點77℃，爆炸下限3．3％；甲酸甲烯4噸，閃點18．9℃，沸點31．8℃，爆炸下限5．9％；甲苯4噸，閃點4．4℃，沸點110．7℃，爆炸下限1．27％；工業乙醇12噸，閃點12．7℃，沸點78℃，爆炸下限3．3％)被加熱到沸點以上，快速揮發，沖破包裝與空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時27分34秒發生燃爆。燃爆釋放出巨大能量，造成瞬間局部高溫高熱，出現閃光和火球，引發該倉內存放的硝酸銨第二次劇烈爆炸(實際是兩次間隔時間極短的大爆炸)。5、6、7號連體倉被徹底摧毀，8號單體倉嚴重破壞。現場留下一個長36米、寬2l米、口為橢圓形、底為兩個6米深的鍋底形炸坑（估計有37噸和25噸硝酸銨爆炸）。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補充，形成蘑菇狀云團。第二次巨大爆炸產生的大量飛散物，如黃磷(在空氣中會自燃)和其他引燃物飛落在約O．6平方公里范圍內，成為火種，又引燃了多處火災，其中火勢較大的有七處：（1）6座四層樓的干貨倉庫；（2）8棟二層樓的食品和牲畜倉庫；

（3）清六平倉東側隔鐵路毗鄰的露天堆貨場；

（4）肉聯廠東側的木材場上3000立方米柚木地板塊垛；（5）~（7）距清六平倉中心火場400~500米處的3個山頭的樹木。大火的蔓延，使爆炸的清水河倉庫區形成一片火海。當時是偏南風，處于下風向的東北部區域受害較重，受災面積也較大；地處上風向的液化石油氣站雖然距爆炸中心僅200米，但由于風向有利，在消防干警、武警官兵及時奮力保護下幸免受災，否則后果不堪設想。火災區大火持續近16個小時，于8月6日凌晨5時許被基本撲滅。7．2．3 事故性質和責任

7．2．3．1 干雜倉庫被違章改作化學危險品倉庫使用 清水河倉庫區總平面布置方案圖是北京有色冶金設計研究總院深圳分院設計的，建設單位是深圳倉庫開發企業公司。1987年5月29日，市城市規劃局方案審查項目名稱為干雜貨平倉；設計單位按干雜品庫設計；1987年8月26日、9月13日基建工程項目施工報建表的工程名稱也是雜品干貨倉；1990年4月30日，市公安局消防支隊按照干雜貨平倉的使用性質對清6干雜貨平倉進行消防驗收，發給消防驗收合格證。干雜貨平倉驗收合格后，移交中貿發(集團)儲運公司使用、管理。該倉庫啟用后，未報經有關部門批準，擅自將原2至3號倉、4至5號倉之間搭建，形成兩個聯體倉。中貿發儲運公司在成立安貿公司之前，就在清六平倉存放過煙花爆竹。

1990年6月18日，深圳中貿發(集團)儲運公司與深圳市爆炸危險物品服務公司聯合給深圳市人民政府報送“關于成立合營公司‘深圳市危險物品儲運公司’的請示”，附有公司章程、合同和可行性研究報告。可行性研究報告中稱，清六平倉的地理位置適合作危險品儲存倉庫，并將干雜貨平倉說成是按照有關規定根據化學危險物品的種類、性能，設置了相應的通風、防火、防毒、防爆、報警、調溫、防潮、避雷、防靜電等安全設施的危險物品倉庫。市政府辦公廳按照辦文程序，先征求了有關部門意見，經市公安局、運輸局同意，市政府辦公廳于1990年9月6日下發《關于成立深圳市安貿危險物品儲運公司的批復》，批復中指出；該公司的經營范圍為危險物品的儲存、運輸及裝卸搬運(須經市運輸局和公安局審批、備案)。經調查，安貿危險品儲運公司只向公安局申報，未向運輸局申報。1990年10月15日發了營業執照。

深圳市公安局沒有按照國家有關規定審查。如：（1）平倉作為爆炸物品(煙花爆竹)庫，則庫間距離和對外部安全距離，以及與庫區外主要道路的距離等均不符合有關規定。

（2）平倉作為易燃易爆化學品(甲類)庫，則每座建筑物的占地面積和防火墻間的占地面積均不符合《建筑設計防火規范》的有關規定。在不具備條件的情況下就審批、發證。1990年10月7日，深圳市公安局發了《廣東省爆炸物品儲存許可證》；1990年11月6日，深圳市公安局發了《廣東省劇毒物品儲存許可證》；1990年11月7日，深圳市公安局發了《深圳市爆炸品、危險品接卸中轉許可證》。廣州鐵路公安局深圳公安處接到關于申請接卸儲存危險物品的報告后，雖然指出清六道南端平倉不宜作爆炸物品倉庫、甲類危險物品儲存倉庫使用，但又同意暫時在清水河清六道南端平倉接卸到達深圳北站辦理的危險貨物。

上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》、《中華人民共和國消防條例實施細則》、《中華人民共和國民用爆炸物品管理條例》、《國務院化學危險物品安全管理條例》和《中華人民共和國城市規劃法》。7．2．3．2 火險隱患沒有整改

1991年2月13日，深圳市公安局消防支隊對安貿危險物品儲運公司的倉庫進行防火安全檢查，發現重大火險隱患，給該公司發出深圳市公安局火險隱患整改通知書，主要內容有兩條：

第l條，該倉庫報消防審核時是按干雜中轉倉庫報的，現將干貨倉改為爆炸性危險品倉庫，在改變倉庫的使用性質時，未報經市消防部門審核。

第2條，該公司儲存爆炸性危險物品倉庫，距離鐵路支線的安全間距不足，對鐵路外貿物資運輸的安全構成威脅。提出的整改意見是，“儲存爆炸危險物品的倉庫應立即停止使用，儲存的爆炸性危險物品應在2月20日前搬出，否則按有關規定嚴肅查處”。

安貿危險物品儲運公司接到火險隱患整改通知書后，沒有整改。深圳市公安局也未進行有效監督，致使重大事故隱患沒有得到解決，造成了嚴重后果。

上述有關部門違反了《中華人民共和國消防條例》和《中華人民共和國消防條例實施細則》。7．2．3．3平倉混裝嚴重

按深公爆證字l號批準文件和深公毒證字89105號批準文件明確規定：8號平倉存放爆炸品(煙花爆竹)；4號平倉存放易燃品；7號平倉存放氧化劑；6號平倉存放毒害品；3號平倉存放腐蝕品；2號平倉存放壓縮液化氣體。在實際使用中，嚴重混裝，把不相容的物品同庫存放、相鄰存放，嚴重違反1987年2月17日國務院發布的《化學危險物品安全管理條例》第三章第二十四條規定。如3號平倉內的氨基磺酸、硫化堿、甲苯等與強氧化劑均不相容，不能同庫存放，但實際上不但同庫存放，且與多孔硝酸銨相鄰存放。4號平倉內高錳酸鉀、過硫酸銨、硝酸鉀、硝酸銨、多孔硝酸銨等均為氧化劑、強氧化劑，而硫化堿為強還原劑，又有火柴可燃物，均一起存放在一個庫內，且相互鄰接。5號平倉內有保險粉和強氧化劑硝酸鉀、硝酸銨、高錳酸鉀和氧化劑硫酸鋇等同庫存放。6號平倉存放有甲苯、硫化堿、保險粉、硫磺等與氧化劑硝酸銨、硝酸鋇等。7號平倉也存放有硝酸銨、高錳酸鉀，同時存放有保險粉、元明粉以及布匹、紙板等。同時還存在滅火方法不同的化學危險品同庫存放的現象。如金屬粉、丙烯酸甲酯、保險粉等遇水或吸潮后易發熱，引起燃燒，甚至爆炸。

由于將干雜貨倉庫違章改作危險品倉庫使用，化學危險物品混裝嚴重，管理混亂，從業人員業務素質低，因此，導致事故發生是必然的。7．2．4 結論

干雜倉庫被違章改作化危險品倉庫及倉內化學危險品存放嚴重違章是造成“8．5”特大爆炸火災事故的主要原因。4號倉內混存氧化劑與還原劑，發生接觸，發熱燃燒，是“8·5”特大爆炸火災事故的直接原因。

“8·5”特大爆炸火災事故是一起嚴重的責任事故。

7．3 南京煉油廠“10．21”爆炸事故分析

7．3．1事故經過

1993年10月21日下牛3點鐘，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區操作工黃詠華在開啟310號10000ms汽油罐出口閥作循環調合時，誤開了311號100000m。汽油罐出口閥，造成了311號罐內汽油打入已經滿罐但入口閥處于開啟狀態的310號罐，下午近6：00，31O號罐浮頂被頂破，汽油大量外冒、氣化、擴散、流淌后，油蒸氣遇罐區公路上行駛的手扶拖拉機排氣管火星爆炸燃燒，萬噸油罐冒起了沖天大火，罐頂、罐區、閥門、溝管、山林同時多火點燒成一片，燃燒面積達23437．5m。市消防支隊“11 9”調度室聞警后，集中調動全市99輛消防車前往火場，江蘇省和上海、安徽等兄弟省市又相繼調出88輛車增援，三省、市共12個城市的187輛消防車，軍警民6000余人聯合作戰，同心協力搏火龍。到場消防力量實施統一指揮，先冷卻控制，15個小時發起總攻，經過17小時的撲救，大火于次日上午11時15分被撲滅，加上撲救地面復燃火勢和持續冷卻。22個小時后結束戰斗。現場2人死亡(其中1名是農民工)，直接經濟損失38．96萬元。7．3．2 事故原因的分析

火災撲滅后，消防監督部門經過調查勘察，基本得出了一個結論性的意見。然而，對于這樣一起大火。有很多問題需要出示明確的科學依據，如310和311號油罐內的油品發生了怎么樣的移位變化?爆炸燃燒共損耗多少汽油?油料的燃燒量怎樣分布?引爆原因究竟是手扶拖拉機排氣管還是人體靜電等等。這些問題，都由南京市安委會組織的專家組通過勘查論證，科學的計算分析找到準確的答案。． 7．3．2．1爆炸耗油量和TNT當量 310號油罐冒頂溢油后，油蒸氣擴散與空氣混合遇火源引起爆炸，在爆炸空間范圍與燃燒部位都明顯留F痕跡。經測量，可燃混合氣體的爆炸發生面積為23437．5m2；盡管現場地勢不平，燒痕高度不一，但根據樹上枝葉燒焦和山坡、建筑物等的燒痕高度，可估算爆炸混合氣體擴散的平均高度

3為5m；爆炸的空間體積為117187．5m。

（1）汽油蒸汽濃度的確定

由于汽油爆炸濃度下限為1．3％，因此現場濃度一定大于1．3％。

經現場測定，空間爆炸時汽油蒸氣平均濃度取值2．2％，因為一位操作工發現情況從操作室出來，沒走幾步就忍受不住油氣異味而暈倒在地，據查能致人昏迷的油氣濃度為2．2％，當然各擴散點擴散濃度不盡相同。

（2）爆炸損耗汽油量的計算 G=S·H·C·M／22．4×10 式中 G一燃爆損耗汽油量，t

S一燃爆面積，m。，取S=23437．5m； H—燃爆平均高度，m，取H=5m； C一平均油蒸氣濃度，％，取C=2．2%。M一油氣平均分子量；取M=96。

根據上述公式計算，空間爆炸損耗汽油為11．15t。

（3）空間爆炸當量的計算

汽油爆炸能量為10300kcal／kg，換算成TNT當量相當于96．737t。可見，此次爆炸的總能量是非常大的，但它不

2-3是“點源”或有效的封閉空間，而是20000m的完全敞開空間，因此沒有形成超壓和沖擊波，對波及到的建筑物僅有輕微的損壞。

7．3．2．2溢流油料分布量

罐區的空間爆炸和大面積燃燒，310號油罐在罐區爆炸后的罐頂溢油狀態下的燃燒，以及311號油罐火災后油位下降的事實說明：罐區310號和311號油罐在爆炸前罐內油位都發生了非正常變化。310號油罐在爆炸前處于自循環狀態，油位既不應該增加，也不應該減少；311號油罐在爆炸前處于靜止狀態，液位不應變化，也不應和任何罐有油量關系。但火災后測定，310號罐油量已增加至滿罐燃燒并外溢，311號罐油平面降低了1．822m。因此310、311號兩罐油量的平衡、變化的過程及變化的原因是揭開事故之謎的關鍵。經查，310號罐循環泵的輸送能力為35lm3／h，31l號罐油的減少量，恰是泵在啟動后到爆炸這段時間內打入310號罐的量。310號罐在泵運轉前的液面為l 4·26m，爆炸后浮頂外露，油量已經增加．說明310號罐入口閥事故前已經處于開啟狀態，進入310號罐的油量應該是311號罐的減少量。總的物料平衡與分布為：（1）總燒損量

31l號油罐原有油位13．972m，爆炸后檢查為12·15m，減少1．822m，合計減量為855．588t，這部分油全部進入了310號罐。在31 O號罐火被撲滅后，為搶修罐底閥門，曾同時向罐內墊水和向304號罐壓油78．984t，火災后滯留在310號罐內的凈增油量為594．207t，由此可得事故中燃燒、跑損的總量為182．394t。（2）310罐燃燒量 310號罐爆炸后燃燒時浮頂凸突，罐頂環形密封處液面完全暴露在空氣中，在17．78m。的環形面積形成熊熊大火。按下列公式計算：

G1=W·S1·h 式中 G1—罐頂燃油量，t；，w—為汽油燃燒重量速度，取80．85kg／m·h； S1一罐頂環隙面積，m。；取17．78m； h一燃燒時間，h=17 h。

計算得G1=24．439t。

在當時風速3m／s，高度為16m的環狀面積內外環供氧充足，燃燒速度會加快，加上罐頂溢冒流淌火簾，燒掉的油比理論計算要多，考慮增加一倍，大約燒掉油量為48．874t。罐底閥門泄漏量每小時按1474kg考慮，燒掉油量為25．064t，則油罐燃燒損失總量為73．938t。

（3）罐區地面滲透與防洪明溝燃燒量

3l0罐在冒罐的狀態下，汽油部分霧化擴散，部分流淌到地面，被地面吸附、滲透，順地勢流向防洪溝，流經距離約為480m，面積為1160m。，爆炸之后，罐區一片大火，明溝持續燃燒，大約在半小時之后，明溝火才熄滅；罐區內地面呈蠟燭狀燃燒，由于地面本身的阻火作用，地面火很快熄滅。

地面吸附及明溝燃燒損失油量為：

G=損失汽油總量一(罐頂及罐底閥門燃油量+空間爆燃油量)

=182．394一(48．874+25．064十11．15)

22=97．306(t)

排水明溝燒損油量為：

80．85×1160×O．5 =46893kg(46．893t)。

地吸附及燃燒油量為： 97．306-46．893=50．412t。

所以，310號油罐火災中汽油總損失量為182．394t。7．3．2．3確定爆炸著火源

310號罐汽油冒頂擴散后，是什么能量(著火源)引燃了可燃混合氣體，也是專家組要論證確定的難題之一。當時，對著火源有兩種存在的可能，一種是呂國生駕駛通過罐區公路的手扶拖拉機排氣管冒出的火花，還有一種認為是靜電所致。專家組通過認真分析論證，同意了消防部門確定的“手扶拖拉機排氣管引爆”的結論。

（1）靜電引爆的可能性

當汽油溢冒擴散后，靜電產生的條件分析：

a．人體靜電產生靜電火花的可能。因為操作工滕道月發現油罐冒頂后跑去關閥門，行走約300m，有可能產生靜電并達到放電的程度；風速對拖拉機手的磨擦也可能產生靜電，人處于絕緣狀態，產生的靜電不易從四個輪胎導走。b．其它因素產生靜電的可能。如汽油漫罐時噴油氣霧帶電，地面汽油蒸發帶電等。但經專家組論證，靜電引爆給予排除。這是因為：當時的空氣濕度為70---75％，在這種氣象條件下產生靜電的可能性極小；汽油大量從罐頂漫溢飄散，油罐中心區濃度非常之大，滕道月跑動關閉閥門之處濃度會超過爆炸上限；爆炸發生后，同伴找到滕道月時，他嚴重燒傷，身上衣服燒光，頭發燒焦，但還在慢慢行動，嘴中不停地講話，后雖在送往醫院途中死亡，但顯然他沒有處于爆炸中心。

（2）手扶拖拉機排氣管火星引爆的認定

a．經鑒定，呂國生駕駛的手扶拖拉機雖有阻火器，但排氣管堵塞積炭，已失去阻火作用，在起動初速時就有火星冒出。

b．用同樣型號的拖拉機進行試驗，空載拖拉機(爆炸區內拖拉機為重載)阻火器除去積炭(爆炸區內拖拉機積炭嚴重)條件下，驅動8min，阻火器部位明顯出現火星。c．呂國生駕駛拖拉機經過的道路，恰好是汽油蒸氣擴散揮發的邊緣偏內一點，蒸氣濃度處在最佳狀態。

d．經對拖拉機手呂國生與操作工滕道月的尸體解剖，滕道月燒傷面積80％，其中Ⅱ燒傷45％，Ⅲ燒傷30％；呂國生燒傷面積達95％，其中互燒傷55％，Ⅲ燒傷45％。且呂國生燒傷部位明顯不同，左側面部及脖頸部燒傷嚴重，前胸有幾處開創性傷口，而背部傷勢明顯較輕，這是由于位于前方的拖拉機排氣管火星引爆可燃氣體的初始狀態及傳播方向造成的結果。

7．3．3 事故原因的認定

經上述分析，可以認定事故原因是：當日15時左右，白班操作人員進行310罐加劑后用泵循環操作時，本應打開循環線上該罐的出口閥，但卻錯誤地將循環線上311罐出口閥打開，造成311罐抽出的油進入310罐之后，在計算機連續報警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴不細，沒有發現在事故狀態下運行，接班后事故狀態延續，導致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區及罐區范圍之外大面積擴散。18時15分左右，駛入爆燃區域的手扶拖拉機的尾氣排氣火花點燃了大面積擴散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成這次重大火災事故。事故的具體過程是：

(1)311罐收滿油后，理應關閉罐根閥封罐，但這個崗位不關閉油罐的罐根閥進行封罐已成慣例，致使在循環線上開錯閥的誤操作，將311罐中的油泵入310罐，造成滿罐外溢。(2)操作人員工作責任心不強，嚴重違反操作紀律，對310罐的高液位報警無動于衷，既不報告也不認真查找原因，待聞到汽油味才去檢查已為時過晚。

(3)操作工交接班不到現場進行交接，也不認真核對運行流程，只是進行了口頭交接，致使流程錯誤未能及時發現。

(4)巡回檢查掛牌制等崗位責任制流于形式，形同虛設(牌已銹蝕，長時間不掛牌)o也沒有人對巡檢制度的執行進行檢查和督促。

(5)罐區閥組各閥門上沒有標記，幾個罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。

(6)該油罐區屬一級防火防爆區，拖拉機等機動車輛理應禁入，但廠里對外單位機動車頒發通行證管理不嚴，手扶拖拉機手竟持過期的通行證將拖拉機從油罐區旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導致了“10．21”火災事故的發生。(7)油罐的消防泡沫線未按正規設計，自1988年投用后沒有認真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個閥埋在土下，一個也沒安上)，長期沒有發現，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應起的作用，延誤了滅火的時機。

(8)防火堤內的排水明溝出罐區沒有按規定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(9)該油罐區缺乏符合消防規范的總體設計，建成的汽油罐區一直沒有形成環形消防通

道，造成火災時普通消防車不能接近火源進行有效的撲救，延長了大火撲滅的時間。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓

7．3．4．1 預防事故必須加強法制

本次事故，從根本上說，是由于管理人員和操作人員長期不重視安全法律法規造成的，是這個廠對火險隱患整改不力所致。據消防部門調查，310號油罐所在的罐區建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實施過程中既沒有按消防規范對消防安全設施、道路等進行改造，也未按規定要求辦理防火審批手續，整個罐區沒有消防通道，未按規定設置防火堤。此外，消防設施不足，已有的也多數損壞，不能發揮作用。特別嚴重的是庫區對機動車輛管理不嚴，未裝阻火器的機動車輛可以隨意進出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機帶入的。

對于這些問題，南京市消防部門曾多次發出重大火險隱患通知書，要求其盡快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發出通報，并責成其將整改情況在9月30日前報市防火委員會，但該廠仍未重視。

由于這個廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發生火險火情。就在去年6月30日，這個廠的鉑重整車間就因違章作業，致使氫氣罐燃燒爆炸，當場炸死3人。但這個廠仍未吸取教訓，致使轟動全國的“10·21”大火發生。7．3．4．2 預防事故必須加強人的管理和教育

這次火災經歷了一連串的環節，只要有一個環節不通，也不會釀成如此大的事故。然而，中石化總公司對石化工業的事故原因進行的統計結果表明，由于技術上沒有解決的問題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒有碰到，而事故卻經常出在管理上和紀律上。據了解，其他行業也存在類似的現象。這樣，消除和減少生產事故，所表現的是必然從生產過程的各個環節入手，運用科學的方法，超前管理，系統防范，做好生產的本質安全基礎工作。所強調的做法通常是企業安全管理必須加強領導，經常進行安全規章制度教育，落實安全經費，建設現場防護設施，強化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業安全管理行之有效的辦法和經驗。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結果，沒有正常發揮生產者即管理和紀律的施承者的潛能，沒有創造出具有再生能力的“抗病”機體群。

消除和減少生產事故，必須從生產的支承主體——人著手，加強對人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達到安全再生的目的，也是減少生產事故的根本途徑。

7．4 北京東方化工廠“97·6·27”特別重大事故分析

7．4．1 事故概況

1997年6月27日晚，北京東方化工廠發生火災爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經濟損失1．17億元。事故發生后，有關部門先后組織了三個專家組對事故原因進行調查，歷時3年半，終于在2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“9r7’6·27''’特別重大事故作出批復，認定本次事故為責任事故。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發生在首都北京，損失巨大，在國內外造成很壞的影響。7．4．2 事故原因分析

事故表現出的現象與信息表明，此次事故經歷了四個階段：

（1）（1）6月27日晚21時左右，罐區出現了可燃氣體泄漏；（2）（2）21時27分左右，發生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時42分左右乙烯B罐發生大爆炸；（4）（4）整個罐區發生大火。

由此可見事故的演變過程存在著合乎邏輯的因果關系，即：泄漏的可燃氣體是印發第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃氣體的果，又是引發乙烯B罐爆炸的因。調查證明，出現第一次爆炸前，整個罐區的空氣中已經彌漫著大量可燃氣體，其直接證據有：

（1）21時5分，在罐區不同區域的職工都聞到可燃氣體的怪味；

（2）21時10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃氣體的報警信號顯示。

為了判定可燃氣體的來源，對當時罐區情況進行了分析：（1）在18個常壓立式罐內，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調質油、裂解汽油、碳

九、燃料油、乙二醇在內的8種可燃物料；（2）在13個高壓球罐內裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳

四、碳

五、丙烷、混合 碳四在內的6種可燃物料；‘

（3）約在20時30分左右，當班工人正將鐵路上的45節車皮輕柴油卸入常壓罐區。

上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃氣體。遇到火源，都會引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經過嚴謹的科學分析與鑒定，而不能僅僅根據表面現象，加以直觀的、非理性的分析就做出結論。

在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應是在爆炸時死于現場人員的尸檢結果。因為死于現場人員的肺里與氣管中必然會保留有死亡前吸人的環境氣體。這些環境氣體中所含有的可燃氣體組分，則應是此次事故中首先泄漏的可燃氣體。

北京市公安局刑事科學技術檢測中心對9位死者進行了尸檢，結果得出：在死于現場4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。這是因為他們離開現場后還進行了呼吸，已將吸人的可燃氣體排出體外。

這一檢測結果明確地證實：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區空氣中的可燃氣體是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。

按照事物發展的因果關系，在確定了引起此次事故的可燃氣體是石腦油油氣等之后，必然地要找出導致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關證據：（1）6月27日20時工人交接班．接班工人的任務是將火車上45節車皮內的輕柴油卸入輕柴油罐區的B罐中。按照操作規程要求，應將通向輕柴油罐區的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現場堪測結果證實．上述兩個總閥的實際狀態是：通向輕柴油罐區的總悶處于關閉狀態，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區的總閥處于開啟狀態。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸人到石腦油罐區的A罐中(石腦油罐區共有A、B、C、D4個罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態)。

（3）在6月27日20時之前的數據記 錄紙上記錄的數據是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。

上述證據清楚地表明：6月27日20時工人接班后，由于通向輕柴油罐區的總閥和通向石腦油罐區的總閥分別處于錯關與錯開狀態，因此，使本應卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導致大量的石腦油“冒頂”溢出。“冒頂”溢出的大量石腦油(其中不可避免地會混有輕柴油)揮發成可燃氣體，在微風的吹動下，很快整個罐區彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。

由此可以得出：從6月27日20時接班開始卸輕柴油，到21時左右人們聞到可燃氣體怪瞇和可燃氣體報警，再到21時27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導致乙烯B罐被燒烤，于2l時42分左右發生突沸爆破等一系列事件相繼出現，從而構成了具有邏輯因果關系的事故鍵。

2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“97·6·27''’特別重大事故作出批復。批復指出：

經過調查取證、計算機模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進入了滿載的石腦油A罐，導致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區內乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據是：(1)閥門狀態。事故調查發現，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關著。卸輕柴油時，輕柴油不能進人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐，并導致石腦油從罐頂外溢。

(2)石腦油A罐基礎及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現象，而防火堤內數干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現。而其他油罐著火后，防火堤內的地面和罐基礎完好。

(3)經對事故遇難者所在位置的分析和微量化學分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現場的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經證實是經乙烯罐區到石腦油罐區遇難的)，并對死者肺部取樣進行微量化學分析，證實含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。

此外，從事故現場建(構)筑物破壞情況、現場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機記錄的壓力變化、地下排水溝系統爆燃痕跡、現場人證材料分析，并經國家爆炸實驗室計算機模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關專家經對乙烯管道殘骸分析，沒有發現陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結論。

事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產管理混亂，崗位責任制等規章制度不落實。此外，也反映出罐區自動控制水平低，罐區與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。

綜上所述，北京東方化工廠“97·6·27”事故是一起責任事故。

國家經貿委的批復指出：實事求是、科學地分析事故原因，是總結經驗教訓、舉一反三的重要前提。要認真汲取事故教訓，落實安全規章制度，強化安全防范措施，進一步加強首都的安全生產管理工作，防止此類事故再次發生，確保首都和人民生命財產安全。7．4．3 事故教訓

7．4．3．1 應建立并完善重大事故調查工作的法規與程序 事故，尤其像“6·27"一類的特大事故是人們所不希望發生的，然而卻又是現今還無法完壘避免的，一旦當我們面對這種殘酷的現實時。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應的法規與程序，進行科學的調查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結經驗教訓：以便采取相應的措施與對策，使我們所付出的沉重代價能變為認識世界、改造世界的巨大財富。然而，無數客觀事實告訴我們，要真正做到這二點，有時是很困難的。這是因為事故調查不僅是一項技術性極其復雜的系統工程，而且是二項社會性很強的工作。對事故，尤其是對重大事故的調查與處理，不可避免地會涉及到有關單位、部門的利益，甚至會危及這些單位與部門領導人的個人前途。因此，事故調查工作有時會遇到阻力，受到干擾，難以及時地做出科學、客觀、公正的結論。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發了相應的法律、法規，成立超脫的事故調查專門機構。如1986年美國“挑戰者”號航天飛機事故，并不是由美國航空航天局組織調查，而是由美國總統任命的特別專家組進行調查。我國政府對事故調查工作十分重視，1989年國務院頒發了34號令，即《特別重大事故調查程序暫行規定》，對特大事故調查的組織領導等作了明確規定，對重大事故調查工作起到了積極作用。然而。近10年的實踐表明，34號令還存在著不完善之處，也與目前不斷發展的社會主義市場經濟不完全相適應。因此，應總結這些年重大事故調查工作正反兩方面的經驗教訓，并參照國外的先進作法，對34號令加以修改完善，盡快制訂出適合我國國情的重大事故調查法規，將我國的事故調查工作納入法制化、規范化、程序化的軌道，使事故調查能得出科學、客觀、公正的結論，達到防止和減少重大事故出現的目的。7．4．3．2 建立科學而嚴密的安全管理體系是預防事故的榱本保證

歷史的經驗告誡我們，對于像東方化工廠這樣_類高危險性企業，必須建立起科學而嚴密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發生。科學而嚴密的安全管理體系一般應包括：安全法規、安全標準、安全設施和安全文化等。雖然“6·27''’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業在安全管理體制上存在嚴重疏漏。首先是安全教育不夠，從業人員的安全意淡薄，敬業精神與責任心不強，導致出現不應有的操作失誤。

其次是安全設施存在問題，表現在兩方面：一是在設備的設計上沒有防止誤操作的技術設施，是出現誤操作的潛在因素；二是在出現操作失誤的時候，缺乏及時發現與信息反饋的技術設施。

第三是在安全管理體制中的監控、檢查機制不力，對企業內各個關鍵環節不能實施有效的安全監控與檢查。從6月27日20時開始卸輕柴油到21時42分發生大爆炸，歷時1小時40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個環節，都可能有效地制止事故的發生和發展。遺憾的是，由于該企業在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關行政主管部門和所有企業都應從中吸取教訓，改善和加強安全管理工作。

7．5 陜西興化集團公司“1．6”特大爆炸事故分析

7．5．1 事故發生經過

陜西興化集團有限責任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產硝銨11萬噸／年，于1970年建成投產；II期工程生產硝銨11萬噸／年，于1982年底建成投產。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發、造粒。I、II期生產工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個工藝平穩，生產正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發生氣氨壓力和流量波動，II期波動較大。班長商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產主任周德虎：崗位氣氨波動，原因查不清。大約在同一時間也報告了廠值班調度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動情況電話通知正在廠中心控制室進行正常工藝巡檢的值班調度長楊建黨。此時，也在廠中心控制室的見習調度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產現場。班長商青讓石磊(該同志剛從中心化驗室調任調度不久)去廠中心化驗室催化驗員做中和液化驗。約2l：40，廠中心化驗室分析工徐寧根據石磊的要求，追加中和液取樣一次。根據徐寧的證言，她接班后，按規定在19：00時已對中和濃度做過一次化驗，一切正常。這一次化驗約在22：20報出化驗結果：樣品呈堿性，含游離氨12．85g／L，中和濃度63％。約在22：00之前已到達生產現場的調度長楊建黨在聽完崗位匯報(造粒已停車，中和氣氨波動)之后安排班長商青排集油罐油，排氣氨管線上的導淋，讓已在現場的儀表工排儀表導淋。儀表工告訴已檢查過無問題。楊讓商青停中和再檢查工藝，同時將氣氨帶液、中和停車電話通知生產調度張維鈞，讓張通知合成和硝酸檢查工藝，約22：30回到總調度室。在接到楊的電話之后，又先后問合成班長楊新華和硝酸班長李友明，工藝是否異常，得到的回答都是正常。在接到楊建黨停中和電話之前，約22：00左右，張維鈞曾先后接到II期硝銨造粒崗位工造粒已停車的電話和II硝銨包裝庫管員請示出現不合格品往哪里放的電話，張即通知煤鍋爐崗位注意調節蒸汽壓力，并答復庫管員：不合格品另放。大約在2l：50左右，硝銨車間代生產主任周德虎第二次接班長商青電話，通知他，問題仍未解決，周即騎自行車到生產現場。約在22：00左右，周進II期硝銨車間一樓發現溶液槽曾冒過槽，溶液槽外壁留有硝銨痕跡，仍殘留在地面上的溶液呈土黃色，空間彌漫大量蒸汽，并聞到油味。周上到二樓聽了班長商青和儀表工介紹之后，看到中和已處在似停非停狀態，讓班長商青和工人楊輝去打開集油罐手孔檢查。經檢查集油罐內沒有東西，打開集油罐入口閥(即氨蒸發器排污閥)也無東西流出。在得知調度長已安排中和也停車后，就安排一樓的崗位工用水管和水壺沖洗溶液槽冒出的溶液，約22：30離開車間，去廠調度室，認為生產已停，得慢慢恢復就返回家。楊建黨在總調度室與周見面后，因造氣崗位報告有問題就讓張維鈞與石磊坐臺值班，自己去造氣處理問題。大約22：40左右，張維鈞曾打電話問II期中和崗位是否可以開車?接電話的人回答，開不成。在楊建黨和周德虎在崗位處理問題時，同時在車間的還有當天車間值班人王宏朝。據王后來介紹，車間值班人員的主要責任是檢查勞動紀律，他是21：00先到總調度室報到后，又到II期硝銨控制室的。因他不懂生產，只看見楊調度長與周代主任在崗位與工人們說話，工人們也都象平常一樣，在生產現場沒有給他留下工人們緊張異常的印象，在他約22：40離開車間時，看到一樓溶液槽周圍地面是干凈的，只是在溶液槽外壁上能看見有硝銨流出的痕跡。

在發生爆炸前的瞬間，見習調度石磊突然接到中和二樓控制室的電話，一女工在電話中失聲喊叫：“硝銨失火了!”石隨即向廠消防隊報告，電話尚未放下爆炸就發生了。這次爆炸事故使該公司II期硝銨的中和崗位被夷為平地。爆炸直接摧毀的設備裝置有：硝銨車間的硝銨溶液槽及兩臺溶液泵、中和器、硝銨溶液蒸發器、造粒塔、兩個硝酸貯槽及兩臺硝酸泵等，硝酸尾氣筒，多孔硝銨生產裝置1套，充氨站裝置l套，硝銨皮帶輸送機及其棧橋，一幢三層樓的硝銨生產廠房及其設施。臨近的生產綜合樓，659分廠、II期硝酸、東循環水等廠房設備遭到嚴重損壞，其中包括生產綜合樓內的廠中心化驗室精密分析儀器全部毀壞。其它車問廠房、設備、儀表、電器均有不同程度的損壞。

據統計，本次事故造成死亡22人、重傷6人、輕傷52人，事故損失工作日總數168000個，事故直接經濟損失約7000萬元。

7．5．2 事故搶救及調查情況

事故發生后，省委、省政府的主要領導在接到報告后十分重視。省委書記李建國、省長程安東、副省長賈治邦、鞏德順等同志，先后迅速趕到公司，察看了事故現場，并到醫院慰問了傷員。李建國書記在現場要求在事故面前要發揮共產黨員的先鋒模范作用和不怕困難的大無畏精神，搞好安全保衛工作，妥善處理好事故。程安東省長批示，要想盡一切辦法，首先把搶救傷員的工作做好；并決定由鞏德順副省長全權負責，張中鼎副秘書長到現場坐陣指揮，協調石化、勞動、衛生、公安、咸陽市等方面，共同做好事故處理工作；同時要求省石化局李升堂局長負責處理事故現場被壓人員的搶救工作，不全部找到不得離開。并做到：安定廠內秩序，絕不能盲目恢復生產，只有在安全得到充分保證的情況下，才能部分恢復生產。按照程安東省長的批示精神，鞏德順副省長曾多次親臨事故現場，在察看了現場情況后，首先肯定了整個搶救工作，認為進度較快，同意指揮部對下一步工作的安排，要求做好傷亡人員善后處理工作與現場清理工作同步，廠區清理工作首先是設備、儀表的檢查，確保恢復生產時設備完好、運行安全。同時要求咸陽市委和興平市協助搞好周圍群眾的安撫工作，事故調查工作要加快進度。省勞動廳、省公安廳、省監察廳、省總工會、省檢察院等部門的領導也在事故發生兩小時后先后趕到事故現場。化工部、航天部、勞動部、全國總工會的領導也曾到事故現場檢查指導工作。

興化事故得到了各方面的重視。省委、省政府辦公廳、省經貿委、省勞動廳、省公安廳、省衛生廳、省監察廳、省檢察院、省總工會、省消防總隊、西北電管局、省財保公司、咸陽市委、市政府、咸陽軍分區、興平市委、市政府等單位都給予了大力支持，并到現場支援搶險工作。

事故發生后，陜西興化集團公司立即采取行動，緊急動員，組織力量搶救傷員，并立即對生產系統和事故現場采取斷電、斷水、斷氣等隔離措施，排除一切還有可能發生事故的隱患，防止事態擴大。同時做好安全保衛工作，將事故現場隔絕。

省石化局領導李升堂、梁平以及各職能部門負責人在事故發生l小時內趕到現場，迅速組織了以李升堂局長為總指揮，梁平副局長、王興若董事長為副總指揮的現場指揮部，指揮搶救工作。當場成立了六個組，現場搶險組由賀永德副局長負責現場清理工作，事故調查組、傷員搶救組、安全保衛組、后勤保障組、死亡善后處理組等同時開展工作。

事故發生后，興化領導班子在事故面前不背包袱、不畏縮，認真貫徹省委、省政府領導的指示精神，帶領全體職工加班加點，沒有節假日，積極恢復生產。僅用二十天時間，I期硝銨生產系統就恢復生產，不到五十天時間，659分廠已進入開車狀態。

根據省政府領導指示，由省勞動廳副廳長陳全民同志牽頭，于1月7日成立了有省勞動廳、省公安廳、省監察廳、省石化局、省總工會等部門和有關專家參加的事故調查組，下設技術分析組和資料取證組，從不同方面迅速開展調查工作。近兩個月的調查中，調查組緊緊依靠上級領導，緊緊依靠技術組內的專家，緊緊依靠工廠內的專業技術人員，深入細致地開展了調查取證和分析論證工作，從多方位反復論證比較，由現象到本質，逐步深化，力求使這次事故調查的分析意見建立在事實依據可靠、理論依據科學、分析判斷準確。在工作方法上，采用了現場勘察、找相關人員談話取證、召開專業人員座談會、召開工人座談會等多種方式方法，既充分發揮組內專家的聰明才智，又充分調動廠內崗位工人和工程技術人員的積極性。同時還利用科學技術手段，對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、溶液進行取樣化驗和分析。調查工作在各方面的支持配合下，進展順利。7．5．3 事故原因分析 7．5．3．1 爆炸原點的確認

經爆炸專家和現場勘察綜合計算分析認為：硝銨溶液槽是這次爆炸事故發生的原點，中和器發生部分殉爆；估計爆炸威力為9．3噸TNT當量。II期硝銨爆炸事故現場的炸坑中心部位是原溶液槽的基礎位置，原基礎被破壓人坑底，原裝在中和崗位2樓的氨預熱分離器和3樓的膨脹器都處在溶液槽的西邊方向，爆炸后罐體分別飛落在西200m處和西偏南150m處。罐體基本完整，受力部位凹進變形，受力方向來自下方的溶液槽。中和器位于溶液槽的東邊，其殘骸飛落在溶液槽東和東偏北方向。說明主要推力也來自溶液槽方向。原安裝在溶液槽西邊地面上約3m處的兩個溶液泵電機芯體都被打飛。安裝在溶液槽正面同一軸線上的40kW溶液泵電機芯體在正西方綜合樓里發現，稍南1．25m處安裝的一臺75kW溶液泵電機芯體在溶液槽西南40°角方向約40m的馬路上發現，說明是溶液槽爆炸驅動所致。溶液泵混凝土基礎重約4噸，被推上溶液槽西邊綜合樓五層樓里，與溶液槽爆炸推力方向符合。正對準溶液槽方位的綜合樓東墻面和框架(南北lOm，三樓板下lOm范圍處)破壞最為嚴重。造粒塔倒塌的方向和受力部位也是來自溶液槽的方向和高度。

綜合以上分析得出結論如下： ．

原硝銨車間中和崗位1樓的溶液槽是爆炸原點。爆炸物質是槽內裝的大約27．6噸硝銨水溶液。溶液槽爆炸的同時，強大的沖擊波和高速破片襲擊中和器，可能使中和器也發生了部分殉爆。

7．5．3．2 爆炸物質分析及所含物質來源分析

雖然爆炸發生后硝銨溶液槽已不復存在，無法取得直接證據，但技術分析組對I、II期硝銨系統有關硝銨成品、硝銨溶液這些間接物證進行了取樣分析。這些間接測試，對事故原因的分析研究仍有極為重要的參考價值。從測試結果可知，這些間接物證II期硝銨橘黃色成品中含油、CLˉ，酸度為微酸。具體數據是： 溫度：135℃左右； 濃度：79％(計算而得)； 酸度：偏酸，分析推測而得；

含油：0．12％(采用當時成品硝銨含油量)； 含氯離子：2．3％(采用當時成品硝銨含氯離子量)。由此可見，II期硝銨溶液槽溶液已被油、氯離子污染，經專家分析認為：油唯一來源是氣氨；氯離子主要來源是制取硝銨溶液的原料稀硝酸，但油、氯離子含量如此之高，仍然不能調查分析清楚。

7．5．3．3 硝銨溶液爆炸機理分析

經技術分析組專家查閱資料并研究認為：II期硝銨溶液槽中的硝銨溶液已被有機物油所污染，形成了硝銨——有機物體系。這種有機物體系本身自熱分解溫度就會降低。加上系統進入大量氯離子，溶液又偏酸，更加使其自熱分解溫度和自燃臨界溫度進一步降低。溶液槽中盛有的約21ml硝銨溶液，在上面溶液對下面溶液起到密封作用的情況下，使其自熱分解放出的氣體無法排放更易引起爆炸。而且溶液槽中硝銨溶液加至溶液槽，這就使溶液槽處于更加危險之中。總之，II期硝銨溶液槽溶液被污染后，該溶液熱穩定性降低，已具備自熱自分解的可能。發生自熱自分解后，其溫度急劇升高，反過來又使自熱自分解催化分解越來越劇烈，如此反復，引起最危險的大量硝銨溶液均相放熱自分解，就很可能發生爆炸事故。

7．5．3．4 事故原因分析

根據技術分析和取證分析報告，結合專家結論，調查組對這次爆炸事故從機械、電氣、生產環境、技術和設計、安全生產教育和培訓等方面認真分析這次爆炸事故發生的原因。(1)(1)調查中沒有找到因電氣方面突發故障失火而引起明火并引發溶液槽爆炸的根據；(2)(2)調查中沒有發現人為破壞的根據；

(3)(3)調查中沒有發現違章指揮、違章操作和領導干部失職和瀆職的問題；公司各項規章制度建立、健全，沒有發現職工不進行三級安全教育、無操作證上崗的問題；(4)(4)調查中可以排除添加劑和布片、紙屑、麻袋片等有機物進入溶液槽的可能性；

(5)(5)1月5日，涇陽縣發生4．8級地震，距震中40公里的興平地區有震感，地震對硝銨生產系統是否會造成某些不安全隱患，調查中雖然沒有找到，但不能完全排除；(6)(6)這次事故的爆炸原點是II期硝銨溶液槽，而溶液槽本身已被油、氯離子污染，已處于極不穩定、極不安全的狀態。從爆炸機理分析，導致這次爆炸事故的原因，可能就是硝銨溶液受到了油和氯離子的污染，提高了硝銨溶液的爆炸敏感度，降低了自熱自分解和自燃臨界溫度而發生劇烈燃燒，以致爆炸。

7．5．3．5 事故性質的確定

硝銨生產過程中影響安全的因素很多，尤其對于硝銨溶液受有機物、氯離子污染的嚴重危害程度，國際、國內從理論上都沒有一個確切的結論，認識仍存在一定的局限性。一般認為，硝銨生產比較安全，尤其是硝銨溶液的安全性，國際、國內同行業長期以來都有共識。硝銨設計部門在原設計技術規程中，對油、氯離子也沒有控制要求，只要求氣氨純度≥99％，對余下的1％也沒有要求進行監測、監控。在國內目前執行的硝銨產品質量標準中也沒有規定油及氯離子含量的要求。因此，硝銨生產安全操作規程中就沒有對油和氯離子進行監控分析的內容。在硝銨生產中和崗位發生氣氨波動、硝銨溶液不合格、甚至成品出現不合格等都是按常規進行處理，并采取停車措施，這些方法普遍認為是最安全的。綜上所述，調查組認為這次爆炸事故可以排除生產過程中的責任問題，是一次意外的爆炸事故。7．5．4 建議 為了從理論上驗證這次事故原因分析的準確性，給國內外同類生產企業提供可借鑒的防范措施，指導設計部門補充修改設計方案，幫助生產企業完善操作規程，建議有關方面提供資金，進行模擬試驗，以確保硝銨生產的安全。7．5．5 防范措施

“1．6”特別重大爆炸事故造成人員和財產的巨大損失，教訓是深刻的。雖然確定為一次意外爆炸事故，但也反映出陜西興化集團有限責任公司在安全生產管理上存在著一定的差距，還需進一步強化安全管理。為了吸取事故教訓，防止類似事故的發生，提出以下安全防范措施：

（1）認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，進一步提高硝銨生產過程中安全工作重要性的認識，對硝銨生產原安全生產操作規程進行相應的修改，健全硝銨生產過程中的安全生產操作規章制度。

（2）公司要積極落實安全生產責任制，按照有關規定對各職能部門的職責進一步明確劃分，加強勞動組織的管理，健全重大情況及時報告制度，加強巡回安全檢查，做好現場安全操作記錄。

（3）按照“三不放過”的原則，加強對全公司職工的安全教育和培訓，進一步提高職工的安全素質，增強自我保護和處理緊急情況以及一般事故救護的能力，預防事故的發生。

（4）將仍在生產的I期硝銨溶液槽槽蓋直徑加大，以增大溶液槽上部的帽沿。防止今后一旦再發生冒槽時，硝銨殘留在槽壁上。

（5）正常生產過程中應盡量減少由造粒塔蒸發器至溶液槽之間的回流量，防止增加溶液槽內溶液的濃度和溫度，減少因過熱過濃而帶來的危險。（6）嚴格監控油和氯離子。為避免污染物(如潤滑油、氯化物等)帶人硝銨溶液系統，首先對它的原料氣氨、稀硝酸中的雜質要把好關，在合成崗位壓縮機后增設高效除油器，減少液氨中夾帶；在合成蒸發器后增設高效除沫器，減少氣氨中液沫夾帶；對合成工序中間貯槽，液氨貯罐(槽)，要定期排油、排水，從根源上減少和防止被污染。以前，人們對氯離子在硝銨生產中的危險性認識不足，一般除在水處理站使用電導儀監測水中的總氯離子外，沒有另外對氯離子進行監控。建議在水處理脫鹽水泵輸出口、硝酸吸收塔氯的富集區和硝銨中和崗位酸泵出口增加三個取樣口，定期監測氯離子含量。

（7）建議設計部門在中和崗位氨蒸發預熱器之前再增設一個過濾裝置，進一步降低氣氨帶油的可能性；建議設計部門在硝酸吸收塔氯富集區另設一個受污槽，避免原定期排污仍將含氯的硝酸排進硝酸槽的情況，使硝酸貯槽不再接受含氯硝酸。

（8）公司認真開展一次安全大檢查，認真查處各類事故隱患，重點是設備、儀表的隱患檢查，確保恢復生產后設備完好、運行安全。

7．6 中國兵器工業集團公司八0五廠“9．2”事故分析

7．6．1 事故概況

1999年9月2日10時45分，中國兵器工業集團公司八O五廠TDI(甲苯二異氰酸酯)生產線光氣室發生爆炸事故，造成3人死亡、5人重傷、8人輕傷，直接經濟損失達4821.8萬元，屬特別重大事故。1999年9月2日10時45分，TDI生產線在停產后光氣室內發生了爆炸事故。光氣室整體被炸毀，光氣室墻體(為鋼筋混凝土澆注)和室內被炸毀的框架、設備、管線向四周位移并倒塌，北墻整體向北移動50米后碰在電解裝置混凝土管架立柱上折斷后向南呈雙層折疊倒塌；東墻和安全通道樓梯間五層整體向東倒塌，四層以下倒在緊靠TDI主控室西墻外，五層倒塌在主控室屋頂上，砸漏主控室屋頂；西墻被摧毀倒塌后將距一米之隔已完成75％工程量的新建TDI雙線改造項目框架及設備全部推倒，倒塌物將西邊30米處的冷凍站屋頂、北墻墻體及室內部分設備管線砸壞；南墻被摧毀后強大的沖擊力使TDl400、500單元鋼結構框架整體傾斜；光氣室兩扇鐵門(各重500公斤)向北飛越過電解工房和11萬伏變電所主控室的房頂，落在距光氣室180米處11萬伏變電所北面的諧波吸收工房，將墻體及臺階砸壞后反彈回來分別落在距諧波吸收工房5米和ll米處道路上；爆炸飛散物向東、西、北方向呈扇形飛落，最遠200米處有直徑5~7cm的水泥塊散落，重約30公斤的水泥塊落在北側150米處；距光氣室周圍200米范圍內工房、辦公樓等建筑物門窗上的玻璃大部分被震壞。7．6．2 事故經過

按工廠既定安排，TDI生產線于8月31日18時停產，開始進行一年一度的大檢修。當晚TDI裝置就開始倒料、吹掃和光氣破壞(消除其毒性)工作，到9月1日23時左右光氣貯槽B220、B400中的液態光氣已全部破壞完畢。為了保證光化系統的殘存光氣徹底被破壞，光氣合成系統、光化系統繼續進行吹掃，光氣室內除K520甲苯系統在正常運行外，其它系統的設備已停止運行，工藝設備及管線均已倒空，且光氣系統正在繼續進行氮氣吹掃。光氣室外在按計劃進行雙線的安裝施工工作。9月2日8時上班后，當班總工長王長領首先查看了交接班記錄，了解當時的工藝狀態。500單元甲苯系統及堿液系統在正常運行，400單元TDI再精餾及DEIP小循環在正常運行。9時30分左右，王長領派現場巡檢工王俊章到光氣室二樓關F400進口手動閥，以利用K410塔的氮氣壓力反吹W401-B401-K550系統，同時安排現場巡檢工年金龍去光氣室三樓打開氯氣手動閥，以利用200單元的氮氣反吹氯氣管線至電解裝置的氯氣破壞系統。9時40分左右，二人完成操作都回到主控室，未發現異常現象。10時40分左右，王長領安排副工長黨永輝去光氣室三樓關閉氯氣手動閥，準備停止氯氣管線至電解裝置的反吹。10時45分便發生了光氣室的爆炸事故。經現場調查，判定黨永輝尚未進入光氣室事故就發生了，且爆炸時光氣室內沒有任何人。黨永輝被爆燃的烈火嚴重燒傷，倒在距光氣室25米的道路上，經醫院搶救無效死亡。

八0五廠TDI生產線光化合成工序雙線改造是經上級主管部門審批立項的重點技術改造項目，自今年5月開始組織基建施工，至8月底已完成工程量的75％。9月2日上午事故發生前，在雙線改造施工現場，中石化五建公司有6名職工在框架上吊鋼管；河南防腐企業集團第十公司6名職工在24米層給設備包裹保溫層；八O五廠熱電廠3名職工在框架安裝管線，其中焊工1名，管工2名，在24米層下方20米高度處動電焊，電焊機放在樓下，當天只有這臺電焊機作業，且焊工在10時20分就停止了動焊，隨后就下了框架，沒有動用過氣焊。在10時20分左右，在框架上干活的中石化五建公司職工聞到氯氣味，在技安員王永昌的招呼下離開施工現場。同時，框架上和樓下的其他人也都聞到一種特殊難聞的氣味，使人感到臉部發癢。這時，八O五廠現場監護人員曹龍海、明和新大喊框架上的人快往下撤。最后離開施工現場的是保溫工林玉亭、焊工朱彪、管工甘茂林、尹堂山和技安員王永昌，而杜玉亭和王永昌不幸在爆炸事故發生后被倒塌物砸死。

7．6．3 事故原因分析

7．6．3．1 爆炸物質的分析確定 從爆炸事故現場特征可以判定，這次事故不是“點爆炸”，而是一次空間整體爆炸，即可燃氣體與空氣混合物充滿光氣室空間并達到爆炸極限濃度，在點火源的作用下發生的空間整體爆轟。可燃氣體是什么呢?又是從哪里來的呢?經調查了解到：8月31日18時，工廠安排停產進行大檢修工作，當晚TDI裝置就開始了光氣破壞、倒料及氮氣吹掃光氣系統等工作，至9月1日晚23時左右，系統中的液態光氣已全部破壞完．光氣室內除K520工藝甲苯系統在正常運行外，其它工藝設備及管線均倒空并處于氮氣吹掃狀態，光氣室內唯一存在的易燃物料就是K520塔的工藝甲苯。經過查看當班工藝參數原始記錄及有關資料，可以判定爆炸前K520塔內在塔釜甲苯液面以上的空間內均為甲苯蒸氣(含少量氣態光氣)，而光氣室內設備及管線因腐蝕而泄漏的情況時有發生。根據爆炸現場人員回憶，9月2日10時40分左右聞到的難聞氣味實際上就是甲苯和光氣的混合氣體。所以K520塔因腐蝕而泄漏甲苯蒸氣的情況可以認定。7．6．3．2 點火源分析

由于爆炸現場破壞嚴重且爆炸后又引起大火，并燃燒一個多小時，因而現場查找點火源的物證非常困難，只能用“排除法”對可能的點火源進行分析判斷：（1）人為帶入火種

根據調查，爆炸時光氣室內沒有任何人，因此，可以排除人為帶人火種的可能性。（2）焊接明火或高溫焊渣

9月2日，雙線改造新工程上雖然有電焊作業，但在10時20分已停止焊接，焊工因聞到氯氣味而離開了施工現場。從此時到爆炸發生沒有人動焊，因而不可能有焊接火花或高溫焊渣成為點火源。（3）雷電

9月2日為晴天，沒有風雨，可以排除雷電引發爆炸的可能性。

（4）雜散電流

據調查，①9月2日10時20分左右，現場動焊工作已經全部停止；②400單元新線工程框架的接地線、工藝管線、鋼結構等均未與光氣室連接；③光氣室周圍無大功率無線電發射臺。因此，可以排除雜散電流的影響。（5）化學起爆

因光氣室內存在少量光氣，光氣遇到空氣中的水份便生成鹽酸，鹽酸腐蝕鋼鐵會產生氫氣，氫氧混合氣體爆炸極限低，有自發火傾向，但根據計算鹽酸腐蝕鋼鐵產生氫氣的數量極微，可以排除其引發爆炸的可能性。（6）電器短路

根據調查，光氣室內電器線路存在腐蝕老化的情況，今年6月份，光氣室內P400A泵因電纜腐蝕短路而無法運行，工廠只好將這條線路甩開不用，另設新線路；7月份，發現幾個泵的接線端子相間絕緣電阻值大大下降，為5～6兆歐，而在室外的測量約為15～16兆歐。為此，工廠今年的大修計劃中已安排了部分電器線路的更換。因此，電器設備及線路短路而引起點火爆炸的可能性很大。（7）可燃氣體高速噴射點火

甲苯蒸氣從K520塔以較高壓力向外噴射時，在噴射口處會因高速流動產生靜電，靜電的積累放電會成為引發事故的點火源。

7．6．3．3 爆炸的間接原因分析（1）光氣室設計缺陷

光氣室設計為密封式結構，負壓工作環境，光氣室內空氣

3與外界空氣的對流換氣量小，經計算，光氣室容積約4000m，室內氣體全部置換一次需要32分鐘，如果光氣室內發生一定量的可燃氣體泄漏，在短時間內很難迅速排除。密閉的光氣室增加了其中的腐蝕性，光氣室內的光氣、氯氣遇空氣中的水蒸汽后會形成鹽酸，它對設備、管道、電器線路、儀表等具有強腐蝕作用，并會形成腐蝕——泄漏——再腐蝕——再泄漏的惡性循環，使得設備管道、儀表、電器等使用壽命下降，故障頻繁。（2）安全管理上存在漏洞

八O五廠是國家“一五”期間投資建設的156個重點項目之一，是國內軍品炸藥產品品種最多、生產能力最大的企業。八十年代以來，由于國家軍品生產能力調整，軍品生產任務嚴重不足，使工廠逐步陷入非常困難的境地，至今八O五廠已累計虧損2．36億元，拖欠職工工資、醫療費、離退休養老保險費等共計6450萬元，欠繳水、電費2600萬元，欠發職工7個月工資。工廠領導為了多生產一些TDI產品銷售后為職工發工資，就在設備帶病運轉情況下組織生產。例如，從7月1日到8月31日，設備開開停停，修修補補，兩個月才生產247噸產品(正常情況下每天生產50噸產品)。由于資金短缺，設備、儀表和電器線路腐蝕、老化后，檢修更新不及時。

對可燃性氣體危險性和可能造成事故的認識不足，安全監測儀表沒有處于完好運行狀態。光氣室內從國外引進的甲苯氣體分析檢測儀Q5005自1990年投產運行至今年3月份腐蝕損壞后，工廠雖已訂貨，但在等待更換期間沒有采取有效的補救措施。7．6．3．4 結論

“9·2”光氣室爆炸事故的直接原因是光氣室內K520甲苯解吸塔發生甲苯蒸氣泄漏，使光氣室內充滿了達到爆炸極限的甲苯蒸氣與空氣的混合氣體(甲苯在空氣中的爆炸極限為1．27％～7％)，由于光氣室內電器線路短路或者甲苯蒸汽噴射產生靜電火花，將該爆炸性混合氣體點燃，使光氣室內發生了整體爆炸事故。7．6．4 事故性質

這是一起因設計存在嚴重缺陷，安全管理存在漏洞而造成的責任事故。

經調查，此次事故雖未發現直接違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的情況，但由于光氣室設計上的嚴重缺陷，造成了嚴重的腐蝕性和可燃氣體聚集，為爆炸事故發生創造了物質基礎。再加上從1999年7月3日至8月31日光氣室內設備屢次發生泄漏故障，經多次搶修仍不能正常生產。同時工廠領導為了多生產一些產品銷售后為職工補發7月份工資(約510萬元)、償還電費(260萬元)和為大修購置零備件籌措資金(約700萬元)，就在設備不正常情況下仍然堅持生產，結果反而出了事故。由此可見，工廠在處理安全、生產與效益三者之間的關系時，沒有把安全生產擺在首要位置。7．6．5 事故責任和處理意見

經調查，此次事故未發現有直接違章指揮、違章操作或違反勞動紀律的情況，但總廠和TDI分廠領導應對這起事故負有管理責任和領導責任。

八O五廠領導在處理生產、安全和效益的關系時沒有把安全放在首要位置，為了多出產品、增加效益，不顧設備帶病運轉，勉強維持生產，終于因可燃氣體大量泄露而導致事故發生。程起忠同志作為總廠廠長和安全生產第一責任人，本應對這次事故負領導責任，但考慮到程起忠同志自1997年12月來廠任職以來，一直為工廠的生存和發展奔波操勞，且事故發生前10天在辦公室突發心肌梗塞，住院搶救，治療期間曾發生心臟停跳情況，后轉北京阜外醫院治療。根據醫生意見，至今“9·2”爆炸事故仍未讓他知道。鑒于此，調查組建議對其免于行政處分。

張吉增同志作為常務副廠長，在廠長外出和發病期間主持全面工作，對于這次經濟損失巨大的爆炸事故負有領導責任，建議給予行政記過處分。

賀宜平同志作為分管生產、安全、設備的副廠長，在分廠領導反映TDI生產設備故障率高，請示是否提前停產時，沒有果斷采取停產措施和調整生產計劃，對這起事故負有主要領導責任，建議給予行政記過處分。

TDI分廠廠長王進軍、分管生產和技術的副廠長李廣、分管設備和安全的副廠長周方才，執行的是總廠安排的生產計劃(有指標考核要求)，在生產組織和設備管理中存在漏洞，對職工安全技術抓得不夠，應對這起事故負有管理和領導責任，建議分別給予王進軍、李廣、周方才行政警告處分。7．6．6 事故教訓與建議

經調查，八O五廠的各項安全生產管理制度比較完善，安全管理組織機構、管理網絡基本健全，對生產安全工作有布置、有要求。TDI分廠管理人員對安全生產方面的具體要求和崗位職責是明確的。事故發生前，當班操作工是按工藝規程和崗位操作法進行操作的。在新建TDI雙線改造施工中，八O五廠與各施工單位都能按施工合同要求落實安全責任，互相緊密配合，安全保證措施具體明確，沒有發現違章現象。現場安全監護人員工作到位，在事故發生前出現異常氣味的情況下，及時組織撤離現場施工人員，減少了傷亡。但是，“9·2”事故畢竟造成3人死亡和5人重傷以及幾千萬元的經濟損失，教訓極為深刻。為了避免類似事故的再次發生，切實加強安全生產管理，認真吸取事故教訓，盡快進行復產建設，建議：

（1）工廠各級領導都要牢固樹立“安全第一，預防為主”的思想，認真落實各級人員的安全生產責任制，正確處理安全、生產、效益三者之間的關系，吸取工廠近年來連續發生事故的慘痛教訓，加強安全生產綜合管理。

（2）八O五廠TDI生產線自1990年投產以來，已產出TDI產品6.6萬噸，改變了TDI產品單純依賴進口的局面。這次爆炸事故只是毀壞了“光化反應”部分，而“造氣”、“凈化”、“電解”等裝置未受影響，只要投資恢復“光化反應裝置”，全線就能開動。因而我們建議這條生產線應盡快進行復產建設，使其早日投產。否則，八O五廠將更加困難，職工隊伍難以穩定。建議工廠要盡快拿出復產建設方案，上級主管部門要及時上報國家，爭取盡快立項和獲得資金支持。

（3）TDI生產以來的幾次事故都發生在密閉的光氣室內。從技術原因分析這個密閉的光氣室有設計缺陷，會給生產過程造成諸多不安全因素，因而建議在復產建設時不再設置密閉的光氣室。

（4）工廠各級領導及職能部門要進一步提高對TDI生產線安全生產管理重要性和復雜性的認識，切實加強領導，組織專門人員從工藝技術、設備、儀器、儀表、安全監測系統等方面進行研究論證，提高其本質安全化程度，為今后TDI生產線的連續、穩定、安全打好基礎。

（5）TDI生產線工藝復雜，技術含量高，必須加強對TDI生產線的管理人員、技術人員和操作人員的培訓，提高職工隊伍的整體素質，使人員的配備與TDI生產技術復雜程度相適應。建立相應的激勵與約束機制，保持一線技術骨干的相對穩定。

第四篇：黃島油庫爆炸事故案例分析

黃島油庫爆炸事故案例分析

事故經過：2013年11月22日10時30分許，位于山東省青島經濟技術開發區的中石化東黃輸油管道發生泄漏爆炸特別重大事故。截止12月2日，事故共造成62人遇難。經國家安監總局認定，此次事故為一起重大責任事故。

事故原因：直接原因：輸油管線已輸油管道發生破裂，在維修過程中由于操作不當引起的發火爆炸。

間接原因：

1、油庫的消防設計錯誤，設施落后，力量不足，管理工作跟不上。

2、油庫安全生產管理存在不少漏洞，該油庫跑油、著火事故頻發但都未引起高度重視。

3、職工的技能操作不當，安全意識薄弱，在維修過程中違章作業，不按照規章措施執行。

第五篇：14起典型事故案例分析

14起典型事故案例分析

14件曾經發生的事故，每件都是血和生命換來的教訓。我們不僅要從這些事故中學習到教訓，同時我們也需要通過這些事故，加強我們的安全意識!

一、起吊孔無護欄 不慎墜落死亡

某廠更換皮帶打開起吊孔，僅用尼龍繩設置起不到任何防護作用的簡易圍欄，一清理積煤人員從起吊孔墜落死亡。

簡要經過

某廠檢修人員為更換輸煤皮帶打開吊砣間的起吊孔(標高25m)，僅用一條尼龍繩作為簡易圍欄。1月17日上午，工作負責人于某帶領岳某等人到達吊砣間，進行疏通落煤筒工作，雖發現起吊孔未設圍欄，未采取防護措施，便開始作業。一工作人員用大錘砸落煤筒，岳某為躲避大錘后退時，從起吊孔墜落至地面(落差25m)，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.檢修人員打開起吊孔，未設安全可靠的剛性臨時圍欄;2.雖用尼龍繩設簡易圍欄，但過于松動，垂落在地，起不到任何防護作用;3.工作負責人帶領作業人員到達現場，雖發現臨時圍欄起不到任何防護作用，未要求檢修人員設置可靠的剛性臨時圍欄;4.工作負責人在臨時圍欄起不到任何防護作用的情況下，也未采取其他防護措施，盲目組織開工。

事故圖片及示意圖

二、吊孔打開無圍欄 人員掉入險喪命

某廠一工作人員不慎踏入未設圍欄的起吊孔(12.6米)，集中生智，雙手抓住起吊孔中間的工字梁，撿回一條命。

簡要經過

某年12月26日上午，某廠進行吊裝作業，檢修人員將發電機平臺附近的起吊孔(12.6米)打開后未設置臨時圍欄，設一人看護。距起吊孔約0.5米處臨時放置一臨時鐵棚工作間，從鐵棚內出來一位工作人員，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中間的工字鋼梁上，懸在空中，撿回一條命。

原因及暴露問題

1.打開起吊孔，未設置安全可靠的剛性圍欄;2.臨時鐵棚工作間放置位置不當，距起吊孔過近;3.現場看護人未起到看護作用;4.鐵棚內出來的工作人員未注意腳下情況。事故圖片及示意圖

三、安全意識淡薄 擅進煙道墜落

某廠一焊工在工作負責人正在辦理工作票手續時，擅自進入照明不足的鍋爐煙道，從無防護設施的煙道豎井墜落死亡。

簡要經過

某年3月22日下午，某廠項目部進行鍋爐電除塵消缺工作中，工作負責人派焊工陶某(未滿18歲)和王某進行焊接作業。工作負責人尚在辦理工作票手續時，陶某擅自進入照明不足的鍋爐煙道，從無防護設施的煙道豎井墜落(落差9.5m)，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.陶某安全意識淡薄，在未辦理完工作票手續的情況下，擅自進入鍋爐煙道;2.焊工陶某年齡不滿18歲;3.鍋爐煙道臨時照明不足，豎井未設臨時圍欄。事故圖片及示意圖

四、運行檢修嚴重違章 設備試運摔死一人

某廠斗輪機檢修試運和重新處理缺陷，未按規定履行工作票手續，導致一人死亡。

簡要經過

某廠輸煤運行和維護工作分別由兩個項目部承擔，事故前，斗輪機發生故障，維護項目部辦理工作票進行檢修。檢修中擅自增加一名工作班成員(死者)，未履行手續。

3月9日上午，斗輪機檢修完畢，檢修人員未按規定押回工作票，只是和運行人員口頭聯系，試運斗輪機。試運中，檢修人員發現斗輪機仍有缺陷，未按規定重新履行工作票手續，只是給司機打手勢要求停止斗輪機運行。斗輪機停運后，二名檢修人員進入斗輪機的輪斗內處理缺陷。

司機突然想起斗輪機需連續試運，沒有到就地檢查斗輪機是否具備啟動條件，只是在司機室瞭望，便啟動斗輪機。導致一名人員被旋轉的斗輪帶起甩到倒流板的篦子上死亡，另一名人員從斗輪上跳下來，撿了一條命。

原因及暴露問題

1.檢修人員嚴重違章，試運設備不押票，只是和運行人員口頭聯系;2.運行人員嚴重違章，同意檢修人員不押票試運，啟動設備前不認真檢查;3.檢修人員嚴重違章，已經傳動的設備再次檢修，仍然不辦理任何手續;4.檢修人員嚴重違章，工作班成員變更隨意，不履行手續;5.沒有對項目部履行管理責任，運行和維護項目部管理混亂。事故圖片及示意圖

五、高處不系安全帶 工作人員把命喪

某廠2名作業人員站在空氣預熱器上部鋼結構上，在進行起重掛鉤作業時，失去平衡同時跌落，1人死亡。簡要經過

某年6月12日上午，某廠脫硝改造工作中，作業人員王某和周某站在空氣預熱器上部鋼結構上進行起重掛鉤作業，2人在掛鉤時因失去平衡同時跌落。周某安全帶掛在安全繩上，墜落后被懸掛在半空;王某未將安全帶掛在安全繩上，從標高24m墜落至5m的吹灰管道上，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.高處作業未將安全帶掛在安全繩上;2.工作負責人不在現場，失去監護。事故圖片及示意圖

六、臨邊未系安全帶 三人墜落把命喪

某廠安裝主廠房屋面板，5名工作班成員高處作業均未系安全帶，在推動鋼板過程中，因兩側用力不均，其中一側3人墜落死亡。

簡要經過

某年2月20日上午，某廠安裝主廠房屋面板。工作班成員張某、羅某、賀某等五人，在施工中未按施工組織設計要求(即：鋪設壓型鋼板一塊后，應首先對壓型鋼板進行錨固，再翻板)進行，實際施工中既未固定第一張板，也未翻板。施工作業屬臨邊高處作業，作業人員未系安全帶，作業中采取平推方式向外安裝鋼板，在推動鋼板過程中，壓型鋼板兩端(張某、羅某、賀某在一端，另2名施工人員在另一端)用力不均，致使鋼板一側突然向外滑移，帶動張某、羅某、賀某墜落至平臺(落差19.4m)，造成3人死亡。

原因及暴露問題

1.高處臨邊作業，未系安全帶;2.未按規定先固定、再翻板的方法施工，而是采用平推鋼板方法。事故圖片及示意圖

七、電梯層門閉鎖故障 人員踏空墜落井道

某廠一檢修人員準備用電梯運送氧氣、乙炔氣瓶時，因電梯故障，打開的層門與電梯轎箱不在同層，人員進入踏空墜落死亡。

簡要經過 某年8月25日上午，某廠在進行鍋爐過熱器泄漏檢修中，張某徹夜連續工作2天，第3天準備用電梯運送氧氣、乙炔氣瓶時，在鍋爐46.7米運轉層按下電梯按鈕，46.7米層門打開，但因電梯層門閉鎖裝置故障，電梯實際停在63.7米，張某踏空落入電梯井道底坑，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.電梯層門閉鎖裝置故障，電梯轎箱停止位置與打開的層門位置不一致;2.電梯日常維護檢修不到位，存在重大安全隱患;3.人員連續搶修，疲勞作業。事故圖片及示意圖

八、起吊口未設置圍欄 工作人員不慎墜落

某廠一工作人員在途經未設臨時圍欄的起吊口時，墜落身亡。簡要經過

某年9月15日下午，某廠在機組保護和DCS改造工作結束后，剩余電纜已從工作現場運回檢修樓，電纜需經檢修樓地面上一起吊口吊入地下室。在起吊作業過程中，突然一人員從距起吊口3.4米的倉庫中疾速走出，墜入未設臨時圍欄的起吊口(落差4米)，搶救無效死亡。

原因及暴露問題

1.距離倉庫門口3.4米的起吊口打開后，未設臨時圍欄;2.現場人員未起到看護作用。事故圖片及示意圖

九、起吊物下站人 吊籃滑下砸傷

某廠在吊運過程中，吊籃脫鉤，跌落的吊籃將一工作人員嚴重砸傷。

簡要經過

某年8月7日，某廠進行煤倉封堵工作，需將地面物料用吊籃運至30米高的煤倉處。在吊運過程中，吊籃碰到墻壁發生旋轉傾斜，鋼絲繩脫鉤，吊籃跌落，將一名地面工作人員嚴重砸傷。原因及暴露問題

1.嚴重違章，起吊物下方有人作業。2.吊鉤沒有防脫器。3.起吊路線不暢通。

4.起吊作業未設置臨時圍欄、警告標志。事故圖片及示意圖

十、野蠻起吊作業 墜物砸死行人

某廠非起重作業人員操作未經檢驗的電葫蘆，并擅自拆除其上升限位，導致鋼絲繩過卷揚拉斷，吊物墜落，砸死一名途經人員。

簡要經過

某年12月7日上午，某廠在設備改造中，一名非起重人員使用未經檢驗的電動葫蘆，并擅自拆除其上升限位，當吊物(重761kg)提升到頂時，鋼絲繩過卷揚被拉斷，吊物墜落。因為起重作業點位于通道上，未設圍欄及警告標志，也未設專人看護，吊物將一途經人員砸死。原因及暴露問題

1.使用未經檢驗的電動葫蘆;2.擅自拆除電動葫蘆的上升限位保護;3.無證操作特種設備;4.通道未設圍欄及警告標志;5.起吊現場未設監護人員。事故圖片及示意圖

十一、按鈕失靈吊物落 護欄砸壞人受傷

某廠一起重工用過軌吊吊裝磨輥過程中，因控制器“停”按鈕失靈，造成磨煤機過軌吊和磨輥掉落，砸壞磨煤機平臺及護欄，2名作業人員跌落摔傷。

簡要經過

某年7月6日晚，某廠進行磨煤機檢修，起重工姚某操作過軌吊吊裝磨輥，當磨輥升至磨煤機殼體上沿約175mm時，姚某按“停”按鈕，但“停”按鈕失靈，在磨輥繼續上升過程中，起吊用的卸扣卡在磨煤機殼體處，造成過軌吊和磨輥掉落，將磨煤機平臺(高度4.3m)及護欄砸壞，平臺上作業的2名人員跌落摔傷。

原因及暴露問題

1.起重機械日常維護、檢查不到位，控制器“停”按鈕失靈，未及時發現處理;2.作業人員在使用起重機械前，未檢查起重機械是否完好;3.起重工不掌握“啟動/停止”磁性條的“緊急停止”作用。事故圖片及示意圖

十二、開關運行位修泵 班長合閘險傷人

某廠檢修人員檢修升壓泵過程中，運行班長擅自合開關，險造成重大人身傷害。

簡要經過

某年2月27日上午，某廠檢修人員檢修水源地升壓泵。工作許可人將泵停止運行，在做停電措施時，因380V手車式開關操作機構犯卡，開關未拉至“檢修”位，仍在“運行”位。工作許可人與工作負責人現場確認后，經商定，掛上“禁止合閘 有人工作”標示牌，開始檢修工作。

在檢修過程中，運行班長巡視開關室，發現該升壓泵開關仍在“運行”位，擅自取下標示牌，試圖拉開關至“檢修”位。在拉開關時按動了“合閘”按鈕，開關合閘，已解體的升壓泵啟動，4名檢修人員急忙躲閃，險造成重大人身傷害。

原因及暴露問題

1.運行人員嚴重違章，未按工作票要求將開關拉至“檢修”位，開關仍在“運行”位便準許工作;2.工作負責人嚴重違章，明知開關仍在“運行”位，也未做防泵體突然轉動措施，同意開工，對工作班成員不負責任;3.運行班長嚴重違章，未履行操作票手續，擅自進行電氣操作。事故圖片及示意圖

十三、嚴重違章驗電 短路灼傷二人

2名運行人員用驗電筆驗電時，驗電方式不當，造成短路，灼傷二人。

簡要經過

某年5月28日中午，某廠運行監護人高某、操作人賈某準備測量380V電動機絕緣電阻，測量前需先驗電，監護人高某在電源開關柜用驗電筆驗電時，驗電筆不亮(設備確已停電)。

二人懷疑驗電筆有問題，為了確認驗電筆好壞，二人到另一帶電的開關柜進行驗證。操作人賈某站在側面用手電筒照亮，監護人高某驗電，當驗電筆伸向開關柜內時，驗電筆金屬部分與柜體接觸，對地短路放電，弧光灼傷二人。

原因及暴露問題

1.監護人嚴重違章直接操作;2.嚴重違章，擴大驗電范圍，擅自在其他開關柜驗電;3.驗電方式不當，驗電筆金屬部分與柜體接觸。事故圖片及示意圖

十四、領導違章作業 員工觸電死亡

某廠電氣主任擅自擴大工作范圍，未辦理工作票，導致一檢修人員觸電身亡。

簡要經過

某年1月30日下午，某廠進行110kV 4母線清掃、115開關換油工作。電氣主任擅自擴大工作范圍，決定清掃115--4刀閘，不僅未辦理工作票，而且錯將梯子移至帶電的114-4刀閘處，同時摘掉114-4刀閘處的“止步，高壓危險”警示牌。檢修工到現場后，也未核對刀閘的編號，登上帶電刀閘，電弧燒傷致死。

原因及暴露問題

1.領導嚴重違章指揮，擅自決定擴大工作范圍;2.嚴重違章，擴大工作范圍不重新辦理工作票;3.電氣主任擅自摘除安全警示牌;4.檢修工未核對刀閘的編號。事故圖片及示意圖