第一篇：血液凈化知情同意書1

民權縣中醫院重癥醫學科（ICU）

血液凈化知情同意書

姓名性別年齡住院號

因患者病情治療需要，患者需行血液凈化（血液透析/血液透析濾過/血漿置換/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他）治療。鑒于當前醫學科技水平限制、患者有個體特異、病情差異等，特別是在嚴重尿毒癥、急診重危、高齡患者中可能出現嚴重甚至危及生命的并發癥。血液凈化治療中及治療后可能存在以下醫療風險：

1.心血管并發癥：低血壓、高血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、呼吸心跳驟停等

2.血液系統異常：局部出血、血腫，甚至重要器官組織大出血（顱內、消化道、心包等）；因病情需要減少或不用抗凝劑時可能出現體外循環凝血，使透析器、管路廢棄要更換等

3.各種感染：包括細菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等

4.過敏反應：皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、心慌、呼吸困難、過敏性休克等

5.血管通路影響：內瘺血栓形成、狹窄、堵塞、感染；留置導管的相關并發癥如出血、感染、堵塞等

6.失衡綜合癥、空氣栓塞、溶血、血栓栓塞、水電酸堿失衡、熱源反應等

7.其他不可預見的意外

我科血液凈化醫護人員會遵守醫療服務職業道德，按醫療工作制度和醫療操作常規，盡力采取積極的防治措施避免或減少相關并發癥，并盡力救治并發癥。一旦發生以上并發癥，可能對患者造成不同程度的人身損害和經濟損失，但相關的醫療費用等不能減免。另外，為搶救治療需要，一些特種血液凈化技術（如血漿置換、血液灌流、免疫吸附、CRRT等），因需要高值醫用耗材（如血漿分離器、灌流器、吸附柱）和特殊高價藥品（如白蛋白、血漿、大量置換液等），醫療費用相對昂貴，而且按規定有部分要患者自付。

患者、家屬享有知情、選擇的權利。患者的有關病情、血液凈化治療的醫療風險等，醫護人員已詳細告知。患者/家屬已知曉，對此表示理解，同意接受治療，并愿意按有關規定承擔醫療費。

患者本人或委托人簽名：談話醫師簽字：與患者關系：日期:年月日

第二篇：血液凈化治療知情同意書

保 康 縣 中 醫 醫 院

血液透析（濾過）治療知情同意書

姓名性別年齡歲門診（住院）號

診斷血管通路情況

一、血液透析（濾過）能有效清除身體內過多的水分和毒素，是治療急性和慢性腎衰竭等疾病的有效方法。

二、血液透析（濾過）治療時，首先需要將患者血液引導體外，然后通過透析或濾過等方法清除水分和毒素，經處理后的血液再回到患者體內。

三、為了有效引出血液，治療前需要建立血管通路（動靜脈內瘺或深靜脈插管）。

四、為防止血液在體外管路和透析器發生凝固，一般需要在透析前和透析過程中注射肝素等抗凝藥物。

五、血液透析過程中和治療間期存在下列醫療風險，可能造成嚴重后果，甚至危及生命：

1、低血壓，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，腦血管意外；

2、空氣栓塞；

3、過敏反應；

4、透析失衡和電解質平衡紊亂；

5、溶血、出血；

6、發熱和感染等；

7、肝功能異常等；

8、病毒性肝炎等傳染病(由于許多傳染病有一定的潛伏期及窗口期，受醫學發展限制不能當時檢測出來，許多自身病毒攜帶者在窗口期后有可能被檢測出來，這是無法避免的，患方應承擔相應責任)；

9.其他。

患者或家屬已接受醫療風險的告知，并要接受血液透析（濾過）治療。

患者簽名：

患者家屬簽名：

家屬與患者關系：告知醫師簽名：

年月日年月日

第三篇：湖南省病例書寫規范血液凈化知情同意書

血液凈化知情同意書

醫院

血液凈化知情同意書

住院號：

姓名性別年齡病室床號

臨床診斷

需要進行血液凈化治療。

血液凈化可能發生如下一些風險，具體的治療根據不同患者的情況有所不同。

1、任何所用藥物都可能產生不良反應，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休

克，甚至危及生命。

2、此治療可能發生的風險：

（1）血流動力學不穩定，如低血壓、心律失常和心力衰竭等。

（2）凝血功能障礙，紅細胞及血小板破壞。

（3）出血，如腦出血、有創傷口出血、血腫等。

（4）感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染。

（5）氣栓、血栓。

（6）管路、濾器破損。

（7）過敏。

（8）低體溫。

（9）營養物質丟失。

（10）失衡綜合征（腦病）。

（11）病情不好轉及其他難以預料的意外。

3、對于患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，或者有吸煙、酗酒史的患者，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血

管意外，甚至死亡。

4、其他。

對上述可能出現的并發癥或意外情況我表示理解，同意接受該項治療，并愿意承擔由此

而帶來的各種風險。

患者或法定代理人簽名醫師簽名與患者本人關系上級醫師簽名年月日時分年月日時分

第四篇：血液透析(濾過)治療知情同意書

桓 臺 縣 中 醫 院

血液透析(濾過)治療知情同意書

__________________________________________________________________________ 姓名______________性別______年齡_____歲門診（住院）號_______________ 診斷_____________________________________血管通路情況________________________

一、血液透析（濾過）能有效清除身體內過多的水分和毒素，是治療急性和慢性腎衰竭等疾病的有效方法。

二、血液透析是目前最為常用的一種腎臟替代治療手段。對于慢性腎衰竭患者，血液透析可以部分替代腎臟功能，調節水電解質及酸堿平衡，改善生活質量，延長生命；對于擬行腎移植患者，可為其手術進一步創造條件；對于急性腎衰竭患者，血液透析可以為治療創造條件，為腎功能恢復或部分恢復創造時機。

三、為了有效引出血液，治療前需要建立血管通路（動靜脈內瘺或深靜脈插管）。

四、為防止血液在體外管路和透析器發生凝固，一般需要在透析前和透析過程中注射肝素等抗凝藥物。

五、血透過程中和治療間期存在下列醫療風險，可能造成嚴重后果，甚至危及生命：

1、血液透析治療可能影響心血管系統穩定性，導致血壓下降，血壓升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳驟停。

2、各種血管通路均有感染發生、血栓形成的可能。

3、可能會出現對透析器的過敏反應。

4、透析中或透析后可能會出現失衡綜合征和電解質酸堿平衡紊亂。

5、治療過程中可能出現管路及濾器凝血，造成失血。

6、可能會并發感染或原有感染播散。

7、發生血源傳播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的機會明顯高于普通人群。

8、個別患者會出現肌肉痙攣，頭痛，嚴重者癲癇發作。

9、治療過程中可能因患者無法耐受而必須中斷治療。

醫師簽名：_______________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….患者或其家屬已接受醫療風險的告知，并要求接受血液透析（濾過）治療。

患者簽名：________________

或代理人簽名：______________與患者關系：____________

或單位負責人簽名：_____________職務：_________工作單位：____________________年月日 注：除不具備完全民事能力外，不是患者本人簽名者必須先簽署授權協議書，有委托書上患者指定的代理人簽名。

第五篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷： 在拔牙過程中,醫生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責。

1.藥物及麻醉過敏史、手術史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經期或妊娠期哺乳期

在實行牙拔除術時，一般無并發癥,但因病員個體差異,局部解剖結構異常變化等原因,有可能出現麻醉并發癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或對頜牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關節脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發癥,如出現拔牙并發癥患者應積極主動配合醫生進行治療。

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出

2.24小時內不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創面，避免劇烈運動

3.24小時內吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫院復診

4.拔牙后出現感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現的風險并遵從醫囑，配合醫生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫生簽字：

受委托人／法定監護人簽字：

與患者關系：

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