第一篇:血液凈化知情同意書1
民權(quán)縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)
血液凈化知情同意書
姓名性別年齡住院號
因患者病情治療需要,患者需行血液凈化(血液透析/血液透析濾過/血漿置換/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他)治療。鑒于當(dāng)前醫(yī)學(xué)科技水平限制、患者有個體特異、病情差異等,特別是在嚴(yán)重尿毒癥、急診重危、高齡患者中可能出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥。血液凈化治療中及治療后可能存在以下醫(yī)療風(fēng)險:
1.心血管并發(fā)癥:低血壓、高血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、呼吸心跳驟停等
2.血液系統(tǒng)異常:局部出血、血腫,甚至重要器官組織大出血(顱內(nèi)、消化道、心包等);因病情需要減少或不用抗凝劑時可能出現(xiàn)體外循環(huán)凝血,使透析器、管路廢棄要更換等
3.各種感染:包括細菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等
4.過敏反應(yīng):皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、心慌、呼吸困難、過敏性休克等
5.血管通路影響:內(nèi)瘺血栓形成、狹窄、堵塞、感染;留置導(dǎo)管的相關(guān)并發(fā)癥如出血、感染、堵塞等
6.失衡綜合癥、空氣栓塞、溶血、血栓栓塞、水電酸堿失衡、熱源反應(yīng)等
7.其他不可預(yù)見的意外
我科血液凈化醫(yī)護人員會遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德,按醫(yī)療工作制度和醫(yī)療操作常規(guī),盡力采取積極的防治措施避免或減少相關(guān)并發(fā)癥,并盡力救治并發(fā)癥。一旦發(fā)生以上并發(fā)癥,可能對患者造成不同程度的人身損害和經(jīng)濟損失,但相關(guān)的醫(yī)療費用等不能減免。另外,為搶救治療需要,一些特種血液凈化技術(shù)(如血漿置換、血液灌流、免疫吸附、CRRT等),因需要高值醫(yī)用耗材(如血漿分離器、灌流器、吸附柱)和特殊高價藥品(如白蛋白、血漿、大量置換液等),醫(yī)療費用相對昂貴,而且按規(guī)定有部分要患者自付。
患者、家屬享有知情、選擇的權(quán)利。患者的有關(guān)病情、血液凈化治療的醫(yī)療風(fēng)險等,醫(yī)護人員已詳細告知。患者/家屬已知曉,對此表示理解,同意接受治療,并愿意按有關(guān)規(guī)定承擔(dān)醫(yī)療費。
患者本人或委托人簽名:談話醫(yī)師簽字:與患者關(guān)系:日期:年月日
第二篇:血液凈化治療知情同意書
保 康 縣 中 醫(yī) 醫(yī) 院
血液透析(濾過)治療知情同意書
姓名性別年齡歲門診(住院)號
診斷血管通路情況
一、血液透析(濾過)能有效清除身體內(nèi)過多的水分和毒素,是治療急性和慢性腎衰竭等疾病的有效方法。
二、血液透析(濾過)治療時,首先需要將患者血液引導(dǎo)體外,然后通過透析或濾過等方法清除水分和毒素,經(jīng)處理后的血液再回到患者體內(nèi)。
三、為了有效引出血液,治療前需要建立血管通路(動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈插管)。
四、為防止血液在體外管路和透析器發(fā)生凝固,一般需要在透析前和透析過程中注射肝素等抗凝藥物。
五、血液透析過程中和治療間期存在下列醫(yī)療風(fēng)險,可能造成嚴(yán)重后果,甚至危及生命:
1、低血壓,心力衰竭,心肌梗塞,心律失常,腦血管意外;
2、空氣栓塞;
3、過敏反應(yīng);
4、透析失衡和電解質(zhì)平衡紊亂;
5、溶血、出血;
6、發(fā)熱和感染等;
7、肝功能異常等;
8、病毒性肝炎等傳染病(由于許多傳染病有一定的潛伏期及窗口期,受醫(yī)學(xué)發(fā)展限制不能當(dāng)時檢測出來,許多自身病毒攜帶者在窗口期后有可能被檢測出來,這是無法避免的,患方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任);
9.其他。
患者或家屬已接受醫(yī)療風(fēng)險的告知,并要接受血液透析(濾過)治療。
患者簽名:
患者家屬簽名:
家屬與患者關(guān)系:告知醫(yī)師簽名:
年月日年月日
第三篇:湖南省病例書寫規(guī)范血液凈化知情同意書
血液凈化知情同意書
醫(yī)院
血液凈化知情同意書
住院號:
姓名性別年齡病室床號
臨床診斷
需要進行血液凈化治療。
血液凈化可能發(fā)生如下一些風(fēng)險,具體的治療根據(jù)不同患者的情況有所不同。
1、任何所用藥物都可能產(chǎn)生不良反應(yīng),包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休
克,甚至危及生命。
2、此治療可能發(fā)生的風(fēng)險:
(1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定,如低血壓、心律失常和心力衰竭等。
(2)凝血功能障礙,紅細胞及血小板破壞。
(3)出血,如腦出血、有創(chuàng)傷口出血、血腫等。
(4)感染:包括局部穿刺部位感染及血行性感染。
(5)氣栓、血栓。
(6)管路、濾器破損。
(7)過敏。
(8)低體溫。
(9)營養(yǎng)物質(zhì)丟失。
(10)失衡綜合征(腦病)。
(11)病情不好轉(zhuǎn)及其他難以預(yù)料的意外。
3、對于患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病,或者有吸煙、酗酒史的患者,以上這些風(fēng)險可能會加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血
管意外,甚至死亡。
4、其他。
對上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外情況我表示理解,同意接受該項治療,并愿意承擔(dān)由此
而帶來的各種風(fēng)險。
患者或法定代理人簽名醫(yī)師簽名與患者本人關(guān)系上級醫(yī)師簽名年月日時分年月日時分
第四篇:血液透析(濾過)治療知情同意書
桓 臺 縣 中 醫(yī) 院
血液透析(濾過)治療知情同意書
__________________________________________________________________________ 姓名______________性別______年齡_____歲門診(住院)號_______________ 診斷_____________________________________血管通路情況________________________
一、血液透析(濾過)能有效清除身體內(nèi)過多的水分和毒素,是治療急性和慢性腎衰竭等疾病的有效方法。
二、血液透析是目前最為常用的一種腎臟替代治療手段。對于慢性腎衰竭患者,血液透析可以部分替代腎臟功能,調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡,改善生活質(zhì)量,延長生命;對于擬行腎移植患者,可為其手術(shù)進一步創(chuàng)造條件;對于急性腎衰竭患者,血液透析可以為治療創(chuàng)造條件,為腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)創(chuàng)造時機。
三、為了有效引出血液,治療前需要建立血管通路(動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈插管)。
四、為防止血液在體外管路和透析器發(fā)生凝固,一般需要在透析前和透析過程中注射肝素等抗凝藥物。
五、血透過程中和治療間期存在下列醫(yī)療風(fēng)險,可能造成嚴(yán)重后果,甚至危及生命:
1、血液透析治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性,導(dǎo)致血壓下降,血壓升高,心肌缺血,心律失常,心力衰竭甚至心跳驟停。
2、各種血管通路均有感染發(fā)生、血栓形成的可能。
3、可能會出現(xiàn)對透析器的過敏反應(yīng)。
4、透析中或透析后可能會出現(xiàn)失衡綜合征和電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。
5、治療過程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血,造成失血。
6、可能會并發(fā)感染或原有感染播散。
7、發(fā)生血源傳播性疾病(例如乙肝、丙肝等)的機會明顯高于普通人群。
8、個別患者會出現(xiàn)肌肉痙攣,頭痛,嚴(yán)重者癲癇發(fā)作。
9、治療過程中可能因患者無法耐受而必須中斷治療。
醫(yī)師簽名:_______________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….患者或其家屬已接受醫(yī)療風(fēng)險的告知,并要求接受血液透析(濾過)治療。
患者簽名:________________
或代理人簽名:______________與患者關(guān)系:____________
或單位負責(zé)人簽名:_____________職務(wù):_________工作單位:____________________年月日 注:除不具備完全民事能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)協(xié)議書,有委托書上患者指定的代理人簽名。
第五篇:知情同意書
拔牙知情同意書
患者姓名:
性別:
年齡:
病歷號:
診斷: 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生;若患者隱瞞病史造成不良后果,由患者自行負責(zé)。
1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史
2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)
3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等
4.口腔惡性腫瘤及放療史
5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期
在實行牙拔除術(shù)時,一般無并發(fā)癥,但因病員個體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進行治療。
拔牙注意事項:
1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出
2.24小時內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面,避免劇烈運動
3.24小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診
4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診
5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙(阻生牙除外)
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋,我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑,配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字:
醫(yī)生簽字:
受委托人/法定監(jiān)護人簽字:
與患者關(guān)系:
****年**月**日