第一篇：三級中醫院評審標準(初稿)

三級中醫醫院評審標準(初稿)

目錄

第一章 基本要求

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構 設置規劃的定位和要求

二、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務

三、應急管理

四、臨床教學

五、科研及科技成果

第二章 中醫藥文化及醫院服務

一、中醫藥文化建設

二、醫院服務

第三章 患者安全

一、嚴格查對制度及正確執行醫囑

二、執行手術安全制度和手衛生規范

三、建立“危急值”報告制度及提高用藥安全

四、防范意外事件及報告醫療安全事件

第四章 人力資源管埋

一、建立健全以聘用制度和崗位管埋制度為主要內容的人事管理制度

二、重視人才培養和衛生專業技術人員中醫藥知識和技能培訓

三、貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與 傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育

第五章 醫療質量管理

一、臨床科室質量管理

二、重點專科質量管理

三、醫技科室質量管理

四、其他科室質量管理

五、醫療技術管理

六、醫療質量管理組織與制度

第六章 藥事管理

一、醫院藥事管理工作和藥學部門設置符合國家相關法律、法規及規章制度的要求

二、中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》

三、嚴格執行《醫院中藥飲片管理規范》、《關于中藥飲片處萬用名和調劑給付有關問題的通知》，按照要求積極使用小包裝中藥飲片

四、嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》

五、按照《關于加強醫療機構中藥制劑管理的意見》開展中藥制劑管理相關工作

六、加強臨床藥學的建設與管理，促進安全與合理用藥

第七章 中醫護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織

二、護埋人力資源管理

三、臨床護理質量與安全管理

四、建立健全特殊護理單元質量管理與監測制度

第八章 中醫預防保健服務

一、積極發展中醫預防保健服務

二、合理設置和建設中醫預防保健服務平臺

三、規范提供中醫預防保健服務

第九章 醫院管理

一、依法執業

二、堅持發揮中醫藥特色優勢的發展方向

三、醫院信息化建設

四、院務公開管理

五、醫院社會評價

第十章 日常統計學評指標

一、醫“院運行基本監測指標

二、住院患者醫療質量與安全指標

三、單病種質量監測指標

四、重癥醫學(ICU)質量監測指標

五、合理用藥監測指標

六、醫院感染控制質量監測指標

第一章基本要求

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求(一)堅持以中醫為主的發展方向。(二)醫院的功能、任務和定位明確，醫院的服務范圍能覆蓋多個區域，以提供高水平中醫藥特色醫療服務為主，并兼顧預防保健和康復服務，承擔相應的高等中醫(醫學)院校教學和科研任務，是區域性的中醫醫療、預防、康復、教學和科研相結合的醫療技術中心。（三)醫院科室設置、床位、人員配備和設備、設施符-1-

合《三級申醫醫院基本標準》，技術能力和服務水平符合中醫藥管理部門相關規定。(四)醫院承擔急危重癥和疑難疾病診療服務，有相應的設施、設備、人員隊伍，建立院前急救與院內急診”綠色通道“有效銜接工作流程，能提供24 小時急診醫學影像和臨床檢驗服務。

二、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務(一)開展中醫藥對口支援縣級中醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務工作，有工作計劃和實施萬案，專人負責。(二)承擔政府分配的中醫類別全科醫師規范化培訓等為社區、農村基層培養衛生人才指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。(三)根據《傳染病防治法》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、防治等任務。(四)開展中醫藥預防保健服務（“治未病”)健康教育、健康咨詢等多種形式的公益活動。承擔政府分配的婦幼保健、慢病防治等公共衛生服務。(五)在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。(六)根據《統計法》與衛生、中醫藥管理部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

三、應急管理(一)遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。(二)認真執行《關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的通知》要求。明確醫院需要應對的主要突發事件策略，提高快速反應能力。建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。

四、臨床教學(一)教學師資、設備設施符合中醫藥院校教育、畢業后醫學教育和中醫藥繼續教育的要求。(二)承擔本科、研究生臨床教學和實習任務。(三)承擔中醫住院醫師規范化培訓和中醫類別全科醫師培訓任務。(四)開展中醫藥繼續教育工作，承擔省級和國家級繼續教育項目。(五)開展基層衛生技術人員進修、培訓工作，指導和培訓下級醫療機構專業技術人員提高中醫藥服務水平，推廣中醫藥適宜技術。

五、科研及科技成果(一)確定與中醫臨床密切結合的科研方向。重點專科(學科)的研究方向穩定，主要研究課題與重點病種相結合。(二)有提高中醫臨床療效的研究成果，有鼓勵將成果轉化為臨床應用的激勵機制。第二章 中醫藥文化及醫院服務

一、申醫藥文化建設(一)貫徹執行 《關于加強申醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及相關文件要求。(二)構建以醫院宗旨、院訓、院歌、院徽、發展戰略等組成的醫院價值觀念體系，充分體現中醫藥文化。(三)建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化，制定體現中醫醫院特點的《員工手冊》并開展培訓，醫院員工診療行為和言語儀表規范。(四)醫院環境形象體系建設體現中醫藥文化，建筑風格、內部裝飾、醫院標識、庭院有中醫藥文化特色。門診部大廳、走廊、候診區、診室、候藥區，住院部大廳、走廊、病房、醫生辦公室、護士站、治療室，辦公區域等通過包含中醫特色元素的平面立體裝飾，營造氛圍、傳播理念、宣傳知識、彰顯特色。(五)為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識，有保護患者的隱私設施和管理措施。

二、醫院服務(一)開展預約診療服務。

1、有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。

2、有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，開設晚間門診和節假日門診。(二)優化門診、住院、轉診、轉科服務流程。

1、優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待。

2、公開出診信息，提供咨詢服務，根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

3、完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

4、加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。(三)加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者

1、落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2、實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務流

程與規范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。(四)完善基本醫療保障服務管理，維護患者的合法權益、加強投訴管理。

1、有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施。嚴格收費服務管理，公開醫療價格收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

2、建立相關制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫療風險的知情同意權利和參保息者對醫療保障制度支付項目的知情同意權利。

3、對醫護人員開展培訓，能用患者易懂的方式、語言開展醫患溝通，規定事項履行書面同意手續。尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰

4、實行“首訴負責制”，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。第三章 患者安全

一、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份(一)對就診患者施行唯一標識(醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼等)管理。(二)在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別2 項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。(三)實施有創(包括介入)診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。(四)完善關鍵流程(急診、病房、手術室、ICU。產房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。(五)使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科(室)，手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。(六)職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑(一)在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。(二)在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑，護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查，事后及時補記。(三)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤(一)擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。（二)有手術部位識別標示制度與工作流程。(三)有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求(一)按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。（二)醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。

五、規范特殊藥物的管理，提高用藥安全(一)高濃度電解質、聽似(看似)藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度;(二)處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、建立臨床“危急值”報告制度(-)根據醫院實際情況確定“危急值”項目。（二)有臨床“危急值”報告制度與工作流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生(一)對跌倒、墜床的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發生。(二)有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執行的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生(-)有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。(二)實施預防壓瘡的有效護理措施。

九、主動報告醫療安全(不良)事件。(一)有主動報告醫療安全（不良)事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程。(二)有激勵措施鼓勵醫務人員參加《醫療安全(不良)事件報告系統》

網上自愿報告活動。(三)將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

十、鼓勵患者參與醫療安全活動(一)針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患萬對診療方案做出正確理解與選擇。(二)鼓勵患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。第四章人力資源管理

一、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度(一)人力資源配置符合中醫醫院功能任務和管理需要和《關于中醫醫院突出中醫藥特色優勢加強人員配備的通知》要求。醫院管理人員、技術人員的配備以中醫藥

專業技術人員為主，結構合理。

1、中醫藥專業技術人員在院級領導、臨床科室負責人、藥劑部門和醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人中的比例達到要求。

2、中醫藥專業技術人員在執業醫師(含執業助理醫師)、藥學專業技術人員中的比例達到要求。

3、護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓(培訓時間不少于100學時)的比例達到要求。

4、按照《中醫預防保健服務提供平臺建設基本規范(試行)》

第二篇：三級中醫院評審標準(2017年)

附件1

三級中醫醫院評審標準（2017年版）

第一部分 中醫藥服務功能

第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施

一、醫院堅持以中醫為主的發展方向，明確醫院發展戰略，有醫院中長期發展規劃并落實。

二、圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院工作計劃，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按照定期評價。

三、醫院管理體系中有引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章 隊伍建設

一、中醫醫院人員配備合理，符合國家有關規定。

二、有中醫藥人員隊伍建設規劃、計劃和措施，并認真組織實施。

三、認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育 和師承教育與培訓。

第三章 臨床科室建設

一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，醫院和科室命名規范。

二、按照中醫醫院《臨床科室建設與管理指南》的相關要求，加強科室建設與管理。

三、中醫類別執業醫師門診診療行為規范,體現中醫理念和思維,得到患者認同。

四、住院診療行為規范,中醫優勢病種以中醫治療為主。

五、積極采用中醫藥方法,提高急危重癥和疑難復雜疾病中醫藥診療能力。

六、加強中醫康復能力建設，提供急性期康復診療、疑難重癥康復訓練、指導等服務。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

八、合理配置、應用中醫診療設備。

九、積極開展中醫綜合治療，廣泛、合理應用中醫醫療技術。

十、研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達到要求。

第四章 重點專科建設

一、省級以上中醫重點專科達到一定數量，專科床位、設備、人員等達到規定要求。

二、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢。

三、中醫類別執業醫師門診診療行為規范，體現中醫理念和思維，中醫優勢病種服務量逐年增加。

四、住院診療行為規范，中醫優勢病種以中醫治療為主。充分利用中醫技術方法和現代科學技術，提高急危重癥、疑難復雜疾病的診療能力。

五、開展中醫臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。

六、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。

七、積極應用專科中醫技術和現代醫療技術，研制和使用專科中藥制劑。

八、有重點專科研究室，開展提高中醫臨床療效的專科研究工作，并能將成果轉化應用于臨床。

第五章 中藥藥事管理

一、醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。

三、醫院中藥飲片管理規范，采購、驗收、儲存、養護、調劑、煎煮符合要求。

四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。

五、加強醫療機構中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統中藥加工方法，并推廣應用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。

第六章 中醫護理

一、護理管理組織體系健全，中醫護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。

二、加強中醫護理隊伍建設，中醫護理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護和中醫特色護理，提供具有中醫藥特色的健康教育和康復指導。

四、積極運用中醫護理技術，應用人次逐年上升。

五、開展中醫護理質量評價，并持續改進。

六、積極開展中醫護理科研工作。

第七章 文化建設

一、醫院重視中醫藥文化建設。

二、醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。

三、建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、加強醫患溝通，構建和諧醫患關系。

五、參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中醫醫院環境形象體系建設。

第八章 “治未病”服務

一、醫院為發展治未病服務提供支撐。

二、治未病科功能定位準確。

三、治未病科基本條件滿足業務需求。

四、按照要求規范提供治未病服務。

五、積極開展中醫健康宣教，為下級醫院提供技術指導。

第二部分 綜合服務功能

第一章 基本要求和醫院服務

一、醫院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。

（二）醫院的功能、任務和定位明確，符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃要求，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施 符合三級中醫醫院基本標準。

二、醫院服務

（一）醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

（二）急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

（二）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。

（三）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。

（四）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

四、臨床醫學教育

（一）教學師資、設備設施符合中醫藥院校教育、畢業后教育和中醫藥繼續教育、師承教育的要求。

（二）獨立承擔本科及以上醫學生臨床教學和實習任務。

（三）承擔醫務人員規范化培訓和基層中醫臨床骨干培訓任務。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。

（四）開展中醫藥繼續教育和師承教育工作，有規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

五、科研管理

（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。

（二）承擔各級各類以解決優勢病種難點問題和提高中醫臨床療效為核心的中醫藥科研項目，獲得院內外研究經費。

（三）有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并在提高中醫臨床療效上取得成效。

（四）依法取得相關資質，并按藥物臨床管理規范要求開展臨床試驗。

（五）醫院臨床研究工作符合相關倫理審查規程和要求。

第二章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。

六、有醫院感染風險防范機制，保障患者安全。

第三章 醫療質量

一、醫療質量管理組織與制度

（一）建全醫院醫療質量管理責任體系，落實醫療質量與安全的核心制度，院長為醫療質量管理第一責任人，切實履行醫療質量管理與持續改進的領導和決策職能。

（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫療質量管理與持續改進方案；有醫療關鍵環節與重點部門管理標準與措施。醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。

（四）建立與完善醫療質量管理制度、操作規范與臨床診療指南；有醫療技術（包括限制臨床應用的醫療技術、重點醫療技術和新技術、新項目）管理制度；設立專門的醫療質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門醫療質量管理協調機制。

（五）科室負責人為科室醫療質量與安全第一責任人。科室醫療質量與安全管理小組成員接受醫療質量管理培訓，具有相關醫療質量管理技能，開展醫療質量管理工作。

二、醫療技術管理

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）有醫療技術管理制度，醫療技術管理符合國家相關規定與管理辦法。不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。

（四）建立醫療技術管理檔案；實行醫療技術分類管理；建立并落實手術分級與準入管理制度。對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”管理，定期進行技術能力與質量績效的評價。

三、醫技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。

2．有實驗室安全流程、制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。

4．檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。

5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。

6．開展室內質控、參加室間質評；對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對質量控制。

（二）病理質量管理

1．病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。

2．從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。

3．有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。4．及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度并落實。5．落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動并有記錄。

6．有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持服務。

（三）醫學影像質量管理

1．醫學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

2．建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，提供規范服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

3．提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質量管理

（一）手術治療管理

1．實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

2．實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范，制訂診療和手術方案并記錄在病歷中。3．患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4．醫院有重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。

5．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。

6．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。

7．有質量與安全管理小組，定期分析影響圍手術期質量與安全管理因素,有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”等醫院管理評價指標，實施管理與評價，改進手術質量與安全。

（二）麻醉治療管理

1．有麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。

2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。

4．執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

5．有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，麻醉并發癥的防范措施到位。6．建立術后鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。7．建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。

8．定期分析麻醉管理評價指標，開展麻醉質量評價，確保患者麻醉安全。

（三）重癥醫學科管理

1．重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員資質與能力、設置及醫院感染控制符合《中醫醫院重癥醫學科建設與管理指南》的基本要求。

2．有科室工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。

3．對醫師與護理人員實行資格、技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。

4．有醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。

5．有質量與安全管理小組，定期評價質量，促進持續改進。

（四）感染性疾病管理

1．執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，有重點傳染病防治專家組。

3．根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。

4．開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。

（五）輸血管理與持續改進

1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定輸血管理制度，并進行培訓。

2．設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

3．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。

4．開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和 發放管理。

6．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。

（六）醫院感染管理

1．建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。

2．開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

3．按照《醫院感染監測規范》，加強監測重點部門、重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

4．執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。

5．有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫院感染實施監管與改進。

6．應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒供應中心符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》及《醫院隔離技術規范》的要求。

8．醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患 病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。

9．醫院感染信息化建設滿足醫院感染監控、滅菌產品質量管理需要。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質的醫務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與規范，對住院患者提供同質化醫療服務。

（二）科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。

（三）對危重疑難患者實施多學科綜合診療，有適宜的院內外會診制度與流程管理。

（四）規范激素、腸道外營養、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。

（五）有規范的出院管理制度，向患者提供規范的出院小結、出院醫囑、出院后的治療康復與隨訪方案。

六、病歷（案）質量管理

（一）按照《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范的要求，設置病案科（室），配備專（兼）職人員負責病案質量管理與持續改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。

（二）按規定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行 分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

（五）電子病歷管理符合規定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。

第四章 藥事管理

一、加強藥品管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。

二、執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

四、有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。

第五章 護理質量管理

一、加強護理質量管理，制定護理制度、常規和操作規程。

二、護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致。

三、根據《護理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求，實施護理措施。

四、實施責任制整體護理，為患者提供全面、全程、專業和人性化護理服務，優質護理服務落實到位。

五、按照特殊護理單元的相關管理規范進行護理質量管理與監測。

第六章 醫院管理

一、強化法律法規意識，依法開展執業活動。

二、建立健全醫院管理制度，合理設置管理組織。

三、加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務需要。

四、加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。

五、成立醫學裝備管理部門，建立并完善醫學裝備管理制度。

六、建立健全行風建設組織體系和工作機制，完善社會評價指標體系，并實施。

第三部分 黨的建設

第一章 加強黨的領導

一、健全并完善黨委工作制度，落實“一崗雙責”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實黨務公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強對統戰群團工作的領導，推進精神文明與文化建設。

五、加強領導班子和干部隊伍的作風建設。

第二章 加強基層黨的建設

一、加強基層黨支部建設，認真落實“三會一課”制度，完 善工作機制。

二、發揮黨支部戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強對黨員的教育、管理、監督和服務功能，提高黨員素質。

第三章 反腐倡廉建設

一、建立健全黨風廉政建設責任制度和體系。

二、加強黨風廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權力的制約和監督，實行廉潔風險防控。

三、加強對廉政自律各項制度執行情況的監督。

第三篇：三級精神病醫院評審標準

三級精神病醫院評審標準（2011年版）

為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立精神病醫院改革，完善我國醫院評審評價體系，促進精神病專科醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的精神衛生服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。

本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強專科護理管理、保障精神障礙患者權益和患者安全、公共精神衛生服務、住院醫師規范化培訓、推進規范診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫院的學科建設和人才培養情況、輻射帶動作用等。促使精神病專科醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路。本標準在借鑒《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》框架的基礎上，調整并增加了具有精神病醫院特點的內容。

本標準共7章62節，設置332條評價標準與監測指標。

第一章至第六章共59節316條標準，用于對三級精神病醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用。

第七章共3節16條監測指標，用于對三級精神病醫院的運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。

本標準適用于三級精神病醫院，其余各級各類精神衛生專業醫療機構可參照使用。

特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

第四篇：三級綜合醫院評審標準

三級綜合醫院評審標準

三級綜合醫院是向含有多個地區或區域(人口一般在百萬以上)提供以高水平專科醫療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫學院校和科研任務的區域性醫療機構；是省或全國的醫療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫療機構。依據當地《醫療機構設置規劃》設置。

一、醫院功能與任務(50分)(一)醫療服務(20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。

二 科室設置(30分)

醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)

三 人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四 醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環境管理(17分)1、保持醫院清潔衛生]、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五 醫療管理與技術水平(480分)_(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六 教學、科研管理與水平(105分)(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。、有比較穩定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告傳染漏報率0 50、醫療責任事故發生次數0

第五篇：《三級綜合醫院評審標準》

《三級綜合醫院評審標準》

一、醫院功能與任務(50分)

(一)醫療服務(20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。

二、科室設置(30分)

醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。

每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四、醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。

(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環境管理(17分)、保持醫院清潔衛生]、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五、醫療管理與技術水平(480分)

(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。

4、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。

7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。

2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。

7、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)

(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。

4、有比較穩定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告傳染漏報率0

50、醫療責任事故發生次數0