第一篇：顱腦外科重癥病人常見護(hù)理問(wèn)題、相關(guān)因素、護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理措施

顱腦外科重癥病人常見護(hù)理問(wèn)題、相關(guān)因素、護(hù)理目標(biāo) 護(hù)理

措施

一、恐懼

P 305 【相關(guān)因素】 1.死亡威脅

2.疾病不良預(yù)后：如癱瘓、失明、植物生存。3.治療護(hù)理操作：如腰穿、注射、翻身、吸痰。

4.環(huán)境刺激：監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備、搶救場(chǎng)面、臨床病人死亡。【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人能說(shuō)出引起恐懼的原因。2.病人能正確采取減輕恐懼的方法。3.病人的恐懼感減輕。【護(hù)理措施】

1.鼓勵(lì)病人表達(dá)并耐心傾聽其恐懼的原因，評(píng)估其程度。2.理解病人恐懼的感受，經(jīng)常和病人交談。3.向病人介紹治愈病例，使其樹立信心。

4.減少和消除引起恐懼的醫(yī)源性因素，如治療、護(hù)理前耐心解釋其目的，指導(dǎo)病人如何配合。5.使用屏風(fēng)遮擋視野，避免病人直接接觸搶救病人和病人死亡等場(chǎng)面。6.適當(dāng)安排探視，小兒適當(dāng)安排陪伴。

7.及時(shí)肯定和鼓勵(lì)病人的進(jìn)步，使病人樹立信心、戰(zhàn)勝恐懼感。

二、軀體移動(dòng)障礙

P306 【相關(guān)因素】

1.因意識(shí)障礙，不能有目的移動(dòng)軀體。2.因疼痛和不適，不能移動(dòng)軀體。3.因肢體癱瘓，軀體移動(dòng)受限。4.臥床限制活動(dòng)。【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人生活需要得到滿足。2.病人未發(fā)生壓瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等并發(fā)癥。【護(hù)理措施】

1.保持病人舒適體位。2.翻身拍背，每2小時(shí)1次。

3.做好生活護(hù)理。口腔護(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天一次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。

4.躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。5.保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。6.補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。

三、自理缺陷

P307 【相關(guān)因素】

1.意識(shí)、精神、視力障礙。2.癱瘓。

3.臥床，活動(dòng)限制。

4.耐力下降，使活動(dòng)能力下降。5.舒適狀態(tài)改變：頭痛。【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人臥床期間的生活需要得到滿足。2.病人舒適，無(wú)口腔炎、壓瘡、墜床等發(fā)生。【護(hù)理措施】

1.做好病人日常生活護(hù)理。如口腔護(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天一次；定時(shí)喂飲食。

2.大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。3.協(xié)助病人翻身拍背，每2小時(shí)1次。

4.隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。

5.意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。6.嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷、凍傷。

四、語(yǔ)言溝通障礙

P308 【相關(guān)因素】

1.氣管插管或氣管切開不能發(fā)音。2.意識(shí)、精神障礙不能言語(yǔ)或語(yǔ)言有錯(cuò)誤。3.文化程度低、方言。4.幼兒，表達(dá)能力差。【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人能主動(dòng)表達(dá)自己的感受和需要。2.病人表達(dá)需要能得到理解。【護(hù)理措施】

1.熱情接待病人，主動(dòng)關(guān)心和詢問(wèn)病人的感受及需要。2.耐心傾聽病人的言語(yǔ)，鼓勵(lì)病人表達(dá)清楚。

3.氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時(shí)，教會(huì)并鼓勵(lì)其使用手語(yǔ)，利于病人表達(dá)自己的需要。4.在文化程度低的病人表達(dá)自己的需求時(shí)，應(yīng)不厭其煩、反復(fù)傾聽，不可表達(dá)出厭煩情緒。5.對(duì)不能理解醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言的病人，可借助于同鄉(xiāng)、親友幫助解釋。

五、腦組織灌注量不足 P309 【相關(guān)因素】

1.顱內(nèi)出血，使腦血流灌注減少。2.顱內(nèi)壓升高，使腦血液循環(huán)障礙。

3.腦水腫，造成組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。4.腦缺血/腦梗塞，局部腦組織缺血、缺氧。5.腦缺氧，造成腦細(xì)胞代謝障礙。【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人腦組織灌注不足的病情減輕，表現(xiàn)為格拉斯哥(GCS)計(jì)分增高。2.未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。【護(hù)理措施】

1.病人靜臥，全麻清醒后取抬高床頭15~30°體位，意識(shí)障礙者取頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。2.高流量吸氧，保持呼吸道通暢。

3.吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，防止腦缺氧。4.監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。5.監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、尿量、尿比重、傷口敷料，每0.5~6小時(shí)一次，一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

6.視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。

7.保持各種引流通暢，防止管道位置過(guò)高、過(guò)低、扭曲、脫出，并密切觀察引流量、色，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。8.遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本。9.避免引起顱內(nèi)壓增高的護(hù)理活動(dòng)。

六、意識(shí)障礙

P310 【相關(guān)因素】

1.腦水腫致腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。2.腦缺氧致腦細(xì)胞代謝障礙。3.顱內(nèi)壓升高致腦血循環(huán)障礙。【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人意識(shí)障礙程度減輕。2.病人無(wú)繼發(fā)性損傷。【護(hù)理措施】

1.監(jiān)測(cè)神志，并以GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)，每0.5~1小時(shí)一次。2.保持體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時(shí)1次。3.保持呼吸道通暢。4.預(yù)防繼發(fā)性損傷。

（1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。

（2）吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)，不可經(jīng)口喂食，以免引起吸入性肺炎、窒息。

（3）病人眼瞼閉合不全者，以氯霉素眼藥水滴眼每天3次，四環(huán)素眼膏涂眼每晚1次，并以眼墊覆蓋患眼，以免發(fā)生暴露性角膜炎。5.做好生活護(hù)理

七、清理呼吸道低效 P311 【相關(guān)因素】 1.氣管插管、氣管切開或呼吸機(jī)的使用，使咳嗽、排痰受到限制。2.因意識(shí)障礙而不能自行排痰。3.后組顱神經(jīng)損傷致咳嗽反射障礙。4.臥床使痰液淤積。【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人無(wú)喉部痰鳴音。

2.病人無(wú)呼吸道堵塞及窒息發(fā)生。3.SaO2>95%、血?dú)庵笜?biāo)正常。【護(hù)理措施】

1.指導(dǎo)并鼓勵(lì)清醒病人咳嗽、排痰。

2.保持病室清潔，維持室溫18~22°C，濕度50%~60%，避免空氣干燥。3.密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化每0.5~1小時(shí)1次。4.監(jiān)測(cè)體溫每4小時(shí)1次。5.保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。(1)隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。

(2)翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。(3)吸痰前先吸入純氧，每次吸痰時(shí)間＜15秒，防止腦缺氧。

(4)痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴液每小時(shí)1次，氣道濕化或霧化吸入每4~8小時(shí)1次，必要時(shí)行氣道沖洗，以濕化痰液。

(5)意識(shí)障礙、吞咽咳嗽反射障礙者，備氣管切開包于床旁。(6)氣管切開者，注意無(wú)菌操作，做好氣管切開術(shù)后護(hù)理。

(7)給鼻飼病人喂食時(shí)，抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。

八、中樞性高熱 P313 【相關(guān)因素】

1.丘腦下部、腦干、上頸髓損害或病變，導(dǎo)致中樞性體溫調(diào)節(jié)失常。【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人體溫在正常范圍。2.病人未發(fā)生并發(fā)癥。【護(hù)理措施】 1.監(jiān)測(cè)病人體溫，每1～4小時(shí)1次。2.體溫＞38℃以上，即采取物理降溫。（1）體溫38~39℃時(shí)，予以溫水擦浴。

（2）體溫＞39℃時(shí)，以30%~50%酒精200~300ml擦浴，置冰袋于大血管處，頭部置冰帽。（3）夏季可用電扇、空調(diào)降低環(huán)境溫度，必要時(shí)撤除褥被。（4）降溫毯持續(xù)降溫。

（5）物理加藥物降溫：冰鹽水200ml+APC（復(fù)方阿司匹林片）0.42保留灌腸或灌胃。3.降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。

4.經(jīng)上述處理，體溫仍不下降者，可用冬眠低溫療法降低體溫：

（1）用藥前注意觀察病人生命體征，如有脈搏過(guò)快、呼吸減慢、血壓偏低，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生更換藥物。

（2）用藥半小時(shí)后配合使用物理降溫。（3）降溫速度不宜過(guò)快。

（4）定時(shí)測(cè)體溫并觀察全身情況，降溫以肛溫32-34℃為宜，以免發(fā)生并發(fā)癥。（5）病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、雞皮疙瘩、肌肉緊張時(shí)，應(yīng)暫時(shí)撤除冰袋，待加用鎮(zhèn)靜劑后再用。（6）由于機(jī)體代謝率降低，胃腸功能減弱，一般不從胃腸進(jìn)食，且液體輸入每天不宜＞1500ml。

（7）冬眠低溫治療時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般3-5天，以防肺部感染、凍傷、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生。（8）停止冬眠低溫治療時(shí)，應(yīng)先停物理降溫，并為病人蓋上被褥，使體溫自然回升，必要時(shí)以熱水袋復(fù)溫或遵醫(yī)囑使用激素等藥物。

5.降溫過(guò)程中應(yīng)注意：

（1）醇浴時(shí)禁擦前胸、后頸及腹部，以免反射性心跳減慢；酒精過(guò)敏者，不可醇浴。（2）醇浴時(shí)頭部置冰袋，足部置熱水袋。

（3）熱水袋、冰袋應(yīng)以雙層棉布或雙層布套包裹，每半小時(shí)更換一次部位，防止?fàn)C傷、凍傷。（4）隨時(shí)更換汗?jié)竦囊卤唬３执矄胃稍铮乐共∪耸軟觥?/p>

6.鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消化、高熱量飲食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗的熱量和水分。7.加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)翻身。

九、有體液不足的危險(xiǎn)

P315 【相關(guān)因素】 1.高熱、嘔吐、腹瀉、消化道出血。2.尿崩癥造成水、鹽丟失。3.使用高滲利尿劑。4.腦脊液外漏。

5.神經(jīng)原性糖尿病，產(chǎn)生滲透性利尿。【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人體液丟失減輕或控制。2.病人水、電解質(zhì)維持平衡。【護(hù)理措施】

1.按醫(yī)囑輸液，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.高熱、多尿時(shí)，鼓勵(lì)病人喝鹽開水，以補(bǔ)充丟失的水分或鹽。3.高熱時(shí)及時(shí)采取降溫措施。

4.嘔吐、腹瀉、便血時(shí)暫禁食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)、加重腹瀉便血及嘔吐。

5.遵醫(yī)囑合理使用止嘔、止瀉、止血藥物。如胃出血時(shí)以冰鹽水300ml加去甲腎上腺素1mg洗胃。

6.尿多(尿量>4000mL/d或>200mL/h)、尿糖陽(yáng)性時(shí)，遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥物，如長(zhǎng)效尿崩停、胰島素。

7.嚴(yán)格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。8.腦脊液外漏時(shí)，準(zhǔn)確記錄漏液量。

十、有受傷的危險(xiǎn)P316 【相關(guān)因素】 1.意識(shí)障礙。2.精神障礙。3.癲癇發(fā)作。4.感覺障礙。5.肢體活動(dòng)障礙。【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人不發(fā)生意外損傷。【護(hù)理措施】 1.臥床病人使用氣墊床。

2.協(xié)助病人改變體位時(shí)，動(dòng)作輕穩(wěn)、方法正確。

3.在對(duì)躁動(dòng)、興奮、幻覺等病人約束四肢時(shí)，不可環(huán)形纏繞肢體，松緊以約束后能容一個(gè)手指為宜，防止造成肢端血液回流障礙、肢體遠(yuǎn)端缺血壞死。4.對(duì)躁動(dòng)、精神障礙病人派專人守護(hù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。5.癲癇發(fā)作時(shí)，正確使用牙墊，勿強(qiáng)行按壓肢體，以免造成舌咬傷及骨折。6.做好日常生活護(hù)理。

7.嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，使用方法正確，防止?fàn)C傷及凍傷。

十一、有營(yíng)養(yǎng)不良的可能

P317 【相關(guān)因素】

1.因意識(shí)障礙或吞咽障礙而不能進(jìn)食。2.嘔吐、腹瀉、消化道出血。3.高熱，代謝增高。4.機(jī)體修復(fù)，需要量增高。【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人的營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足。2.造成營(yíng)養(yǎng)不良的因素減少或被控制。【護(hù)理措施】

1.術(shù)后6小時(shí)病人清醒、無(wú)嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質(zhì)飲食。2.意識(shí)障礙、吞咽障礙病人，術(shù)后24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。

3.病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂，若無(wú)異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量，并逐漸過(guò)渡到高蛋白飲食。

4.保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。流質(zhì)飲食6～8次/日，每次200ml；軟食4～5次/日；高蛋白飲食3次/日；以使每天熱量供給在1.25～1.67MJ(3000～4000kcal)。5.保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑200～500ml等。

十二、有皮膚受損的可能

P318 【相關(guān)因素】

1.病人因意識(shí)障礙、肢體癱瘓 2.傷口疼痛而不能自行改變體位，致局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。3.限制體位。4.營(yíng)養(yǎng)不良。

5.局部物理、化學(xué)刺激。【護(hù)理目標(biāo)】 1.病人無(wú)皮膚損傷 【護(hù)理措施】

1.評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。

2.定時(shí)協(xié)助病人改變體位，并按摩骨隆突部。限制體位者，受壓部位輪流減壓。3.及時(shí)更換汗?jié)瘛⒛驖瘛B濕的衣被，并及時(shí)抹洗局部。

4.為病人抹澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫在50度左右，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉。5.病人皮膚瘙癢，應(yīng)適當(dāng)約束雙手，以免抓破皮膚。6.勤剪指甲，防止自傷。

7.加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

十三、有引流異常的可能

P318 【相關(guān)因素】

1.術(shù)后留置腦室引流、創(chuàng)腔引流、膿腔引流、硬膜下引流。2.引流袋位置過(guò)高、過(guò)低，引流管脫出、扭曲。【護(hù)理目標(biāo)】

1.維持病人各引流管的有效引流。2.病人未發(fā)生因引流不當(dāng)而加重病情 【護(hù)理措施】

1.術(shù)后病人，立即接引流袋于床頭。

2.保持引流通暢，引流管不可受壓、扭曲、折疊。3.適當(dāng)制動(dòng)頭部，翻身及護(hù)理操作時(shí)避免牽拉引流管。4.每天更換引流袋，準(zhǔn)確記錄引流量、色。5.引流管一般放置3～4天即拔管，以免逆行感染。6.留置引流管期間，加強(qiáng)引流管護(hù)理：

（1）腦室引流管的護(hù)理：①引流袋懸掛于距側(cè)腦室10-15cm高度，以維持正常顱內(nèi)壓。②早期禁忌引流過(guò)快，以免導(dǎo)致硬腦膜外或硬膜下血腫，瘤卒中（腫瘤內(nèi)出血）、腦疝形成。③必要時(shí)適當(dāng)掛高引流袋，以減慢引流速度。④控制腦脊液引流量，引流量多時(shí)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水，電解質(zhì)。⑤術(shù)后1～2天腦脊液略帶黃色，若為血性，或術(shù)后血性腦脊液顏色加深，提示有腦室內(nèi)出血，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生急行手術(shù)止血。⑥拔管前1天夾閉引流管并密切觀察，如病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生開放引流管。⑦拔管后，如切口處有腦脊液漏，應(yīng)通知醫(yī)生縫合，以免引起顱內(nèi)感染。

（2）創(chuàng)腔引流的護(hù)理:①術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，引流袋置于頭部創(chuàng)腔一致的位置，以保持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，避免腦組織移位。②術(shù)后48小時(shí)后，逐漸放低引流袋，使創(chuàng)腔內(nèi)液體較快引流，以消滅局部死腔、防止顱內(nèi)壓增高。③與腦室相通的創(chuàng)腔，應(yīng)適當(dāng)抬高引流袋，以免引流量過(guò)多。

（3）膿腔引流的護(hù)理：①引流袋低于膿腔30cm以上，病人臥位時(shí)膿腔位于高位，以期較快地引流膿液。②術(shù)后24小時(shí)后方行囊內(nèi)沖洗，以免引起顱內(nèi)彌散性感染。③沖洗時(shí)，每次沖洗量約為10～20ml，緩慢注入，再輕輕抽出，不可過(guò)分加壓。④沖洗后注藥液并夾閉引流管2～4小時(shí)，以維持藥效。5.引流管逐漸向外退出，直至拔管。

（4）硬膜下引流的護(hù)理：1.病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。②引流袋低于創(chuàng)腔30cm。③術(shù)后不適用脫水劑，不限制水分?jǐn)z入，以免顱內(nèi)低壓使硬膜下腔隙不易閉合。

十四、潛在并發(fā)癥——顱內(nèi)出血 P320 【相關(guān)因素】

1.顱內(nèi)壓改變，使止血處再次出血。2.術(shù)中止血不夠徹底。3.凝血功能障礙。【護(hù)理目標(biāo)】

1.警惕顱內(nèi)出血先兆，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)出血，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。2.未出現(xiàn)因護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。【護(hù)理措施】

1.監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命體征，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.避免顱內(nèi)壓升高。

1)遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確使用脫水藥物。2)翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，避免頭部扭曲使呼吸不暢。3)保持呼吸道通暢；高流量輸氧。

4)保暖，防止因感冒發(fā)熱而增加腦耗氧量。5)保持病人大便通暢，囑病人勿用力排便。6)控制或減少癲癇發(fā)作。7)正確護(hù)理各種引流管。

3.一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血征象，立即報(bào)告醫(yī)生，并遵醫(yī)囑處理。

1)準(zhǔn)確應(yīng)用脫水藥物，觀察脫水效果。2)配合做好CT檢查以確定出血部位及出血量。3)配合做好再次手術(shù)準(zhǔn)備。

十五、潛在并發(fā)癥——尿崩癥 P321 【相關(guān)因素】

1.蝶鞍區(qū)附近病變或損傷造成視上核到垂體后葉的纖維束損傷。2.手術(shù)創(chuàng)傷。【護(hù)理目標(biāo)】

1.尿崩癥減輕或控制。

【護(hù)理措施】

1.對(duì)行碟鞍附近手術(shù)的病人監(jiān)測(cè)尿量、尿糖、尿比重，每0.5~1小時(shí)1次，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。

2.密切觀察神志、瞳孔、生命體征，每1~2小時(shí)1次。3.當(dāng)尿量＞200ml/h，尿比重＜1.005、尿糖陽(yáng)性時(shí)：

（1）及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗利尿藥物及胰島素，并觀察用藥效果。（2）指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人喝鹽開水、以補(bǔ)充丟失的水分和鹽。

（3）禁止攝入含糖食物、藥物，以免血糖升高，產(chǎn)生滲透性利尿，使尿量增加。（4）監(jiān)測(cè)血糖每2~8小時(shí)一次。

（5）遵醫(yī)囑抽血查E4A（K+、NA+、CL-、CO2CP）并及時(shí)追查化驗(yàn)結(jié)果，以指導(dǎo)治療。4.隨時(shí)更換尿濕、滲濕的衣被。

十六、潛在并發(fā)癥——癲癇 P322 【相關(guān)因素】

1.外傷致大腦皮層激惹或損傷。2.顱內(nèi)占位、腦血管疾病。3.腦缺氧。【護(hù)理目標(biāo)】

1.清醒病人能述說(shuō)發(fā)作先兆與誘因。2.癲癇發(fā)作減少或得到控制。3.病人無(wú)繼發(fā)性損傷。【護(hù)理措施】

1.病人臥床休息，減少體力消耗，使代謝率降低。2.高流量吸氧，保持呼吸道通暢，以防止腦缺氧。3.遵醫(yī)囑及時(shí)給予鎮(zhèn)靜、抗癲癇藥物。4.消除或減少發(fā)病誘因。

① 病人睡眠充足，非治療需要不打擾病人睡眠。② 關(guān)心體貼病人，避免病人情緒激動(dòng)。③ 按時(shí)用藥，勿驟停、驟減、驟換藥物。④ 保暖，防止感冒。

⑤ 禁辛辣、刺激、興奮性食物和藥物。5.加強(qiáng)癲癇發(fā)作時(shí)的護(hù)理。① 專人守護(hù)。

② 大發(fā)作時(shí)上、下臼齒之間置牙墊，防止舌咬傷。③ 不強(qiáng)行按壓病人肢體，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折發(fā)生。

④ 有假牙者迅速取出，及時(shí)解開衣服、衣扣、褲帶，頭偏向一側(cè)，防止呼吸道堵塞及呼吸受限。

⑤ 高流量輸氧，以改善腦缺氧。

⑥ 發(fā)作停止時(shí)，病人意識(shí)未完全恢復(fù)，不可喂水，以免引起嗆咳，甚至窒息。⑦ 詳細(xì)記錄發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，以協(xié)助治療。

6.短期內(nèi)頻繁大發(fā)作、間歇期意識(shí)不清者遵醫(yī)囑控制發(fā)作和糾正內(nèi)環(huán)境失衡。

十七、潛在并發(fā)癥——消化道出血 P324 【相關(guān)因素】

1.丘腦下部損傷、腦干損傷。

2.鞍區(qū)、三腦室、四腦室、腦干附近手術(shù)。【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人消化道出血能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理。2.病人不發(fā)生窒息，無(wú)肛周糜爛。【護(hù)理措施】

1.密切觀察病人有無(wú)呃逆、腹脹、嘔吐、嘔血、便血等。2.病人出現(xiàn)消化道出血時(shí)應(yīng)暫禁食，以免加重胃腸負(fù)擔(dān)。3.消化道出血的護(hù)理：

1)安慰清醒病人及家屬，囑勿緊張，配合護(hù)理。

2)意識(shí)障礙及嘔吐病人頭偏向一側(cè)，防止誤吸、窒息發(fā)生。

3)遵醫(yī)囑立即經(jīng)胃管抽吸胃內(nèi)殘余液后，以冰鹽水300mL加去甲腎上腺素1mg反復(fù)洗胃，然后注氫氧化鋁凝膠30~50mL以止血，保護(hù)胃黏膜。4)遵醫(yī)囑靜脈或肌內(nèi)注射止血藥。

5)出血停止后，試喂少量牛奶，以后逐漸增加飲食量。

4.密切觀察生命體征、止血效果，及時(shí)記錄出血時(shí)間、次數(shù)及量。5.多次反復(fù)出血者，遵醫(yī)囑輸血。

6.隨時(shí)清理便血病人的床單，清潔肛周，抹洗會(huì)陰及臀部，必要時(shí)使用抗菌素油膏保護(hù)會(huì)陰、肛周，防止?jié)€。

十八、潛在并發(fā)癥——感染

P325 【相關(guān)因素】 1.外傷致皮膚破損。

2.氣管切開后呼吸道與外界相通。3.腦脊液外漏。4.有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。

5.留置引流管：腦室引流、留置導(dǎo)尿等。【護(hù)理目標(biāo)】 1.病人不發(fā)生感染。2.病人感染征象被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，得以控制。

【護(hù)理措施】

1.進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。

2.密切觀察病人感染的征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。3.控制探視，減少外源性感染因素。

4.鼓勵(lì)并協(xié)助病人進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。5.正確護(hù)理氣管切開及其他管道的護(hù)理：

1)氣管內(nèi)導(dǎo)管消毒，每4-6小時(shí)一次；傷口換藥，每4-6小時(shí)一次； 2)吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作。

3)引流袋不可抬高，防止逆行感染。4)每天（冬季隔日）更換引流袋。

5)對(duì)留置導(dǎo)尿病人每天清洗、消毒尿道口2次；女病人月經(jīng)期，保持會(huì)陰部清潔。6.7.8.十九、預(yù)感性悲哀P326 【相關(guān)因素】 1.肢體癱瘓

2.面神經(jīng)損傷：面癱、眼瞼閉合不全。

3.社會(huì)角色改變：男性乳房發(fā)育，女性長(zhǎng)胡須，幼年體型等。4.生活方式改變：臥床、輪椅、跛行、性欲減退等。【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人能正視現(xiàn)實(shí)，接受生活方式、自身形象的改變。2.積極樂觀地生活。【護(hù)理措施】

1.術(shù)前向病人講述和解釋手術(shù)的必要性，使病人了解術(shù)后可能出現(xiàn)形象改變和生活方式改變。2.對(duì)于后遺癥病人加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人正視現(xiàn)實(shí)，積極配合治療，使后遺癥減輕。① 對(duì)面癱病人，隨時(shí)清除其口角分泌物，行面部按摩每天3次，每次30分鐘以上。② 眼瞼閉合不全者，用氯霉素眼藥水滴眼，每天3次，四環(huán)素眼膏圖涂眼，每晚1次，戴眼如有皮膚破損，及時(shí)換藥，防止受壓。做好腦脊液外漏的護(hù)理。監(jiān)測(cè)體溫，每4~8小時(shí)一次。罩，防止暴露性角膜炎。③ 肢體癱瘓者，堅(jiān)持肌肉訓(xùn)練。3.指導(dǎo)病人家屬關(guān)心病人出院的生活：

（1）對(duì)生活自理能力喪失者，協(xié)助其日常生活，不能責(zé)備病人.（2）隨時(shí)和病人交談，溝通思想，允許病人適當(dāng)發(fā)泄悲哀、哭泣，同情病人的感受。（3）了解病人心理狀態(tài)，有自傷、傷人傾向時(shí)，避免讓病人獨(dú)處，不讓其接觸能傷人的物品（4）讓病人參與健康有益的活動(dòng)，如殘疾人聯(lián)誼會(huì)，使病人感受到人生的樂趣。4.為病人提供修飾的技巧：（1）男性乳房發(fā)育病人衣著寬松。

（2）女性長(zhǎng)胡須病人避免化濃妝，必要時(shí)使用脫毛劑。

（3）骨瓣缺損病人，宜留長(zhǎng)發(fā)、帶帽，并防止硬物碰傷。較大骨瓣缺損者，術(shù)后半年行骨瓣修復(fù)術(shù)。

5.教會(huì)病人重新設(shè)計(jì)自我形象，適應(yīng)病后生活方式。（1）輪椅的使用及注意事項(xiàng)。（2）拐杖的使用及注意事項(xiàng)。（3）臥床生活注意事項(xiàng)。

第二篇：外科護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施2016

一、等滲性缺水

1、護(hù)理問(wèn)題：體液不足

與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡

護(hù)理措施：維持正常的體液量

（1）去除病因：采取措施預(yù)防水、鈉代謝失調(diào)，遵醫(yī)囑積極處理原發(fā)疾病，防止體液丟失

（2）補(bǔ)充液體：遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確的補(bǔ)充液體。

補(bǔ)液量：包括生理需要量、已丟失量和繼續(xù)丟失量三部分。

生理需要量：一般成人每日需要量為2000—2500ml，氯化鈉5—9g，氯化鉀2—3g，葡萄糖100—150g。已丟失量：指在制定補(bǔ)液前已經(jīng)丟失的體液量，按缺水程度補(bǔ)充，輕度為體重的2%—4%；中度為4%—6%；重度為6%以上。繼續(xù)丟失量：成人體溫達(dá)40℃，需補(bǔ)充1000ml液體；出汗?jié)裢敢惶滓卵潱柩a(bǔ)充1000ml液體；氣管切開病人需補(bǔ)充1000ml液體。補(bǔ)液量= 生理需要量 + 已丟失量和繼續(xù)丟失量（額外損失）。

補(bǔ)液原則：第一個(gè)8h補(bǔ)充總量的1/2，剩余1/2在后16個(gè)h內(nèi)均勻輸入。

補(bǔ)液順序：先鹽后糖、先晶后膠（但是失血性休克的病人，應(yīng)盡早補(bǔ)充膠體溶液。）、液體交替、尿暢補(bǔ)鉀（尿量達(dá)到40ml/h的情況下才能補(bǔ)鉀。）

③

觀察療效：補(bǔ)液過(guò)程中，密切觀察療效，如生命體征、精神狀態(tài)、口渴、皮膚彈性、眼窩下陷等的恢復(fù)情況，以及尿量、尿比重，血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能，心電圖及中心靜脈壓的變化。

觀察要點(diǎn)：病人缺水癥狀和體征改善。

2、護(hù)理問(wèn)題：有受傷害的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙、低血壓有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

二、低滲性缺水

1、護(hù)理問(wèn)題：體液不足

與大量嘔吐，胃腸減壓有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡 護(hù)理措施：補(bǔ)充等滲或高滲鹽水 觀察要點(diǎn)：病人缺水癥狀改善。

2、護(hù)理問(wèn)題：有受傷害的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙、低血壓有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

三、高滲性缺水

1、護(hù)理問(wèn)題：體液不足

與高熱、大汗等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體液量恢復(fù)平衡

護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人多飲水，遵醫(yī)囑靜脈輸入非電解質(zhì)溶液。觀察要點(diǎn)：病人缺水癥狀改善。

2、護(hù)理問(wèn)題：口腔黏膜改變

預(yù)期目標(biāo)：口腔黏膜恢復(fù)

護(hù)理措施：做好口腔護(hù)理

3、護(hù)理問(wèn)題：有受傷的危險(xiǎn)

與意識(shí)障礙有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

四、鉀代謝異常

低鉀血癥：

1、護(hù)理問(wèn)題：活動(dòng)無(wú)耐力

與低鉀血癥致肌無(wú)力有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者能自主活動(dòng)

護(hù)理措施：口服補(bǔ)鉀、見尿靜脈輸入補(bǔ)鉀

2、護(hù)理問(wèn)題：有受傷害的危險(xiǎn)

與軟弱無(wú)力和意識(shí)障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

高鉀血癥：

1、護(hù)理問(wèn)題：活動(dòng)無(wú)耐力

與高鉀血癥導(dǎo)致肌無(wú)力、軟癱有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者能自主活動(dòng) 護(hù)理措施：恢復(fù)血清鉀水平

（1）停用含鉀藥物，避免進(jìn)食含鉀高的食物。

（2）遵醫(yī)囑用藥以降低血鉀水平。

2、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：心律失常、心搏驟停 護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、心率、心律、心電圖

（2）一旦發(fā)生心律失常應(yīng)立即通知醫(yī)師，積極協(xié)助治療

五、酸堿平衡失調(diào)

代謝性酸中毒：

1、護(hù)理問(wèn)題：口腔黏膜受損

與代謝性酸中毒致呼吸深快有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：口腔黏膜恢復(fù)

護(hù)理措施：指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，經(jīng)常用漱口液清潔口腔

2、護(hù)理問(wèn)題：有受傷的危險(xiǎn)

與代謝性堿中毒所致的意識(shí)障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性堿中毒

護(hù)理措施：加強(qiáng)對(duì)病人生命體征、動(dòng)脈血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)的監(jiān)測(cè)。

代謝性堿中毒：

1、護(hù)理問(wèn)題：有受傷的危險(xiǎn)

與代謝性堿中毒致意識(shí)障礙有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人能采取有效措施加以預(yù)防，未出現(xiàn)受傷現(xiàn)象。

護(hù)理措施：減少受傷的危險(xiǎn)

（1）注意監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)病人在改變體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免造成直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷。

（2）與病人及家屬共同制定活動(dòng)的時(shí)間，量及形式。

（3）加床欄保護(hù)，適當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)等。

觀察要點(diǎn)：病人未受傷，能復(fù)述預(yù)防受傷的有效措施。

2、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：低鉀血癥、低鈣血癥

護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)病人的生命體征、意識(shí)狀況等。

（2）遵醫(yī)囑正確應(yīng)用含鈣、鉀藥物。

六、休克

1、護(hù)理問(wèn)題：體液不足與大量失血、失液有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人體液維持平衡，表現(xiàn)為生命體征平穩(wěn)、面色紅潤(rùn)、肢體溫暖、尿量正常。

護(hù)理措施：迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡

（1）建立靜脈通路，立即建立兩條以上的靜脈輸液通道，大量快速補(bǔ)液。（2）合理補(bǔ)液，先晶后膠，監(jiān)測(cè)CVP。

（3）記錄出入量：準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類，數(shù)量，時(shí)間、速度，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。

（4）密切觀察病情變化：

意識(shí)和表情——反應(yīng)腦組織的灌流情況

皮膚色澤、溫度、濕度——反映體表的灌流情況

尿量——反映腎臟血流灌流，反映組織器官血流灌流。血壓和脈壓差——微循環(huán)變化比血壓下降早，回升晚。脈搏——肺率加快，若脈快并細(xì)弱表示休克加重

呼吸——增快，變淺、不規(guī)則，表示病情變化，呼吸大于30或小于8次/分。

2、護(hù)理問(wèn)題：氣體交換受損 與微循環(huán)障礙、缺氧和呼吸形態(tài)改變有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果維持在正常范圍。護(hù)理措施：（1）取休克體位

（2）經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧：經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧，氧濃度為40%—50%，氧流量為6—8L/min。

（3）病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人做深呼吸和有效咳嗽，協(xié)助排背排痰，及時(shí)清除氣道分泌物。昏迷病人，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸而窒息。

（4）嚴(yán)重呼吸困難者：可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

3、護(hù)理問(wèn)題：體溫異常

與感染、組織灌注不良有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體溫維持正常 護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)體溫 每4小時(shí)測(cè)一次，密切觀察其變化

（2）保暖：休克時(shí)體溫下降，應(yīng)給予保暖。禁止使用熱水袋，電熱毯等進(jìn)行體表加溫，可導(dǎo)致末梢血管擴(kuò)張，增加局部組織耗氧量而加重缺氧，從而使重要器官血流灌注減少，不利于休克。

（3）降溫：高熱病人以予物理降溫;注意病室定時(shí)通風(fēng)；及時(shí)更換被汗液浸濕的衣、被等，做好病人的皮膚護(hù)理，保持床單元清潔、干燥。

4、護(hù)理問(wèn)題：有感染的危險(xiǎn)

與免疫力降低、侵入性治療有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生感染或感染發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理 護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。

（2）協(xié)助病人咳嗽，咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物。（3）加強(qiáng)留置尿管的護(hù)理。

（4）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素。

5、護(hù)理問(wèn)題：有受傷害的危險(xiǎn) 與微循環(huán)障礙、煩躁不安、意識(shí)不清等有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生壓瘡或意外損傷 護(hù)理措施：（1）預(yù)防壓瘡：病情許可時(shí)，協(xié)助病人每2小時(shí)翻身、叩背一次，按摩受壓部位皮膚。

（2）適當(dāng)約束：對(duì)煩躁或神志不清的病人，加床旁護(hù)欄;適當(dāng)約束輸液肢體。

七、創(chuàng)傷

1、護(hù)理問(wèn)題：體液不足

與傷后失血、失液有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人有效循環(huán)血量恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)

護(hù)理措施：

1、密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、呼吸、血壓、脈搏、尿量等并認(rèn)真做好記錄。

有效止血后，迅速建立2——3條靜脈通路。

2、護(hù)理問(wèn)題：疼痛

與創(chuàng)傷、局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人自訴疼痛逐漸減輕 護(hù)理措施：（1）搶救生命：保持呼吸道通暢、心肺復(fù)蘇、止血及封閉傷口、恢復(fù)循環(huán)血量、監(jiān)測(cè)生命體征。

（2）包扎：用無(wú)菌敷料或清潔布料包扎，以保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、減輕疼痛。

（3）固定：肢體骨折或脫位可使用夾板，就地取材。

3、護(hù)理問(wèn)題：組織完整性受損

與組織器官受損失、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人的傷口得以妥善處理，受損組織逐漸修復(fù) 護(hù)理措施：（1）開放性傷口清創(chuàng)術(shù)后護(hù)理：傷肢抬高制動(dòng)，注意觀察傷口有無(wú)出血、感染征象、引流是否通暢，肢端循環(huán)情況;定時(shí)更換敷料。

（2）閉合性損傷病人的護(hù)理：軟組織損傷，抬高或平放受傷肢體;注意觀察皮下出血及血腫的變化情況。傷情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。

4、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：休克、感染、擠壓綜合征等

預(yù)期目標(biāo)：病人無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

護(hù)理措施：（1）感染：開放性損傷的病人應(yīng)及早行清創(chuàng)術(shù)，使用無(wú)菌藥物和破傷風(fēng)抗毒素。若傷口已發(fā)生感染，及早引流、換藥處理。

（2）擠壓綜合征：早期患肢禁止抬高，按摩及熱敷。協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織。

八、腫瘤

1、護(hù)理問(wèn)題：焦慮與恐懼

與擔(dān)憂疾病預(yù)后和手術(shù)、化療、在家庭和社會(huì)的地位及經(jīng)濟(jì)狀況改變有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人焦慮、恐懼程度減輕

術(shù)前護(hù)理措施：了解病人心理和情感的變化，耐心地介紹手術(shù)的重要性、必要性和手術(shù)方式等。

術(shù)后護(hù)理措施：對(duì)化療的病人，耐心解釋所需實(shí)施的化療方案及常見的毒副反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，使病人有效配合，取得最佳的治療效果。

觀察要點(diǎn)：學(xué)會(huì)有效的應(yīng)對(duì)方法，情緒平穩(wěn)，焦慮、恐懼程度減輕

2、護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤所致高分解代謝狀態(tài)及攝入減少、吸收障礙、食欲下降、進(jìn)食困難、惡心、嘔吐有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持

術(shù)前護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人增加蛋白質(zhì)、糖類和維生素的攝入;伴疼痛或惡心不適者餐前可適當(dāng)用藥物控制癥狀;口服攝入不足者，通過(guò)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

術(shù)后護(hù)理措施：給予易消化且富有營(yíng)養(yǎng)的飲食;術(shù)后病人消化道功能尚未恢復(fù)之前，可經(jīng)腸外供給所需能量和營(yíng)養(yǎng)，以利創(chuàng)傷恢復(fù);或經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。康復(fù)病人少量多餐，循序漸進(jìn)恢復(fù)飲食。觀察要點(diǎn)：攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)素，體重得以維持

3、護(hù)理問(wèn)題：舒適度改變：急性疼痛 與腫瘤生長(zhǎng)侵及神經(jīng)、腫瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：疼痛得到有效控制，病人自訴舒適感增加

術(shù)前護(hù)理措施：觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間;為病人創(chuàng)造良好安靜舒適的環(huán)境，鼓勵(lì)其適度參與娛樂活動(dòng)以分散注意力。

術(shù)后護(hù)理措施：由于術(shù)后麻醉作用消失，切口疼痛會(huì)影響病人的身心健康，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)予以鎮(zhèn)痛治療。

觀察要點(diǎn)：疼痛減輕，止痛措施有效，舒適度增加

4、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：(1)對(duì)病人進(jìn)行有效的術(shù)前指導(dǎo)，如指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸、咳痰練習(xí)和肢體活動(dòng)（2）術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化（3）加強(qiáng)引流管護(hù)理（4）觀察傷口滲血、滲液情況，保持傷口敷料干燥（5）加強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理（6）鼓勵(lì)病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽咳痰及深呼吸（7）早期下床活動(dòng)可促進(jìn)腸蠕

動(dòng)、減輕腹脹、預(yù)防腸粘連，并可增進(jìn)食欲、促進(jìn)血液循環(huán)及切口愈合，但應(yīng)注意保暖和安全。

5、化療病人的護(hù)理：（1）營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)病人攝入高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物，多飲水。忌辛辣、油膩等刺激性食物，忌飲酒。保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐劑。（2）保護(hù)皮膚黏膜：指導(dǎo)病人保持皮膚清潔、干燥;治療時(shí)重視病人對(duì)疼痛的主訴，鑒別疼痛原因，若懷疑藥物外滲應(yīng)立即停止輸液，針對(duì)外滲藥物的性質(zhì)給予相應(yīng)處理。（3）預(yù)防靜脈炎、靜脈栓塞：合理安排給藥順序，掌握正確的給藥方法，減少對(duì)血管壁的刺激。有計(jì)劃地由遠(yuǎn)端選擇靜脈并注意保護(hù)，妥善固定針頭以防滑脫、藥液外漏。對(duì)刺激性強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物，若病人的外周血管條件差，可行深靜脈置管化療。（4）了解化療方案，熟悉化療藥物劑量、作用途徑、給藥方法及毒副作用，按時(shí)、準(zhǔn)確用藥。化療藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，不可久置。化療過(guò)程中，密切觀察病情變化、監(jiān)測(cè)肝腎功能、了解病人不適等。（5）預(yù)防感染：每周查1 次血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.5×10^9/L者應(yīng)遵醫(yī)囑停藥或減量。加強(qiáng)病室空氣消毒，減少探視視；預(yù)防醫(yī)源性感染。（6）預(yù)防出血：協(xié)助做好生活護(hù)理，注意安全、避免受傷，盡量避免肌內(nèi)注射及用硬毛牙刷刷牙。（7）注意休息，協(xié)助病人逐漸增加日常活動(dòng)。保持病室整潔，創(chuàng)造舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。

6、健康教育：（1）保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。（2）鼓勵(lì)家屬給予病人更多的關(guān)心與照顧，增強(qiáng)病人的自尊心和被愛感，提高其生活質(zhì)量。（3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，攝入高熱量、高蛋白、富含膳食纖維的各類營(yíng)養(yǎng)素，多食新鮮水果，飲食宜清淡，易消化。（4）運(yùn)動(dòng)與功能鍛煉 適量、適時(shí)的運(yùn)動(dòng)有利于調(diào)整機(jī)體內(nèi)在功能，增強(qiáng)抗病能力，減少各類并發(fā)癥。（5）鼓勵(lì)病人積極配合治療，勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，克服化療帶來(lái)的身體不適，堅(jiān)持接受化療。

九、甲狀腺功能亢進(jìn)

（一）術(shù)前護(hù)理評(píng)估：（1)了解病人的發(fā)病情況，病程長(zhǎng)短。有無(wú)甲狀腺疾病的用藥或手術(shù)史等；近期有無(wú)感染、勞累、創(chuàng)傷或精神刺激等應(yīng)激因素;有無(wú)甲亢家族史。（2）注意有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)及其程度，如高代謝綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等;有無(wú)眼球突出、眼裂增寬等。

（二）術(shù)后護(hù)理評(píng)估：（1）評(píng)估病人呼吸道是否通暢、生命體征是否平穩(wěn)、神志是否清楚、切口敷料是否干燥及引流情況、病人的心理反應(yīng)等（2）了解病人是否出現(xiàn)術(shù)后常見并發(fā)癥，如呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損失、手足抽搐和甲狀腺危象等

1、護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與甲亢所致代謝需求顯著增高有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況穩(wěn)定，體重得以維持

術(shù)前護(hù)理措施：給予高熱量、高蛋白質(zhì)和富含維生素的食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保證術(shù)前營(yíng)養(yǎng)。禁用對(duì)中樞神經(jīng)有興奮作用的濃茶、咖啡等刺激性飲料，勿進(jìn)食富含粗纖維的食物以免增加腸蠕動(dòng)而導(dǎo)致腹瀉。

術(shù)后護(hù)理措施：術(shù)后清醒病人，即可給予少量溫水或涼水。若無(wú)嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予便于吞咽的微溫流質(zhì)飲食，注意過(guò)熱可使手術(shù)部位血管擴(kuò)張，加重創(chuàng)口滲血。以后逐步過(guò)渡到半流質(zhì)和軟食。鼓勵(lì)病人少量多餐，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)愈合。

觀察要點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)需求得到滿足

2、護(hù)理問(wèn)題：清理呼吸道無(wú)效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛

有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能有效清除呼吸道分泌物，呼吸道保持通暢

術(shù)后護(hù)理措施：保持呼吸道通暢 鼓勵(lì)和協(xié)助病人進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，必要時(shí)行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排除。因切口疼痛而不愿咳嗽排痰者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥。

觀察要點(diǎn)：術(shù)后能有效咳嗽咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

3、術(shù)后體位與引流的護(hù)理：術(shù)后取平臥位，待血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取半坐臥位，以利于呼吸和引流。指導(dǎo)病人在床上變換體位、起身、咳嗽時(shí)可用手固定頸部以減少震動(dòng)。術(shù)后常規(guī)放置引流管24——48小時(shí)，注意觀察引流液的量和顏色，保持引流通暢，及時(shí)更換浸濕的敷料，估計(jì)并記錄出血量。

4、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：密切監(jiān)測(cè)呼吸、體溫、血壓、脈搏的變化，觀察病人發(fā)音和吞咽情況。及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，并及時(shí)通知醫(yī)師、配合搶救。

十、甲狀腺癌

1、護(hù)理問(wèn)題：恐懼

與頸部腫塊性質(zhì)不明、擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 術(shù)前護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)溝通，告知病人甲狀腺癌的有關(guān)知識(shí)，說(shuō)明手術(shù)的必要性，手術(shù)的方法，術(shù)后恢復(fù)過(guò)程及預(yù)后情況，消除其顧慮和恐懼。（2）指導(dǎo)病人練習(xí)術(shù)時(shí)體位，即將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過(guò)伸位。術(shù)前遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜安眠類藥物，使其身心處于接受手術(shù)的最佳狀態(tài)。

2、護(hù)理問(wèn)題：清理呼吸道無(wú)效與手術(shù)刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)

術(shù)后護(hù)理措施：（1）回病房后，取平臥位;麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，改半坐臥位，利于呼吸和引流。正確連接頸部引流裝置。（2）保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：窒息、呼吸困難、神經(jīng)損傷及手足抽搐等

術(shù)后護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。了解病人的呼吸、發(fā)音和吞咽情況，判斷有無(wú)呼吸困難，聲音嘶啞、音調(diào)降低、誤咽、嗆咳等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血情況，估計(jì)滲血量，予以更換敷料。

4、術(shù)后飲食護(hù)理：病情平穩(wěn)后或麻醉清醒后，給少量飲水。若無(wú)不適，鼓勵(lì)進(jìn)食或經(jīng)吸管吸入便于吞咽的流質(zhì)飲食，克服吞咽不適的困難，逐步過(guò)渡為半流質(zhì)飲食及軟食。禁忌過(guò)熱飲食。

5、健康教育：（1）心理調(diào)適 指導(dǎo)病人，調(diào)整心態(tài)，積極配合后續(xù)治療。（2）功能鍛煉 教會(huì)病人自行檢查頸部。出院后定期復(fù)診，檢查頸部、肺部及甲狀腺功能等。若發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)、腫塊及時(shí)就診。

十一、乳腺癌

1、護(hù)理問(wèn)題：自我形象紊亂

與乳腺癌切除術(shù)造成乳房缺失和術(shù)后瘢痕形成有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人能夠積極面對(duì)自我形象的變化

術(shù)前護(hù)理措施：多了解和關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)手術(shù)的顧慮與擔(dān)心，有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理。向病人和家屬解釋手術(shù)的重要性和必要性。

護(hù)理評(píng)價(jià)：焦慮、恐懼緩解，情緒穩(wěn)定，病人及家屬能夠接受手術(shù)所致的乳房外形改變。

2、護(hù)理問(wèn)題：有組織完整性受損的危險(xiǎn)與留置引流管、患側(cè)上肢淋巴引流不暢、腋靜脈栓塞或感染有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：手術(shù)創(chuàng)面愈合良好，患側(cè)上肢腫脹減輕或消失 術(shù)后護(hù)理措施：（1）術(shù)后麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半坐臥位，利于呼吸和引流。（2）嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察切口滲血情況，并予以記錄。若病人感到胸悶、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，以便早期發(fā)現(xiàn)和協(xié)助處理肺部并發(fā)癥，如氣胸等。

護(hù)理評(píng)價(jià)：置引流管期間未出現(xiàn)感染征象，創(chuàng)面愈合良好，患側(cè)肢體未出現(xiàn)腫脹，未出現(xiàn)功能障礙。

3、護(hù)理問(wèn)題：知識(shí)缺乏 缺乏有關(guān)術(shù)后患肢功能鍛煉的知識(shí)

預(yù)期目標(biāo)：病人能復(fù)述患肢功能鍛煉的知識(shí)且能正確進(jìn)行功能鍛煉。

術(shù)后護(hù)理措施：患側(cè)上肢功能鍛煉

1)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：活動(dòng)手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

2)術(shù)后1~3日：可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過(guò)渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運(yùn)動(dòng)(前屈小于30度，后伸小于15度)。3)術(shù)后4~7日：鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并做以患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。

4)術(shù)后1~2周：開始做肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以肩部為中心前后擺臂。

4、傷口護(hù)理：

(1）有效包扎：手術(shù)部位用彈力繃帶加壓包扎，防止積液積氣。(2）觀察皮瓣血液循環(huán)：注意皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。

(3）觀察患側(cè)上肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)：若出現(xiàn)手指發(fā)麻、皮膚發(fā)紺、皮溫下降、動(dòng)脈搏動(dòng)不能捫及，提示腋窩部血管受壓，應(yīng)及時(shí)調(diào)整繃帶的松緊度。

5、引流管的護(hù)理：

1)保持有效負(fù)壓吸引：負(fù)壓吸引的壓力大小要適宜。

2)妥善負(fù)壓引流管：引流管的長(zhǎng)度要適宜，病人臥床時(shí)將引流管固定于床旁，起身時(shí)固定于上衣。

3)保持引流通暢：防止引流管受壓和扭曲。

4)加強(qiáng)觀察：注意觀察引流液的顏色和量。一般術(shù)后1—2日，每日引流血性液體50—200ml，以后顏色及量逐漸變淡、減少。

5)拔管：術(shù)后4—5 日，若引流液轉(zhuǎn)為淡黃色，每日量少于10—15ml，創(chuàng)面與皮膚緊貼，手指按壓傷口周圍皮膚無(wú)空虛感，即可考慮拔管。拔管后若出現(xiàn)皮下積液，可在嚴(yán)格消毒后抽液并局部加壓包扎。

5、患側(cè)上肢功能鍛煉

5)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：活動(dòng)手指和腕部，可做伸指、握拳、屈腕等鍛煉。

6)術(shù)后1~3日：可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，逐漸過(guò)渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍前屈、后伸運(yùn)動(dòng)(前屈小于30度，后伸小于15度)。7)術(shù)后4~7日：鼓勵(lì)病人用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并做以患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。

8)術(shù)后1~2周：開始做肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以肩部為中心前后擺臂。

6、健康教育：（1)活動(dòng)近期避免患側(cè)上肢搬動(dòng)或提拉過(guò)重物品，繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。（2）避孕 術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，防止乳腺癌復(fù)發(fā)。（3）堅(jiān)持放療、化療。（4）乳房定期檢查 檢查時(shí)間最好選在月經(jīng)周期的第7~10日，或月經(jīng)結(jié)束后2~3日，已絕經(jīng)的婦女應(yīng)選擇每月固定的1日檢查。

十二、肋骨骨折

1、護(hù)理問(wèn)題：氣體交換障礙

與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、胸廓運(yùn)動(dòng)受限、反常呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)

護(hù)理措施：維持有效氣體交煥，保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，鼓勵(lì)病人咳出分泌物和血性痰。對(duì)氣管插管或氣管切開、應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，包括濕化氣道、吸痰和保持管道通暢等。

2、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛

與胸部組織損傷有關(guān)

非手術(shù)治療護(hù)理措施：減輕疼痛（1）妥善固定胸部（2）遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜（3）病人咳嗽咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥

肺部和胸腔感染

術(shù)后護(hù)理措施： 防治感染（1）監(jiān)測(cè)體溫變化，若體溫超過(guò)38.5℃且持續(xù)不退，通知醫(yī)師及時(shí)處理（2）協(xié)助并鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽、排痰，以減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（3）及時(shí)更換創(chuàng)面敷料，保持敷料清潔、干燥和引流管通暢。

4、健康教育：(1）合理飲食 食用清淡且富含營(yíng)養(yǎng)的食物，多食水果、蔬菜，保持大便通暢;忌食辛辣、生冷、油膩食物，多飲水。(2)休息與活動(dòng) 保持充足的睡眠，骨折已愈合者可逐漸練習(xí)床邊站立、床邊活動(dòng)、室內(nèi)步行等活動(dòng)，并系好肋骨固定帶。骨折完全痊愈后，可逐漸加大活動(dòng)量。（3）定期復(fù)診，不適隨診。

十三、氣胸

1、護(hù)理問(wèn)題：氣體交換障礙 與胸部損傷、疼痛、胸廓活動(dòng)受限有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)

護(hù)理措施：保持呼吸道通暢

（1）協(xié)助病人咳嗽咳痰：臥床期間，定時(shí)協(xié)助病人翻身、坐起、叩背，咳嗽;鼓勵(lì)病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使肺擴(kuò)張，預(yù)防肺不張或肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（2）實(shí)施氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸者，做好呼吸道護(hù)理，主要包括氣道的濕化、吸痰及保持管道通暢等，以維持有效氣體交換。

2、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛 與組織損傷有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到緩解或控制，自述疼痛減輕

護(hù)理措施：緩解疼痛

因疼痛不敢咳嗽、咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)病人及其家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕傷口震動(dòng)產(chǎn)生疼痛;必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥

胸腔或肺部感染

護(hù)理目標(biāo)：病人病情變化能夠被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，未發(fā)生胸腔或肺部感染 術(shù)后護(hù)理措施：（1）切口感染：保持切口敷料完整、清潔、干燥并及時(shí)更換，同時(shí)觀察切口有無(wú)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取抗感染措施。（2）肺部感染和胸腔內(nèi)感染：監(jiān)測(cè)體溫，因開放性損傷易導(dǎo)致胸腔或肺感染，應(yīng)密切觀察體溫變化，及痰液性狀，如病人出現(xiàn)畏寒、高熱或咳膿痰等感染征象，及時(shí)通知醫(yī)師并配合處理。

4、、胸腔閉式引流的護(hù)理措施

（1）保持管道的密閉和無(wú)菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時(shí)，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止感染。

（2）胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。

（3）閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流人胸膜腔造成感染；定時(shí)擠壓引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝塊堵塞；水柱波動(dòng)的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小，正常水柱上下波動(dòng)4～6cm，如水柱無(wú)波動(dòng)，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫(yī)師。①擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時(shí)擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。

②檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法：觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長(zhǎng)玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，必要時(shí)請(qǐng)患者深呼吸或咳嗽時(shí)觀察。（4）運(yùn)送患者時(shí)雙鉗夾管；下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。（5）每日更換水封瓶，作好標(biāo)記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無(wú)需每日更換。

手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml／h，開始時(shí)為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小時(shí)引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內(nèi)有活動(dòng)性出血。

（6）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。

方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次／min左右，3～5次／日，每次以患者能耐受為宜。

（7）脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)師做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。（8）拔管指征：48～72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于l0ml，X線胸片示肺膨脹良好、無(wú)漏氣，患者無(wú)呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。

5、健康教育：（1）向病人講解腹式呼吸和有效咳嗽咳痰的意義并給予指導(dǎo)，出院后仍應(yīng)堅(jiān)持腹式呼吸和有效咳嗽。（2）告知病人恢復(fù)期胸部仍有輕微不適或疼痛，但不影響患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，鍛煉應(yīng)早期進(jìn)行并循序漸進(jìn);但在氣胸痊愈一個(gè)月內(nèi)，不宜參加劇烈的體育活動(dòng)。（3）定期復(fù)診，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)治療。

十四、血?dú)庑?/p>

1、護(hù)理問(wèn)題：外周組織灌注無(wú)效 與失血引起的血容量不足有關(guān)

護(hù)理措施：維持有效循環(huán)血量和組織灌注量

建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和抗休克;遵醫(yī)囑合理安排輸注晶體和膠體溶液，根據(jù)血壓和心肺功能狀態(tài)等控制補(bǔ)液速度。

2、護(hù)理問(wèn)題：氣體交換障礙

與肺組織受壓有關(guān)

護(hù)理措施：（1）密切觀察呼吸型態(tài)、頻率及呼吸音變化。（2）根據(jù)病情給予氧氣，觀察血氧飽和度變化。（3）若生命體征平穩(wěn)，可取半臥位，以利于呼吸。（4）協(xié)助病人叩背、咳痰，教會(huì)其深呼吸和有效咳痰的方法，以清除呼吸道分泌物。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥 感染

護(hù)理措施：預(yù)防并發(fā)癥（1）遵醫(yī)囑合理使用抗生素（2）密切觀察體溫、局部傷口和全身情況的變化（3）鼓勵(lì)病人咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢（4）在進(jìn)行閉式胸腔引流護(hù)理過(guò)程中，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，保持引流通暢，預(yù)防胸部繼發(fā)感染。

4、健康教育：（1）休息與營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)病人合理休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力。（2）呼吸與咳嗽 指導(dǎo)病人腹式呼吸及有效咳痰的方法，教會(huì)其咳痰時(shí)用雙手按壓患側(cè)胸壁，以免切口疼痛。（3）自我保健 定期復(fù)診，出現(xiàn)呼吸困難、高熱等不適時(shí)隨時(shí)就診。

十五、肺癌

1、護(hù)理問(wèn)題：氣體交換障礙 與肺組織病變、手術(shù)、麻醉、腫瘤阻塞支氣管、呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等因素有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人恢復(fù)正常的氣體交換功能

術(shù)前護(hù)理措施：改善肺泡的通氣與換氣功能，預(yù)防術(shù)后感染(1)戒煙：指導(dǎo)并勸告病人停止吸煙。（2）維持呼吸道通暢遵醫(yī)囑給予支氣管擴(kuò)張劑、祛痰劑等藥物，以改善呼吸狀況。（3）指導(dǎo)病人練習(xí)腹式深呼吸、以下科室和翻身，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，減輕術(shù)后傷口疼痛和加深呼吸運(yùn)動(dòng);練習(xí)使用深呼吸訓(xùn)練器，以有效配合術(shù)后康復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生;介紹胸腔引流設(shè)備，并告訴病人在手術(shù)后安放胸腔引流管的目的及注意事項(xiàng)。

術(shù)后護(hù)理措施：維持呼吸道通暢（1）給氧：給予鼻導(dǎo)管吸氧2~4L/min，可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度。（2）觀察：觀察呼吸頻率、幅度和節(jié)律，雙肺呼吸音;觀察有無(wú)氣促、發(fā)紺等缺氧征象及動(dòng)脈血壓飽和度情況，若有異常及時(shí)通知醫(yī)師。（3）深呼吸及咳嗽：病人清醒后立即給予鼓勵(lì)并協(xié)助其深呼吸和咳嗽，每1~2小時(shí)1次。咳嗽前給病人叩背，叩背時(shí)由下向上，由外向內(nèi)輕叩震蕩，使存在于肺葉、肺段處的分泌物松動(dòng)流動(dòng)到支氣管內(nèi)。而后囑病人做數(shù)次深呼吸，再慢慢輕咳，將痰咳出。病人咳嗽時(shí)固定胸部傷口，以減輕震動(dòng)引起的疼痛。（4）稀釋痰液：呼吸道分泌物粘稠者，可用相應(yīng)的藥物進(jìn)行超聲霧化，以達(dá)到稀釋痰液、解痙、抗感染的目的。（5）吸痰：對(duì)于咳痰無(wú)力、呼吸道分泌物滯留的病人用鼻導(dǎo)管行深部吸痰。保留氣管插管的病人，隨時(shí)吸凈呼吸道分泌物。

觀察要點(diǎn)：呼吸功能是否改善，無(wú)氣促、發(fā)紺等缺氧征象

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腫瘤引起機(jī)體代謝增加、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善

預(yù)期目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善 術(shù)前護(hù)理措施：糾正營(yíng)養(yǎng)和水分的不足

建立建立愉快的進(jìn)食環(huán)境，提供均衡飲食，注意口腔清潔以促進(jìn)食欲。術(shù)前伴營(yíng)養(yǎng)不良者，經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如脂肪乳或復(fù)方氨基酸等，以改善營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力并利于術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格掌握輸液量和速度：24小時(shí)補(bǔ)液量控制在2000ml內(nèi)，速度宜慢，以20~30滴/分為宜。記錄出入液量，維持液體平衡。（2)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可開始進(jìn)食清淡流質(zhì)、半流質(zhì)飲食;若病人進(jìn)食后無(wú)任何不適可改為普食。飲食宜為高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化，保證營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。觀察要點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善

3、護(hù)理問(wèn)題：焦慮與恐懼

與擔(dān)心手術(shù)、疼痛、疾病的預(yù)后等因素有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人自述焦慮減輕或消失

術(shù)前護(hù)理措施：減輕焦慮 主動(dòng)向病人介紹病房環(huán)境、責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士，對(duì)病人的擔(dān)心表示理解，并予以安慰。指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)癌癥，向病人及家屬說(shuō)明手術(shù)方案，各種治療護(hù)理的意義、方法、過(guò)程、注意事項(xiàng)等，讓病人有充分的心理準(zhǔn)備。主動(dòng)關(guān)心病人，體貼病人，動(dòng)員家屬給病人以心理支持。觀察要點(diǎn)：焦慮是否減輕。

4、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、心律失常、肺水腫等

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

術(shù)后護(hù)理措施：并發(fā)癥的觀察與護(hù)理（1）出血：密切觀察生命體征，定時(shí)檢查傷口敷料及引流管周圍的滲血情況，胸腔引流液的量、顏色和性狀。（2）肺炎和肺不張：鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，痰液粘稠者予以超聲霧化，必要時(shí)行鼻導(dǎo)管深

部吸痰或協(xié)助醫(yī)師行支氣管鏡吸痰，病情嚴(yán)重者行氣管切開，以確保呼吸道通暢。（3）心律失常：多發(fā)生于術(shù)后4日內(nèi)。與缺氧、出血、水電解質(zhì)酸堿失衡有關(guān)。術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，如有異常，立即報(bào)告醫(yī)師。遵醫(yī)囑酌情使用抗心律失常藥，密切觀察心律，心率，嚴(yán)格掌握藥物劑量、濃度、給藥方法，控制靜脈輸液量和速度。（4)肺水腫：病人表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、心動(dòng)過(guò)速、咳粉紅色泡沫痰等。一旦發(fā)生，立即減慢輸液速度，控制液體入量;給予吸氧，氧氣以50%乙醇濕化;注意保持呼吸道通暢;遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜藥物，安撫病人的緊張情緒。

觀察要點(diǎn)：未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

十六、食管癌

1、護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)和體液不足：低于機(jī)體需要量

與進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、消耗增加等有關(guān)。

預(yù)期目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，水、電解質(zhì)維持平衡 術(shù)前護(hù)理措施：（1）能進(jìn)食者，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食;若病人進(jìn)食時(shí)進(jìn)食黏膜有刺痛，可給予清淡無(wú)刺激食物;告知病人不可進(jìn)食較大、較硬的食物，宜進(jìn)半流質(zhì)的軟食。（2）若病人僅能進(jìn)食流質(zhì)而營(yíng)養(yǎng)狀況較差，可遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)。

術(shù)后護(hù)理措施：（1）術(shù)后早期需禁飲、禁食3~4日，禁食期間持續(xù)行胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（2）停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無(wú)呼吸困難、胸悶劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開始進(jìn)食。（3）食管癌、賁門癌切除術(shù)后，囑病人進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將床頭抬高。防止胃液反流至食管，致反酸、嘔吐等癥狀。

2、護(hù)理問(wèn)題：焦慮

與對(duì)癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人自述焦慮減輕，表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定 護(hù)理措施：（1）加強(qiáng)與病人及家屬的溝通，根據(jù)病人的具體情況，實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)。（2）營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥

肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺等 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施：（1）出血：觀察并記錄引流液的性狀、量。（2）吻合口瘺：術(shù)后密切觀察病人有無(wú)呼吸困難、胸腔積液和全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、休克等吻合口瘺的臨床表現(xiàn)。一旦出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)師并配合處理。包括：囑病人立即禁食;協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理;遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持;嚴(yán)密觀察病人生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療。（3）乳糜胸：注意病人有無(wú)胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降;若診斷成立，迅速處理，置胸腔閉式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，使肺膨脹;給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

十七、腹股溝疝

1、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛

與疝塊嵌頓或絞窄、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解

護(hù)理措施：（1）觀察病人疼痛性狀及病情變化，若出現(xiàn)明顯腹痛，立即通知醫(yī)師并配合處理。(2)若發(fā)生嵌頓、絞窄，引起腸梗阻等情況，應(yīng)予禁食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、抗感染，必要時(shí)備血。做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。行手法復(fù)位的病人，若疼痛劇烈，可根據(jù)醫(yī)囑注射嗎啡或哌替啶，以止痛、鎮(zhèn)靜并松弛腹肌。手法復(fù)位后嚴(yán)密觀察病人生命體征，觀察腹部情況，注意有無(wú)腹膜炎或腸梗阻得表現(xiàn)。

觀察要點(diǎn)：疼痛得到減輕或緩解

2、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥

術(shù)后陰囊水腫、切口感染

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

術(shù)后護(hù)理措施：（1）預(yù)防陰囊水腫：術(shù)后用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況。（2）預(yù)防切口感染：注意體溫和脈搏的變化;觀察切口有無(wú)紅腫、疼痛，陰囊部有無(wú)出血、血腫;保持切口敷料清潔干燥，不被污染。

觀察要點(diǎn)：未發(fā)生陰囊水腫、切口感染;若發(fā)生，得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

3、術(shù)后護(hù)理：

（1)術(shù)后當(dāng)日取平臥位，膝下墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，利于切口愈合和減 輕切口疼痛。次日可改為半臥位。術(shù)后臥床期間鼓勵(lì)床上翻身及活動(dòng)肢體;傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后3~5日可離床活動(dòng)，采取無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人術(shù)后次日即可下床活動(dòng)。（2）術(shù)后6~12小時(shí)，若無(wú)惡心、嘔吐，可進(jìn)流質(zhì)，次日可進(jìn)軟食或普食。行腸切除吻合術(shù)后應(yīng)禁食，待腸功能恢復(fù)后方可進(jìn)食。（3）注意保暖，防止受涼引起咳嗽；指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)用手掌按壓，以保護(hù)切口和減輕震動(dòng)引起的切口疼痛。保持排便通暢，便秘者給予通便藥物，避免用力排便。（4）為避免陰囊內(nèi)積血、積液和促進(jìn)淋巴回流，術(shù)后可用丁字帶托起陰囊，并密切觀察陰囊腫脹情況。（5）注意體溫和脈搏的變化;觀察切口有紅、腫、疼痛，陰囊部有無(wú)出血、血腫。保持切口敷料清潔干燥;若敷料脫落或被污染，及時(shí)更換;術(shù)后易發(fā)生切口感染，須合理應(yīng)用抗生素。

十八、腹部損傷

1、急救護(hù)理：腹部損傷可合并多發(fā)性損傷，急救時(shí)應(yīng)分清輕重緩急，首先處理危機(jī)生命的情況。（1）心肺復(fù)蘇，注意保存呼吸道通暢（2）合并有張力性氣胸，配合醫(yī)生行胸腔穿刺排氣（3）止血;經(jīng)靜脈采血行血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)（4）迅速建立2條以上有效的靜脈輸液通路，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)輸液，必要時(shí)輸血（5）密切觀察病情變化（6）對(duì)有開放性腹部損傷者，妥善處理傷口

2、護(hù)理問(wèn)題：體液不足 與損傷致胸腔內(nèi)出血，嚴(yán)重腹膜炎、嘔吐、禁食等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人體液平衡能得到維持，生命體征平穩(wěn)

非手術(shù)治療護(hù)理措施：維持體液平衡和預(yù)防感染 遵醫(yī)囑合理使用抗生素。補(bǔ)充足量的平衡鹽液、電解質(zhì)等，預(yù)防水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，維持有效的循環(huán)血量，使收縮壓升至90mmHg以上。

術(shù)后護(hù)理措施：靜脈輸液與用藥

禁食期間靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時(shí)給予完全給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)，以滿足機(jī)體高代謝和修復(fù)的需要，并提高機(jī)體抵抗力。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素，控制腹腔內(nèi)感染。觀察要點(diǎn)：體液得以維持，生命體征平穩(wěn)，無(wú)脫水征象

3、護(hù)理問(wèn)題：急性腹痛 與腹部損傷有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人腹痛緩解

護(hù)理措施：全身?yè)p傷情況未明時(shí)，禁用鎮(zhèn)痛藥，可通過(guò)分散病人的注意力、改變體位等來(lái)緩解疼痛;空腔臟器損傷者行胃腸減壓可緩解疼痛。診斷明確者，可根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥。

4、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥 損傷臟器再出血、腹腔膿腫、休克 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。術(shù)后護(hù)理措施：（1）受損器官再出血：平臥位，禁止隨意搬動(dòng)病人。密切觀察和記錄生命體征變化，觀察腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和輔助檢查結(jié)果的變化。建立靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血等。(2)腹腔膿腫：合理使用抗生素給予高蛋白、高熱

量、高維生素或腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)治療。

5、腹腔引流管護(hù)理：術(shù)后應(yīng)正確連接引流裝置，引流管應(yīng)貼標(biāo)簽注明其名稱、引流部位，妥善固定，保持引流通暢。引流管不能高于腹腔引流出口，以免引起逆行性感染。觀察并記錄引流液的性質(zhì)和量，若發(fā)現(xiàn)引流液突然減少，病人伴有腹脹、發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)檢查管腔有無(wú)堵塞或引流管是否滑脫。

十九、胃癌

1、護(hù)理問(wèn)題：焦慮與恐懼 與病人對(duì)癌癥的恐懼、擔(dān)心治療效果與預(yù)后有關(guān)

護(hù)理措施：鼓勵(lì)病人表達(dá)自身感受，向病人解釋胃癌手術(shù)治療的必要性，幫助病人消除不良心理，增強(qiáng)對(duì)治療的信心。鼓勵(lì)家屬和朋友給予關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。

2、護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與長(zhǎng)期食欲減退、消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)

術(shù)前護(hù)理措施：改善營(yíng)養(yǎng)狀況 給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物;不能進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的熱量。術(shù)后護(hù)理措施：（1）腸外營(yíng)養(yǎng)支持 及時(shí)輸液補(bǔ)充病人所需的水、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素;詳細(xì)記錄出入液量，為合理輸液提供依據(jù)。（2）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 妥善固定營(yíng)養(yǎng)管，防止滑脫、移動(dòng)、扭曲和受壓;保持喂養(yǎng)管的通暢，防止?fàn)I養(yǎng)液沉積堵塞導(dǎo)管，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開水20~30ml沖管，輸注營(yíng)養(yǎng)液的過(guò)程中每4小時(shí)沖管一次。營(yíng)養(yǎng)液溫度以接近體溫為宜。觀察有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生。

3、健康教育：（1）胃癌的預(yù)防 積極治療幽門螺桿菌感染和胃癌的癌前疾病;少食腌制、熏、烤食品，戒煙、酒。（2）適當(dāng)活動(dòng) 參加一定的活動(dòng)和鍛煉，注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累。（3）定期復(fù)查 胃癌病人應(yīng)定期隨訪，檢查肝功能、血常規(guī)等，注意預(yù)防感染。術(shù)后3年內(nèi)每3~6個(gè)月復(fù)查一次，3~5年每半年復(fù)查1次，5年后每年一次。

二十、腸梗阻

1、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛 與腸蠕動(dòng)增加或腸壁缺血有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人腹痛程度減輕 非手術(shù)治療護(hù)理措施：（1）胃腸減壓

胃腸減壓期間應(yīng)保持減壓管通暢和減壓裝置有效的負(fù)壓，注意引流液的色、質(zhì)、量，并正確記錄。如發(fā)現(xiàn)血性液體，應(yīng)考慮腸絞窄的可能。（2）安置體位 取低半臥位，減輕腹肌緊張，有利于病人的呼吸（3）應(yīng)用解痙藥 在確定無(wú)腸絞窄后，可應(yīng)用阿托品、654-2等藥物，以解除胃腸道平滑肌的痙攣，抑制胃腸道腺體的分泌，使病人腹痛得以緩解。

2、護(hù)理問(wèn)題：體液不足 與頻繁嘔吐、腹腔及腸腔積液、胃腸減壓等有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：病人體液能維持平衡，能維持重要器官、臟器的有效灌注量

非手術(shù)治療護(hù)理措施：維持體液與營(yíng)養(yǎng)平衡（1）根據(jù)病人嘔吐次數(shù)、量及嘔吐物的性狀等補(bǔ)充液體補(bǔ)充液體（2）腸梗阻時(shí)需禁食，給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)。若梗阻解除，病人開始排氣、排便，腹痛、腹脹消失12小時(shí)后，可進(jìn)流質(zhì)飲食;如無(wú)不適，24小時(shí)后進(jìn)半流質(zhì)飲食;3日后進(jìn)軟食。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥 術(shù)后腸粘連、腹腔感染、腸瘺

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。術(shù)后護(hù)理措施：（1）腸粘連 鼓勵(lì)病人術(shù)后早期活動(dòng)，如病情平穩(wěn)后，術(shù)后24小時(shí)即可開始床上活動(dòng)，3日后下床活動(dòng)，以促進(jìn)機(jī)體和胃腸道功能的恢復(fù)，防止腸粘連。（2）腹腔內(nèi)感染及腸瘺

如病人有引流管，應(yīng)妥善固定引流管并保持

通暢，觀察記錄引流液色、質(zhì)、量。更換引流管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。監(jiān)測(cè)生命體征及切開情況,若術(shù)后3~5天出現(xiàn)體溫升高、切口紅腫及劇痛時(shí)應(yīng)懷疑切口感染;若出現(xiàn)局部或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，腹腔引流管周圍流出液體帶糞臭味時(shí)，應(yīng)警惕腹腔內(nèi)感染及腸瘺的可能。根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行積極的全身營(yíng)養(yǎng)支持和抗感染治療，局部雙套管負(fù)壓治療。引流不暢或感染不能局限者需在此手術(shù)處理。

4、健康教育：（1）飲食指導(dǎo) 少食刺激性強(qiáng)的辛辣食物等，宜進(jìn)高蛋白、高維生素、易消化吸收的食物。避免暴飲暴食，飯后忌強(qiáng)烈活動(dòng)。（2）保持排便通暢老年便秘者注意通過(guò)調(diào)整飲食、腹部按摩等保持大便通暢，無(wú)效者可適當(dāng)給予緩瀉劑，避免用力排便。（3）自我監(jiān)測(cè) 指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)病情，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便等不適，及時(shí)就診。

二十一、急性闌尾炎

護(hù)理評(píng)估

（一）術(shù)前評(píng)估

1、健康史（1）一般情況：了解病人年齡、性別，女性病人月經(jīng)史、生育史;評(píng)估飲食習(xí)慣。（2）現(xiàn)病史：有無(wú)腹痛，及其伴隨癥狀。評(píng)估腹痛的特點(diǎn)、部位、程度、性質(zhì)、疼痛持續(xù)的時(shí)間以及腹痛的誘因、有無(wú)緩解和加重的因素等。（3）既往史：有無(wú)急性闌尾炎發(fā)作、胃十二指腸潰瘍穿孔、右腎或右輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎或婦科疾病史，有無(wú)手術(shù)治療史。

2、身體狀況（1）評(píng)估腹部壓痛的位置，麥?zhǔn)宵c(diǎn)有無(wú)固定壓痛，有無(wú)腹膜刺激征。（2）全身有無(wú)乏力、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀;有無(wú)腹瀉里急后重等。(3)評(píng)估白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例等

3、了解病人及家屬對(duì)急性腹痛或闌尾炎的認(rèn)知、對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度和心理承受能力。

（二）術(shù)后評(píng)估

評(píng)估病人麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、原發(fā)病變。若有留置引流管的病人，了解引流管放置的位置、是否通暢及其作用，評(píng)估引流液的色、量、性狀等。評(píng)估術(shù)后切口愈合情況，是否發(fā)生并發(fā)癥等。

1、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛 與闌尾炎癥刺激壁腹膜或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解

護(hù)理措施：(1)已明確診斷或已決定手術(shù)的病人疼痛劇烈時(shí)可遵醫(yī)囑給予解痙或止痛藥，以緩解疼痛。（2)全麻清醒后或硬外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓、脈搏平穩(wěn)者，改為半臥位，以降低腹壁張力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可預(yù)防膈下膿腫形成。

2、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥 腹腔膿腫、門靜脈炎、出血、切口感染等 預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。護(hù)理措施：（1）出血：表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克，一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即輸血、補(bǔ)液，緊急手術(shù)止血。（2）切口感染：表現(xiàn)為術(shù)后3日左右體溫升高，切口局部脹痛或跳痛、紅腫、壓痛等。感染傷口先行試穿抽出膿液，或在波動(dòng)處拆除縫線敞開引流，排出膿液，定期換藥。（3）粘連性腸梗阻：與局部炎性滲出、手術(shù)損傷或術(shù)后長(zhǎng)期臥床等因素有關(guān)，不完全性腸梗阻者行胃腸減壓，完全性腸梗阻手術(shù)治療。

3、術(shù)后護(hù)理：（1）密切監(jiān)測(cè)病情變化 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征并準(zhǔn)確記錄加強(qiáng)巡視，注意傾聽病人的主訴，觀察病人腹部體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。（2）體位 全麻術(shù)后清醒或硬外麻醉平臥6小時(shí)后，血壓、脈搏平穩(wěn)者，改為半臥位，以降低腹壁張

力，減輕切口疼痛，有利于呼吸和引流，并預(yù)防膈下膿腫形成。（3）腹腔引流管護(hù)理 妥善固定引流管，防止扭曲、受壓，保持通暢;經(jīng)常從近端向遠(yuǎn)端擠壓引流管，防止因血塊或膿液而堵塞;觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量。（4）飲食腸蠕動(dòng)恢復(fù)前暫禁食，期間給予靜脈補(bǔ)液；肛門排氣后，逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。（5）鼓勵(lì)病人術(shù)后早期在床上翻身、活動(dòng)肢體，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少腸粘連發(fā)生。

二十二、痔

1、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛 與血栓形成、痔塊嵌頓、術(shù)后創(chuàng)傷等有關(guān)

術(shù)后護(hù)理措施：判斷疼痛原因，給予相應(yīng)處理，如使用鎮(zhèn)痛藥、去除多余敷料等

2、護(hù)理問(wèn)題：便秘 與不良飲食、排便習(xí)慣等有關(guān)

非手術(shù)治療護(hù)理措施：飲食與活動(dòng) 囑病人多飲水，多吃新鮮水果蔬菜、多吃粗糧，少飲酒，少吃辛辣刺激食物。囑病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。

術(shù)后護(hù)理措施：控制排便 術(shù)后3日盡量避免解大便，促進(jìn)切口愈合，可于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)口服阿片酊一減少腸蠕動(dòng)，控制排便。之后應(yīng)保持大便通暢，防止用力排便，崩裂傷口。如有便秘，可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑，切忌灌腸。

3、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥 尿潴留、切口感染等 護(hù)理措施：（1）尿潴留：術(shù)后8小時(shí)仍未排尿且感下腹脹痛、隆起時(shí)，可行誘導(dǎo)排尿或?qū)虻取?2)切口感染：術(shù)后2日內(nèi)控制好排便;保持肛門周圍皮膚清潔，使用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴;切口定時(shí)換藥，充分引流。

二十三、大腸癌

護(hù)理評(píng)估

（一）術(shù)前評(píng)估：

1、癥狀 評(píng)估病人排便習(xí)慣有無(wú)改變，是否出現(xiàn)腹瀉，便秘、腹痛、腹脹、肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀，有無(wú)大便表面帶血、粘液和膿液的情況。病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)肝大、腹水、黃疸、消瘦、貧血等。

2、體征 腹部觸診和直腸指診有無(wú)捫及腫塊及腫塊大小、部位、硬度、活動(dòng)度、有無(wú)局部壓痛等

3、心理 評(píng)估病人和家屬對(duì)所患疾病的認(rèn)知度，有無(wú)過(guò)度焦慮、恐懼等影響康復(fù)的心理反應(yīng);對(duì)結(jié)腸造口知識(shí)及手術(shù)前配合知識(shí)掌握程度。

（二）術(shù)后評(píng)估：

1、手術(shù)情況 了解病人術(shù)中采取的手術(shù)、麻醉方式，手術(shù)過(guò)程是否順利等

2、康復(fù)情況觀察病人生命體征是否平穩(wěn)，營(yíng)養(yǎng)狀況是否得以改善，引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量及切口愈合情況等。評(píng)估術(shù)后有無(wú)發(fā)生出血、切口感染、吻合口瘺、等并發(fā)癥。

3、心理 了解行永久性人工肛門手術(shù)病人術(shù)后心理適應(yīng)程度。術(shù)后生活能否自理，生存質(zhì)量有無(wú)下降

1、護(hù)理問(wèn)題：焦慮 與對(duì)癌癥治療缺乏信心及擔(dān)心結(jié)腸造口影響生活、工作有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人未發(fā)生過(guò)度焦慮或焦慮減輕

護(hù)理措施：關(guān)心體貼病人，指導(dǎo)病人及其家屬通過(guò)各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理方面的新進(jìn)展，樹立與疾病斗爭(zhēng)的勇氣。

2、護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與癌腫慢性消耗、手術(shù)創(chuàng)傷、放療反應(yīng)等有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善

護(hù)理措施：（1)術(shù)前補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的營(yíng)養(yǎng)豐富的少渣飲食。(2)術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，經(jīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。術(shù)后48~72小時(shí)肛門排氣或結(jié)腸造口開放后，若無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，即可拔胃管，經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后1周進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，2周左右可進(jìn)普食。

3、引流管護(hù)理：（1）留置導(dǎo)尿管：注意保持尿道口清潔，并清洗會(huì)陰部。（2）腹腔引流管護(hù)理：保持腹腔引流管通暢，避免受壓、扭曲、堵塞，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)。量。

二十四、肝癌

護(hù)理評(píng)估

（一）術(shù)前評(píng)估：(1)局部：有無(wú)肝大、肝區(qū)壓痛、上腹部腫塊等。（2）全身：有無(wú)肝病面容、貧血、黃疸、水腫等體征;有無(wú)消瘦、乏力、食欲減退及惡病質(zhì)表現(xiàn);有無(wú)腦病、上消化道出血及各種感染，如肺炎、敗血癥、壓瘡等。

（二）術(shù)后評(píng)估：

1、手術(shù)、麻醉方式，術(shù)中病變組織切除范圍、出血、補(bǔ)液、輸血及引流管安置等情況

2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征、意識(shí)狀態(tài)、血氧飽和度、尿量、肝功能等;監(jiān)測(cè)腹部與創(chuàng)口情況，觀察胃管、腹腔引流管等是否通暢，引流液的顏色、量及性狀等。

1、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛 與腫瘤迅速增長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、化療后的不適有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：主訴疼痛減輕或緩解

護(hù)理措施：（1）評(píng)估疼痛發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、誘因和程度，疼痛是否位于肝區(qū)，是否呈間歇性或持續(xù)性鈍痛或刺痛（2）遵醫(yī)囑按照三級(jí)止痛原則給予鎮(zhèn)痛藥物，并觀察藥物效果及不良反應(yīng)（3）指導(dǎo)病人控制疼痛和分散注意力的方法

2、護(hù)理問(wèn)題：潛在并發(fā)癥 消化道或腹腔出血、肝性腦病、肺部感染等

預(yù)期目標(biāo)：未出現(xiàn)并發(fā)癥，或并發(fā)癥能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

護(hù)理措施：（1）出血 嚴(yán)密觀察病情變化。術(shù)后1~2日應(yīng)臥床休息，不鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防術(shù)后肝斷面出血。引流液的觀察：保持引流通暢，嚴(yán)密觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色。（2）膈下積液及膿腫 保持引流管通暢，妥善固定引流管，保持引流通暢，以防膈下積液及膿腫發(fā)生;每日更換引流袋，觀察引流液顏色、性狀及量。若已形成膈下膿腫，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師行B超定位引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流;鼓勵(lì)病人取半坐位，利于呼吸和引流。嚴(yán)密觀察體溫變化，高熱者給予物理降溫，必要時(shí)給予藥物降溫，鼓勵(lì)多飲水。

二十五、急性膽囊炎

1、護(hù)理問(wèn)題：急性疼痛 與結(jié)石突然嵌頓、膽汁排空受阻致膽囊強(qiáng)烈收縮或繼發(fā)性染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人疼痛減輕或緩解

護(hù)理措施：緩解疼痛 囑病人臥床休息，取舒適體位;指導(dǎo)病人有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。診斷明確且疼痛劇烈者，給予消炎利膽、解痙鎮(zhèn)痛藥物，以緩解疼痛。

2、護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與不能進(jìn)食和手術(shù)前后禁食有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人營(yíng)養(yǎng)狀況改善，水、電解質(zhì)維持平衡

護(hù)理措施：改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀況 根據(jù)病情決定飲食種類，病情較輕者給予清淡飲食;病情嚴(yán)重者需禁食和胃腸減壓。

3、“T”型引流管的護(hù)理

（1）妥善固定：將“T”型引流管固定于腹壁，不可固定于床單，以防翻身、活動(dòng)時(shí)牽拉造成管道脫出。（2）加強(qiáng)觀察：觀察并記錄T管引流出膽汁的顏色、量和性狀。（3）保持引流通暢：防止引流管扭曲、折疊、受壓。（4）預(yù)防感染：長(zhǎng)期帶管者，定時(shí)更換引流袋，更換時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

二十五、下肢靜脈曲張

1、護(hù)理問(wèn)題：活動(dòng)無(wú)耐力 與下肢靜脈回流障礙有關(guān)

術(shù)后護(hù)理措施：早期活動(dòng) 病人臥床期間指導(dǎo)其做足背伸屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);術(shù)后24小時(shí)可鼓勵(lì)病人下地行走，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，避免深靜脈血栓形成。活動(dòng)時(shí)，避免外傷引起曲張靜脈破裂出血。

健康教育：休息與活動(dòng) 休息時(shí)適當(dāng)抬高患肢;指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)血管壁彈性。

2、護(hù)理問(wèn)題：皮膚完整性受損 與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、慢性潰瘍有關(guān) 術(shù)后護(hù)理措施：保護(hù)肢體 活動(dòng)時(shí)，避免外傷引起曲張靜脈破裂出血

第三篇：護(hù)理常見護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施

骨科常見護(hù)理問(wèn)題及措施

一、護(hù)理問(wèn)題：疼痛 護(hù)理措施：

1、觀察、記錄并匯報(bào) 疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和延續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素。

2、減少疼痛刺激：①教會(huì)病人咳嗽或深呼吸時(shí)，用手托住傷口。②當(dāng)傷口固定過(guò)緊過(guò)松時(shí)，適當(dāng)調(diào)整。③傷口疼痛及時(shí)換藥觀察。④病人需要活動(dòng)、翻身時(shí)，固定好受傷或手術(shù)肢體。⑤尋找減輕疼痛的姿勢(shì)與體位。⑥及時(shí)變換體位，減輕固定體位引起的不適、壓迫。⑦去除刺激物。⑧轉(zhuǎn)移性話題、撫慰、按摩以分散對(duì)疼痛的注意力。⑨爭(zhēng)取家屬和親人的支持和配合。

3、減輕疼痛：①配合醫(yī)生針對(duì)病因治療。給予有效抗生素控制感染；解除血管痙攣，改善組織缺血狀況；及時(shí)通暢引流或沖洗；使用鎮(zhèn)痛藥（包括癌癥末期治療）。②心理方法：耐心聽取患者的訴說(shuō)，給予同情，解釋診治與疾病的必然過(guò)程，有針對(duì)性疏導(dǎo)病人心理。催眠與暗示，以分散注意力，減輕焦慮與不適。③物理方法：局部外用藥涂抹，熱、冷敷，理療、針灸、按摩等。

二、護(hù)理問(wèn)題：焦慮/恐懼 護(hù)理措施

1、入院時(shí)做好入院宣教，主動(dòng)熱情與患者及其家屬溝通、交流，介紹病區(qū)環(huán)境、經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等，讓患者及家屬盡快融入環(huán)境中，以消除陌生感。

2、主動(dòng)與患者家屬接觸、溝通，做好家屬的思想工作，同時(shí)在生活上給予患者細(xì)致的照顧，耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療護(hù)理的意義及配合要點(diǎn)，爭(zhēng)取家屬的支持及患者的積極配合。

3、做好心理護(hù)理，使患者樹立增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

（1）心理支持法：①充分理解患者的心情，關(guān)心體貼患者，耐心傾聽患者的訴說(shuō)，釋放內(nèi)心的痛苦，正確引導(dǎo)患者，使患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)；②對(duì)于病人的想法，護(hù)士給予相應(yīng)的分析與解釋，緩解其焦慮情緒；③給予積極暗示，介紹同病種、已恢復(fù)的患者與其交談；④多與病人聊天，轉(zhuǎn)移注意力，讓他感覺到自己并不孤單。

（2）認(rèn)知療法：①鼓勵(lì)患者把自己的看法說(shuō)出來(lái)；②發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后，我們可以說(shuō)“如果你能夠配合我們進(jìn)行各項(xiàng)檢查與護(hù)理工作，相信一定能夠取得好的結(jié)果”。

1（3）行為矯正法：放松訓(xùn)練，如深呼吸、嘆氣聯(lián)系、意識(shí)性呼吸訓(xùn)練等。

（4）音樂療法：①聽音樂；②讀音節(jié)；③讀唱詞等，以緩解焦慮、失眠、頭脹等癥狀。

三、護(hù)理問(wèn)題：廢用綜合癥的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：

1、向病人及家屬反復(fù)講解廢用綜合癥的不良后果，促進(jìn)他們的積極配合與鍛煉。

2、向患者家屬講解鍛煉目的、方法及重要性。

3、指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行四肢主被動(dòng)功能鍛煉，早期協(xié)助患者進(jìn)行四肢肌肉向心性按摩及各關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，包括各手指、足趾、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，以改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)，按摩時(shí)手法應(yīng)輕柔、緩慢，每日活動(dòng)數(shù)次，每次10min，以不產(chǎn)生疲勞感為準(zhǔn)，以后逐漸增加活動(dòng)次數(shù)與時(shí)間，活動(dòng)范圍由小到大，逐步適應(yīng)，達(dá)到恢復(fù)生理功能的目的。

4、因病人不能在醫(yī)院完全康復(fù)，所以出院時(shí)應(yīng)做好各方面指導(dǎo)，以便在出院后能進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘瑥亩@得最大的功能恢復(fù)。

四、護(hù)理問(wèn)題：墜積性肺炎的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：

1、注意保暖，病房禁止吸煙。

2、床邊備吸痰盤、吸痰器，密切觀察呼吸頻率、深淺度、指脈氧及痰鳴音情況，病情允許定時(shí)翻身叩背每2小時(shí)一次，及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)加大氧流量。

3、注意保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。

4、深部痰液不易咳出時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生行氣管切開或纖維支氣管鏡吸痰。

5、痰液粘稠不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑配合霧化吸入，以減少吸吸道炎癥的發(fā)生，減輕粘膜水腫及稀釋痰液，有利于痰液咳出。

6、鼓勵(lì)患者進(jìn)食，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，增強(qiáng)機(jī)體抗感染的能力。

7、患者適量飲水，每日約1500-2000ml。

8、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，每日2次。

五、護(hù)理問(wèn)題：泌尿系感染的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：

1、向病人講解泌尿系感染的常見癥狀，如尿頻、尿急、尿痛，尿液混濁等。

2、指導(dǎo)患者多飲水，每日1500-2000ml。

3、保持會(huì)陰清潔，每日進(jìn)行會(huì)陰沖洗2次，必要時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。

4、按需或按時(shí)夾放尿管，尿袋低于恥骨聯(lián)合，防止逆行感染。

5、教會(huì)病人膀胱括約肌訓(xùn)練方法。

六、護(hù)理問(wèn)題：便秘的可能 護(hù)理措施：

1、每日在早餐后定時(shí)協(xié)助病人排便，并給病人合適的環(huán)境（如用屏風(fēng)或布簾遮擋）。

2、餐后30分鐘指導(dǎo)并協(xié)助患者行腹部環(huán)狀按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，利于通便。

3、病情允許時(shí)，告訴病人在排便時(shí)適當(dāng)用力，以促進(jìn)排便，協(xié)助進(jìn)行增強(qiáng)腹部肌肉力量的鍛煉。

4、飲食應(yīng)少食多餐，選用富含植物纖維的食物，如粗糧、蔬菜、水果等，多飲水，每天飲水1500-2000ml，避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。

5、協(xié)助醫(yī)師為病人消除引起便秘的直接因素，如妥善處理骨盆骨折、痔瘡局部用藥、手術(shù)解除脊髓壓迫癥狀等。

6、肛門排氣。

7、開塞露塞肛。

8、輕壓肛門部位促進(jìn)排便，大便干結(jié)時(shí)戴手套用手指摳出糞便。

9、使用緩瀉劑，如口服大黃、碳酸氫鈉以軟化大便而排出秘結(jié)成團(tuán)的糞結(jié)石。

10、保持病人身體清潔和舒適，大便后清潔肛門并洗手，及時(shí)更換污染床單，開窗排異味等。

七、護(hù)理問(wèn)題：軀體移動(dòng)障礙 護(hù)理措施：

1、協(xié)助臥床病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等。

2、移動(dòng)病人軀體時(shí)，動(dòng)作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免增加其痛苦。

3、告訴病人疾病康復(fù)過(guò)程，使病人心中有數(shù)，增強(qiáng)自理信心，并逐漸增加自理能力。

4、指導(dǎo)并鼓勵(lì)病人做力所能及的自理活動(dòng)，如喝水、漱口、洗臉等。

5、教會(huì)病人床上活動(dòng)，指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬或強(qiáng)直。

6、做好皮膚護(hù)理，協(xié)助病人翻身每2小時(shí)一次，預(yù)防壓瘡。

八、護(hù)理問(wèn)題：自理缺陷 護(hù)理措施：

1、鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營(yíng)養(yǎng)，保證病人身體基本需要。

2、及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動(dòng)。

3、協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。

4、及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。

5、按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢、鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。

6、給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。

7、協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。

九、護(hù)理問(wèn)題：深靜脈血栓形成的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：

1、評(píng)估病人發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性：從手術(shù)時(shí)間、年齡、危險(xiǎn)因素評(píng)估。

2、對(duì)于存在危險(xiǎn)因素的病人，應(yīng)采取預(yù)防措施：

（1）基本預(yù)防措施：手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身，做深呼吸及咳嗽動(dòng)作，早期功能鍛練、下床活動(dòng)；術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂。

（2）物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等。

（3）藥物預(yù)防措施：對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成與增加出血風(fēng)險(xiǎn)的利弊。有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議采用物理預(yù)防措施，當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)可采用藥物聯(lián)合預(yù)防。

3、注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況及有無(wú)異常，病人有無(wú)下肢疼痛、足趾被動(dòng)牽拉痛、淺靜脈曲張、體溫增高等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)血栓跡象。

4、嚴(yán)密觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和皮膚粘膜情況，警惕肺栓塞形成，一旦出現(xiàn)肺栓塞，應(yīng)立即采取以下急救措施：

（1）立即安慰患者保持鎮(zhèn)靜，囑其絕對(duì)臥床休息，不要深呼吸、強(qiáng)烈咳嗽或用力活動(dòng)，取平臥位，頭偏向一側(cè)，并予以高流量吸氧（4～6L/min）。同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生，測(cè)血壓、脈搏、呼吸，急請(qǐng)麻醉科醫(yī)師到科行氣管插管。

（2）準(zhǔn)備好搶救藥械：吸引器、吸痰包、氧氣、急救車、氣管切開包、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等，同時(shí)急請(qǐng)呼吸科醫(yī)師會(huì)診。

（3）心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)，并迅速建立雙靜脈通道，應(yīng)選擇前臂較好的血管，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液及時(shí)用藥，保持輸液通暢，以防藥物外滲延誤搶救，口頭醫(yī)囑做到“聽、問(wèn)、看、補(bǔ)”。

（4）密切觀察病情變化并做好記錄：觀察神志、瞳孔的變化，持續(xù)血壓、心率、呼吸、心電圖、指脈氧等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，每10min記錄一次。（5）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰。

（6）如患者病情變化時(shí)有輸液，應(yīng)送檢并更換液體和輸液器。

十、護(hù)理問(wèn)題：睡眠紊亂 護(hù)理措施

1、積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。

2、因持續(xù)牽引而不能入睡時(shí)，遵醫(yī)囑可適當(dāng)減輕牽引重量，并在床旁設(shè)置擋板，防止碰撞。

3、指導(dǎo)病人促進(jìn)睡眠（1）舒適體位。（2）睡前減少活動(dòng)量。（3）睡前避免喝咖啡或濃茶水。

（4）睡前熱水泡腳或洗熱水澡，做背部按摩。（5）聽優(yōu)美的音樂，看娛樂性的讀物。（6）睡前飲熱牛奶。

4、創(chuàng)造有利于睡眠和休息的環(huán)境（1）保持室內(nèi)溫度舒適、蓋被厚薄適宜。（2）避免大聲喧嘩，保持睡眠環(huán)境安靜。

（3）在病人睡眠時(shí)關(guān)好門窗，拉上窗簾，夜間適宜地?zé)簟?/p>

5、盡量滿足病人的入睡習(xí)慣和方式。

6、建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和作息時(shí)間。

7、有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾。

8、指導(dǎo)病人使用放松術(shù)，如緩慢地深呼吸及全身肌肉放松療法等。

9、限制病人晚餐后的飲水量，睡前排尿，便器放在床旁以便于取用。

10、盡可能消除引起焦慮、恐懼的因素。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥，并觀察療效。

十一、護(hù)理問(wèn)題：體溫過(guò)高 護(hù)理措施：

1、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。

2、降溫措施：按順序如下：①通風(fēng)透氣。②調(diào)節(jié)室溫，通過(guò)空調(diào)保持室溫18～22℃，濕度50%～70%。③溫水、酒精擦浴。④冷敷，冰帽，降溫毯。⑤遵醫(yī)囑使用退熱劑。⑥冰鹽水灌腸。⑦冬眠療法等。采取降溫措施后每半小時(shí)復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化；＞37℃，每天測(cè)4次；＞39℃，每天測(cè)6次。

3、輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)避免著涼。②保持眼、口腔、呼吸道、外耳道、尿道、肛門及各管道口的清潔，及時(shí)保護(hù)，防止干燥，炎癥。③保證水分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天。④保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。⑤臥床休息，吸氧。

4、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。

十二、有牽引效能降低或失效的可能 護(hù)理措施：

1、告知病人牽引目的及注意事項(xiàng)，以取得其配合，盡早適應(yīng)牽引。

2、為保持牽引效能，經(jīng)常檢查有無(wú)阻擋牽引的情況，并及時(shí)矯正。(1)被服、用物不可壓在牽引繩上。

(2)牽引繩不可脫離滑輪，牽引繩要與患肢在一條軸線上。

(3)在牽引過(guò)程中，身體過(guò)分的床頭、床尾滑動(dòng)，以至頭或腳抵住了床頭和床尾欄桿，而失去身體的反牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。

(4)牽引的重量不可隨意放松或增減，重錘應(yīng)保持懸空，如碰及地面或旁靠于床欄上，都會(huì)失去牽引作用，應(yīng)及時(shí)糾正。

3、為保持反牽引力，床尾應(yīng)抬高，一般皮膚牽引抬高10-15cm，骨牽引抬高20-25cm。

4、對(duì)皮膚牽引的患者，應(yīng)隨時(shí)注意膠布或繃帶有無(wú)松散或脫落，并及時(shí)整理。

十三、護(hù)理問(wèn)題：肢體血液循環(huán)障礙（缺血性攣縮）的可能 護(hù)理措施

1、對(duì)四肢損傷、手術(shù)病人床頭交接班。密切觀察肢端顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈度、脈搏、疼痛性質(zhì)及有無(wú)被動(dòng)牽拉指（趾）痛，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2、采用預(yù)防性措施，以避免血液循環(huán)障礙。

（1）受傷手術(shù)肢體局部制動(dòng)，避免繼發(fā)出血或加重?fù)p傷。

（2）抬高傷肢、術(shù)肢15～30度，以利靜脈血、淋巴液回流減輕疼痛和腫脹。

（3）聽取病人對(duì)傷肢及術(shù)肢疼痛、麻木等的傾訴，及時(shí)調(diào)整外固定和傷口敷料的松緊度。

3、一旦出現(xiàn)血液循環(huán)障礙及時(shí)處理。

（1）對(duì)缺血肢體，禁止做按摩、熱敷，防止增加局部代謝，加重組織缺血。（2）迅速解除外固定及敷料。

（3）必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師作好緊急手術(shù)探查準(zhǔn)備。

（4）如引起肌肉缺血壞死，應(yīng)注意觀察尿色、量的變化，以早期發(fā)現(xiàn)腎功能損害，及時(shí)報(bào)告處理。

十四、護(hù)理問(wèn)題：皮膚完有整性受損的危險(xiǎn) 護(hù)理措施：

1、保持床單位的清潔、干燥、平整、松軟、無(wú)褶皺、無(wú)碎屑。

2、避免局部長(zhǎng)期受壓，定時(shí)翻身、按摩1次/2時(shí)，使用氣墊床、氣圈、水墊、減壓貼等。

3、對(duì)使用石膏、夾板的病人應(yīng)注意松緊度。并做好襯墊等。

4、每天用溫水清洗皮膚2次，以保持皮膚清潔與涼爽，癱瘓肢體與部位不用刺激性強(qiáng)的清潔劑，不用力擦拭，防止損傷皮膚。

5、加強(qiáng)二便的管理，以免刺激局部皮膚。

6、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

7、預(yù)防抓傷，勤剪指甲，每周1次。

8、預(yù)防燙傷，禁用熱水袋取暖。

備注：外院帶入壓瘡處理：壓瘡處給予換藥，用紫草油紗布及泡沫敷料保護(hù)創(chuàng)面，壓瘡周圍及其他骨突受壓部位給予懸空、按摩，尾骶部定時(shí)更換水墊，以預(yù)防壓瘡處加深加大及其他部位壓瘡的發(fā)生。

十五、潛在并發(fā)癥：出血 護(hù)理措施

1、觀察、判斷、記錄受傷性質(zhì)、部位、程度及肢端溫度，估計(jì)失血量。

2、術(shù)后病人要了解術(shù)中失血量，嚴(yán)密觀察血壓、傷口滲血量（敷料滲血及引流量）。

3、密切觀察病人生命體征及神志、尿量變化，并進(jìn)行血紅蛋白、紅細(xì)胞及其壓積的追蹤監(jiān)測(cè)。警惕休克先兆：精神緊張或煩躁，面色蒼白，手足濕冷，心率加快，血壓正常或稍高，脈壓差小，尿量正常或減少等。

4、出現(xiàn)休克先兆時(shí)，應(yīng)高流量吸氧，迅速建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑進(jìn)行擴(kuò)容、輸血、輸液，先輸晶體溶液和全血。

5、協(xié)助醫(yī)生采取止血措施，如加壓止血、指壓動(dòng)脈止血、止血鉗鉗夾出血點(diǎn)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止血藥物。

6、懷疑內(nèi)出血的病人，在擴(kuò)容、止血的同時(shí)積極完善術(shù)前準(zhǔn)備。

7、注意病人D二聚體檢驗(yàn)結(jié)果，對(duì)凝血障礙者及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

十六、護(hù)理問(wèn)題：有導(dǎo)管脫出/引流無(wú)效的可能

胸管

1、加強(qiáng)引流管管理，妥善雙固定，銜接緊密，防止引流管折疊、扭曲、受壓和滑脫，水封瓶應(yīng)放置在低于病人胸腔切口60cm～100 cm的位置或懸吊在床邊。

2、保持引流管通暢，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出，患者呼吸時(shí)，引流管水柱的波動(dòng)幅度為4 cm～6 cm，若水柱波動(dòng)不明顯或無(wú)波動(dòng)，應(yīng)囑病人深呼吸或輕按患側(cè)胸部，并囑病人咳嗽，若水柱波動(dòng)仍不明顯，可擠壓引流管，定時(shí)擠捏引流管，每小時(shí)向水封瓶方向擠捏1次，防止血凝塊阻塞。

3、保持引流裝置無(wú)菌，每日更換水封瓶?jī)?nèi)生理鹽水，更換時(shí)先用雙鉗夾閉胸腔引流管，接管后再松開止血鉗，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，引流管內(nèi)不得有滲液或血凝塊滯留。

4、每班護(hù)士觀察固定線是否脫落、有無(wú)紅腫、滲血、滲液等。翻身搬運(yùn)過(guò)程中用兩把止血鉗垂直方向夾閉，以免引流管脫落。

5、如引流管不慎脫落，及時(shí)用手指捏起傷口皮膚，消毒后以凡士林紗布封閉傷口，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，切不可將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或挫傷，并檢查導(dǎo)管是否完整。尿管

1、置尿管前要正確評(píng)估患者。

2、對(duì)尿道松弛的病人氣囊內(nèi)生理鹽水注入量不可過(guò)少。

3、向病人做好宣教工作，避免過(guò)度牽拉尿管及尿袋。

4、如尿管不慎脫出，不能重新插入，應(yīng)檢查尿管是否完整，尿道口有無(wú)出血及病人的排尿、尿色情況，同時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

十七、護(hù)理問(wèn)題：氣體交換受損 護(hù)理措施：

1、保持呼吸道通暢，給予持續(xù)低流量吸氧，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽排痰，遵醫(yī)囑給予霧化吸入每日2次，及時(shí)清除呼吸道分泌物。床邊備吸痰盤、吸引器，患者痰液粘稠或咳痰無(wú)力時(shí)及時(shí)給予吸痰。

2、教會(huì)患者正確的咳嗽方法，鼓勵(lì)患者有意識(shí)的使用呼吸技術(shù)（包括縮攏嘴唇呼吸和膈肌呼吸），以增加肺活量，保持肺功能。

3、遵醫(yī)囑給予吸氧2-3升/分，濃度為30%-50%,同時(shí)保持輸氧裝置通暢。

4、觀察病人的呼吸性質(zhì)、頻率、深度、有無(wú)鼻翼扇動(dòng)、三凹癥、呼吸困難及反常呼吸，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。

5、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

6、因患者多根多處肋骨骨折，給予胸帶固定制動(dòng)。

第四篇：外科護(hù)理學(xué)第十章顱腦外科疾病病人的護(hù)理

… ○ … … … … 題 … … … … 答 ：…名姓… … … 要 … … … … 不 ：…號(hào)證…考…準(zhǔn)… 內(nèi) … … … … ：線級(jí)…班… … … 封 … … … …系：密業(yè)…專…… …○……… 第十章顱腦外科疾病病人的護(hù)理

(一)A1型題

1.顱內(nèi)壓增高的早期，生命體征改變表現(xiàn)為

A.體溫高、呼吸快、血壓升高 B.呼吸急促、脈促、血壓降低

C.呼吸困難、脈速、脈壓縮小 D.、脈搏快 E.呼吸慢、脈搏慢、血壓升高 2.格拉斯哥昏迷計(jì)分法的依據(jù)是

A.生命體征、感覺 B.瞳孔、反射、感覺 C.頭痛、嘔吐、視神經(jīng) D.睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng) E.感覺、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言 3.小腦幕切跡疝的瞳孔變化特點(diǎn)是

A.傷后一側(cè)瞳孔立即散大 B.雙側(cè)瞳孔不等圓 C.雙側(cè)瞳孔大小多變 D.雙側(cè)瞳孔散大 E.一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大 4.易并發(fā)休克和勁椎損傷的是

A.頭皮裂傷 B.頭皮下血腫 C.頭皮撕脫傷 D.骨膜下血腫 E.帽狀腱膜下血腫 5.診斷顱底骨折的主要依據(jù)是

A.眼瞼青紫 B.球結(jié)膜下出血 C.腦脊液漏 D.而后皮下瘀斑 E.腦神經(jīng)損傷的癥狀

6.顱底骨折病人右側(cè)耳道流腦脊液，應(yīng)取的體位是

A.中凹位 B.俯臥位 C.平臥位 D.右側(cè)臥位 E.左側(cè)臥位 7.腦外傷病人太高床頭15°—30°的目的是

A.減輕腦水腫 B.預(yù)防肺部并發(fā)癥 C.防止嘔吐誤吸，利于進(jìn)食 D.改善呼吸狀態(tài) E.減輕頭痛

8.腦水腫進(jìn)行脫水治療的常用藥物是

A.速尿 B.地塞米松 C.氫化可的松 D.20%額甘露醇 E.50%的葡萄糖液 9.腦震蕩的處理原則

A.脫水療法 B.對(duì)癥處理 C.急診手術(shù) D.防治休克 E.暫不處理 10.腦震蕩的病理特點(diǎn)

A.無(wú)明顯器質(zhì)性損害 B.腦皮質(zhì)散在出血點(diǎn) C.腦組織有局灶壞死 D.軟腦膜撕裂出血 E.腦內(nèi)形成血腫

（二）、A2型題

11、腦外傷病人，18歲。查體時(shí)對(duì)刺痛能睜眼，并有肢體屈曲，回答問(wèn)題時(shí)含混不清，該病人的意識(shí)狀態(tài)用格拉斯哥昏迷計(jì)分法為

A.6分 B.7分 C.8分 D.9分 E.10分

12、病人男性，30歲。車禍中頭部受撞擊，昏迷2小時(shí)，躁動(dòng)不安，曾嘔吐2次，呈噴射性。錯(cuò)誤的處理是

A、抬高床頭1530cm B、給予吸氧 C、保持呼吸道通暢 D、甘露醇快速滴注 E、肌內(nèi)注射嗎啡

13、女性病人，41歲。頭部外傷后昏迷約20分鐘，蘇醒2小時(shí)候再次昏迷，首先考慮

A、急性硬腦膜外血腫 B、急性硬腦膜下血腫 C、急性腦內(nèi)血腫 D、急性帽狀腱膜下血腫 E、顱骨骨膜下血腫

14、男性病人，24歲。因腦外傷后昏迷不醒，但壓迫眶上神經(jīng)時(shí)有皺眉反應(yīng)，其意識(shí)障礙程度為

A、嗜睡 B、淺昏迷 C、深昏迷 D、神志淡漠 E、反應(yīng)遲鈍

15、病人男性，20歲，建筑工人，自手腳架上跌下，頭側(cè)面撞擊于磚塊上，乳突血腫，右耳流出血性液體，聽力降低明顯。首先應(yīng)考慮為

A、顱中窩骨折 B、軟組織挫傷 C、鼓膜穿通傷 D、腦震蕩 E、挫傷

16、女性病人，30歲，頭部受傷3小時(shí)入院。查體時(shí)發(fā)現(xiàn)病人對(duì)呼喚有睜眼反應(yīng)，能躲避刺痛，但回答問(wèn)題錯(cuò)誤。眼眶青紫，球結(jié)膜下瘀斑，鼻腔有血性腦脊液流出。該病人為

A、無(wú)昏迷，顱前窩骨折 B、淺昏迷，顱中窩骨折 C、深昏迷，顱后窩骨折D、無(wú)昏迷，顱蓋骨骨折 E、淺昏迷，面部挫傷

17、女性病人，20。發(fā)熱，頭痛，嘔吐3天。發(fā)病初有鼻唇溝部癤受擠壓的病史。實(shí)驗(yàn)室檢查：周圍血白細(xì)胞12×10的9次方/L,中性粒細(xì)胞比例0.76.為明確診斷必做的檢查是

A、頭顱X線平片 B、頭顱超聲波檢查 C、頭顱CT D、腦血管造影 E、腦脊液檢查

18、病人女性，40歲，腦外傷后劇烈頭痛，咳嗽后突然呼吸停止，病人最可能出現(xiàn)了 A、小腦幕切跡疝 B、枕骨大孔疝 C、大腦鐮下疝 D、腦干缺血 E、腦血管意外

（三）A3型題

病人女性，24歲。不小心墜樓跌傷頭部，訴頭痛，頭昏。檢查生命體征正常，右耳流血性液體，嘴角向左側(cè)歪，有聽力障礙。

19、首先考慮的診斷是

A、顱蓋骨折 B、顱前窩骨折 C、顱中窩骨折 D、顱后窩骨折 E、腦內(nèi)血腫 20、損傷的顱神經(jīng)是

A、嗅神經(jīng)，面神經(jīng) B、聽神經(jīng)，視神經(jīng)

C、外展神經(jīng)，聽神經(jīng) D、面神經(jīng)，聽神經(jīng) E、動(dòng)眼神經(jīng)

21、該病人的護(hù)理措施，錯(cuò)誤的是

A、抬高床頭1530° B、觀察瞳孔和生命體征 C、用無(wú)菌鹽水沖洗耳道 D、避免咳嗽，打噴嚏 E、按時(shí)使用抗生素

病人男性，因不慎從二樓陽(yáng)臺(tái)墜落，頭部著地，當(dāng)即昏迷，約25分鐘后被120救護(hù)車送入院，此時(shí)病人蘇醒，自訴頭痛，隨后嘔吐2次，查體右側(cè)外耳道有血性液體流出，雙側(cè)瞳孔等大，對(duì)光反射存在，肢體活動(dòng)尚可。入院1小時(shí)后，頭痛，惡心，嘔吐加重，進(jìn)而昏迷，右側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射差，左側(cè)肢體癱瘓、腱反射亢進(jìn)，把賓斯基征陽(yáng)性。

22、該患者的主要病變是

A、腦震蕩及顱底骨折、腦脊液耳漏 B、顱內(nèi)高壓并發(fā)腦疝 C、腦挫裂傷、顱內(nèi)高壓 D、顱底骨折硬腦膜外血腫 E、腦干損傷及顱內(nèi)高壓

23、對(duì)該病人應(yīng)采取的主要救助措施應(yīng)是

A、保持呼吸道通暢 B、脫水療法 C、正確處理腦脊液漏 D、嚴(yán)密觀察瞳孔及生命體征變化 E、緊急手術(shù)

24、對(duì)該病人施行的下列護(hù)理措施中，錯(cuò)誤的是

A、注意觀察瞳孔及生命體征變化 B、預(yù)防感染并注射TAT C、禁食并常規(guī)補(bǔ)液量 D、取頭高位 E、昏迷常規(guī)護(hù)理(四)A4型題

病人男性，65歲。有高血壓病史22年，突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、左側(cè)上下肢癱瘓，隨機(jī)意識(shí)喪失，右側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，瞼下垂，血壓187/120mmHg，呼吸忽快忽慢。

25、病人可能出現(xiàn)了

A、左側(cè)顳葉疝 B、大腦鐮下疝 C、枕骨大孔疝 D、高血壓危象 E、右側(cè)顳葉疝

26、目前首要的治療措施是

A、20％甘露醇靜脈滴注 B、手術(shù)減壓 C、適當(dāng)降低血壓 D、手術(shù)清除血腫 E、應(yīng)用止血藥

27、錯(cuò)誤的治療措施是

A、腰椎穿刺、降低顱內(nèi)壓 B、使用止血藥 C、應(yīng)用激素 D、大劑量20％甘露醇靜脈滴注 E、手術(shù)減壓

28、經(jīng)初步處理后，此病人行開顱手術(shù)清除顱內(nèi)血塊，術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是 A、顱內(nèi)感染 B、顱內(nèi)出血 C、中樞性高熱 D、切口感染 E、癲癇

（五）填空題

29、顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)是（）、（）、（）。30、顱腦損傷的病人床頭抬高，有利于（）、（）；每天靜脈輸液在（），其中等滲鹽水不超過(guò)（）。

31、冬眠低溫療法的降溫速度以（）為宜，體溫降至（）為理想，體溫過(guò)低易誘發(fā)（）。

32、顱腦損傷病人意識(shí)不清宜取（）、（）臥位。小腦幕上開顱術(shù)后取（）或（）臥位。

33、顱腦手術(shù)后的創(chuàng)腔引流袋放置于（），高度與（）一致。

（六）名詞解釋

34、庫(kù)欣反應(yīng)

35、腦疝

36、意識(shí)好轉(zhuǎn)期（中間清醒期）

37、逆行性健忘

（七）、簡(jiǎn)答題

38、簡(jiǎn)述顱腦損傷病人的病情觀察內(nèi)容和臨床意義。

39、顱內(nèi)壓增高病人的哪些因素會(huì)誘發(fā)腦疝，為什么？

40、簡(jiǎn)述腦室引流的護(hù)理要點(diǎn)。

（八）病案討論題

41、病人男性，40歲，汽車撞倒致頭部著地，當(dāng)即昏迷，約10分鐘后蘇醒并訴頭痛，車送入院途中嘔吐2次，為為內(nèi)容物。體格檢查：T37℃，R16次/分，P84次/分，BP110/70mmHg。嗜睡狀，呼喚時(shí)睜眼，回答問(wèn)題正確。右顳部頭皮觸及4cm×5cm血腫，右耳后乳突區(qū)有瘀斑，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼底視神經(jīng)乳突無(wú)水腫，右耳道流血性液體。腦神經(jīng)檢查無(wú)異樣，四肢肌張力稍增高，病理反射未引出。CT檢查提示顱底骨折。醫(yī)生囑安靜休息，觀察病情變化。（1）、簡(jiǎn)述該病人的護(hù)理要點(diǎn)。

（2）、該病人應(yīng)從哪幾方面進(jìn)行觀察，如何觀察？

（3）、如出現(xiàn)哪些表現(xiàn)提示發(fā)生硬腦膜外血腫？

第五篇：胸心外科ICU重癥病人的護(hù)理.

胸心外科ICU重癥病人的護(hù)理

【摘要】

［目的］通過(guò)對(duì)收治在ICU的256例重癥病人的科學(xué)護(hù)理進(jìn)行總結(jié),以期能提高對(duì)ICU重癥病人的護(hù)理質(zhì)量。［方法］選取我科ICU256例重癥病人進(jìn)行科學(xué)護(hù)理,根據(jù)病人在ICU的入住時(shí)間、滿意度及有無(wú)并發(fā)癥等情況，及時(shí)評(píng)估護(hù)理成效并記錄。［結(jié)果］本組病人未出現(xiàn)與護(hù)理相關(guān)的并發(fā)癥，病人或家屬以及主管醫(yī)生對(duì)護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)均較滿意。［結(jié)論］科學(xué)的護(hù)理在重癥病人的診療過(guò)程中起著非常重要、積極的作用。

【關(guān)鍵詞】

胸心外科；重癥病人；評(píng)估；護(hù)理

隨著醫(yī)療水平的提高，對(duì)疑難雜癥的診治給護(hù)理工作提出了新課題。筆者在胸心外科ICU從事了多年的護(hù)理工作，護(hù)理過(guò)上百位重癥病人，其中有各類復(fù)雜心臟病手術(shù)術(shù)后病人，有高齡（70歲～80歲）的食管癌術(shù)后病人，有多器官功能衰竭的外傷病人，這些病人病程長(zhǎng)、病情變化快、治療方案復(fù)雜、并發(fā)癥多，因此，科學(xué)的護(hù)理在重癥病人的診療過(guò)程中起著非常重要的作用。現(xiàn)將我科ICU收治的256例重癥病人的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

臨床資料

1.1 一般資料

本組256例病人，其中男156例，女100例；年齡5歲～80歲；進(jìn)入ICU以前合并有高血壓36例，糖尿病20例，聽力障礙5例。

1.2 疾病類型及手術(shù)方法

先天性心臟病手術(shù)48例，心臟瓣膜置換術(shù)55例，肺部手術(shù)60例，食管癌手術(shù)63例，血?dú)庑睾喜⒍嗯K器損傷30例。本組病人住ICU時(shí)間3 d～10 d，其中有3例死亡，其余病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至普通病房。

護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

2.1.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系

進(jìn)入ICU的病人通常會(huì)有緊張、孤獨(dú)、恐懼等心理。護(hù)理人員應(yīng)多與病人溝通、交流以取得病人的信任［1］；對(duì)待病人要真誠(chéng)；為病人做各項(xiàng)治療時(shí)要尊重病人；對(duì)不能很好地配合治療者，要耐心仔細(xì)的勸說(shuō)和糾正；對(duì)病人的痛苦要同情和理解。

2.1.2 樹立“以病人為中心”的整體護(hù)理觀

護(hù)理人員對(duì)ICU內(nèi)重癥病人的生理、心理及社會(huì)等方面的需求要全面認(rèn)識(shí)，掌握其共性的同時(shí)，注意每個(gè)重癥病人不同的需求特點(diǎn)，給予個(gè)性化護(hù)理，可收到“事半功倍”的效果。例如，有一位二尖瓣置換術(shù)后的病人，病情惡化，病痛的折磨使得他想放棄治療，求生欲望非常淡漠，經(jīng)過(guò)與病人的多次交流，發(fā)現(xiàn)病人非常愛他的5歲的女兒。針對(duì)這一情況，我們立即與家屬聯(lián)系，創(chuàng)造條件讓小女孩來(lái)探視他，慢慢地，小女孩喚起了父親的求生欲望，主動(dòng)配合各項(xiàng)治療和護(hù)理，終于度過(guò)了危險(xiǎn)期。事實(shí)說(shuō)明，良好的護(hù)患關(guān)系具有支持和加強(qiáng)病人的防御功能，起到促進(jìn)治療的作用。

2.2 專科護(hù)理

2.2.1 引流管道的護(hù)理

本組病人均安置有尿管、心包及縱隔引流管或胸腔閉式引流管；食管癌術(shù)后的病人還安置有胃管，部分病人安置有十二指腸營(yíng)養(yǎng)管和深靜脈導(dǎo)管；所有的病人均需氣管插管行呼吸機(jī)輔助呼吸4 h或者4 h以上。因此，要妥善固定各管道，保持管道通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作。具體做到：①當(dāng)班護(hù)士加強(qiáng)巡視。②做好健康知識(shí)宣教，給病人講解妥善固定各管道的方法及重要性，以取得配合。③進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)避免牽拉管道。④各種管道做好植入長(zhǎng)度的標(biāo)記，并作為每班交接班的內(nèi)容之一，此項(xiàng)措施成功地預(yù)防了深靜脈管道滑出2例、胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管滑出8例。

2.2.2 呼吸道的護(hù)理

2.2.2.1 保持呼吸道通暢

護(hù)理人員要協(xié)助病人咳嗽排痰，翻身叩背，保持呼吸道通暢。使用呼吸機(jī)的病人，要間斷地氣管插管吸痰。痰液黏稠的病人要?dú)獾罎窕Ｒ牪∪说碾p肺呼吸音，以評(píng)估吸痰的效果。

2.2.2.2 嚴(yán)格無(wú)菌操作

在吸痰等操作時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，并遵醫(yī)囑使用抗生素。本組無(wú)一例病人發(fā)生墜積性肺炎等肺部并發(fā)癥。

2.2.3 預(yù)防肺部并發(fā)癥的護(hù)理

肺不張、肺部感染、急性肺水腫是胸心外科重癥病人肺部的三大并發(fā)癥，預(yù)防的措施主要是：①術(shù)后早期協(xié)助病人深呼吸、咳痰及床上運(yùn)動(dòng)。②病人痰液黏稠，不易咳出時(shí)，應(yīng)用霧化吸入并協(xié)助咳痰。對(duì)于咳嗽排痰無(wú)力的病人要及時(shí)及早的經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰。③嚴(yán)格控制輸液速度，采用輸液泵控制輸液速度在80 mL/h～120 mL/h。

2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1 預(yù)防壓瘡的護(hù)理

重癥病人臥床時(shí)間長(zhǎng)，再加上高齡、消瘦、高熱等因素，都很容易誘發(fā)壓瘡，因此，預(yù)防壓瘡的護(hù)理非常重要。預(yù)防的措施有：鋪氣墊床；保持床單元整潔、干燥；加強(qiáng)翻身，按摩受壓的局部。本組無(wú)一例壓瘡發(fā)生。

2.3.2 搶救藥物的準(zhǔn)備

重癥病人病情變化快，備齊各類搶救藥物非常重要，例如各類強(qiáng)心利尿藥、氣管插管或氣管切開全套物品、除顫器等。一旦病人需要搶救時(shí)，護(hù)理人員能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地取出搶救物品非常重要。

體會(huì)

重癥病房的護(hù)理人員必須具備扎實(shí)的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)，精湛的專科護(hù)理技能，良好的心理素質(zhì)以及應(yīng)變能力，更需要有愛心和責(zé)任心。

【參考文獻(xiàn)】

［1］孫芳梅.流程管理在ICU的實(shí)施［Ｊ］.護(hù)理研究,2008,22(8C):22412242.