第一篇：衛生部婦幼保健機構管理辦法（精選）

《婦幼保健機構管理辦法》的通知 各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團及計劃單列市衛生局：

婦幼保健是公共衛生的一項重要內容，婦幼保健機構是公共衛生服務體系的重要組成部分。為進一步明確婦幼保健機構的性質和功能定位，加強婦幼保健機構的規范化管理，我部制定了《婦幼保健機構管理辦法》。現印發給你們，請認真貫徹執行。二○○六年十二月十九日 婦幼保健機構管理辦法 第一章 總則 第一條 為加強婦幼保健機構的規范化管理，保障婦女兒童健康，提高出生人口素質，依據《母嬰保健法》、《母嬰保健法實施辦法》、《醫療機構管理條例》等制定本辦法。

第二條 各級婦幼保健機構是由政府舉辦，不以營利為目的，具有公共衛生性質的公益性事業單位，是為婦女兒童提供公共衛生和基本醫療服務的專業機構。第三條 婦幼保健機構要遵循“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛生工作方針，堅持正確的發展方向。第四條 衛生部負責全國婦幼保健機構的監督管理。縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內婦幼保健機構的規劃和監督管理。第二章 功能與職責 第五條 婦幼保健機構應堅持以群體保健工作為基礎，面向基層、預防為主，為婦女兒童提供健康教育、預防保健等公共衛生服務。在切實履行公共衛生職責的同時，開展與婦女兒童健康密切相關的基本醫療服務。第六條 婦幼保健機構提供以下公共衛生服務：

(一)完成各級政府和衛生行政部門下達的指令性任務。(二)掌握本轄區婦女兒童健康狀況及影響因素，協助衛生行政部門制定本轄區婦幼衛生工作的相關政策、技術規范及各項規章制度。

(三)受衛生行政部門委托對本轄區各級各類醫療保健機構開展的婦幼衛生服務進行檢查、考核與評價。

(四)負責指導和開展本轄區的婦幼保健健康教育與健康促進工作；組織實施本轄區母嬰保健技術培訓，對基層醫療保健機構開展業務指導，并提供技術支持。

(五)負責本轄區孕產婦死亡、嬰兒及5歲以下兒童死亡、出生缺陷監測、婦幼衛生服務及技術管理等信息的收集、統計、分析、質量控制和匯總上報。

(六)開展婦女保健服務，包括青春期保健、婚前和孕前保健、孕產期保健、更年期保健、老年期保健。重點加強心理衛生咨詢、營養指導、計劃生育技術服務、生殖道感染/性傳播疾病等婦女常見病防治。(七)開展兒童保健服務，包括胎兒期、新生兒期、嬰幼兒期、學齡前期及學齡期保健，受衛生行政部門委托對托幼園所衛生保健進行管理和業務指導。重點加強兒童早期綜合發展、營養與喂養指導、生長發育監測、心理行為咨詢、兒童疾病綜合管理等兒童保健服務。

（八）開展婦幼衛生、生殖健康的應用性科學研究并組織推廣適宜技術。第七條 婦幼保健機構提供以下基本醫療服務，包括婦女兒童常見疾病診治、計劃生育技術服務、產前篩查、新生兒疾病篩查、助產技術服務等，根據需要和條件，開展產前診斷、產科并發癥處理、新生兒危重癥搶救和治療等。第三章 機構設置 第八條 婦幼保健機構由政府設置，分省、市（地）、縣三級。上級婦幼保健機構應承擔對下級機構的技術指導、培訓和檢查等職責，協助下級機構開展技術服務。設區的市（地）級和縣（區）級婦幼保健機構的變動應征求省級衛生行政部門的意見。不得以租賃、買賣等形式改變婦幼保健機構所有權性質，保持婦幼保健機構的穩定。第九條 婦幼保健機構應根據所承擔的任務和職責設置內部科室。保健科室包括婦女保健科、兒童保健科、生殖健康科、健康教育科、信息管理科等。臨床科室包括婦科、產科、兒科、新生兒科、計劃生育科等，以及醫學檢驗科、醫學影像科等醫技科室。各地可根據實際工作需要增加或細化科室設置，原則上應與其所承擔的公共衛生職責和基本醫療服務相適應。第十條 婦幼保健院（所、站）是各級婦幼保健機構的專有名稱，原則上不能同時使用兩個或兩個以上名稱，社會力量舉辦的醫療機構不得使用該名稱。第十一條 各級婦幼保健機構應具備與其職責任務相適應的基礎設施、基本設備和服務能力。第十二條 各級婦幼保健機構應根據《母嬰保健法》、《母嬰保健法實施辦法》、《醫療機構管理條例》等相關法律法規進行設置審批和執業登記。從事婚前保健、產前診斷和遺傳病診斷、助產技術、終止妊娠和結扎手術的婦幼保健機構要依法取得《母嬰保健技術服務執業許可證》。第四章

人員配備與管理

第十三條 婦幼保健機構人員編制按《各級婦幼保健機構編制標準》落實。一般按人口的1:10,000配備,地廣人稀、交通不便的地區和大城市按人口的1：5，000配備；人口稠密 的地區按1：15，000配備。保健人員配備要求：省（自治區、直轄市）級121-160人，市（地）級61-90人，縣（區）級41-70人。臨床人員按設立床位數，以1:1.7安排編制。衛生技術人員占總人數的75％-80%。第十四條 婦幼保健機構的專業技術人員須掌握母嬰保健法律法規，具有法定執業資格。從事婚前保健、產前診斷和遺傳病診斷、助產技術、終止妊娠和結扎手術服務的人員必須取得相應的《母嬰保健技術考核合格證書》。第十五條 婦幼保健機構要建立健全培訓制度，應采取多種方式進行崗位培訓和繼續醫學教育，對專業技術人員參加學歷教育、進修學習、短期培訓班、學術活動等給予支持。要積極創造條件，吸引高素質人才。第十六條 婦幼保健機構應按照工作需要和精簡效能的原則，建立專業人員聘用制度，引入競爭機制，嚴格崗位管理，實行績效考核。第五章 制度建設 第十七條 各級婦幼保健機構應建立健全以下規章制度：

（一）公共衛生服務管理制度,包括基層業務指導、人員培訓、工作例會、婦幼衛生信息管理、孕產婦死亡評審、嬰兒及5歲以下兒童死亡評審、婦幼保健工作質量定期檢查、托幼機構衛生保健管理和健康教育等制度。

（二）基本醫療管理制度按照臨床醫療質量管理制度執行。

各級婦幼保健機構應根據工作開展情況不斷健全、完善、細化其他規章制度。第十八條 各級婦幼保健機構必須嚴格執行國家價格政策，向社會公開收費項目和標準。第六章 保障措施 第十九條 各級人民政府按照《母嬰保健法》中設立母嬰保健專項資金和發展婦幼衛生事業的要求，落實婦幼衛生工作經費，逐年增加對婦幼衛生事業的投入，對各級婦幼保健機構基礎設施建設給予支持。第二十條 各級婦幼保健機構向社會提供公共衛生服務所需的人員經費、公務費、培訓費、健康教育費、業務費按照財政部、國家發展改革委、衛生部《關于衛生事業補助政策的意見》（財社〔2000〕17號）的規定，由同級財政預算，按標準定額落實。根據實際工作需要，合理安排業務經費，保證各項工作的正常運行。

第二十一條 為了保持婦幼保健隊伍的穩定，對從事群體婦幼保健的工作人員根據工作任務與績效考核結果給予補助。可實行崗位津貼制度，崗位津貼標準應高于本機構衛生專業技術人員的崗位津貼平均水平。對長期在婦幼保健機構從事群體保健工作的專業技術人員的職稱晉升，堅持以業績為主的原則，給予適當政策傾斜。

第二十二條 根據財政部、國家發展改革委、衛生部《關于農村衛生事業補助政策的若干意見》（財社〔2003〕14號）的規定，各級人民政府對農村衛生財政補助范圍包括：疾病控制、婦幼保健、衛生監督和健康教育等公共衛生工作，必要的醫療服務，衛生事業發展建設。農村公共衛生經費主要實行項目管理。縣級衛生部門按照國家確定的農村公共衛生服務基本項目及要求，合理確定項目實施所需的人員經費和業務經費。人員經費按照工作量核定，業務經費按照開展項目工作必需的材料、儀器、藥品、交通、水電消耗等成本因素核定。目前不具備項目管理條件的地區和不適合按項目管理的工作，可以按照定員定額和項目管理相結合的方法核定公共衛生經費。

第二十三條 各級人民政府建立健全婦幼衛生的專項救助制度，加大對貧困孕產婦和兒童的醫療救助力度，實現救助與醫療保險及新型農村合作醫療相銜接。第七章 監督管理 第二十四條 加強婦幼保健機構的規范化建設，嚴格遵守國家有關法律、法規、規章、診療常規和技術規范。加強對醫務人員的教育和監管，實施全面質量管理。第二十五條 各級衛生行政部門負責對同級婦幼保健機構實施監督與管理，建立健全婦幼保健機構評估和監督考核制度，定期進行監督評估和信息公示。

第二十六條 應建立社會民主監督制度，定期收集社會各界的意見和建議，并將服務對象的滿意度作為考核婦幼保健機構和從業人員業績的評定標準之一。第二十七條 各級婦幼保健機構應接受衛生行政部門的監督管理與評估，同時應接受上級婦幼保健機構的業務指導與評價。第八章 附則 第二十八條 各省、自治區、直轄市根據本辦法，結合本地實際，制定具體實施細則。

第二十九條 本辦法由衛生部負責解釋。第三十條 本辦法自發布之日起施行。

第二篇：全國婦幼保健機構監測調查表

全國婦幼保健機構監測調查表

________________________ 調查單位名稱

________________________ 調查時間 ________________________ 單位蓋章 中國疾病預防控制中心婦幼保健中心

目 錄 首頁 填報單位及填報負責人信息調查表…………………3 表1 婦幼保健機構基本情況調查表 ………………………4 表2 婦幼保健機構人力資源情況調查表 …………………6 表3 婦幼保健機構設備情況調查表 ………………………8 表4 婦幼保健機構運營情況調查表………………………10 表5 婦幼保健機構服務提供情況調查表…………………12 表6 婦幼保健機構群體保健工作開展情況調查表………14 表7 婦幼保健機構科研管理情況調查表…………………19 2

首頁

填報單位及填報負責人信息調查表 調查_________ 一.組織機構代碼

二.機構名稱____________________ 三 機構所在省/市（地）/縣（區）_______________ 四.本機構詳細通訊地址____________________ 五.郵編__________ 六.行政辦公室電話_____—_______ 七.填報負責人姓名__________ 八.填報負責人聯系電話_____—_______ 九.填報日期__________ 十.網絡報告負責人姓名__________ 十一.網絡報告負責人聯系電話_____—_______ 十二．網絡報告負責人E-mail__________ 3

表1 婦幼保健機構基本情況調查表 1．基本情況 1.1是否獨立法人

1是 2否 1.2 機構隸屬關系 1 同級衛生行政部門（獨立法人機構）2 同級CDC 3 同級計生部門 4 綜合性醫院 5 高校 6 其它(請注明)1.3 是否有2個及以上的機構名稱(同級編制委員會批復的，除婦幼保健機構以外的其它醫療機構名稱)0否 1是 1.4 除婦幼保健機構以外其它名稱為 名稱1________________ 名稱2________________ 名稱3________________ 1.5 機構性質 1 全額撥款事業單位 2 全／差額撥款事業單位 3 差額撥款事業單位 4 其它（請注明________________）1.6 機構級別 1 省級 2 市（地）級 3縣（區）級 1.7 機構等級評審級別_____級 1 三級 2 二級 3 一級 4 未評 1.8 機構評審級別_____等 1 甲等 2 乙等 3 丙等 4 未評 1.9 機構成立時間__________ 1.10國家核定編制______人 2.床位（張）2.1編制床位數______張 2.2實有床位數______張 3．房屋建筑面積（平方米）（保留1位小數點）3.1 購建房屋面積________平方米

3.1.1

其中:業務用房面積________平方米 3.2 租用業務用房面積________平方米 4．醫療設備（臺）4.1萬元以上設備臺數_______臺

4.1.1

其中：1~萬元設備臺數_______臺 4.1.2 10~萬元設備臺數_______臺 4.1.3 50~萬元設備臺數______臺 4

5．資產與負債(萬元)（保留2位小數點）5.1 總資產_______萬元 5.1.1 其中：固定資產_______萬元 5.1.1.1 其中：固定資產中專業設備資產額_______萬元 5.1.1.2 其中：固定資產中計算機硬件設備固定資產額 萬元 5.2 負債合計_______萬元 5.2.1 其中：長期負債_______萬元 5

表2 婦幼保健機構人力資源情況調查表 1．各類人員總數 1.1 在崗職工總數____________人 其中：在編人數__________人 1.1.1 衛生技術人員_________人 1.1.1.1 其中：執業醫師及助理醫師__________人 1.1.1.2 注冊護士_________人 1.1.1.3 藥劑師（士）_________人 1.1.1.4 檢驗及影像師（士）_________人 1.1.1.5 其它衛生技術人員______人 1.1.2 其它技術人員______人 1.1.2.1 其中：計算機專業技術人員______人 1.1.3 行政管理、工勤等人員__________人 1.2 離退休人員________人

2．衛生技術人員和領導成員聘任專業技術職務 聘任專業技術職衛生技術人員（人）機構領導成員（人）務 高級 副高級 中級 助理/師級 員/士 其它 合計 3．衛生技術人員和領導成員學位/學歷 學位/學歷 衛生技術人員（人）機構領導成員（人）博士 碩士 學士/本科 大專及以下 合計 4．院（所）長或中心主任（正職）4.1 學歷__________（1）博士（2）碩士（3）學士/本科（4）大專及以下

4.2 技術職稱__________（1）正高級（2）副高級（3）中級（4）助理/師級（5）員級（6）其它，含待聘 4.3 專業______（可多選）（1）婦幼衛生（2）臨床醫學（3）預防醫學（4）衛生管理（5）其它 6

5．保健、臨床科室工作人員情況（按機構管理辦法劃分保健與臨床科室）

5.1 保健科室人員______ 5.1.1 其中：專/兼職從事群體保健工作人員______ 5.2 臨床科室人員______ 5.2.1 其中：兼職從事保健工作人員______ 6．專業技術人員繼續醫學教育情況 6.1 繼續醫學教育費用總額________元 6.2 臨床科室人員外出學習進修人次數_________人次 6.3 保健科室人員外出學習進修人次數_________人次 6.4 繼續醫學教育達標率_________% 7

表3 婦幼保健機構常見設備調查表 數數設備名稱 設備名稱 量 量 智力測查工具

血球分析儀（全自動、半自動）

感覺統合訓練器材

尿分析儀

語音訓練儀 原子吸收光譜儀

電腦驗光儀

電解質分析儀

普通光學驗光設備 經皮測膽儀 視力篩查儀（小兒屈光篩查儀）

膽紅素測定儀

弱視治療儀

生化分析儀（全自動、半自動）

視覺刺激儀

其中：全自動生化分析儀 同視機 全自動化學發光免疫分析儀 裂隙燈 時間分辨熒光免疫分析儀 腦干電位測聽儀 染色體分析系牙科綜合治療儀

液基細胞檢測設備

腦電圖機

熒光PCR定量檢測儀 腦循環治療儀 B超 腦電生物反饋治療儀 其中：便攜式B超 乳腺紅外線透照儀 多維彩色立體超聲儀 骨密度儀 X光機 婦科治療儀 其中：500mA以上X光機 乳管內窺鏡 牙科X光機 乳腺治療儀 鉬鈀X光機 新生兒暖箱 電視機 新生兒復蘇囊 VCD/DVD 新生兒喉鏡 數碼照相機 新生兒氧罩 數碼攝像機 新生兒搶救臺 多媒體投影儀 藍光箱 錄音筆 呼吸機

電腦（臺式計算機、筆記本電腦）

麻醉機 打印機 嬰兒呼吸機 服務器 8

統

中耳分析儀

顯微鏡

耳聲發射儀

切片機

多普勒胎心診斷儀

網絡設備（交換機、路由器）

胎兒監護儀

網絡安全設備（硬件防火墻、VPN）新生兒心電監護儀

數據存儲設備（磁盤陣列、磁帶機）陰道鏡

計算機房用UPS電源 宮腔鏡 計算機操作系統（服務器版）腹腔鏡 計算機病毒監控系統（網絡版）羊膜鏡 數據庫系統 酶標儀 醫院信息系統（HIS）婦幼保健信息系統 恒溫培養箱 CO培養箱 機動車輛 2羊水培養箱 其中：救護車 9 表4 婦幼保健機構運營情況調查表 1．門、急診及院外醫療服務情況 設 置 年診療人次數 婦女保健門診 婦產科門診 兒童保健門診 兒科門診 其它門診 急診 門、急診合計 院外提供的醫療保健服務 2.住院醫療服務情況 有無住院服務：0 無 1 有（如選無，則跳至機構經費收支情況）產婦人數_______ 分娩數_______ 活產數_________ 剖宮活產數

_________ 實實際開實際占出院者出醫院感住院危入出院科室 有 放 用 占 院 手術 染率病人搶診斷符設置 床總床日總床日用總床人人次（%）救成功合率位 數 數 日 次 率（%）（%）婦科 產科 兒科 新生兒 科 其它科 室 合計 注：兒科的NICU、PICU均計入兒科，婦產科的MICU計入婦產科。3.機構經費收入情況（保留2位小數點）收入 金額（萬元）財政補助收入 其中：財政專項補助收入 上級補助收入 醫療收入 其中：門診醫療收入 住院醫療收入 10

藥品收入

其中：門診藥品收入 住院藥品收入 其它收入

總收入合計 保健收入占業務收入百分比（%）

4.機構經費支出情況（保留2位小數點）支出 金額（萬元）醫療支出

藥品支出

財政專項支出

其它支出

總支出合計

人員支出（含醫療和藥品兩部分）其中：保健人員經費支出

其中：群體保健人員經費支出 日常公用經費支出（含醫療和藥品兩部分）其中：群體保健工作支出 5.收支結余________萬元 11 表5 婦幼保健機構服務提供情況調查表 1．目前部分服務項目開展情況

有／服務項目

有／服務項目 無

無 兒童鉛損傷防治 1.1婦女保健

女童保健 兒童神經心理發育測評

青春期保健 其中：新生兒神經行為評定 婚前保健 神經運動功能評定 夫妻學校 兒童氣質測評 孕前保健 智力測評 兒童發展促進 孕產期保健 其中：常規孕產期保健 其中：新生兒撫觸 新生兒游泳 營養咨詢 親子園 心理咨詢 口腔保健 兒童早期干預

其中：感覺統合評定及訓練 高危妊娠篩查 語言訓練 孕婦學校（或家長學校）產后康復 心理行為異常矯正 障礙兒童（高危兒）個體訓更年期保健 練

兒童康復 其中：營養指導

其中：兒童神經康復

心理咨詢

激素測定 高危兒管理

兒童眼保健 骨質疏松診斷與治療 其中：屈光不正的篩查與治療 婦女心理保健 婦女營養咨詢 弱視篩查與治療 兒童口腔保健 乳腺保健 其中：齲齒防治 婦女病普查普治 女職工保健 畸齒矯正 兒童聽力保健 1.2兒童保健 其中：新生兒聽力篩查 新生兒疾病篩查 其中：先天性甲狀腺功能低下 聽力障礙的診斷

驗配助聽器

苯丙酮尿癥（PKU）兒童常見病防治 G6PD缺乏癥（蠶豆病）地中海貧血 1.3產前診斷 其中：神經管缺陷 其它疾病 體表缺陷 兒童生長發育 其中：兒童體格生長監測評估 染色體病 12

1.4生殖保健與計劃生育 兒童喂養指導

其中：優生咨詢 兒童喂養咨詢 兒童營養

遺傳咨詢

避孕咨詢 其中：營養評估與指導

計劃生育手術 兒童肥胖干預

微量元素失衡檢測及干預

1.5輔助生殖技術

2.本新開展的保健服務項目 新項目名稱 年提供服務人次 收費標準（元）

表6 婦幼保健機構轄區群體保健工作開展情況調查表

1.婦幼保健機構轄區相關情況（保留2

位小數點）1.1 人均GDP________元 1.2 城鎮居民可支配收入________元（省市區級機構填寫）1.3 農村居民人均純收入________元（縣級機構填寫）1.4 財政收入總額________萬元 1.5 財政支出總額________萬元 1.5.1 其中：衛生事業費________萬元 轄區 1.5.1.1 其中：婦幼衛生事業費________萬元 轄區 1.6 本轄區總人口數________萬人 1.7 轄區育齡婦女人數________人 1.8 轄區7歲以下兒童數________人 1.9 轄區5歲以下兒童數________人

1.10 轄區3歲以下兒童數________人 1.11 轄區活產數________人 1.12 流動人口（僅指流入人口）數________人

2.婦女群體保健工作

2.1 孕產期保健管理 2.1.1 孕產期保健管理規范（制度、辦法）0無 1有 2.1.2 孕產期保健質量檢查的醫療保健機構數占應檢查的機構比例（%）______ 2.1.3 孕產婦系統管理率_____% 2.1.4 孕產婦保健覆蓋率_____% 2.1.5 住院分娩率____% 2.1.6 髙危孕產婦住院分娩率____% 2.1.7 髙危妊娠管理率____% 2.1.8 孕產婦急救網絡 0無 1有 2.2 孕產婦死亡監測管理（省級填全省監測數據、市縣區級填年報數據）

2.2.1轄區孕產婦死亡監測級別（市、縣區級機構填寫，填寫最高級別）1 國家監測點 2 省級監測點 3 市級監測點 4無監測 2.2.2 孕產婦死亡人數_____ 2.2.3 孕產婦死亡漏報率_____% 2.2.4 孕產婦死亡評審總例數_____ 2.2.4.1 其中：可避免孕產婦死亡例數_____ 14

2.2.4.2 不可避免孕產婦死亡例數_____ 2.2.5 2.3 圍產兒死亡監測管理（省級填全省監測數據、市縣區級填年報數據）2.3.1轄區圍產兒死亡監測級別（縣區級機構填寫，填寫最高級別）1省級監測點

2市級監測點

3無監測

2.3.2 圍產兒人數_____ 2.3.3 圍產兒死亡人數_____ 2.3.4 圍產兒死亡漏報率_____%

2.3.5 是否開展圍產兒死亡評審 0否

1是

2.3.6 圍產兒死亡評審總例數_____例 2.3.7 圍產兒死亡評審結果分析報告 0無 1有 2.4 產科質量管理 2.4.1 產科質量檢查方案 0無 1有 2.4.2 產科質量檢查的醫療保健機構數占應檢查機構的比例（％）______ 2.4.3 產科并發癥及剖宮產監測（報表或調查）0無 1有 2.5 出生缺陷監測管理（省級填全省監測數據、市縣區級填年報數據）2.5.1轄區出生缺陷監測級別（縣區級機構填寫，填寫最高級別）1省級監測點 2市級監測點 3無監測 2.5.2監測范圍 1以醫院為基礎監測 2 以人群為基礎監測 2.5.3出生缺陷監測方案

0無

1有 孕產婦死亡評審結果分析報告

0無

1有 2.5.4出生缺陷報告制度（上報上級業務管理部門或行政部門）0無 1有 2.5.5出生缺陷漏報率_____% 2.5.6 出生缺陷監測質量檢查的醫療保健機構占應檢查機構的比例（%）_____

2.6 婦女病查治管理

2.6.1 轄區婦女病普查率_______% 2.6.2 轄區婦女病患病率_______% 2.7 女職工保健管理 2.7.1 地區女職工健康管理辦法 0無 1有 2.7.2 與企事業單位女工委員聯系例會次數_____

2.8 婚前保健管理

2.8.1 轄區婚前醫學檢查率______% 15

兒童群體保健工作 3.1．散居兒童保健管理

3.1.1 散居兒童工作計劃 0無 1有 3.1.2本工作例會次數（市級、縣區級機構填寫）______ 3.1.3 本質量檢查次數（市級、縣區級機構填寫）______

3.1.4 6個月內嬰兒純母乳喂養率_____% 3.1.5 3歲以下兒童系統管理率_____% 3.1.6 7歲以下兒童保健覆蓋率_____% 3.1.7 5歲以下兒童體重<（中位數-2SD）的發生率_____% 3.1.8 5歲以下兒童中、重度貧血患病率_____% 3.1.9 流動兒童管理制度 0無 1有 3.2 集體兒童保健管理 3.2.1 本工作例會次數（市級、縣區級機構填寫）______ 3.2.2 本實地指導托幼機構數/應指導機構比例（市級、縣區級機構填寫）______% 3.2.3托幼機構工作人員上崗前是否一律要求健康檢查

0否

1是 3.2.4托幼機構工作人員上崗前體檢率_____% 3.2.5 兒童入園前是否一律要求健康檢查

0否

1是 3.2.6兒童入園前體檢率_____% 3.3 兒童生命監測管理（省級填全省監測數據、市縣區級填年報數據）

3.3.1 轄區5歲以下兒童死亡監測級別（縣區級機構填寫，填寫最高級別）1國家監測點 2省級監測點 3市級監測點 4無監測 3.3.2 5歲以下兒童生命監測工作常規（規范）

0無

1有

3.3.3 活產數_____ 3.3.4 新生兒死亡人數______ 3.3.5 嬰兒死亡人數_____ 3.3.6 5歲以下兒童死亡人數_____ 3.3.7 5歲以下兒童死亡漏報率_____% 3.3.8 5歲以下兒童死亡評審例數_____ 3.3.8.1 其中：可避免兒童死亡例數_____ 3.3.8.2 不可避免兒童死亡例數_____ 3.3.9 死亡評審結果分析報告 0無 1有

3.4 新生兒家庭訪視管理（縣區級機構填寫）3.4.1 轄區新生兒訪視人數_____ 3.4.2 轄區高危新生兒人數_____

3.4.3 轄區高危新生兒管理人數_____ 3.5 新生兒疾病篩查管理 3.5.1 轄區新生兒疾病篩查人數_____ 3.5.1.1 其中：新生兒疾病篩查可疑人數_____ 3.5.1.2 新生兒疾病篩查確診人數_____ 3.5.2 轄區新生兒疾病篩查實驗室質控次數（篩查中心填寫）_____ 4 健康教育管理 4.1 專職健康教育人員數_____ 4.2 本機構全年舉辦群眾性健康教育活動次數（講座、面向大眾的咨詢活動）_____ 4.3 本機構制作宣傳品種數_________種

4.4 本機構本年共發放宣傳品冊數_________冊 4.5 本機構內夫妻學校人次數_____

4.6 本機構內孕婦學校人次數_____ 4.7 本機構內家長學校人次數_____ 4.8 本機構通過公眾媒體（報紙、電臺、電視）進行宣傳的次數_____ 5 對基層業務指導 5.1 對基層衛生技術人員培訓

5.1.1 共為基層舉辦各類婦幼保健培訓班_________期

5.1.2 本年培訓總人次數_________人次

5.1.3 本年接待基層進修人月數_________人/月 5.2 對基層業務指導

5.2.1 轄區應該指導的機構數_____ 5.2.2 實際指導的機構數_____ 5.2.3 本群體保健管理人員下基層的總天數_____

信息管理 6.1 是否設有群體保健信息管理科： 0無 1有 6.1.1 其中：專職信息管理人員數______ 有統計證人數 人 6.2 本用于群體保健信息管理工作的經費______萬元

6.2.1 其中：衛生行政部門撥款______萬元

6.3 是否建有覆蓋本轄區的功能基本完0否 1是 6.4 是否對下級機構實行信息反饋 0善的婦幼保健信息系統并聯網運行 否 1是 6.5 對基層上報數據進行常規質控的地區比例_____%_ 17

表7 婦幼保健機構科研、教學管理情況調查表

1.科研管理情況

1.1 引進新技術、新成果總計________項（需經省或直轄市主管部門批準備案的項目）1.2 專業技術人員在省級及以上刊物上發表論文總計________篇（不重復統計）

1.3 專業技術人員主編和參編專業書籍總計________本（不重復統計）

1.4 本共承擔課題（項目）_________項 1.5 科研費額度_________萬元（保留2位小數點）1.5.1 其中：申請經費_________萬元 1.5.2 本機構出資_________萬元

2.承擔的科研課題（項目）數 級別 獨立承擔的科研項目 單位間協作的科研項目 本獲獎科研項目 國家級 省級 地市級 自選項目 合計

3.本新承擔群

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

體保健的課題/項目名稱________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________

4.教學管理情況 4.1 是否接受醫藥院校學生實習0否 1是 4.2 是否教學醫院 0否 1是 4.3 承擔教學任務總課時數________

第三篇：婦幼保健機構管理評審自查報告

婦幼保健機構管理評審(二級)自查報告

**省婦幼保健機構管理評審委員會：

根據《**省醫院管理評審實施細則》要求，我院領導積極部署管理評審工作，召開“創建二級優秀婦幼保健院動員大會”提高認識，統一思想，成立了以院長牽頭的管理評審工作領導小組及辦公室，針對評審標準逐條自查整改，督導落實，使醫院的管理工作上了一個新的臺階。醫院無《**省醫院管理評審否決標準》任意一項情況，基本達到**省二級婦幼保健機構評審要求，下面就我院開展的各項工作，針對管理評審標準及醫院管理評審否決標準逐條落實情況向**省婦幼保健機構管理評審委員會報告如下：

一、否決標準執行情況

1、依法執業：我院無違反相關法律、法規及超范圍執業、外包、租賃科室情況，無非執業醫、護、技人員從事診療護理工作，無非法采、供血。

2、醫療安全：我院未發生一、二級醫療事故。

3、重大事故：無違紀事件發生；財務工作無違法事件；無因管理原因直接造成重大事件；無被衛生行政部門或其他政府職能部門通報批評以及受到行政處罰情況。

4、有關控制指標：完成了衛生行政部門規定的宏觀指標；本地區2008年無孕產婦死亡瞞報現象；本地區2008年活產或嬰兒死亡漏報低于20%。

二、自查情況

1、機構管理

1.1、依法執業：我院嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。《醫療機構執業許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數或診療科目等注冊事項發生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構名稱及診療中心名稱。醫院人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規及規章，定期組織學習《母嬰保健法》、《母嬰保健實施辦法》、《職業醫師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫療機構管理條理》、《醫療事故處理條理》等法律、法規，每年大于兩次。嚴格按照衛生行政部門核準的診療科目執業，無非衛生技術人員從事診療活動。建立健全各項規章制度和崗位責任制。

1.2、組織機構和管理：我院管理組織機構設置合理，能夠滿足醫院各項管理工作需要。行政人員占職工人數的比例小于20%。我院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作，積極推進醫院管理執業化進程。院級領導接受社區的市級以上衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，了解和掌握國家有關衛生管理法律、法規和規章以及有關衛生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。制定工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。1.3、人力資源管理：

1.3.1保健專業衛生技術人員配備不符合評審要求，專業技術人員均具備相應崗位任職資格。各管理部門負責人參加相應管理和法律、法規、規章等管理知識培訓。建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼2 續教育制度并組織實施。

1.3.6聘用的三級醫師結構合理：臨床保健科室聘任醫師結構,達不到評審要求。

1.3.7護理人員的數量與梯隊結構合理，滿足保證護理質量的需要： 其中護理人員占衛生技術人員比例小50%。

醫技人員大專以上學歷占40%以上, 1.3.8醫技人員專業職稱不合理,無副主任技師。嚴格實行崗位職務聘用制，對各類人員實行崗位職務聘任制，對技術人員實行職稱評聘分離制。制定了衛技人員配置標準、聘用辦法與程序、實際服務能力評價辦法與程序，并建立個人技術檔案，每兩年評價1次。

1.4科研管理：醫院制定了科研管理制度，每年投入科研經費超過業務收入的1%，有科研計劃，并組織實施。近兩來有二項獲“國家科研成果獎”。1.5、醫療、醫技、藥事、輸血管理：建立健全醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。定期召開會議研究和部署質量安全改進工作，建立醫療風險預警機制，增強反映和處理能力。各相關職能部門能及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。

1.6、應急管理：有重大搶救、醫療意外、重大院內感染等醫療風險的預警機制和應急預案。各職能部門能及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。制定突發事件應急預案并組織演練。能承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。能及時、妥善處理醫院內部3

發生的突發事件。

1.7、信息系統：能夠系統、及時、準確的收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息。信息系統滿足婦幼保健機構管理和醫療保健工作需要，統計符合《**省醫療機構統計規范》。醫院信息系統（HIS）符合《醫院信息系統基本功能規范》的規定，與其他醫療機構、衛生行政部門能夠實現信息共享。信息管理部門有保障信息真實性、準確性、安全性、保密性的檢查記錄，對存在問題有分析和整改措施。1.8、財務管理：只設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫院的一切財務收支、核算工作均納入財務部門統一管理。按照《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立帳簿，進行會計核算、編制會計報表。按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，并嚴格執行預算。建立醫院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。建立規范的經濟活動決策機制和程序。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任落實到人。建立醫院獎金分配綜合目標考核制度。嚴格執行國家價格政策，嚴格管理醫療服務收費和藥品價格。

1.9、建設、設備和后勤保障管理：醫院的發展建設符合區域衛生規劃和醫療保健機構設置規劃。醫院的建筑布局體現了“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服保健務流程需要。按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目，萬元以上舊房維修應有維修計劃及預算資4

料，無危房。對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。建立健全醫療設備采購、保養、維修與更新制度，設備均處于完好狀態。后勤工作保障 基本滿足了臨床工作需要。但1.9.7不能為病人提供膳食服務 2.保健質量管理與持改續進2.1保健質量管理：

2.1.1保健綜合業務：制定的婦幼衛生規劃。制定保健工作計劃，并組織實施。每年向同級衛生行政部門和上級指導單位提供當地婦幼保健工作情況分析報告（包括各項指標完成情況、存在的問題及干預措施)。每年開展婦幼衛生流行病學調查≥1項，為制定婦幼群體防治規劃和干預措施提供依據；有針對性地開展群體性防治工作≥1項。我院已成為本市婦幼衛生業務與技術培訓中心，每年定期對基層開展適宜專業技術培訓≥2次，實施婦幼保健項目，解決疑難問題。接收基層婦幼保健人員進修培訓。在同級衛生行政部門的領導下，加強母嬰保健技術服務及《母嬰保健法》法律證件的管理，督導基層貫徹實施《母嬰保健法》。每年至少組織一次綜合性的規范性孕產婦死亡評審和圍產兒死亡評審活動，對疑難典型病例進行討論。圍產保健、孕產婦系統保健和兒童系統保健管理網絡健全，有專人負責，任務明確；使用統一的孕產婦保健手冊，回收率在80%以上，手冊填寫完整、規范；孕產婦系統管理率90%以上。兒童保健系統管理率在80%以上。2.1.2基層指導：有計劃、有重點地開展基層指導，基層指導覆蓋轄5 區所有鄉鎮及1/10以上的村，被指導單位的滿意率≥80%。指導基層單位開展孕產婦系統管理、兒童保健系統管理、兒童疾病綜合管理，2008指導單位占應指導單位的比例≥80%。

2.2婦女保健質量管理與持續改進：按比例設置婦女保健專業人員，從事婦女保健的專業人員占保健專業人員數的30%以上。中級以上技術職稱占30％以上。業務用房符合標準，面積≥60㎡。開展婚姻保健、圍產期保健、高危妊娠管理、婦女病查治(宮頸病變防治)、青春期保健、更年期保健、婦女營養、乳腺保健、產前篩查、新生兒疾病篩查、產后康復、計劃生育咨詢指導，并有工作制度和工作常規，有專(兼)職人員，年終有總結。開展婚前保健技術服務，婚檢專業人員符合要求，婚檢醫生經過培訓，持證上崗。圍產期保健，開展孕前咨詢與健康指導，開展孕產期保健，建冊率達90%以上，對每位孕婦進行HIV抗體檢測，開展孕期營養咨詢、指導。建立高危孕婦門診，有專人負責，對每位孕產婦進行高危篩查，并作好記錄，對高危孕婦進行管理，定期進行預約及追蹤隨訪。婦女疾病普查普治率逐年上升。開展更年期保健及疾病防治技術，建立更年期保健檔案（個案病歷），定期隨訪，每年對資料進行統計分析。對高齡孕婦、不良孕產史者開展產前篩查與咨詢指導，對篩查陽性孕婦應及時轉診，并隨訪。有乳腺普查登記記錄，對可疑患者進行定期隨訪，每年對資料進行流行病學統計分析。新生兒疾病篩查率高于全省平均水平。宣傳櫥柜、婦科檢查床、吸引器或中心吸引、紅外乳腺透照儀、便攜式B超、陰道鏡、婦科治療儀，計算機等設施設備齊全。2.3兒童保健質量管理與持續改進：兒保專業人員占保健專業人員的35%以上，中級以上技術職稱占30％以上。有獨立的業務用房，業務用房總面積≥60㎡。設有兒童保健系統管理（含健康檢查及生長發育評價）、托幼機構衛生保健管理、高危兒管理（其中新生兒神經檢查未開展）、營養監測及指導（含微量元素測定）、智力測驗、兒童早期綜合發展、預防接種、青春期保健、眼保健、口腔保健、聽力保健。兒童保健手冊建冊率城區達80%以上，農村達60%以上，有兒童保健管理資料，兒童4、2、1體檢率≥90%，有兒童生長發育評價軟件。按照《**省托幼機構衛生保健管理辦法》對幼兒園進行衛生保健管理。開展高危兒的篩查管理，定期進行預約及追蹤隨訪。營養缺乏病的診斷及防治，開展微量元素測定。開展0～7歲兒童智力篩查。開展眼保健、口腔保健、聽力保健，并對資料進行統計分析。兒童系列保健各項設備齊全。

2.4婦幼衛生信息管理：婦幼衛生信息專職人員≥1名，有相對獨立的業務用房，業務用房面積≥15㎡。信息管理網絡健全，信息資料檔案規范，并實行計算機化。能及時收集、整理和分析婦幼衛生信息資料,并做好信息的上報和反饋工作。按照《**省孕產婦死亡、5歲以下兒童死亡和出生缺陷報告制度》，開展婦幼衛生“三網監測”工作。對基層婦幼保健機構的信息工作進行指導，每年進行1次質量控制，抽查25%鄉(鎮)中10%以上的村。有開展信息管理的計算機，并聯網。2.5、健康教育：有滿足實際需要的健康教育人員，有專職或兼職健7

康教育人員。有相對獨立的業務用房，業務用房面積≥15㎡。2008年印制各種宣傳手冊、紙杯等21種10萬余份，并放置在院內群眾方便可隨時取閱處。每月24日定期開設孕婦學校，對每位產婦宣傳母乳喂養知識，“三八”“六一”“艾滋病日”等重要節假日上街義診、宣傳醫療衛生知識。電視機、影碟機、照相機、攝像機、投影儀等開展健康教育設備較為齊全。3.醫療質量管理與持續改進

3.1、建立健全院、科二級質量管理組織：醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。各科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。醫療質量管理實行責任追究制。3.2、實施全程醫療質量管理與持續改進：制定全面、系統的醫療質量管理和持續改進計劃。認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。醫務人員經考核“三基三嚴”人人達標。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。

3.3、醫療技術管理:醫療技術管理符合國家有關規定。具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。但醫療技術力量還不足，需要加強建設。對新開展的醫療技術的8 安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。無未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。3.4、主要專業部門質量管理與持續改進：

3.4.1非手術科室住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準確，檢查合理、適宜，治療規范、恰當。手術科室住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準確，檢查合理、適宜，治療規范、恰當。實行手術分級管理制度，圍手術期管理措施到位，麻醉工作程序規范。無合并癥的擇期手術患者術前住院日不大于3天。根據診療常規，合理評價住院患者的診斷、治療質量和醫療安全相關內容。3.4.2門診根據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。3.4.3急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務能及時、安全、有效，但因醫院業務用房布局門前急診通道建設不太完善，有待改進。急危重患者搶救成功率較高。急救設備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。3.4.4新生兒重癥監護病房設置符合效益原則，人力資源配置專業化，嚴格執行患者入、出標準。設備、設施以及相關醫技科室的服務都能較好的保證臨床工作的需要。3.4.5感染病科建設符合規定，有專門部門和人員負責感染病疫情報告工作，并按規定報告。9

3.4.6臨床檢驗實驗室設置集中，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一制控，保證質量。貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條理》等有關規定。臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢驗服務。檢驗報告及時、準確、規范，有嚴格的審核制度。3.4.7病理質量管理與持續改進：病理工作能滿足臨床工作需要，建立并執行標本核對制度。病理報告及時、準確、規范，有嚴格的審核制度。3.4.8醫學影象專業設置及設備是、設施滿足臨床需要，能24小時提供急診檢查服務。醫學影象資料質量符合臨床工作要求，報告及時、準確、規范，有嚴格的審核制度。環境保護與個人防護達到標準。3.4.9藥學科貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定。藥品供應滿足臨床需要，部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時人性化的服務。按國家有關規定對特殊管理藥品進行管理、儲存與使用，有嚴格的使用規范于程序，有安全保證措施。3.4.10有獨立的輸血科，落實《輸血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。無非法擅自采血事件發生。滿足臨床24小時用血需要。制定并實施了控制輸血感染的方案。能很好的掌握輸血適應癥，科學、合理用血。3.4.11醫院感染科布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求，落實院感染的檢測、報告制度。認真落實《醫院感染管理規10

范》、《消毒技術規范》，加強對醫院感染控制重點部門的管理。全院醫務人員均嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。醫院有醫療廢物管理的規章制度，醫療廢物按國家規定分類收集，密閉運送。有污水管理制度、處理設施及專人負責，污水排放符合國家標準。按規定可重復使用的醫療器械嚴格的消毒或滅菌。一次性使用無菌醫療用品使用、存放符合國家標準。合理使用抗菌藥物，未開展耐藥菌株檢測。醫院有職業暴露感染后的緊急預案、措施及登記制度。有職業暴露防護的專項經費。

3.4.12病案管理貫徹落實《醫療事故處理條理》、《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》等有關規定。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度。建立病案管理制度。為醫療、教學、科研提供相關服務。按規定為患者或其他代理人、衛生行政部門、醫學會、保險機構、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規定保護患者隱私。3.5、護理質量管理與持續改進：根據我院功能任務，有健全的護理管理組織體系，責任明確。護理管理部門結合醫院實際情況制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。設有以護理副院長領導下的護理部主任為組長的護理質量管理委員會，科室有以科護士長為組長的一級護理質量控制小組, 并有計劃、有目標的實施護理質量管理及質量控制工作，有明確的工作任務，并按職責要求完成質量控制。對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確的要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質11 量與患者安全的需要。制定了緊急情況下的護理人員資源調配預案，但由于條件床位與護士之比還達不到評審要求。有“三基三嚴”培訓計劃，院內年培訓率達100%，院外培訓率≥15%。護理部具備護理科研能力。有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文件。護士按照《病歷書寫基本規范（試行）》進行護理文書書寫，每月有一次質量評審。制定落實了基礎護理質量評審標準，基礎護理合格率達≥90%。臨床護理工作體現了人性化服務，體現患者知情同意權與隱私權。基礎護理與等級護理的措施到位。有護理安全管理制度及措施，制定并實施護理缺陷報告和管理制度，完善專項護理質量管理制度，能夠應對護理差錯評審的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。護理部對急診科、重癥監護病房、手術室等部門重點管理，定期檢查、改進。保證了對危重患者實施安全的護理操作。能為患者提供適宜的康復和健康指導。保證各種醫技檢查的護理措施到位。能按常規落實危重患者護理，措施具體，記錄規范完整。產房、供應室、手術室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求，根據醫院需要制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規；制定應急預案，科室每年組織1次演練；每月征求臨床手術科室的意見，并有相應的記錄。但由于條件有限3.5.7.1手術室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求：其中手術間、器械間、藥品間，由于業務用房有限，沒有嚴格區分。

3.5.8產房管理：手術間、器械間、藥品間，由于業務用房有限，沒有嚴格區分。

4、醫療安全 4.1、醫療服務安全：醫院開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識。針對所發生的醫療事故、醫療事故爭議進行分析，發現存在的醫療安全隱患，提出相應的整改措施。制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。有防范非醫療事故因素引起的意外傷害事件的措施。有保護醫務人員職業安全的措施。

4.2、建筑、設備、設施安全。設備、設施安全運轉，無漏電、漏氣、漏水等。消防設備齊全，通道通暢，標志醒目，專人管理，并設有消防預警系統。有自備發電配送電能力，保證重點部門的用電需要。醫院綠化總體布局合理，維護良好，綠化面積占總用地面積的小于10%。4.3、危險物品及要害部門安全。建立了醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度。有處理放射事故等意外事件的預案。加強重要部門的安全管理。

5、醫療保健服務

5.1、維護患者的合法權益。能提供多層次的醫療保健護理服務，滿足患者不同層次的需要。尊重患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利，按照法律、法規、規章等有關規定進行手術、檢查、特殊治療等。均獲得患者的書面知情同意書，很好的保護了患者的隱私。按照《**省醫療服務信息公示制度（試行）》、《省衛生廳關于做好醫療服13 務信息公示工作的通知》要求，及時上報醫療服務信息。定期召開座談會及落實患者反饋意見。及時、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對醫院服務中的意見，并能及時得以改進。

5.2、規范服務行為和醫德醫風。能做到尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務。有醫德醫風建設的制度、獎懲措施。無使用無批號、過期、變質、失效藥品，無未經批準擅自生產、銷售、使用未經批準的制劑。醫院制定廉潔行醫的規定和制度，有督察措施。無各種名義、形式給予的回扣、統方費、開單提成等。無通過各種渠道收取回扣或提成。落實首診負責制。患者和社會對醫療保健服務滿意度 ≥90%。

5.3、服務環境和服務流程。門診設有就診咨詢、導醫臺以及其他便民措施。服務環境和設施清潔、舒適，醫院標識清楚、醒目。醫院布局合理，縮短患者等候時間。采取措施提高醫技科室工作效率，大大縮短了出具檢驗、檢查報告時間。會診醫師按規定及時到位。5.4、嚴格價格管理，杜絕了不合理收費：無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現象。無帳外帳和“小金庫”等現象。嚴格執行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。建立了價格公示制、查詢制、費用清單制。患者費用結算便捷。

6、工作績效 6.1社會效益：在服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。認真完成衛生下鄉、支農、對口支援貧困山區、組派救災醫療隊等政府指令性任務，并積極參加政府組織的社會公益性活動。承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務。積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民的健康意識。孕產婦死亡率、新生兒破傷風發生率逐年降低，并控制在規定范圍以內;孕產婦保健覆蓋率、孕產婦系統管理率、住院分娩率、高危孕產婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。鄉鎮衛生院產科建設全部合格，剖宮產率高于40％以內。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、低出生體重發生率、5歲以下兒童中重度營養不良患病率、出生缺陷發生率逐年降低，并控制在規范要求以內;兒童系統管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機構衛生保健管理率、母乳喂養率逐年提高。

6.2工作效率：2008年門診人次同比增加4.5%；出院人次同比增加15.2%；婦女保健、兒童保健年門診人次分別比上一增加。平均住院日≤8天，病床使用率104.9%。藥品收入占總收入比例≤35%；醫療服務收入占業務收入百分比上升；保健服務收入上升；百元業務收入的業務支出同比下降，每職工平均業務收入較上增長；資產負債率≤35 %，固定資產增長率不超過業務收入增長率，百元固定資產業務收入≥1；有專職核算員，進行醫院科室成本、項目成本核算，對醫院各項成本支出有預算；嚴格執行《衛生部印發〈關于加強醫療機構財務部門管理職能、規范經濟核算與分配管理的規定〉的通知》，醫務人員的收入未與科室經濟效益掛鉤。

第四篇：四川省婦幼保健機構評審實施辦法

附件：

四川省婦幼保健機構評審實施辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步規范婦幼保健機構評審工作，強化婦幼保健機構管理，促進內涵建設，提高婦幼保健機構管理水平和服務質量，推進婦幼衛生事業又好又快發展，根據國務院《醫療機構管理條例》、衛生部《醫院管理評價指南（試行）》、《醫療機構評審辦法》等，制定本辦法。

第二條 婦幼保健機構評審是在衛生行政部門領導下，由有關專家組成的婦幼保健機構評審委員會，依照本辦法和《四川省婦幼保健院等級評審細則（試行）》，對婦幼保健機構的執業活動、服務質量、管理水平和醫德醫風等進行綜合評價的專業技術活動。

第三條 婦幼保健機構評審堅持客觀公正、科學準確、精簡高效的原則。

第四條 婦幼保健機構評審包括周期性等級評審、等級復查和抽查。

第五條 四川省婦幼保健機構申請等次評審均應按本辦法進行評審。

第二章 評審等級

第六條 婦幼保健機構等級分為三級甲等、三級乙等、二級甲等、二級乙等、一級甲等和一級乙等。

第七條 婦幼保健機構級別由衛生行政部門根據醫療機構設

— 1 — 臵規劃設臵。各市州衛生行政部門應將婦幼保健機構級別納入當地《醫療機構設臵規劃》，并報省衛生廳審核同意后實施。

婦幼保健機構等次由婦幼保健機構申請，婦幼保健機構評審委員會評審，衛生行政部門認定。

第八條 婦幼保健機構評審實行1000分制，按照《四川省婦幼保健院等級評審細則（試行）》各級評審標準評審，甲等婦幼保健機構評分不得低于900分，乙等婦幼保健機構評分不得低于800分，無一票否決情形。

民族地區、少數民族自治縣婦幼保健機構合格標準在上述合格標準基礎上降低50分。

第三章 評審權限

第九條 省衛生廳組建婦幼保健機構評審委員會，負責二級以上婦幼保健機構的評審工作，并對市州評定的婦幼保健機構進行抽查。

市州衛生局組建婦幼保健機構評審委員會，負責一級婦幼保健機構的評審工作，報省衛生廳備案。

第十條 省衛生廳統一制定三級婦幼保健機構、二級婦幼保健機構和一級婦幼保健機構等級評審細則。

評審的主要內容包括婦幼保健機構婦幼臨床、婦幼保健、護理、醫院感染、醫技、行政管理和后勤管理等方面。

第四章 婦幼保健機構評審委員會

第十一條 婦幼保健機構評審委員會是由專家組成的在同級衛生行政部門領導下實施婦幼保健機構評審工作的專業性組織。

— 2 — 第十二條

婦幼保健機構評審委員會分省和市州兩級設臵。下級婦幼保健機構評審委員會應接受上級婦幼保健機構評審委員會的工作指導。

第十三條 婦幼保健機構評審委員會由婦幼臨床、婦幼保健、護理、醫院感染、醫技、行政管理、后勤管理等專業學科的高級專業技術職務專家組成，每專業2—3名。委員實行聘任制，由同級衛生行政部門聘任，每屆任期5年。

第十四條 婦幼保健機構評審委員會組建評審專家組專家庫，專家庫專家涵蓋婦幼臨床、婦幼保健、護理、醫院感染、檢驗、超聲、放射、藥學、行政管理、后勤管理等專業學科，每專業4-10名，專家庫專家總數原則上不超80名，專家庫專家實行動態管理。專家庫專家應符合下列條件：

（一）作風正派、堅持原則、責任心強；

（二）有豐富的管理經驗或較高專業技術水平，綜合素質好；

（三）具有高級專業技術職務；

（四）原則上年齡不超過65周歲，身體健康，能勝任評審工作。

每次評審，評審專家組成員采用隨機抽取方式產生，30%來自評審委員會委員，70%產生于專家庫專家。評審專家組組成情況在正式評審前不得向被評婦幼保健機構泄露。

第五章 申報與受理

第十五條 婦幼保健機構申報二級以上等次的，應在自查合格的基礎上，于每年3月30日前上報省級衛生行政部門，并提交如

— 3 — 下材料：

（一）《婦幼保健院評審申請書》，說明婦幼保健機構基本情況、等級沿革、申請理由、支持條件、工作計劃、已開展的工作、取得的成效及存在的問題等；

（二）根據《四川省婦幼保健院等級評審細則（試行）》的自查情況；

（三）婦幼保健機構評審自查評分表；

（四）婦幼保健機構運營、管理架構、人員結構、醫療費用、惠民醫療、支援基層、醫療救援、醫療事故、行政處罰、病人滿意度等情況；

（五）婦幼保健機構及其職工因重大違紀違規接受處理情況；

（六）正在調查處理過程中的醫療糾紛、鑒定中的醫療事故爭議、司法訴訟中的醫療糾紛情況；

（七）醫療糾紛（含醫療事故）賠償情況；

（八）同級衛生行政部門對婦幼保健機構設臵規劃、執業情況、遵紀守法、履行公共衛生職能、醫療事故等情況的意見。上述材料的時限均為評審前3年（含評審）。

第十六條 省衛生廳收到申請后，在45個工作日內對申報材料進行審查。審查合格的向申請婦幼保健機構出具受理通知，安排省婦幼保健機構評審委員會組織評審；審查不合格的向申請申報婦幼保健機構說明理由，出具審查不合格通知。有下列情形之一的，審查為不合格：

（一）未按時申報的；

（二）申報材料未達到規定要求的；

（三）審查發現有一票否決的；

（四）評審材料及有關工作有弄虛作假的；

（五）不符合《醫療機構設臵規劃》的；

（五）不符合《四川省婦幼保健院等級評審細則（試行）》的；

（六）未獲得愛嬰醫院稱號的；

（七）因故處于紀檢監察部門或司法部門調查期間，并影響評審工作的。

第十七條 省衛生廳書面受理后，發現有婦幼保健機構第十六條規定情形之一，或重大違紀違規事件、重大涉穩事件、重大醫療事故或假借評審名義違反相關規定盲目擴大規模機構、濫購設備的，可以立即中止婦幼保健機構評審程序，并書面告知市州衛生行政部門和申報婦幼保健機構。

第十八條 婦幼保健機構若發生自然災害、重大突發事件等不可抗力因素導致評審無法進行的，應及時報省衛生廳核準。

第十九條 一級婦幼保健機構等次申報及受理程序，由各市州制定。

第六章 組織實施

第二十條 婦幼保健機構評審工作由衛生行政部門負責組織與領導，由婦幼保健機構評審委員會根據同級衛生行政部門安排負責具體實施。

第二十一條 婦幼保健機構申請評審等次被受理后，應隨時做好接受評審的準備，衛生行政部門不安排評審前的督導。

— 5 — 第二十二條 評審專家組專家與被評審婦幼保健機構有利害關系，可能影響評審公正性的，應當回避。婦幼保健機構也有權要求其回避。評審委員會委員的回避由衛生行政部門決定。

第二十三條 審查合格的婦幼保健機構由省婦幼保健機構評審委員會組成評審專家組，按照《四川省婦幼保健院等級評審細則（試行）》進行現場評審。現場評審時應采取聽取匯報、人員訪談、現場考察、病案與文件檢查、理論與技術操作考核、技術評估、民意調查與暗訪等方式。主要程序與方法如下：

（一）聽取院、科二級的工作情況匯報；

（二）查閱有關文件、規章制度及病案；

（三）訪談有關人員；

（四）查看現場是否與資料一致；

（五）考核技術人員的“三基”理論與操作；

（六）調查服務對象、職工、下級單位的滿意程度。第二十四條 評審所涉及的有關文件、文書、材料應當真實。發現有弄虛作假行為的應當取消本次評審資格。

在評審中發現一票否決事項的，應準確取證，并報主管部門同意后終止評審。

第二十五條 評審專家實行實名計分評判。評審專家組組內不得統分，各專業組之間不得交流評分情況，不得向婦幼保健機構透露評分情況。

第二十六條 評審結束時，應在評審組長、被評審婦幼保健機構紀委書記的監督下現場封存評審評分表，騎縫加蓋婦幼保健

— 6 — 機構公章后由評審組長報評審委員會辦公室。

評審結束后，評審專家組應向婦幼保健院通報評審中發現的問題和工作建議。

第二十七條

婦幼保健院評審委員會評審專家組應在現場評審結束后7個工作日內，向評審委員會辦公室提交評審工作報告。主要包括：

（一）評審工作概括；

（二）被評婦幼保健機構存在的主要問題及改進意見；

（三）各專業組意見；

（四）應當說明的其他問題。上述材料應由評審專家組組長簽字。

第二十八條 評審委員會辦公室在接到密封的評分表和評審報告后10個工作日內，應組織人員在同級紀檢監察部門監督下拆封評分表，匯總統計評審得分，核對無誤后應呈報評審委員會。

評審委員會認為必要時，可要求評審專家組說明相關情況，直至對某些項目進行重新審議或評審。

第二十九條 評審委員會辦公室根據工作需要，應提請召開評審委員會全體委員會議，審定婦幼保健機構評審結論或議定相關工作。

第三十條 婦幼保健機構評審沒有達到合格標準或被一票否決的，只向婦幼保健機構評審委員會全體會議報告結果，不再提請表決。婦幼保健機構評審達到合格標準的，提交婦幼保健機構評審委員會全體會議審定和表決。評審委員會全體會議的表決結

— 7 — 論為最終結論。

第三十一條 婦幼保健機構評審委員會全體會議實到委員數不低于全體委員三分之二為有效，評審結論以實到委員總數二分之一以上同意為合格。

第七章 評審周期

第三十二條 婦幼保健機構評審委員會審定評審結論后，應及時將評審結論報送衛生行政部門，衛生行政部門對評審結論審核，予以公示，公示期為15天。公示無異議的，衛生行政部門應發出婦幼保健機構等級確定通知，授予全省統一制作的等級匾牌，并書面通知評審委員會、有關衛生行政部門和被評審婦幼保健機構，同時報送上級衛生行政部門備案。公示有異議的，應暫緩發放婦幼保健機構等級確認通知。

第三十三條 婦幼保健機構評審周期為5年。評審結論的有效期與婦幼保健機構的評審周期相同。評審結論有效期滿后，婦幼保健機構不得繼續使用原評審結論。

第八章 復查與抽查

第三十四條 衛生行政部門對婦幼保健機構等次進行動態管理。婦幼保健機構取得等次以后，經復查或抽查未達到要求的，衛生行政部門應對其進行降等。

第三十五條 婦幼保健機構在評審結論有效期滿前6個月，按照評審申報程序向原評審衛生行政部門申請復查。衛生行政部門也可以不定期對婦幼保健機構等級進行抽查。

申請材料按照第十五條規定執行。

— 8 — 第三十六條 復查及抽查結論與評審結論相同的，衛生行政部門可根據復查或抽查專家組的結論，以及第八條的標準直接確定結論。

第三十七條 復查及抽查結論為不合格的，應對原等次進行降等。

第三十八條 當婦幼保健機構隸屬關系發生變化時，應在變更登記之日起3個月內報告評審衛生行政部門，并申請復查。超過3個月未按時申請復查的，衛生行政部門查實后可直接取消其評審結論，并通報相關部門和向社會公布。

被降等的婦幼保健機構一年內不得申請婦幼保健機構等次評審。

第九章 監督管理

第三十九條 上級衛生行政部門應對下級衛生行政部門的評審工作進行監督、檢查和指導。

第四十條 在評審結論有效期間，如發現婦幼保健機構在醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大問題，評審衛生行政部門有權予以警告、限期整改等行政處罰；如經查實在接受評審過程中弄虛作假的，撤銷原評審結論，收回等級匾牌。

第四十一條 未經被評審的婦幼保健機構書面同意，評審委員會及其成員不得公布評審中獲得的原始資料和信息。

第四十二條 衛生行政部門工作人員、婦幼保健機構評審委員會委員和評審專家組成員應嚴格遵守國家法律法規和廉潔自律的規定，嚴格堅持評審標準，堅持廉潔評審，堅持客觀公正，不

— 9 — 得徇私舞弊、弄虛作假、放寬標準、收受賄賂。凡發現有違法違紀違規行為的，取消評審工作資格，通報所在單位和專業技術學會；造成影響評審結論等不良后果的，由所在單位按照有關規定進行處理。

第四十三條 被評審婦幼保健機構不得以任何不正當手段干擾評審工作，不得在評審過程中弄虛作假。如有上述情況，婦幼保健機構評審委員會應立即終止評審并取消本周期評審資格，并追究單位領導和直接責任人的責任，已經完成評審的，撤銷評審結論。

第四十四條 衛生行政部門應建立婦幼保健機構評審檔案，定期對評審工作進行總結，對評審中發現的問題提出改進對策與措施，合理利用評審結果，不斷完善管理評審工作，建立婦幼保健機構管理長效機制。

第四十五條 衛生行政部門及被評審婦幼保健機構在評審期間應設臵舉報箱和舉報電話，接受婦幼保健機構干部職工、媒體和群眾的監督。

第十章 附 則

第四十六條 本實施辦法由省衛生廳負責解釋。第四十七條 本實施辦法自2010年1月1日起施行。

主題詞：衛生 婦幼保健機構Δ 評審 辦法 通知

抄送：衛生部婦社司。

四川省衛生廳辦公室 2009年11月26日印發

校對：馮蜀新（共印500份）

第五篇：婦幼保健機構等級評審自查報告

婦幼保健院等級評審自查報告

根據《省婦幼保健機構管理評審辦法》，我們按照《省婦幼保健機構管理評審實施細則》，逐條進行檢查，現將自查情況報告如下：

一、機構管理

1、依法執業：我院嚴格執行醫療衛生管理法律法規和各項規章制度。一是按時校驗《醫療機構執業許可證》。院內診療科目與襄樊市衛生局核準的科目一致。保健科室設有兒童保健科、婦女保健科和圍產期保健科等三個一級科目；臨床設有婦科、產科、兒科和外科；醫技科室設有藥劑科、檢驗科、手術室、功能科和放射科以及消毒供應科，各科配有相應的設備。我院目前開放床位120張。二是專業技術依法準入。我院依照《執業醫師法》和《母嬰保健法》等規定，嚴格專業技術人員資格準入，無超范圍執業現象發生。此外，我院依法開展了THOCH和唐氏篩查、結扎手術及終止妊娠手術、助產技術服務以及新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查、出生缺陷監測、預防艾滋病母嬰傳播等母嬰保健技術服務。三是加強法律法規和規章的學習。我院將有關法律法規和各項規章制度、崗位責任制匯編成冊，下發至每位職工，并經常組織職工進行培訓，讓廣大職工熟知，在日常工作中認真執行。

2、組織機構管理：

（1）合理設臵組織機構。我院建立了健全的職代會，定期召開職工代表大會，決定單位重大事項；健全了院務公開和財務公開制度，各項工作有院領導分管；獨立設有醫務科、保健部、護理部、信息科、健教科、人事科和后勤科，各科制定有明確的職責。

（2）實行院科兩級管理責任制。市衛生局每年對院長制定有目標責任制，實行院長負責制，明確了科主任（護士長）是各科室管理的第一責任人，定期進行考核，嚴格執行獎懲制度。

（3）制定有中長期發展規劃。我院制定有切實可行的中長期發展規劃和工作計劃，并有組織實施的措施和實施記錄。

3、人力資源管理：我院制定有人力資源配臵方案、衛生技術人員培養和梯隊建設制度、業務培訓制度和初中級專業技術人員輪流進修制度，并有執行這些制度的記錄。衛生技術人員配備合理，全部實行崗位職務聘任制和評聘分離制。

4、科研管理：院內制訂了科研管理制度和科研計劃，并有兩項科研成果獲棗陽市級科技進步獎。

5、醫療、醫技、藥事、輸血管理：成立了醫療質量管理、病案管理、藥事管理、醫院感染管理和輸血管理等五個委員會，制訂有相應的工作制度和工作職責，定期召開會議，研究部署質量和安全改進工作；制訂有重大搶救、醫療意外、重大院內感染等醫療風險的預警機制和應急預案；建立了糾紛接待、登記、調查和處理機制。

6、應急管理：我院制定有突發事件應急預案，成立承擔緊急醫療救援任務的科室，負責各項急救的協調處理。

7、信息系統：信息科專門負責院內信息資料的收集、整理和分析及上報。定期進行檢查，及時進行整改。

8、財務管理：我院嚴格執行《會計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》和《事業單位會計核算制度》，一切財務收支、核算工作都納入財務科統一管理。會計檔案做到專人管理、專柜和專室保存；各種會計賬目（賬簿）設臵完整、科學、合理、規范。每季度對財務收支進行分析，嚴格按照收支預算執行，認真執行院科兩級獎金核算分配制度。

9、建設、設備和后勤保障管理：房屋建設和裝修都體現了“以病人為中心”的服務理念，病房建有衛生間和淋浴設施，布局合理，采光好；大型設備購進實行招投標，健全保養維修制度；后勤服務做到“三下”，確保全院“三通”。

二、保健質量管理與持續改進

1、保健質量管理：（1）認真組織實施規劃。我們按照婦幼衛生發展規劃，編制每年工作計劃，指導基層逐項進行落實，確保各項指標任務的完成；定期開展調查，及時進行分析，為上級決策提供科學依據；定期召開例會，進行培訓，規范兒童和孕產婦保健系統管理；開展孕產婦和圍產兒死亡評審活動，找出干預對策，努力控制孕產婦和圍產兒死亡率。（2）加強基層指導。制定有基層指導計劃，指導內容包括產科質量建設、孕產婦和兒童保健系統管理、婦女病查治、母乳喂養技術指導等，做到指導有記錄，檢查有結果，有反饋意見。

2、婦女保健質量與持續改進：婦女保健業務主要開展有圍產期保健、高危妊娠管理、婦女病查治、更年期保健、乳腺保健、產前篩查、新生兒疾病篩查和計劃生育咨詢指導等，業務用房達150㎡。

3、兒童保健質量與持續改進：目前，我院兒保科業務用房總面積為90㎡，開展了兒童保健系統管理、托幼機構衛生保健管理、兒童營養監測、微量元素測定、智力測驗、預防接種、鉛污染防治、眼保健、口腔保健、聽力保健等，配齊了相應的設備，按照技術規范進行管理。

4、婦幼衛生信息管理：我院固定1人專門從事婦幼衛生信息工作，負責信息資料收集、上報。全市建立了市、鎮、村三級網絡，各級建立有插卡式的兒童和孕產婦系統管理一覽表，原始資料登記齊全。同時，每年在全市范圍內開展補漏調查，加強質量控制。

5、健康教育：我院配備有電視機、影碟機等健教器材。每月定期開辦孕婦學校二期、家長學校一期，“六一”前舉辦健美兒表彰活動和嬰幼兒爬行比賽。此外，還組織上街宣傳，發放健教資料。

五、醫療保健服務

1、尊重患者知情選擇權，維護患者合法權益。一是我院開設有普通門診和專家門診，全部免掛號費；住院部設有單人間和雙人間，供病人選擇。二是在手術、麻醉、輸血、孕婦HIV抗體檢測、大型檢查等診療過程中，征求病人及其家屬意見，簽署書面知情同意書，隨病歷長期保存。三是建立醫患溝通制度和投訴接待處理制度，定期收集病人對我院服務的意見，主動與病人進行溝通，建立和諧的醫患關系。

2、改進服務方式和醫德醫風，規范診療服務行為。（1）廉潔行醫。制定了醫德醫風獎懲制度和廉潔行醫制度，醫務人員無收受紅包、物品和有價證券行為，無收受藥品、醫療設備回扣現象。（2）實行首診負責制。建立了責任追究制度，嚴禁推諉病人現象發生。（3）落實服務監督措施。定期召開公休會，組織病人或家屬座談，虛心聽取意見，及時進行改進。聘請社會監督員，發放征求意見表，查找醫療服務中存在的問題，便于進一步改進服務質量，規范診療服務行為。

3、改善服務環境和服務流程，提供優質便民服務。