第一篇：血液凈化知情同意書1

民權(quán)縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）

血液凈化知情同意書

姓名性別年齡住院號

因患者病情治療需要，患者需行血液凈化（血液透析/血液透析濾過/血漿置換/血液灌流/CRRT/免疫吸附/其他）治療。鑒于當(dāng)前醫(yī)學(xué)科技水平限制、患者有個體特異、病情差異等，特別是在嚴(yán)重尿毒癥、急診重危、高齡患者中可能出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥。血液凈化治療中及治療后可能存在以下醫(yī)療風(fēng)險：

1.心血管并發(fā)癥：低血壓、高血壓、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、呼吸心跳驟停等

2.血液系統(tǒng)異常：局部出血、血腫，甚至重要器官組織大出血（顱內(nèi)、消化道、心包等）；因病情需要減少或不用抗凝劑時可能出現(xiàn)體外循環(huán)凝血，使透析器、管路廢棄要更換等

3.各種感染：包括細菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等

4.過敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹、胸悶、心慌、呼吸困難、過敏性休克等

5.血管通路影響：內(nèi)瘺血栓形成、狹窄、堵塞、感染；留置導(dǎo)管的相關(guān)并發(fā)癥如出血、感染、堵塞等

6.失衡綜合癥、空氣栓塞、溶血、血栓栓塞、水電酸堿失衡、熱源反應(yīng)等

7.其他不可預(yù)見的意外

我科血液凈化醫(yī)護人員會遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，按醫(yī)療工作制度和醫(yī)療操作常規(guī)，盡力采取積極的防治措施避免或減少相關(guān)并發(fā)癥，并盡力救治并發(fā)癥。一旦發(fā)生以上并發(fā)癥，可能對患者造成不同程度的人身損害和經(jīng)濟損失，但相關(guān)的醫(yī)療費用等不能減免。另外，為搶救治療需要，一些特種血液凈化技術(shù)（如血漿置換、血液灌流、免疫吸附、CRRT等），因需要高值醫(yī)用耗材（如血漿分離器、灌流器、吸附柱）和特殊高價藥品（如白蛋白、血漿、大量置換液等），醫(yī)療費用相對昂貴，而且按規(guī)定有部分要患者自付。

患者、家屬享有知情、選擇的權(quán)利。患者的有關(guān)病情、血液凈化治療的醫(yī)療風(fēng)險等，醫(yī)護人員已詳細告知。患者/家屬已知曉，對此表示理解，同意接受治療，并愿意按有關(guān)規(guī)定承擔(dān)醫(yī)療費。

患者本人或委托人簽名：談話醫(yī)師簽字：與患者關(guān)系：日期:年月日

第二篇：血液凈化治療知情同意書

保 康 縣 中 醫(yī) 醫(yī) 院

血液透析（濾過）治療知情同意書

姓名性別年齡歲門診（住院）號

診斷血管通路情況

一、血液透析（濾過）能有效清除身體內(nèi)過多的水分和毒素，是治療急性和慢性腎衰竭等疾病的有效方法。

二、血液透析（濾過）治療時，首先需要將患者血液引導(dǎo)體外，然后通過透析或濾過等方法清除水分和毒素，經(jīng)處理后的血液再回到患者體內(nèi)。

三、為了有效引出血液，治療前需要建立血管通路（動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈插管）。

四、為防止血液在體外管路和透析器發(fā)生凝固，一般需要在透析前和透析過程中注射肝素等抗凝藥物。

五、血液透析過程中和治療間期存在下列醫(yī)療風(fēng)險，可能造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命：

1、低血壓，心力衰竭，心肌梗塞，心律失常，腦血管意外；

2、空氣栓塞；

3、過敏反應(yīng)；

4、透析失衡和電解質(zhì)平衡紊亂；

5、溶血、出血；

6、發(fā)熱和感染等；

7、肝功能異常等；

8、病毒性肝炎等傳染病(由于許多傳染病有一定的潛伏期及窗口期，受醫(yī)學(xué)發(fā)展限制不能當(dāng)時檢測出來，許多自身病毒攜帶者在窗口期后有可能被檢測出來，這是無法避免的，患方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任)；

9.其他。

患者或家屬已接受醫(yī)療風(fēng)險的告知，并要接受血液透析（濾過）治療。

患者簽名：

患者家屬簽名：

家屬與患者關(guān)系：告知醫(yī)師簽名：

年月日年月日

第三篇：湖南省病例書寫規(guī)范血液凈化知情同意書

血液凈化知情同意書

醫(yī)院

血液凈化知情同意書

住院號：

姓名性別年齡病室床號

臨床診斷

需要進行血液凈化治療。

血液凈化可能發(fā)生如下一些風(fēng)險，具體的治療根據(jù)不同患者的情況有所不同。

1、任何所用藥物都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休

克，甚至危及生命。

2、此治療可能發(fā)生的風(fēng)險：

（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，如低血壓、心律失常和心力衰竭等。

（2）凝血功能障礙，紅細胞及血小板破壞。

（3）出血，如腦出血、有創(chuàng)傷口出血、血腫等。

（4）感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染。

（5）氣栓、血栓。

（6）管路、濾器破損。

（7）過敏。

（8）低體溫。

（9）營養(yǎng)物質(zhì)丟失。

（10）失衡綜合征（腦病）。

（11）病情不好轉(zhuǎn)及其他難以預(yù)料的意外。

3、對于患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，或者有吸煙、酗酒史的患者，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血

管意外，甚至死亡。

4、其他。

對上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外情況我表示理解，同意接受該項治療，并愿意承擔(dān)由此

而帶來的各種風(fēng)險。

患者或法定代理人簽名醫(yī)師簽名與患者本人關(guān)系上級醫(yī)師簽名年月日時分年月日時分

第四篇：血液透析(濾過)治療知情同意書

桓 臺 縣 中 醫(yī) 院

血液透析(濾過)治療知情同意書

__________________________________________________________________________ 姓名______________性別______年齡_____歲門診（住院）號_______________ 診斷_____________________________________血管通路情況________________________

一、血液透析（濾過）能有效清除身體內(nèi)過多的水分和毒素，是治療急性和慢性腎衰竭等疾病的有效方法。

二、血液透析是目前最為常用的一種腎臟替代治療手段。對于慢性腎衰竭患者，血液透析可以部分替代腎臟功能，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，改善生活質(zhì)量，延長生命；對于擬行腎移植患者，可為其手術(shù)進一步創(chuàng)造條件；對于急性腎衰竭患者，血液透析可以為治療創(chuàng)造條件，為腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)創(chuàng)造時機。

三、為了有效引出血液，治療前需要建立血管通路（動靜脈內(nèi)瘺或深靜脈插管）。

四、為防止血液在體外管路和透析器發(fā)生凝固，一般需要在透析前和透析過程中注射肝素等抗凝藥物。

五、血透過程中和治療間期存在下列醫(yī)療風(fēng)險，可能造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命：

1、血液透析治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導(dǎo)致血壓下降，血壓升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳驟停。

2、各種血管通路均有感染發(fā)生、血栓形成的可能。

3、可能會出現(xiàn)對透析器的過敏反應(yīng)。

4、透析中或透析后可能會出現(xiàn)失衡綜合征和電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

5、治療過程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血，造成失血。

6、可能會并發(fā)感染或原有感染播散。

7、發(fā)生血源傳播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的機會明顯高于普通人群。

8、個別患者會出現(xiàn)肌肉痙攣，頭痛，嚴(yán)重者癲癇發(fā)作。

9、治療過程中可能因患者無法耐受而必須中斷治療。

醫(yī)師簽名：_______________ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….患者或其家屬已接受醫(yī)療風(fēng)險的告知，并要求接受血液透析（濾過）治療。

患者簽名：________________

或代理人簽名：______________與患者關(guān)系：____________

或單位負責(zé)人簽名：_____________職務(wù)：_________工作單位：____________________年月日 注：除不具備完全民事能力外，不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)協(xié)議書，有委托書上患者指定的代理人簽名。

第五篇：知情同意書

拔牙知情同意書

患者姓名：

性別：

年齡：

病歷號：

診斷： 在拔牙過程中,醫(yī)生需要綜合分析患者的身體狀況,以利決定是否實行拔牙術(shù)和拔牙時間。如有以下情況請主動告知醫(yī)生；若患者隱瞞病史造成不良后果，由患者自行負責(zé)。

1.藥物及麻醉過敏史、手術(shù)史

2.血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等)

3.全身系統(tǒng)性疾病如心臟病、高血壓、肝病、腎病、糖尿病、甲亢等

4.口腔惡性腫瘤及放療史

5.處于月經(jīng)期或妊娠期哺乳期

在實行牙拔除術(shù)時，一般無并發(fā)癥,但因病員個體差異,局部解剖結(jié)構(gòu)異常變化等原因,有可能出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥、暈厥、牙根折斷、軟組織損傷、鄰牙或?qū)︻M牙損傷、牙槽骨及下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)脫位、上頜竇穿孔、下頜管損傷、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下氣腫等并發(fā)癥,如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥患者應(yīng)積極主動配合醫(yī)生進行治療。

拔牙注意事項：

1.緊咬棉球1小時后,輕輕吐出

2.24小時內(nèi)不能刷牙漱口,不食過熱食物,不用舌吮拔牙創(chuàng)面，避免劇烈運動

3.24小時內(nèi)吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應(yīng)立即到醫(yī)院復(fù)診

4.拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復(fù)診

5.一般拔牙后1-3月需鑲假牙（阻生牙除外）

上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔(dān)治療可能出現(xiàn)的風(fēng)險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。

患者簽字：

醫(yī)生簽字：

受委托人／法定監(jiān)護人簽字：

與患者關(guān)系：

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