第一篇：三級婦幼保健院評審標準解讀

手術室9月份業務學習

林桂梅

2013-9-14 三級婦幼保健院評審標準解讀

三級醫院評審特殊護理單元標準實施細則 ?

一、本標準的適用范圍

?本標準共設置8章71節452條標準與監測指標。第一章至第六章共70節407條677款細則，用于對三級醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用；在本說明的各章節中帶“★”為“核心條目”共30條。

?第七章共6節46條監測指標，用于對醫院運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價

二、標準的項目分類

?

（一）基本標準：適用于所有三級婦產醫院。

?

（二）核心條目：為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必需作好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫療質量與患者權益的標準，例為“核心條目”，帶有“★”標志。

?

（三）可選項目：主要是指可能由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制。或是由于政府特別控制，需要審批，而不能由醫院自行決定即可開展的項目。

三、評審結果表達的方式

?

（一）評審結果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。A-優秀。B-良好。C-合格。D-不合格。E-不適用。是指衛生行政部門根據醫院功能任務未批準的項目。?判定原則是要達到“B-良好”檔者，必需先符合“C-合格”檔的要求，要達到“A-良好”檔者，必需先符合“B-合格”檔的要求。

三、評審結果表達的方式

?

（二）標準條款的性質結果：評分說明的制定遵循PDCA循環原理P即plan，D即do，C即check，A即action，?通過質量管理計劃的制訂及組織實現的過程實現醫療質量安全管理與持續改進。標準條款的性質結果

（三）標準條款的通過要求 5

.5

.1

.1

?手術室建筑布局合理，分區明確，標示清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。

三級專科醫院評審標準 ?【Ｃ】

?1．手術室布局合理，分區明確，標識清楚，潔污區域分開。?2．各工作區域功能與實際工作內容保持一致。

?3．醫務人員知曉各工作區域功能及要求并有效執行。

手術室院感管理

三級專科醫院評審標準

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見

?【Ａ】符合“Ｂ”，并

?持續改進有效，手術室建筑布局合理、分區明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區域分開的基本原則。

三級專科醫院評審標準 ?5．5．1．2 ?建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規，有考核及記錄。工作人員配備合理。

手術室管理

5.5.1.2【C】

?1．有手術室管理制度、工作制度、崗位職責和操作常規。?2．有手術室各級各類人員的相關培訓。

?3．根據手術量及工作需要，配備護理人員、輔助工作人員和設備技術人員。手術室手術間與護理人員比≥1∶3。

?4．明確各級人員的資質及崗位技術能力要求。5.5.1.2【C】 ?5．手術室工作經歷2年以內護理人員數占總數≤20%。手術室護士長具備主管護師及以上專業技術職務任職資格和5年及以上手術室工作經驗。?6．相關護理人員知曉手術室工作制度和崗位職責。

?7．按照《專科護理領域護士培訓大綱》等要求，有手術室護理人員培訓方案和培養計劃。人力資源管理

根據手術分級管理制度，安排手術及工作人員 ?手術安排原則

?工作人員按能級培訓及使用 ?專科護士培訓 【Ｂ】

?符合“Ｃ”，并

?1．保證手術室護理隊伍的穩定性，手術室工作經歷2年以內護理人員數占總數≤10%。

?2．對新入職手術室護理人員有考核；手術室護理人員培訓能體現內容與資質要求相符合。

?3．有培訓效果的追蹤和評價機制。

【Ａ】

?符合“Ｂ”，并

?1．手術室護士長具備副主任護師及以上專業技術職務任職資格和15年及以上手術室工作經驗。

?2．有省級以上衛生行政部門批準的手術室護理人員培訓基地。?3．根據評價結果，持續改進培訓工作，效果良好。

三級專科醫院評審標準

5．5．1．3手術室執行《手術安全核查》制度，有患者交接核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫囑正確用藥，有突發事件的應急預案。

建立手術安全核查制度

?確保手術患者、部位、術式和用物的正確

難點：三方同時核查

植入物物質確認

臨時變更手術方案

手術部位標記 5．5．1．3 【C】

?1．有手術患者交接制度并執行。手術室安全管理 重點：

?患者運送

?患者交接：手術室—病區

手術室—ICU

手術室—復蘇室 ?管道護理等

5．5．1．3 【C】

?2．執行《手術安全核查》制度，有醫生、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查制度及相關落實情況記錄。

建立手術器械清點制度

?建立并實施手術物品清點制度有效防止術中意外傷害

重點：縫針管理

器械零配件管理

正確使用及管理儀器設備 5．5．1．3 【C】

?

3、有術中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理管理制度，有實施記錄。

5．5．1．3 【C】

?4．有手術患者標本管理制度，規范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。

建立手術室標本管理制度

?規范標本的保存、登記、送檢流程，有效防止標本差錯。

環節：醫護之間

手術臺上下

標本保管

標本運送

手術室與病理科

實現手術室與病理科之間標本無縫對接。

?5．遵醫囑正確為手術患者實施術前與術中用藥（包含使用預防性抗菌藥）和治療服務。

5．5．1．3 【C】

?6．有手術物品清點制度，有實施記錄。5．5．1．3 【C】

?7．有突發事件的應急預案、有演練記錄。5．5．1．3 【C】

?8．護理人員知曉手術室安全管理方面的主要內容與履職要求。5．5．1．3 【Ｂ】 ?【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?1．有手術室突發事件應急預案的培訓和演練。?2．有保證醫護相互監督的相關制度落實的措施。

?3．主管部門對手術安全核查執行情況有督導檢查，有分析，有反饋，有整改意見。

5．5．1．3 【Ａ】 ?【Ａ】符合“Ｂ”，并

?1．對科室落實“手術患者交接、手術安全核查制度”的成效有評價與持續改進的具體措施。

?2．擇期手術《手術安全核查》實際執行率100%。5

.5.1.4 ?根據《醫院感染管理辦法》、《醫院手術部（室）管理規范（試行）》、《醫務人員手衛生規范》、《醫療廢物管理條例》等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并有培訓、考核及監督。

手術室院感管理 手術室院感管理 手術室院感管理

?工作人員按要求著裝進入手術室，嚴格限制非手術室人員進入

5．5．1．4 【Ｃ】

1．有手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監督，有記錄。5．5．1．4 【Ｃ】

?2．定期對感染、空氣質量、環境等進行監測，有記錄。5．5．1．4 【Ｃ】

?3．有醫療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規定。5．5．1．4 【Ｃ】

4．手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期，使用者知其含義。5．5．1．4 【Ｃ】

5．手術室工作區域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，對手術間及時進行清潔、消毒處理。5．5．1．4 【Ｃ】

6．有醫務人員手衛生規范和醫療廢棄物管理制度。【Ｃ】

7．有醫務人員職業衛生安全防護制度及必要防護用品。5．5．1．4 【Ｃ】

8．護理人員知曉手術室感染預防管理方面的主要內容與履職要求。

5．5．1．4 【Ｃ】

?9．對感染控制制度的執行有監管，手衛生的執行率達100%∥≥85%，記錄存在問題與缺陷。5.5.1.4 【Ｂ】 ?符合“Ｃ”，并

?1．醫療廢棄物處理符合規范，有交接記錄。

?2．認真執行職業防護制度，處理相關物品及器械時，應穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。

?3．定期對消毒及感控工作開展監測評價。.5.1.4

[A] ?利用評價結果持續改進消毒及感控工作，效果良好。★

.1.2

.1 ?在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1【c】

?

有標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食、實施儀器檢查等各類診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、陪護人員陳述患者姓名。

?

至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據）。?

相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責。3.1.2.1【 B】

?

各科室、部門皆嚴格執行查對制度。

?

職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

3.1.2.1【A】

?查對方法正確，診療活動中查對制度落實，有持續改進有成效。★

3.3.3.1 ?有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。.3.3.1【C】

?

1、有手術安全核查與手術風險評估制度與流程，并明確由術者、麻醉、護士三方共同核查。

?

2、實施“三步安全核查”，并正確記錄

?

3、手術醫師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術風險評估”制度規定的流程，實施再次核對患者身份、手術部位、手術名稱、麻醉分級等內容，并正確記錄。?

4、手術安全核查項目填寫完整。

3.3.3.1.【B】

?

1、職能部門監管活動，體現已將“手術核查、手術風險評估”作為醫療安全管理與監督的基礎工作，對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。?

2、定期（至少每季一次）對存在問題及缺陷及時通報至科室與當事人，并提出改進要求。

3.3.3.1.【A】

?

1、手術核查、手術風險評估執行率100%。?

2、由手術核查、手術風險評估執行“不規范”原因所致“缺陷與安全”事件持續降低，體現持續改進成效。三級專科醫院評審標準

?5．4．6．1有重點環節應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練。? 【Ｃ】

?1．有重點環節應急管理制度。

?2．對重點環節:包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等有應急預案。

?3．相關崗位護理人員均知曉。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?1．應急預案有培訓或演練。

?2．護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

?重點環節應急管理措施落實到位，緊急意外情況的應急預案及演練成效明顯，并持續改進。

加強風險管理

?制定并完善各類突發事件的應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，提高防范風險的能力。?安全保障應急預案

?手術室突發事件應急預案 ?緊急風險處置預案 ?銳器傷防護及處理流程

建立醫療安全（不良）事件報告制度 ?有激勵措施，鼓勵不良事件呈報

1．建立有醫務人員主動報告的激勵機制。2．對不良事件呈報實行非懲罰制度。

3．嚴格執行《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度》的規定。

手衛生規范

?

四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

?3．4．1按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與監管措施。

手衛生規范 【Ｃ】

1．有手部衛生管理相關制度和實施規范。

2．手衛生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。

【Ｂ】符合?°Ｃ?±，并

?職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。

【Ａ】符合?°Ｂ?±，并 ?手衛生依從性≥95%。

?【Ａ】符合“Ｂ”，并

?1．利用評價結果持續改進消毒及感控工作，效果良好。?2．手衛生的執行率≥95%。

手衛生規范 ?3．4．2．1 ?醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生?°六步法?±程序洗手相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）。

手衛生規范 ?【Ｃ】

?1．對員工提供手衛生培訓。

?2．有手衛生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規程等）的宣教、圖示。?3．洗手正確率≥85%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

?1．職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。?2．洗手正確率≥90%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

?1．不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

?4．21．4．1

?執行手衛生規范，實施依從性監管。?【C】

?1．定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄。

?2．手衛生設施種類、數量、安置的位置、手衛生用品等符合《醫務人員手衛生規范》要求。

?3．醫務人員手衛生知識知曉率100%。

【B】符合“Ｃ”，并

?有院科兩級對手衛生規范執行情況的監督檢查，有整改措施。

【A】符合“Ｂ”，并

?醫務人員手衛生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%，參加人員：

四級護士：

三級護士：

二級護士：

一級護士：

應參加人數

人，實際參加人數

人，參學率

％

第二篇：三級婦幼保健院評審標準(2016年版)

附件1

三級婦幼保健院評審標準（2016年版）

為落實《國家衛生計生委關于婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的指導意見》（國衛婦幼發〔2015〕54號）精神，加快建成功能健全、服務完善、管理規范、運行高效的婦幼健康服務體系，建立完善婦幼保健機構評審評價體系，促進婦幼保健機構加強自身建設和管理，更好地履行婦幼公共衛生職能，不斷提高醫療保健服務質量，保證醫療保健服務安全，提高婦幼保健機構整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療保健服務需求，在總結以往婦幼保健機構評審和日常管理經驗的基礎上，制定本標準。

本標準從婦幼保健院發展方向、轄區業務管理、服務流程、服務質量與安全、社會評價等多角度對婦幼保健院實施考評；充分體現以婦女兒童健康為中心，為婦女兒童提供安全、便捷、優質的婦幼健康服務，保障婦女兒童健康。

本標準共6章68節，設置320條標準與監測指標。第一章至第五章共61節277條標準，用于對三級婦幼保健院實地評審，并作為婦幼保健院自我評價與改進之用。

第六章共7節43條監測指標，用于對三級婦幼保健院的運行、服務質量與安全指標的監測與追蹤評價。

本標準適用于三級婦幼保健院，其他婦幼保健機構可參

第一章

保證婦幼保健院正確的發展方向

一、堅持婦幼衛生工作方針，保證正確的發展方向

（一）堅持“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結合，面向群體、面向基層和預防為主”的婦幼衛生工作方針。

（二）是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛生性質的公益性事業單位。

（三）以婦女兒童為中心提供婦幼健康服務，強化公共衛生服務責任，突出群體保健功能。

（四）按照全生命周期和三級預防的理念，以一級和二級預防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年，內容涵蓋生理和心理的主動、連續的服務與管理。

二、建設規模、功能和任務符合區域衛生規劃

（一）功能任務和定位明確，保持適度規模。

（二）依據功能任務，確定本院發展目標和中長期發展規劃。有科學的總體發展建設規劃并經相關部門批準。

（三）本院建設和內部設置體現保健和臨床相結合的發展模式。圍繞孕產保健、兒童保健、婦女保健、計劃生育技術服務優化配置內部資源，服務流程合理，科室設置規范。

（四）產科、新生兒科等重點科室專業技術水平在本省、全國同行業優勢明顯；服務能力和質量處于本省或全國前

第二章

轄區婦幼健康業務管理質量與持續改進

一、管理組織

（一）有院內負責轄區婦幼健康業務質量管理的組織，院長為第一責任人。

（二）職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監督職能。

（三）孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術服務部負責人是本部門轄區業務管理質量的第一責任人，負責落實相關任務。

二、管理質量與持續改進

（一）貫徹落實各級衛生計生行政部門有關轄區業務管理相關規定。

（二）協助衛生計生行政部門制訂轄區婦幼健康工作相關政策、技術規范、規章制度、評估標準和工作方案等。

（三）制訂轄區婦幼健康服務質量管理和持續改進方案并組織實施。

（四）開展婦幼健康政策和業務培訓，適宜技術推廣。

（五）受衛生計生行政部門委托，依法對《出生醫學證明》進行業務管理。

三、婦幼健康服務網絡管理

（一）協助衛生計生行政部門健全轄區內婦幼健康服務

（五）建立婦幼健康教育評價機制，對健康教育效果進行評估并持續改進。

六、婦幼公共衛生服務項目管理

（一）落實國家項目管理方案，協助衛生計生行政部門制訂項目實施方案。

（二）協助衛生計生行政部門對婦幼公共衛生服務項目進行培訓、督導及實施效果評估，持續改進項目工作。

（三）推廣應用婦幼公共衛生服務項目成果。

七、群體篩查服務質量管理

（一）建立轄區婦女兒童主要健康問題、高危孕產婦和高危兒篩查網絡和管理機制。

（二）對從事篩查工作的人員進行技術培訓，對篩查工作進行管理。

（三）對群體篩查工作進行質量控制，持續改進篩查質量。

八、母子健康手冊制訂、使用與管理

（一）協助衛生計生行政部門制訂轄區內統一的母子健康手冊相關內容、管理制度及規范。

（二）對母子健康手冊的使用進行培訓、監督、指導，持續改進工作質量。

（三）收集母子健康手冊使用與管理相關信息，進行分析利用。

監控措施。

（二）根據法律法規、規章規范以及相關標準，結合本院實際，制訂完善的覆蓋醫療保健全過程的質量管理規章制度，并及時更新，切實保證服務質量。

（三）強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核，把“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”落實到各項工作中。

（四）建立醫療保健風險防范確保就診者安全的機制，嚴格執行《醫療質量安全事件報告暫行規定》，按規定報告質量安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（五）建立醫療保健質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療保健技術管理

（一）提供與功能和任務相適應的醫療保健技術服務，符合法律、法規、部門規章、規范性文件和行業規范的要求，符合醫療機構診療科目范圍要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療保健技術管理符合《中華人民共和**嬰保健法》及其實施辦法、《醫療機構管理條例》等相關規定，建立分級分類管理、監督評價和檔案管理制度。

（三）有醫療保健技術風險預警機制和醫療保健技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療保健技術的安全、1 療（檢查、藥物治療、手術治療等）計劃/方案執行的因素，對手術非計劃重返病例、住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。

五、患者安全管理

（一）確立查對制度，識別就診者身份。新生兒、嬰幼兒必須佩帶腕帶。對入院患者采用唯一編碼管理。

（二）確定在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟。

（三）建立并實施患者風險評估及手術安全核查制度。確保手術安全，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

（四）執行手衛生規范、落實醫院感染控制的基本要求。

（五）加強藥品管理，提高用藥安全。

（六）臨床“危急值”報告制度。

（七）防范與減少患者跌倒、墜床、燙傷、嘔吐物吸入窒息等意外事件發生。

（八）防范與減少患者壓瘡發生。

（九）建立質量安全（不良）事件報告制度；妥善處理質量安全（不良）事件，并對質量安全（不良）事件進行質量持續改進。

（十）患者參與醫療保健安全活動。

六、孕前保健管理

（一）按《孕前保健服務工作規范（試行）》要求開展

診斷的資料和標本有專人保管。

（三）加強產前診斷質量全程監控管理，科室質量與安全管理小組，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，定期評價質量，促進持續改進。

九、人類輔助生殖技術管理（可選）

（一）開展人類輔助生殖技術的機構和人員要符合《人類輔助生殖技術管理辦法》等文件的相關規定。

（二）實施人類輔助生殖技術應當遵循知情同意原則，并簽署知情同意書。涉及倫理問題的，應當提交醫學倫理委員會討論。

（三）建立健全技術檔案管理制度，有專人定期進行隨訪。

十、高危孕產婦管理

（一）根據相關工作要求和技術規范，建立高危孕產婦管理制度和工作流程，明確人員職責。

（二）開設高危孕產婦門診，制訂主要病種診療常規，對高危孕產婦實行專案管理。

（三）有高危孕產婦識別與救治技術的培訓方案和計劃，定期開展孕產婦危重癥評審。

十一、分娩管理

（一）機構和相關人員按照《中華人民共和**嬰保健法》及其實施辦法以及衛生計生行政部門有關規定取得相應

（二）按規定配備助產士，對助產人員進行定期培訓，提高助產技術服務水平。

（三）開展促進自然分娩知識技能培訓與健康教育，將促進自然分娩納入孕婦學校常規教學內容。

十三、促進母乳喂養

（一）全面落實愛嬰醫院相關管理規定。有促進母乳喂養的管理制度和質量評價體系并組織實施，有獨立哺乳區。

（二）開展母乳喂養知識技能培訓與健康教育，將促進母乳喂養納入孕婦學校常規教學內容。

（三）有預防和處理嬰兒嗆奶、窒息的措施并落實。

（四）設有配奶間，為無法實行母嬰同室的新生兒獲得母乳提供方便。

十四、新生兒病房和新生兒重癥監護室管理

（一）新生兒病房和新生兒重癥監護室布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合衛生計生行政部門相關要求。

（二）新生兒重癥監護室的患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患兒的適宜性及診療質量。

（三）按照新生兒診療規范及指南進行各項診斷、治療及新生兒疾病篩查。有多學科聯合查房和會診的工作制度和流程。

職責。

（二）按本院執業范圍和業務部門設置要求開展婦女保健服務。建立婦女保健服務常規及主要疾病的診療常規和操作規程。能解決婦女保健疑難問題，并給予規范的治療和指導。

（三）按照衛生計生行政部門要求，有婦女保健各種工作登記，定期總結分析，提出對婦女保健服務工作的意見和建議。

十八、計劃生育技術服務管理

（一）執行衛生計生行政部門有關計劃生育技術服務規范。有計劃生育技術服務質量與安全管理制度并落實。

（二）禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工終止妊娠。

（三）有計劃生育技術服務診療常規和操作規程，有計劃生育并發癥處理常規，定期對醫務人員進行培訓。

（四）有計劃生育技術服務相關信息登記、統計和上報工作制度，并有專人負責。

十九、婦女兒童營養保健管理

（一）按照有關工作規范、技術規范開展婦女兒童營養保健工作。建立婦女兒童營養保健服務的轉介機制和流程。

（二）提供營養評價、膳食營養咨詢指導服務。有“住院患者各類膳食的適應證和膳食應用原則”，能提供滿足治療需

療健康教育。

二十二、婦女兒童中醫服務管理

（一）按照有關工作規范、技術規范，設置中醫診療科室，開展婦女兒童中醫醫療保健服務。

（二）有中醫診療規范，為婦女兒童提供具有中醫特色的診療服務、特色護理、康復和健康指導等服務。

（三）將中醫藥服務的理念和方法融入到婦女兒童醫療保健服務中，建立婦女兒童中醫醫療保健服務的轉介機制和流程。

（四）中藥房設置符合《醫院中藥房基本標準》；設置中藥煎藥室的，符合《醫療機構中藥煎藥室管理規范》等要求。

二十三、手術治療管理

（一）實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制，建立醫師技術操作及手術檔案，為定期手術醫師資格和能力評價與再授權提供依據。

（二）有患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、手術方式、是否輸血、抗菌藥物的使用、高值耗材

施到位。

（六）建立分娩鎮痛、術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，能有效執行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。

（八）科室質量與安全管理小組能用麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價服務質量，促進持續改進，確保患者麻醉安全。

二十五、醫院感染管理

（一）有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與本院功能任務及醫療保健服務相匹配。

（二）按照《醫院感染監測規范》監測重點環節、重點人群、高危險因素及手術室、產房、母嬰同室病房、新生兒病房等，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

（三）執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。

（四）有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。

（五）有細菌耐藥監測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率。

（六）消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消

（五）定期對全體醫務人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練，做好院內及責任區域內的預防傳染病的健康教育工作。

二十七、醫技質量安全管理

（一）藥事管理工作和藥學部門設置以及人員配備符合國家相關法律、法規及規章制度的要求；建立與完善本院藥事管理組織和藥學部門。

（二）加強藥劑管理，規范藥品采購、儲存、調劑、制劑，保障藥品供應和基本藥物優先使用。

（三）麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”以及終止妊娠藥品、促排卵藥品、抗菌藥物使用合理，管理規范。

（四）醫師按照《處方管理辦法》要求開具處方，護士抄（轉）錄用藥醫囑及執行給藥醫囑遵守操作規程，開展處方點評和藥物安全性監測工作，促進合理用藥。

（五）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，加強質量控制，促進合理用藥。

（六）臨床檢驗部門符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《醫療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》等相關管理要求，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。制訂相應的制度、流程和標準操作規程，并遵照實施。開展室內質控和參加室間質評，保證檢驗結果的準

關法規、規范。

（二）門診、急診、搶救、留觀、住院病歷書寫符合《病歷書寫基本規范》要求，按現行規定保存病歷資料，保證可獲得性。有病歷書寫質量評估機制，定期提供質量評估報告。保護病案及信息安全，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（三）采用國家衛生計生行政部門發布的疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。加強電子病歷建設。

二十九、護理管理

（一）建立三級（院-科室-病區）護理管理組織體系，實施護理垂直管理，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

（二）從事護理工作的護士均應取得相應資質。有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求。

（三）護士資源配備與機構的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則。以護理工作量為基礎，對護理人力資源實行彈性調配，有緊急狀態下調配預案。

（四）建立績效考核制度，將考核結果與護士的評優、評先、晉升、薪酬分配相結合，實現同工同酬，優勞優得，多勞多得，調動護士積極性。

（一）實施多種形式的預約診療服務與分時段服務，對門診就診者和出院復診者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高預約就診比例。

（三）運用大數據、云計算、可穿戴設備等技術，推進“互聯網+婦幼健康”，改善就診體驗，促進群眾健康管理。

二、門診服務管理

（一）根據婦女兒童特點，優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少等待時間，改善服務體驗，實現保健人群和疾病人群相對分流。有相關措施支持門診服務的持續改進。

（二）公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應提前告知就診者或其家屬。提供咨詢服務，幫助就診者有效就診，開設周末和節假日門診。

（三）根據門診流量調配醫療保健資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。有門診突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。

三、急診綠色通道管理

（一）獨立設置急診科，合理配置急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配置急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求，并提供婦產科、兒科“24小時×7天”連貫不間斷的急診服務。

嚴格收費管理，減少就診者醫藥費用預付。

（二）公開醫療保健服務項目和收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

（三）保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保者知情同意。

六、維護服務對象合法權益

（一）有相關制度保證服務對象及其家屬充分了解其合法權益。

（二）應向服務對象或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，相關內容有記錄。

（三）醫護人員應接受過知情同意和告知方面的培訓，能夠使用服務對象及其家屬易懂的方式、語言與其溝通，并履行書面同意手續。

（四）開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得服務對象書面同意。

（五）有保護服務對象隱私的設施和安全措施，尊重民族習慣和宗教信仰。

七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立專門部門統一接受投訴，及時處理并反饋。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范

（四）按照規定申請醫療機構校驗、發布醫療保健信息、廣告真實可靠，符合法規要求。

（五）有完整的院內管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制

（一）建立院內決策機制，實行院長負責制，重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經院領導班子集體討論，并按管理權限和規定程序報批、執行。決策過程應科學有依據。

（二）管理組織機構設置清晰合理，建立決策、控制、執行機制。各部門、科室及各級管理人員職責明確，實行管理問責制。院長定期召開聯席會議，履行協調職能。

（三）管理人員了解和掌握有關法律法規和部門規章，參加管理知識教育與技能的培訓。

三、人力資源與教育管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合功能任務和管理的需要。

（二）有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。

（三）有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。

保證業務的連續性。

（四）圖書館基本設置和藏書數量能滿足管理、業務、教學和科研的需要，提供網絡版醫學文獻數據庫檢索服務。

五、財務與價格管理

（一）執行《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預算法》、《中華人民共和國審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關法規制度，財務部門設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。

（二）有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。

（三）實行成本核算，降低運行成本。控制債務規模，降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。

（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫藥收費復核制度；確保醫藥價格計算機管理系統信息準確。

（五）建立與完善內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對本院經濟運行進行定期評價與監控，審計結果對院長負責。

（六）按照《中華人民共和國預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。

（五）安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。

（六）安全保衛設備設施完好，重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。

（七）消防系統管理符合國家相關標準，定期開展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。

（八）后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規程工作。

（九）環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到環境標準要求，為服務對象提供溫馨、舒適的服務環境。

（十）對全院各類外包服務質量與安全實施監督管理。

八、醫學裝備管理

（一）醫學裝備管理符合相關要求，有設備論證、采購、使用、保養、維修、更新和資產處置制度與措施。

（二）按照《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備。有社會效益、臨床使用效果、應用質量、功能開發等分析。

（三）對醫療儀器設備使用人員進行操作培訓，開展醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，定期對醫療器械使用安全情況進行考核和評估。

部門。有科研項目中使用醫療技術的管理制度、審批程序。規范的科研項目、科研經費、科研成果管理，有配套經費支持。

十一、院務公開

（一）按照有關規定，向社會及服務對象公開信息。

（二）動員職工充分行使民主權利，積極參與院務公開。

十二、社會評價

（一）定期收集院內、外對服務的意見和建議，設計與確定社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

（二）建立社會評價的質量控制體系與數據庫，確保社會評價結果的客觀公正。

第六章

日常統計學評價指標

一、轄區保健管理指標

（一）轄區業務管理工作指標。1.婚前醫學檢查率。2.產婦建卡率。3.產前篩查率。4.孕產婦系統管理率。5.高危產婦管理率。

6.孕產婦艾滋病病毒檢測率。

7.出生缺陷發生率。8.低出生體重兒百分比。9.5歲以下兒童生長遲緩率。10.5歲以下兒童低體重患病率。11.5歲以下兒童中重度貧血患病率。12.5歲以下兒童肥胖率。13.婦女常見病患病率。

二、機構運行基本監測指標

（一）資源配置。

1.實際開放床位、重癥醫學科（ICU）實際開放床位、急診留觀實際開放床位、待產與產床數量。

2.員工總數、衛生技術人員數（醫師數、護理人員數、助產士數、醫技人員數、藥劑人員數、工程技術人員數）。

3.醫療保健業務用房建筑面積。4.醫療保健專科設置比例。

（二）工作數量。

1.年門診人次、年急診人次、留觀人次。

2.年住院患者入院、出院人次，出院患者實際占用總床日。

3.年住院手術例數、年門診手術例數、年計劃生育手術例數。

4.年分娩產婦數、活產數。

出院例數。

11.中醫婦科、兒科門診日均中藥飲片處方數占本科室日均門診處方總數的比例。

12.西醫婦、兒科室平均每月分別申請中醫會診次數。13.中醫病房中醫治療率。

（四）工作效率（數據引自醫院財務報表）。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉次數。

（五）就診者負擔（數據引自醫院財務報表）。1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

（六）資產運營（數據引自醫院財務報表）。1.流動比率、速動比率。2.醫療保健收入/百元固定資產。3.業務支出/百元業務收入。4.人員經費支出/百元業務收入。5.資產負債率。6.固定資產總值。

7.醫療保健收入中藥品收入、醫用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）。

13.前置胎盤ICD-10:O44。14.胎盤早剝ICD-10:O45。15.新生兒窒息ICD-10:P21。16.新生兒呼吸窘迫ICD10:P22。17.支氣管肺炎ICD10:J18.003。18.小兒腹瀉病ICD10:K52.9。19.低出生體重兒ICD10:P05.0-P05.1。20.新生兒高膽紅素血癥ICD10:P59.901。

（二）住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院費用。

有以下十三類手術及ICD-9-CM-3編碼： 1.子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

2.宮腔鏡下宮腔粘連切除術ICD-9-CM-3：68.21。3.盆底重建術ICD-9-CM-3：70.79。

4.剖宮產ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。5.產鉗助產術ICD-9-CM-3：72.0-72.3。6.子宮頸根治性切除術ICD-9-CM-3：67.4X05。7.腹腔鏡下子宮次全切除術ICD-9-CM-3：68.31。8.腹腔鏡下子宮全切除術ICD-9-CM-3：68.41。9.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術ICD-9-CM-3：68.2902。10.宮腔鏡電切術ICD-9-CM-3：68.2909。11.陰式子宮肌瘤切除術ICD-9-CM-3：68.2903。

7.因用藥錯誤導致患者死亡發生率。8.輸血/輸液反應發生率。9.手術過程中異物遺留發生率。10.醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率。11.重度卵巢過度刺激綜合癥例數。12.多胎妊娠（非自然）例數。

四、特定（單）病種質量監測指標

（一）剖宮產ICD-9-CM-3:74.1。1.剖宮產術前風險評估。2.剖宮產指征與手術方式選擇。3.預防性抗菌藥物選擇與應用時機。4.新生兒Apgar評分。5.再次手術率。6.評估產后出血量。

7.手術后并發癥（包括新生兒）。8.為患者提供剖宮產術的健康教育。9.切口愈合：Ⅱ/甲。10.術后7天內出院。11.住院費用。

12.患者對服務滿意程度評價。

（二）異位妊娠ICD10：O00。1.患者病情評估。

10.患者對服務滿意程度評價結果。11.術后隨訪。

（四）子宮肌瘤ICD10：D25。

1.實施病情評估，有適應證，合理的術式選擇。2.術前住院時間。

3.預防性抗菌藥物選擇與應用時機。4.手術并發癥。

5.術后有關子宮肌瘤的健康教育。6.患者住院天數與住院費用。7.患者對服務滿意程度評價結果。

（五）預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播。1.預防艾滋病母嬰傳播。2.預防梅毒母嬰傳播。3.預防乙肝的母嬰傳播。

（六）社區獲得性肺炎--住院、兒童（ICD-10：J13-J15，J18），不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。

1.病情嚴重程度評估。2.氧合評估。3.病原學檢測。

4.入院后患兒4小時內接受首劑抗菌藥物治療。5.起始抗菌藥物選擇符合規范：免疫功能正常患兒開始 24 小時抗菌藥物選擇要符合指南要求。

6.患兒親屬對服務滿意程度評價結果。

五、重癥醫學（ICU）質量監測指標

（一）非預期的24/48小時重返ICU率。

（二）呼吸機相關肺炎（VAP）的預防率。

（三）呼吸機相關肺炎（VAP）發病率。

（四）中心靜脈置管相關性血行性感染發病率。

（五）留置導尿管相關泌尿系感染發病率。

（六）重癥患者死亡率。

（七）重癥患者壓瘡發生率。

（八）人工氣道脫出例數。

（九）各類導管管路滑脫與再插率。

六、合理用藥監測指標

（一）抗菌藥物處方數/每百張門診處方。

（二）注射劑處方數/每百張門診處方。

（三）藥費收入占醫療總收入比重。

（四）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重。

（五）接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率。

（六）抗菌藥物品種原則上不超過40種。

（七）住院患者抗菌藥物使用率。

（八）門（急）診患者抗菌藥物處方比例。

（九）抗菌藥物使用強度。

第三篇：三級和二級婦幼保健院評審標準及實施細則(2016年版)

三級和二級婦幼保健院

評審標準及實施細則（2016年版）

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會

一、為什么要制定婦幼保健院評審標準及實施細則？

各級婦幼保健機構是為婦女兒童提供健康服務的專業機構，在減少孕產婦死亡和兒童死亡、提高出生人口素質、促進婦女兒童健康方面發揮了不可替代的重要作用。60多年來，婦幼保健機構從“一張嘴，兩條腿”的工作方式逐漸發展為功能齊全、服務規范、防治結合的專業機構；從實踐中探索并確立了以保健為中心，保健與臨床相結合的發展方向，為婦女兒童提供全生命周期的婦幼健康服務。至2015年底，全國共有3078家婦幼保健機構，婦幼保健機構工作人員35.1萬人，床位數19.5萬張，年診療2億多人次，成為維護我國婦女兒童健康的重要力量。

1996年以來，全國已有20多個省（區、市）開展了婦幼保健機構評審工作，婦幼保健機構評審作為一項基本工作制度，在加強醫療保健服務監管，提高服務質量，保障患者安全方面發揮了重要作用，已成為衛生計生行政部門實施有效監管的重要手段。但是原衛生部印發的《婦幼保健機構評審標準》和《三級婦幼保健機構等級評審細則》已不符合婦幼保健機構發展需求，亟需修訂。2015年，我委印發了《關于婦幼健康服務機構標準化建設與規范化管理的指導意見》（國衛婦幼發〔2015〕54號），明確了新形勢下婦幼健康服務機構的功能定位，落實功能任務，優化服務模式，加強工作保障，強化制度建設，指導婦幼健康服務機構改革與發展，對于及時更新評價體系提出了更高的要求。

為加快建成功能健全、服務完善、管理規范、運行高效的婦幼健康服務體系，完善婦幼保健機構評審評價體系，促進婦幼保健機構加強自身建設和管理，我委組織制定了三級、二級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016年版）。評審標準是各地開展婦幼保健院評審工作的主要依據，實施細則是評審標準的配套文件，也是婦幼保健機構加強內部管理的重要參考工具。

二、婦幼保健院評審標準及實施細則有什么特點？

三級和二級婦幼保健院評審標準及其實施細則是在總結以往婦幼保健機構評審和日常管理經驗的基礎上，借鑒美國、日本等國家和地區醫院評價經驗，參考已頒布的醫院評審標準，結合婦幼保健機構自身特點后組織制定的。和其他醫院評價標準相比，具有以下特點。

（一）強調落實婦幼保健機構功能定位。實踐證明，保健與臨床相結合的服務模式是我國婦幼保健機構在長期實踐中形成的防治結合的有效模式。堅持婦幼衛生工作方針，強調婦幼保健機構是由政府舉辦、不以營利為目的、具有公共衛生性質的公益性事業單位，其建設規模、功能和任務符合區域衛生規劃，并承擔政府指令性任務。

（二）全面評價婦幼保健機構的職能任務。根據婦幼衛生工作方針，婦幼保健機構一方面提供醫療保健服務滿足婦女兒童健康需求，另一方面受衛生計生行政部門委托履行轄區業務管理職責。兩方面職能的履行和評價是婦幼衛生工作方針的完整體現，缺一不可。在制訂過程中，將轄區婦幼健康業務管理質量與持續改進、醫療保健質量安全管理與持續改進作為重點章節，根據對婦幼保健機構職能任務的要求，對其兩方面職能的評價標準進行了全面闡述。

（三）突出體現婦幼保健機構人性化服務理念和特色。婦幼保健機構按照全生命周期和三級預防的理念，以一級和二級預防為重點，為婦女兒童提供從出生到老年、內容涵蓋生理和心理的主動、連續的保健服務與健康管理。突出以婦女兒童健康為中心，從管理制度、服務流程、服務提供、操作規范、環境布局、設備設施等各方面體現婦幼保健機構人性化服務理念和特色，為婦女兒童提供安全、便捷、優質的醫療保健服務。

（四）強調婦幼健康優質服務，提高婦幼保健機構管理水平。對轄區業務管理和婦幼保健服務質量進行細化和評價，以醫療保健服務質量安全和服務績效作為評審重點，強化婦幼保健機構服務質量持續改進。引導婦幼保健機構以“大保健”的思維，以“婦女兒童健康為中心”的理念，通過推進內部業務部門改革重組，改變以往保健部和臨床部分別設置的模式，規范設置孕產保健部、兒童保健部、婦女保健部和計劃生育技術服務部四大業務部門，以真正實現保健和臨床實質融合、群體保健和個體保健有機融合、公共衛生和臨床醫療人才交流融合，體現婦幼健康服務的特色和亮點，優化服務流程，為婦女兒童提供全生命周期的連續、系統保健服務。引導婦幼保健機構改進管理模式，通過運用有效的質量管理工具，及時發現問題并持續改進，不斷提高婦幼保健機構管理和服務水平，加快建成功能健全、服務完善、管理規范、運行高效的婦幼健康服務體系。

三、評審標準包括哪些主要內容？

二級和三級評審標準均為6章，其中三級婦幼保健院評審標準68節，設置320條標準與檢測指標；二級婦幼保健院評審標準66節，設置304條標準與檢測指標。標準分別從婦幼保健院發展方向、轄區業務管理、服務流程、服務質量與安全、社會評價等多角度對婦幼保健院實施考評；充分體現以婦女兒童為中心，為婦女兒童提供安全、便捷、優質的婦幼健康服務，保障婦女兒童健康。

第一章 保證婦幼保健院正確的發展方向。強調婦幼保健院必須堅持婦幼衛生工作方針，明確功能定位，堅持正確的發展方向，建設規模、功能和任務符合區域衛生規劃，承擔政府指令性任務。

第二章 轄區婦幼健康業務管理質量與持續改進。重點考核婦幼保健院對轄區業務的管理工作，包括婦幼健康服務網絡管理、婦幼健康信息管理、婦幼健康教育與健康促進、婦幼公共衛生服務項目管理、群體篩查服務質量管理、母子健康手冊使用與管理、托幼機構衛生保健管理。

第三章 婦幼保健質量安全管理與持續改進。以醫療保健質量與安全為核心，全面構建醫療保健質量與安全管理框架，梳理婦幼保健院內部管理職責，加強醫療保健技術管理，規范住院診療管理，落實患者十大安全目標，對重點科室、重點人員、重點流程提出明確要求，確保醫療保健質量與安全。重點落實婦幼保健相關規范，著力加強孕前保健管理、孕期保健管理、產前診斷技術管理、人類輔助生殖技術管理、高危孕產婦管理、分娩管理、促進自然分娩、促進母乳喂養、新生兒病房和新生兒重癥監護室管理、兒童保健管理、高危兒管理、婦女保健管理、計劃生育技術服務管理、婦女兒童營養保健管理、婦女兒童心理保健管理、婦女兒童康復治療管理、婦女兒童中醫服務管理、手術治療管理、麻醉管理、醫院感染管理、感染性疾病掛歷、醫技質量安全管理、病歷（案）管理、護理管理。

第四章 服務流程管理。堅持以人為本，體現婦幼特色，突出服務理念的貫徹與服務流程的優化設計。對預約診療，門診服務，急診綠色通道，住院、轉診、轉科、轉介流程管理，基本醫療保障服務管理，維護服務對象合法權益，投訴管理和就診環境管理等提出要求。

第五章 機構管理。多維度覆蓋婦幼保健院內部管理，加強自我管理及持續改進。

第六章 日常統計學評價指標。用于對轄區保健管理、機構運行、醫療保健質量與安全的監測與追蹤評價。

第四篇：三級精神病醫院評審標準

三級精神病醫院評審標準（2011年版）

為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立精神病醫院改革，完善我國醫院評審評價體系，促進精神病專科醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的精神衛生服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。

本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強專科護理管理、保障精神障礙患者權益和患者安全、公共精神衛生服務、住院醫師規范化培訓、推進規范診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫院的學科建設和人才培養情況、輻射帶動作用等。促使精神病專科醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路。本標準在借鑒《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》框架的基礎上，調整并增加了具有精神病醫院特點的內容。

本標準共7章62節，設置332條評價標準與監測指標。

第一章至第六章共59節316條標準，用于對三級精神病醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用。

第七章共3節16條監測指標，用于對三級精神病醫院的運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。

本標準適用于三級精神病醫院，其余各級各類精神衛生專業醫療機構可參照使用。

特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

第五篇：三級中醫院評審標準(初稿)

三級中醫醫院評審標準(初稿)

目錄

第一章 基本要求

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構 設置規劃的定位和要求

二、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務

三、應急管理

四、臨床教學

五、科研及科技成果

第二章 中醫藥文化及醫院服務

一、中醫藥文化建設

二、醫院服務

第三章 患者安全

一、嚴格查對制度及正確執行醫囑

二、執行手術安全制度和手衛生規范

三、建立“危急值”報告制度及提高用藥安全

四、防范意外事件及報告醫療安全事件

第四章 人力資源管埋

一、建立健全以聘用制度和崗位管埋制度為主要內容的人事管理制度

二、重視人才培養和衛生專業技術人員中醫藥知識和技能培訓

三、貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與 傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育

第五章 醫療質量管理

一、臨床科室質量管理

二、重點專科質量管理

三、醫技科室質量管理

四、其他科室質量管理

五、醫療技術管理

六、醫療質量管理組織與制度

第六章 藥事管理

一、醫院藥事管理工作和藥學部門設置符合國家相關法律、法規及規章制度的要求

二、中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》

三、嚴格執行《醫院中藥飲片管理規范》、《關于中藥飲片處萬用名和調劑給付有關問題的通知》，按照要求積極使用小包裝中藥飲片

四、嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》

五、按照《關于加強醫療機構中藥制劑管理的意見》開展中藥制劑管理相關工作

六、加強臨床藥學的建設與管理，促進安全與合理用藥

第七章 中醫護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織

二、護埋人力資源管理

三、臨床護理質量與安全管理

四、建立健全特殊護理單元質量管理與監測制度

第八章 中醫預防保健服務

一、積極發展中醫預防保健服務

二、合理設置和建設中醫預防保健服務平臺

三、規范提供中醫預防保健服務

第九章 醫院管理

一、依法執業

二、堅持發揮中醫藥特色優勢的發展方向

三、醫院信息化建設

四、院務公開管理

五、醫院社會評價

第十章 日常統計學評指標

一、醫“院運行基本監測指標

二、住院患者醫療質量與安全指標

三、單病種質量監測指標

四、重癥醫學(ICU)質量監測指標

五、合理用藥監測指標

六、醫院感染控制質量監測指標

第一章基本要求

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求(一)堅持以中醫為主的發展方向。(二)醫院的功能、任務和定位明確，醫院的服務范圍能覆蓋多個區域，以提供高水平中醫藥特色醫療服務為主，并兼顧預防保健和康復服務，承擔相應的高等中醫(醫學)院校教學和科研任務，是區域性的中醫醫療、預防、康復、教學和科研相結合的醫療技術中心。（三)醫院科室設置、床位、人員配備和設備、設施符-1-

合《三級申醫醫院基本標準》，技術能力和服務水平符合中醫藥管理部門相關規定。(四)醫院承擔急危重癥和疑難疾病診療服務，有相應的設施、設備、人員隊伍，建立院前急救與院內急診”綠色通道“有效銜接工作流程，能提供24 小時急診醫學影像和臨床檢驗服務。

二、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務(一)開展中醫藥對口支援縣級中醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務工作，有工作計劃和實施萬案，專人負責。(二)承擔政府分配的中醫類別全科醫師規范化培訓等為社區、農村基層培養衛生人才指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。(三)根據《傳染病防治法》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、防治等任務。(四)開展中醫藥預防保健服務（“治未病”)健康教育、健康咨詢等多種形式的公益活動。承擔政府分配的婦幼保健、慢病防治等公共衛生服務。(五)在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。(六)根據《統計法》與衛生、中醫藥管理部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

三、應急管理(一)遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。(二)認真執行《關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的通知》要求。明確醫院需要應對的主要突發事件策略，提高快速反應能力。建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。

四、臨床教學(一)教學師資、設備設施符合中醫藥院校教育、畢業后醫學教育和中醫藥繼續教育的要求。(二)承擔本科、研究生臨床教學和實習任務。(三)承擔中醫住院醫師規范化培訓和中醫類別全科醫師培訓任務。(四)開展中醫藥繼續教育工作，承擔省級和國家級繼續教育項目。(五)開展基層衛生技術人員進修、培訓工作，指導和培訓下級醫療機構專業技術人員提高中醫藥服務水平，推廣中醫藥適宜技術。

五、科研及科技成果(一)確定與中醫臨床密切結合的科研方向。重點專科(學科)的研究方向穩定，主要研究課題與重點病種相結合。(二)有提高中醫臨床療效的研究成果，有鼓勵將成果轉化為臨床應用的激勵機制。第二章 中醫藥文化及醫院服務

一、申醫藥文化建設(一)貫徹執行 《關于加強申醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及相關文件要求。(二)構建以醫院宗旨、院訓、院歌、院徽、發展戰略等組成的醫院價值觀念體系，充分體現中醫藥文化。(三)建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化，制定體現中醫醫院特點的《員工手冊》并開展培訓，醫院員工診療行為和言語儀表規范。(四)醫院環境形象體系建設體現中醫藥文化，建筑風格、內部裝飾、醫院標識、庭院有中醫藥文化特色。門診部大廳、走廊、候診區、診室、候藥區，住院部大廳、走廊、病房、醫生辦公室、護士站、治療室，辦公區域等通過包含中醫特色元素的平面立體裝飾，營造氛圍、傳播理念、宣傳知識、彰顯特色。(五)為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識，有保護患者的隱私設施和管理措施。

二、醫院服務(一)開展預約診療服務。

1、有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。

2、有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，開設晚間門診和節假日門診。(二)優化門診、住院、轉診、轉科服務流程。

1、優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待。

2、公開出診信息，提供咨詢服務，根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

3、完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

4、加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。(三)加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者

1、落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2、實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務流

程與規范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。(四)完善基本醫療保障服務管理，維護患者的合法權益、加強投訴管理。

1、有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施。嚴格收費服務管理，公開醫療價格收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

2、建立相關制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫療風險的知情同意權利和參保息者對醫療保障制度支付項目的知情同意權利。

3、對醫護人員開展培訓，能用患者易懂的方式、語言開展醫患溝通，規定事項履行書面同意手續。尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰

4、實行“首訴負責制”，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。第三章 患者安全

一、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份(一)對就診患者施行唯一標識(醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼等)管理。(二)在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別2 項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。(三)實施有創(包括介入)診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。(四)完善關鍵流程(急診、病房、手術室、ICU。產房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。(五)使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科(室)，手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。(六)職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑(一)在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。(二)在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑，護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查，事后及時補記。(三)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤(一)擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。（二)有手術部位識別標示制度與工作流程。(三)有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求(一)按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。（二)醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。

五、規范特殊藥物的管理，提高用藥安全(一)高濃度電解質、聽似(看似)藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度;(二)處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、建立臨床“危急值”報告制度(-)根據醫院實際情況確定“危急值”項目。（二)有臨床“危急值”報告制度與工作流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生(一)對跌倒、墜床的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發生。(二)有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執行的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生(-)有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。(二)實施預防壓瘡的有效護理措施。

九、主動報告醫療安全(不良)事件。(一)有主動報告醫療安全（不良)事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程。(二)有激勵措施鼓勵醫務人員參加《醫療安全(不良)事件報告系統》

網上自愿報告活動。(三)將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

十、鼓勵患者參與醫療安全活動(一)針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患萬對診療方案做出正確理解與選擇。(二)鼓勵患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。第四章人力資源管理

一、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度(一)人力資源配置符合中醫醫院功能任務和管理需要和《關于中醫醫院突出中醫藥特色優勢加強人員配備的通知》要求。醫院管理人員、技術人員的配備以中醫藥

專業技術人員為主，結構合理。

1、中醫藥專業技術人員在院級領導、臨床科室負責人、藥劑部門和醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人中的比例達到要求。

2、中醫藥專業技術人員在執業醫師(含執業助理醫師)、藥學專業技術人員中的比例達到要求。

3、護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓(培訓時間不少于100學時)的比例達到要求。

4、按照《中醫預防保健服務提供平臺建設基本規范(試行)》