第一篇：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查問卷

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查問卷

編碼：□□□

親愛的朋友，您好！我是東高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查小組人員，為了掌握衛(wèi)生服務(wù)需求和需要的變化，合理配置衛(wèi)生資源，調(diào)控各種供求關(guān)系，制定衛(wèi)生政策，我們真誠地邀請您參與本次調(diào)查，有您的支持，我們將做得更好。本次調(diào)查以不記名方式進(jìn)行，答案無所謂對與錯，請您如實(shí)回答以下的問題。真誠的感謝您的參與!祝您身體健康,事事順利!

問卷中的選擇題如沒有特別說明均為單項選擇，請在你認(rèn)為合理的答案序號上劃“√”，“□”作登記用，您不需

填寫！

第一部分社會人口文化特征

1.您的年齡＿周歲□

2.您的性別1）男2）女□

3.您的民族□

1）漢族2）回族3）滿族4）維吾爾族5）其他，具體為＿99）不詳

4.你的婚姻況□

1）再婚2）離異3）喪偶4)分居5）未婚99）不詳

5.你的文化度□

1)文盲半文盲2）小學(xué)3）初中4）高中或中專5）大專或本科

6）研究生或以上99）不詳

6.你的職業(yè)□

1）國家機(jī)關(guān)及事業(yè)單位人員2）企業(yè)職工3）商業(yè)服務(wù)人員4）醫(yī)療衛(wèi)生人員

5）教育工作者6）交通運(yùn)輸人員7）離退休人員8）個體私營者

9）學(xué)生10）無正式工作人員及無業(yè)人員11）其他，具體為＿.你的家庭年人均收入□

1）<1萬2）1—2萬3）2—3萬4）3-4萬5）4萬以上99）不詳

第二部分健康狀況

1.您的家庭成員中是否有因病傷活動能力受限及喪失勞動力的情況□

1）是2）否99）不詳

2.您是否有患慢性病□

1)患病2）未患病（若選2），則跳到第4題）99）不知道

3.目前你患的慢性病為（可多選）〇

1）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2）高血壓3)慢性支氣管炎4）冠心病

5）糖尿病6）高血脂7）其他，具體為＿99）不詳

4.近半年內(nèi)您是否有感到身體不適（包括生病或受傷）□

1）是2）否（若選2），則跳到第三部分）99）記不清

5.不適后您是否到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診□

1）是2）否（若選2），則跳到第13題）99）記不清

6.你就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為□

1）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2）市二級醫(yī)院3）市三級醫(yī)院4）省級醫(yī)院及以上99）不詳

7.是否有因不適而住院的情況□

1）住院2）未住院（若選2），則跳到第12題）99）不詳

8.您住院的天數(shù)□

1）<30天2）1-3個月3）3-6個月4）6-9個月

5）9個月以上99）不詳

9.您住院的費(fèi)用（以人民幣計算）□

1）<1000元2）1000-2000元3）2000-3000元4）3000-4000元

5）4000及以上99）記不清

10.你住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)□

1）市二級醫(yī)院2）市三級醫(yī)院3）省級醫(yī)院及以上99）不詳

11.你選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)是（可多選）〇

1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)離家近2）價格便宜3）醫(yī)療技術(shù)好5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)態(tài)度好

6）設(shè)備條件好7）醫(yī)院是否有熟人8）其他，具體為＿99）不詳

12.未住院的原因□

1）病情輕，不需住院2）經(jīng)濟(jì)困難，負(fù)擔(dān)不起3）沒有時間

4）沒有床位5）其他，具體為＿99）不詳

13.您感到不適而未就醫(yī)的原因□

1）自覺病情輕2）經(jīng)濟(jì)困難，負(fù)擔(dān)不起3）沒有時間4）交通不便5）其他

第三部分健康保險及衛(wèi)生服務(wù)

1.你現(xiàn)在所參加的醫(yī)保形式是□

1）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險2）商業(yè)保險3）勞保5）其他，具體為＿99）不詳

2.你最近一次由醫(yī)生做健康體檢距現(xiàn)在又多久□

1）<1年2）1年～3）2年～4）>5年5）從未體檢過99）記不清

3.你獲得健康保健知識的途徑□

1）電視2）報刊書籍3）醫(yī)護(hù)人員4）同事朋友

5）社區(qū)宣傳欄6）其他，具體為＿99）不詳

4.你希望今后獲得哪些醫(yī)療保健方面的服務(wù)（可多選）〇

1）定期體檢2)健康教育講座3)社區(qū)定期為老年人組織義務(wù)活動4）簡化醫(yī)保報銷手續(xù)

5）社區(qū)提供家庭醫(yī)療服務(wù)6）沒有需求

第四部分經(jīng)濟(jì)

1.你過去半年的就醫(yī)費(fèi)用＿（以人民幣計算）□

2.你對當(dāng)前衛(wèi)生服務(wù)的價格□

1）非常滿意2）滿意3）一般4）不滿意5）非常不滿意

3.當(dāng)支出醫(yī)療費(fèi)用時是否會對您的家庭或個人的經(jīng)濟(jì)造成負(fù)擔(dān)□

1）不會2）造成一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)3）承受不起醫(yī)療費(fèi)用支出，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)太重

4.當(dāng)衛(wèi)生服務(wù)的價格讓你不能接受時，你會選擇其他的相關(guān)產(chǎn)品嗎□

1）會2）不會99）不知道

5.起付線對您的個人衛(wèi)生服務(wù)需求有影響嗎□

1）有2）沒有99）不清楚

6.封頂線對你的個人衛(wèi)生服務(wù)需求有影響嗎□

1）有2）沒有99）不清楚

7.您對當(dāng)前提供的衛(wèi)生服務(wù)有哪些意見或建議？

8.你認(rèn)為醫(yī)院目前在醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療收費(fèi)，醫(yī)療水平，服務(wù)質(zhì)量等哪些方便需要改進(jìn)

再次謝謝您的合作！祝您身體健康，家庭幸福！

調(diào)查日期：調(diào)查人員：

審核日期：審核人員：

第二篇：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查問卷

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度調(diào)查問卷

1.您是否參加醫(yī)療保險？是否

2.您過去一年就醫(yī)是否獲得醫(yī)療保險報銷？是否

3.您對現(xiàn)在報銷費(fèi)用水平滿意嗎？

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

4.您對現(xiàn)在報銷手續(xù)的便利程度滿意嗎？

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

5.您過去一年是否在本院看過病？是

6.您感覺就醫(yī)報銷的費(fèi)用水平

變低了沒變化變高了說不清

7.您感覺就醫(yī)費(fèi)用報銷的比例

變低了沒變化變高了說不清

8.您感覺就醫(yī)自負(fù)部分的費(fèi)用水平

變低了沒變化變高了說不清

9.您感覺就醫(yī)藥品的價格

變低了沒變化變高了說不清

10.您對這次醫(yī)改從總體上滿意嗎？

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

11.您對醫(yī)療保險改革滿意嗎？

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

12.您對基本藥物制度改革滿意嗎？

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

13.您對基本公共衛(wèi)生改革滿意嗎？

很不滿意不滿意一般滿意很滿意

14.您對這家機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的綜合滿意度 很不滿意不滿意一般滿意很滿意 否

第三篇：訂單式服務(wù)服務(wù)需求調(diào)查問卷

訂單式服務(wù)服務(wù)需求調(diào)查問卷

你好：

我們巨鹿縣企業(yè)多為中小企業(yè)，參與調(diào)查的企業(yè)所屬行業(yè)也比較紛繁，涉及到各個行業(yè)，現(xiàn)根據(jù)問卷調(diào)查我們將匯總情況整理如下:

人員培訓(xùn)服務(wù)方面多數(shù)企業(yè)選擇市場營銷、經(jīng)濟(jì)管理和財會統(tǒng)計三個方向。

市場開拓服務(wù)方面多數(shù)企業(yè)選擇產(chǎn)品推廣、形象設(shè)計和展覽展銷三個方向。

創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)服務(wù)方面多數(shù)企業(yè)選擇市場營銷、創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)、創(chuàng)業(yè)信息、管理制度和 籌資融資五個方向。

法律服務(wù)多數(shù)企業(yè)選擇資產(chǎn)重組、知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)和法律訴訟三個方向。

管理咨詢服務(wù)多數(shù)企業(yè)選擇財務(wù)管理、營銷管理、發(fā)展戰(zhàn)略策劃和人力資源四個方向。

質(zhì)量管理服務(wù)多數(shù)企業(yè)選擇質(zhì)量檢驗檢測、質(zhì)量體系認(rèn)證和安全、衛(wèi)生體系認(rèn)證三個方面。

技術(shù)創(chuàng)新服務(wù)多數(shù)企業(yè)選擇新工藝、新材料推廣、工業(yè)設(shè)計和節(jié)能優(yōu)化技術(shù)服務(wù)三個方向。

信息咨詢服務(wù)多數(shù)企業(yè)選擇市場行情、政策法規(guī)、產(chǎn)業(yè)規(guī)劃和招商引資四個方向。

我們也是第一次進(jìn)行這樣的訂單式服務(wù)培訓(xùn)，具體該怎樣運(yùn)作還請多多指導(dǎo)幫助，如有其他需要及時聯(lián)系。謝謝！

第四篇：社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況調(diào)查問卷

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況調(diào)查問卷
各位受訪者大家好！非常感謝您在百忙之中抽出時間來配合我們的工作。此卷是為了了解我社區(qū)的 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)行狀況而設(shè)計的，請您仔細(xì)閱讀此調(diào)查問卷，在您認(rèn)可的項目選項前畫“√”。

您一般會選擇去哪兒就醫(yī)呢？ A 社區(qū)醫(yī)院 B 正規(guī)大醫(yī)院 C 根據(jù)經(jīng)驗自己去藥店買藥 D 很隨意

您考慮選擇社區(qū)醫(yī)院的原因是—— A近便，節(jié)省時間 B 費(fèi)用低花費(fèi)少 C 服務(wù)好講信譽(yù) D 其他

您最關(guān)注社區(qū)醫(yī)院的什么變化？ A 醫(yī)院收費(fèi)的變動情況 B 醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量 C 醫(yī)生的行醫(yī)技術(shù)水平D 其他

您對社區(qū)的信譽(yù)度作何評價？ A 非常講誠信 B 一般 C 很差勁

您對社區(qū)醫(yī)療人員的服務(wù)水平滿意嗎？ A 非常滿意 B 比較滿意 C 不滿意

社區(qū)醫(yī)生開方合理嗎？ A 對癥開放，藥價合理 B 對癥開放，醫(yī)療費(fèi)偏高 C 療效不顯著，但藥價較低 D 療效不顯著且費(fèi)用高昂 在您看來，什么樣的病情適合去社區(qū)醫(yī)院就診呢？ A 只要生病先去社區(qū)就診 B 小病進(jìn)社區(qū) D 大病進(jìn)社區(qū) D 不會考慮社區(qū)醫(yī)院

您對本市的醫(yī)保政策和相關(guān)文件了解嗎？ A 很了解 B 知道一些 C 不清楚 您認(rèn)為社區(qū)醫(yī)院發(fā)展的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)該是什么？ A 預(yù)防 B 保健 C 醫(yī)療 D 健康教育

謝謝合作！

第五篇：關(guān)于納稅服務(wù)需求及滿意度的調(diào)查問卷

關(guān)于納稅服務(wù)需求及滿意度的調(diào)查問卷

尊敬的納稅人：

您好，為深入了解稅務(wù)機(jī)關(guān)納稅服務(wù)現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)納稅服務(wù)中存在的問題，我課題小組特組織此次問卷調(diào)查，感謝您的參與和支持！

1、您最關(guān)心的稅法宣傳內(nèi)容是（）A、最新的稅收政策

B、涉及自身的優(yōu)惠政策

C、新的辦稅流程以及征管措施

2、遇到納稅問題時，您會選擇哪種渠道進(jìn)行咨詢（）A、國稅網(wǎng)站

B、“12366”納稅服務(wù)熱線

C、辦稅服務(wù)廳

D、稅收管理員

3、您在辦稅服務(wù)廳辦理業(yè)務(wù)時經(jīng)常發(fā)生排隊現(xiàn)象的是（）A、納稅申報

B、增值稅專用發(fā)票認(rèn)證抄報稅

C、購買發(fā)票或代開發(fā)票

D、稅務(wù)登記

E、各類資格、優(yōu)惠事項辦理

F、基本沒有排隊現(xiàn)象 E、稅務(wù)事務(wù)所等中介

F、省市縣國稅機(jī)關(guān) G、其他

D、稅收新聞動態(tài)

E、其他

4、您認(rèn)為最便捷的納稅申報方式是（）A、在辦稅服務(wù)廳柜臺申報 B、進(jìn)行網(wǎng)上申報 C、通過電話申報

D、在辦稅服務(wù)廳自助申報終端申報 E、在同城的任何一個辦稅服務(wù)廳申報

5、您認(rèn)為可能影響您及時準(zhǔn)確繳納稅款的因素是（）A、對稅收政策的了解不夠 B、對辦稅流程不熟悉

C、不能在納稅問題上獲得及時有效幫助 D、稅務(wù)機(jī)關(guān)對涉稅違法行為不及時查處 E、.納稅人合法權(quán)益得不到有效保障 F、主觀上不愿意及時準(zhǔn)確繳納 G、其他

6、您認(rèn)為國稅局在提供納稅服務(wù)上最應(yīng)該改進(jìn)和加強(qiáng)的方面是（）A、便捷的辦稅渠道 B、高效的辦稅效率 C、熱情的服務(wù)態(tài)度 D、舒適的辦稅環(huán)境

E、及時全面的稅收政策宣傳F、及時的辦稅事項提醒

7、您對稅務(wù)機(jī)關(guān)的工作有哪些意見？

感謝您在百忙之中填寫我們的問卷，祝您身體健康，事業(yè)順利。

G、簡化的辦稅程序 H、專業(yè)的咨詢解答 I、提供免費(fèi)的申報等軟件

J、維權(quán)服務(wù)