第一篇：工傷認定申請告知書(單位)

儀征市人力資源和社會保障局

工傷認定申請一次性告知書

同志，您好！

您來我局申請辦理工傷認定，請認真閱讀此告知書并予配合：

一、申報須提供的材料

1、工傷認定書面申請；

2、工傷認定申報表、呈報表；

3、法人營業執照（復印件）；

4、現場目擊證人證明材料（兩人以上，附證人身份證復印件）；

5、傷（亡）者勞動合同書或其他能夠證明事實勞動關系的材料（復印件）；

6、傷（亡）者本人身份證（復印件）；

7、傷者出院記錄、疾病初診診斷證明、病歷（原件、復印件）；亡者死亡證明、火化證明（復印件）；患職業病的應提交有效的職業病診斷證明書或職業病診斷鑒定書（原件、復印件）；

8、受機動車事故傷害的還須提供：上下班作息時間表；職工考勤記錄；用人單位至居住地正常路線圖；社區或村委會證明；交通管理部門事故責任認定書和機動車駕駛證、行駛證（復印件）；

9、單位法人委托經辦人辦理工傷認定申請的委托書；

以上材料均要以A4紙填寫并加蓋單位公章

二、申報時限規定

職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向行政服務中心人社局窗口提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報我局醫療工傷保險科同意，申請時限可以適當延長。用人單位未在規定時間內提交工傷認定申請，在此期間發生符合《工傷保險條例》規定的工傷待遇及有關費用由該用人單位負擔。

服務承諾：您提交了完整的資料后，我們將根據國務院《工傷保險條例》規定在60日內作出認定決定，歡迎監督。

受理地址：儀征市行政服務中心（市區西園路8號，新儀征市中學東大門旁）

聯系電話：0514—83421994

第二篇：申請工傷認定告知書

申請工傷認定告知書

一、工傷認定責任機關

參加工傷保險的：由用人單位參保地區縣（自治縣）社會保險行政部門負責工傷認定。未參加工傷保險的：本市用人單位由注冊地或住所地區縣（自治縣）社會保險行政部門負責工傷認定，外市用人單位在本市從事生產經營活動的由生產經營地區縣（自治縣）社會保險行政部門負責工傷認定。

二、事故傷害報告及工傷認定申請時效

（一）職工發生事故傷害，用人單位應當自事故發生之日起3日內向負責工傷認定的社會保險行政部門報告，并填報《事故傷害報告表》；發生死亡事故或一次負傷3人以上（包括3人）的傷害事故，應在24小時內通過電話、傳真等方式及時報告。

（二）職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向參保地社會保險行政部門提出工傷認定申請。用人單位未按上述規定提出工傷認定申請的，受傷職工或者近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地社會保險行政部門提出工傷認定申請。

用人單位未在規定的時限內提出工傷認定申請，在此期間發生符合工傷保險條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

三、申請工傷認定應提交下列材料

（一）《工傷認定申請表》、《事故傷害報告表》及受傷害職工身份證復印件；

（二）用人單位工商營業執照復印件。

（三）職工受傷后的全身照片（包含面部及受傷部位）；

（四）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）或人事關系的證明材料；

（五）醫療診斷證明書或職業病診斷證明書（或職業病診斷鑒定書）。

（六）兩名以上證人的證明材料及證人身份證復印件。

（七）社會保險行政部門規定的其他材料。

上述資料按要求提供原件或加蓋出具單位鮮章的復印件。部分樣表可在區人力資源和社會保障局網站下載（網址：http://www.tmdps.cn），也可到區人力社保局社會保障科領取。

三、承辦部門及工傷認定申報地點

渝北區承辦部門：渝北區人力資源和社會保障局社會保障科。地點：重慶市渝北區空港新城桂馥二支路18號（渝北區人力社保服務中心二樓215辦公室），聯系電話：67811515，QQ群：290945119

第三篇：工傷認定申請告知書(單位版)

單位提報工傷認定申請告知書

工傷認定工作：各類企業、事業單位（不含參照公務員管理的）民間非營利組織，凡用人單位在臨淄區勞動保險事業分處參加工傷保險的或雖未參加工傷保險但在臨淄區范圍內用工的（包括異地用人單位），由區人力資源和社會保障局進行工傷認定。

申請工傷認定時限：職工發生事故傷害之日起或被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，由用人單位申報。用人單位未按規定申報的，職工發生事故傷害之日起或被診斷、鑒定為職業病之日起1年內工傷職工或者其直系親屬申報。提出工傷認定申請應當提交下列材料：

一、單位提報基本材料

1、《職工工傷事故備案表》48小時內快報(證人簽字按手印)；

2、用人單位事故調查報告書；

3、《職工工傷認定申請表》2份（封面申請人處加蓋單位公章)；

4、工傷認定申請書（單位版、用A4紙打印、單位蓋公章）；

5、受傷害職工的身份證復印件；

6、兩人以上的證人證言（本人書寫并按手印），需提供身份證復印件、家庭詳細地址、電話號碼；

7、醫療機構出具的受傷職工的診斷證明書、門診病歷，屬職業病的提供合法有效的職業病診斷證明書【以上材料提供原件(原件退回)及復印件】；

8、勞動合同文本復印件或者與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的有效證明材料；

9、企業法定代表人身份證明(企業法人代表證復印件)；

10、用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照副本及復印件；

11、受傷害職工的工作時間表及考勤記錄。

二、相關材料

屬于下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（三）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明、受傷職工的受傷前實際居住地證明和實際居住地到工作單位的路線圖；

（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（七）屬于因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷復發的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發的確認；

(八)直系親屬代表傷亡職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關系證明及委托書；

(九)人力資源和社會保障行政部門要求必須提供的其他材料。

（上述材料均用A4紙，用碳素墨水填寫）上報材料,一律不退回

咨詢電話：7316169、7311788

第四篇：工傷認定申請一次性告知書

工 傷 認 定 申 請 一 次 性 告 知 書

根據《工傷保險條例》（中華人民共和國國務院令最新修訂第586號）第三章第十八條及《盤錦市工傷保險實施辦法》（盤錦市人民政府令第23號第三章第十五條規定），提出工傷認定申請需提交如下材料：

1、身份證復印件；

2、勞動合同或事實勞動關系證明；

3、單位報告或個人申請；

4、單位2個人以上證明；

5、診斷書、住院病志（加蓋病案室紅章）；

6、屬交通事故提交事故責任認定書；

7、個人申報，提交企業營業執照復印件。

第五篇：工傷認定告知書（范文模版）

關于工傷告知書

同志：

歡迎您加入潤鑫大家庭，我們有義務告知您關于工傷的如下事項：

根據工傷保險條例第三章工傷認定規定如下：

第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷

（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的；

（二）工作時間前后在工作場所內，從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

（三）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；

（四）患職業病的；

（五）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的；

（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。

第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：

（一）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的；

（二）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的；

（三）職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發的。職工有前款第（一）項、第（二）項情形的，按照本條例的有關規定享受工傷保險待遇；職工有前款第（三）項情形的，按照本條例的有關規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自殘或者自殺的。

第十七條 職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。

用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。

按照本條第一款規定應當由省級社會保險行政部門進行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會保險行政部門辦理。

用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料：

（一）工傷認定申請表；

（二）與用人單位存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；、（三）醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。

工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認定申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書面告知要求補正材料后，社會保險行政部門應當受理。

第十九條 社會保險行政部門受理工傷認定申請后，根據審核需要可以對事故傷害進行調查核實，用人單位、職工、工會組織、醫療機構以及有關部門應當予以協助。職業病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業病防治法的有關規定執行。對依法取得職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進行調查核實。

職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。

第二十條 社會保險行政部門應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書面通

知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。

社會保險行政部門對受理的事實清楚、權利義務明確的工傷認定申請，應當在15日內作出工傷認定的決定。

作出工傷認定決定需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據的，在司法機關或者有關行政主管部門尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時限中止。

社會保險行政部門工作人員與工傷認定申請人有利害關系的，應當回避。

一、職工工傷住院或治療期間享受如下待遇：

（！）因工傷的發生的醫療費，符合國家藥品名錄規定的公費用藥，自費用藥部分不予報銷。

（2）陪護人員規定：工傷住院期間無法自理，由受傷本人提出申請，經公司審批，陪護時間最長不超過7天。

（3）生活費：職工住院治療工傷的伙食補助費，以及經醫療機構出具證明，報經辦機構同意，市級醫院生活費30元/天，縣級醫院20元/天。

（4）交通費：職工復查期間，除無行走能力患者外，交通工具報銷標準均憑公共汽車票據報銷。

（5）傷殘津貼：憑傷殘認定結果，按照工傷保險條例規定，享受傷殘津貼。

（6）醫療器具：工傷職工因日常生活或者就業需要，經勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付

二、工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：

（一）喪失享受待遇條件的；

（二）拒不接受勞動能力鑒定的；

（三）拒絕治療的。

被告知人簽字：

日期：