第一篇：醫院感染散發病例控制管理制度（最終版）

四川大學華西醫院醫院感染散發病例控制管理制度

為進一步做好我院醫院感染控制工作，積極防范醫院感染流行或爆發，根據衛生部《醫院感染管理規范》的要求制定本制度：

一、凡臨床科室出現醫院感染散發病例或疑似病例時，經治醫師均應及時向本科室醫院感染管理小組負責人報告，并于24小時內填寫《醫院感染散發病例報告表》（《報告表》見附件二，填報說明見附件三）報告醫院感染管理科；如遇醫院感染疑似病例，不能及時確診的情況，除填寫《醫院感染散發病例報告表》外，還應當及時邀請醫院感染監控管理醫師會診，并填寫會診意見。

二、當一段時間內，某種醫院感染病例不斷地發生，其發病率超過平常或在較短時間內，于同一科室或于某一病房病人群體中，突然發生數例同種病原體引起的感染，應立即電話報告感染管理科，并填寫《醫院感染散發病例報告表》，科室醫院感染管理小組負責人應及時組織經治醫師、護士等相關人員分析、查找感染原因，積極采取有效措施控制蔓延。

三、對醫院感染散發病例中的特殊病例，如耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）腸桿菌、不明原因肺炎等，應予以及時隔離，醫院感染管理科應于24小時內報告主管院長。

四、實驗醫學科微生物實驗室在科室送檢標本中分離出的特殊病原菌如產氣莢膜梭狀芽孢桿菌、MRSA、VRE、PRSP、ESBL等應及時通知醫院感染管理科；實驗醫學科對國家法定傳染病例的實驗室檢查應做好相應的登記工作，對特殊的傳染病例應及時通知醫院感染管理科。

五、醫院感染散發病例中確診為傳染病的病例，須按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。

六、醫院感染散發病例中需要進行流行病學調查的病例，醫院感染管理科須及時組織人員進行流行病學調查，并完成流行病學調查報告，相關科室應予積極的協調和支持。

七、對知情不報的科室或責任人，將按《醫院缺陷管理條例》規定予以處罰。

八、本制度自2006年4月1日起施行。

醫務部

醫院感染管理科

2006.2.22

第二篇：醫院感染散發的報告與控制制度

醫院感染散發的報告與控制制度

一、當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染管理小組負責人報告，并于24小時內填寫院內感染卡片，報告醫院感染管理科。

二、科室管理小組負責人應在醫院感染管理科的指導下。及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。

三、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定由預防科進行報告和處理。

第三篇：手術室醫院感染預防和控制管理制度

手術室醫院感染預防與控制管理制度

1、進入手術室人員，必須嚴格遵守手術室規章制度及無菌技術操作規程；服從手術室護士長的管理。除參加手術的醫生、護士及手術有關人員外，其他人員不得入內。

2、進入手術室按照入手術室流程，憑有效證件在入口處領取鑰匙，更換手術室專用衣、褲、鞋、帽、口罩。手術中需短時外出時，應更換專用外出衣、鞋。手術結束，應脫去手術衣帽、更換鞋，并放入指定位置，將鑰匙還原，離開手術室。

3、手術室科學劃分限制區、半限制區、非限制區，并有醒目的提示。

4、合理安排手術的區域與臺次：無菌手術與有菌手術應分室進行；同一手術間先安排感染風險低的手術，后安排感染風險高的手術，連臺手術手術間層流自凈30分鐘；感染手術安排在單獨的負壓手術間。

5、病人須更換清潔病人服后入手術室。

6、參加手術人員，必須嚴格遵守無菌原則，凡呼吸道帶菌者必須參加手術時，需帶雙層口罩，手術時間超過4小時者，需請巡回護士更換口罩，上肢皮膚病及感染者不得參加手術。

7、手術室對每月手術類別作詳細登記，并統計上報。對特殊感染的手術病人，及時篩查、登記和上報，并及時采取防范措施。

8、手術室每季度做一次生物監測(包括空氣、物表、無菌物品、消毒液、外科洗手、高壓滅菌器等)，并鑒定監測效果。發現異常及時查找原因和處理。

第四篇：醫院感染病例報告制度

輸液(血)反應報告規定

一、科室發生輸液(血)反應必須及時填寫輸液(血)反應報告單一式三份護理部,由此產生的不良后果,將追究要求各項填寫準確、完整,經該病區護士長簽名后,于當日送交院感科、病區發生輸液(血)反應逾期不報或有意隱瞞的,責任。

二、輸液(血)反應液體的瓶口、靜脈管道、針頭用無菌紗布包扎,附上細菌培養申請單及病人寒顫高熱時采的血標本和血培養申請單,及時由護士送檢驗科

三、檢驗科應將培養結果及時報告院感科,科室應將培養報告單貼入病歷中。凡遇節假日、雙休日或班外時間,輸液(血)反應標本直接送往檢驗科簽收處理.輸液(血)反應報告單有緊急情況可直接報院行政總值班, 然后補報院感科。

醫院感染病例報告制度

一、醫院感染病例應嚴格按照2001年《醫院感染診斷標準(試行)》進行診斷。

二、各科室發現醫院感染病人時需在24小時內及時填寫《醫院感染病例報告卡》或電話報告上報院感科,報告人必須是病人的經治醫生,進修生填寫時需由上級醫生簽名確認,送院感科。

三、如發現短時間內同一病區中出現多例同類感染的病例時,應及時通知院感科。

四、院感科發現醫院感染流行趨勢時,應于24小時內報告分管副院長,醫院調查證實出現醫院感染流行或暴發時,應于24小時內上報市衛生局。

五、院感科將每月查閱發現的漏報病例通知病區醫生,經治醫生應及時進行核對,修正內容并補填至病歷首頁。

六、院感科將每月漏報的醫院感染病例匯總,出現一例漏報扣1分對科室或個人進行獎罰。

終末消毒制度

一、床、床旁桌、椅子熱水瓶用消毒液擦洗。

二、出院后更換清潔的床單、棉褥、棉被、枕心晾曬或紫外線消毒后備用。三、一次性口杯、便盆、臉盆等,按感染性廢物處理。

四、傳染病人、病房按傳染病人消毒隔離制度進行消毒。(一)室內進行徹底的封閉熏蒸消毒或紫外線照射消毒1小時。(二)病人的隨身用物如衣服、食具、玩具、書報等均需消毒處理后方可帶出.(三)熏蒸消毒后，室內家具、墻壁、地面再次分別用含氯消毒液擦洗,進行徹底打掃除,并開窗通風1小時。

(四)換下的被服放入雙層污物帶內,標識清晰,密閉運送到洗衣房。

(五)收有的垃圾(包括生活垃圾、醫療廢物)全部裝入雙層黃色塑料袋中.并貼“特殊感染性廢物”標識,統一送醫療廢物暫存處。

五、醫用垃圾與生活垃圾應分開放置,生活垃圾用黑色袋裝,按《醫療廢物分類目錄》對醫療廢物進行分類,各類醫療廢物不能混合收集,用黃色袋裝,只能裝3/4滿,并注明生產單位、生產日期、類別,做好交接登記工作.治療室、注射室、換藥室醫院感染管理工作制度

一、布局合理,清潔區、污染區外區明確,標志清楚,設有流動洗手設施。

二、醫護人員進入室內,應衣帽整潔,嚴格執行無菌技術操作規程。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌,無菌物品要求包裝規范,包布完好無損,包內放置3M滅菌標志,標明打包者、滅菌日期、過期日期(有效使用時間7天),滅菌后放入專柜,有專人負責,定期檢查,過期予以重新滅菌。

四、各種注射器嚴格做到一人一針一管一用一滅菌,靜脈注射時應一人一針「止血帶(門診抽血室應加一巾)。

五、注射、治療時應鋪無菌盤,每4小時更換1次,抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體,超過2小時后不得使用,啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用,外用鹽水無菌保持24小時有效。以上各種藥液、溶媒開啟后應注明日期、時間、用途。

六、碘酒、酒精、碘伏瓶應密閉保存,每周更換及滅菌2次。常用無菌持物罐每周滅菌更換1-2次,置于無菌容器中的滅菌物品(棉球、紗布)一經打開.使用時間最長不得超過24小時。

七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行,特殊感染傷口如:炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地(診室或病室)嚴格隔離,處置后進行嚴格終末消毒;感染性敷料應放在黃色防漏的污物袋內,及時密閉運送至垃圾屋消毒處理。

八、治療車上物品應排放有序,上層為清潔區,下層為污染區;進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑,治療車、治療盤使用后保持清潔整齊。

九、各種管道做到一人一管一消毒,引流管、引流瓶、呼吸氣囊、舌鉗、牙墊、開口器、霧化吸入及面罩用后浸泡,消毒后再清洗。

十、堅持每日清潔、消毒制度,地面濕式清掃。

十一、醫用垃圾與生活垃圾應分開放置,生活垃圾用黑色袋裝,按《醫療廢物分類目錄》將醫療廢物進行分類,用黃色袋裝,各類廢物不能混合收集,只能裝3/4滿,并注明生產單位,生產日期、類別,做好交代登記工作。

十二、醫護人員應熟悉掌握院感知識。

消毒供應室醫院感染管理工作制度

一、布局合理,嚴格區分污染區(污物回收、分類、清洗、干燥)、清潔區(檢查、維修包裝)、無菌物品儲存區(儲存、發放),各區域用屏障隔開,人流物流外開,物流由污到潔,逆流,人員不能來回穿梭。

二、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設備和條件。物品運送車有“潔”、“污”標記,專車專用,做到無菌物品與回收物品密閉運送,運送車用后進行清潔、消毒處理,保持干燥,定點放置。

三、保持工作場所清潔整齊。醫護人員進入室內,應衣帽整潔,嚴格執行無菌操作規程。每天應做B--D監測,若維修,也應做B--D監測合

四、預真空蒸汽滅菌,格后方可投入使用,其工藝監測每周進行,化學監測每包進行,生物監測每月進行。五、一次性使用無菌醫療用品由專人監管,入庫前檢查檢驗合格證,外包裝是否符合要求,標記是否清楚,包裝清潔,是否有污染、水漬、霉變、包裝是否有破損、變形,并記錄入庫日期、產品名稱、規格、數量、廠家、生產批號、滅菌日期、失效日期,進入無菌儲存區的物品應去掉外包裝.六、有明確的質量管理和監測措施,對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備,一性使用無菌醫療用品等進行質量監督,杜絕不合格產品進入消毒滅菌供應,對消毒劑的濃度進行監測;對自身工作環境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施:對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。

七、認真執行檢查制度,無菌物品要求包裝規范,包布完好無損,包內放置化學指示卡,包外貼3M滅菌標志,標明打包者、滅菌日期、過期日期(有效使用時間7天),滅菌后放入專柜,有專人負責,定期檢查,過期予重新滅菌。

八、無菌物品取出時應保持干燥,貯存前檢查品名、有效期、化學指示劑變色情況.包裝完整性,是否濕包、散包、工號,不符合規定者一律視為非無菌物品。有篩孔的容器滅菌前應打開,滅菌后及時關閉,無菌物品在搬運或貯存過程中一旦掉落地面或變潮,應視為已被污染,需重新滅菌處理。

九、凡傳染病人或可疑病人使用過的醫療器械,由科室處理浸泡后,送供應室常規清潔滅菌處理.十、無菌室每天由專人負責擦拭,每周固定消毒日,每月做好各項監測.定期對無菌物品抽樣細菌培養,空氣環境、醫務人員手、物體表面進行監測;壓力蒸汽滅菌按《消毒技術規范》進行物理、化學、生物檢測。

十一、消毒員持證上崗。

十二、建立登記制度,所有質量監測、效果監測、工作流程均應登記備案。

十三、醫療廢物的管理應達到國家及衛生部的管理要求。

十四、器械去污一ㄧ徹底清洗-保養--滅菌(或消毒)符合《消毒技術規范》要求

十五、進入人體組織器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚黏膜的器具必須高水平消毒。

第五篇：醫院感染病例報告制度

醫院感染病例報告制度

1.住院病人發生醫院感染，應由主管醫生于24小時之內電話報告醫院感染管理科。主管醫生須即時填寫《醫院感染病例登記卡》隨即送到感染科。

2.由醫院感染管理科接到卡后到病區調查、核對、登記，并定期對醫院感染病例進行統計、分析。

3.凡發現在同一病區三例以上的相同細菌感染的病例，科室質控員應立即電話通知醫院感染管理科，及時查找原因并采取控制措施，防止暴發流行發生，對不及時報告的個人與科室予以一定處罰。

4.疑為醫院感染病人應及時采集標本送檢，在轉科后已留標本報告陽性，并確診為院內感染者，由轉出科室補填登記卡并注明轉歸。

5.出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科于24小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。

6.醫院感染管理科常規進行漏報調查，漏報與隱瞞不報，予以相應處罰。

醫院感染流行、暴發處置原則

1.臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行管理制度。2.醫院感染管理科進行流行病學調查處理：

(1)證實流行或暴發，對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平證實有流行或暴發。(2)查找感染源，對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

(3)查找引起感染的因素，對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。(4)制訂和組織落實有效的控制措施，包括對病人做適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

(5)分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

(6)寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。3.報告主管院長，并及時組織相關部門協助感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

(1)協助當地疾病控制部門進行醫院感染流行或暴發的調查與控制。

(2)組織醫院感染管理委員會成員，指導醫院開展流行病學調查和制定有效的醫院感染控制措施。

(3)根據需要，組織有關專家協助對感染病人的診治。4.當其他醫院發生醫院感染流行或暴發時，對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。

5.確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。

醫務人員職業防護制度

一、標準預防

認為病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者.必須采取防護措施。其基本特點為：

1.既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。

2.強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人。

3.根據疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。

二、標準預防的措施

1.洗手：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時，不論其是否戴手套，都必須洗手，遇有下述情況必須立即洗手，如摘除手套后；(接觸病人前后)可能污染環境或傳染其他人時。

2.戴手套：接觸病人的上述物質及其污染的物品時，接觸病人粘膜和非完整皮膚前均應戴手套；對病人既接觸清潔部位，又接觸污染部位時應更換手套。

3.上述物質有可能發生噴濺時，應戴眼、口罩，并穿防護衣，以防止醫護人員皮膚、粘膜和衣服的污染。

4.被上述物質污染的醫療用品和儀器設備應及時處理。重復使用的醫療儀器設備應進行清潔和消毒。

5.污染的床單及時處理，防止接觸病人的皮膚與粘膜，以防污染衣物及微生物傳播。

6.銳利器具和針頭應小心處理，以防刺傷。

7.醫護人員進行各項醫療操作，清潔及環境表面消毒時，應嚴格遵守各項操作規程。

8.污染環境或不能保持環境衛生的病人應隔離。

三、醫護人員的防護要求 1.基本防護：

防護對象：在醫療機構中從事診療活動的所有醫、護、技人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫用口罩、工作鞋。2.加強防護：

防護對象：進行體液或可疑污染物操作的醫護人員，傳染病流行期的發熱門診的工作人員；轉運疑似或臨床診斷傳染病的醫護人員和司機。

著裝要求：在基本防護的基礎上，可按危險程度使用防護用品。隔離衣：進入傳染病區時。

防護鏡：有體液或其他污染物噴濺的操作時。外科口罩：進入傳染病區時。

手套：操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚粘膜的操作時。面罩：有可能被病人的體液噴濺時。鞋套：進入傳染病區時。3.嚴密防護：

防護對象：進行有創操作，要給特殊感染病人進行氣管插管、切開吸痰等操作和做傳染病尸解的醫務人員。

職業暴露處理及報告制度

為了防止血源性傳播疾病對醫院職工的感染，要求醫務人員嚴格按照規定進行操作并做好標準預防，如一旦發生銳器刺傷情況，立即按下列規定進行： 1.立即用軟肥皂液和流動的清水清洗被污染的局部，盡可能擠出損傷處的血液，用75%的酒精或0.5%碘劑對傷口局部清洗消毒、包扎處理。2.盡可能了解暴露源的危險程度。

3.立即報告感染管理科，并做相應登記。

4.由感染性疾病科指導預防及治療（書寫相關病歷）。

5.醫院感染科除對刺傷職工進行血樣監測外，并追蹤隨訪六個月。

例如：被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器刺傷，應先抽血進行血液乙肝標志物檢查，并在24小時內注射乙肝高價免疫球蛋白；抗體陰性者于皮下注射乙肝疫苗（按0月、1月、6月間隔），隨后復查血液乙肝標志物。