第一篇：QES-W-020附表1工傷告知書

工傷保險管理規定（QES-W-020）附表1

工 傷 告 知 書

受傷當事人：

請在事發3日內，向總務部提交以下相關證據材料，逾期未提交

者，社保部門不予報銷的費用，將由受傷當事人自行承擔。

一、提交材料如下：

1.詳細記錄工傷事發經過的《事故當事者的自述報告表》

（見QES-P-025 附表1）；

2.如有現場目擊者，需提供《事發現場目擊者證言》

（見QES-P-025 附表3）；

3.當事人身份證復印件一份（正反兩面復印在一張A4紙上）；

4.醫院診斷證明書原件（社保指定醫院）；

5.住院治療的，需提交入院證明；

6.交通事故者，需要在15日內（遇休息日或法定假日需提前）

提交《交通責任判定書》和當事人駕駛證和當事車輛行駛證

復印件一套；

二、在辦理工傷申報過程中，需陸續提交以下材料：

1.出院證明；

2.當事人一寸彩照6張；

3.醫療費用清單，收費收據，處方簽等醫院憑證。

三、本告知書經受傷當事人（或其家屬）確認簽字之日起，即視為受

傷當事人已全部知曉本告知書的內容。

受傷當事人（或其家屬）簽名：所屬部門領導簽名：

注：本表一式兩份，工傷事故當事人、總務部各保存一份，保存期5年。

第二篇：工傷告知書

告 知

醫院：

茲有我單位職工 身份證號： 于 年 月 日，因 發生事故傷害，我單位已按《工傷保險條例》有關規定，向人力資源和社會保障行政部門提出了工傷認定申請，請按工傷保險“三個目錄”規定的標準進行施治，若需使用超出工傷保險“三個目錄”的藥品、診療項目、服務設施等，請征得我單位或工傷職工、家屬同意并簽字確認。

單位（章）

年 月 日

回 執

：

你單位職工，發生事故傷害一事已知，我院將選擇工傷保險“三個目錄”內的藥品、診療項目、服務設施為其施治和服務，若需使用超出工傷保險“三個目錄”的藥品、診療項目、服務設施，將會征得你單位或工傷職工、家屬同意并簽字確認。

醫院（章）

年 月 日

第三篇：第三次經濟普查 附表1 告知書

附件1：告知書

企業法人（含視同法人）單位填寫

2013年末從業人員數 2013年營業收入 2013年營業稅金及附加 2013年末資產總計 工業企業還應填寫：

2013年煤炭（含原煤、洗精煤、其他洗煤以及泥煤、型煤等，不包括焦炭、下腳煤和石煤）

消費量噸。

產業活動單位（不含視同法人）填寫

2013年末從業人員數人，其中：女性人； 經營性單位：經營性收入元；

非經營性單位：支出（費用）元。

單位詳細名稱：

單位負責人簽字：年月日 單位統計人員簽字：年月日 普查員簽字：年月日

第四篇：工傷認定告知書（范文模版）

關于工傷告知書

同志：

歡迎您加入潤鑫大家庭，我們有義務告知您關于工傷的如下事項：

根據工傷保險條例第三章工傷認定規定如下：

第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷

（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；

（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。職工有前款第（一）項、第（二）項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇；職工有前款第（三）項情形的，按照本條例的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自殘或者自殺的。

第十七條 職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

按照本條第一款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；、（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

第十九條 社會保險行政部門受理工傷認定申請后，根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實，用人單位、職工、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助。職業病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業病防治法的有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進行調查核實。

職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。

第二十條 社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書面通

知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

社會保險行政部門對受理的事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當在15日內作出工傷認定的決定。

作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止。

社會保險行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關系的，應當回避。

一、職工工傷住院或治療期間享受如下待遇：

（！）因工傷的發生的醫療費，符合國家藥品名錄規定的公費用藥，自費用藥部分不予報銷。

（2）陪護人員規定：工傷住院期間無法自理，由受傷本人提出申請，經公司審批，陪護時間最長不超過7天。

（3）生活費：職工住院治療工傷的伙食補助費，以及經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，市級醫院生活費30元/天，縣級醫院20元/天。

（4）交通費：職工復查期間，除無行走能力患者外，交通工具報銷標準均憑公共汽車票據報銷。

（5）傷殘津貼：憑傷殘認定結果，按照工傷保險條例規定，享受傷殘津貼。

（6）醫療器具：工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付

二、工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動能力鑒定的；

（三）拒絕治療的。

被告知人簽字：

日期：

第五篇：申請工傷認定告知書

申請工傷認定告知書

一、工傷認定責任機關

參加工傷保險的：由用人單位參保地區縣（自治縣）社會保險行政部門負責工傷認定。未參加工傷保險的：本市用人單位由注冊地或住所地區縣（自治縣）社會保險行政部門負責工傷認定，外市用人單位在本市從事生產經營活動的由生產經營地區縣（自治縣）社會保險行政部門負責工傷認定。

二、事故傷害報告及工傷認定申請時效

（一）職工發生事故傷害，用人單位應當自事故發生之日起3日內向負責工傷認定的社會保險行政部門報告，并填報《事故傷害報告表》；發生死亡事故或一次負傷3人以上（包括3人）的傷害事故，應在24小時內通過電話、傳真等方式及時報告。

（二）職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向參保地社會保險行政部門提出工傷認定申請。用人單位未按上述規定提出工傷認定申請的，受傷職工或者近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地社會保險行政部門提出工傷認定申請。

用人單位未在規定的時限內提出工傷認定申請，在此期間發生符合工傷保險條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

三、申請工傷認定應提交下列材料

（一）《工傷認定申請表》、《事故傷害報告表》及受傷害職工身份證復印件；

（二）用人單位工商營業執照復印件。

（三）職工受傷后的全身照片（包含面部及受傷部位）；

（四）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）或人事關系的證明材料；

（五）醫療診斷證明書或職業病診斷證明書（或職業病診斷鑒定書）。

（六）兩名以上證人的證明材料及證人身份證復印件。

（七）社會保險行政部門規定的其他材料。

上述資料按要求提供原件或加蓋出具單位鮮章的復印件。部分樣表可在區人力資源和社會保障局網站下載（網址：http://www.tmdps.cn），也可到區人力社保局社會保障科領取。

三、承辦部門及工傷認定申報地點

渝北區承辦部門：渝北區人力資源和社會保障局社會保障科。地點：重慶市渝北區空港新城桂馥二支路18號（渝北區人力社保服務中心二樓215辦公室），聯系電話：67811515，QQ群：290945119