第一篇：三級心血管病專科醫院評審標準

三級心血管病專科醫院評審標準

（征求意見稿2010.8.16）

為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立醫院改革，逐步建立我國醫院評審評價體系，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗基礎上制定本標準。

本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉對口支援、住院醫師規范化培訓、推進規范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫院的學科建設和人才培養情況、輻射作用等。促使醫療機構改變舊有的思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以患者為中心”，走以內涵建設為主、內涵和外延相結合的發展道路。

本標準是在三級綜合醫院評審標準的基礎上，增加了具有心血管專科醫院特點的內容。

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本標準共7章65節。

第一章至第六章共60節標準，其中核心標準28條，用于醫院自我評價與改進，并作為對三級綜合醫院實地評審之用。

第七章共5節監測指標，用于對醫院醫療質量與安全信息進行日常監測與追蹤評價。

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目 錄

第一章 堅持醫院公益性.................................7

一、醫院設臵、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設臵規劃的定位和要求.............................7

二、積極探索科學規范的公立醫院內部管理機制........8

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務.............................................8

四、應急管理......................................9

五、臨床醫學教育與繼續醫學教育...................10

六、科研及其成果.................................10 第二章 改進醫院服務管理..............................10

一、開展預約診療服務.............................10

二、優化門診流程，落實便民措施...................11

三、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者...11

四、改善住院、轉診、轉科服務流程，提高服務水平...12

五、完善基本醫療保障服務管理.....................12

六、維護患者的合法權益...........................13

七、加強投訴管理.................................13

八、就診環境管理.................................14 第三章 患者安全目標..................................14

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一、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份.........14

二、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑..............................15

三、嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤....................................16

四、嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求............................................16

五、規范特殊藥物的管理，提高用藥安全.............16

六、建立臨床“危急值”報告制度...................16

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生.......17

八、防范與減少患者壓瘡發生.......................17

九、主動報告醫療安全（不良）事件.................17

十、鼓勵患者參與醫療安全.........................17 第四章 醫療質量管理與持續改進........................18

一、醫療質量管理組織.............................18

二、醫療質量管理與持續改進.......................18

三、醫療技術管理.................................19

四、臨床路徑、單病種管理與持續改進...............20

五、住院診療管理與持續改進.......................21

六、手術治療管理與持續改進.......................22

七、麻醉治療管理與持續改進.......................23

八、體外循環質量管理與持續改進...................24

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九、重癥醫學管理與持續改進.......................24

十、傳染病管理與持續改進.........................25

十一、藥事和藥物使用管理與持續改進...............26

十二、臨床檢驗質量管理與持續改進.................27

十三、醫學影像質量管理與持續改進.................28

十四、輸血質量管理與持續改進.....................29

十五、醫院感染管理與持續改進.....................30

十六、介入診療質量管理與持續改進.................31

十七、臨床營養質量管理與持續改進.................31

十八、其他特殊診療質量管理與持續改進.............32

十九、病歷（案）質量管理與持續改進...............33 第五章 護理管理與質量持續改進........................34

一、整體護理與護理管理組織.......................34

二、護理人力資源管理.............................34

三、臨床護理質量管理與改進.......................35

四、護理安全管理.................................36

五、特殊護理單元質量管理與監測...................37 第六章 醫院管理......................................37

一、依法執業.....................................37

二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制...38

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃........................................38

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四、人力資源管理.................................39

五、信息與圖書管理...............................39

六、財務與價格管理...............................40

七、醫德醫風管理.................................41

八、后勤保障管理.................................42

九、醫學裝備管理.................................43

十、院務公開管理.................................44

十一、醫院社會評價...............................44 第七章 質量與安全監測指標............................45

一、住院患者醫療質量與安全指標...................45

二、單病種質量監測指標...........................47

三、重癥醫學單元質量監測指標（試行）.............52

四、合理用藥監測指標（試行）.....................53

五、醫院感染控制質量監測指標（試行）.............53

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三級心血管病專科醫院評審標準

（征求意見稿2010.8.16）

第一章 堅持醫院公益性

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

(一)保持適宜規模、臨床科室一、二級診療科目設臵、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準；心血管內科與心臟大血管外科專業診療技術水平與質量處于本省前列。

(二)醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設臵、人員梯隊與技術能力符合省級衛生行政部門規定的標準；醫學影像（含放射、超聲等）專業技術水平與質量處于本省前列。

(三)醫院有承擔本轄區（省、自治區、直轄市）心血管內科與心臟大血管外科急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處臵能力，醫學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務，并能接受外轄區轉入患者服務。

(四)落實創建“平安醫院”九點要求有措施，構建和諧醫患關系、優化醫療執業環境有成效。

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二、積極探索科學規范的公立醫院內部管理機制

(一)堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。

(二)按照規范開展住院醫師規范化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設。

(三)將推進規范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫療質量持續改進的重點項目。

(四)以縮短平均住院日為切入點，優化醫療服務系統與流程，縮短患者診療等候時間。

(五)按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥品使用管理有關規定，規范醫師處方行為，確保基本藥物的優先合理使用。

(六)控制公立醫院特需服務規模。

三、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務

(一)將對口支援（以下簡稱受援醫院）工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。

(二)承擔政府分配的培養人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

(三)根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、8 / 53

救治、報告、預防等任務。

(四)建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

(五)開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

(六)在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，醫院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。

(七)根據《統計法》與衛生行政部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

四、應急管理

(一)遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

(二)加強領導，成立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。

(三)明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案。

(四)開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

(五)合理進行應急物資和設備的儲備。

(六)建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。

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五、臨床醫學教育與繼續醫學教育

(一)教學師資、設備設施符合醫學院校教育、畢業后教育和繼續醫學教育要求，并能發揮作用。

(二)承擔本科以上醫學生的臨床教學任務。(三)實施住院醫師規范化培訓。(四)開展繼續醫學教育工作情況。

(五)指導和培訓下級醫院衛生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛生技術。

六、科研及其成果

(一)有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。

(二)承擔省部級科研項目，獲得各種研究經費，科研成果轉化取得良好效果。

(三)依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規范（GCP）要求開展臨床試驗。

第二章 改進醫院服務管理

一、開展預約診療服務

(一)實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

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(二)有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。

(三)有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

(四)建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。

二、優化門診流程，落實便民措施

(一)優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗。

(二)公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。

(三)根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

三、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者

(一)合理配臵急診人力資源，配備經過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配臵急救設備和藥品，符合《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

(二)落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。

(三)加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

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(四)實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立急性心肌梗死、心力衰竭、主動脈夾層、急性肺血栓栓塞癥、嚴重心律失常等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

(五)開展急救技術操作規程的全員培訓,實行合格上崗制度。

四、改善住院、轉診、轉科服務流程，提高服務水平

(一)完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。

(二)為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。根據各醫院實際情況，為急診入院患者制定合理、便捷的收入院制度。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。

(三)急診入院實行患者由急診科診療過渡入院或直接進入科室搶救與辦理入院同步方式。

(四)加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

(五)加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

五、完善基本醫療保障服務管理

(一)有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴

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格收費服務管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。

(二)公開醫療價格收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

(三)保障各類基本醫療保障制度參加人員的權益，強化參保患者知情同意。

六、維護患者的合法權益

(一)醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

(二)對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續。

(三)開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。

(四)保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。

七、加強投訴管理

(一)貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫

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務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

(二)公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。

(三)根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。對全體員工進行糾紛規范及處理的專門培訓。

八、就診環境管理

(一)為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。(二)急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。

(三)就診、住院的環境清潔、舒適、安全。(四)有保護患者的隱私設施和管理措施。

(五)執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

第三章 患者安全目標

一、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份

(一)對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼等）管理。

(二)在診療活動中，嚴格執行“查對”制度，至少同時使用姓名、性別等2項項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。不準使用病人房間號、床號或特定區域

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代碼。

(三)實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。

(四)完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU之間流程）的患者識別措施，建全轉科交接登記制度。

(五)使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、CCU、手術室、導管室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。

(六)職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

(一)在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。

(二)在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

(三)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

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三、嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

(一)擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

(二)有手術部位識別標示制度與可執行的工作流程。(三)有手術安全核查與手術風險評估制度與可執行的工作流程。

四、嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

(一)按照手衛生規范，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

(二)醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生“六步法”程序洗手。

五、規范特殊藥物的管理，提高用藥安全

(一)高濃度電解質、聽似、看似藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

(二)處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、建立臨床“危急值”報告制度

(一)根據醫院實際情況確定“危急值”項目。(二)有臨床“危急值”報告制度與可執行的工作流程。

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七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

(一)對高危患者有跌倒、墜床風險評估，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發生。

(二)有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執行的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

(一)有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

(二)實施預防壓瘡的有效護理措施。

九、主動報告醫療安全（不良）事件

(一)有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程。

(二)有激勵措施鼓勵醫務人員參加《醫療安全（不良）事件報告系統》網上自愿報告活動。

(三)將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。

十、鼓勵患者參與醫療安全

(一)針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

(二)主動邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

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第四章 醫療質量管理與持續改進

一、醫療質量管理組織

(一)有醫院質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和放射診療質量管理委員會等，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

(二)有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。

(三)醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續改進方案，負責指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

(四)醫院指定專職部門負責對全院醫療、護理、醫技質量管理活動實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。

二、醫療質量管理與持續改進

(一)有醫療質量管理和持續改進方案，并組織實施。(二)建立與執行醫療質量管理制度、操作規范、診療指

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南。

(三)堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基 礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。

(四)建立醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

(五)醫院管理層能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。

(六)定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的參與能力。

(七)建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制訂質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

三、醫療技術管理

(一)醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

(二)醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。

(三)有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處臵預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、19 / 53

經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并降低醫療技術風險。

(四)開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

(五)不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。(六)對實施手術、麻醉、介入等高風險技術操作的衛生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。

四、臨床路徑、單病種管理與持續改進

(一)醫院將開展臨床路徑與單病種質量管理工作納入規范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。

(二)根據本院醫療資源情況，以常見多發病為重點，參照衛生部發布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫學原則，制定本院執行文件。

(三)醫院對與執行流程相關臨床與醫技的人員實施教育培訓。

(四)在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床路徑應用與變異情況。

(五)建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術

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率、并發癥與合并癥等指標的統計分析。

(六)定期進行臨床路徑管理相關醫務人員和患者滿意度調查，總結分析影響實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。

(七)按衛生部規定上報單病種質量指標信息。

五、住院診療管理與持續改進

(一)由有資質的醫師和護士按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的同質化服務。

(二)應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械的行為。

(三)由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術、麻醉/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。

(四)規范院內會診管理，明確院內會診任務，提高會診質量和效率。

(五)為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見。

(六)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，加強住院診療計劃/方案的管理，保障患者安全，定期評價質量，促進持續改進。

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(七)以縮短平均住院日為切入點，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優化醫療服務系統與流程。

六、手術治療管理與持續改進

(一)實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

(二)實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

(三)患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

(四)醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

(五)手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。

(六)手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

(七)做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

(八)建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

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(九)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，定期評價質量，促進持續改進。

七、麻醉治療管理與持續改進

(一)實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。

(二)實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。

(三)患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇。

(四)實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

(五)有麻醉復蘇室，麻醉后復蘇管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態。

(六)建立術后患者的鎮痛治療管理規范與程序，能有效地執行。

(七)建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。

(八)科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安

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全，定期評價質量，促進持續改進。

八、體外循環質量管理與持續改進

(一)專業設臵、人員配備及其設備、設施合理，滿足醫院功能任務需求。

(二)建立體外循環工作管理規章制度、崗位職責、操作規程、質量與安全指標，并能有效地執行，定期評價質量，持續改進。

(三)實行患者體外循環病情評估制度，制定治療計劃/方案。

(四)患者體外循環前知情同意。

(五)體外循環措施到位，實施規范的全程監測，體外循環全過程必須記錄于病歷。

(六)實行體外循環醫師分級授權管理制度，有定期能力評價與再授權機制。

(七)實施自體血液回收。

九、重癥醫學管理與持續改進

(一)重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設臵及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

(二)患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價

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改進措施的有效性。

(三)有分級查房制度與執行程序，對醫師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫學科醫護人員基本技能要求》，患者診療活動由主治及以上醫師主持與負責。

(四)設備、藥品配臵達到《重癥醫學科基本設備》的要求，處于完好備用狀態，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD 四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

(五)對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留臵導尿所致的泌尿系感染、手術切口感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。

(六)科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障患者的安全，定期評價質量，促進持續改進。

十、傳染病管理與持續改進

(一)執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。建立健全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

(二)感染性疾病科或傳染病分診點設臵符合衛生行政部門規定，采取標準防護措施,按照規范嚴格消毒,并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。

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(三)有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

(四)定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。

(五)根據國務院衛生行政部門的規定，開展對監測管理的傳染病的監測和報告工作。

十一、藥事和藥物使用管理與持續改進

(一)醫院藥事管理工作和藥學部門設臵以及人員配備符合國家相關法律、法規及規章制度的要求；建立與完善醫院藥事管理組織。

(二)經醫院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質量，隨時可供臨床使用。

(三)正確、安全地貯存藥品；藥品調劑和制劑配制符合相關規定，保證在安全、清潔或潔凈的環境中進行。

(四)有相關規章制度和程序，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核以及用藥交代等行為。

(五)醫師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

(六)醫師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優先合理使用基本藥物，并有相應監督考評機制。

(七)有藥物安全性監測管理制度，觀察用藥過程，監測

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用藥效果，按規定報告藥物嚴重不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。

(八)配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。

(九)科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監測的結果。

十二、臨床檢驗質量管理與持續改進

(一)臨床檢驗部門設臵、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務。

(二)有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

(三)由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果。

(四)檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。(五)有試劑與校準品管理規定，保證檢驗結果準確合法。

(六)為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。(七)科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與

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質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。

(八)從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。

十三、醫學影像質量管理與持續改進

(一)醫學影像（包含，普通放射、CT、MRl、超聲、核素成象等）部門設臵、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，人員梯隊與服務項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務。

(二)執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。

(三)及時提供規范的醫學影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。

(四)環境保護及工作人員職業健康防護符合規定，有醫學影像設備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。

(五)科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。

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十四、輸血質量管理與持續改進

(一)落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。

(二)設立輸血科或血庫，具備為臨床提供 24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

(三)嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血；開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。

(四)開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

(五)落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

(六)輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

(七)有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

(八)科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血

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相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。

十五、醫院感染管理與持續改進

(一)有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。

(二)開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

(三)按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

(四)執行手衛生規范，實施依從性監管與改進活動。(五)有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。

(六)應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。

(七)消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

(八)科主任與醫院感染管理組織對監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院

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感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫院感染情況與其他醫療機構進行比較；定期通報醫院感染監測結果。

十六、介入診療質量管理與持續改進

(一)專業設臵、人員配備及其設備、設施符合《放射診療管理規定》的要求和醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供24小時急診診療服務。（24小時/每天-7天/每周-365天/每年）

(二)執行衛生部制定的《心血管疾病介入診療技術管理規范》，依法取得心血管疾病介入診療科目及人員的執業資質。

(三)掌握心血管疾病介入診療技術的適應癥，規范技術操作，開展質量控制，定期質量評價。

(四)有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規范。

(五)環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。(六)科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。

十七、臨床營養質量管理與持續改進

(一)營養科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、31 / 53

設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養工作，執行《食品安全法》、《臨床營養科建設與管理指南（試行）》等相關法律法規。

(二)有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

(三)對住院患者實施營養評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養會診，提供各類營養不良/營養失衡患者的營養支持方案，按照《病歷書寫基本規范（試行）》的要求進行記錄。

(四)開展營養與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營養指導；為臨床醫護人員提供臨床營養學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。

(五)科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強重點患者全程營養診療服務的監控管理，定期評價質量，促進持續改進。

十八、其他特殊診療質量管理與持續改進

(一)為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項目符合國家法律、法規及衛生行政部門規章標準的要求。

(二)由被授權的、具備法定資質的衛生技術人員實施其他特殊診療服務。

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(三)符合環境保護、醫院感染管理規范的要求。(四)建立質量管理與患者安全制度，由具備專業資質的人員進行質量控制活動，解讀檢查結果。

(五)科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制，并有記錄。

十九、病歷（案）質量管理與持續改進

(一)病歷（案）管理符合《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

(二)為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《病歷書寫基本規范》要求的病歷，按規定保存病歷資料，保證可獲得性。

(三)保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

(四)有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

(五)采用疾病分類 ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

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(六)嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度。(七)推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規范》。

第五章 護理管理與質量持續改進

一、整體護理與護理管理組織

(一)院領導履行對護理工作領導責任，對支持護理工作實施目標管理，協調和落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

(二)執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規定，實施護理管理工作。

(三)實行病房（區）護士長領導下的責任制護理，開展整體護理，落實責任護士對患者實施全面全程護理的職責，為患者提供符合護理等級規范的護理服務。

(四)實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規、操作規程等，有相應的監督與協調機制。

二、護理人力資源管理

(一)護理人力資源逐步實行垂直管理，護理部對護理人員全院統一調配，做到責任、權力、利益明確。

(二)護理人員配設符合衛生部規定的要求。

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(三)醫院有以臨床護理工作量為基礎的護理單元護士配臵原則，根據危重患者的比重、手術量、床位使用率與及收住病種特點對護理人力資源實行彈性調配。

(四)配有機動護理人員，有緊急狀態下調配護理人力資源的機制。

(五)有護士管理規定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。

(六)定期與不定期考核結果能作為護士個人與護理單元的獎懲、評優的依據，和持續改進的目標。

(七)有護士在職繼續教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量管理與改進

(一)根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

(二)依據《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫院分級護理指導原則》、《基礎護理服務工作規范》與《常用臨床護理技術服務規范》規范護理行為，優質護理服務試點病房按照《住院患者基礎護理服務項目》要求落實到位。

(三)臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務。

(四)有危重患者護理常規，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規范。

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(五)遵照醫囑為圍手術期患者提供符合規范的術前和術后護理。

(六)遵照醫囑為患者提供符合規范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者的反應的用藥和治療服務。

(七)遵照醫囑為患者提供符合規范的輸血治療服務。(八)保障儀器、設備和搶救物品的有效使用。(九)為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。(十)按臨床路徑提供規范的護理服務。

(十一)按照《病歷書寫基本規范》書寫護理文件(十二)建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

四、護理安全管理

(一)有護理質量（安全）管理組織，相關安全職責明確，有監管措施。

(二)有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

(三)有護理不良事件的成因分析及改進機制。(四)有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

(五)臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范。(六)有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

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五、特殊護理單元質量管理與監測

(一)有手術部（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。

(二)有消毒供應中心（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有護理質量指標監測改進效果評價的記錄。

(三)護理部有介入診療室、重癥監護室、急診科（室）等特殊護理單元的護理質量指標監測與改進效果評價的記錄。

第六章 醫院管理

一、依法執業

(一)依法取得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名規范。

(二)在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。

(三)由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。

(四)按照規定申請醫療機構校驗、發布醫療廣告。(五)有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

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二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制

(一)建立醫院內部決策執行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經醫院領導班子集體討論并按管理權限和規定程序報批、執行。

(二)醫院管理組織機構設臵合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執行機制，履行職責，實行管理問責制。

(三)各科室、部門責任明確，院長定期召開聯席會議、履行協調職能。

(四)管理人員了解和掌握有關法律法規和部門規章，參加管理知識教育與技能的培訓。

(五)建立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。

三、依據醫院的功能任務，確定醫院的發展目標和中長期發展規劃

(一)醫院的功能與任務，符合本區域衛生發展規劃。(二)醫院規模和發展目標、經營方針與策略，與醫院的功能任務相一致。

(三)制定中長期發展規劃，并組織實施進行定期評價。(四)醫院的近期執行計劃能傳達、落實到全體員工。(五)有科學的醫院總體發展建設規劃并經相關部門批

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準，醫院建筑符合國家建設標準和消防規范，滿足規模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環保節能、安全運行的要求。

四、人力資源管理

(一)建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配臵符合醫院功能任務和管理的需要。

(二)有衛生專業技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業技術檔案。

(三)有衛生專業技術人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實施。

(四)加強重點學科建設和人才培養，有學科帶頭人選拔與激勵機制。

(五)貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

五、信息與圖書管理

(一)有以院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，制訂信息化發展規劃，有與信息化建設配套的相關管理制度。

(二)醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、39 / 53

傳遞、處理相關的信息，為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。

(三)醫院信息系統各子系統之間通過集成實現信息的交互與共享；符合國家及衛生部相關的衛生信息標準和規范；按照政府的要求，支持衛生信息的區域共享和交換。

(四)實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推動系統運行維護的規范化管理，落實突發事件響應機制，保證業務的連續性。

(五)有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業技術人員的能力和梯隊，應與醫院信息系統規劃、建設、維護和管理的需要相匹配。

(六)根據臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫學及相關學科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。

六、財務與價格管理

(一)執行《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關法律法規，財務機構設臵合理、人員配臵到位，財務管理體制、經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。

(二)有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。醫院實行總會計師制。

(三)實行成本核算，降低運行成本。控制醫院債務規模，40 / 53

降低財務風險，加強資產管理，提高資產使用效益。

(四)按照藥品和醫療服務有關價格政策，嚴格執行醫療服務和藥品價格。

(五)無自立項目、分解項目、比照項目收費和重復收費。(六)執行《政府采購法》、《招投標法》及相關規定，執行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。

(七)建立與完善醫院內部控制，實施內部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對醫院經濟運行進行定期評價與監控，審計結果對院長負責。

(八)按照《預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理監督和績效考評。

(九)內部收入分配情況。以綜合績效考核為依據，突出服務質量、數量，個人分配不得與業務收入直接掛鉤。

七、醫德醫風管理

(一)執行《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。

(二)有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。(三)有制度與相關措施對醫院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監控與約束。

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八、后勤保障管理

(一)有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以患者為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。

(二)水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。

(三)為員工提供餐飲服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。

(四)有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范。污水管理和處臵符合規定。

(五)安全保衛組織機構健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。

(六)重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。

(七)醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢，符合國家相關標準。

(八)后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規程工作。

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(九)醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。

九、醫學裝備管理

(一)醫學裝備管理符合國家法律、法規及衛生行政部門規章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規，使用和管理醫用含源儀器（裝臵）。

(二)有健全的醫學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養、維修、更新和資產處臵制度與措施。

(三)按照《大型醫用設備配臵與使用管理辦法》，加強大型醫用設備配臵管理，優先配臵功能適用、技術適宜的醫療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發程序等分析。

(四)開展醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度，定期對醫療器械使用安全情況進行考核和評估。

(五)有醫療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。

(六)有保障設備處于完好狀態的制度與規范，對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。

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(七)科主任、工程師與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫療器械臨床使用安全與風險管理監測的結果。

十、院務公開管理

(一)按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院應向社會及患者公開信息。

(二)按照國家有關規定，在醫院內部開展院務公開工作。

(三)動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。

十一、醫院社會評價

(一)醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量。

(二)按照患者的服務流程，社會對其要求滿足程度的感受，設計與確定醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

(三)建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。

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第七章 質量與安全監測指標

一、住院患者醫療質量與安全指標

(一)住院重點疾病：總例數、死亡例數、二周與一個月內再住院例數、平均住院日與平均費用。1.急性心肌梗死 ICD-10：I21-I22 2.充血性心力衰竭ICD10: I50.0 3.心絞痛 ICD10: I20 4.高血壓病（成人）ICD10: I10-I15 5.陣發性室上性心動過速ICD10: I47.112 6.心房纖顫ICD10:I48.X04 7.預激綜合征ICD10:I45.602 8.病態竇房結綜合征ICD10:I49.501 9.風濕性瓣膜病ICD10:I05.0-2,I06.0-2,I07.0-2,I08 10.主動脈夾層動脈瘤ICD10:I71(二)住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均費用。

1.冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 2.二尖瓣瓣膜臵換術ICD-9-CM-3：35.23-24 3.主動脈瓣瓣膜臵換術ICD-9-CM-3：35.21-22 4.主動脈部分切除伴人工血管臵換術 ICD-9-CM-3：38.44 5.室間隔缺損修補術ICD-9-CM-3：35.53001

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6.法洛氏四聯癥根治術ICD-9-CM-3：35.81001 7.大動脈轉位矯治術ICD-9-CM-3：35.84001(三)住院重點介入：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與總費用。

1.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 2.冠狀動脈造影 ICD-9-CM-3：88.55-57 3.永久起搏器植入術ICD-9-CM-3：37.8 4.ICD植入術ICD-9-CM-3：37.94 5.射頻消融術ICD-9-CM-3：37.34001 6.頸動脈支架植入術ICD-9-CM-3：00.63 7.房間隔缺損封堵術ICD-9-CM-3：35.52001 8.室間隔缺損封堵術ICD-9-CM-3：35.53003(四)麻醉 1.麻醉總例數

2.由麻醉醫師實施鎮痛治療例數 3.由麻醉醫師實施心肺復蘇治療例數 4.麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理 5.麻醉非預期的相關事件 6.麻醉分級(ASA病情分級)管理(五)住院患者安全類指標

1.住院患者壓瘡發生率及嚴重程度。

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2.醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度。

3.擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發生率。4.因用藥錯誤導致患者死亡發生率。5.輸血∕輸液反應發生率。6.手術過程中異物遺留發生率。7.醫源性氣胸發生率。

8.醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率。

二、單病種質量監測指標

(一)急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.9）1.到達醫院后使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)的時間。

2.到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。3.實施再灌注治療（僅適用于STEMI）：到院后實施溶栓治療的時間；到院后實施PCI治療的時間；需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，轉院的時間。

4.到達醫院后使用首劑β-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌癥者）的時間。

5.住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB（有適應證，無禁忌癥者）。

6.住院期間血脂評價與使用他汀類藥物的時間。

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7.出院時繼續使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應證，無禁忌癥者）。

8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內容與時機。

9.患者住院天數與住院費用。10.患者對服務滿意程度評價。(二)心力衰竭（ICD-10：I11-I13伴I50）1.到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。2.到達醫院后使用首劑血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應證，無禁忌癥者）。

3.出院時繼續使用血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。

4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內容與時機。

5.患者住院天數與住院費用。6.患者對服務滿意程度評價結果。

(三)冠狀動脈旁路移植術（ICD 9-CM-3 36.1）1.實施手術前的風險評估的時間與結果。2.符合手術適應癥與急癥手術指征。3.使用乳房內動脈比率。

4.預防性抗菌藥物選擇與應用時機：

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1)術前預防性抗菌藥物的種類選擇；

2)術前（切皮前）一小時內使用預防性抗菌藥物的時間；

3)術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。5.術后活動性出血或血腫的再手術時間。6.手術后發生并發癥的時間。

7.住院期間為患者提供冠狀動脈旁路移植術的健康教育的內容與時機。8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天數與住院費用。10.患者對服務滿意程度評價結果。(四)心臟瓣膜臵換術（ICD 9-CM-3 35.21-28）1.實施手術前的風險評估的時間與結果 2.明確診斷，手術適應癥評估與術前準備 3.預防性抗菌藥物選擇與應用時機： 1)術前預防性抗菌藥物的種類選擇；

2)術前（切皮前）一小時內使用預防性抗菌藥物的時間；

3)術后停止使用預防性抗菌藥物的時間 4.手術后活動性出血或血腫再手術時間 5.手術后發生并發癥與時間

6.為病人提供心臟瓣膜臵換術健康教育內容與時間

/ 53

7.切口Ⅰ/甲愈合 8.住院23天內出院 9.病人住院天數與住院費用

(五)法樂氏四聯癥根治術（ICD 9-CM-3 35.8101）1.實施手術前的風險評估的時間與結果 2.確立診斷，手術適應癥選擇 3.預防性抗菌藥物選擇與應用時機 1)術前預防性抗菌藥物的種類選擇；

2)術前（切皮前）一小時內使用預防性抗菌藥物的時間；

3)術后停止使用預防性抗菌藥物的時間 4.手術后活動性出血或血腫的再手術時間 5.手術后發生并發癥與時間

6.為病人提供先心病術健康教育內容與時間 7.切口Ⅰ/甲愈合 8.住院天數與住院費用

(六)永久性起搏器植入術（ICD 9-CM-3 37.35）1.實施手術前的風險評估的時間與結果 2.起搏器安臵術適應證。

3.預防性抗菌藥物選擇與應用時機。1)術前預防性抗菌藥物的種類選擇；

2)術前（切皮前）一小時內使用預防性抗菌藥物的 50 / 53

第二篇：三級精神病醫院評審標準

三級精神病醫院評審標準（2011年版）

為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立精神病醫院改革，完善我國醫院評審評價體系，促進精神病專科醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的精神衛生服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。

本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強專科護理管理、保障精神障礙患者權益和患者安全、公共精神衛生服務、住院醫師規范化培訓、推進規范診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫院的學科建設和人才培養情況、輻射帶動作用等。促使精神病專科醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路。本標準在借鑒《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》框架的基礎上，調整并增加了具有精神病醫院特點的內容。

本標準共7章62節，設置332條評價標準與監測指標。

第一章至第六章共59節316條標準，用于對三級精神病醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用。

第七章共3節16條監測指標，用于對三級精神病醫院的運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。

本標準適用于三級精神病醫院，其余各級各類精神衛生專業醫療機構可參照使用。

特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

第三篇：三級中醫院評審標準(初稿)

三級中醫醫院評審標準(初稿)

目錄

第一章 基本要求

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構 設置規劃的定位和要求

二、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務

三、應急管理

四、臨床教學

五、科研及科技成果

第二章 中醫藥文化及醫院服務

一、中醫藥文化建設

二、醫院服務

第三章 患者安全

一、嚴格查對制度及正確執行醫囑

二、執行手術安全制度和手衛生規范

三、建立“危急值”報告制度及提高用藥安全

四、防范意外事件及報告醫療安全事件

第四章 人力資源管埋

一、建立健全以聘用制度和崗位管埋制度為主要內容的人事管理制度

二、重視人才培養和衛生專業技術人員中醫藥知識和技能培訓

三、貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與 傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育

第五章 醫療質量管理

一、臨床科室質量管理

二、重點專科質量管理

三、醫技科室質量管理

四、其他科室質量管理

五、醫療技術管理

六、醫療質量管理組織與制度

第六章 藥事管理

一、醫院藥事管理工作和藥學部門設置符合國家相關法律、法規及規章制度的要求

二、中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》

三、嚴格執行《醫院中藥飲片管理規范》、《關于中藥飲片處萬用名和調劑給付有關問題的通知》，按照要求積極使用小包裝中藥飲片

四、嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》

五、按照《關于加強醫療機構中藥制劑管理的意見》開展中藥制劑管理相關工作

六、加強臨床藥學的建設與管理，促進安全與合理用藥

第七章 中醫護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織

二、護埋人力資源管理

三、臨床護理質量與安全管理

四、建立健全特殊護理單元質量管理與監測制度

第八章 中醫預防保健服務

一、積極發展中醫預防保健服務

二、合理設置和建設中醫預防保健服務平臺

三、規范提供中醫預防保健服務

第九章 醫院管理

一、依法執業

二、堅持發揮中醫藥特色優勢的發展方向

三、醫院信息化建設

四、院務公開管理

五、醫院社會評價

第十章 日常統計學評指標

一、醫“院運行基本監測指標

二、住院患者醫療質量與安全指標

三、單病種質量監測指標

四、重癥醫學(ICU)質量監測指標

五、合理用藥監測指標

六、醫院感染控制質量監測指標

第一章基本要求

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求(一)堅持以中醫為主的發展方向。(二)醫院的功能、任務和定位明確，醫院的服務范圍能覆蓋多個區域，以提供高水平中醫藥特色醫療服務為主，并兼顧預防保健和康復服務，承擔相應的高等中醫(醫學)院校教學和科研任務，是區域性的中醫醫療、預防、康復、教學和科研相結合的醫療技術中心。（三)醫院科室設置、床位、人員配備和設備、設施符-1-

合《三級申醫醫院基本標準》，技術能力和服務水平符合中醫藥管理部門相關規定。(四)醫院承擔急危重癥和疑難疾病診療服務，有相應的設施、設備、人員隊伍，建立院前急救與院內急診”綠色通道“有效銜接工作流程，能提供24 小時急診醫學影像和臨床檢驗服務。

二、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務(一)開展中醫藥對口支援縣級中醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務工作，有工作計劃和實施萬案，專人負責。(二)承擔政府分配的中醫類別全科醫師規范化培訓等為社區、農村基層培養衛生人才指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。(三)根據《傳染病防治法》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、防治等任務。(四)開展中醫藥預防保健服務（“治未病”)健康教育、健康咨詢等多種形式的公益活動。承擔政府分配的婦幼保健、慢病防治等公共衛生服務。(五)在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。(六)根據《統計法》與衛生、中醫藥管理部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

三、應急管理(一)遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。(二)認真執行《關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的通知》要求。明確醫院需要應對的主要突發事件策略，提高快速反應能力。建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。

四、臨床教學(一)教學師資、設備設施符合中醫藥院校教育、畢業后醫學教育和中醫藥繼續教育的要求。(二)承擔本科、研究生臨床教學和實習任務。(三)承擔中醫住院醫師規范化培訓和中醫類別全科醫師培訓任務。(四)開展中醫藥繼續教育工作，承擔省級和國家級繼續教育項目。(五)開展基層衛生技術人員進修、培訓工作，指導和培訓下級醫療機構專業技術人員提高中醫藥服務水平，推廣中醫藥適宜技術。

五、科研及科技成果(一)確定與中醫臨床密切結合的科研方向。重點專科(學科)的研究方向穩定，主要研究課題與重點病種相結合。(二)有提高中醫臨床療效的研究成果，有鼓勵將成果轉化為臨床應用的激勵機制。第二章 中醫藥文化及醫院服務

一、申醫藥文化建設(一)貫徹執行 《關于加強申醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及相關文件要求。(二)構建以醫院宗旨、院訓、院歌、院徽、發展戰略等組成的醫院價值觀念體系，充分體現中醫藥文化。(三)建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化，制定體現中醫醫院特點的《員工手冊》并開展培訓，醫院員工診療行為和言語儀表規范。(四)醫院環境形象體系建設體現中醫藥文化，建筑風格、內部裝飾、醫院標識、庭院有中醫藥文化特色。門診部大廳、走廊、候診區、診室、候藥區，住院部大廳、走廊、病房、醫生辦公室、護士站、治療室，辦公區域等通過包含中醫特色元素的平面立體裝飾，營造氛圍、傳播理念、宣傳知識、彰顯特色。(五)為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識，有保護患者的隱私設施和管理措施。

二、醫院服務(一)開展預約診療服務。

1、有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。

2、有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，開設晚間門診和節假日門診。(二)優化門診、住院、轉診、轉科服務流程。

1、優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待。

2、公開出診信息，提供咨詢服務，根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

3、完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

4、加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。(三)加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者

1、落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。2、實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務流

程與規范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。(四)完善基本醫療保障服務管理，維護患者的合法權益、加強投訴管理。

1、有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施。嚴格收費服務管理，公開醫療價格收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

2、建立相關制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫療風險的知情同意權利和參保息者對醫療保障制度支付項目的知情同意權利。

3、對醫護人員開展培訓，能用患者易懂的方式、語言開展醫患溝通，規定事項履行書面同意手續。尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰

4、實行“首訴負責制”，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。第三章 患者安全

一、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份(一)對就診患者施行唯一標識(醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼等)管理。(二)在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別2 項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。(三)實施有創(包括介入)診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。(四)完善關鍵流程(急診、病房、手術室、ICU。產房、新生兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。(五)使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科(室)，手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。(六)職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑(一)在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。(二)在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑，護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查，事后及時補記。(三)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤(一)擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。（二)有手術部位識別標示制度與工作流程。(三)有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求(一)按照手衛生規范，正確配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。（二)醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。

五、規范特殊藥物的管理，提高用藥安全(一)高濃度電解質、聽似(看似)藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度;(二)處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、建立臨床“危急值”報告制度(-)根據醫院實際情況確定“危急值”項目。（二)有臨床“危急值”報告制度與工作流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生(一)對跌倒、墜床的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發生。(二)有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執行的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生(-)有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。(二)實施預防壓瘡的有效護理措施。

九、主動報告醫療安全(不良)事件。(一)有主動報告醫療安全（不良)事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程。(二)有激勵措施鼓勵醫務人員參加《醫療安全(不良)事件報告系統》

網上自愿報告活動。(三)將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

十、鼓勵患者參與醫療安全活動(一)針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患萬對診療方案做出正確理解與選擇。(二)鼓勵患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。第四章人力資源管理

一、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度(一)人力資源配置符合中醫醫院功能任務和管理需要和《關于中醫醫院突出中醫藥特色優勢加強人員配備的通知》要求。醫院管理人員、技術人員的配備以中醫藥

專業技術人員為主，結構合理。

1、中醫藥專業技術人員在院級領導、臨床科室負責人、藥劑部門和醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人中的比例達到要求。

2、中醫藥專業技術人員在執業醫師(含執業助理醫師)、藥學專業技術人員中的比例達到要求。

3、護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓(培訓時間不少于100學時)的比例達到要求。

4、按照《中醫預防保健服務提供平臺建設基本規范(試行)》

第四篇：三級綜合醫院評審標準

三級綜合醫院評審標準

三級綜合醫院是向含有多個地區或區域(人口一般在百萬以上)提供以高水平專科醫療服務為主，兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫學院校和科研任務的區域性醫療機構；是省或全國的醫療、預防、教學和科研相結合的技術中心，是國家高層次的醫療機構。依據當地《醫療機構設置規劃》設置。

一、醫院功能與任務(50分)(一)醫療服務(20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。

二 科室設置(30分)

醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)

三 人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四 醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環境管理(17分)1、保持醫院清潔衛生]、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五 醫療管理與技術水平(480分)_(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。8、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六 教學、科研管理與水平(105分)(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。、有比較穩定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式：

各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告傳染漏報率0 50、醫療責任事故發生次數0

第五篇：《三級綜合醫院評審標準》

《三級綜合醫院評審標準》

一、醫院功能與任務(50分)

(一)醫療服務(20分)

能提供全面連續的醫療護理、預防保健和康復醫療服務。

1、在高質量綜合性醫療服務的基礎上，提供高水平的專科服務。承擔危急重癥和疑難病診治任務，開展雙向轉診。

2、有足夠的醫療服務輻射能力,年出院病人中應有一定比例來自醫院所在地以外的地區或省。

3、按國家有關規定，參加當地急診醫療網，在衛生行政部門領導下，能配合急救中心迅速做出應急反應，承擔災害事故的緊急救援任務，并能接受成批傷病員進行院內急救。

4、開展心理衛生、遺傳找尋門診服務和支持、指導社區醫療、護理、康復醫療服務。

(二)教學科研(15分)

1、承擔高等醫學院的臨床教學和實習，能培養高級臨床醫學人才。并承擔二級醫院技術骨干的臨床專業進修任務。

2、承擔國家、省(自治區,直轄市)科研課題。

(三)業務技術指導(10分)

履行對下級醫療機構技術指導是醫院的職責和義務，建立經常性技術指導與合作關系，幫助開展新技術、新項目，解決疑難問題，培養衛生技術和管理人才。完成當地衛生行政部門的衛生或支農工作。

(四)預防保健(5分)

1、開展健康教育

2、承擔當地衛生行政部門交辦的預防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調查和防治工作。

3、參與城市初級衛生保健工作。

二、科室設置(30分)

醫院科室設置應與其功能、任務和規模相適應。職能科室的設置應符合精簡、高效的原則，適應管理工作的需要。業務科室應在《醫療機構設置規劃》的指導下和整體發展的基礎上，加強專科建設，部分一級科室實行二級分科，突出專科優勢。

（一）臨床科室(20分)

1、一級專業科室

應符合《醫療機構基本標準》及當地<醫療設置規劃>的規定。

2、二級專業科室

內科:應至少設7個科室,下列科室中地個為必設科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神經內科、腎內、內分泌等專業科室。

外科:應設普外、心胸外科、神經外科、泌尿外科、骨科等專業科室。

婦產科:應婦科、產科、計劃生育等專業科室。

兒科:應設兒內、新生兒等專業科室。

3、重點專科

重點專科應依據《醫療機構設置規劃》設立。

全院應有3個以上的重點專科。

每重點專科有20張病床。應設綜合重癥加強監護病房(ICU或稱綜合加強醫療病房)或專科重癥加強監護病房(或稱專科加強醫療病房)

（二）醫技科室及其他業務科室(10分)

除符合<醫療機構標準>外,還應設信息統計室 圖書館(室)

三、人員配備(30 分)

醫院應配備與其功能、任務和規模相適應的衛生技術人員及其他專業技術人員，除引應符合《醫療機構基本標準》外，還應滿足下列條件:

（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數不少于衛生技術人員總數的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:0.4，具有大專以上護理專業畢業文憑者不少于護士總數的20%，護理部正、副主任，內、外、婦、兒、急診科、手術室及重點科室護士長應具有副主任護師以上技術職務，主管護師、護士結構合理(10分)

（二）、主任、副主任醫師、主治醫師、住院醫師機構合理。(6分)

（三）、各一級科室和重點二級科室主任應具有主任醫師技術職務，一般二級科室主任應具有副主任醫師以上技術職務。(7分)

（四）、營養人員(具有營養士以上技術職務的人員)與床位比為1:200(4分)

（五）、輸血科專業人員根據醫院床位數、手術例數、用血量及工作實際情況確定。(3分)

醫學院校附屬醫院以及教學醫院，適當增加人員比例

四、醫院管理(140分)

（一）、組織管理(25分)

1、醫院應有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。

2、認真貫徹執行國家有關法律、法規和國務院發布的《醫療機構管理條例》及衛生部發布的《醫療機構管理條例實施細則》、《全國醫院工作條例》、《醫院工作制度》與《醫院工作人員職責》，并結合醫院實際,認真制定和不斷

完善醫院工作制度，各級務類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。

3、醫院實行目標管理，應制定中、長期發展規劃和計劃。作好執行進度發協調，檢查、考核與評價。

4、建立健全院內、外的監督制度，定期對醫院工作和醫療服務質量進行評價。

5、院長應全面掌握醫院管理的知識和技能，了解國內醫院管理動態，強化科學管理意識；醫院領導必須接受國家、省(自治區 直轄市)衛生行政部門的管理專業崗位培訓并獲得培訓證書。只能科室的領導也要接受崗位培訓

6、有在職人員培訓計劃和經費

7、醫院職工對院領導班子結構、合作和工作滿意度≥80%。

（二）、信息管理(22分)

1、有健全的信息管理組織和有關工作制度

2、圖書館的中、外文醫學圖書和期刊能滿足醫教研需要

3、檔案管理按《科技事業單位檔案管理升級辦法》(國家二級)標準執行。

4、對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。

5、各種統計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。

6、醫院的各項信息必須真實、完整、準確并及時分析、反饋與利用。

(三)財務管理(15分)

1、嚴格執行國家的有關財會制度,加強財經律。

2、嚴格執行收費標準，實行主要服務項目明碼標價。

3、貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經營管理 逐步開展成本核算。

(四)設備管理(19分)

1、有健全的設備管理和維修組織，配備一定的工程技術人員。

2、醫院設備實行計劃管理，建立健全醫療設備定期采購、保養、維修與更新制度。保證醫療工作需要。保證設備處于完好狀態，提高使用效率，避免重復購置。

3、醫院應重點保證《醫療機構基本標準》規定達到的設備和其他基本要裝備、急救設備、監護設備的配備，購置貴重儀器設備要經過論證。有關大型設備按衛生部有關規定執行。

4、貴重設備要建立檔案，專人管理。

(五)總務管理(19分)

1、健全的總務管理制度 崗位職責和工作制度

2、般物質實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發放 報廢等制度

3、主動、及時為醫教研和職工生活服務。做倒三下(下收、下送、下修)，保證三通(水通、電通、氣通)，及時處理三漏(漏水、漏電、漏氣)，做倒兩滿意(職工、病人)。

4、有意外情況下的供電措施 確保應急需要

（六）、建筑管理(8分)

1、醫院建設要有總體規劃，新建、改建、擴建要進行可行性論證、資料保存完整，符合衛生部《綜合醫院建筑標準》等建筑規范。

2、醫院的門診部、住院部、醫技科室、手術室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。室內采光、色彩設計符合衛生學要求。

3、醫院舊建筑有定期維修計劃，不得在危房中從事醫療活動。

（七）、安全管理(15分)

1、有健全的醫院安全保衛管理組織。

2、有健全的醫院安全保衛管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。、對易發生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統、高壓氧艙 氧氣供應室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術室 細菌室等

消防設備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。

嚴格執行醫療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度。

(八)環境管理(17分)、保持醫院清潔衛生]、門診、病房等醫療去禁止吸煙；保持整潔、安靜。

3、搞好院內綠化、美化和道路硬化。、污水 污物 放射性物質等處理,有毒氣體排放及消煙均應符合有關規定

五、醫療管理與技術水平(480分)

(一)醫療管理(105分)

1、建立健全醫療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度。有一位副院長分管業務工作。

2、制定切實可行的全院醫療業務建設規劃和工作計劃，并組織實施。

3、建立健全醫療工作制度診療技術規范、操作規程和醫療質量標準，并組織實施

4、建立健全醫療質量管理組織，制定質量管理方案，完善質量管理內部約束機制，進行全員質量教育，提高質量意識，定期對醫療護理、醫技、藥品病案質量管理進行監督、檢查、評價，提出改進意見。必備的醫療質量管理組織有:醫療質量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫療質量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

5、堅持三級醫師查房及各種病例討論制度。建立健全病歷質量檢查考核制度 加強院、科、主治醫師三級的檢查考核。病歷書寫要求清晰、規范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內涵質量，完整地記錄各級醫師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。

6、高度重視醫療安全，增強全院人員醫療安全意識。加強醫療缺陷管理，制定措施加以防范，及時發生和糾正差錯事故苗頭。對已發現的差錯、事故要及時上報，正確處理，吸取教訓，總結經驗，改進工作。

管人員的技術培訓、考核，建立醫務人員技術檔案。

門診管理，改善服務態度，簡化手續、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現象，并有相應措施，內外婦兒科每天應有副主任醫師以上人員出門診，其中內科和外科門診應每天保證二名副主任醫師以上人員在崗，承擔指導低年資醫師幫助解決疑難問題的任務。本院醫師出門診人數應占在崗門診醫師總人數的65%以上。

加強急診科建設，執行急診首診負責制，按衛生部和各省、自治區、直轄市規定，在組織領導、布局和人員、床位、設備、藥品、器械、通訊設備以及車輛配備等方面進行落實，保證醫療、搶救和轉送病人的需要。

10、堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位

11、醫技科室樹立和堅持為臨床第一線服務的思想，加強管理，保證質量，提高工作效率。縮短預約和發報告的時間。檢驗科必須建立室內質量控制系統，并參加衛生部臨床檢驗中心或本地區臨床檢驗中心的室間質評活動(甲等醫院必須參加衛生部臨床檢驗中心的室間質評活動).床學研究和臨床用藥的監督與指導.（二）、護理管理(75分)、貫徹衛生部關于加強護理工作管理的有關規定，建立健全護理管理體制。、醫院護理工作實行院長領導下的護理部主任負責制。藥積極創造條件設護理副院長，實行三級或二級管理。

3、切實落實衛生部《醫院工作人員職責》的有關規定，充分發揮中級以上技術職務人員在護理工作中的作用，各級人員按技術職務上崗。

4、開展整體護理，有整體護理實施方案，通過模式病房逐步向全院推廣。

5、建立整體護理病歷，并不斷完善。、完善各科疾病護理常規和護理技術操作規程，并認真執行。

7、指定并完善護理質量管理方案，加強護理質量管理。、護理部應有專門負責教育和繼續教育的副主任，各病房應有負責教學的護理人員。、加強護理人員的培訓，考核，建立業務技術檔案，年培訓率不低于15%；有分級培養目標、培養計劃，并組織實施；對護理專業大專以上畢業生的培養，使用計劃藥落實到個人。、加強護理管理人員的培訓。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區、直轄市)衛生行政部門組織的管理專業崗位培訓并獲得結業證書。

(三)“三基”、“三嚴”培訓與管理(45分)、醫院要堅持對衛生技術人員進行基礎理論、基本知識、基本技能(簡稱“三基”)訓練，培養嚴格要求、嚴格組織、嚴謹態度(簡稱“三嚴”)。

2、“三基”培訓必須全員參與，“三基”考核必須人人達標。、要把“三嚴”作風貫徹到各項醫療業務活動和管理工作的始終。

4、醫護人員人人掌握手心復蘇急救術。

(四)醫院感染管理(40分)

1、貫徹執行衛生部關于加強醫院感染的有關規定，健全醫院感染管理組織，嚴格控制醫院感染。

2、有醫院感染控制方案及管理制度，關有監測記錄、效果、評價及改進設施。

3、建立嚴格的消毒、隔離和法定報告傳染病登記報告制度。

4、有醫院感染的教育培訓制度，醫護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術操作。

5、有合理使用抗生素的管理辦法。、特殊區域的管理應達到衛生部《醫院感染管理規范》的要求。

7、消毒供應室應達到衛生部《醫院消毒供應室驗收標準(試行)的要求》。、消毒物品、物體表面、手、空氣現場采樣檢驗要達到規定的要求。

(五)輸血管理(15分)

1、嚴格執行衛生部《采供血機構和血液管理辦法》及有關規定，輸血工作納入本地區血液三統一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全輸血工作制度、技術操作規程和質量標準，建立質量考核指標和質量管理信息反饋系統。、臨床輸血要嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，輸血前必須執行輸血前的檢驗和核對制度。

4、嚴格掌握輸血適應癥，有合理用血和成分輸血的管理辦法。

5、有嚴格控制輸血感染的方案及管理制度，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度。

6、輸血科應達到衛生部有關規定的要求。

(六)技術水平(200分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的醫療技術水平，能接受二級和部分三級醫院的轉診。能正確處理復雜疑難病癥。

1、臨床科室(見附件一)(60分)

2、醫技科室(見附件二)(60分)

3、重點專科(60分)

（1）、能開展“附件一”所列之重點專科診療技術，每個重點專科要達到國內或省級先進行列。

（2）、科主任或學科帶頭人應具有副主任醫師技術職務，在國內本專業學術領域有一定的知名度。

（3）、專業人才形成梯隊。

（4）、能開展與重點相應的實驗研究。

（5）、部(委)省級以上科研成果。

（6）、國際間的學術交流。

（7）、每年在國家級(本專業領域核心期刊)或省級學術刊物發表的論文≥2篇。、護理(20分)

（1）、重點專科護理達到國內先進水平。

（2）、開展整體護理,并能對下級醫院提供技術指導。

（3）、能承擔中、高等衛生學校互利專業的臨床教學。

（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。

（5）、每年在省以上刊物發表的論文≥3篇。

六、教學、科研管理與水平(105分)

(一)教學 科研管理(45分)

1、有與功能和任務想適應的、健全的教學和科研管理組織，醫院領導要有人分工負責教學、科研管理工作。

2、有切實可行的教學科研規劃和工作計劃，并組織實施與評價。

3、有健全的教學和科研工作規章制度,做到有監督、有檢查、有評價。

4、有比較穩定的教師隊伍 并建立備課 評教 評學和檢查性聽課制度。

5、教學資料(電化教學材料、自編統編等)、教學設備(儀器設備、圖表標

本模型、實驗動物等)以及所提供的教室、示教室、病種、病人數量均能滿足臨床教學的需要。、執行衛生部有關“教學醫院”的管理規定。

（二）、教學、科研水平(60分)

醫院要具有與其功能和任務相適應的教學和科研水平。、完成高等醫學院校的臨床實習任務

2、獨立培養碩士或博士研究生。

3、畢業后教育 繼續教育和進修教育正規嚴格效果好。

4、每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。

5、在統計內,在國家級學術刊物(本專業領域核心期刊)發表論文≥20篇;參加國際學術交流≥1次。

6、按評審前三年統計,有省科技進步(成果)獎≥1項;部委、省科技進步(成果)獎≥2項。

七、思想政治工作與醫德醫風建設(65分)

（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務的宗旨，把社會效益放在首位。(10分)

（二）、有相應的管理體系和教育體制度。(5分)

（三）、堅持進行愛國主義、社會主義、集體主義教育、職業道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加強醫德醫風建設，貫《醫務人員醫德規范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。（13分）

（五）、以病人為中心,優質服務。(13分)

（六）、提倡敬業精神.對技術精益求精,對工作認真負責。(6分)

（七）、建立健全群眾和社會監督制度，患者、合同單位對醫院的滿意度≥85%。(13分)

八、統計指標(100分)

1、入院診斷與出院診斷符合率≥95%。

2、手術前后符合率≥90%。

3、臨床主要診斷與病理符合率≥50%。

4、X線電子計算機體層成像裝置(CT)檢查陽性率≥60%(無CT者，此項不占分)。

5、磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。

6、大型X光機檢查陽性率≥50%。

7、X光攝甲片率≥40%。

8、臨床化學室間質評全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室間質評全年平均及格(改良偏離指數DI≤2)。

10、免疫室間質評全年平均成績在全國平均成績之上。

11、細菌室間質評全國鑒定正確率≥80%。

12、尸檢率≥10%(新生兒尸檢除外)。

13、急診危重病人搶救成功率≥80%。

14、病房危重病人搶救成功率≥84%。

15、無菌手術切口甲級愈合率≥97%。

16、同一病例一周內再住院率(檢查時確定病種,同級醫院比較)處于同級醫院較低水平。

17、住院產婦死亡率≤0.02%。

18、活產新生兒死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、門診處方合格率≥95%。

21、門診病歷書寫格式合格率≥90%。

22、甲級病案率≥90%(無丙級病案)。

23、陪護率≤5%(不包括愛嬰醫院產科病房)

24、一人一針一管一滅菌執行率100%

25、住院病人治療飲食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、醫院感染率≤10%

28、醫院感染漏報率≤20%

29、無菌手術切口感染率≥0.5% 30、病床使用率適宜范圍85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周轉次數≥17次/年

33、萬元以上醫療設備、儀器完好率≥95%

34、完成指令性任務100%

35、衛生技術人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%

36、護理技術操作合格率(合格標準為90分)100%

37、基礎護理合格率(合格標準為90分)100%

38、特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%

39、護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。

40、開展整體護理病房數≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常規器械消毒滅菌合格率100%

43、一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100%

44、年褥瘡發生次數0(特殊情況例外)

45、成分輸血使用率70%計算公式： 各種成分血使用量(袋)子

各種成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100%

46、單病種治愈好轉率達衛生部頒發的病種質量控制標準。

47、單位病種病死率低于衛生部頒布的病種質量控制標準。

48、單位病種術后十日死亡率低于衛生部頒布的病種質量標準。

49、法定報告傳染漏報率0

50、醫療責任事故發生次數0