實地核查過程觀察記錄

實地核查計劃編號：

核查日期：

企

業

名

稱

申請類別

□發證

□換證

□變更

□其他

申報產品名稱

審查組實地核查擬結論

實地核查

過程概況

首次會議時間：

日

時

分

末次會議時間：

日

時

分

抽封樣品時間：

日

時

分

審查組成員

履行職責情況

（可附頁說明）

1、專業能力：

2、行為規范：

實地核查結論認定的合理性

是否發生過影響實地核查的問題

（若有，請詳述）

地方質量技術監督局對實地核查

結論的意見

□

同意

□

不同意（請詳細說明，可附頁）

觀察員簽字：

地方質量技術監督局（蓋章）

****年**月**日

其他需要

說明的情況

審查組長：

成員：

觀

察

員：

此表一式兩份，一份留存，一份反饋省級許可證辦公室。