第一篇：三級中醫醫院評審標準(版)

三級中醫醫院評審標準（2012年版）第一部分 中醫藥服務功能 第一章 發揮中醫藥特色優勢的措施

一、依據功能與任務，確定醫院發展戰略，制定中長期發展規劃，體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，有明確的發展目標，重在提高中醫臨床療效。

二、圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院年度工作計劃，有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。

三、醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。

四、積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章 隊伍建設

一、嚴格執行國家中醫藥管理局關于中醫醫院人員配備的相關要求。

二、制定中醫藥人員隊伍建設規劃和計劃，并認真組織實施。

三、認真開展醫師定期考核工作，積極開展中醫藥繼續教育與培訓。第三章 臨床科室建設

一、按照國家中醫藥管理局有關規定，合理設置臨床科室，科室命名規范。

二、按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。1

三、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優化診療方案。對中醫優勢病種的療效及中醫藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施。

四、實施國家中醫藥管理局制定的常見病及中醫優勢病種中醫臨床路徑和中醫診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。

五、嚴格執行《中醫病歷書寫基本規范》和《中醫電子病歷基本規范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關規定。

六、嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》。

七、中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

八、按有關要求，合理配置、應用中醫診療設備。

九、開展中醫診療技術項目和中醫綜合治療。

十、研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。第四章 重點專科建設

一、省級以上中醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。2

二、制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢及提高中醫臨床療效的具體措施。確定的優勢病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，主要研究課題應針對優勢病種的中醫治療難點。

三、在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上，制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫治療的難點并提出解決難點的思路和措施。

四、推廣應用國家中醫藥管理局發布的中醫臨床路徑。

五、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。

六、開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

七、建立重點專科研究室，開展提高中醫臨床療效的專科研究工作。第五章 中藥藥事管理

一、醫院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。

二、中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。

三、嚴格執行《醫院中藥飲片管理規范》。

四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。

五、嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》。

六、嚴格執行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規定。

七、加強醫療機構中藥制劑管理。

八、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。第六章 中醫護理 3

一、參照中醫醫院中醫護理工作指南開展中醫護理工作。

二、執行《中醫護理常規 技術操作規程》，積極開展辨證施護。

三、護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理技術操作，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。第七章 文化建設

一、醫院重視中醫院文化建設。

二、醫院價值觀念體系體現中醫藥文化。

三、建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。

四、參照中醫醫院環境形象建設范例，開展中醫醫院環境形象體系建設。第八章 “治未病”服務

一、為發展“治未病”服務提供支撐。

二、按照“治未病”服務提供平臺建設基本規范，合理設置和建設“治未病”服務平臺。

三、按照要求規范提供“治未病”服務。

四、積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規范。第二部分 綜合服務功能 第一章 基本要求和醫院服務

一、醫院設置、功能和任務

（一）堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。4

（二）醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，醫院編制及實有床位數均≥400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合三級中醫醫院基本標準。

二、醫院服務

（一）醫院有改善診療環境，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。

（二）急診綠色通道管理規范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護患者合法權益，加強投訴管理。

（四）為住院患者提供營養指導、配餐、煎藥等相關服務。

（五）執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。

三、應急管理

（一）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等相關法律法規承擔傳染病的發現、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監督檢查、總結分析，持續改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。

（二）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。5

（三）加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。

（四）明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（五）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。

四、臨床醫學教育

（一）教學師資、設備設施符合中醫藥院校教育和中醫藥繼續教育的要求。

（二）承擔本科及以上醫學生臨床教學和實習任務。

（三）承擔住院醫師規范化培訓和基層中醫臨床骨干培訓任務。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。

（四）開展繼續教育工作，有繼續教育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。

五、科研及其成果推廣

（一）有鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當的經費、條件與設施。

（二）承擔各級各類以解決優勢病種難點問題和提高中醫臨床療效為核心的中醫藥科研項目，獲得院內外研究經費。

（三）有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并在提高中醫臨床療效上取得成效。6

（四）依法取得相關資質，并按藥物臨床管理規范要求開展臨床試驗。

（五）醫院臨床研究工作符合相關倫理審查規程和要求。第二章 患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。

四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發生。第三章 醫療質量

一、醫療質量管理組織與制度

（一）建立醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。

（二）合理設置醫院質量管理組織，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）醫療、護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。

（四）建立專門的質量管理部門，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。

二、醫療技術管理 7

（一）醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

（二）醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。

（三）制定醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。

（四）對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。

三、醫技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理 1．臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。2．有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。3．由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。4．檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。8

5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。6．成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有即時檢驗項目（POCT：Point-of-care testing）均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。

（二）病理質量管理 1．病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南的要求，服務項目滿足臨床診療需要。2．從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合病理科建設與管理指南要求，診斷質量符合相關規定。3．有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。4．及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。5．落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。6．有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。

（三）醫學影像質量管理 1．醫學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。9

2．建立規章制度，落實崗位職責，執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。3．提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4．制定醫學影像設備定期檢測制度、環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。

四、其他科室質量管理

（一）手術治療管理 1．實行手術醫師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。2．實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。3．患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。5．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。6．手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。10

7．成立質量與安全管理小組，定期進行圍手術期質量與安全評價,有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。

（二）麻醉治療管理 1．制定麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。4．執行手術安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。5．設立麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，麻醉并發癥的防范措施到位。6．建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。7．建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。8．成立科室麻醉質量管理小組，定期開展麻醉質量檢查并有記錄。

（三）重癥醫學科管理 1．科室布局、設備設施、專業人員設置符合中醫醫院重癥醫學科建設與管理指南的基本要求。11 2．制定科室工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。3．對醫師與護理人員實行資格、技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。4．制定醫院感染管理相關規定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。5．成立質量與安全管理小組，定期評價質量，促進持續改進。

（四）感染性疾病管理 1．執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛生行政部門規定，成立重點傳染病防治專家組。3．根據標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。4．開展對傳染病的監測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。

（五）輸血管理與持續改進 12

1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范，制定輸血管理制度，并進行培訓。2．設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。3．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。4．開展血液質量管理監控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。6．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。

（六）醫院感染管理 1．建立醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。2．開展醫院感染防控知識的培訓與教育。3．按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。4．執行《醫務人員手衛生規范》，實施依從性監管與改進活動。13

5．制定多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。6．應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。8．醫院感染管理組織監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染發病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。

五、病歷（案）質量管理

（一）按照《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范的要求，設置病案科，配備專(兼)職人員負責病案質量管理與持續改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。

（二）按規定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。第四章 藥事管理 14

一、加強藥劑管理，有效控制藥品質量，保證用藥安全。

二、執行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。

四、有藥物安全性監測管理制度，按照規定報告藥物不良反應。第五章 護理質量管理

一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規范，落實責任制護理措施。

二、護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態下調配護理人力資源的預案。

三、根據分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質量評價標準，并定期評估。

四、實行責任制整體護理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。

五、有手術室、消毒供應中心（室）護理質量管理標準與監測措施。第六章 醫院管理

一、依法開展執業活動。

二、加強醫院信息化建設，滿足醫院管理、臨床醫療和服務需要。

三、加強財務與價格管理，規范醫院經濟運行。

四、成立醫學裝備管理部門，建立并完善醫學裝備管理制度。

五、實行院務公開，積極開展醫院社會評價。15

第二篇：三級中醫醫院評審標準

三級中醫醫院評審標準

（初稿）

目 錄

第一章 基本要求

一、醫院設臵、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設臵規劃的定位和要求

二、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務

三、應急管理

四、臨床教學

五、科研及科技成果

第二章 中醫藥文化及醫院服務

一、中醫藥文化建設

二、醫院服務 第三章 患者安全

一、嚴格查對制度及正確執行醫囑

二、執行手術安全制度和手衛生規范

三、建立“危急值”報告制度及提高用藥安全

四、防范意外事件及報告醫療安全事件 第四章 人力資源管理

一、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度

二、重視人才培養和衛生專業技術人員中醫藥知識和技能培訓

三、貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育

第五章 醫療質量管理

一、臨床科室質量管理

二、重點專科質量管理

三、醫技科室質量管理

四、其他科室質量管理

五、醫療技術管理

六、醫療質量管理組織與制度 第六章 藥事管理

一、醫院藥事管理工作和藥學部門設臵符合國家相關法律、法規及規章制度的要求

二、中藥房設臵達到《醫院中藥房基本標準》

三、嚴格執行《醫院中藥飲片管理規范》、《關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》，按照要求積極使用小包裝中藥飲片

四、嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》

五、按照《關于加強醫療機構中藥制劑管理的意見》開展中藥制劑管理相關工作

六、加強臨床藥學的建設與管理，促進安全與合理用藥 第七章 中醫護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織

二、護理人力資源管理

三、臨床護理質量與安全管理

四、建立健全特殊護理單元質量管理與監測制度 第八章 中醫預防保健服務

一、積極發展中醫預防保健服務

二、合理設臵和建設中醫預防保健服務平臺

三、規范提供中醫預防保健服務 第九章 醫院管理

一、依法執業

二、堅持發揮中醫藥特色優勢的發展方向

三、醫院信息化建設

四、院務公開管理

五、醫院社會評價

第十章 日常統計學評價指標

一、醫院運行基本監測指標

二、住院患者醫療質量與安全指標

三、單病種質量監測指標

四、重癥醫學（ICU）質量監測指標

五、合理用藥監測指標

六、醫院感染控制質量監測指標

第一章 基本要求

一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和要求

（一）堅持以中醫為主的發展方向。

（二）醫院的功能、任務和定位明確，醫院的服務范圍能覆蓋多個區域，以提供高水平中醫藥特色醫療服務為主，并兼顧預防保健和康復服務，承擔相應的高等中醫（醫學）院校教學和科研任務，是區域性的中醫醫療、預防、康復、教學和科研相結合的醫療技術中心。

（三）醫院科室設臵、床位、人員配備和設備、設施符合《三級中醫醫院基本標準》，技術能力和服務水平符合中醫藥管理部門相關規定。

（四）醫院承擔急危重癥和疑難疾病診療服務，有相應的設施、設備、人員隊伍，建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接工作流程，能提供24小時急診醫學影像和臨床檢驗服務。

二、承擔公立醫院與基層醫療機構對口協作等政府指令性任務

（一）開展中醫藥對口支援縣級中醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務工作，有工作計劃和實施方案，專人負責。

（二）承擔政府分配的中醫類別全科醫師規范化培訓等為社區、農村基層培養衛生人才指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據《傳染病防治法》等相關法律法規承擔傳染病的發現、報告、防治等任務。

（四）開展中醫藥預防保健服務（“治未病”）健康教育、健康咨詢等多種形式的公益活動。承擔政府分配的婦幼保健、慢病防治等公共衛生服務。

（五）在國家醫療保險制度、新型農村合作醫療制度框架內，建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。

（六）根據《統計法》與衛生、中醫藥管理部門規定，完成醫院基本運行狀況、醫療技術、診療信息和臨床用藥監測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠。

三、應急管理

（一）遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。

（二）認真執行《關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的通知》要求。明確醫院需要應對的主要突發事件策略，提高快速反應能力。建立醫院應急管理的評估與持續改進機制。

四、臨床教學

（一）教學師資、設備設施符合中醫藥院校教育、畢業后醫學教育和中醫藥繼續教育的要求。

（二）承擔本科、研究生臨床教學和實習任務。

（三）承擔中醫住院醫師規范化培訓和中醫類別全科醫師培訓任務。

（四）開展中醫藥繼續教育工作，承擔省級和國家級繼續教育項目。

（五）開展基層衛生技術人員進修、培訓工作，指導和培訓下級醫療機構專業技術人員提高中醫藥服務水平，推廣中醫藥適宜技術。

五、科研及科技成果

（一）確定與中醫臨床密切結合的科研方向。重點專科（學科）的研究方向穩定，主要研究課題與重點病種相結合。

（二）有提高中醫臨床療效的研究成果，有鼓勵將成果轉化為臨床應用的激勵機制。

第二章 中醫藥文化及醫院服務

一、中醫藥文化建設

（一）貫徹執行《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》及 相關文件要求。

（二）構建以醫院宗旨、院訓、院歌、院徽、發展戰略等組成的醫院價值觀念體系，充分體現中醫藥文化。

（三）建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化，制定體現中醫醫院特點的《員工手冊》并開展培訓，醫院員工診療行為和言語儀表規范。

（四）醫院環境形象體系建設體現中醫藥文化，建筑風格、內部裝飾、醫院標識、庭院有中醫藥文化特色。門診部大廳、走廊、候診區、診室、候藥區，住院部大廳、走廊、病房、醫生辦公室、護士站、治療室，辦公區域等通過包含中醫特色元素的平面立體裝飾，營造氛圍、傳播理念、宣傳知識、彰顯特色。

（五）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識，有保護患者的隱私設施和管理措施。

二、醫院服務

（一）開展預約診療服務。

１.有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患者預約就診比例。

２.有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，開設晚間門診和節假日門診。

（二）優化門診、住院、轉診、轉科服務流程。

１.優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待。

２.公開出診信息，提供咨詢服務，根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。

３.完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。４.加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。

（三）加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者

１.落實首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

２.實施急診分區救治、建立住院和手術的“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務流程與規范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費，保障患者獲得連貫醫療服務。

（四）完善基本醫療保障服務管理，維護患者的合法權益、加強投訴管理。

１.有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施。嚴格收費服務管理，公開醫療價格收費標準，公示基本醫療保障支付項目。

２．建立相關制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫療風險的知情同意權利和參保患者對醫療保障制度支付項目的知情同意權利。

3．對醫護人員開展培訓，能用患者易懂的方式、語言開展醫患溝通，規定事項履行書面同意手續。尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰

4．實行“首訴負責制”，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。

第三章 患者安全

一、嚴格執行查對制度，準確識別患者的身份

（一）對就診患者施行唯一標識（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創（包括介入）診療活動前，實施醫師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑

（一）在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫師使用。

三、嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤

（一）擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。

（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

四、嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求

（一）按照手衛生規范，正確配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）醫護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛生相關要求。

五、規范特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質、聽似（看似）藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規章制度。

（二）處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。

六、建立臨床“危急值”報告制度

（一）根據醫院實際情況確定“危急值”項目。

（二）有臨床“危急值”報告制度與工作流程。

七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發生

（一）對跌倒、墜床的高危患者，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與可執行的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規范。

（二）實施預防壓瘡的有效護理措施。

九、主動報告醫療安全（不良）事件

（一）有主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執行的工作流程。

（二）有激勵措施鼓勵醫務人員參加《醫療安全（不良）事件報告系統》網上自愿報告活動。

（三）將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

十、鼓勵患者參與醫療安全活動

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

（二）鼓勵患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。

第四章 人力資源管理

一、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度

（一）人力資源配臵符合中醫醫院功能任務和管理需要和《關于中醫醫院突出中醫藥特色優勢加強人員配備的通知》要求。醫院管理人員、技術人員的配備以中醫藥專業技術人員為主，結構合理。

1．中醫藥專業技術人員在院級領導、臨床科室負責人、藥劑部門和醫務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人中的比例達到要求。

2．中醫藥專業技術人員在執業醫師（含執業助理醫師）、藥學專業技術人員中的比例達到要求。

3．護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間不少于100學時）的比例達到要求。

４.按照《中醫預防保健服務提供平臺建設基本規范（試行）》配備從事中醫預防保健服務的專職人員。

（二）有符合國家規定的中醫藥專業技術人員資質認定、聘用、考核、評價管理體系，對其他衛生專業技術人員的聘用、考核、評價有中醫藥的內容和要求，建有專業技術檔案。

二、重視人才培養和衛生專業技術人員中醫藥知識和技能培訓

（一）有中醫藥人員隊伍建設中長期規劃和計劃，有中醫重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并認真組織實施。

（二）有以中醫藥內容為主的衛生專業技術人員崗位培訓和住院醫師規范化培訓、中醫藥繼續教育和人才梯隊建設制度并組織實施。

（三）有中醫藥專業技術人員“三基”培訓和中醫藥新技術培訓，開展各層次師承教育和西醫人員學習中醫等教育培訓計劃并組織實施、定期考核。

三、貫徹與執行《勞動法》等國家法律法規的要求，建立與完善職業安全防護與傷害防范的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業安全防護教育。

第五章 醫療質量管理

一、臨床科室質量管理

（一）臨床科室規模布局、設備設施、人員配備符合中醫醫院臨床科室建設與管理指南（試行）的要求，開展的診療技術及服務項目滿足臨床診療需要。

1．科室布局合理，門診及病房的設臵符合相關要求，按要求設臵急診。

2.設備、設施滿足本專業臨床需要。按有關要求，合理配臵和應用中醫診療設備。

3．人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。

4．具備本科常見病、多發病診治的能力，并開展本專業疑難、急危重癥的診療工作。

5．開展中醫診療技術項目，應用中醫非藥物治療方法。研制和使用一定數量的醫療機構中藥制劑；門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數的比例達到規定要求。

（二）制定并實施常見病及中醫優勢病種中醫診療方案。定期對方案實施情況、中醫藥特色及療效進行分析、總結及評估，優化診療方案，制定改進措施。

1．制定完善的常見病及中醫優勢病種中醫診療方案。

2．定期對診療方案實施情況及中醫優勢病種的療效進行分析、總結及評估，優化診療方案。

3．診療方案在臨床中得到應用并持續改進。

（三）嚴格執行《中成藥臨床應用指導原則》，按照中醫藥理論和原則，辨證使用中成藥。

1.辨病辨證使用中成藥。

2.門診用藥合理配伍，無重復用藥。3.中成藥使用劑量用法正確。

（四）不斷提高中醫診療水平和臨床療效

1.中醫類別執業醫師掌握本專科的中醫基礎理論、基本知識與基本技能。

2.對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。

3.上級醫師正確指導下級醫師進行中醫藥診治工作。4.使用中醫藥治療的，辨證準確、理法方藥一致。5.手術病例能正確配合使用中醫藥治療。

（五）科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，保障患者的安全，定期評價質量，促進持續改進。

二、重點專科質量管理

（一）省級以上中醫重點專科（專病）達到一定數量，專科床位、設備、人員、技術及業務達到規定要求。

1.專科數量、床位、設備、人員達到相關規定要求。2.專科診斷水平和療效水平較高。

3.專科服務量在國內中醫、中西醫結合同專業科室中領先。

（二）制定并實施專科建設發展規劃、工作計劃和發揮中醫藥特色優勢的具體措施。確定的重點病種應具有明顯的中醫藥特色優勢，主要研究課題應針對中醫治療重點病種的難點。

（三）制定并實施本專科常見病及重點病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫治療的難點并提出解決難點的思路和措施。

1.研究制定本專科重點病種和常見病種的中醫診療方案，突出中醫藥診療方法的綜合運用。

2.規范應用本專科中醫診療方案。

3.定期對主要病種和重點病種的診療方案實施情況和中醫臨床療效 進行分析、總結和評估。

4.分析、提出重點病種的中醫治療難點，并有明確的解決思路和措施。

（四）按照有關規定推廣應用中醫診療方案和臨床路徑。

（五）開展本專科臨床經驗整理與應用。

1.開展名老中醫學術經驗繼承，對本專業有代表性的老中醫的學術思想及實踐經驗進行系統性整理與應用，培養專科學術繼承人。

2.開展本專科領域文獻記載的診療方法進行發掘、整理與應用。3.對民間具有價值的方藥、診療經驗和方法進行收集、整理、應用和提高。

（六）開展專科診療技術及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。

（七）建立重點專科研究室和專科信息庫，開展提高臨床療效的專科研究工作。

三、醫技科室質量管理

（一）臨床檢驗質量管理

1．臨床檢驗部門設臵、布局、設備設施符合《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能開展生化、免疫、血清體液檢查、微生物學等項目，能提供24小時急診檢驗服務。

2．有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動，解讀檢驗結果。

4．檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。5．有試劑與校準品管理規定，保證檢驗結果準確合法。

6．科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規定進行比對和質量控制。

（二）病理質量管理

1．病理科設臵、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。

2．從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質量符合相關規定。

3．有醫院感染控制與環境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。

4．及時提供規范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。

5．臨床病理醫師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫院解決病理診斷問題。

6．科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。

（三）醫學影像質量管理

1．醫學影像（普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設臵、布局、設備設施符合《放射性同位素與放射裝臵安全防護條例》、《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

2．執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。3．提供規范的醫學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

4．有醫學影像設備定期監測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。

5．環境保護及工作人員職業健康防護符合規定。

6．科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規定開展質量控制活動，并有記錄。

四、其他科室質量管理

（一）手術治療管理 1．實行手術醫師資格準入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

2．實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。

3．患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

4．醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

5．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規范。6．手術的全過程情況和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織必須做病理學檢查，明確術后診斷。

7．做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫療文書中。

8．建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

9．科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，定期評價質量，促進持續改進。

（二）麻醉治療管理

1．實行麻醉醫師資格分級授權管理制度與規范，有定期能力評價與再授權的機制。

2．實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。

3．患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇。4．實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

5．有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。6．建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。逐步提高自體輸血率。

7．建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理規范與程序，能有效地執行。

8．科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉技術操作規程、質量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質量，促進持續改進。

（三）輸血質量管理

1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。

2．設立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

3．嚴格掌握輸血適應癥，根據臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據供血單位血液預警信息，協調臨床用血；開展對醫務人員輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。

4．開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。

5．落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

6．輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。

7．有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。8．科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促進持續改進。

（四）重癥醫學管理

1．重癥醫學科室布局、設備設施、專業人員設臵及醫院感染控制符 合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的基本要求。

2．患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。

3．對醫師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫學科醫護人員基本技能要求》，患者診療活動由主治及以上醫師主持與負責。強化理論和技能培訓，提高業務水平和運用中醫藥知識技術的能力，提高中醫藥在重癥搶救過程中的參與程度。

4．設備、藥品配臵達到《重癥醫學科基本設備》的要求，處于完好備用狀態，醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，定期評價對緊急事件處理的反應性。

5．對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留臵導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。

6．科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障患者的安全，定期評價質量，促進持續改進。

（五）血液凈化質量管理

1．專業設臵、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規及衛生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》的要求，滿足醫院功能任務要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

2．有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安全。3．執行醫院感染管理制度與程序，有完整的監測記錄與應急管理預案。

4．血液透析機與水處理設備符合要求。

5．透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。

6．執行《血液透析器復用操作規范》。

7．透析中并發癥緊急處理預案（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚搔癢、失衡綜合癥、透析器反應、心律失 常、溶血、空氣栓塞、發熱、透析器破膜、體外循環凝血），醫師與護士均能熟練掌握。

8．科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續改進。

（六）醫院感染管理

1．有醫院感染管理組織，醫院感染控制活動符合《醫院感染管理辦法》等規章要求，并與醫院功能和任務及臨床工作相匹配。

2．開展醫院感染防控知識的培訓與教育。

3．按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。

4．執行無菌技術操作、手衛生規范、職業暴露防護制度，實施依從性監管與改進活動。

5．有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進活動。

6．應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫院消毒技術規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》的要求；隔離工作符合《醫院隔離技術規范》的要求；醫務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；口腔科、手術室、骨科、眼科、針灸科、介入室、重癥監護室、內鏡室、消毒供應中心等重點部門、重點部位的管理符合要求。

8．科主任與醫院感染管理組織對監測醫院感染危險因素、醫院感染率及其變化趨勢；根據醫院感染風險、醫院感染率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫院感染監測結果。

（七）傳染病管理

1．執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。建立健 全規章制度并組織實施，規范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。

2．感染性疾病科或傳染病分診點設臵符合衛生行政部門規定，按照傳染病防治有關規定和診療規范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。

3．根據標準預防的原則，采取標準防護措施。按照《醫療廢物管理條例》處理廢物。

4．開展對傳染病的監測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。6．開展中醫、中西醫結合傳染病防治技術并及時總結提高。

五、醫療技術管理

1．醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫院診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。

2．醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，分級分類管理、監督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。

3．有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處臵預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。

4．不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

5．對實施手術、介入等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。

6．繼承發揚中醫傳統診療技術，積極探索臨床診療新技術。

六、醫療質量管理組織與制度

（一）有醫院質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和放射診療質量管理委員會等，定期研究醫療質 量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫院、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，醫院指定專職部門負責對全院醫療、護理、醫技質量管理活動實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。組織實施全面醫療質量管理與醫療安全管理和持續改進方案，負責指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。

（三）建立與執行首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度等醫療質量管理核心制度，建立與執行醫療、護理、藥事、醫技等各項操作規范，建立與執行病種的診療規范（指南）。

（四）建立醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（五）定期進行全員醫療質量和安全教育。

（六）建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制定質量管理持續改進的目標與評價改進的效果提供依據。

七、病歷（案）、處方質量管理

（一）病歷（案）管理符合《醫療事故處理條例》、《中醫病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。

（二）病歷記錄四診資料完整、理法方藥一致。

（三）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《中醫病歷書寫基本規范》要求的病歷，按規定保存病歷資料，保證可獲得性

（四）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（五）有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。

（六）采用疾病分類ICD-

10、TCD與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。

（七）嚴格執行借閱、復印或復制病歷制度。

（八）推進電子病歷，電子病歷符合《中醫電子病歷基本規范（試行）》。

（九）中醫方藥記錄格式及中藥飲片處方書寫及格式符合要求。

第六章 藥事管理

一、醫院藥事管理工作和藥學部門設置符合國家相關法律、法規及規章制度的要求

（一）根據《醫療機構藥事管理暫行規定》，建立與完善醫院藥事管理組織及相關的制度。

（二）醫院藥事管理組織定期對臨床用藥進行監督、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的藥物。建立由科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，實施全面質量管理。

（三）根據《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，結合本院的用藥情況建立基本藥物使用的相關規章制度，保證基本藥物的優先合理使用。

（四）藥品的采購、貯存、調劑、核發等環節均有相應的規章制度與質量控制措施，并落實到位。

（五）特殊藥品（麻醉藥品、第一類精神藥品等）管理與使用應符合國家的相關法律法規與醫療機構制定的各項規章制度。

二、中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》

（一）中藥房的基礎設施應齊全，部門和使用面積設臵應符合相關規定。

設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。中藥房應當遠離各種污染源，有有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調劑室的面積不低于100平方米；中成藥調劑室的面積不低于60平方米。中藥房、中成藥房、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。

（二）各崗位從業人員資質應符合相關的規定，有與醫院業務量相適應的從業人員。制定并落實在職教育培訓制度。

1中藥專業技術人員占藥學專業技術人員比例至少達到60%。具有大專以上學歷的中藥人員不低于50%。

2中藥房主任或副主任中，應當有副主任中藥師以上專業技術職務任職資格的人員。

3中藥飲片調劑組、中成藥調劑組、庫房采購組負責人至少應具備主管中藥師以上專業技術職務任職資格。

4中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。

5中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格。

6煎藥室負責人應為具有中藥師以上專業技術職務任職資格的人員，煎藥人員須為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。

（三）中藥房的設備（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。

三、嚴格執行《醫院中藥飲片管理規范》、《關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》，按照要求積極使用小包裝中藥飲片。

（一）建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。

（二）中藥飲片驗收制度健全并落實到位，有完整的相關記錄。

（三）中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護。

（四）毒性飲片、按麻醉藥品管理的飲片管理符合國家的相關法律法規。

（五）建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核。

（六）能夠開展臨方炮制，院內中藥傳統加工，受患者委托，按醫師處方（一人一方）應用中藥傳統工藝加工等服務。

（六）按要求積極使用小包裝中藥飲片。

（七）嚴格執行《關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》。

四、嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》

（一）有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監測工作。

（二）煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。

（三）煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）相適應。

（四）煎藥操作方法如藥物浸泡、煎煮次數、煎煮時間、特殊煎法等符合要求。

（五）煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。

五、按照《關于加強醫療機構中藥制劑管理的意見》開展中藥制劑管理相關工作

（一）中藥制劑的使用管理規范，符合相關規定。

（二）委托加工的制劑須經相應部門批準，按照相關的規定執行。

六、加強臨床藥學的建設與管理，促進安全與合理用藥

（一）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥

（二）建立藥物安全性監測管理和藥品不良反應/事件報告制度，按規定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷之中。

（三）按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，開展抗菌藥物臨床應用監測，結合細菌耐藥監測情況，定期公布醫院抗菌藥物信息和臨床應用分析報告，并提出相應的干預措施。

（四）成立處方評價工作小組，定期開展處方評價工作，規范處方（用藥醫囑）開具、抄錄、審核、調配、核發、用藥交代等行為。

（五）定期進行合理用藥知識宣傳與教育。

第七章 中醫護理管理與質量持續改進

一、護理管理組織

（一）按照《護士條例》和《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》的規定，實施護理管理工作。

（二）院領導履行對護理工作領導責任，對護理工作實施目標管理，協調與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（三）執行三級（醫院-科室-病區）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系。

二、護理人力資源管理

（一）護理人力資源逐步實行垂直管理，護理部對護理人員全院統一調配。

（二）護理人員配備符合相關規定。

（三）醫院有根據危重患者的比重、床位使用率與專科專病特點對護理人力資源實行彈性調配機制。

（四）配有機動護理人員，有緊急狀態下調配護理人力資源的機制。

（五）有護士的崗位職責、工作標準和定期考核和改進機制。

（六）有中醫藥知識與技能的培訓計劃，保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質量與安全管理

（一）根據分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質量評價標準，有質量可追溯機制。

（二）開展整體護理，落實責任護士對患者實施全面全程護理的職責，為患者提供符合護理等級規范的護理服務。

（三）執行《中醫護理常規 技術操作規程》，積極開展辨證施護。

（四）制定并完善專科專病（常見病種）的辨證施護措施，開展專科（專病）中醫特色護理，并對中醫特色護理進行評價，持續改進。

（五）積極開展刮痧、拔罐等中醫護理技術操作，每科室 開展中醫護理技術項目達到一定數量。

（六）護理人員的中醫藥知識和技能滿足崗位需要，掌握中醫護理常規、操作規程，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。

（七）按照《中醫病歷書寫基本規范》書寫護理文件。

（八）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。

（九）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，有護理風險防范措施，改進措施到位。

四、建立健全特殊護理單元質量管理與監測制度

有手術室、消毒供應中心（室）、重癥監護室、血液透析室、急診科（室）護理質量管理與監測的有關規定及措施，護理部有監測改進效果的記錄。

第八章 中醫預防保健服務

一、為發展中醫預防保健服務提供支撐

（一）醫院的中長期發展規劃和工作計劃中有發展中醫預防保健服務的計劃，有明確的發展目標。

（二）依托醫院學科、專科優勢，在中醫預防保健服務技術方法、產品及其標準、服務規范、質量控制、效果評價方法和指標體系等研究領域有重點研究方向或課題，為建立和完善中醫預防保健服務模式、服務規范、服務內容提供技術支撐。

（三）開展中醫預防保健服務人員培訓，指導基層醫療衛生機構開展中醫預防保健服務。

二、合理設置和建設中醫預防保健服務平臺

（一）醫院臨床科室設臵有中醫預防保健服務科室，人員配備、設備配臵和服務區域設臵符合《中醫預防保健服務提供平臺建設基本規范（試行）》。

（二）院級領導班子有專人負責中醫預防保健服務，組織協調中醫預防保健科室的業務與醫療、醫技科室有機聯系。

三、規范提供中醫預防保健服務

（一）中醫預防保健服務流程合理，符合《中醫特色健康保障—服務模式服務基本規范（試行）》。建有健康管理數據庫，以中醫理論為指導，提供針對人體健康狀態動態辨識、評估、干預及其效果的動態再評估等中醫預防保健服務。

（二）建立并執行基本服務規范、技術操作規范，人員崗位責任制度、繼續教育培訓制度、人員考評制度。

（三）按照相關規定，規范開展膏方、足療等中醫預防保健服務技術。

第九章 醫院管理

一、依法執業

（一）依法取得《醫療機構執業許可證》，按照衛生行政部門核定的診療科目執業，醫院及科室命名符合《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院與臨床科室名稱的通知》的有關規定。

（二）在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。

（三）由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。

（四）按照規定申請醫療機構校驗、發布醫療廣告。

（五）有完整的醫院管理的規章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關規章制度。

二、堅持發揮中醫藥特色優勢的發展方向

（一）依據醫院的功能與任務，確定醫院的發展戰略和中長期發展規劃，并體現發揮中醫藥特色優勢的醫院發展方向，具有明確的發展目標。

（二）圍繞醫院中長期發展規劃制定醫院工作計劃，有發揮中醫 藥特色優勢的具體措施，并按照進行定期評價，確保得到落實。

（三）醫院管理體系中建立引導發揮中醫藥特色優勢的考核和鼓勵制度，科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢作為重要指標，考核結果在科室分配方案或其他鼓勵措施中有體現。

（四）認真組織實施中醫藥特色優勢建設相關項目。積極促進將取得的中醫藥特色優勢建設成果轉化為臨床診療規范和適宜技術加以推廣。

三、醫院信息化建設

（一）醫院將信息化建設列入醫院建設的總體目標，并制定長期規劃和工作計劃。

（二）有以院長為核心的醫院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協調機制，有與信息化建設配套的相關管理制度。

（三）醫院信息化建設符合《中醫醫院信息化建設基本規范（試行）》，醫院信息系統能夠連續、系統、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，各子系統之間通過集成實現信息的交互與共享，并符合國家及衛生部、國家中醫藥管理局相關的衛生、中醫藥信息標準和規范，為醫院管理、臨床醫療和服務提供包括決策支持在內的技術支撐。

（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。推動系統運行維護的規范化管理，落實突發事件響應機制，保證業務的連續性。

（五）醫院為信息化建設持續提供資金和人力資源保障。硬件設施、軟件系統和信息專業技術人員資質符合《中醫醫院信息化建設基本規范（試行）》要求，與醫院信息系統規劃、建設、維護和管理的需要相匹配。

（六）有針對臨床、教學、科研和管理需要，收集中醫藥相關的診療信息和文獻的工作計劃并組織實施，能夠多層次、多種方式地為讀者提供服務，提高信息資源的利用率。

四、院務公開管理

（一）按照國家有關規定，開展院務公開工作。

（二）建立健全信息發布保密審查機制，明確審查的責任和程序。信息公開前，有依照國家保密法律法規和有關規定對擬公開的信息進行保密審查的工作制度及負責人。

（二）按照《醫療衛生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規定，醫院及時向社會及患者公開規定公開的信息，并遵循公正、公平、便民的原則建立信息公開的有效方式與渠道，做到公開內容真實，公開程序規范。

（四）醫院有保障廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開的相關制度和措施并得到落實。

五、醫院社會評價

（一）醫院有定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議的方式和渠道，了解社會對中醫藥服務的需求，持續提高醫院服務質量。

（二）按照醫院為患者服務的流程，社會對中醫藥服務需求滿足程度的感受，設計與確定的醫院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。

（三）建立社會評價的質量控制體系與數據庫，以確保社會評價結果的客觀公正。

第十章 日常統計學評價指標

一、醫院運行基本監測指標

（一）資源配臵

1．實際開放床位、省級以上重點專科實際開放床位,急診留觀實際開放床位。

2．全院員工總數、衛生專業技術人員數（其中：醫師數、中醫類別執業醫師數、藥學人員數、中藥人員數、護理人員數、系統接受中醫藥知識和技能培訓的護理人員數、醫技人員數）。

3．醫院業務用房建筑面積。

4．醫療設備數，中醫診療設備數，醫療設備總值。

5．中藥飲片品種數，中成藥品種數，醫療機構中藥制劑品種數

（二）工作負荷

1．年門診人次、健康體檢人次、中醫體檢人次，年急診人次、留觀人次。

2．年住院患者入院、出院例數，出院患者實際占用總床日。3．年住院手術例數、年門診手術例數。

（三）治療質量

1．住院患者死亡與自動出院例數。2．住院手術例數、死亡例數。3．住院危重搶救例數、死亡例數。4．急診科危重搶救例數、死亡例數。5．辨證論治優良率

（四）工作效率

1．出院患者平均住院日。2．平均每張床位工作日。3．床位使用率%。4．床位周轉次數。

（五）患者負擔

1．每門診人次費用（元），其中藥費（元），中藥費（元）2．每住院人次費用（元），其中藥費（元），中藥費（元）3．平均每張中藥飲片處方費用(元)4．平均每張中成藥處方費用(元)5．平均每張西藥處方費用(元)

（六）資產運營

1．流動比率、速動比率。2．醫療收入/百元固定資產。3．業務支出/百元業務收入。4．資產負債率。5．固定資產凈值。

。6．醫療收入中藥品收入、醫用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）

1．國內中醫藥研究論文數 ISSN、國內中醫藥研究論文數及被引用數次（以中國科技核心期刊發布信息為準）、SCI 收錄中醫藥研究論文數。

2．承擔與完成國家、省級中醫藥科研課題數。3．獲得國家、省級中醫藥科研基金額度。

（八）其他指標

1．醫院領導班子成員中中醫藥法規和中醫藥政策知曉率 2．醫院職能部門負責人相關管理知識水平考核合格率 3．醫院臨床科室負責人配備標準符合率 4．中醫住院醫師規范化培訓考核合格率 5．省級以上重點專科（專病）數 6．中醫診療技術項目數

7．中醫非藥物療法治療人次占治療人次的比例

8．門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫療機構中藥制劑）處方比例

9．門診處方中，中藥飲片處方比例

10．中藥（飲片、中成藥、醫療機構中藥制劑）收入占藥品收入比例 11．中藥飲片收入占藥品收入比例 12．住院病人中藥湯劑使用率 13．中藥飲片調劑符合率 14．急診應用中醫診療技術數 15．危重病人中醫藥使用率

二、住院患者醫療質量與安全指標

（一）住院重點疾病：（從重點專科確定的92個病種中選擇，待補充）

（二）住院重點手術：

（三）麻醉 1．麻醉總例數。2．由麻醉醫師實施鎮痛治療例數。3．由麻醉醫師實施心肺復蘇治療例數。4．麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理。5．麻醉非預期的相關事件。6．麻醉分級(ASA病情分級)管理。

（四）住院患者安全類指標

1．住院患者壓瘡發生率及嚴重程度。2．醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度。

3．擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發生率。

4．產傷發生率。

5．因用藥錯誤導致患者死亡發生率。6．輸血∕輸液反應發生率。7．手術過程中異物遺留發生率。8．醫源性氣胸發生率。

9．醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率。

三、單病種質量監測指標

四、重癥醫學（ICU）質量監測指標

（一）非預期的24/48小時重返重癥醫學科率%

（二）呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防

（三）呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率‰

（四）中心靜脈導管相關性血行性感染率‰

（五）導尿管相關的泌尿系感染率‰

（六）重癥患者預期死亡率與實際死亡率（APACHE II評分）%

（七）重癥患者壓瘡發生率（APACHE II評分）%

（八）各類導管管路滑脫與再插率%

（九）人工氣道脫出例數

五、合理用藥監測指標

（一）中成藥辨證使用率

（二）中藥處方數/每百張門診處方

（三）中藥飲片處方數/每百張門診處方

（四）抗生素處方數/每百張門診處方

（五）注射劑處方數/每百張門診處方

（六）藥費收入占醫療總收入比重

（七）中藥（中成藥、飲片、醫療機構中藥制劑）收入占藥費收入比重

（八）飲片收入占中藥收入比重

（九）抗菌藥占西藥出庫總金額比重

（十）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例

六、醫院感染控制質量監測指標

（一）呼吸機相關肺炎感染‰

（二）留臵導尿管所致泌尿系感染‰

（三）血管導管所致血行感染‰

（四）手術部位感染%（按手術風險分類）

第三篇：2012三級中醫醫院分等標準及評審核心標準

三級中醫醫院分等標準及評審核心標準一、三級中醫醫院分等標準 根據《中醫醫院評審暫行辦法》，三級中醫醫院評審結論分為：甲等、乙等和不合格。《三級中醫醫院評審細則（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中醫藥服務功能”650分，第二部分“綜合服務功能”部分350分。三級甲等中醫醫院、三級乙等中醫醫院和三級不合格中醫醫院劃分標準如下：

（一）三級甲等中醫醫院應滿足以下條件： 1．總分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于該章總分的90%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心標準全部達到要求。

（二）三級乙等中醫醫院應滿足以下條件： 1．750分≤總分＜900分； 2．245分≤第二部分得分＜300分； 3．核心標準全部達到要求。

（三）有以下條件之一的，評審結論即定為不合格： 1．總分＜750分； 2．第二部分得分＜245分；

3．有核心標準不符合要求。

二、《三級中醫醫院評審標準（201

2年版）》核心標準 《標準》及細則中對那些最基本、最重要、必須做好的，且若未達到要求勢必影響特色優勢、中醫臨床療效、醫療質量與患者安全的標準，列為“核心標準”，具備單項否決（終止評審進程）的作用。核心標準及要求如下：

（一）中醫藥服務功能部分核心標準 核心標準一：科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標。核心標準二：將對口支援縣中醫醫院、鄉鎮衛生院和支援社區衛生服務機構的中醫藥工作納入院長目標責任制與醫院工作計劃，并有相關鼓勵措施。中醫類別執業醫師占執業醫師總數的比例≥60%；或中醫類別執業醫師占執業醫師總數的比例未達到60%，但比上增長超過了5.0個百分點。未達到60%，本臨床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中醫類別執業醫師。核心標準三：開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。核心標準四：開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓并考核。核心標準五：醫院和臨床科室命名符合《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱的通知》的有關規定，不得有神經內科、消化科、風濕免疫科、泌尿科等名稱。外科二級分科應命名為外

一、外

二、外三……，不得出現其他命名。— 2 — 核心標準六：非藥物中醫技術治療人次數占門診總人次數的比例≥10%。核心標準七：中藥處方（飲片、中成藥、院內制劑）處方數占門診總處方數的平均比例應超過60%。中藥飲片處方數占門診總處方數的比例超過30%；或比例在10%以下，但較上增長超過了7個百分點；或比例在10%-20%，但較上增長超過了5個百分點；或比例在20%-30%，但較上增長了3個百分點。中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%，或未達到50%，但比上增長超過了3.0個百分點。核心標準八：臨床科室制定至少3個以上完善的常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，診療方案應在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現本科臨床實際和特色。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的完善的中醫診療方案數量≥4個。核心標準九：每個臨床科室實施至少1個常見病中醫臨床路徑和診療方案。核心標準十：重點專科研究制定本專科重點病種和常見病種（至少3個以上）的中醫診療方案，診療方案應在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現本科臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用。所抽查的2個重點專科6個病種中，符合要求的完善的中醫診療方案數量≥4個。核心標準十一：重點專科診療方案在臨床中得到應用。所抽查的2個重點專科的6份運行病歷中，執行中醫診療方案的病歷數≥4份。— 3 —

核心標準十二：每個重點專科實施至少1個常見病中醫臨床路徑和診療方案。核心標準十三：按要求積極使用小包裝中藥飲片，醫院小包裝中藥飲片數≥300種，且在臨床應用。核心標準十四：科室開展中醫護理技術項目數符合要求，所抽查的3個科室開展中醫護理技術項數≥6項。核心標準十五：門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合。核心標準十六：中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。核心標準十七：具有提供中醫預防保健服務的平臺，健康狀態辨識及其風險評估區域、健康咨詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域等區域定位明確。核心標準十八：人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫護人員不少于6人，中醫類別人員不低于70%，其中應當有一名具備副主任以上專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。

（二）綜合服務功能部分核心標準 核心標準一：明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。核心標準二：加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。核心標準三：建立相關制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫療風險的知情同意權利和參保患者對醫療保障制度支付項目的— 4 —

知情同意權利。核心標準四：實行“首訴負責制”，設立專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。核心標準五：在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核心標準六：建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。核心標準七：嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫護人員應記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄，醫師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。信息系統能自動識別、提示危急值。核心標準八：建立主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。核心標準九：對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。核心標準十：有“非計劃再次手術”的監測、反饋、整改和控制體系。核心標準十一：有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，防范麻醉并發癥的措施到位。核心標準十二：重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。— 5 —

核心標準十三：開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。核心標準十四：按照《醫院感染監測規范》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，采用監控指標管理，控制并降低醫院感染風險。核心標準十五：有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規范與程序，實施監管與改進。核心標準十六：采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。核心標準十七：有藥品不良反應報告管理的制度與程序，按照規定報告藥物不良反應和不良事件。建立有效的藥害事件調查、處理程序。有突發事件藥事管理應急預案、本院的突發事件醫療救治藥品目錄，有針對重大突發事件大規模調集應急藥品的保障方案。核心標準十八：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監督機制。核心標準十九：臨床護士護理患者實行責任制，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。核心標準二十：在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。核心標準二十一：由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執業。— 6 —

核心標準二十二：有規范的經濟活動決策機制和程序，實行重大

經濟事項集體決策制度和責任追究制度。核心標準二十三：建立醫院保障設備處于完好狀態的制度與規范，對用于急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。核心標準二十四：醫院對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經集體討論、集體決策并按管理權限和規定報批與公示，由職工監督。— 7 —

第四篇：三級中醫醫院評審準備工作要點

臨床科室文件夾的準備要點

要求統一文件夾(另附圖片),內容成冊（附目錄模板）,文件夾名稱及內容要點如下:

1.診療方案：2009-2012年，每年一份，至少3種常見病的中醫診療常規,標明年份、修訂日期，臨床分析要做細，要求逐年持續改進，評估，難點分析要求寫成類似論文的形式。

2.臨床路徑：要求至少3個路徑、表單，要體現改進。自2012年4月1日開始。

3.中醫特色診療項目：設備（名稱、型號、運行情況、購置日期、年限等）

4.科室制度：核心制度+醫院下放的紅頭文件、其他文件及通知+科室規定。

5.總結和未來規劃: 2009-2012年，每年一份，總結要突出中醫診療，規劃要寫5年規劃及當年規劃。

6.人事資料: 科室人員組成，包括職稱、工作時間、執業證書及各種證書復印件等。

7.優勢病種完成情況：列表說明；科室發展情況對比；發揮中醫特色優勢的總結。

8.繼續教育：科室每個人的完成情況（2009-2011年），列表說明，并附原始材料及各種證書的復印件。

注：以上文檔材料以電子版形式及紙質版形式上報評審辦備案，各科室留資料迎接檢查。

病歷準備要點

1.自即日起，全院各科室現行病歷均寫中醫病歷，需符合以下病歷書寫要求。

2.書寫病歷需參照《三級中醫醫院評審專家手冊》、2010年7月1日國家中醫藥管理局頒布的《病歷書寫基本規范》及《北京市房山區中醫醫院住院病歷質量控制表（2010版）》的相關要求。

3.要突出中醫診療特色、診療常規，在首程及病程記錄中要體現如下字樣：依據我科本診療常規診治如下。

5.準備好20份歸檔病歷（2011年5月至今，從就近的開始準備），其中必須包括5份疑難病例。

各病區完善落實核心制度的11個記錄本

即：

1.醫師交接班記錄本

2.法律、法規及下發文件學習記錄本 3.病歷討論記錄本

4.住院病歷自查記錄本 5.急危重病人搶救記錄本 6.死亡病歷討論記錄本

7.術前討論記錄本（限手術科室）8.科主任(上級醫師)查房記錄本 9.疑難病例討論記錄

10.會診記錄本

11.業務學習記錄本 以上記錄需完善3年的。

備注：會診記錄本和業務學習記錄本為新增記錄本。

迎接檢查要點

（一）訪談注意事項

1.訪談涉及三級醫師，包括科室負責人，熟練掌握診療常規、臨床路徑、中醫優勢病種，需做到寧粗勿忘，即寧可只會回答主要的條框，也不能說忘了，不知道。

2.訪談要求：評審專家的提問，盡量展開說明，豐富相關內容。

3.注意著裝。

4.各科室還需要準備本科方劑，分中醫醫師掌握部分及臨床醫師掌握部分的紙質版提供給來檢查的專家。

（二）準備材料：寧爛勿缺(所有材料必須有,好不好不重要)、寧中勿西(所有材料必須突出中醫特色，中醫優先，所有材料前后必須保持一致)。

（三）招待專家寧繁勿簡：考慮要周全，包括生活和工作等，例如：為專家準備鉛筆、小刀及橡皮，最好把亮點、評審結論擬草完成，提供給專家組。

（四）寧弱勿強

在迎接檢查的整個過程中均需要謙虛、禮貌。寧可丟分，不能得罪專家，應始終讓專家感覺舒服。

第五篇：三級精神病醫院評審標準

三級精神病醫院評審標準（2011年版）

為全面推進深化醫藥衛生體制改革，積極穩妥推進公立精神病醫院改革，完善我國醫院評審評價體系，促進精神病專科醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的精神衛生服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗的基礎上，制定本標準。

本標準在關注醫療質量和醫療安全的同時，緊緊圍繞醫改中心任務，結合公立醫院改革總體設計，將評價的重點放在改進服務管理、加強專科護理管理、保障精神障礙患者權益和患者安全、公共精神衛生服務、住院醫師規范化培訓、推進規范診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑等工作落實情況。同時，針對群眾關心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫院的學科建設和人才培養情況、輻射帶動作用等。促使精神病專科醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路。本標準在借鑒《三級綜合醫院評審標準（2011年版）》框架的基礎上，調整并增加了具有精神病醫院特點的內容。

本標準共7章62節，設置332條評價標準與監測指標。

第一章至第六章共59節316條標準，用于對三級精神病醫院實地評審，并作為醫院自我評價與改進之用。

第七章共3節16條監測指標，用于對三級精神病醫院的運行、醫療質量與安全指標的監測與追蹤評價。

本標準適用于三級精神病醫院，其余各級各類精神衛生專業醫療機構可參照使用。

特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛生出版社出版的《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂本第二版（北京協和醫院、世界衛生組織、國際分類家族合作中心編譯）。